ILEO – OBSTRUCCION

INTESTINAL

CATEDRA: EXTERNADO - CIRUGIA

CATEDRATICO: Dr. EDUARDO GARAGATTI
MASCARO
PRESENTADO POR : KARIN BALDÁRRAGO PARI
2021-II
 DEFINICION
La obstrucción u oclusión intestinal constituye una identidad patológica
bien definida desencadenada por una interferencia al flujo intestinal de
gases, líquidos y sólidos.
Es una de las urgencias más frecuentes y más graves de la patología
abdominal. Son fundamentales el diagnóstico y tratamiento precoz.

Es la imposibilidad del
paso del contenido Mecánica Presencia de una barrera fisica real
intestinal hacia el ano por
la alteración de los
movimientos, gases y El contenido intestinal no atraviesa
secreciones que pueden Funcional debido a la paralisis intestinal en
presentarse por ausencia de obtrucion intestinaL
OBSTRUCCIÓN SIMPLE

OBSTRUCCIÓN CON ESTRANGULACIÓN:

Es aquella donde única y
exclusivamente se encuentra OBSTRUCCIÓN EN ASA CERRADA:
perturbado el tránsito Es donde, además de estar
intestinal perturbado el tránsito
intestinal, se encuentra EL Segmento esta obstruido en
comprometida la circulación sus dos extremos como lo que
sanguínea del segmento ocurre en el vólvulo, se
intestinal afectado. relaciona con alta incidencia
de estrangulación y necrosis.
CLASIFICACION
• SEGUN LA CAUSA DE OBTRUCCION
• DESDE SU EVOLUCION:
AGUDA – SUBAGUDA - CRONICA
• DE ACUERDO AL SEGMENTO OBTRUIDO.
• DE ACUERDO AL GRADO DE COMPROMISO.
• SEGUN SU NIVEL
ALTA → ESTOMAGO Y DUODENO
MEDIA → YEYUNO, ILEON, COLON DERECHO.
BAJA → COLON IZQUIERDO, SIGMOIDES Y RECTO
CLASIFICACION SEGÚN LA PATOGENIA

Obstrucción mecánica (íleo mecánico) Oclusión de la luz Alteración de la

intestinal por un función motora

Obstrucción paralítica (íleo paralítico)

obstáculo orgánico, digestiva sin que
anatómico o exista un obstáculo.
estructural que
impide la progresión
del contenido
intestinal.

Obstrucción mecánica

Obstrucción mixta

Obstrucción paralítica
 CAUSAS DE ILEO ADINÁMICO GENERALIZADO

POST •Generalmente cirugía

abdominal
OPERATORIO

DESEQUILIBRIO •Especialmente diabéticos

en cetoacidosis.
ELECTROLITICO
Asas dilatadas del IG y del ID con gas q se extiende hasta el recto.
EPIDEMIOLOGIA
• Ocupa el segundo lugar con un 20% de frecuencia de las admisiones
quirúrgicas.
• Las frecuentes son las obstrucciones incompletas.
• Las ADHERENCIAS Y LAS HERNIAS son las causas más frecuentes de
obstrucción → ID.
• Las VÓLVULOS Y TUMORES son las causas más frecuentes de
obstrucción → IG
Causas más frecuentes según grupo de edad

• Niños
Recién nacido Malformaciones congénitas
Íleo meconial

Lactante Megacolon congénito

Infancia Invaginación intestinal

10
• Adultos:
Edad media:
Bridas y adherencias postoperatorias (60-70%)
Hernia estrangulada

Ancianos:
Cáncer de colon
Fecaloma

11
FISIOPATOLOGIA
 DESHIDRATACION,
↓ RETORNO TRANSUDACION DE
↑ PRESION PERDIDA DE
VENOSO LIQUIDO A LA LUZ
INTRALUMINAL ELECTROLITOS
MESENTERICO INTESTINAL
(ESPECIALMENTE K)
 CLINICA
◼ En funcion a localización, grado de obstrucción y si presenta
compromiso vascular.
◼ Dolor, distensión abdominal, vómitos, estreñimiento, ausencia de
deposiciones, etc.
◼ Obstrucciones altas: los vómitos son precoces
◼ Obstrucciones bajas (ileales): los vómitos son de tipo fecaloide y
predomina distensión abdominal.
◼ Cuando la obstrucción es completa el enfermo no logra expulsar los
gases, aunque en las primeras fases puede evacuar de manera
espontánea heces y gases, o bien hacerlo tras una enema.
SIGNOS Y SÍNTOMAS:

