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ENDOCRINOLOGIA EN UROLOGIA
Dr. Terry Alien
La Urología no existe en un vacío. Para ejercer la urología * En esta diapositiva se observa el nivel de la gonadotrofi-
moderna con toda su sofisticación y complejidad aprove- na coriónica, depende de la edad del feto. El tiempo de
chándose de todos los adelantes disponibles en la profe- formación de los genitales a este nivel es muy alto pero se
sión es necesario tener el conocimiento práctico de los de- va a disminuir prontamente a medida que crezca el feto.
sarrollos operados en otros campos de la medicina. En la La testosterona elaborada por el testículo dirige sus teji-
urología pediátrica, por ejemplo, no hay desarrollo que dos indiferenciados a desarrollarse de una manera masculi-
impacte más en su ejercicio que en el campo de la endocri- na. Tanto pueden hacer testosterona que se puede anular
nología. el efecto del ovario y si un feto femenino recibe testostero-
Por ello, considero apropiado que se respeten algunos de na u otro andrógeno antes de la décima semana de edad,
estos conceptos para ver cómo se relacionan con enferme- los genitales pueden diferenciarse a la manera del varón.
dades tales como intersexo, hipospadias, microfalo y crip- Antes de las 8 semanas de edad fetal, los tejidos son tos
torquidia. mismos tanto para los varones como para las hembras, pe-
En esta exposición hemos de limitarnos al eje hipotálamo- ro si las gonadas son indiferenciadas, se hace un ovario, el
hipófiso-testicular. feto se desarrolla. Si existen gonadas se desarrolla como
un testículo y si la gonada se convierte en testículo, los ge-
El hipotálamo elabora en sus neuronas una hormona lla-
nitales desarrollan de una manera masculina.
mada R H - L H , que pasa de los terminales nerviosos por el
plexo de venas hasta la hipófisis donde estimula la secre- Después de la formación de los genitales, la concentración
ción de dos hormonas, L H y F S H , que al entrar a la sangre de la hormona H C E empieza a bajar y la hormona LH, pro-
tienen acción sobre el testículo. veniente de la hipófisis del feto empieza a elevarse en for-
La L H estimula las células de Leydig al elaborar la hormo- ma que el nivel de testosterona permanece bastante alto.
na testosterona y ésta pasa directamente a los tubulos se- Los genitales entonces, entran en la segunda época de de-
miníferos en una concentración cien veces mayor que en sarrollo, la de crecimiento. Sin la hipófisis, los genitales
la sangre periférica. permanecen atrofíeos y los testículos dejan de descender.
Para que la testosterona tenga efecto en ios túbulos, debe * En esta diapositiva se parecía que el nivel de ganadotro-
unirse a los receptores que se encuentran en la célula de fina coriónica es muy alto en este período, pero disminu-
Sertoli y el desarrollo de estos receptores depende de la ye rápidamente; al mismo tiempo que se disminuye la ga-
presencia de la hormona FSH. Para iniciar el proceso de nadotrofina coriónica se va a extender la hormona LH. La
espermatogénesis se necesitan las hormonas F S H como la importancia de las gonadotrofinas cambian en este momen-
LH. Una vez él proceso para mantenerlo, es suficiente la to desde la plazenta hasta el pituitario del feto.
LH. Con esta formación básica, podemos examinar algunos
La testosterona llega a la sangre y tiene efecto sobre casi ejemplos clínicos.
todos los tejidos del cuerpo, ero dentro de la pituitaria dis- Diap.: Esta criatura sufre de genitales ambiguos, a raíz de
minuye la producción de LH. De este modo, la produc- una endocrínopatía que se manifestó antes de las 12 sema-
ción de testosterona se mantiene en equilibrio. nas de vida fetal. Esa criatura puede ser una hembra ex-
Para actuar sobre cualquier tejido, la testosterona debe puesta a un andrógeno o un varón, un verdadero hermafro-
unirse a un receptor dentro del citoplasma de ta célula y drita o un paciente con disgenesia gonadal mezclada. To-
después debe ser trastocada al núcleo. dos con un testículo, pero sin la suficiente elaboración de
En algunas células de los genitales externos hay una enzi- testosterona para efectuar completamente el desarrollo
ma llamada 5:Alfa-reductasa que convierte la testosterona masculino de los genitales. Con las pruebas apropiadas se
en la hormona más potente, la dihidrotestosterona, que au- puede diferenciar entre varías posibilidades y establecer el
menta el efecto de la testosterona. diagnóstico correcto.
Si no existe la enzima 5-Alfa-Reductasa,disminuye el efec- * En este caso, esta niña sufre del síndrome adreno genital
to de la testosterona y sin los receptores no hay efecto al- en el que por un bloqueo bioquímico, la adrenal afectado
guno. Los efectos de la testosterona dependen del tiempo nó puede elaborar la cortisona, incluso varios andrógenos
del evento. se acumulan que los genitales externos se desarrollan de
Respecto a los genitales hay dos épocas de importancia: la manera masculina.
de la formación de los genitales y la del crecimiento de los * En este verdadero hermafrodita existe tanto un ovario
mismos. La primera etapa se inicia cuando la gonada indi- como un testículo. La cantidad de testosterona producida
ferente se convierte en un testículo, o sea, alrededor de no es suficiente para provocar el desarrollo de los genitales
ocho semanas de edad del feto. externos.
