Anemia Megaloblastica

Es el concepto que se le da a un grupo de anemias macrositicas donde la macrositosis es

secundaria a una alteracion en la division celular de los precursores hematopoyeticos en la
Medula Osea. Es decir toda anemia megaloblastica la mayoria de las veces es macrocitica,
pero no toda anemia Macrocitica es megaloblastica.

Patogenesis :
Una anemia macrositica sera megaloblastica cuando esa macrocitosis sea por una
alteracion en la maduracion celular por un defecto en la sintesis de ADN en los precursores
hematopoyeticos y una sintesis normal de ARN y proteinas, al haber este desequilibrio se
da una disoincronia entre la maduracion del nucleo (que es un nucleo inmaduro), y la
maduracion del citoplasma que madura de forma normal. Como resultado las celulas van a
tener un nucleo muchisimos mas grande que el citoplasma, a esto se le llama eritropoyesis
ineficaz.

Megaloblastosis en la Medula Osea:

 En la medula, la megaloblastosis se
determina por una hiperceluralidad que
es secundaria a la eritropoyesis ineficaz.
 Los Progenitores hematopoyeticos se
veran anormalmente grandes
 La cromatina nuclear se vera finamente
punteada
 Disociacion del nucleo-citoplasma

Megaloblastosis en sangre periferica:

 Macroovalocitos: Eritrocitos macrociticos en
forma ovalada
 Nucleo Hipersegmentado o Neutrofilos
hipersegmentados:
 ≥ 1% de los neutrofilos hipersegmentados
tengan ≥ 6 lobulos
 ≥ 5% de los neutrofilos hipersegmentados
tengan ≥ 5 lobulos.

NOTA: Algunos pacientes con anemia

ferropenica pudieran tener Neutrofilos hipersegmentados pero no es lo usual.

Los Neutrofilos Hipersegmentados preceden la macrositosis y a su vez esta precede a la

anemia, es decir, si yo tengo deficiencia de B12 que eventualmete pudiera producir anemia
 megaloblastica, no necesariamente todo el que tenga esta
deficiencia va a tener anemia, puede que en el extendido
solo reporte neutrofilos hipersegmentados y encuentres
una HB, y un VCM normal, es decir, puedo tener
Neutrofilos Hipersegmentados sin anemias y sin
macrositosis.
 NOTA: Algunas enfermedades con deficiencia de B12
pueden hacer los Dacriocitos.

Causas de anemia Megaloblastica:

 Deficiencia de vitamina B12
 Deficiencia de folatos
 Medicamentos: Metrotexate, Quimioterapeuticos como la tretaravina,
antiretrovirales etc…
 Deficiencia de cobre: es muy rara y no tenemos forma de medirlo en nuestro medio.
Tambien puede producir otras citopenias.
 Errores innatos del metabolismo
NOTA: siempre que identifique PMN hipersegmentados en sangre periferica, hay que pedir
B12 y folatos por ser las causas mas comunes. Por que la bacteriologoga no le va a reportar
los cambios en la megaloblastosis, pero usted ya los sabe capullo.
NOTA X2: Recuerde que todas estas causas pueden producir otras citopeneas o incluso
pancitopenia.
NOTA X3: El hipotiroidismo te pueden dar anemia macrocitica pero no otras citopenias por
que no altera la cintesis de ADN. La cirrocis te podria causar un bicitopenia por el secuestro
esplenico que te puede causar trombositopenea pero no pancitopenia.
Es inusual que la hemolisis te de pancitopenia o el Sindroe de Evans te de pancitopenia.

Pregunta: En la enfermedad de Wilson, una caracteristica clinica es los aros de cobre

alrededor del iris, se podria presentar en la Anemia Megaloblastica?
R\= No, por que la Enfermedad de Wilson es un aumento del cobre y no una disminusion
como en este caso.

Consultar: Antituberculoso que causa Anemia Hemolitica?

Vitamina B12:
Es hidrosolube, se necesita 2.4mcg de requerimiento diario, esta presente en: las carnes,
los huevos, y los productos lacteos (si es importante preguntar que come).