• Dolor abdominal
• Náuseas y vómitos
• Distensión abdominal
• Ausencia de emisión de
heces y gases
 EXPLORACION
EXPLORACION DEL CLINICA
ABDOMEN
INSPECCIÓN y PALPACIÓN:
Distensión abdominal PERCUSIÓN:
TACTO RECTAL
Cicatrices Matidez
¡¡¡OBLIGATORIO!!!
Inspección de orificios y/o Signo de von Wahl: AUSCULTACIÓN: Se puede palpar:
regiones herniarias Timpanismo en región
central→ oclusiones de ID INICIO: Ruidos intestinales Cabeza de una invaginación
Detección de movimientos
aumentados con timbre
peristálticos Timpanismo en flancos → Fecalomas
metálico
Diferenciación entre defensa oclusión de IG Tumores de implantación baja
EVOLUCIÓN: Silencio
muscular voluntaria y Timpanismo difuso o algo más abdominal Íleo paralítico y Douglas ocupado por asas
contractura refleja acentuado en flancos en íleo estrangulación. distendidas y dolorosas
Sg. Blumberg + irritación paralítico
peritoneal Ampolla rectal vacía y dilatada
Si hay irritación peritoneal la (Signo de Hochenegg)
Palpación de masas percusión es dolorosa
Dolorosas o no
DIAGNOSTICO
LABORATORIO
HEMOGRAMA:
• 15,000 leucocitos con desviación izquierda (estrangulación).con
neutrofilia → necrosis
• Deshidratación grave (Hb, Hto ↑)
ELECTROLITOS:
• ↓Sodio, cloro y potasio, bicarbonato, creatinina y Hto
(deshidratación).
• Enzimas LDH, FA, AMILASA → pueden indicar necrosis.
 PRUEBAS RADIOLOGICAS
• Las exploraciones imagenológicas están orientadas a determinar:

• La localización
• La causa
• Grado de obstrucción
• Signos de isquemia y otras complicaciones que requieran Tto Qx
urgente

OBST. OBST.
FUNCIONAL MECÁNICA OBSTRUCCION
ILEO LOCALIZADO
DEL INT DELG
(ASA CENTINELA)
(OID)
PATRONES DE GAS
INTESTINAL ANÓMALO
OBSTRUCCIÓN
ILEO ADINAMICO
DEL INT
GENERALIZADO
GRUESO (OIG)
LOCALIZACIÓN DE LAS ASAS DILATADAS CAUSA (S)

HIPOCONDRIO DERECHO COLECISTITIS

HIPOCONDRIO IZQUIERDO PANCREATITIS
FOSA ILIACA DERECHA APENDICITIS
FOSA ILIACA IZQUIERDA DIVERTICULITIS

PARTE MEDIA DEL ABDOMEN ÚLCERA, CALCULO RENAL/URETERAL

 INCLUYEN
IMAGENOLOGIA • Rx de abdomen
• Estudios
Radiología Simple de Abdomen baritados
• Ecografía
◼ El estudio de imagen inicial en pacientes con
• TC
sospecha de obstrucción • RM
Proyecciones:
◼ Rx en decúbito supino
◼ Otra en bipedestación o decúbito lateral
izquierdo con rayo horizontal (ambos
demuestran niveles HA, aire libre,…)
◼ Su sensibilidad < 60-66% de los casos, con lo
que un % importante no se diagnosticaría si no
utilizáramos otras técnicas de Dx
En el yeyuno hay numerosos
pliegues mucosos,
mientras que en el íleon son
menos numerosos. Tanto la
serosa del yeyuno como la del
íleon son lisas.
La serosa del colon muestra
indentaciones correspondientes a
las haustras, y los pliegues
mucosos no atraviesan la luz.
Patrón aéreo normal
◼ Regla de los 3 del ID normal:
◼ Pared < a 3 mm
◼ Válvulas conniventes menor a 3 mm de espesor
◼ Diámetro de ID < a 3 cm
◼ < de 3 niveles HA por radiografía

