HISTORIA CLÍNICA DEL

PACIENTE QUIRÚRGICO

EXAMEN FÍSICO DEL

PACIENTE QUIRÚRGICO
CATEDRA: EXTERNADO - CIRUGIA
CATEDRATICO: Dr. EDUARDO GARAGATTI MASCARO
PRESENTADO POR : KARIN BALDÁRRAGO PARI
2021-II
HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE
QUIRÚRGICO
Datos generales: nombre, edad, sexo, religión, raza, estado civil, estado socioeconómico,
ocupación, procedencia, residencia, etc.

Motivo de Consulta (Signos y síntomas)

Historia de la enfermedad actual

ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES : Antecedentes patologicos y no

patologicos. (enfermedades previas), quirurgicos, alergicos, anestesicos, obstetricos, etc.

Examen físico – Revisión por sistemas

INTERROGATORIO:
• Es el primer acto médico que conduce al diagnóstico. Se basa en el contacto
interpersonal entre el ENFERMO que sufre y el MEDICO en quien el confía.
• Una buena anamnesis representa el 50% del diagnostico. Es la base fundamental e
insustituible del diagnóstico. Es la parte del examen que no se debe escatimar tiempo y
exige paciencia.

• Alergias e intolerancias a
medicamentos
• Problemas médicos (Historia
quirúrgica –Traumas)
• Medicación actual
• Aspectos del interrogatorio orientado
al procedimiento y tipo de anestesia.
 1. Dejar al enfermo exponer.
2. Intervención ante paciente poco explicito.
3. Escuchar con atención e impasibilidad.
DIRECTRICES Y CONDICIONANTES
4. Preguntar en orden lógico y lenguaje llano entendible al pte.
5. Decir al paciente la verdad.
6. Dar sensación de seguridad.
7. El interrogatorio debe continuar durante el examen físico.

Los síntomas frecuentes de las condiciones quirúrgicas que requieren de un trato especial al tomar la historia clínica son

➢ Dolor
➢ Vomito
➢ Cambios de habitos intestinales
➢ Hematemesis y hematoquecia
➢ Trauma
➢ Antecedentes heredofamiliares
➢ Antecedentes personales
➢ Perfil emocional del paciente
 DOLOR naturaleza del dolor

cómo inició el dolor

¿Fue de aparición explosiva, rápida o gradual?, ¿cuál es el carácter preciso del dolor?, ¿es tan
intenso que no puede ser tratado con medicamento?, ¿es constante o intermitente?, ¿existen
asociaciones características, como el patrón rítmico de la obstrucción del intestino delgado, o la
aparición del dolor que precede la debilidad de la claudicación intermitente?

aspectos más importantes del

dolor es la reacción que limitar sus movimientos tanto como le sea posible
provoca en el paciente:
 ¿Qué vomitó el paciente?, ¿en qué cantidad?, ¿con qué
frecuencia?, ¿cuál era la apariencia del vómito?, ¿el vómito era
VÓMITO en forma de proyectil? Resulta especialmente útil para el
examinador observar las características del vómito.

Evacuaciones regulares nota algo diferente, especialmente

con alternancias intermitentes de constipación y diarrea.
CAMBIO EN LOS HÁBITOS
INTESTINALES El tamaño y la forma de las heces.

HEMATEMESIS O HEMATOQUEZIA

Características de la sangre pueden ser significativas: ¿se presenta con coágulos?, ¿es de color
rojo brillante u oscuro?, ¿ha presentado algún cambio, como el vómito con posos de café,
característico del sangrado gástrico lento, o se presenta en evacuaciones oscuras y tardías,
características del sangrado gastrointestinal superior?
 TRAUMA ¿Cuál era la posición del paciente cuando ocurrió el
accidente?, ¿hubo pérdida de la conciencia?

La amnesia retrógrada Si recuerda

no presentó pérdida de la conciencia y no hay evidencia
indica algún grado de daño cerebral
de lesión externa en la cabeza, lo más probable es que no
exista daño cerebral.

Lesiones por arma de fuego o arma blanca, el determinar

la naturaleza de la misma, su forma y tamaño, así como
la probable trayectoria y la posición del paciente cuando
fue herido.

Tener en cuenta la posibilidad de que un accidente pudiese haber sido causado por una enfermedad
preexistente como epilepsia, diabetes, enfermedad arterial coronaria o hipoglucemia.
 ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES
Son de gran relevancia al momento de
enfrentar patología quirúrgica. La
poliposis de colon es un ejemplo
clásico, pero la diabetes, el síndrome
de Peutz-Jeghers, la pancreatitis
crónica, los síndromes
multiglandulares, así como otras
anomalías endocrinas y el cáncer
pueden comprenderse y evaluarse
mejor si el historial familiar .
ANTECEDENTES PERSONALES
Un paciente con una larga y complicada historia de
enfermedades y lesiones → mayor riesgo
Un paciente adulto mayor → experimenta una enfermedad
quirúrgica importante por primera vez
La investigación sistemática → Evitara la omitirá detalles
importantes.
En ocasiones es más fácil revisar los antecedentes personales
mediante el interrogatorio de cada aparato y sistema, a
medida que se lleva a cabo la exploración física
Sobre los antecedentes personales no patológicos, es
importante considerar la historia nutricional del paciente
La capacidad del cirujano para valorarlo o
tratarlo; por lo tanto, la determinación del PERFIL EMOCIONAL DEL PACIENTE
pronóstico, la terapia farmacológica y el manejo
integral requieren de la participación de un
psiquiatra.