Funciones:
 Sintesis de DNA
 Hematopoyesis
 Mielinización
  Cataliza la conversion de acido metilmalonico a succinil CoA en forma de
Adenosilcobalamina.
 Cataliza la conversion de homosisteina a metionina en forma de metilcobalamina.
(tambien en la conversi’on de metiltetrahidrofolato a hidrofolato)
 Proceso de metilacion de lipidos y proteina neuronales (mielina): por esto la
deficiencia de B12 se diferencia de los folatos, ya que podrian manifestarse sintomas
neurologicos.

Esto quiero decir que si tengo deficiencia de B12 la Homeosisteina se acumula. Pero lo
mismo ocurriria si tengo deficiencia de folato ya que la Metionina sintasa necesita de folato
para hacer esta catalisi. Lo mismo pasaria con el SuccinilCoA en exepto que si tengo
deficiencia de folato no se acumularia ya que en esta reaccion no participa el folato.

El trimetropin inhibe la encima dihidrofolato reductasa, no es un efecto directo del

medicamento pero por su mecanismo podria causar reduccion de niveles de folatos y
eventualmente producir cambios megaloblasticos Ej: voy
a tratar un celulitis por 5 dias pero esos 5 dias son
insuficientes para bajar los niveles de folato, lo contrario
pasa con el metrotexate que se usa para tratar la artritis
raumatoide y se usa por toda la vida y ahí si puede bajar
los niveles de folato.

Absorcion de la B12
Viene unida a proteinas, cuando llega al estomago la
pepsina la disocia, y se una con la haptocorrina que venia
desde la saliva cuando estabamos masticando , luego a
nivel del duodeno las proteasas clivan la haptocorrina
dejan la b12 libre para que se una al Factror intrinseco
que se produjo en el estomago por las celulas parietales y poder ser absorbido en el ileon
donde esta el receptor del factor intrinseco que se llama cubilina.
Cualquier cosa que me afecte el ileon o el factor intrinseco me afecta la absorcion de B12.
Epidemiologia:
En America latina la deficiencia puede ser tan alta como en el
40% por que muchas personas no tienen fuetes para suplir los
requerimientos de B12.

Causas:

 Insuficiencia de B12 (veganos y vegetarianos)

 Anemia perniciosa: Enfermedad autoinmune dode se
producen anticuerpos contra el factor intrinseco y
contra las celilas parietales.
 Uso cronico de metformina (su uso cronico puede
producir deficiencia de B12).
 Uso cronico de supresores acidos (ranitidida,
omeprazol esomeprazol).
 Enfermedad del ileon: Crohn, resecion del ileon,
parasitosis intestinales (taponan el ileon e impiden
que se absorba B12).
 Deficiencia del factor intrinseco: Gastritis atrofica (bloquea el factor intrinseco),
Cirugia Bariatrica.
 Abuso de alcohol
 Adultos mayores de 75 años.

Manifestaciones Hematologicas.

 Las Manifestaciones Clinicas de la deficiencia de B12 son usualmente despues de

muchos años (hata 10años desde que inicia la deficiencia) debido a los depositos
que hay de B12 en el Higado.
 Anemia Megaloblastica
 Evetualmente podria incluir biciteponea o pancitopenia
 Hemilisis
 No toda emolisis implica anticuerpo, son de muchos tipos
 Hemolisis Intramedular: En la Medula Osea los precursores que estan agigantados
se chocan unos contra otros, y se empiezan a destruir, osea, que eventualmete estos
px podrian tener un el IPR de 3 - 3,5 (No de 10 que se puede encontrar en anemia
falciforme)

Nota: Si bien la mayoria (70%) van a tener un VCM superior a 100. Un 30% de los pacientes
con desordenes de B12 tienen un volumen corpuscular VCM normal y un 30% no tiene
anemia.
Otras Manifestaciones Clinicas:
Debido a las diversas funciones que cumple la Vitamina B12 y reacciones en las que
participa, de un 10 a 30 % de los px con deficiencia van a presentar otras manifestaciones
que no son hematologicas
como:

Neurologicas:
- Ojo con el viejito que
tiene demencia, que le olvidan
las cosas. (La deficiencia de
vitamina B12 es una causa
reversible de demencia)
- Las neuropatias: bien
sean perifericas
(Alr=teraciones de la
sensibilidad como parestesias)
o autonomicas (Incontinencia,
disfunción erectil)
- Mielopatias: Px con
marcha ataxica que no es
capaz de caminar bien,
dififultad para mover una extremidad.