Se sospecha de obstrucción del ID:

◼ Se identifican válvulas conniventes
◼ Asas dilatadas distribuidas centralmente
◼ Diámetro de > 3 cm.
◼ Colapso colónico (disminución de aire o heces en el colon)
◼ En obstrucciones completas con cierto tiempo de evolución (>12-24 h), no se
observa gas en el colon
Signo de obstrucción duodenal visible en En la obstrucción yeyunal congénita (atresia), el
la radiografía simple de abdomen del gas y el líquido se acumulan en el estómago (1), el
neonato, que consiste en la distensión duodeno (2) y el yeyuno proximal (3)
por gas del estómago

• Niveles H-A en asas superiores,
con "Patrón en escalera".
Obstrucción de asas ileales por
adherencias; RX abd pié.
RX abd decúbito lateral, muestra
niveles H-A consistentes con OID
RX decúbito supina, de paciente con (flechas).
OID muestra asas del ID distales
distendidas en el abdomen central, con
prominentes valvulas conniventes
(flecha blanca).
27
Signo altamente sugerente de
vólvulo de intestino delgado,
presente en la TC abdominal.
ocurre cuando un asa intestinal
rota alrededor de un punto fijo
de obstrucción provocando la
torsión del mesenterio a lo
largo del eje de rotación.
Íleo biliar.
Rx: asas de ID
neumatizadas y
dilatadas, y la litiasis
biliar causante de la
misma (flechas).
Obstrucción ID por hernia umbilical.
La Rx muestra asas de ID dilatadas
hasta el nivel de la hernia umbilical
(flechas) y ausencia de neumatización
en colon.
TC. Dilatación difusa del ID, la mayoría contienen liquido
El ID se identifica por su localización central y por los pliegues circulares
(flecha blanca). Colon (flecha negra). Las adherencias fueron la cusa de esta
obstrucción
 3
OBSTRUCCION DE INTESTINO
3
DELGADO
3
1: ASA DILATADA: > 3CM
3 4
1 2: NIVEL H-A
4 2 3: ASA EN “U” INVERTIDA.
3
4: MARCO CÓLICO VACIO:
SIN AIRE
Se sospecha de obstrucción del colon:
◼ Se identifican haustras y/o heces en las asas dilatadas
◼ Asas dilatadas distribuidas periféricamente
◼ Diámetro > 6cm en colon transverso, >9cm ciego
◼ Escasa o ausencia total de gas en colon distal y el recto
◼ Dilatación del ID (25% de casos) por incompetencia de
la válvula ileocecal (*)
Obstrucción de colon.
Dilatación de marco cólico hasta el
nivel del colon descendente
(flecha), sin neumatización distal.
Obstrucción intestinal incompleta
Aire en la ampolla rectal
Obstrucción intestinal completa
Ausencia de gas en la ampolla rectal
 Signo del
collar de
perlas o del
rosario de
cuentas

Hilera de burbujas en disposición

vertical u oblicuaRepresenta
pequeñas cantidades de aire
atrapado en las válvulas
conniventes del intestino delgado,
predominantemente lleno de
líquido. Se presenta en la
obstrucción mecánica del intestino
delgado,
TC, imagen en collar de perlas
Estudios baritados

