embargo, la suma de la fuerza del útero + la

fuerza del piso pélvico = hace que el bebe genere

una curva de carus y nazca por vía vaginal.

▪ Es un proceso fisiológico al que se someten las

mujeres embarazadas y cuyo embarazo
evoluciona adecuadamente. Ocurre en el
momento que el feto adquiere su madurez y se
comienzan a generar acciones y procesos útero estado de quiescencia funcional.
fisiológicos y bioquímicos que determinaran el
El útero está bajo la acción inhibidora de hormonas
nacimiento del bebe. Usualmente el parto ocurre
inhibidoras de la actividad uterina como:
por vía vaginal, sin embargo, en otras ocasiones
Progesterona, prostaciclina, relaxina, péptido
es necesario una cesárea para finalizar la
relacionado con la hormona paratiroides, péptido
gestación o un parto asistido con fórceps.
relacionado con el gen de la calcitonina,
adrenomodulina y péptido intestinal vasoactivo.
▪ Inicia con las contracciones uterinas regulares, y
termina con el parto y expulsión de la placenta. Todas estas hormonas tienen la función de
mantener el útero quieto, en quiescencia hasta el
momento que inicie el trabajo de parto.

En esta fase ocurren las contracciones tipo A:

mínimas y no son detectadas por la mujer.
El pasajero: es él bebe, quien debe pasar por el
canal del parto. Activación.

Fuerzas propulsoras: Son las contracciones Estimulación por estrógenos y proteínas

producidas por el útero, las cuales se dan de
manera regular, usualmente ocurren 3 veces en
10 min durante todo el trabajo del parto, para que
así el cérvix se dilate, abra y permita que la
cabeza del bebe baje por la vagina y nazca por vía
vaginal.
Carretera:
la pelvis, por donde pasara el bebe,
propulsado por las contracciones del útero.
incrementadas relacionadas con la contracción por
incremento de receptores para uterotónicos, en
especial el incremento de los Rc de Oxitocina.
Involución uterina, ocurre después de que
nace él bebe, en donde el útero empieza a
invaginarse hasta que a los 42 días vuelve a su
tamaño normal.

Hay una fuerza que intenta detener el bebe y es

la fuerza realizada por el piso pélvico, sin
- Mujer no embarazada: 60 gr
- Mujer gestante a término 1000-1200
(Aumenta entre 15-20 veces su tamaño)
Son el producto de la intensidad de las contracciones
gr en mmHg por el número de contracciones en diez
minutos. Para ello es necesario el registro
tocográfico de la intensidad, frecuencia y duración de
las contracciones uterinas.

La hormona que dirige la mayor parte del embarazo

es la PROGESTERONA, esta hormona disminuye la
actividad uterina y mantiene el útero quiescente
mientras está creciendo él bebe y el útero (este crece
para poder mantener al bebe).

Progesterona mantiene el útero relajado.

Alrededor de la semana 37 el feto empieza a madurar
y empieza a aumentar la producción de
corticosteroides de origen suprarrenal fetal, como lo
es la cortisona, prednisona, etc… estos aumentan en
sangre y pasan a la mama.
Numero de contracciones x intensidad de la contracción:
El conjunto de estos esteroides (mamá + feto)
inhiben la producción de la progesterona y se Contracción tiene 40 mmgh x 3 contracciones en 10
min = 120 unidades Montevideo (esto es lo que
empieza a producir una sustancia similar 17 - necesitamos en el trabajo de parto)
hidroxiprogesterona la cual es menos activa que la
progesterona y hace que el efecto de esta disminuya, Expulsivo: 250 unidades Montevideo (5
y como consecuencia se aumentaran los estrógenos contracciones x 50 mmHg) es una contracción dura
y el útero se vuelve más sensible a estos. que no se deja deprimir por el dedo.

Los estrógenos estimulan el puente

fibrinointramiometrial (no entendí bien que dijo :c), es
decir, hace que las células del útero se agreguen
entre ellas y empiecen a presentarse las
contracciones uterinas.
Las contracciones empiezan a ser más seguidas
luego de la semana 37, usualmente:
▪ 1-2 contracciones por hora.
▪ 3 contracciones cada 10 min en el trabajo de
parto.
▪ 5 contracciones en 10 minutos en el expulsivo.
Finalmente, aun no es completamente claro el
proceso de activación del trabajo de parto, sin
embargo, se tiene claro que la maduración del feto y
la producción de esteroides fetales inhibirá la acción
de la progesterona y activará la acción de los
estrógenos, volviendo así el útero sensible a la
oxitocina para finalmente iniciar el trabajo de parto.
 Eje matero y fetal se cruzan en 45°. Es
inestable. No es definitiva.

Cuando un bebe está en esta posición el bebe tiene

dos opciones cambiar a transversa, podálica o
cefálica.
La posición del feto en relación con el canal de parto
debe de definirse en etapas tempranas, ya que esto
nos servirá para hacer un pronóstico al momento del
trabajo de parto.
Parte anatómica del feto que se encuentra en el
▪ Situación estrecho superior de la pelvis de la madre.
▪ Presentación
▪ Actitud
▪ Posición

Relación entre el eje longitudinal del feto y el eje de la

madre. Puede ser:

Situación longitudinal. Situación longitudinal.

Presentación cefálica 95% Presentación Pélvica

o podálica 4%

La más frecuente. Mamá y bebe

están en posición longitudinal.
Esta puede a su vez ser:
- Cefálica: bebe cabeza abajo 95%
- Podálica: bebe cabeza arriba 4%
Ocurre en el 1% de los casos.
Cuando el bebé viene en esta posición, cuando la
cabeza choca con el piso pélvico pueden presentarse
en diferentes posiciones como:
- Indiferente
- Flejado
- Desflexion presentando sincipucio
- Deflexion presentando el menton

Es cuando el bebé está en una posición atravesada

respecto al abdomen de la mamá.

Factores predisponentes:

- Multiparidad.
- Placenta previa.
- Polihidramnios.
- Anomalías uterinas.