Tambien se han descrito problemas de infertibilidad, en los niños se manifiestan multiples

alteraciones del desarrollo, glositis etc..
Pregunta: La Anemia Megaloblastica tambien presenta PICA?
R\= La PICA a tipicamente es por deficiencia de Hierro, pero no te puedo asegurar que se
presente con anemia Megaloblastica pues no es lo que uno usualmente lee.

Diagnostico:
Si yo sospecho de por que veo a mi px palido, con astenia, adinamia, apnea de esfuerzos,
palpitaciones, cefalea etc.. siempre debo hacerle los 3 estudios basicos que son estos:
 Hemograma completo
 Reticulocitos
 Extendido de sangre periferica
Luego yo procedere a decir: bueno, si mi anemia es macrocitica, debo observar el extendido
de sangre periferica, si me muestra cambios de megaloblastosis como megaloovalicitos,
PMN hipersegmentados, listo golie tiene una anemia megaloplastica, pero igualmente debo
hacer estudios para deficiencia de B12, lo mismo si no me reportan estos cambios en el
extendido de Sangre periferica por que yo siempre le debo medir B12 a una Anemia
macrocitica.
Incluso las anemias Normociticas pueden ser por deficiencia de vitamina B12 entonces te
quiaras según el IPR si el IPR es alto te iras por hemolisis, y si es bajo descartaras niveles de
B12 o folatos reducidos.

 Deficiencia de B12: Niveles menores de 200pg – Niveles superiores a 400pg la hacen

poco probable.
 Niveles de B12 entre 200-400pg (se le llama zona gris) dependen del contexto clinico
de cada paciente Ej: Px con anemia normocitica, B12 en 300 pero que tiene
enfermedad renal cronica estadio 4, lo mas propable es que se deba a que no esta
produciendo suficiente eritropoyetina y no sea necesario suplirle los niveles de B12.
O px masculino con anemia macrositica con niveles de B12 en 250, con parestesia
en miembros inferiores y disfunción erectil, lo mas probable es que le supla la B12.
No seria lo mismo si tiene B12 en 500, por que esta por encima de niveles normales.

Nota: Cuando el px tiene los niveles de B12 en zona gris, usted pudiera considerar medir
Acido metilmalonico y homosisteina (AMM/HC), que estarian elevados en un px que tenga
deficiencia.La Especificidad del Acido metimalonico para el dx de deficiencia de B12 es de
97%, pero el problema es el costo y la disponibilidad, para eso debe mandar la prueba a
USA.
La Homosisteina se eleva tanto en B12 como el folato, tambien en pacientes con falla renal
y alcholismo por esta razón la homocisteina no es tan buena para medir deficiencia de B12
como lo es el Acido metilmalonico.
Para concluir si tiene la duda, pongale B12 que nadie se va a morir por que se la pongan. Y
si no mejora pues no era eso y busque otra causa.

Tratamiento para la deficiencia de Vitamina B12

 Cianocobalamina parenterel IM ampolla de 1mg por 7 dias – luego 1 ampolla
semanal por un mes – luego 1 mensual de por vida (a menos de que la causa no sea
corregible). No se administra de forma IV.
 B12 Oral 2mg: No esta en el POS, es costosa pero en Chichombia usualmente se dan
las ampollas via oral y no se han evidenciado efectos adversos.
Importante: Los pacientes con trombocitopenia no se les debe dar B12 parenteral (IM)

Pregunta: los pax con recesión del Ileón como hacen para absober la B12?
R/= Por via IM no hay problema, ya que no necesita pasar por la parte digestiva y se absorbe
sin problema. Hay gente de malas que tiene Anemia Perniciosa y Trombocitopenia imnune
primaria, po lo que no le puedo clavar inyección diaria (podria causarle un hematoma),
entonces usted lo que hace es darsela Oral, hay poquitos estudios que afirman que dar dosis
mas altas que las que se dan por via IM bien sea 2, 3, o 4 veces mas permiten que haya una
absorción por gradiente de concentración o ley de masas, que es independiente al receptor
cubilina.

Pregunta: La Anemia Perniciosa es muy comun en nuestro medio?

