OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO DELGADO estenosisy

duplicacione)
alteración de la - procesos
motilidad intestinal, inflamatorios,
íleo paralítico, debida a una parálisis colitis, enf de
del músculo liso por crohn,post
hipocalemia y que muy radiación.
raras veces requiere - ileo biliar
tratamiento - parasitosis
quirúrgico. INTRALUMINAL - bezoar
- cuerpos
supone un auténtica extraño
íleo mecánico u obstáculo mecánico - impactacion
obstrucción que impide el paso del fecal/
mecánica, contenido intestinal a fecaloma
lo largo del tubo - tumorales/póli
digestivo, causas: pos/neoplasias
parietal/intraluminal EXTRALUMINAL - adherencias
/extraluminal - hernias
Obstrucción compromiso vascular externas
estrangulante: del segmento - hernias
intestinal internas
Oclusión en asa cuando la luz esta - torsiones
cerrada ocluida en 2 puntos - vólvulos
Pseudo- obstruccion intestinal idiopática o - invaginaciones
sd de ogilvie - efecto de masa
extraluminal
CAUSAS
Las causas menos frecuentes de
- bridas obstrucción del intestino delgado son:
INTRALUMINAL - hernias - hernias,
externas - obstrucción neoplásica del
- hernias intestino 
internas - enfermedad de Crohn.
- torsiones
- vólvulos, mas ILEO PARALITICO
frecuente en
sigmoides DINAMICO
- invaginaciones Post quirúrgico Shock
- efectos de Peritonitis Compromiso
masa medular
extraluminal: Hiperuricemia Trastornos
masa, electrolíticos:
tumores, hiponatremia
inflamatorias Diabético Mixedema
(apendicitis) o ESPASTICO
abcesos. Intoxicación por Porfiria
- neoplasias metales pesado
PARIETAL - alteraciones VASCULAR
congénitas Embolia arterial Trombo venoso
(atresia,
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- la rotación anómala intestinal,
- el vólvulo del intestino medio
- síndrome de la arteria mesentérica
superior  arteria comprime la
tercera porción del duodeno al
cruzar sober ella. (CRITERIOS:
paciente joven asténico + séptico o una infección secundaria
síntomas crónicos que sugieren
obstrucción proximal )
En pacientes adultos con síntomas agudos
o crónicos de obstrucción del intestino
delgado, en especial en quienes no han
sufrido una intervención quirúrgica previa
del abdomen.
FISIOPATOLOGÍA
EVENTOS GRANDES
- ausencia de motilidad
- distensión abdominal
- proliferación bacteriana
1. hiperperistaltismo de lucha por la
obstrucción
2. el intestino se cansa de eso, deja
de pelear y ocasiona dilatación, la
fibra muscular entra en fatiga y se
paralissa
3. produce acumulación de gas y de
líquidos y alteraciones de la
circulación
4. las bacterias que están en el
intestino producen por la
fermentación y putrefacciones las
bacterias producen gas
5. esa proliferación lleva a un shock
6. los líquidos que llegan se acumulan
y al comienzo se reabsorbe pero
finalmente las presiones fallan y
crean un tercer espacio
7. produce fenómenos de inflamación
de la pared que produce
hipersecresion refleja
8. alteración en la circulación parietal
9. como hay liquido aumenta la
presión de la luz y adelgaza la
pared
La obstrucción mecánica de intestino
delgado, produce acumulación de líquidos
y gases en la porción proximal de la
obstrucción, lo que produce distensión del
intestino, que es iniciada por el líquido
ingerido, secreciones digestivas (entre 6 y 8
litros al día) y gas intestinal.
El estómago tiene una capacidad muy
pequeña para la absorción de líquidos, de
modo que la mayor parte de ellos, se
absorben en el intestino delgado. El aire
intestinal es impulsado en dirección
contraria a la boca por la peristalsis, y es
expelido por el recto.
El gas que se acumula en el intestino
proximal a una obstrucción se origina de:
1) Aire deglutido
2) CO2 por neutralización del bicarbonato
3) Gases orgánicos de la fermentación
bacteriana.