Durante esta época la ganadotrofina más importante para * Los pacientes que sufren de disgenecia gonadál mezclada
estimular en el testículo la formación de testosterona no tienen genitales ambiguos.
es tanto la L H de la hipófisis del feto, sino la hormona co- Pero lo más interesante son los pseudohermafroditas mas-
riogonadotrópicana de la placenta de la madre, que se en- culinos por ser más variables las razones para que el feto
cuentra en forma abundante en la sangre de la madre y del no se desarrolla normalmente.
feto. N o obstante la complejidad de este grupo de pacientes, to-
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y tirotrofina como las hormonas que estimulan el creci- aunque esta reacción parece ser muy elevada porque la
miento y la maduración de los genitales. masa de esos testículos están afectados. Esta no es una
N o todos los niños portadores de microfalo evidencian reacción normal en estos casos, pero con el uso prolonga-
una enfermedad del sistema nervioso central. De verdad, do de A C T H existe una reacción generalmente normal.
muchos de los peores casos de microfalo se observaron en Interpretamos esto como una indicación de la masa de los
niños sin esa enfermedad. Este niño, por ejemplo, no su- testículos. En el microfalo están afectados no solamente el
fría de ningún otro problema salvo en de microfalo, pero pene, sino también los testículos, la próstata y todos los
no es posible apartar a los dos grupos, los de las enferme- tejidos masculinos. Por eso, creemos que la escasa masa de
dades del sistema nervicio central y los que carecían de tejido testicular es responsable de los resultados que se ob-
ella solo por la apariencia de los genitales. servan . •
En años recientes, ha sido posible examinar en más deta- * Cuando se administró inyección de testosterona a este ni-
lle anormalidad endocrinológica en estos pacietes. En este ño se obtuvo un desarrollo notable en un corto plazo. A ra-
cuadro se aprecian los resultados de la cantidad de hormo- íz de estos exámenes hemos llegado a creer que el microfa-
na luteinizante, hormona folículo-estimulante y testoste- lo es un desorden consiguiente a una deficiencia de hormo-
rona en 13 pacientes.- E n todos los casos, las cifras son na proveniente del hipotálamo en lugar de anormalidades
muy bajas. En los niños, ésto no tiene ninguna significa- que proceden de la hipófisis, los testículos o los propios ge-
ción porque antes de la pubertad las cifras siempre son ba- nitales.
jas. En cuanto a los testículos no descendidos, la evidencia in-
En los niños de edad más avanzada los resultados son muy dica que se trata de un proceso endocrinológico y que la
significativos e indican la hormona luteinizante como la endocrinopatía responsable de lacriptorquidiaes la misma,
testosterona, no presentan elevación alguna. así sea el trastorno uni o bilateral.
La secreción de hormona luteinizante es baja aún durante Gendrel (?) y sus Asociados investigaron a niños con
el sueño. Antes de la pubertad, la secreción de hormona criptorquidia a partir de su nacimiento y comproba-
luteinizante es baja durante todo el día, de noche. Desde ron que casi la mitad de los testículos descienden espontá-
la pubertad, comienza a ascender, pero solamente durante neamente dentro de los seis meses. Existe una diferencia
cierto período del sueño. significativa de la hormona luteinizante y testosterona en
los niños en que se había producido él descenso de los tes-
La secreción de hormona permanece elevada durante las
tículos en comparación con aquellos otros, en que no ha-
2 4 horas. A s í es que una elevación de la secreción de L H
bían descendido. Los niños cuyos testículos no había des-
durante el sueño marca la primera evidencia de la puber-
cendido presentaban niveles más bajos de hormonas, sin
tad en los jóvenes.
interesar si se trataba de testículos no descendidos, uni o
* E n esta diapositiva se pueden observar tres etapas en el bilateralmente.
desarrollo del joven: antes de la pubertad, está disminuido
durante las 24 horas el nivel de LH. Cuando-el ñiño ingre- * E n esta diapositiva se observa el nivel de testosterona y
sa a la adolescencia durante el sueño, se advierte que el ni- de L H en personas en que los testículos descendían es-
vel de L H comienza a subir. Es muy dificultoso evaluar a pontáneamente y en los que no descendían. Las curvas
estos pacientes disponiendo solamente de un examen de son diferentes.
sangre para determinar el nivel de L H durante el día. * E n este grupo con testículos que no descendían y que te-
Una vez que.entra a esa etapa, la L H queda elevada duran- nían anormalidades en la relación de LH-testosterona, no
te casi todo el día, pero durante el período de la pubertad, interesaba que los testículos que descendieran fueran uno
durante el sueño está elevado el tenor de LH. solo o los dos.