R\= No un problema frecuente, se sospecha en pacientes jovenes (como buena enfermedad
autoinmune), ademas tipicamente esta asociada con otras enfermedades de corte
autoinmune como vitiligo, psoriasis, hipotiroidismo primario.

La VitB12 se le hace el primer control al mes (debe empezar a subir) y se vuelve a revisar 3
mes del tratamiento se vuelve a medir a ver si ya se normalizo.

Deficiencia de folatos:
Es una vitamina Hidrosoluble, su requerimiento diario es de 50-400mcg a diferencia de la
B12 son mas altos. Esta presente en los vegetales verdes, aunque tambien se ha descrito qu
el higado tiene acido folico. Se absorbe en duodeno y Yeyuno.
 Funciones: Participa en la sintesis de ADN, y en la converción de Hocisteina y
metionina pero no en procesos de mielinizaci’on por esta razón no presenta
sintomas neurologicos.

Etiologia:
 Deficiencia Nutricional
 Enfermedades que pueden dar mala absorción
 Medicamentos: Trimetropin, metotexate.
 Alcoholismo
Importante: Las mujeres embarazadas deben aumentar sus
requerimientos de acido Folico.

Diagnostico:
 Examens Basicos HLG,Reticulocitos, ESP.
 Medición de niveles sericos de Folato
Deficiencia de Folato: menor a 2ng/ml - >4ng/ml
(normal)
Niveles eritrocitarios: no influenciados por la ingesta
reciente de folatos, pero pueden estar bajos en
deficiencia de B12. Por que si se harta una verdura y le
mido hoy o mañana acido folico le pueden dar
normales por que los niveles sericos si se dejan
influenciar o afectar por la ingesta de folatos. Conclución medir niveles sericos.

Tratamiento:
 Acido folico oral 1 a 5 mg dia (uso rutinario)
 Acido folínico IV (no de uso rutinario) ejemplo pacientes que estan en quimio e hizo
aplasia medular, entro en pancitopenia, y aplico acido folico como para abonar el
terreno y una vez salga de la quimio empiezen a crecer las celulas.
Ejemplo: Una vez la profe tenia px con endocarditis infecciosa, tx con ceftriaxona
llevaba 4 semana y produjo una mielotoxicidad y aplasia medular y tuvieron que
cambiar el medicamento y aplicar acido folínico.
Caso Clinico:
 Mujer, 30 años de edad, asiste a consuta externa refiriendo que ultimamente se
cansa mucho y se asfixia caminando de la casa al trabajo, en la revisión sistemica
refiere, astenia y adinamia, tambien equmosis que le salian con facilidad sin haber
tenido un eveto trumatico previo, dice llevar mas de 6 meses con estos sintomas.
No refiere sintomas neurologicos, ni enfermedades de base, tampoco el uso de
medicamentos. Dice tener una dieta normal y valanciada. Al examen fisico se
observa palida y se identificaron 8 equimosis en miembros inferiores.

Hemoleucograma:
 Hemoglobina: Anemia grave
 VCM: Anemia Macrocitica
 CHCM: Anemia normocromica
 HCM: Anemia Hipercronica
 ADE: Anemia Heterogenia
 Leucopenia
 Neutropenia
 Trombocitopenia Grave
= Pancitopenia

Estendido de sangre periferica: (Macrocitos+++)

Reticulocitos: (IPR 1% arregenerativa)
Niveles de B12 (Deficiencia)
Niveles de Folato (Normal)
Endoscopia: Gastritis cronica generalizada
Biopsia: no tenia helicobacter pppilory.
Medimos los Ac contra celulas Parietales y
Tenia Anemia Perniciosa.

Tx: B12 Oral.

Nota: TEST DE SCHILLING: En este escenario podria ser util pero ya no se hace.

Pregunta: Es importante preguntarle al paciente si toma de esas pastillas para adelgazar

como disgracil podria desencadenar este tipo de anemia?
Disgracil contiene Orlistat:
R\= Bloquea la accíón de la lipasa y genera esteatorrea, pero la profe no tiene en la cabeza
que pueda producir defiencia de B12
Pregunta: Como el Acido folico es mitotico como lo adminidtro en un paciente con
Neoplasia?
R\= No todos los pacientes con cancer tienen deficiencia de acido folico si es aplasica se le
hace el acido folico y si no pues lo administra Oral.