Normalmente viene en la posición de la IMAGEN B:
llamada posición indiferente, y mientras avanza el
trabajo de parto puede ocurrir:
- El bebé se fleje: IMAGEN A, pega la cumbamba
contra el tórax.
- Bebé queda de frente: IMAGEN C, donde la
cumbamba se separa más del tórax.
- Bebé en situación de mentón o de cara: IMAGEN
D, cabeza completamente extendida.
Cuando un bebe viene presentando un trabajo de
parto normal, lo primero que va a presentar es el
occipucio, ya que el bebé viene flejado IMAGEN A.
Occipucio: es la sutura de los parietales y el occipital,
esta posterior.
Sincipucio: esta anterior, es la parte de la cabeza del
bebe que se relaciona con la frente y se limita por el
occipucio.
IMAGEN C, posición de frente: Esta posición ocurre
cuando hay una anomalía y el bebé no se fleja, sino
que por el contrario se hiperextiende un poco más.
Estos bebes presentan un diámetro
occipitomentioniamno que mide 13,5 cm, este
usualmente no sale por la pelvis, por lo cual es
indicación de cesárea.
IMAGEN D, Posición de mentón: Este puede ser
mentón anterior dirigido hacia pubis, o mentón
posterior dirigido hacia el sacro.
Presenta un diámetro submentobregmático.
Cuando es anterior puede tener parto vaginal pero
cuando es posterior presenta un diámetro de 14 cm
y no puede nacer por vía vaginal.
En conclusión, un bebé que venga flejado, se atiende
en el pueblo si todo viene bien, de resto todo lo
demás se debe de enviar a un sitio que tenga
capacidad resolutiva con obstetra y capacidad de
hacer una cesárea.
Sin embargo, hay bebes que vienen de mentón y
pueden salir vaginal, pero el problema es que estos
niños es que si se flejan anterior es porque
posiblemente tengan un tumor en tiroides, o alguna
malformación uterina que no deja que él bebe se fleje
correctamente, entonces ante este riesgo
desconocido lo mejor es que este tipo de
presentaciones las atienda un obstetra quien está en
capacidad de resolver la situación en caso de
requerirse hacer alguna maniobra interna o intervenir
con una cesárea de urgencias.
Frente tocada frente operada.
Submentobregmático mide 9,5 puede nacer vía Pero en caso de estar en un pueblo y llegue la
vaginal. paciente en expulsivo con la nalga del bebe afuera,
no habrá forma de remitir y tendremos que atender
Lo normal es que cuando inicie el trabajo de parto
el parto.
venga como B y pase a A, pero si pasa a C es
indicación de cesárea o si pasa a D y va hacia
adelante puede tener parto vaginal dependiendo de
la causas por las cuales el mentón se fue hacia
delante, de lo contrario si va hacia atrás es indicación
Estos bebes vienen presentando el acromion, puede
de cesárea.
ser anterior, posterior, lateral derecho o izquierdo.
Los bebes a término con feto vivo que vienen en
transversa se deben de operar.

- Franca de nalgas: usualmente son niños que

nacen por vía vaginal sin mucho problema.
- Completa de nalgas: pies cruzados, podrían tener
parto vaginal.
- Podálica incompleta: pie en pelvis y otro salido, el
problema de esta posición es que el bebe puede
empezar a salir en 6-7 de dilatación y en
momento de salir la cabeza posiblemente esta
quede atrapada.
Es la capacidad del bebe de estar flexionado o des
flexionado.
Relación entre partes fetales:
mentón contra el tórax
mentón alejado del tórax, se
presenta el mentón o la frente y es un alto riesgo de
cesárea.

posición como si no hubiese

empezado el trabajo de parto, no está ni flexionado
ni des flexionado, presenta el diámetro
frontooccipital que mide 12-13 cm y la mayoría de
las veces si no se flexiona o des flexiona va a
terminar en cesárea.

Lo ideal en un trabajo de parto normal es que el bebé

La que más conviene para nacer por parto vaginal en
este en flexión y cuando está en esta actitud
orden de mejor a peor sería:
presenta el diámetro suboccipitobregmático que
mide 9,5 cm y permitirá que se toque fácil el
- Franca de nalga.
occipucio del bebé, finalmente todo esto conllevara a
- Completa de nalgas.
que se dé correctamente el parto vaginal.
- Podálica incompleta: esta es la de mayor riesgo
para prolapso de cordón y retención ultima de
cabeza, ocurre cuando todo el cuerpo ya ha
salido pero la cabeza sigue metida en el útero.

El requisito necesario para atender un parto en

podálica es tener la experiencia en partos en
podálica, si no se tiene la experiencia lo ideal es
remitir a cesárea.

Depende de cómo viene el bebé:
❖ 95% presentan el occipucio que es cuando él
bebe viene flexionado.
❖ Cuando presenta el occipucio se habla de este
con respecto al pubis y al sacro.
❖ La presentación usual es el occipucio respecto al
lado del canal de parto.
❖ Con cada presentación hay 2 posiciones:
derecha e izquierda respecto a la mamá.
❖ Puntos determinantes: Occipucio, mentón y
sacro.
❖ OP: Occipito sacra.
❖ ROP: Occipito posterior derecho.
❖ ROT: Occipito transverso derecho.
❖ ROA: Occipito anterior derecho.
❖ OA: Occipito púbica.
❖ LOA: Occipito anterior izquierdo.
❖ LOT: Occipito transverso izquierdo.
❖ LOP: Occipito posterior izquierdo.
Estas posiciones se determinan con tacto vaginal en
el momento del trabajo de parto al tocar las
fontanelas.
❖ Fontanela posterior: es la del occipucio es en
forma triangular.
❖ Fontanela anterior: es el sincipucio o bregma,
es de forma romboidea.
En las eco de acuerdo con el dorso podemos decir la
posición porque generalmente el dorso está en la
misma posición del occipucio:
❖ Dorso en posterior derecho el bebé estará en
variedad occipito posterior derecha.
El dorso va en el mismo sitio de la cabeza.
Lo ideal al momento del expulsivo es occipito púbica
Las mejores variedades de presentación al atender
un parto son las anteriores y la púbica, porque
significa que las cosas saldrán bien.
El occipucio es la parte más pequeña que idealmente
debe ir contra el pubis.
Pero cuando se tiene una variedad posterior o una
sacra, las cosas no van a avanzar tan bien, debido a
que la parte más ancha de la pelvis es la parte de
abajo (posterior) y la parte más ancha del bebe es la
parte de la cara donde están los parietales y
frontales; Cuando el bebe viene posterior debe de
rotar hasta anterior y es un parto más demorado.
Variedades anteriores tienen unos trabajo de parto
más rápido que las posteriores.
Púbica
Sacra
❖ Relación entre la posición de la presentación y las
partes anteriores, transversa o posterior de la
pelvis materna.
❖ 6 posibilidades de ubicación para cada de las 3 ❖ Presentación de hombro, el acromion es la
presentaciones. Esto es lo mencionado porción del feto que señala la orientación, estos
anteriormente. se remiten a manejo con obstetra.
❖ 66% variantes occipital anterior o transversa
Bebes en transversa se deben de remitir para manejo
izquierda y 33% a la derecha.
con especialista, porque a partir de la semana 24
estos bebes requieren una cesárea
Incidencia de 2 izquierda por 1 derecha (2:1)
independientemente si están vivos o muertos. Por
debajo de 23 semanas el bebé puede salir en una
posición llamada conduplicato corpore (no hablo
acerca de esto).

