J Gastroenterol
DOI 10.1007 / s00535-016-1216-y
ARTÍCULO ESPECIAL
Guías de práctica clínica basadas en la evidencia para la cirrosis hepática 2015
Hiroshi Fukui1,2 • Hidetsugu Saito2 • Yoshiyuki Ueno2 • Hirofumi Uto2
Katsutoshi Obara2 • Isao Sakaida2 • Akitaka Shibuya2 • Masataka Seike2
Sumiko Nagoshi2 • Makoto Segawa2 • Hirohito Tsubouchi2 • Hisataka Moriwaki2
Akinobu Kato2 • Etsuko Hashimoto2 • Kojiro Michitaka2 • Toshikazu Murawaki2
Kentaro Sugano2 • Mamoru Watanabe2 • Tooru Shimosegawa2
Recibido: 12 de abril de 2016 / Aprobado: 12 de abril de 2016
Sociedad Japonesa de Gastroenterología 2016
Abstracto La Sociedad Japonesa de Gastroenterología
revisó las guías de práctica clínica basadas en la evidencia
para la cirrosis hepática en 2015.Se seleccionaron 83
preguntas clínicas y se realizó una búsqueda bibliográfica
para las preguntas clínicas con el uso de las bases de datos
MEDLINE, Cochrane e Igaku Chuo Zasshi. para el período
comprendido entre 1983 y junio de 2012. Se agregó la
búsqueda manual de la literatura importante más reciente
hasta agosto de 2015. Las pautas se desarrollaron con el
uso del sistema Grading of Recommendations Assessment,
Development, and Evaluation (GRADE). Esta versión
resumida en inglés presenta preguntas y declaraciones
clínicas seleccionadas relacionadas con el tratamiento de la
cirrosis hepática y sus complicaciones. Los aminoácidos de
cadena ramificada alivian la hipoalbuminemia y la
encefalopatía hepática y mejoran la calidad de vida.
La versión original de este artículo apareció en japonés como
"Kankouhen Shinryo Guidelines 2015" de la Sociedad Japonesa de
Gastroenterología (JSGE), publicado por Nankodo, Tokio, 2015. Consulte
el artículo sobre los estándares, métodos y procesos de desarrollo las
pautas (doi:10.1007 / s00535-014-1016-1).
Los miembros del Comité de Directrices se enumeran en el ''
Apéndice'' en el texto.
Y Hiroshi Fukui
hfukui@naramed-u.ac.jp
1
Departamento de Gastroenterología, Endocrinología y
Metabolismo, Universidad Médica de Nara, 840 Shijo-cho,
Kashihara-shi, Nara 634-8522, Japón
2
Comité de Directrices para la creación y evaluación de las ''
Directrices de práctica clínica basadas en la evidencia para la cirrosis
hepática '', Sociedad Japonesa de Gastroenterología (JSGE), K18
Building 8F, 8-9-13, Ginza, Chuo, Tokio 104-0061, Japón
•
•
•
•
cirrosis hepática relacionada con virus y cirrosis hepática
compensada relacionada con hepatitis C, respectivamente, aunque
esta última terapia puede ser reemplazada por antivirales de
acción directa. Para la cirrosis hepática causada por cirrosis biliar
primaria y hepatitis autoinmune activa, se recomiendan ácido
urosodesoxicólico y esteroide, respectivamente. Las modalidades
más adecuadas para el tratamiento de la hemorragia por várices
son la escleroterapia endoscópica por inyección para las várices
esofágicas y la obliteración transvenosa retrógrada ocluida con
balón después de la obturación endoscópica con cianoacrilato para
las várices gástricas. Los betabloqueantes son útiles para la pro-
filaxis del sangrado por varices esofágicas. La V2 tolvaptán, antagonista
del receptor, es una terapia complementaria útil en casos
terapia diurética para la ascitis. La infusión de albúmina es útil
para la prevención de trastornos circulatorios e insuficiencia
renal inducidos por paracentesis. Además de los disacáridos, el
antibiótico no absorbible rifaximina es útil para el tratamiento
de la encefalopatía. Se propone la terapia de anticoagulación
para pacientes con trombosis de la vena porta de inicio agudo
o progresiva.
Palabras clave Cirrosis hepática Diagnóstico Terapia
nutricional Terapia antiviral Cirrosis no viral Varices
gastroesofágicas Ascitis Síndrome hepatorrenal
Encefalopatía hepática Trasplante de hígado
Introducción
La cirrosis hepática es una causa grave de muerte no solo en Japón sino
también en todos los países desarrollados. Es un proceso hepático
difuso caracterizado por fibrosis y nódulos estructuralmente anormales,
que representa el cambio histológico final de una variedad de
enfermedades hepáticas crónicas. Una disminución en la frecuencia de
la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) como principal
123