Se ha medido la cantidad de las hormonas luteinizantes y Estos mismos autores advirtieron que la elevación de tes-
de la testosterona cada 2 0 minutos durante un período de/ tosterona que Forest había señalado en la sangre de los
24 horas, incluido un período de sueño en un adolescente infantes de dos meses de edad estaba liberada en los niños
con microfalo, habiéndose comprobado una ausencia com- con criptorquidia.
pleta de estas hormonas. El nivel de testosterona empieza a ascender después del
Las niñas no experimentan elevación alguna. Pero cuando nacimiento y a los dos meses de edad alcanza un nivel bas-
se infunde la hormona L H que proviene del hipotálamo, y tante alto y después de eso, empieza a bajar una vez más.
que estimula a la glándula pituitaria, sí existe una reac- * E n personas con testículos no descendidos, uni o bilate-
ción. ralmente, esta curva no es muy grande. Indica la existencia
Se ha comprobado que la pituitaria tiene posibilidad de de un proceso endocrinológico, que puede ponerse de ma-
responder si existe la hormona R H - L H . La inyección de nifiesto.
100 mgr. de R H - L H en un niño con microfalo determina- JO (?) y sus asociados, investigando los niños de menos de
ron una elevación tanto de la hormona folículo-estimu- un año de edad, con criptorquidia, señalaron que existía
lante como en la LH. una reacción marchitada (?) en la secreción de LH, cuando
Este es un resultado normal e indica que el problema no estos niños recibían LH, y notaron que no había diferen-
reside en la glándula pituitaria sino problamente, en el pro- cia alguna entre la reacción de niños con testículos no des-
pio hipotálamo. cendidos, uni o bilateralmente.
Tampoco parece que existe anormalidad primaria en los *Esta es la medida de L H con reposo y después, estimula-
testículos. Cuando se admisnistró previamente gonadotro- ción con R H - L H . Y lo mismo ocurre con F F H . Con estí-
fina coriónica hubo un paciente que demostró una eleva- mulo R H - L H , puede observarse que una reacción marchi-
ción en el nivel de testosterona en la sangre. Pero cuando tada, en comparación a los normales.
esos mismos pacientes recibieron untratamiento más pro- Lipsius (?) y sus asociados, investigando a adultos que
longado de A C T H la elevación de los testosterona se com- habían padecido una orquiopexia por una criptorquidia
probó en todos los casos. Esto sugiere que los testículos unilateral cuando eran niños, advirtieron la existencia de
pueden responder a la estimulación de gonadotrofinas una reacción aumentada de R H - L H , sugiriendo daño en
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ambos testículos, aunque u n o de ellos había ocupado su a la segunda etapa no hay diferencia entre los dos.
lugar en el escroto. Puede interpretarse-que la criptorquidia, uni o bilateral, es
C ó m o podemos reconciliar estas contradicciones? La ob- una manifestación de una endocrinopatía general. Parecie-
servación de Jo y Colaboradores, que la reacción R H - L H ra que el problema reside en el hipotálamo o en la hipófi-
está vulnerada en los niños con criptorquidia y la de sis en lugar del testículo y ante la ausencia de hormona lu-
Lipsius (?) y col., que la reacción está aumentada en los teinizante no puede desarrollarse el testículo y sufre daño,
ductus. que más tarde se manifiesta en una reacción aumentada
* E n esta diapositiva se advierte que después de la in- ante ürta inyección de R H - R H .
yección de R H - L H a personas con criptorquidia, aun- Los desórdenes de los genitales están vinculados con el eje
que hayan sido tratadas en el pasado, tienen una reac- hipotálamo-hipófiso-testicular y no es posible considerar
ción aumentada de F S F y L H , lo que indica la existen- el manejo del primero sin tener en cuenta al segundo.
cia de daño testicular. E n la hipospadias muchas veces se observa que el pene es
La explicación puede encontrarse en la obra de Gen- pequeño o los testículos están más descendidos. También
drel y sus colaboradores. Estos autores comunicaron son pequeños los testículos y la próstata es casi impalpa-
que la secreción de la hormona luteinizante consiguiente ble.
a una inyección de la hormona L H - L H fue m u y reducida
Debemos comprender, por último, que la apariencia de los
en los niños de edad de menos de un año con criptorqui-
genitales puede ser el indicio que nos llame la atención so-
dia en comparación a los normales. E n esos niños, la reac-
bre la existencia de un problema ¡ntracraneaal y el micro-
ción de L H después de la inyección de R H - L H está dismi-
falo puede darnos el alerta sobre la posibilidad de una hi-
nuida cuando tienen criptorquidia.
' T a m b i é n está reducida en los niños mayores antes del poglucemia o bien, la criptorquidia puede indicar algún
principio de la curva. Esos niños son prepuberales pero problema dismórfico c o m o el síndrome de Pluner (?).
después de un año de edad. E n los niños normales la reac- C o m o en todos los casos, la expansión de nuestro entendi-
ción es mayor que cuando presentan criptorquidia. Las di- miento en nuestro campo nos hace médicos más respeta-
ferencias no son grandes. A l iniciarse la pubertad Ja dife- dos y valiosos.
rencia entre ambos grupos se cierra y cuando el niño llega Gracias por vuestra atención.
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