Transito intestinal
◼ Se administra bario por VO
◼ Solo realizar en pacientes con sospecha de oclusión de bajo grado
o intermitente
◼ En oclusión completa no esta indicado
◼ Bajo rendimiento en pacientes con peristalsis disminuida
◼ Contraindicado en casos de sospecha de estrangulación o
perforación.
◼ Su uso, limita la posibilidad de realizar estudios de TC posteriores
(por el bario)
Adenocarcinoma de ID
Tránsito intestinal que muestra estenosis concéntrica a nivel del ángulo de
Treitz (flecha), parcialmente obstructiva.
Tránsito intestinal: estenosis de íleon secundaria a brida (flecha) en un paciente
con cirugía abdominal previa y obstrucción intestinal intermitente.
Enema opaco
◼ En obstrucción colonica, en la cual no se conoce el nivel
de la obstrucción
◼ Solo bario (contraste único/simple)
◼ Contraindicado si existe sospecha de perforación
◼ Entonces se usa contraste hidrosoluble (yodado)
◼ Aunque el bario es un contraste que ofrece mayor
calidad de imagen, puede interferir con posibles estudios
posteriores como la TC
Enema de bario
Estenosis (flecha) con un contorno irregular en la región rectosigmoidea, que sugiere
un carcinoma de sigma como la causa de la obstrucción colónica
Ecografía abdominal
◼ No esta indicada en forma sistemática
◼ Es buena técnica en casos de obstrucción y sospecha de hernia
(para evidenciar asas en su interior)
◼ Se puede realizar en forma inocua en niños y embarazadas

◼ Puede ser Dx en manos experimentadas

◼ Asas dilatadas (>3cm diámetro)
◼ Con liquido en su interior
◼ Valora la motilidad de las asas
◼ Engrosamiento mural
◼ En ocasiones puede mostrar la causa de la obstrucción. Ejem:
◼ Ileo biliar: masa ecogénica intraluminal con sombra acústica
◼ Enf. Inflamatoria: engrosamiento mural de un segmento
intestinal
◼ Etc.
ASAS DEL ID
MUY DILATADAS

Signo de obstrucción intestinal en ecografía.

Corresponde a las válvulas conniventes alineadas dentro
de un asa distendida
TC: Indicaciones
◼ Sospecha de oclusión completa o alto grado (sensibilidad próxima al 100%)
◼ Antecedentes de neoplasias, masa palpable, sepsis, enf. inflamatoria intestinal.
◼ Sospecha de complicaciones (estrangulación, obstrucción en asa cerrada)
◼ Si existe dudas entre íleo obstructivo y paralitico (*)

TC
◼ Permite valorar adecuadamente si existe una obstrucción (sensibilidad > 95%)
◼ El lugar de esta
◼ El punto de transición
◼ Causa
◼ Gravedad (si existe o no complicaciones)

TC: Técnica
◼ No es necesario contraste oral (ya que las asas están distendidas por liquido y este
“sirve de contraste”)
◼ Contraste EV es imprescindible para descartar compromiso vascular
(estrangulación) del asa, que sería indicación de cirugía inmediata.
TC: Hallazgos
◼ Intestino dilatado: asa de ID > 2.5 cm (3 cm), Colon > 8cm
◼ Zona de transición: cambio de calibre intestinal
◼ Signo de las heces en ID (*)
◼ Es siempre anormal
◼ Es infrec (<8% de obstruc del ID)
◼ Asociado a obstrucción parcial (obst. subagudo o crónico)
◼ Loc: proximal al lugar de obstrucción
◼ Identificar causa: hernia, neoformación, invaginación, ilieo biliar,
cuerpo extraño, enf. Inflamatoria, etc.
◼ Gravedad: en (f) al grado de dilatación proximal y contenido
residual distal a la zona de transición.
 Adherencias(bridas)
◼ Causa > frec (50-80%) de obstrucción del ID
◼ 80% sec a Qx
◼ 15% sec a peritonitis
◼ 5% causa indeterminada o congénita
◼ Infrec en colon
Imagen
◼ Zona de transición brusca
◼ Estenosis en forma de pico (es característica, pero infrec)
◼ Sin objetivarse directamente en la TC (por lo tanto es Dx de
exclusión)
◼ Si por única brida: radiotransparencia e banda en la enteroclisis
OI por bandas adherenciales
Dilatación ID(flecha curva)
Colapso parcial colon(flecha gruesa)
ID proximal llena de contraste (flecha recta)
Hernias
◼ > frec en ID que colon
◼ 2da causa > frec de obstrucción de ID (10% casos)