En Japón se ha observado recientemente una causa de cirrosis
y un aumento en el número de casos de cirrosis no B y no C. La
cirrosis no es una enfermedad única, pero tiene serias
complicaciones que agravan el pronóstico de la enfermedad.
Con la destrucción continua de los hepatocitos y el depósito de
colágeno, el hígado se encoge de tamaño y se deforma,
formando múltiples nódulos de células hepáticas separados
por anchas bandas fibróticas, que altera la circulación
sanguínea intrahepática e induce hipertensión portal con
extensas derivaciones portocarvales. Las principales
complicaciones de la cirrosis, como varices gastroesofágicas,
ascitis, encefalopatía hepática y alteraciones renales y
cardíacas, se producen principalmente como consecuencia de
la hipertensión portal y la circulación hiperdinámica y sus
efectos hemodinámicos y metabólicos.
En 2010, la Sociedad Japonesa de Gastroenterología
desarrolló pautas de práctica clínica basadas en la evidencia
para la cirrosis hepática, y estas pautas se revisaron en 2015.
Estas fueron las pautas integrales más importantes del mundo
para la cirrosis hepática, porque las anteriores guías de
práctica clínica estadounidenses o europeas para la cirrosis
estaban divididas en varios temas, es decir, hepatitis B,
hepatitis C, enfermedades hepáticas alcohólicas, hipertensión
portal, ascitis / síndrome hepatorrenal (SHR) y encefalopatía
hepática, y no se dirige a la cirrosis hepática en su conjunto.
Un comité de trabajo (presidente, H. Fukui; vicepresidente, H.
Saito; Y. Ueno; H. Uto H; I. Sakaida; A. Shibuya;
M. Seike; M. Segawa; y S. Nagoshi) y una evaluación
comité (presidente, H. Tsubouchi; vicepresidente, H.
Moriwaki; A. Kato; E. Hashimoto; K. Michitaka; e Y.
Murawaki) colaboró para crear las directrices. La guía
revisada consta de seis secciones: concepción, diagnóstico,
tratamiento, complicaciones, pronóstico y trasplante de
hígado. Las secciones sobre tratamiento y complicaciones
se subdividen en varios elementos, como se describe a
continuación. Se seleccionaron 83 preguntas clínicas (CQ) y
se realizó una búsqueda bibliográfica para las CQ con el
uso de las bases de datos MEDLINE, Cochrane e Igaku
Chuo Zasshi para el período comprendido entre 1983 y
junio de 2012. En el tema que contiene un marcado
progreso reciente o cambio, cada miembro del comité de
trabajo agregó la búsqueda manual para obtener la
literatura más reciente hasta agosto de 2015. Las pautas se
desarrollaron con el uso de Calificación de
Recomendaciones, Evaluación, Desarrollo,1]. La calidad de
la evidencia se calificó como A (alta), B (moderada), C (baja)
o D (muy baja). La fuerza de una recomendación se indicó
como '' 1 '' (recomendación fuerte) o '' 2 '' (recomendación
débil) [1]. El consenso se definía previamente como un 70%
o más de votos de acuerdo.
En este artículo, resumimos las principales CQ y
declaraciones y nuestros consensos sobre el manejo de la
cirrosis hepática y sus complicaciones.
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J Gastroenterol
Diagnóstico de cirrosis hepática.
La información básica sobre la causa de la cirrosis hepática, las
características de los pacientes y la exploración física, en primer
lugar, dan una pista del diagnóstico sospechado. La biopsia
hepática ha sido el estándar de oro para el diagnóstico de cirrosis
hepática. Sin embargo, es un procedimiento invasivo y tiene
algunas limitaciones, incluido el error de muestreo y la variación
interobservador. Aunque han aparecido varios métodos de
diagnóstico no invasivos, la combinación de métodos
seleccionados, como la determinación de las puntuaciones de
fibrosis basada en varios análisis de sangre, la evaluación de la
rigidez del tejido mediante elastografía transitoria y una evaluación
morfológica con otras herramientas de imagen o biopsia hepática,
es útil para el diagnóstico. de la cirrosis hepática en la práctica. Un
algoritmo de diagnóstico se muestra en la Fig.1. Debe buscarse un
método no invasivo simple ideal en la combinación de numerosos
marcadores sanguíneos y modalidades de imagen.
Terapia nutricional
CQ: ¿Un refrigerio nocturno mejora el pronóstico de los
pacientes cirróticos?
• Aunque su efecto sobre el pronóstico no está claro, se
propone para pacientes cirróticos sobre la base de su
efecto sobre el metabolismo energético y la calidad de vida
(CV). (Nivel de evidencia C, fuerza 2)
Comentario: Un refrigerio nocturno (LES) de 200 kcal, como una bola de
arroz, un suplemento enriquecido con nutrientes líquidos y
aminoácidos de cadena ramificada (BCAA) mejora el ayuno nocturno,
mejora el estado nutricional y aumenta el contenido de proteínas
corporales [2], y disminuye la oxidación de grasas y proteínas [3].
Suprime los niveles séricos de ácidos grasos libres [4] y recupera el
metabolismo energético (es decir, cociente respiratorio: RQ) [5] a 1
semana y niveles de albúmina sérica y balance de nitrógeno a los 3
meses [6]. Aunque no se ha informado de su efecto sobre la
supervivencia, mejora la calidad de vida relacionada con la salud [7]. Sus
efectos nutricionales ayudan a los pacientes cirróticos con ascitis
refractaria que se someten a paracentesis repetidas [8] y aquellos con
carcinoma hepatocelular (CHC) que reciben quimioembolización [9].
CQ: ¿La administración oral de BCAA es eficaz para el
tratamiento de la cirrosis hepática?
• Se recomienda para pacientes cirróticos porque alivia la
hipoalbuminemia y encefalopatía hepática y mejora la
calidad de vida. (Nivel de evidencia B, fuerza 2)
Comentario: La suplementación de BCAA oral a largo plazo mejora
la supervivencia sin eventos, aumenta los niveles de albúmina
sérica y mejora la calidad de vida en pacientes con cirrosis
descompensada con hipoalbuminemia (nivel de albúmina sérica de
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Fibroíndice APRI FIB4

Grupos de riesgo Plaqueta AST Plaqueta
AST Plaqueta AST
Hallazgos físicos Función discriminante cirro c
Los sujetos γ-globulina ALT
(Cirrosis relacionada con el VHC)
hepa s B rosácea
Hepascore γ-globulina
hepa s C eritema palmar FibroTest ácido hialurónico
α2-macroglobulina (pagar para usar)
beber alcohol angiomas de araña plaqueta
γ-GTP α2-macroglobulina
Hx de obesidad por transfusión ginecomas un haptoglobina de ácido hialurónico género
de sangre esplenomegalia bilirrubina total Apo A1
diabetes ascitis γ-GTP
alteración del hígado hepatomegalia bilirrubina total
etc. (le lóbulo) ALT
La familia abdominal dilatado
Hx de enfermedades del hígado venas subcutáneas F4 fibrosis
Hx de hematemesis varices esofágicas
etc. edema de piernas
Ecografía abdominal
Histológico Dx

TC abdominal, resonancia magnética

Transitorio Biopsia hepatica

elastografía (guiado por ultrasonido
o laparoscópico)

Figura 1 Algoritmo de diagnóstico para el hígado cirrosis. Después de obtener básico
información sobre la causa de la cirrosis hepática, sobre las características de los
pacientes, y a partir de la exploración física, debemos combinar varias herramientas
de diagnóstico como numerosos biomarcadores séricos y modalidades de imagen
como alternativas no invasivas a la biopsia hepática. Este algoritmo diagnostica la
fibrosis cirrótica F4. Un análisis de sangre especial o
A menudo se necesitan características histológicas para determinar la causa
de la cirrosis. ALT alanina aminotransferasa, Apo apolipoproteína, APRI
índice de relación de aspartato aminotransferasa a plaquetas, AST aspartato
aminotransferasa, Dx diagnóstico, FIB4 fibrosis 4, VHC virus de la hepatitis C,
Hx historia

3,5 g / dL o menos) [10], mientras que los gránulos de BCAA no
muestran ningún efecto sobre los niveles de albúmina sérica en
pacientes con cirrosis compensada (nivel de albúmina sérica entre 3,6 y
4,5 g / dL) [11]. La suplementación perioperatoria con una mezcla
de nutrientes enriquecida con BCAA reduce la morbilidad asociada
con las complicaciones posoperatorias, conserva los niveles de
albúmina sérica y acorta la duración de la hospitalización de los
pacientes sometidos a resección hepática por CHC [12]. Los
cambios anuales en la puntuación del Modelo de Enfermedad
Hepática en Etapa Terminal (MELD), la puntuación de Child-Pugh y
el índice de aclaramiento asialoescintigráfico fueron menores y la
incidencia de ascitis fue menor en los pacientes cirróticos que
tomaban gránulos de BCAA, lo que sugiere que la administración
oral de BCAA de intervención temprana puede prolongar el
período de espera para el trasplante de hígado [13]. Aunque la
administración de BCAA por vía oral después de un episodio de
encefalopatía hepática no disminuye la recurrencia de la
encefalopatía hepática, alivia la encefalopatía hepática mínima y
aumenta la masa muscular. [14]. También se asocia con una
incidencia reducida de CHC en pacientes con cirrosis Child-Pugh A [
15] y en pacientes con un IMC de 25 kg / m2 o mas alto [dieciséis].
Figura 2 muestra un algoritmo para la terapia nutricional en
pacientes con cirrosis hepática.
Terapia antiviral para la cirrosis relacionada con el virus de la
hepatitis B
CQ: ¿Los análogos de nucleósidos mejoran la respuesta
virológica sostenida (RVS) o la seroconversión del antígeno e
de la hepatitis B (HBeAg) en pacientes con cirrosis relacionada
con el virus de la hepatitis B (VHB)?
• Los análogos de nucleósidos (lamivudina, adefovir,
entecavir y tenofovir) se recomiendan para estos pacientes
porque mejoran la RVS y la seroconversión de HBeAg.
(Nivel de evidencia A, fuerza 1)
CQ: ¿Los análogos de nucleósidos alivian la fibrosis
hepática y mejoran el pronóstico? ¿Suprimen el desarrollo
de HCC?
• Se recomienda la administración de análogos de nucleósidos para
la cirrosis relacionada con el VHB porque alivian el hígado.