Presentaciones en mentón, niño que viene

completamente des flejado:

- Anterior puede salir por vía vaginal

- Transversa y posterior necesitan cesárea

Muchas veces esta posición es debida a

malformaciones en útero o tumores en el cuello del
bebe, por esto independientemente del tipo de
presentación en mentón es mejor remitir a la
paciente.

▪ Palpación abdominal.
▪ Exploración vaginal.
▪ Auscultación del corazón fetal.
▪ Ecografía (en caso de duda).
Esta maniobra es muy fácil y está al alcance de todos
porque se hace con las manos y nos sirve para saber
cómo viene el bebé en que posición.
1. Identificar polo fetal que ocupa el fondo uterino –
Presentación
2. Determinación de posición del dorso fetal para
determinar la orientación.
3. Confirmar presentación: Determinar si el feto
esta libre o encajado
4. Cambio de posición del examinador: Confirma
encajamiento.
A. Nos sirve para saber que polo está en el fondo
uterino, la mayoría de las veces es la nalga del
bebe quien ocupa el fondo uterino, esto indicara
que el bebé viene en situación longitudinal.
B. Determina el dorso del bebe, para saber si esta
hacia la izquierda o hacia la derecha.
Se logra saber hacía que lado esta porque el
dorso se siente duro y blando y la parte del frente
se sienten las partes fetales, manos pies, cara.
C. Mirar si lo que toco en la parte baja del abdomen
es la cabeza (redonda y dura), lo que indica que
el bebé tiene una situación longitudinal cefálica.
D. Esta es más incómoda para la madre y se usa
para determinar si el bebé está o no encajado,
entonces se trata de tirar el bebé hacia arriba
(empujando hacia arriba la barriga de la madre).
Esta última (La D) se hace solo cuando hay duda
si iniciar o no el trabajo de parto, pero la mayoría
de las veces nos damos cuenta si iniciamos o no
el trabajo de parto realizando tacto vaginal.
Utilidades del tacto vaginal:
- En el trabajo de parto, evalúa la progresión, el
borramiento y la dilatación.
- Identificación de la presentación del feto.
- Determinar como viene él bebe anterior,
posterior, transversa, sacra o púbica.
- Identificar si el bebe viene en cefalica, podalica, o
un hombro.
- El tacto nos sirve para verificar si el cervis se esta
borrando y dilatando y cuanto, y para mirar como
estan las membranas si estas estan integras o
rotas.
Secuencia del tacto
- Lo ideal es que se haga tacto en lo posible cada
4 horas en las pacientes con trabajo de parto o
antes si la paciente tiene ganas de pujar.
- En el expulsivo es a criterio médico
- Pero idealmente no debemos hacer tactos muy El bebé lo primero que hace en el
seguidos ya que esto causara edema en la vagina
trabajo el parto es encajarse en la pelvis, esto lo logra
de la mamá, además de que podría producir en la
gracias a las contracciones iniciales llamadas
mamá una infección porque a pesar de que el
Braxton Hicks.
guante es estéril este se va a ir contaminando de
muchas cosas durante la evaluación.
luego de estar encajado en la pelvis, el
- El occipucio palpo un triángulo bebé empieza a descender gracias a las
- El sincipucio o bregma palpo un rombo. contracciones uterinas.
- El sincipucio normalmente no se toca tan fácil ya
que si el bebé se fleja este se mira hacia arriba y
se presentaría el occipucio. el bebé se fleja, pega el mentón en el tórax.

cuando el bebé llega al

estrecho medio, este debe de rotar hacia adelante,
Este bebe viene para que el occipucio quede debajo del pubis y así
en occipito pueda pasar por las espinas.
anterior izquierda.
el bebé seguirá descendiendo y como
ya no estará comprimido contra la pelvis, va a
extender la cabeza y esta saldrá.

lo hace cuando ya tiene la

cabecita afuera, pero como los hombros siguen en el
útero, el bebé tendrá que hacer una rotación externa
para poder salir.

finalmente la mamá lo va a expulsar y

el médico le puede ayudar con la extracción de los
hombros esta se puede hacer primero extrayendo el
hombro anterior y luego el posterior, o primero el
posterior y luego el anterior.

Son movimientos secuenciales que pueden sobre

ponerse temporalmente.
Mecanismo por el cual el diámetro biparietal pasa a
Las contracciones uterinas causan modificaciones
través del estrecho superior de la pelvis.
en la actitud fetal, para que el bebe pueda pasar por
todos estos movimientos. Cabeza fetal puede encajarse semanas antes del
parto o al comienzo del trabajo de parto.