Tipos
◼ H. externas
◼ A través de defectos congénitos o adquiridos de pared abdominal o
pélvica
◼ > frec H. inguinal indirecta
◼ H. internas
◼ Por defecto del peritoneo, epiplón, mesenterio o ligamento
◼ < frec que H. externas
◼ Son paraduodenales en torno al 50%
◼ Dx: zona de transición a nivel del agujero herniario o asas
apelotonadas en una loc. anatómica característica
Hernia inguinal de en varón de 79 años con obstrucción del ID
TC c/c (izq): segmentos del ID (flecha delgada) e IG(flecha curva)
TC c/c (der): densidad grasa del epiplon (flecha delgada) dentro del saco
herniario
Hernia en ligamento ancho.
A)TC, obstrucción intestinal por hernia interna a través de un defecto en el ligamento ancho izquierdo (flecha),
observándose la morfología en «C» de obstrucción en asa cerrada, y dilatación de asas proximales.
B) Fotografía intraoperatoria que muestra el defecto en el ligamento ancho (flecha).
Vólvulo
◼ Poco frec en ID
◼ En colon 10-15% de casos de obstrucción
◼ Supone un giro (torsión, rotación), sobre un punto relativamente
fijo(eje mesenterico)
◼ En segmentos redundantes y móviles (los segmentos que
tienen mesenterio)
◼ Es una obstruc. en asa cerrada
◼ Loc sigma (> frec : 70%), ciego (25%), colon transverso (5%)
◼ Si torsión es > 360 grados (compromiso vascular grave)
◼ El Dx suele hacerse mediante Rx simple
◼ Pero la TC se usa para d/c isquemia
Vólvulo
Imagen (vólvulo de sigmoides)
◼ Sigma muy dilatado y ausencia de haustras
◼ En forma de U invertida o grano de café
◼ El asa dilatado generalmente se extiende al
abdomen sup, por encima del colon transverso
◼ Un enema de bario puede mostrar el signo del
pico adyacente al punto de la torsión.
Vólvulo de sigma.
A)Rx , muestra la imagen típica «en grano de café» (flechas).
B)TC, Imagen característica «en remolino» afectando al sigma y a los vasos
mesentéricos en la (flecha).
Vólvulo de sigmoides
A.Línea blanca central representa la unión de ambas paredes
B.Enema opaco muestra estrechez en “pico de pájaro”. AR(ampolla rectal), S(sigmoides
parcialmente relleno)
El diagnóstico es el vólvulo
de sigma.
Signo del «grano de café»
Vólvulo cecal.
Rx,distencion del ciego que ocupa que ocupa el
hipocondrio y flanco izquierdo
TC, (B y C) además dilatación de asas del ID
En C: torsión del mesenterio cecal (flecha curva)
Neoplasias
Como:
◼ Adenocarcinoma
◼ En ID: prin en intestino proximal (duodeno y yeyuno prox)
◼ En IG (60% de obstrucción del colon): prin en sigma
◼ Linfoma en ID distal
◼ Tumores estromales (GIST)
◼ Carcinoides (Neo primaria > frec del ID)

Imagen:
◼ Engrosamiento mural (infiltración de las distintas capas)
◼ Adenocarcinoma colon:
◼ Engrosamiento de la pared (estenosis anular)
◼ Masa polipoide en la luz del intestino
◼ Irregularidad luminal de la mucosa intestinal
◼ Compromiso de la grasa pericolica
◼ Adenopatías regionales, metástasis hepáticas
Ca colon estenosante en sigmoides
Estrechamiento circunferencial
Obstrucción de colon por
neoplasia de sigma.
Rx dilatación difusa de asas
intestinales, sin aire distal.
Mismo caso anterior
TC : engrosamiento mural concéntrico, focal, de sigma (flechas) con
una importante dilatación del colon proximal.
Adenocarcinoma de
duodeno en paciente con
obstrucción proximal
intermitente
TC, engrosamiento de la
tercera porción duodenal,
asociado a estenosis y
cambio de calibre (flecha),.
OBSTRUCCIÓN DEL IG
SECUNDARIA A UN
Ca COLON

64
Enfermedad de Crohn
◼ Episodios recurrentes de obstrucción intestinal parcial
◼ Son raras las obstrucciones de alto grado
◼ Loc: > frec ileocolica (ID distal y colon proximal)
◼ AP: discontinua(segmentaria), transmural
◼ La estenosis se debe a edema, espasmo, masa inflamatoria, cicatriz fibrosa