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Manejo de la nutrición para pacientes con cirrosis
Desnutrición proteica
albúmina sérica ≤3,5 g / dl
sí
Desnutrición energética
npRQ <0,85,% CA 95% FFA 660 μEq / L
sí No
Productos de nutrición enteral para la
Suplementación de BCAA
insuficiencia hepática
no e ff ec va durante dos meses
Refrigerio nocturno (LES)
Figura 2 Algoritmo para la terapia nutricional en pacientes con cirrosis hepática. El
cociente respiratorio no proteico (npRQ) medido por calorimetría indirecta se
considera un buen marcador para estimar la desnutrición energética. Una
disminución en npRQ (menos de 0,85) en pacientes cirróticos predice una tasa de
supervivencia más baja. Sin embargo, la medición de npRQ es limitada en la práctica
clínica diaria. Evaluación global subjetiva (SGA), absorciometría de rayos X de doble
energía (DEXA), impedancia bioeléctrica (BIA),
fibrosis y mejorar el pronóstico del paciente y prevenir el
desarrollo de CHC. (Nivel de evidencia A, fuerza 1)
CQ: ¿Son el adefovir y el tenofovir una formación eficaz
de¿Cirrosis hepática relacionada con el VHB resistente a lamivudina?
• En este caso, se recomienda la terapia complementaria con
adefovir o un cambio a la terapia con tenofovir. (Nivel de evidencia
A, fuerza 1)
CQ: ¿El interferón alivia la fibrosis hepática y suprime
la desarrollo de HCC en Relacionado con el VHB hígado
¿cirrosis?
• La terapia con interferón no se recomienda para pacientes con
cirrosis hepática relacionada con el VHB porque no hay
evidencia suficiente de sus efectos sobre la fibrosis y el CHC en
la cirrosis hepática. (Nivel de evidencia C, fuerza 2)
Comentario: Continuo lamivudina (LDV) tratamiento
produce seroconversión de HBeAg y niveles indetectables de ADN
del VHB [17], y retrasa la progresión clínica de la cirrosis
relacionada con el VHB al reducir la descompensación hepática y el
desarrollo de CHC [18]. La administración de adefovir dipivoxil
(ADV) durante 12,6 meses (mediana) ofreció un beneficio clínico
[ADN del VHB indetectable 41,2%, normalización del nivel de
alanina aminotransferasa (ALT) 55,2%] en pacientes cirróticos
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No
Desnutrición energética
npRQ <0,85, CA <95%, FA 660 μEq / L
sí No
Productos de nutrición enteral Presencia de obesidad
(refrigerio nocturno)
sí No
Terapia dietética Nada especial
La fuerza de agarre manual (HG) y el índice de músculo esquelético L3 se utilizan para
determinar los trastornos de la nutrición en pacientes con cirrosis hepática como una
alternativa de evaluación de la nutrición a la npRQ. Porcentaje de circunferencia del brazo (
C.A) y ácido graso libre (FFA) los niveles están correlacionados con npRQ. Los valores de
corte del porcentaje de AC y el nivel de FFA para predecir npRQ = 0.85 son equivalentes al
95% y 660lEq / L respectivamente mediante análisis de características operativas del
receptor (ROC). BCAA aminoácidos de cadena ramificada
pacientes en los que fracasó la terapia con LDV [19]. La terapia
inicial con entecavir (ETV) de un año fue igualmente eficaz
tanto en pacientes con cirrosis compensada como en pacientes
con cirrosis descompensada y mejoró la función hepática
subyacente en pacientes cirróticos descompensados [20]. La
normalización del nivel de ALT y la pérdida / seroconversión de
HBeAg se esperaban de manera similar con tenofovir
disoproxil fumarato (TDF) y ETV en pacientes con cirrosis
descompensada [21]. TDF y ETV son superiores al LDV para
reducir los niveles de ADN del VHB, normalizar los niveles de
ALT y suprimir el aumento de las puntuaciones de Child-Pugh [
22]. La resistencia viral a la terapia ADV a largo plazo y la
terapia ETV es más rara (ADV 29% durante 5 años [23] y ETV 0%
durante 699 días (mediana) [24]) que a LDV (49% durante 699
días (mediana) [18]). Un metaanálisis concluyó que TDF y ETV
son los agentes antivirales más potentes para pacientes HBeAg
positivos en el primer año de tratamiento, mientras que TDF se
recomienda para pacientes HBeAg negativos [25].
Tratamiento a largo plazo con LDV [26], ETV [27], ADV [23] o
TDF [28] se informó que revierte la cirrosis relacionada con el
VHB a una fibrosis más leve. ETV fue más eficaz que LDV para
reducir la fibrosis en la fibrosis hepática avanzada o cirrosis [29
]. Disminución de la terapia de LDV o ETV a largo plazo
J Gastroenterol
Puntuaciones de Child – Pugh y puntuaciones MELD [20, 30]. La terapia
continua con LDV reduce el riesgo de CHC en la hepatitis crónica
relacionada con el VHB y la cirrosis (puntuación de fi brosis de Ishak de
4 a 6) [18]. La incidencia acumulada de CHC fue del 6,9% a los 24 meses
en pacientes con cirrosis descompensada relacionada con el VHB que
recibieron tratamiento con ETV [20].
El ADV como terapia complementaria a la terapia LDV
fue eficaz para el tratamiento de la cirrosis relacionada con
el VHB resistente al LDV (ADN del VHB no detectado 41,2%
a 100%, normalización del nivel de ALT 31% a 82%,
puntuación de Child-Pugh de 2 puntos disminuida 64% a
92% ) [19, 31-34]. El avance virológico fue más raro en el
grupo de tratamiento con LDV más ADV que en el grupo de
monoterapia con ADV [35]. El TDF conserva su eficacia
contra el VHB altamente resistente a LDV / ADV en
pacientes que han recibido un tratamiento previo intenso [
36]. Los pacientes con cirrosis descompensada que reciben
tratamiento con LDV más ADV tienen riesgo de muerte
prematura y desarrollo de CHC a pesar de los efectos
antivirales [37]. La alteración renal (aclaramiento de
creatinina inferior a 50 ml / min) y la hipofosfatemia (nivel
de fosfato inferior a 2 mg / dL) fueron muy raras (menos
del 1%) en el grupo que recibió tratamiento con TDF
durante 96 semanas [38[39].
Ningún estudio ha confirmado jamás el efecto beneficioso del
interferón sobre la fibrosis hepática en la cirrosis relacionada con el
VHB. Con respecto al efecto de prevención del CHC, se informaron
resultados contradictorios tanto en los ensayos controlados
aleatorios (ECA) [40, 41] y en metanálisis [42, 43]. Los efectos
adversos graves, como infecciones bacterianas e insuficiencia
hepática, no deben ignorarse en la terapia con interferón para la
cirrosis avanzada.
Terapia antiviral para la cirrosis relacionada con el VHC
CQ: ¿La terapia con interferón suprime el desarrollo de CHC
y mejora el pronóstico de los pacientes con cirrosis
hepática relacionada con el VHC?
• La terapia con interferón se propone para pacientes
con cirrosis compensada relacionada con el VHC
porque suprime el desarrollo de CHC y existe la
posibilidad de una mejora en el pronóstico de dichos
pacientes. (Nivel de evidencia B, fuerza 2)
CQ: ¿Se alivia la fibrosis hepática cuando se alcanza la RVS mediante la terapia
con interferón en la cirrosis hepática relacionada con el VHC?
• La fibrosis hepática se alivia gradualmente cuando se alcanza la RVS
en la cirrosis relacionada con el VHC.
Comentario: Aunque los primeros estudios no mostraron esto
claramente [44, 45], estudios recientes informaron que lograr una
RVS con la terapia con interferón más ribavirina reduce
notablemente el riesgo de CHC [46-49] y mejora la supervivencia [
47, 49] en cirrosis compensada relacionada con el VHC. Sin
embargo, la terapia con peginterferón a largo plazo no redujo la
incidencia de CHC entre los pacientes que no alcanzaron RVS [50].
Segunda biopsia después de peginterferón a2ay peginterferón
- a2b La terapia reveló una reversión de la cirrosis del 33 al 49% [51,
52]. La incidencia de esta reversión fue 61-68% en cir-
pacientes róticos con RVS [52, 53]. Se observó una disminución de
las puntuaciones de fibrosis en pacientes con RVS o recaída
virológica con esta terapia [54]. Los análisis de regresión múltiple
demostraron que la RVS es un factor predictivo significativo para el
alivio de la fibrosis severa y la cirrosis [54].
CQ: ¿El interferón es igualmente eficaz para el tratamiento
de la hepatitis crónica y la cirrosis tipo C?
• La tasa de RVS del genotipo 1 al tratamiento con
peginterferón más ribavirina es menor en pacientes
con cirrosis compensada que en aquellos con hepatitis
crónica. La tasa de RVS del genotipo 2 a la terapia es la
misma entre pacientes con cirrosis compensada y
pacientes con hepatitis crónica. La terapia con
peginterferón más ribavirina no se recomienda para
pacientes con cirrosis descompensada debido a su baja
adherencia y tasas de RVS y la alta incidencia de
eventos adversos. (Nivel de evidencia A, fuerza 1)
CQ: ¿La terapia con peginterferón más ribavirina es efectiva para la
cirrosis relacionada con el VHC que no respondió a la primera
terapia con interferón?
• La terapia con peginterferón más ribavirina no se propone para
pacientes cirróticos que no respondieron a la primera terapia con
interferón porque la terapia da como resultado una tasa de RVS
baja y tiene poco efecto sobre la supervivencia y poco efecto
beneficioso con respecto al desarrollo de CHC y la progresión de la
enfermedad. (Nivel de evidencia C, fuerza 2)
CQ: ¿La terapia con interferón no induce eventos adversos y
empeora el pronóstico de los pacientes?
• Aunque la terapia con interferón en la cirrosis compensada
relacionada con el VHC se asocia con mayor frecuencia con
efectos adversos e interrupción del tratamiento que en la
hepatitis crónica, el ajuste cuidadoso de la dosis permite una
terapia segura y eficaz. Por tanto, la terapia con interferón
propuesto como una opción de tratamiento para la pacientes con
compensado cirrosis relacionada con el VHC. Acción directa
los antivirales son también propuesto si está indicado. (Evidencia
nivel B, fuerza 2)
123