El aire deglutido es la fuente más ausencia de deposiciones y flatulencias
importante de gas en la obstrucción ruidos intestinales sean hiperactivos
intestinal, puesto que su contenido en - al principio, pero en etapas
nitrógeno es muy alto y este gas no se avanzadas de la obstrucción se
escuchan ruidos mínimos
absorbe en la mucosa intestinal. A
ruidos intestinales sean hiperactivos
consecuencia de este hecho, el gas DESHIDRATACION
intestinal es sobre todo nitrógeno (70%). OLIGURIA
También se producen grandes cantidades
de CO2 en la luz intestinal, pero este gas se SINTOMATOLOGIA POR NIVEL DE
absorbe con facilidad, y por lo tanto OBSTRUCCION
contribuye más bien poco a la distensión
de la obstrucción intestinal. Uno de los ALTA
acontecimientos más importantes durante - Estomago
- Duodeno
la obstrucción mecánica simple de
- Yeyuno proximal
intestino delgado, es la pérdida de agua y - La sintomatología inicial de forma
electrólitos. aguda, severa
- Dolor intermitente
PRESENTACIÓN CLÍNICA - Vomito frecuente
- Instalación rápida de
DOLOR ABDOMINAL
deshidratación, alcalosis
- tipo cólico (obstrucción mecánica) metabolicas
o continuo (íleo paralitico),
MEDIA
- progresivo,
- Yeyuno e Ileon
- mal localizado
- Dolor tipo colico, intermitente,
- Los “picos” de dolor son de 4-5
creciente con intervalos
minutos y se relacionan con la
frecuentes
distancia de la obstrucción, por lo
- Distensión discreta, vomito
que los picos de dolor será menor
moderado
en las obstrucciones bajas y mayor
- Sonidos de tono alto hiperactivos
en las altas.
- Puede haber eliminaion de gases y
DISTENSIÓN ABDOMINAL
heces inicialmente|
 timpanismo generalizado
BAJA
 diferenciar con ptes con ascitis - Ileon terminal
 consecuencia del aire y liquido - Dolor colico creciente con mayor
 Más pronunciada si el sitio de intervalo de frecuencia
obstrucción está en el íleon distal, - Vomito fecaloide tardio
 puede estar ausente si la - Ruidos de tono alto, timpánico
obstrucción está en la parte - Distensión abdominal marcad
proximal del intestino delgado.
VÓMITO
- inicialmente es reflejo ASA ABIERTA ASA CERRADA
- regurgitación de contenido de las Existe probabilidad No existe posibilidad
asas de dilatación de dilatación
- evoluciona de alimenticio a retrogada del retrograda como
bilioso, luego de contenido intestino ocurre en un
intestinal y finalmente fecaloide, Ej: tumor del ileon - vólvulo del
más abundantes y frecuentes en sigmoide,
obstrucciones altas
la luz está ocluida - hernia comorbilidades
en dos puntos. Este encarcelada El diagnóstico se confirma mediante un
tipo de oclusión - obstrucción examen radiológico.
tiene mayor del colon con
tendencia a la válvula LA SERIE ABDOMINAL CONSISTE EN
isquemia y por lo ileocecal Rx del abdomen en decúbito dorsal, se ve
tanto a la competente, en la Rx se ve asas del intestino delgado
perforación. además de un formando lo que se llama pilas de
compromiso en la monedas.
irrigación del Rx abdominal con el enfermo de pie.
segmento Se ve en la radiografia
comprometido con - niveles hidroaereos.
isquemia y necrosis - gas distal
LOCALIZACION - Neumoperitoneo
Obs. Intestinal OBS. Intestinal BAJA En una placa de abdomen, se ve gas en el
ALTA estomago y colon
Por encima de la En caso de íleon aparecen múltiples
valvula ileocecal Por debajo de la niveles hidro aereos simples con gas en
valvula ileocecal colon y recto, mientras que en LA
Radiológicamente OBSTRUCCION INTESTINAL aparece la
se caracteriza por: Radiológicamente: imagen en J invertida y ausencia de gas
Ausencia de gas Imágenes típicas de distal
colonico dilatación colonica y TAC DE ABDOMEN, se considera GOLD
Imagen típica de haustras visibles. ESTÁNDAR. idealmente con doble medio
una pila de (oral, venoso), permite ver causas intra y
monedas extra luminales de obstrucción
Los hallazgos
 zona de transición discreta con
dilatación proximal del intestino,
DIAGNÓSTICO  descompresión distal del
INTERROGATORIO intestino, contraste intraluminal
- Estado general del paciente: que no pasa más allá de la zona de
1. sv transición y colon con poco gas o
2. hidratación líquido
3. inspección: distensión, UNA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX en la
protuberancias, livideces, misma postura.
cicatrices Qx  El hallazgo más específico es la
4. palpación: dolor difuso o tríada compuesta por asas de
localizado, signos de irritación intestino delgado dilatadas (> 3
peritoneal, exploración de TODOS cm de diámetro),
los orificios naturales, TR
 niveles hidroaéreos en las
5. Auscultación del peristaltismo:
radiografías con el paciente de pie
presente/aumentado/ausente
 escasez de aire en el colon.