Cuando el diámetro biparietal del bebe se encuentra

en el estrecho superior el cual se forma por el
promontorio sacro y pubis. (Diámetro entre sacro y
pubis)

Bebé en una occipito
anterior izquierda.
Cuando el niño se va descendiendo en la pelvis lo
normal que ocurre, es que cuando va bajando la
cabecita es la V (niñas no entiendo esto la verdad, yo
casi no le entiendo), así debe bajar, que el parietal
distal este equidistante y el parietal anterior este
también equidistante de la pelvis, es decir, que baje
por la mitad, eso es lo normal. A veces ocurren
alteraciones que se llama asinclitismo
Tenerlo en cuenta poque puede ser causa de
distocia.
Normalmente cuando él bebe está descendiendo la
sutura sagital que divide ambos parietales esta
distante del promontorio sacro y del pubis, pero a
veces esta sutura se puede atrancar en pubis o
sacro, por lo cual uno de los dos parietales bajara
primero y dependiendo de cual parietal se palpe más
fácil diré si es una asinclitismo anterior o posterior.
Esta puede corregirse sola a medida que avanza el
trabajo de parto, pero en caso de no corregirse, esta
se debe de resolver ya que podría ser causa de
desproporción cefalopélvica.
Si estoy en un pueblo y el bebé es francamente
asinclitico debo de remitir por alto riesgo de terminar
en una desproporción céfalo pélvica y posible
intervención de cesárea.
Bebe sinclitico: se encuentra en la mitad del trayecto
entre la sínfisis púbica y el promontorio sacro.
Asinclitismo Anterior:
sutura sagital más cerca del
promontorio sacro, es cuando, cuando se palpa el
parietal anterior.
Asinclitismo posterior: sutura sagital más cerca de la
sínfisis del pubis, es cuando se palpa el parietal
posterior.
El bebé puede empezar a descender desde antes del
trabajo de parto.
Este es el primer requisito para el nacimiento.
Multíparas:Descenso suele iniciarse con el
encajamiento, en ellas es más frecuente que la mujer
vaya dilatando y el bebé vaya encajando y
descendiendo de una vez.
Nulíparas: Encajamiento antes del inicio del trabajo de
parto y puede no haber descenso adicional hasta el
inicio del segundo periodo del trabajo de parto. En
ellas el descenso se puede demorar un poco más
incluso puede tardar hasta el momento del expulsivo.
De mayor a menor importancia son:

1. Contracciones uterinas.

2. Pujo materno.

3. Extensión y enderezamiento del cuerpo fetal. El

mismo tono del bebe que va buscando salida.

4. Presión del Líquido amniótico.

Cabeza que desciende se topa con resistencia ya sea

de cuello uterino, paredes uterinas o piso pélvico

Se desplaza el mentón hasta alcanzar un contacto

íntimo con el tórax fetal y así se cambia al diámetro
suboccipitobregmático, más corto, por el diámetro
occipitofrontal, más largo.

El bebé antes de pegar contra el piso pélvico

presenta un diámetro llamado occipitofrontal el cual
mide aproximadamente 12 cm, posteriormente el
bebé se fleja y presenta el diámetro
suboccipitobregamático que mide 9,5 cm, este
último permite un mejor descenso del bebe por la
pelvis, debido a que tiene un diámetro de menor
tamaño.

Cuando el bebé no se fleja presenta un diámetro

Giro de la cabeza para que el occipucio se desplaza
mayor por lo cual es más difícil que pase por pelvis y
de manera gradual hacia la sínfisis del pubis, o
la probabilidad de tener un parto vaginal es difícil a
menos frecuente en dirección posterior hacia el
menos de que sea un bebe muy pequeño, pero en los
sacro. Usualmente al pasar por el estrecho medio
casos en el que tenemos un bebe a término normal
(diámetro interespinoso).
va a presentar una desproporción céfalo pélvica la
cual puede requerir de cesárea.
 Cuando la cabeza hace presión sobre el piso pélvico,
se generan dos fuerzas:

❖ Fuerza ejercida por el útero, que actúan más en

dirección posterior.
❖ Fuerza ejercida por el piso pélvico y sínfisis del
pubis en dirección más anterior

Cuando el bebé nace el musculo elevador del ano que

es el musculo más potente que hay en la pelvis deja
de hacer presión hacia arriba y al nacer el bebé hace
la maniobra llamada curva de Carus, se llama así
porque el útero empuja hacia posterior y el piso de la
pelvis empuja hacia adelante.
Cuando el bebé llega y choca con las espinas las
cuales están ubicadas en el estrecho medio de la
pelvis, el bebé debe de rotar porque el diámetro
interespinoso ubicado allí mide 10,5 cm, y por acá
pasa el diámetro suboccipitobregamático de 9,5 cm,
es decir que pasa preciso, si él bebe no hace rotación
interna es poco probable que logre pasar a menos de
que el bebé sea muy pequeño, por esto un bebe
normal a término debe hacer esta rotación interna
para poder nacer.

Muchas veces la demora en el parto es esperar que

el bebé pase el estrecho medio, porque luego de que
pasa ya la mamá empieza a pujar y el bebé nace
rápido.

El estrecho medio es el punto más difícil o critico por
el cual debe de pasar el bebé para poder nacer por
parto vaginal.
El momento en el que el bebé nace ya no hay presión
ejercida por el musculo elevador del ano, y el piso
pélvico y la sínfisis del pubis dejan de hacer
resistencia y es ahí cuando el bebé puede extender
perfectamente la cara y deja el mentón afuera.

Bebé de la imagen superior pasa de occipito

transversa derecha a occipito púbica gracias a la
rotación interna que permitirá que el bebé logre pasar
por las dos espinas.
 Restitución: rotación del cuerpo fetal para que el
diámetro biacromial pase por el diámetro AP de la
pelvis.

Los hombros aún no han entrado en la pelvis, solo ha

entrado cara y cuello, y como los hombros y estos
usualmente vienen en posición transversa o anterior,
si el bebé nació en púbica, por ende, este debe de
rotar de nuevo la cabeza hacia afuera y esto es
llamado rotación externa.

La maniobra de Ritgen se hace para proteger el

periné para que cuando el niño extienda la cabeza, co
el mentón no desgarre la mamá.