Comentario: Se informó que la tasa de RVS con terapia con
peginterferón más ribavirina variaba del 10 al 44% para los
genotipos 1 y 4 y del 33 al 72% para los genotipos 2 y 3 en la
cirrosis compensada [55]. Aunque el aclaramiento del VHC por la
terapia se asocia con un riesgo reducido de descompensación
hepática, desarrollo de HCC y muerte relacionada con el hígado [55
], estos beneficios deben compensarse con el aumento del riesgo
de efectos secundarios, como infecciones graves en pacientes con
cirrosis avanzada [56].
Di Marco y col. [57] informó que la falta de respuesta previa a la
monoterapia con interferón no afectó significativamente la tasa de
RVS en el retratamiento con peginterferón solo o con
peginterferón más ribavirina. Por el contrario, Giannini et al. [58]
informó que la falta de respuesta a una terapia antiviral previa es
un determinante importante de la respuesta reducida a la terapia
de dosis completa con peginterferón y ribavirina en la cirrosis y la
hipertensión portal. Di Bisceglie y col. [59] señaló que la terapia de
peginterferón de media dosis a largo plazo no suprimió la
progresión de la enfermedad y el desarrollo de CHC en pacientes
cirróticos que no respondieron a la terapia inicial de peginterferón
más ribavirina y concluyó que esta terapia no está indicada para
estos pacientes.
Peginterferóna2a además, la terapia con ribavirina es eficaz
y bien tolerada en pacientes con fibrosis puente o cirrosis,
aunque una disminución en el recuento de plaquetas (menos de 50 9 103 /
lL) durante el tratamiento fue significativamente más frecuente en estos
pacientes que en pacientes con fibrosis más leve [60]. En la terapia de
mantenimiento a largo plazo, la mayoría de los pacientes cirróticos no
pueden tolerar un tratamiento prolongado con dosis completas de
peginterferón y ribavirina [61]. Sin embargo, si se logra una RVS
mediante una terapia cuidadosamente programada, también tiene un
impacto positivo en los pacientes descompensados, mejorando la
supervivencia general y reduciendo el riesgo de nuevos eventos de
descompensación hepática [62]. Se demostró que una terapia adicional
a largo plazo con peginterferón en dosis bajas para pacientes sin RVS no
agrega ningún beneficio clínico y se asoció con un exceso de mortalidad
general [63, 64]. Aunque esta mortalidad se debió principalmente a
causas no relacionadas con el hígado [64], debe evitarse la terapia con
interferón a largo plazo. La terapia con interferón pronto puede ser
reemplazada por una terapia con antivirales de acción directa de rápida
progresión (es decir, asunaprevir, daclatasvir y sofosvir) en pacientes
con cirrosis hepática.
Terapia anti-fibrótica
CQ: ¿Existe alguna terapia anti-fibrótica para la cirrosis viral,
excepto la terapia antiviral?
• Ninguna terapia ha confirmado su eficacia. (Nivel de evidencia C.)
Comentario: El ácido ursodesoxicólico (AUDC) estabiliza los niveles séricos de
ALT en la cirrosis hepática relacionada con el VHC [sesenta y cinco], y la
inyección de glicirricina es útil para la prevención de enfermedades.
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progresión [66]. Sin embargo, no se han confirmado sus efectos
sobre la fibrosis hepática. Administración de UDCA durante 1 año [
67] o agentes bloqueadores de la angiotensina para
1,5–3,5 años [68] no logró aliviar la fibrosis en la hepatitis crónica y
la cirrosis. La colchicina suprimió el péptido N-terminal sérico del
nivel de procolágeno tipo III en las enfermedades hepáticas
crónicas, incluida la cirrosis [69], mientras que no se observó
mejoría histológica después de 1 año [70], y un metanálisis no
reveló sus efectos beneficiosos sobre la mortalidad y las
complicaciones relacionadas con el hígado [71]. Se informó que la
flebotomía previene la progresión de la fibrosis hepática de la
hepatitis C crónica [72].
Terapia para la cirrosis hepática no viral
CQ: ¿La abstinencia de beber alcohol suprime la progresión
de la fibrosis y mejora el pronóstico de los pacientes con
cirrosis hepática alcohólica?
• Se recomienda la abstinencia para estos pacientes porque
la abstinencia prolongada mejora su pronóstico. (Nivel de
evidencia A, fuerza 1)
Comentario: A pesar de los estudios prospectivos a gran escala
realizados entre 1960 y 1980, el efecto de la abstinencia de
beber alcohol sobre la fibrosis alcohólica sigue sin aclararse. El
consumo excesivo continuo de alcohol se asoció con una
escasa supervivencia de los pacientes cirróticos [73]. La
mortalidad en pacientes con cirrosis alcohólica avanzada fue
extremadamente alta (5 años 71%, 15 años 90%) [74]. La edad
avanzada y el consumo continuo de alcohol de más de 10 g de
etanol por día fueron predictores independientes de un mal
pronóstico [74]. La importancia pronóstica de la abstinencia se
demostró en pacientes con Child-Pugh A / B y Child-Pugh C [75].
CQ: ¿La terapia con corticosteroides alivia la fibrosis
hepática y mejora el pronóstico de los pacientes con
hepatitis autoinmune y cirrosis hepática?
• Se propone el tratamiento con corticosteroides para los pacientes
con cirrosis activa relacionada con hepatitis autoinmunitaria
porque se espera un alivio de la fibrosis y una mejoría del
pronóstico de los respondedores. (Nivel de evidencia A, fuerza 1.)
• No se propone la terapia con corticosteroides para pacientes con
cirrosis inactiva relacionada con hepatitis autoinmune porque su
efecto es incierto. (Nivel de evidencia A, fuerza 1.)
Comentario: La fibrosis se alivió en el 53% de los pacientes y
progresó en el 25% de los pacientes con la terapia con
corticosteroides a largo plazo [76]. La fibrosis / cirrosis nodular se
alivió en 9 de 14 pacientes [77]. El cambio cirrótico volvió a la
normalidad mediante la biopsia hepática en cuña repetida 14 años
después en una paciente [78]. Aunque la cirrosis se asoció con un
peor pronóstico en algunos estudios [79], las tasas de
J Gastroenterol
la remisión (78% frente a 76%), el fracaso del tratamiento (14%
frente a 13%) y la supervivencia a 10 años (89% frente a 90%)
fueron comparables en pacientes con y sin cirrosis [80]. Como la
respuesta es excelente incluso en aquellos con sangrado por
varices o ascitis, el tratamiento no debe suspenderse en pacientes
con cirrosis descompensada y enfermedad activa [81]. Por el
contrario, la terapia con corticosteroides no está indicada para
pacientes con cirrosis inactiva, que no reciben ningún beneficio de
la terapia [82].
CQ: ¿La terapia con UDCA y corticosteroides alivian la
fibrosis hepática y mejoran el pronóstico de los pacientes
con la etapa cirrótica de cirrosis biliar primaria?
• Se recomienda la terapia con AUDC para estos pacientes
porque puede mejorar su pronóstico. (Nivel de evidencia
A, fuerza 1)
• No se recomienda la terapia con corticosteroides para estos
pacientes porque está relacionada con muchos efectos
adversos. (Nivel de evidencia A, fuerza 2)
Comentario: A diferencia de los datos negativos anteriores [83,
84], Se informó que el AUDC retrasa la progresión de la fibrosis hepática
[85, 86] e incluso aliviar la fibrosis de los pacientes cirróticos [87].
Algunos estudios apoyaron su efecto beneficioso sobre el pronóstico [86
, 88-90], mientras que otros, incluida una revisión sistémica de la base
de datos Cochrane, no la apoyaron [91-
94]. Una buena respuesta bioquímica al AUDC está
relacionada con un buen pronóstico [95] y la mala
respuesta está relacionada con la progresión de la
enfermedad [96] y desarrollo de HCC [97]. Aunque el
estadio histológico se consideró como un determinante
principal del efecto terapéutico [98[90]. En cuanto al uso de
la terapia con corticosteroides, se considera que los efectos
adversos extrahepáticos como infección, diabetes o úlcera
péptica superan la leve mejoría de la función hepática en la
cirrosis avanzada.
CQ: ¿Mejoran el AUDC y la terapia con corticosteroides el
pronóstico de los pacientes con cirrosis hepática por colangitis
esclerosante primaria?
• La terapia con corticosteroides no mejora su supervivencia
y no se recomienda para ellos. (Nivel de evidencia A, fuerza
1)
• La terapia con AUDC se propone como una opción de tratamiento
para ellos, aunque su efecto es incierto. (Nivel de evidencia
A, fuerza 2)
Comentario: Una revisión sistémica de la base de datos Cochrane
informó que la terapia con corticosteroides tendía a aumentar la
incidencia de eventos adversos y no producía una mejoría
colangiográfica [99]. Un ECA reveló que la terapia con AUDC en
dosis altas (28-30 mg / kg / día) no mejoró la supervivencia,
aunque suprimió los niveles séricos de ALT y fosfatasa alcalina [100
]. La terapia se asoció con un mayor riesgo de várices
esofagogástricas y mortalidad, lo que sugiere un riesgo de terapia
con AUDC en dosis altas para pacientes con colangitis esclerosante
primaria [100]. Sobre la base de datos variables sobre sus efectos
en las pruebas hepáticas y la supervivencia [100-103], La terapia
con AUDC no se recomienda en la Asociación Estadounidense para
el Estudio de Enfermedades Hepáticas (AASLD) [104] y la Asociación
Europea para el Estudio del Hígado (EASL) [105] pautas.
Proponemos su uso cuidadoso como una opción de tratamiento
después de la evaluación del balance beneficio-riesgo.
Sangrado gastrointestinal e hipertensión portal
CQ: ¿Qué es más útil la ligadura endoscópica de varices (EVL) o
la escleroterapia endoscópica con inyección (EIS) para prevenir
la recurrencia de las varices esofágicas?
• Se recomienda la EIS para prevenir la recurrencia porque tanto la
recurrencia como las tasas de hemorragia después de la EIS son
más bajas que las tasas correspondientes después de EVL. (Nivel de
evidencia A, fuerza 1)
Comentario: Aunque la tasa de erradicación de las varices
esofágicas no fue significativamente diferente entre los dos
grupos, la tasa de recurrencia de las varices esofágicas fue
mayor en el grupo EVL que en el grupo EIS [106]. Gotoh y col. [
107] concluyó que la EVL era ineficaz como terapia profiláctica,
porque tanto la recurrencia como el sangrado de las várices
esofágicas durante un período de seguimiento de 18 meses se
observaron con más frecuencia en el grupo de EVL que en el
grupo de EIS (recurrencia del 56% frente al 16%, sangrado 20%
vs 0%). Se demostró que la EVL no es más eficaz que ningún
tratamiento para prevenir la hemorragia varicosa inicial [108].
La EIS repetida era preferible a la terapia combinada con EVL
como medio para prevenir la recurrencia de las várices
esofágicas [109].
CQ: son B-bloqueadores útiles para prevenir el sangrado de las
várices esofágicas?
• B-Los bloqueadores son útiles para la profilaxis primaria de la
hemorragia por varices esofágicas. La combinación de terapia
endoscópica yB-Se proponen bloqueadores para la profilaxis
secundaria de la hemorragia por várices esofágicas, ya que
disminuye las nuevas hemorragias y la mortalidad. (Nivel de
evidencia A, fuerza 2)
CQ: es la terapia combinada con un B-bloqueador y 5-
mononitrato de isosorbida (ISMN) útiles para prevenir el
sangrado por várices esofágicas?
• Terapia combinada con un B-Se propone un bloqueador e
ISMN para la prevención del sangrado varicoso.
123
 J Gastroenterol

