CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO método seguro.

método seguro. El plasma que se aplica es propio del que precise, me realicen la aplicación de Plasma Rico en
MEDIANTE APLICACIÓN DE PASMA RICO EN FACTORES paciente, y no existe posibilidad de reacciones inmunológicas Factores de Crecimiento, mediante la aplicación local
DE CRECIMIENTO (PRFC) Y PLASMA EN GEL por su aplicación. (intradérmica, Tópica, subdérmica), o intra-articular, que el
Estimado paciente, usted tiene derecho a conocer el La obtención y aplicación de P.R.P.F.C. se realiza bajo profesional de salud considere apropiado para mi situación
procedimiento, que le será realizado y sus posibles estrictas condiciones de asepsia, minimizando el riesgo de clínica. Y para que así conste, firmo el presente documento
complicaciones. contaminación y la posibilidad de infección en la zona de después de haberlo leído.
Lea atentamente y consulte todas las dudas que se le aplicación Y Plasma en Gel pasa por un procedimiento de Caracas, ____ ________de______
planteen. Por cuestión legal, deberá firmar este documento, gelatinificación.
usted o su representante legal, para poder aplicarle dicho CONSENTIMIENTO INFORMADO FIRMA Y ACLARACIÓN DEL
procedimiento. Procedimiento: Consiste en la aplicación de PARA TRATAMIENTO MEDIANTE PACIENTE: TIPO DE
PLASMA RICO EN FACTORES DE CRECIMIENTO o APLICACIÓN DE PASMA RICO DOCUMENTO LEGAL
Plasma en Gel en forma local (intradérmica, subdérmica, EN FACTORES DE
tópica) o por infiltración intra-articular. Para su preparación se CRECIMIENTO (PRFC) YO,Licda (o) _________________
realiza, previamente a la aplicación, una extracción he informado a este paciente, o a
sanguínea. La sangre se centrifuga produciéndose la Paciente o representante su representante legal, los efectos
separación de sus componentes (glóbulos rojos, glóbulos Legal__________________________________ adversos, los riesgos, la forma de
blancos, plasma con plaquetas). Esta fracción de plasma con CEDULA __________________________________ aplicación local, o infiltración del
plaquetas, que es una parte de la sangre del paciente, y es El personal de salud Licda. (o) Plasma Rico en Factores de
aplicada por personal de salud en forma local o por _________________________________________ me ha Crecimiento.
infiltración intra-articular, en el lugar a tratar .La aplicación: explicado de forma satisfactoria que es, como se realiza y
En su caso, va a ser aplicado: ______________________ para qué sirve la aplicación de PLASMA RICO EN
para cuya aplicación de P.R.F.C. o Plasma en Gel se FACTORES DE CRECIMIENTO, y Plasma en Gel se me ha Consentimiento informado para la
realizara una extracción sanguínea de sangre entera. El informado, cual es el procedimiento más adecuado para
realizació n de Mesoterapia Nombre del/la
paciente:_________________________________________
P.R.F.C. obtenido le será aplicado en la zona correspondiente mi situación clínica, como también los posibles riesgos
Nombre del Personal de salud
y en la cantidad utilizada en aplicaciones.P.R.F.C y Plasma existentes, las posibles molestias o complicaciones que informante:___________________________________
en Gel.: En los últimos años, investigaciones realizadas han pudieran producirse: Hematomas, Pápulas, Lugar donde se hará el
demostrado que P.R.P los factores de crecimiento favorecen Dematizacion. procedimiento:__________________________________
la regeneración tisular. Las plaquetas poseen en su interior He comprendido todo lo anterior y doy mi consentimiento en
Ventajas previstas al aplicar el
procedimiento:_________________________________
factores de crecimiento, que al ser activadas, liberan esos pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, en virtud
Consecuencias que frecuentemente se
factores de crecimiento en el tejido donde es aplicado. de los derechos que marca la ley, para que la Licda producen Enrojecimiento alrededor de los
Aunque no se puede descartar algún efecto adverso, (o).___________________________ y el personal ayudante pinchazos que normalmente pueden tardar
experiencias previas han demostrado que se trata de un
unas horas o pocos días en desaparecer.