Después de rotación externa aparece el hombro

anterior bajo la sínfisis del pubis y perineo se
distiende pronto por el hombro posterior.

El hombro anterior pasa a través del pubis y el

hombro posterior pasa a través del periné. Nosotros
podemos colaborar con la extracción de los hombros
haciendo tracción hacia abajo para que salga el
hombro anterior y luego se hace tracción hacia arriba
para que salga el hombro posterior.

Después del nacimiento de los hombros, el resto del

cuerpo se desliza con rapidez. Acá finaliza el parto.
 Las contracciones de Braxton Hicks son diferentes a
las que se presentan en el trabajo de parto falso, pero
tienen la misma finalidad de las otras contracciones
que es preparar el útero para el parto.
Estas contracciones de Braxton Hicks usualmente
son de 2-3 antes de la semana 30 y 3-4 después de
la semana 30 hasta la 37, son contracciones que
cada vez se van dando más frecuente porque el útero
se va volviendo más sensible a los estrógenos. Estas
contracciones lo que hacen es que el tapón mucoso
se vaya desprendiendo, el útero vaya descendiendo
de la pelvis y el cuello se vaya volviendo cada vez
más blandito hasta que llega el momento del inicio
de trabajo de parto y este se empezara a borrar y
dilatar.

El trabajo de parto inicia porque la progesterona

empieza a ser inhibida por los esteroides que
produce el feto y la madre los cuales harán que se
estimule la producción de oxitocina, lo que iniciara la
aparición de las contracciones.
Hay dos formas de trabajo de parto, verdadero y
falso, la mayoría inician con uno falso y luego se Trabajo de parto: contracciones uterinas que
vuelve verdadero.
producen borramiento y dilatacion cervicales para
que así en bebé pueda salir del utero, pase al canal
vaginal y luego al exterior, luego se liga el cordon y es
❖ Contracciones regulares y constantes. dodne inicia la vida extrauterina del bebé.
❖ Cada vez las contracciones son más frecuentes.
❖ Las contracciones Incrementan gradualmente y
cada vez son más fuertes y dolorosas para la
paciente.
❖ Tiempo entre cada contracción es más corto.
❖ Dolor en región lumbar irradiado a abdomen.
❖ Produce cambios cervicales: en las primis - Hora en la que las contracciones dolorosas se
inicialmente borramiento y luego dilatación y en las vuelven regulares.
multis se da el borramiento y la dilatación a la vez. - Contracciones uterinas dolorosas +RMO (ruptura
de membranas) o expulsión de tapón mucoso o
borramiento completo
- Contracciones uterinas dolorosas + dilatación >
3 cm + borramiento > 50% con o sin RMO.
❖ Contracciones son irregulares, aparecen
dolorosas, pero luego se quitan.
❖ No hay cambios en la intensidad de las Al profe no le gusta hablar de borramiento del 50%
contracciones. porque un cuello puede medir 2, 3, 4 o incluso 5 cm,
❖ Dolor en parte baja de abdomen y se alivian ¿entonces un borramiento del 50% es de qué?
solos. Depende de cada paciente, por lo cual es preferible
❖ No se producen cambios en la dilatación cervical
hablar de la longitud del cuello el cual puede medir de
debido a que no hay triple gradiente
2-3 cm. Entonces cuando se tiene un cuello de
descendiente.
longitud de 1 cm se dice que tiene un borramiento del
50-60%.
Borramiento significa que el cuello uterino se vuelve
más delgado y después se borra y se empieza dilatar,
hasta que se logra una dilatación de 10 cm que va a
permitir la salida fetal por este.
1. Gradiente de intensidad: contracción más intensa en
el fondo del útero, mayor grosor de la pared, para
que el útero se empiece a contraer y el cuello se
empiece a adelgazar y luego a dilatar.
2. Gradiente de propagación: contracciones se
propagan de arriba hacia abajo.
3. Gradiente de duración: todo el miometrio se relaja
simultaneamente.
Para que las contracciones del trabajo de parto
produzcan un trabajo de parto normal se necesita
que tengan triple gradiente descendiente: es decir
que sean mas fuertes arriba que abajo, que se
propaguen de arriba hacia abajo y que la duración
sea mas fuerte arriba que abajo.
▪ Todo esto es necesario porque al contraerse más
fuerte arriba que abajo entonces las fibras de
abajo se van a empezar a traccionar hacia arriba
y el cuello uterino se va a empezar a borrar y
dilatar.
▪ Cuando la fuerza es más dura arriba del útero que
abajo entonces la parte de abajo será mas
blandita y se empezará a abrir y dilatar.
▪ Cuando empiezan la contracción arriba y estas
se propagan hacia abajo, esto permitirá que
todas las fibras se contraigan al tiempo, por lo
cual el útero se empieza inicialmente a borrar y
luego a dilatar, para que el bebé pueda atravesar
la pelvis.
▪ Por otra parte, la relajación del útero es
simultanea de todo el útero, a medida que pasan
las contracciones el cuello se va borrando y
dilatando.
En algunos casos podemos ver que hay mujeres que
pueden tener contracciones muy dolorosas sin
cambios en el cuello y esto puede ser debido a que
no tienen el triple gradiente descendiente.
El útero como el corazón tiene 2 marcapasos
(sinoauricular y auriculoventricular). El útero tiene un
marcapasos en el cuerno derecho y otro en el
izquierdo, y el que manda es el marcapasos del
cuerno derecho de este nacen las contracciones que
se van a extender por todo el útero; el izquierdo
normalmente no funciona y cuando funcionan los
dos al tiempo generalmente hay problemas.
Según la OMS ~15-20% (1 e cada 5 o 6) de los partos
serán cesáreas, sin embargo, nosotros seguimos la
escuela americana y tenemos ~30% de cesáreas, por
ende, lo que se espera es que 1 de cada 3 a 4 partos
termine en cesárea. Pero hay regiones en Colombia
donde el 80% de los partos serán por cesárea y esto
es debido a que los médicos no están haciendo las
cosas bien, porque hacen una cesárea para resolver
un problema de ellos y no resolver un problema de
salud de la mujer.
▪ Ginecoide:
Diámetro Transverso y AP normal. Se
presenta en un 50 %.
▪ Antropoide Diámetro AP aumentado, se presenta
en un 18%.
▪ Androide: triangular e irregular, se presenta en un
26%.
▪ Platipeloide:
Diámetro transverso aumentado,
presente en un 5%.
En orden de mejor a peor para un parto vaginal seria:
▪ Ginecoide
▪ Androide
▪ Antropoide
▪ Platipeloide
El mejor pelvímetro para saber si el bebé nacerá por
vía vaginal o no es el bebe, si se tiene dudas es mejor
remitir a un sitio con capacidad resolutiva, pero de
entrada no diremos que se debe hacer una cesárea,
porque muchas veces una materna con una pelvis
mala tiene un parto vaginal normal, y una materna
con pelvis muy buena puede terminar en cesárea
Estrecho Superior: se puede medir mediante el tacto
vaginal un diámetro llamado el conjugado diagonal,
que va desde la parte inferior de la sínfisis del pubis
al promontorio sacro y mide entre 11,5 a 12,5 cm.
Cuando en un tacto vaginal yo tacto el promontorio,
me debo de preocupar porque puede que el bebé no
pueda nacer por ahí, por esto ante la duda debo de
remitir, porque no a todas las maternas que se les
toca el promontorio terminaran en cesárea, muchas
pueden terminar en parto vaginal sin ningún
problema.
La parte más estrecha del estrecho superior es la
parte anteroposterior que se da por el diámetro
conjugado diagonal el cual puedo medir con los
dedos tocando el promontorio.
Hay otros dos diámetros:
- Conjugado obstétrico: Calculo indirecto, se le
resta 1-1,5 cm al conjugado diagonal.
- Conjugado verdadero: va del promontorio al
borde superior de la sínfisis del pubis y mide
11,5 a 12 cm
Estrecho Medio: este va de la espina ciática a la otra
espina, diámetro interespinoso el cual mide 10-10.5
cm, por esto el occipucio debe estar contra el pubis
para que el bebé pueda pasar con facilidad.
Esta es la parte más estrecha de la pelvis, además
esta no tiene forma de ampliarse porque esta entre
huesos muy duros que no se pueden ampliar ni
modificar.
El diámetro interespinoso es por donde debe de
pasar la cabeza que mide 9,5 cm.
Las espinas las puedo medir con el dedo índice y
medio al realizar tacto vaginal intentando tocar
ambas espinas y luego medir cuantos cm hay entre
3 divisiones funcionales:
un dedo y otro cuando se abren del todo y calcular si
este diámetro mide o no 10,5cm, para así saber si
debo o no remitir la paciente.
1. División preparatoria:
Mínima dilatación cervical,
cambios en tejido conectivo. Se afecta con
analgesia.
Estrechi Inferior: este va de la sínfisis del pubis hasta
el cóccix, Forma un triángulo: sínfisis - tuberosidades
isquiáticas - cóccix. La parte del pubis al cóccix mide 2. División de dilatación:
máxima dilatación, no se
9.5 cm sin embargo no hay problema comparado afecta con analgesia obstétrica.
con el interespinoso que mide 10,5 cm; Se dice que
no hay problema con este diámetro porque el cóccix
es una sindesmosis (articulación móvil) que permite
3. División pélvica: Mecanismo del parto.
que el cóccix se pueda mover 2 cm hacia atrás,
entonces ese 9,5 se puede volver 11,5 cm y por esto
los bebes al pasar por acá la mayoría de las veces no
tiene problema para nacer por parto vaginal.