porque es eficaz para suprimir tanto el sangrado inicial prevención del sangrado por estas lesiones [124]. Se demostró
como el recurrente de las várices esofágicas. (Nivel de que el tratamiento con propranolol a largo plazo (12 y 30
evidencia A, fuerza 2) meses) reduce la frecuencia de resangrado por gastropatía
hipertensiva portal grave [125]. El análisis multivariado mostró
CQ: son B-¿Bloqueadores eficaces para el tratamiento de la
que la ausencia de tratamiento con propranolol era la única
gastropatía hipertensiva portal?
variable predictiva de resangrado [125]. La aparición de
• El propranolol se propone para el tratamiento de la gastropatía hipertensiva portal después de la EVL para el
gastropatía hipertensiva portal porque es eficaz para tratamiento de las várices esofágicas se redujo
aliviar la gastropatía hipertensiva portal. (Nivel de significativamente con la terapia con propranolol [126].
evidencia A, fuerza 2)
CQ: ¿Son eficaces los agentes vasoactivos para el tratamiento de la
Comentario: Varios ECA demostraron que no selectivos B-
hemorragia por varices esofágicas?
Los bloqueadores son eficaces para prevenir la [110] o recurrente [
111] hemorragia de varices esofágicas. Varios ECA han informado • Los fármacos vasoactivos (vasopresina, terlipresina,
queB-los bloqueadores fueron tan efectivos como el EVL en la somatostatina u octreótido) son eficaces para controlar la
prevención del sangrado variceal inicial [112, 113] o tan eficaz hemorragia por varices esofágicas. Se propone la
como EIS en la prevención de hemorragias varicosas recurrentes [ administración de estos agentes después de la EVL. (Nivel
114], mientras que otros ECA han informado que la EVL fue más de evidencia A, fuerza 2)
eficaz que el propranolol para la prevención primaria de la
Comentario: En un metanálisis, el uso de agentes vasoactivos
hemorragia por várices de alto riesgo [115, 116]. Pérez-Ayuso et al. [
(vasopresina, somatostatina y sus análogos terlipresina, vapreótida
117] concluyeron en su ECA que el propranolol debe considerarse
y octreótida) se asoció con un riesgo significativamente menor de
la primera opción para la profilaxis primaria en el caso de
muerte aguda por cualquier causa y necesidades de transfusión, y
hemorragia por varices, ya que ofrece efectos similares y menos
mejor control de la hemorragia y hospitalización más corta.
eventos adversos graves que la EVL. Funakoshi y col. [118] resumió
permanecer [127]. Los estudios que compararon varios
su metanálisis indicando que la evidencia actual es insuficiente
medicamentos vasoactivos no mostraron diferencias significativas
para recomendar EVL sobre B-
en la eficacia entre ellos [127]. D'Amico y col. [128] revisó 17 ECA
bloqueadores como terapia de primera línea. Descubrieron además que la
que compararon escleroterapia de emergencia con vasopresina
combinación de unB-El tratamiento con bloqueadores y endoscópicos redujo
(con o sin nitroglicerina), terlipresina, somatostatina u octreótido
significativamente el resangrado y la mortalidad en comparación con el
en su metanálisis e informaron que la escleroterapia no parecía ser
tratamiento endoscópico solo.
superior a los fármacos vasoactivos en términos de control de la
Villanueva y col. [119, 120] informó que la terapia
hemorragia inicial, número de transfusiones, resangrado de 42
combinada con nadolol e ISMN fue más eficaz que EIS o
días o mortalidad. Sin embargo, la terapia de emergencia con EVL
EVL solos para la prevención de hemorragias varicosas
más octreotida es superior a la terapia con octreotida sola a un
recurrentes, pero Lo et al. [121] informó que EVL fue más
costo más bajo, al tiempo que combina una mayor eficacia con un
eficaz que la combinación de nadolol e ISMN. Wang y col. [
grado suficiente de seguridad [129].
122] informó que la combinación de nadolol más ISMN era
similar a la EVL con respecto a la eficacia y seguridad en la CQ: ¿Es eficaz la inyección de cianoacrilato para el
prevención de la hemorragia variceal inicial. Otro ECA tratamiento de las várices gástricas (VG)?
informó que la tasa de resangrado de las várices esofágicas
durante 6 meses fue del 38% en el grupo de propranolol, • Se recomienda la inyección de cianoacrilato para el
31% en el grupo de EVL, 26% en el grupo de proplanorol tratamiento de la hemorragia GV porque es más eficaz
más ISMN y 22% en el grupo de que B-medicamento bloqueador o EVL solo. (Nivel de
EVL más proplanorol más grupo ISMN. En un metanálisis, la evidencia A, fuerza 1)
tasa de nuevas hemorragias no fue significativamente
Comentario: La obliteración endoscópica con cianoacrilato es más
diferente entre losB-bloqueador más grupo ISMN y el grupo
eficaz y facilita la obliteración de GV más rápidamente que la EIS
EVLalone, pero el tratamiento combinado mostró una ventaja
con alcohol [130]. La obturación endoscópica con cianoacrilato
de supervivencia sobre EVL solo cuando se evaluó la
demostró ser más eficaz y segura con una tasa de resangrado
mortalidad por todas las causas [123]. Concluyeron que unB-
menor que la EVL en el tratamiento de la hemorragia GV [131, 132].
bloqueador más ISMN fue la mejor opción para la prevención
También es más eficaz queB-medicación bloqueadora para la
de resangrado [123].
prevención de nuevas hemorragias GV iniciales y recurrentes y
El propranolol, además de disminuir la presión portal,
para mejorar la supervivencia [133, 134], y ha demostrado ser muy
reduce la perfusión sanguínea gástrica en pacientes cirróticos
eficaz en el tratamiento de la hemorragia del fondo uterino GV [135
con gastropatía hipertensiva portal, lo que puede contribuir a
].