LABORATORIOS
- hemograma
- perfil de coagulación VOLVULO DEL
- bioquímica sanguínea completa
SIGMOIDES
- electrolitos
- función renal pre quirúrgicos - signo de
- exámenes complementarios
grano de café
dependiendo de la edad y
ILEO BILIAR mesentéricos que convergen en un punto
de torsión
- min 6 ESTRANGULAMIENTO
 El engrosamiento de la pared del
intestino,
 neumatosis intestinal (aire en la
pared del intestino),
INVAGINACION O INTUSUSPNSIO  gas en la vena porta,
 opacidad mesentérica
- se produce cuando una parte del  captación deficiente del contraste
intestino se desliza dentro de otra intravenoso en la pared del
intestino afectado
parte
La CT se realiza después de administrar un
-
medio de contraste hidrosoluble por vía
ADHERENCIAS oral o bario diluido. El contraste
hidrosoluble también tiene valor
- No es consecuencia de una mala pronóstico y terapéutico.
cirugía
- una o varias bridas puede causar Se demostro que la aparición del contraste
obstrucción en el colon dentro de 24 h predice la
resolución no quirúrgica de la obstrucción
intestinal.
TUMORES
El uso de contraste oral no alteró el índice
- Signo de la manzana mordida, de intervención quirúrgica, disminuyó la
indica un Ca de ciego duración de la estancia en el hospital de los
pacientes con obstrucción del intestino
HERNIAS
delgado.
PARASITOSIS
Tratamiento
- Manejo con antibióticos
1. suspensión de la Via oral
- cirugía
2. reanimación con líquidos. (por el
DIVERTICULOS
agotamiento del vol intravascular por
- Divertículo de mecker: puede vomito, secuestro de liquidos en la luz y
sangras, obstruirse pared intestinal )  por vía intravenosa
líquidos isotónicos y colocar una sonda
EVENTRACIONES permanente en la vejiga a fin de vigilar la
diuresis.
- consecuencia
2. vigilancia venosa central o mediante un
catéter en la arteria pulmonar, a fin de
COMO SE VE? ayudar a regular los líquidos, en particular
en pacientes con una cardiopatía
OBSTRUCCIÓN EN ASA CERRADA. subyacente y deshidratación crónica.
Presencia de un asa intestinal dilatada en
forma de U o de C acompañada de 3. antibióticos de amplio espectro
distribución radial de los vasos
4. Es necesario extraer en forma constante
aire y líquido del estómago mediante una
sonda naso gástrica (NG).  Disminuye las
náuseas, la distensión y el riesgo de
vómitos y aspiración.
5. intervención quirúrgica inmediata
Métodos no quirúrgicos para el
tratamiento de estos pacientes: cuando se
descarte el asa cerrada y no existan
evidencias de isquemia intestinal. 
Observación y EF a repeticion
- Los signos clínicos
- las pruebas de laboratorio
- los estudios de imagen disponibles
en la actualidad
Se sugiere un periodo de observación y
descompresión NG, siempre que no haya
taquicardia, dolor a la palpación, o
aumento en el recuento de leucocitos
El tratamiento conservador con
descompresión NG y reanimación con
líquidos es comúnmente la recomendación
inicial para:
OBSTRUCCIÓN PARCIAL DEL INTESTINO
DELGADO.
Es improbable que una obstrucción parcial
de intestino delgado progrese hasta
estrangulamiento, por lo que se
recomienda un intento de resolución no
quirúrgico.
- El tratamiento no quirúrgico tiene
éxito en 65 a 81% De aquellos
tratados satisfactoriamente sin
intervención quirúrgica
- sólo se ha dado a conocer que 5 a
15% tiene síntomas que no
mejoraron de manera importante
en el transcurso de 48 h después
de iniciar el tratamiento.
- Si hay pruebas de una obstrucción
Debe operarse a la mayoría de los
enfermos con una obstrucción intestinal
parcial cuyos síntomas no mejoran en el
transcurso de 48 h después de iniciar la
atención no quirúrgica.