Debo medir también el ángulo subpúbico que debe
ser <90°, este puede medirse al hacer el tacto vaginal,
al colocar dos dedos debajo del sínfisis del pubis.
Todas estas mediciones nos permiten conocer el
estrecho superior, medio e inferior, para así poder
hacer un pronóstico clínico de la pelvis, aunque el
único que define si es cesárea o parto vaginal será el
bebé.
Las pacientes empiezan con las contracciones,
dilatación, descenso… Cuando grafico la dilatación
esta tiene un periodo hasta 4-6 cm que llamamos
trabajo de parto inicial, después tiene una fase activa
LATENTE del trabajo de parto y por último está el
expulsivo.

El mejor pelvímetro es el bebé, pero siempre en una

institución con capacidad resolutiva porque si no
tengo forma de hacer una cesárea de urgencia no me
quedo con esta materna que tenga dudas si será o
no parto vaginal.
División preparatoria.
- Dura mucho tiempo, pero dilata muy poco.
- Es una fase donde la materna tiene 3
contracciones en 10 min y se demora un rato
largo para borrar y dilatar hasta 6 cm.
- Momento en que la madre percibe las
contracciones regulares.
- Primigestantes: 12 a 20 h
- Multigestantes: 8 a 14 h
- El trabajo de parto inicial termina cuando se dilatacion posiblemnte tiene un trabajo de parto
alcanza 6 cm de dilatación. Zhang 2010. detenido.

Division de diltación.

Tiene 3 fases: Es la forma de graficar y analizar al trabajo de parto.

- Aceleración Se empieza a graficar entre 4-5 cm de dilatación.
- Maxima velocidad
- Desaceleración La curva debe ir hacia la izquierda, para que vaya
bien, si la curva va hacia la derecha indicara que algo
- Poco tiempo y dilata mucho. no esta bien en ese trabajo de parto.
- Primigestantes: dilatan 1 a 1,2 cm por hora y se
Se grafica la dilatación cervical y el descenso de la
demoran hasta 4-6 horas hasta el expulsivo.
presentación, y es esto lo que nos permitirá saber si
- Multigestantes: dilatan 1,5 a 2 cm por hora y se
la dilatación esta estable o si el bebé viene bajando o
demoran hasta 2-4 horas hasta el expulsivo, es
subiendo…
decir se demoran 2-4 horas para pasar de 6-10
cm de dilatación.
- Paciente tiene 6 cm de dilatación o mas +
contracciones uterinas.
- En esta fase iniciar partograma.

Según Zhang una materna tarda:

- 2-3 horas para pasar de 5-6 cm de dilatación.