123
J Gastroenterol
CQ: ¿Es la obliteración transvenosa retrógrada ocluida con
balón (B-RTO) eficaz para el tratamiento de la VG?
• El B-RTO se propone como terapia electiva después de la
hemostasia de la hemorragia inicial por VG con
cianoacrilato y como terapia profiláctica en el manejo de
VG de alto riesgo. (Nivel de evidencia C, fuerza 2.)
Comentario: Kanagawa y col. [136] insertó un catéter con balón en
una derivación de flujo de salida (vena cava gastrorenal o gástrica-
inferior) a través de la vena femoral o yugular interna. Tras
bloquear el fl ujo sanguíneo inflando el balón, inyectaron oleato de
etanolamina al 5% iopamidol de forma retrógrada y embolizaron el
VG. Concluyeron que B-RTO era un procedimiento seguro y eficaz
para el tratamiento de la VG fúndica, ya que se confirmó la
erradicación de las várices en 31 de 32 pacientes sin efectos
secundarios graves [136]. Hong y col. [137] informó que la EIS con
cianoacrilato se asoció con una tasa de resangrado más alta que el
B-RTO, aunque las e fi cacias inmediatas de estos dos tratamientos
para la VG hemorrágica y la VG de alto riesgo fueron similares.
Akahoshi y col. [138] informó que el B-RTO era superior al EIS con
cianoacrilato y oleato de etanolamina en la prevención de
resangrado por VG fúndico aislado con una derivación importante.
Las tasas de hemorragia acumulada a 8 años para VG hemorrágica
y VG de alto riesgo sin hemorragia después de B-RTO fueron 14% y
0% respectivamente [139]. La tasa de aparición acumulada de
várices esofágicas de alto riesgo fue del 22% y ningún paciente
murió de hemorragia por várices [139]. Estas
Los resultados llevaron a un consenso en Japón de que B-RTO puede servir como
Punción de ascitis
25 300 ml dos botellas de cultivo
Botella de CBC
descanso tira reactiva de esterasa leucocitaria (+)
proteína total, albúmina
Muestra de sangre
Albúmina de suero
dentro de varias horas
Albúmina de suero-ascitis
degradado SAAG
Fig. 3 Algoritmo diagnóstico de ascitis cirrótica. El líquido ascítico obtenido
mediante paracentesis diagnóstica debe examinarse para determinar los
niveles de proteína total, albúmina y LDH, recuento celular y recuento celular
diferencial. Si es necesario, se realizan tinciones y cultivos de Gram y
acidorresistentes. Si el gradiente de albúmina sérica-ascitis (SAAG) es mayor o
igual a 1,1 g / dL, se considera que el paciente tiene hipertensión portal. Si el
SAAG es inferior a 1,1 g / dl, se puede excluir la hipertensión portal. Aunque el
SAAG es útil para el diagnóstico de
un tratamiento radical de primera elección después de la hemostasia para
hemorragias GV y tratamiento profiláctico para GV de alto riesgo.
Ascitis
El manejo adecuado de la ascitis comienza con una estrategia de
prueba óptima para el diagnóstico diferencial. La paracentesis
diagnóstica debe incluir recuento celular, recuento celular
diferencial y medición de la concentración de proteína total y
albúmina para descartar peritonitis bacteriana espontánea (PBE)
asintomática. También es necesario un cultivo bacteriano si se
sospecha una infección por líquido ascítico. Figura3 muestra el
algoritmo de diagnóstico para la ascitis cirrótica.
CQ: ¿Es eficaz una dieta con restricción de sal para el tratamiento
de pacientes cirróticos con ascitis?
• Una dieta con restricción de sal se considera eficaz para la ascitis leve a
moderada. Para estos pacientes se propone una dieta moderada con
restricción de sal para mantener el apetito. (Nivel de evidencia
C, fuerza 2)
Comentario: Aunque la sal alimentaria se ha restringido en los países
europeos, esto puede causar desnutrición proteica [140]. Se han
presentado resultados contradictorios sobre el efecto de la restricción
de sal sobre la desaparición de la ascitis en pacientes que toman
diuréticos [141, 142]. Se enfatizó la importancia de un refrigerio de
proteínas por la noche sobre la restricción de sal en la supervivencia de
los pacientes cirróticos con ascitis refractaria [8]. En
cultura (+)
Espontáneo
bacteriano
peritonitis
Síndrome nefrótico
Peritonitis carcinomatosa
Peritonitis tuberculosa
Cirrosis hepática
Absceso hepático múltiple, insuficiencia hepática fulminante
Hepatitis alcohólica
Síndrome de Budd-Chiari
Enfermedad venooclusiva
Hipotiroidismo, ascitis renal
ascitis cirrótica, debemos determinar la causa de la ascitis en su conjunto,
porque hay excepciones. Un diagnóstico de peritonitis bacteriana espontánea
(SBP) se produce cuando hay un cultivo bacteriano de líquido ascítico positivo
y un recuento absoluto de leucocitos polimorfonucleares de líquido ascítico
elevado (es decir, al menos 250 células por microlitro) sin una fuente de
infección intraabdominal evidente tratable quirúrgicamente. ł Es de destacar
que SAAG es inferior a 1,1 g / dl en pacientes con PAS. CBC recuento completo
de células sanguíneas
123