Imagen (propias de Enfermedad de Crohn)

◼ Engrosamiento de la pared intestinal discontinuo y asimétrico
◼ Signo de la diana en TC c/c EV(edema de la submucosa de baja
atenuación, mucosa y muscular hipercaptante)
◼ Signo del peine (por refuerzo de vasos rectos congestionados del íleon
terminal)
◼ Infiltración grasa de la submucosa
◼ Abscesos y fistulas
 Enfermedad de Crohn
Engrosamiento parietal circunferencial de muchas asas del ID (puntas de
flecha)
Mientras que otras no están afectadas (flecha)
Enf. de Crohn. Infiltración Enf. de Crohn. Signo del peine,
grasa se ve refuerzo de los vasos
de la submucosa del íleon rectos congestionados de un
distal asa ileal distal
Signo de la diana.
TC en paciente con enf.
Crohn.
Refuerzo de la muscular
propia o la serosa.
El bario luminal enmascara el
refuerzo de la mocosa
 INVAGINACIÓN
Es la introducción de un segmento de tubo digestivo en otro adyacente
En adultos es raro
Entero-enterica, Entero-colica, Colico-colica
Sec a lesiones murales como:
◼ Pólipo
◼ Poliposis
◼ Diverticulo de Meckel
◼ Lipoma
◼ Adenocarcinoma de colon (prin iliocolicas)
◼ Linfoma, etc

En niños
◼ loc > frec ileocolica
◼ Gte idiopático
Invaginación ileocolica TC, invaginación colocolica por ca
Con un tumor de la pared que ciego
ejerce de guía Grasa mesentérica (flecha) y vasos
mesentericos (flecha curva)
SIGNO DE LAS HECES EN EL INTEST DELGADO

En la TC abdominal, la presencia de burbujas de gas

dentro del intestino delgado (patrón “en miga de pan”)
es siempre anormal, y con frecuencia se debe al
enlentecimiento del tránsito intestinal, digestión
incompleta del contenido digestivo, sobrecrecimiento
bacteriano y aumento de la absorción de agua.
 ILEO PARALITICO

Parálisis intestinal, no existe

obstrucción, es secundaria a infecciones
peritoneales o traumas severos.
Signos Radiológicos:
Incremento del contenido gaseoso en
intestino delgado y colon con discreta
insuflación.
Presencia de algunos niveles H-A.
Imágenes en damero ocupando todo el
abdomen.
DIFERENCIA ENTRE OBSTRUCCION INTESTINAL GRUESA Y DELGADA
INTESTINO GRUESO INTESTINO DELGADO
•Periferico ( diameter 6 cm max) •Central ( diameter 3 cm max)
•haustracion •Valvulas conniventes.
•Ileon con apariencia tubular

73
TRATAMIENTO

TRATAMIENTO MÉDICO PREOPERATORIO

• SNG
• Reposición de líquidos y electrólitos
• Medida de la PVC y monitorización del GC
• Tto. Alcalosis Metabólica: NaCl ó Lactato de
Ringer
• Tto. Acidosis Metabólica: Bicarbonato de Na
• ATB de amplio espectro
• Vendajes elásticos en M. inferiores.
OBSTRUCCIÓN ADHESIVA DEL INTESTINO
DELGADO INDICACIONES DE CIRUGÍA:
• Falta de alivio de los síntomas con
tratamiento expectante durante un plazo
de 12 a 24 horas.
• Empeoramiento de los síntomas bajo
observación.
MOMENTO ÓPTIMO PARA LA
INTERVENCIÓN
• Estabilidad de Signos vitales
• Reposición hidroelectrolítica.
• Diuresis franca de 30 a 50 ml / hora.
• Descompresión gastrointestinal
• Hematocrito >= 36%
• Administración de antibióticos de amplio
espectro.
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Estrangulación ó ↑distensión abdominal en las Rx durante el período
de descomprensióm (sonda) → CIRUGÍA.
• La obstrucción parcial persiste 48 – 72hrs. ó se transforma en una
obstrucción completa → LAPAROTOMIA.
• Si la descompresión con SN no produce una mejoría significativa
clínica y radiológica 24 – 48 hrs. → CIRUGÍA.