BRONQUIOLITIS AGUDA

DEFINICIÓN

• Es una enfermedad infecciosa aguda de etiología viral con afección inflamatoria del tracto respiratorio inferior,
expresada clínicamente por obstrucción de la vía aérea pequeña

CRITERIOS CLÍNICOS MCCONNOCHIE

• Primer episodio agudo de sibilancias en un niño <24 meses

• Existencia de pródromos catarrales
• Disnea respiratoria

ETIOLOGÍA

• Viral
→ Virus sincitial respiratorio (VSR) (75 – 80%)
→ Otros virus: Parainfluenza 1, 2, 3 (10 – 30%)
→ Influenza A y B (10 – 20%)
→ Adenovirus (5 – 10%)
→ Rinovirus
→ Coinfecciones (con otros virus o baterías) (10 – 20%)

EPIDEMIOLOGÍA

• Enfermedad del TRI más frecuente en los primeros 2 años de vida

• Mayor incidencia entre 3 y 6 meses de edad
• Más frecuente en el sexo masculino
• Primera causa de internación en lactantes < 1 año
• Es una enfermedad estacional:
→ Entre noviembre y marzo
→ O noviembre y febrero
• La mayoría de los casos son leves y manejados de manera ambulatoria

FORMAS DE TRANSMISIÓN

• Contacto directo o indirecto

• Gotas de Flugge
• Estornudos

ETIOPATOGENIA / FISIOPATOLOGÍA

• Las manifestaciones de la infección son resultado del efecto citopático directo del virus en las células del
epitelio respiratorio y de la respuesta inmunitaria del huésped
• En respuesta a la infección se liberan diferentes citoquinas como:
→ IL-6
→ FNT-a
→ Quimiocinas
→ Otros mediadores de la inmunidad celular
• Estas citoquinas son reguladores de la respuesta local y primera respuesta a la infección
• Actúan de manera coordinada reclutando y activando:
→ Células dendríticas
→ Células mononucleares
 → Neutrófilos de la VA
• En la bronquiolitis, la vía aérea se obstruye debido a la hinchazón de las paredes de los bronquios
→ Necrosis
→ Edema del epitelio bronquial
→ Destrucción de las células ciliadas
→ Aumento de detritos celulares
→ Aumento de producción de moco con formación de tapones
→ Estrechamiento de la vía aérea y obstrucción de la VA pequeña
• Las reinfecciones son frecuentes

CUADRO CLÍNICO

1. Fase inicial: Duración de 3 – 5 días

Síntomas de VRA como:
→ Rinorrea
→ Estornudos
→ Tos
→ Con o sin fiebre
2. Período de estado: Duración de 1 – 4 días
→ Irritabilidad
→ Rechazo de la alimentación taquipnea
→ Disnea espiratoria
→ Auscultación con sibilancias
→ Crepitantes
→ Dificultad respiratoria

NOTAS DE CLASE

• Sibilancias: Cuadro de broncoespasmo: Se inicia manejo con esteroides y broncodilatadores

• Pechito cerrado: Sibilancias
• Crepitantes en bronquiolitis: Siempre se tiene que hacer diferencial con una neumonía (Las neumonías dan fiebre
y las bronquiolitis rara vez hay fiebre, aparte en las neumonías hay hipoventilación)

EXPLORACIÓN FÍSICA

• La mayoría son formas leves y los síntomas desaparecen en < 1 semana

→ Fase de convalecencia:
▪ Tos: Último en desaparecer
▪ Puede persistir hasta 3 – 4 semanas
• Exploración física:
→ Signos de aumento de trabajo respiratorio
→ Taquipnea
→ Uso de músculos accesorios
→ Aleteo
→ Refracciones
• Auscultación:
→ Hiperventilación con estertores crepitantes
→ Sibilancias espiratorias e inspiratorias
→ Espiración alargada
DIAGNÓSTICO

• Es fundamentalmente clínico basado en anamnesis y exploración física

ANAMNESIS

• Edad < 6 semanas

• Prematuridad, bajo peso al nacer
• Enfermedades de base
• Evolución < 72 horas
• Ausencia de lactancia materna

EXPLORACIÓN

• Completa
• Auscultación
• Escala de valoración

DATOS CLÍNICOS INDICADORES DE GRAVEDAD

• Rechazo al alimento
• Letargia
• Apnea
• Taquipnea
• Aleteo nasal
• Traje grave
• Cianosis

VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD

• Aspirar secreciones respiratorias antes de valorar la gravedad del paciente

PRUEBAS COMPLMENTARIAS

• Pulsioximetría
→ Valorar de inicio la gravedad y controlar cambios clínicos del compromiso respiratorio
• Gasometría capilar
→ Considerarse en valoración de pacientes con dificultad respiratoria grave
• Radiografía de tórax
→ Indicada si hay mala evolución, bronaquiolitis aguda grave, enfermedad de base o duda diagnóstica
→ En esta se observa atrapamiento aéreo y atelectasias
→ Datos de hiperinsuflación:
▪ Incremento de la trama vascular
▪ Incremento de los espacios intercostales
▪ Diafragma abatido
▪ Aplanamiento costal
• Sedimento y/o urocultivo
→ Descarte de infección urinaria en pacientes < 2 meses con bronquiolitis aguda y fiebre 39°C persistente
• Test virológico
→ Escasa utilidad en el manejo clínico
→ Solo en pacientes que requieren ingreso hospitalario

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

▪ Crisis asmática: < 6 meses con antecedentes familiares de asma o atopia

▪ Tosferina:
→ Es una tos que provoca cianosis, dificultad para respirar, es en accesos, no deja estar tranquilo, es una tos muy
angustiante para los papas
▪ Neumonía
▪ Aspiración de cuerpo extraño
▪ Aspiración por reflujo gastroesofágico
▪ Anomalías pulmonares congénitas

TRATAMIENTO

DOMICILIARIO

• Buen estado general

• Síntomas leves
• SatO2 > 92%
• Medidas generales
• Control en 24 – 48 horas

INGRESO HOSPITALARIO

• Estado general afectado

• No es capaz de alimentarse
• Síntomas respiratorios más intensos
• Saturaciones < 92%

VALORACIÓN E INGRESO HOSPITALARIO

• Rechazo de alimento o intolerancia digestiva (ingesta <50% de lo habitual)

• Deshidratación
• Letargia
• Apnea
• Taquipnea
• Dificultad respiratoria moderada o grave (quejido, aleteo nasal, tiraje, cianosis)
• Saturación de O2 < 92% respirando aire ambiente
 • Diagnóstico dudoso
• Edad < 2 – 3 meses
• Comorbilidades
• Inicio de sintomatología < 72 horas
• Situación socioeconómica, factores geográficos, dificultad de transporte
• Capacidad de los padres para evaluar la gravedad del niño

TRATAMIENTO

• Se basa fundamentalmente en medidas de apoyo o de soporte, no siendo necesario el uso de fármacos de forma rutinaria
→ Control en el propio domicilio
→ Atención primaria
→ Valoración e ingreso hospitalario

TRATAMIENTO DE SOPORTE

• Desobstrucción nasal
→ Permite asegurar la vía aérea superior
→ Mantener la ventilación
→ Reduce el riesgo de algunas complicaciones
• Tratamiento postural
→ Posición de la cabeza 30° con ligera extensión de la misma
• Nutrición e hidratación
→ Si es posible ingesta VO fraccionada
→ FR > 60 rpm colocar sonda nasogástrica
→ FR > 70 vía intravenosa
• Administración de líquidos IV se plantea en casos graves
• Oxigenoterapia
→ La corrección de la hipoxia es el principal objetivo del tratamiento
→ Disminución del trabajo respiratorio y mantener saturaciones de oxígeno adecuadas
→ Se recomienda en Sat 02 < 92%
• Ventilación a presión positiva (CPAP)
→ Se debe considerar en caso de fallo respiratorio inminente
→ Agotamiento, fracaso en mantener la Sat O2 adecuadas, apnea

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

En la actualidad no hay pruebas que justifiquen su uso de forma rutinaria

• Broncodilatadores
→ Bronquiolitis aguda moderada – severa
→ Nebulización (media a 1 gota/kg)
→ Aerosol 2 – 3 disparos
• Adrenalina nebulizada
→ Mejora oxigenación en < 6 M
→ Duración de acción: 15 – 30 min
→ DU o Dosis repetidas 1 – 4 horas 0.5 mg/kg/dosis en 3 – 5 ml Sol fisiológica
• Glucocorticoides
→ No demostrada su utilidad
→ Solo en formas graves
→ Dexametasona 0.3 – 0.6 mg/kg/día cada 6 – 12 horas 1 – 3 días
→ VO Betametasona DI 0.017 – 0.25 mg/kg 1 gota/kg cada 8 horas

• Broncoespasmo: Se utiliza broncodilatador y esteroides

SUERO SALINO HIPERTÓNICO 3%

• Siempre junto a un broncodilatador cada 6 horas

• Reduce estancia hospitalaria
• Disminuye edema de la mucosa: Facilita la expulsión de tapones de moco
• Estimula el movimiento mucociliar

ANTIBIÓTICOS

• Cuando se sospeche de sobreinfección

• Fiebre
• Empeoramiento del estado clínico
• Aumento de requerimientos de O2
• < 1 mes Azitromicina
• Ampicilina – sulbactam < 6 meses por sobreinfección
• > 6 meses ampicilina

NOTAS DE CLASE

• Antibióticos: Cuando el paciente tiene bronquiolitis que se sigue a neumonía

• Complicación número 1 de bronquiolitis: Neumonía y cuerpo extraño
→ En bronquiolitis hay un antecedente de infección de vías respiratorias superiores