Japón, se puede proponer una restricción leve de sal (85 a 120 mmol /
día) para evitar la pérdida del apetito.
CQ: ¿La infusión de albúmina es eficaz para el tratamiento de
pacientes cirróticos con ascitis?
• Es eficaz. Se propone la infusión de albúmina para estos
pacientes porque aumenta el efecto de los diuréticos y
previene las alteraciones circulatorias inducidas por la
paracentesis. También alivia las alteraciones circulatorias y
previene el desarrollo de HRS. (Nivel de evidencia A, fuerza 2)
Comentario: La albúmina se une y transporta los diuréticos del asa
al túbulo contorneado proximal del riñón. La infusión de albúmina
mejora la respuesta de los diuréticos y acorta la estancia
hospitalaria de los pacientes ascíticos [143]. Un metanálisis mostró
que reduce la morbilidad (incidencia de trastornos circulatorios e
hiponatremia inducidos por la paracentesis) y la mortalidad de los
pacientes con ascitis tensa sometidos a paracentesis de gran
volumen (LVP) en comparación con tratamientos alternativos
(solución salina u otros expansores del plasma) [144]. La PAS es un
evento precipitante más importante para el desarrollo de SHR tipo
1 caracterizado por insuficiencia renal progresiva rápida con mal
pronóstico [145]. Un ECA demostró el efecto preventivo de la
infusión de albúmina sobre el desarrollo de SHR tipo 1 en pacientes
con PBE que reciben antibióticos [146].
CQ: ¿Son los diuréticos de asa más eficaces que la
espironolactona, un antagonista de la aldosterona, para el
tratamiento de pacientes cirróticos con ascitis?
• No. La espironolactona se recomienda como un solo fármaco.
(Nivel de evidencia A, fuerza 1)
CQ: ¿La espironolactona sola o en combinación con diuréticos
de asa es mejor para el tratamiento de pacientes cirróticos con
ascitis?
• Aunque los pacientes ambulatorios pueden tratarse primero con
espironolactona sola, la terapia combinada se propone más bien
para los pacientes hospitalizados que reciben terapia intensiva para
prevenir efectos secundarios. (Nivel de evidencia C, fuerza 2)
Comentario: Los estudios controlados mostraron que la
espironolactona logra una mejor natriuresis y diuresis que un diurético
de asa como la furosemida [140]. En los países europeos, el tratamiento
de primera línea de la ascitis es con espironolactona, aumentando de
100 a 400 mg / día [140]. Si esto falla, se agrega furosemida en una
dosis de hasta 160 mg / día [140]. Sin embargo, esta terapia secuencial
produjo efectos adversos (en particular, hiperpotasemia) con más
frecuencia que el tratamiento diurético combinado [147]. Las directrices
de la EASL recomiendan la terapia de combinación como un régimen
escalonado para la ascitis recurrente [148]. El régimen diurético habitual
recomendado por las directrices de la AASLD consiste en dosis únicas
por la mañana de espironolactona (100 mg) y furosemida (40 mg)
administradas por vía oral [149].
123
J Gastroenterol
CQ: son vasopresina V2 antagonistas de los receptores eficaces
para el tratamiento de la ascitis o la retención de agua en el circuito
pacientes róticos?
• Una vasopresina V2 antagonista del receptor combinado con
diuréticos de asa y antagonistas de la aldosterona se recomienda
reparado para estos pacientes sobre la base de su eficacia
sobre la hiponatremia y la ascitis. (Nivel de evidencia A,
fuerza 1)
Comentario: Dado el papel central de la vasopresina en la limitación de la
excreción renal de agua en pacientes cirróticos, el uso de vasopresina
presionando V2 los antagonistas de los receptores es un enfoque racional
para los pacientes ascéticos. Entre ellos, el tolvaptán (7,5 a 30 mg / día
durante 7 días) mostraron efectos adicionales a los diuréticos
convencionales sobre la ascitis en ECA multicéntricos para
pacientes con mala respuesta al tratamiento con diuréticos
estándar (furosemida a 40 mg / día o más y espironolactona a 25
mg / día o más; o furosemida a 20 mg / día). día o más y
espironolactona a 50 mg / día o más) [150, 151]. Como una dosis de
7,5 mg / día mostró los efectos máximos con una tolerabilidad
preferible [151] y una dosis de 3,75 mg / día también ejerció
efectos significativos [152], la dosis adecuada se determinó entre
3,75 y 7,5 mg / día. Los efectos no estaban relacionados con los
niveles de albúmina sérica [150]. Los aumentos menores en los
niveles de creatinina sérica definidos como lesión renal aguda por
el International Club of Ascites afectan de manera adversa la
supervivencia de los pacientes cirróticos [153, 154]. Para evitar la
lesión renal aguda y las alteraciones electrolíticas causadas por
diuréticos en dosis altas, proponemos el uso combinado de
tolvaptán y diuréticos para pacientes ascíticos (fig.4).
CQ: ¿Es útil la paracentesis de gran volumen (LVP) en
pacientes con ascitis refractaria?
• sí. Se recomienda la paracentesis con infusión de albúmina
para estos pacientes como terapia de primera línea. (Nivel
de evidencia A, fuerza 1)
CQ: ¿Es útil la terapia de reinfusión de ascitis concentrada y
sin células (CART) para pacientes con ascitis refractaria?
• Es útil como la paracentesis con infusión de albúmina y
se propone para estos pacientes. (Nivel de evidencia B,
fuerza 2)
Comentario: La paracentesis con infusión de albúmina es una
terapia rápida, eficaz y segura para la ascitis en la cirrosis [155].
Consigue una marcada reducción de las presiones intraabdominal,
intratorácica y pulmonar [156] y una rápida caída de la presión
portal [157] sin ninguna disfunción renal o hepática [155]. LVP se
considera como la terapia de primera línea para la ascitis tensa en
las guías de la EASL [148] y las pautas de AASLD [149]. Aunque los
expansores de plasma y la solución salina podrían reemplazar la
albúmina cuando menos de 5 L de ascítico
J Gastroenterol