antes o después
En la atención de los pacientes con cáncer o en aquellos que se de una operación,
someten a operaciones mutilantes como la amputación de una un paciente
extremidad, la ileostomía o la colostomía. En estas situaciones, el puede desarrollar
paciente debe ser respaldado de manera más efectiva por el un trastorno
cirujano y el equipo quirúrgico que por el psiquiatra psiquiátrico
interconsultante

La importancia de
los factores La recuperación de una operación mayor es mucho más
psicosociales en la rápida si el paciente no se preocupa de los problemas
convalecencia emocionales, sociales y económicos relacionados con su
quirúrgica enfermedad.
 EXAMEN FÍSICO DEL PACIENTE
QUIRÚRGICO

• INSPECCION (somática
general y somática
local). La valoración integral del paciente quirúrgico
incluye la exploración física y ciertos
• PALPACION. procedimientos especiales como la
• PERCUCION. gastroscopia y la esofagoscopia, pruebas de
• AUSCULTACION. laboratorio, radiografías y exámenes de
seguimiento.
• METODOS
COMPLEMENTARIOS.
 EXPLORACIÓN FÍSICA ELECTIVA
Exploración de los orificios
La exploracion fisica electiva se ha de realizar de manera corporales
ordenada y detallada.
• Exploración minuciosa de los
oídos, la boca, el recto y la
pelvis constituye parte de una
exploración física completa
primero observar el exterior del paciente y su estado físico
general, y posteriormente inspeccionar cuidadosamente las
manos.

En cirugia, sin embargo, la auscultacion del abdomen y de

los vasos perifericos se ha vuelto absolutamente esencial
TEJIDO CELULAR SUB -CUTANEO

CABEZA Y CUELLO
TORAX Y PULMON CARDIOVASCULAR

ABDOMEN
 EXPLORACIÓN FÍSICA URGENCIA
En una urgencia, se modifica la exploracion fisica de rutina para adaptarse a las circunstancias.
La historia clínica se limita a unas pocas Las consideraciones primarias son las siguientes:
preguntas o puede no haber historia esta respirando el paciente?
clínica si el paciente esta inconsciente y es permeable la via aerea?
no hay otros informantes existe un pulso palpable?
el corazón late?
existe sangrado masivo?
Algunas lesiones capaces de poner en
riesgo la vida han de ser tratadas, incluso
antes de que una exploracion fisica pueda
realizarse.

Explorar con cuidado cabeza, torax, via aerea es permeable

Heridas penetrantes del corazón; heridas del
abdomen, extremidades, genitales y torax, abiertas y perforantes; lesiones masivas
espalda. Si se ha descartado la lesión de del torax por aplastamiento, con movimiento
la medula espinal, resulta esencial paradójico, y el sangrado externo masivo
voltear al paciente lesionado e requieren de tratamiento de urgencia antes de
inspeccionar con detenimiento la existe latido cardiaco y no existe que se efectue algún examen adicional.
hemorragia externa masiva
espalda, la cadera y el perineo.
EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE
Exámenes de laboratorio

(1) descartar la presencia de padecimientos asintomáticos que puedan afectar el

resultado quirúrgico.
(2) valoración de enfermedades que puedan contraindicar la cirugía programada o
que requieran de tratamiento previo a la cirugía
(3) diagnóstico de padecimientos que necesiten cirugía.
(4) evaluar la naturaleza y extensión de las complicaciones metabólicas o sépticas

Estudios de imagen
La atención moderna del paciente requiere de una
diversidad de estudios radiológicos críticos. (cooperación
entre el radiólogo y el cirujano es esencial)

Exámenes especiales
La cistoscopia, gastroscopia, esofagoscopia,
colonoscopia, angiografía y broncoscopia se requieren
con frecuencia en la valoración diagnóstica de los
trastornos quirúrgicos.
 BIBLIOGRAFIA
• La historia clínica en los procesos quirúrgicos. Aspectos bioéticos y fundamentos deontológicos.
https://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-articulo-la-historia-clinica-procesos-
quirurgicos--13128242
• Propuesta de modelo de historia clínica para cirugía mayor ambulatoria y de corta estadía
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2709-79272021000200240
• La historia clínica en los procesos quirúrgicos. Aspectos bioéticos y fundamentos deontológicos.
https://medes.com/publication/44558
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO QUIRURGICO - LANGE