Sensació n de incomodidad dependiendo de
la zona a tratar y de la sensibilidad personal.
Hematomas, Papulas.
Riesgos generales
La Mesoterapia o intradermoterapia
consiste en la administració n de pequeñ as
dosis de medicamentos mediante la
realizació n de un nú mero variable de
pequeñ os pinchazos en la piel (vía
intradérmica). La técnica debe usarse con
precaució n durante el embarazo. Existe una
posibilidad, aunque mínima, de que aparezca
pigmentació n en la zona de tratamiento
sobre todo si hay exposició n solar o a
lá mparas UV después del mismo. La
posibilidad de hematomas es un riesgo
frecuente que depende también de la
toma de ciertos medicamentos por parte del
paciente (p.ej. aspirina y otros
anticoagulantes). Informe al médico de la
toma de cualquier medicació n antes de ser
sometido a un tratamiento con la técnica
mesoterá pica. Hasta pasados 3-4 días de
realizado el acto mesoterá pico no debe
acudir a saunas o
mesoterá pico no debe acudir a saunas o
piscinas para evitar la contaminació n de los
puntos de puntura.
Riesgos personales Informaciones de interés
sobre la Mesoterapia El tratamiento de
mesoterapia consiste en la inyecció n
intradérmica de medicamentos a pequeñ as
dosis. La técnica consigue aumentar el efecto
de los medicamentos administrados por lo
que las posibilidades de producir efectos
secundarios son muy reducidas aunque no
se pueden descartar completamente. El
nú mero de sesiones y la frecuencia de
aplicació n de las mismas es variable en
funció n de la patología de tratar y de la
idiosincrasia de cada paciente por lo que no
puede ser determinado de antemano. Los
resultados se obtienen con mayor
efectividad si el tratamiento realizado se
complementa con otros tratamientos que
potenciará n sus efectos.
Autorizació n
He sido informado y he entendido
que existen riesgos aunque éstos sean
mínimos. Si surge alguna complicació n doy
mi consentimiento para que se haga lo que
sea má s conveniente. He sido informado de
que en algunas circunstancias es
incompatible tomar el sol de forma
simultá nea a la realizació n de la técnica
mesoterá pica, así como de la necesidad
absoluta de evitar la realizació n de saunas o
acudir a piscinas hasta pasados 3 o 4 días
después de la intervenció n. He sido
informado de que la posibilidad de que
surjan reacciones alérgicas o de
hipersensibilidad es la misma que si se
emplease cualquier otra vía de
administració n de fá rmacos.
He sido informado de que la
aparició n de hematomas es má s frecuente
por esta vía de administració n de fá rmacos
que por otras vías. Me han informado y he
entendido plenamente los posibles riesgos.
Me han informado del derecho que
tengo de aceptar o rechazar el
procedimiento así como también del derecho
de anular la aceptació n previa, de las
posibilidades de éxito del tratamiento y he
podido preguntar lo que me ha parecido
conveniente al respecto.
Sé que puedo exponer condiciones
particulares o reservas referentes al citado
procedimiento. Me han realizado las
exploraciones necesarias y se me ha dado la
informació n sobre el tratamiento
mesoterá pico y la forma de realizarlo que he
solicitado.
Autorizo al servicio citado y al
equipo asistencial a realizar la
administració n de los fá rmacos necesarios
para mi tratamiento mediante la técnica
mesoterá pica o intradermoterá pica
asumiendo las consecuencias y los riesgos
má s frecuentes citados.
Todo lo anterior se me ha explicado
claramente y acepto el tratamiento
propuesto siendo consciente de las
posibilidades de éxito y de las posibles
complicaciones por lo que firmo en señ al de
acuerdo, de aceptació n y entendimiento de
este consentimiento.