- Hasta 6 horas para pasar de 4-5 cm de
dilatación.

Muchas de las cesáreas que se hacen por trabajo de

parto detenido son debido a que la madre no alcanzo
el trabajo de parto activo, sin embargo, la paciente
siempre es lo primero por esto debo de remitir en
caso de tener dudas.
Curva de Friedman:
Se toma a las 20 horas en una primigestante para
llegar 4 cm y se toma a las 14 horas en una
multigestante para llegar a 4 cm.

Si una materna con buen trabajo de parto y

membranas rotas dura 2 horas en la misma

- Pasar de 4-5 cm puede tardar de 6-7 horas.

- Pasar de 5-6 cm puede tardar hasta 3 horas.
Un trabajo de parto activo debería iniciar en 6 cm de
dilatación sin embargo si algún profe nos dice que
empieza en 4 cm, también es cierto porque es lo que
se ha venido manejando hasta la fecha.
La guía de atención integral dice que la fase del
expulsivo empieza cuando la materna está en
dilatación completa y se divide en dos:
❖ Expulsivo pasivo cuando no tiene ganas de
pujar y está en dilatación completa.
❖ Expulsivo activo cuando tiene ganas de pujar y
está en dilatación completa.
Inicia con dilatación completa y culmina con la salida del feto.
Primiparas:
❖ Expulsivo pasivo 2 horas siempre y cuando el
bebé este bien.
❖ Expulsivo activo puede durar hasta 1 hora sin epi
o 2 con epi.
❖ En general el expulsivo dura 3-4 horas.
Multiparas:
❖ Expulsivo pasivo 1 hora sin epi y 2 horas con epi.
❖ Expulsivo activo 1 hora con o sin epidural.
❖ En general el expulsivo dura 2-3 horas.
Debo remitir rápidamente y no quedarme con la
materna si el bebé:
❖ Está a cabalgado
❖ Tiene edema del cuero cabelludo muy grande
❖ No desciende, no se mueve, no baja
❖ Con signos de desproporción
❖ Tiene liquido meconiado
❖ Si en 30 min no se ha movido y no hay
cambios en el expulsivo.
- El periodo expulsivo pasivo en nulíparas con o sin
analgesia epidural es hasta de 2 horas.
- En multíparas el periodo expulsivo pasivo es de
hasta 1 hora sin analgesia epidural y de hasta 2
horas con dicha analgesia.
- La duración de la fase activa del expulsivo en
nulíparas es de hasta 1 hora sin analgesia
epidural y hasta 2 con dicha analgesia, (3 a 4
horas en total).
- La duración de la fase activa del expulsivo en
multíparas es de hasta 1 hora tenga o no
analgesia epidural (2 a 3 horas en total).
▪ Proceso de admisión.
▪ Importante el ingreso temprano a la sala del
trabajo de parto y parto, en especial si durante los
cuidados previos al parto, se identifican algún
riesgo en la madre, el feto o ambos.
▪ Ingrese a la paciente si vive en una vereda o sino
ingrésela cuando este en 4-5 cm de dilatación
con cuello borrado, no dejar que una materna se
vaya a la casa con 6 cm de dilatación ya que es
posible que ese bebe le nazca a la mamá en la
casa.
En hospitalización a las maternas que ingresan para En el parto cuando el bebé ya va a nacer se realizan
su trabajo de parto debemos de: varias cosas:

❖ Vigilancia bienestar fetal: Frecuencia cardiaca

fetal (fetocardia) después de una contracción, al
menos cada 30 min y cada 15 min en el segundo
periodo o expulsivo.
❖ Contracciones uterinas.
❖ Signos vitales matemos (Temperatura, PA,
pulso) y laboratorios en trabajo de parto o
expulsivo: Prueba rápida para sífilis, VIH y
hemograma.
❖ Exploración vaginal, para mirar cómo va
dilatando en lo posible hacerlo cada 4 horas o si
es necesario cada menos tiempo.
❖ Dar vía oral para que la materna este hidratada y
no vaya a tener hipoglicemia al momento del
pujo.
❖ Canalizar una vena confiable (en lo posible con
catéter 16) y LEV.
- Coronamiento: cuando sale el diámetro biparietal
a través de la vagina, es decir cuando tiene la
mitad de la cabeza afuera y solo falta que salga
la cara del bebé.
- Perineo se adelgaza, puede presentar
laceraciones en nulíparas.
- ¿Episiotomía? No a todas, solo a las que veo que
tienen riesgo de desgarros.
- Maniobra de ritgen para proteger el periné de la
madre. Debemos de tener siempre el mentón
flejado hasta que salga el bebé, y hacer que
nazca despacio, porque cuando sale rápido
puede generar desgarros, además debemos
tratar de empujar la cabeza del bebé hacía arriba
porque el pubis no se va a romper, pero el periné
si se puede romper y generar varios tipos de
desgarros.

❖ Amniotomía si se indica en membranas integras,

con el fin de acelerar el trabajo de parto, sobre
todo en las pacientes que evolucionan mas
lentamente en su trabajo de parto.

En la segunda parte viene el expulsivo, se pone a la

paciente a pujar.

❖ Fuerza de expulsión materna: pujo reflejo y

espontaneo en este periodo, FCF después de
cada contracción.