Los pacientes que se tratan sin operación
deben ser vigilados muy de cerca con el
objeto de detectar signos que sugieran
peritonitis, cuya presencia requeriría una
operación urgente.
(**)
OBSTRUCCIÓN QUE OCURRE EN EL
PERIODO POSOPERATORIO TEMPRANO.
- 0.7% de los pacientes enlos que se
practicó laparotomía
- Los enfermos con cirugía pélvica,
procedimientos colorrectales,
tienen mayor riesgo.
Si ocurren síntomas de obstrucción
intestinal después del restablecimiento
inicial de la función del intestino o ésta no
se recupera en el transcurso de los tres a
cinco días esperados después de una
operación abdominal
SE PUEDE OBSERVAR en las radiografías
simples asas dilatadas del intestino
delgado con niveles hidroaéreos, pero
hasta en una tercera parte de los
pacientes con obstrucción posoperatoria
temprana son como normales o
inespecíficas.
- se requiere un estudio de CT o una
serie de intestino delgado para
establecer el diagnóstico.
- La obstrucción que ocurre en el
posoperatorio temprano suele ser
parcial y muy pocas veces se
acompañade estrangulamiento.
MANEJO
- tratamiento no quirúrgico (dos a
tres semanas) que consiste en:
a. reposo intestinal,
b. hidratación
c. administración de nutrición
parenteral total (TPN, total
parenteral nutrición).
completa o se detectan signos que
sugieren peritonitis, debe operarse de
nuevo sin demora.
ENFERMEDAD DE CROHN.
CARCINOMATOSIS.
En 25 a 33% de pacientes que cuentan con
antecedentes de cáncer y presentan
obstrucción del intestino delgado, la causa
de la obstrucción son las adherencias
en los casos en que la obstrucción se
relaciona con la recurrencia de una
neoplasia maligna, puede realizarse
resección o una derivación paliativa
Los pacientes con carcinomatosis obvia
representan un problema difícil, si se
toma en cuenta su pronóstico limitado. El
tratamiento debe ajustarse al pronóstico y
deseos del paciente en particular; la mejor
forma de aliviar la obstrucción podría ser
un procedimiento de derivación, con lo
que se evita una resección intestinal
potencialmente difícil.
** la administración de agentes de
contraste hidrosolubles hipertónicos, como
el amidotrizoato de sodio (Gastro-grafin),
usados en valoraciones del tubo digestivo
superior (GI) y seguimiento del intestino
delgado, produce un desplazamiento de
líquido hacia la luz intestinal, lo que
aumenta el gradiente de presión a través
del sitio de obstrucción. Este efecto podría
acelerar la resolución de la obstrucción
parcial del intestino delgado;
TTO MEDICO QUIRURGICO VS MEDICO
- Depende de la etiología especifica
- medico: obstruccion por bridas
- seguimiento: clínico, reevaluarlo
de 6-12 hrs, para clínicos y
radiológico seriado
- cirugía ante no mejoría en caso de
obstrucción por brida
- entre más cirugías mas bridas
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
- El procedimiento quirúrgico que se
practica para la obstrucción
intestinal varía según la causa de la
obstrucción.
- la mayoría de los ptes obstruidos
sin antecedentes quirúrgicos
abdominal, son quirúrgicos
- abdomen con francos signos de
irritación peritoneal y toxicidad
sistémica
- Neumoperitoneo
- dependiendo de etiología
especifica
Los criterios que sugieren la viabilidad son:
- COLOR NORMAL,
- PERISTALSIS
- PULSACIONES ARTERIALES
MARGINALES.
La inspección visual por sí sola es adecuada
para juzgar la viabilidad. Pero Puede
usarse una sonda Doppler para revisar el
flujo pulsátil en el intestino y se verifica la
perfusión arterial mediante la visualización
de pigmento de fluoresceína, administrado
por vía intravenosa, en la pared intestinal
con iluminación ultravioleta.
En general, si el paciente conserva la
estabilidad hemodinámica, deben
extirparse segmentos cortos de intestino
con viabilidad cuestionable y practicar
anastomosis primaria del intestino
restante.
- si la viabilidad de un segmento largo de
intestino es cuestionable, debe hacerse
un esfuerzo concertado para conservar
el tejido intestinal.
- El intestino con viabilidad dudosa debe
dejarse intacto y el paciente se explora
de nuevo 24 a 48 h después en una
operación de “segunda vista”.
En ese momento se completa la resección
definitiva del intestino no viable.