❖ Preparación para el parto: posición supina y

sostenes de piernas, la mejor posición para la
paciente es de 45° ya que será cómoda para ella;
campo quirúrgico, lavado quirúrgico,
instrumental obstétrico, limpieza de vulva o
perineal.
- Hombros aparecen en vulva después de rotación
externa y nacen de manera espontánea.
- Si se retrasa se aconseja extracción inmediata.
- Sujetar lados de la cabeza con ambas manos y
se realiza tracción descendente suave hasta que
aparezca hombro anterior y tracción ascendente
hasta que aparezca hombro posterior.
- Después de que nace la cabeza se sacan los
hombros. Se hace rotacion externa que consiste
en dejar la cabeza en 90°, se saca el hombro
anterior y luego el posterior, hasta que sale el
resto del bebe.
- Se coloca el bebé sobre la madre para el contacto
piel a piel y luego del primer contacto con la
mama, se espera 2-3 min si no hay
complicaciones para ligar el cordón.
▪ Se corta el cordón umbilical 4 a 5 cm del
abdomen fetal y se pone la primer pinza 2 a 3 cm
respecto al abdomen fetal (ombligo) y se debe
ligar entre 2 y 3 minutos o cuando deje de latir.
▪ Excepciones: EFNT (estado fetal no
tranquilizador), depresión neonatal,
incompatibilidad RH, abrupción de placenta,
placenta previa sangrante, depresión severa del
bebe, entre otras.
▪ Ojo con cortar muy pegado el cordón porque el
bebé puede tener una hemorragia y cualquier
hemorragia en un bebe tan pequeño puede ser
grave.
Expulsión de placenta y membras.
Duración de aproximadamente 30 min.
Todos hacemos un alumbramiento activo.
El riesgo más grande de toda mujer en embarazo es
la hemorragia posparto, ya que esta es la
responsable del 25% de las muertes maternas en el
mundo. 1 de cada 4 mujeres que se mueren en el
parto se mueren por una hemorragia posparto; Por
esto es importante hacer un alumbramiento activo.
Tipos de alumbramiento: schultze y duncan.
Lo que básicamente ocurre es que el musculo del
útero se contrae y va desprendiendo la placenta la
cual no es muscular, sino que es un tejido conectivo,
por lo cual al romperse los vasitos de esta se va a ir
generando una hemorragia, hasta que llega el
momento en que se deprende toda la placenta y esta
nace para así el útero pueda volver a contraerse
posteriormente.
- Ultimas contracciones del periodo expulsivo.
Después del parto el útero se sigue contrayendo
de manera importante para poder expulsar la
placenta.
- Reducción de tamaño uterino.
Disminución superficie implantación placentaria:
o Elasticidad limitada.
o Contractibilidad mínima.
o Plegarse y tensionarse para adaptarse al
útero.
Como la placenta no es elástica se empezarán a
separar los vasitos haciendo que se plieguen y
torcionen hasta que se llenan de sangre y se forma
el hematoma retro placentario que hará que la
placenta se deprenda.
Mecanismo fisiológico:
- Cese de capa media o esponjosa → Separación
→ Formación de cavidades → llenan de sangre
→ Aumento de la presión → Formación de
hematoma entre placenta y decidua remanente
- La placenta protruye fácilmente por la vagina
cuando uno tracciona suavemente la placenta,
produciéndose el alumbramiento.
- Signo de Ahlfeld: cordón umbilical protruye
afuera de la vagina. Consiste en el descenso de
la pinza que clampa el cordón umbilical,
separándose de la horquilla materna.

Factores fundamentales que intervienen en el

desprendimiento:
- Contracciones uterinas.

- Disminución superficie uterina.

Estos dos nos hablan de que la paciente ya tiene

desprendida la placenta y se puede retirar.

- Mecanismo baudelocque - Schultze (80%): la

placenta es de implantación fúndica y comienza
a desprenderse por la parte central (Fondo
uterino). Sangre oscura, coagulada. Cara fetal.
Menos complicaciones tiene.
- Duncan (20%): la placenta insertada en las
paredes uterinas (lateral). Sangre roja, sin
coágulos. Cara materna. Más riesgo de
complicaciones y sangrado.
La placenta se desprende por 3 factores:
- Generalmente es espontánea.
- Aplica presión ascendente desde el segmento
sobre el cuerpo del útero y el cordón umbilical se
mantiene ligeramente tenso (maniobra tracción
contra tracción).
Maniobra Tracción contratracción:consiste en hacer
presión sobre el segmento uterino para rechazar el
útero y tracción suave sobre el cordón para que el
alumbramiento sea un poco más rápido, sin
embargo, no se puede hacer muy fuerte porque
puede causar una inversión uterina.

- Gravedad.
- Contracciones uterinas.
- Peso de placenta y anexos.

Signos de separación y descenso:

- Útero globoso y firme.

- Salida abundante de sangre. - Usualmente cuando el útero sube, se contrae y

- Útero asciende, porque la placenta desciende
hacia el segmento uterino inferior e impulsa el
útero hacia arriba.
esto hace que mediante la maniobra de tracción
contra tracción y el uso de oxitocina (para la
prevención de la hemorragia obstétrica) se logre
evitar las hemorragias posparto y se disminuya
así la muerte materna por hemorragia.
Después del vaciamiento de útero y alumbramiento
Vasoconstricción del miometrio por
vasoconstricción de este → hemostasia
Oxitocina: administrada antes de alumbramiento, al
nacimiento del bebe disminuirá el sangrado
(alumbramiento activo)
Oxitocina para todas las pacientes.
10 unidades IM o IV en infusión lenta diluida en 10 ml
de SS en un tiempo no inferior a 3 minutos.
Hasta que el útero se mantenga firme, contraído y el
sangrado se controle. Se puede dejar un goteo (2H)
hasta trasladar a sala de postparto.
Cesárea: 30 U en 500 cc y pasar a 125 cc/h x 4 h.
Metilergonovina(Methergina) 1 ampolla IM DU, se
puede repetir a los 20 min. Recordar
contraindicaciones: migraña, arritmias, hipertensión.
▪ Seguimiento cada 15 minutos por al menos 2
horas, en sala de posparto por el riesgo de
sangrado.
▪ El riesgo más grande para una mujer fallecer en
el embarazo es el momento del parto, ningún
momento es tan riesgoso como este momento,
ya que pueden morir por hemorragias obstétricas
▪ Seguimiento hospitalario al menos 24 horas
▪ Vigilar sangrado vaginal que no presente
sangrado mayor de 1000 cc. o sangrado menor
con signos de choque.
▪ Al alta definir método de planificación familiar
(ideal método seguro de larga duración y que no
dependa de la voluntad), un DIU es ideal.
▪ Revisión ambulatoria posparto a los 3 días en
caso de MMEG (morbilidad materna extrema) y
dentro de los primeros 7 días si no hubo
alteraciones.
▪ Definir necesidad de trombo profilaxis.