ascitis resistente a diuréticos o intratable a diuréticos

Pequeña cantidad moderada de ascitis
espironolactona 25 100 mg
furosemida 20 80 mg por vía oral Paracentesis terapéuticas
(+ infusión de albúmina)
resistente
terapia de reinfusión de ascitis concentrada y libre de células (CART)

Ascitis masiva Admisión

Restricción de sodio 5 7 g / día resistente
espironolactona / furosemida <70 años Puntuación de
tolvaptán 3,75 7,5 mg Child-Pugh 11

canrenoato de potasio 200
furosemida 20 100 mg iv
comenzando con 20 mg,
aumentarse, si es necesario
infusión de albúmina
stent-derivación portosistémico
derivación peritoneovenosa
intrahepático transyugular
(PVS)
(CONSEJOS)
600 mg imposible imposible
Suero T. Bil 10mg / dL, insuficiencia
respiratoria, CID, PAS, hemorragia
digestiva, adherencia peritoneal,
várices de riesgo no tratadas Trasplante de hígado

Suero Cr 1,0 mg / dL
Bacteriana espontánea Tercera generación + Infusión de Albmin
BUN 30 mg / dL
Peritonitis (PAS) cefalosporinas iv o (1,5 g / kg de peso corporal)

T. Bil 4,0 mg / dl

Figura 4 Algoritmo terapéutico para la ascitis cirrótica. El diurético de primera
elección para una cantidad pequeña o moderada de ascitis es la
espironolactona (25 a 100 mg / día). Si no es eficaz, se agrega furosemida (20
a 80 mg / día por vía oral). Los pacientes con ascitis masiva o que no
responden deben ser admitidos. Bajo restricción de sodio (5-7 g / día), un
terapia complementaria con el V2 tolvaptán antagonista del receptor
(3,75 a 7,5 mg / día por vía oral) o una infusión intravenosa de potasio
Se recomienda canrenoato / furosemida. Para aquellos con hipoalbuminemia severa
(nivel de albúmina por debajo de 2.5 g / dl), se puede considerar la infusión de
albúmina (20 a 25% de albúmina a 50 ml / día, hasta 6 veces al mes). (estrictamente
controlado por los sistemas públicos de seguro médico en Japón). Debemos tener
cuidado con el estado de llenado insuficiente de los pacientes para prevenir los
efectos adversos de los diuréticos. Para los pacientes resistentes a estos
medicamentos, está indicada la paracentesis terapéutica o la terapia de reinfusión
de ascitis concentrada y libre de células. Infusión de albúmina
después de la paracentesis de gran volumen se ha demostrado que es útil para la
prevención de trastornos circulatorios inducidos por la paracentesis, aunque esto
está restringido en los sistemas públicos de seguro médico en Japón. Pacientes con
peritonitis bacteriana espontánea (SBP) deben recibir terapia antibiótica empírica (p.
ej., una cefalosporina de tercera generación administrada por vía intravenosa). Las
pautas de la Asociación Estadounidense para el Estudio de Enfermedades Hepáticas
recomendaron una infusión adicional de albúmina cuando la creatinina sérica (Cr) el
nivel es superior a 1 mg /
dL, el nitrógeno ureico en sangre (BOLLO) el nivel es superior a 30 mg / dL, o
la bilirrubina total (T. Bil.) el nivel es superior a 4 mg / dL para la prevención
del síndrome hepatorrenal. (Esta terapia no está aprobada por los sistemas
públicos de seguros médicos en Japón).bw peso corporal,
DIC coagulación intravascular diseminada, iv por vía intravenosa, correos
per os

fl uido se evacúa en Europa [158, 159], debemos ser más CQ: ¿Es útil la derivación portosistémica del stent intrahepático
cautelosos con la LVP en pacientes pequeños asiáticos para transyugular (TIPS) para el tratamiento de pacientes con ascitis
prevenir un estado de llenado insuficiente de riesgo que puede refractaria?
conducir a encefalopatía hepática o insuficiencia renal. El
• En comparación con LVP con infusión de albúmina, TIPS es
pronóstico de los pacientes no mejora con el procedimiento [
más eficaz para controlar la ascitis, prevenir su recurrencia
160]. La reinfusión de líquido ascítico concentrado mediante
y mejorar la calidad de vida mental y la supervivencia.
CART es segura y eficaz al igual que LVP con infusión de
Aunque con frecuencia causa encefalopatía hepática y
albúmina [161], aunque los costes de los instrumentos y del
necesita habilidades técnicas, se puede proponer para
personal y las reacciones alérgicas pueden considerarse
pacientes seleccionados adecuadamente. (Nivel de
inconvenientes [162]. En Japón se enfatiza su beneficio de
evidencia A, fuerza 2)
reducir el uso de albúmina.
Comentario: La PVS se diseñó específicamente para paliar la ascitis
CQ: ¿Es útil la derivación peritoneovenosa (PVS) para el mediante la reintroducción de líquido ascítico en la circulación sistémica
tratamiento de pacientes con ascitis refractaria? (derivación de LeVeen o Denver). Se informó que la EVP aumenta la tasa
de filtración glomerular y proporciona un alivio en el 83% de los
• A pesar de muchas complicaciones graves y ninguna ventaja
pacientes con ascitis intratable que esperan un trasplante de hígado [
de supervivencia en comparación con la terapia con diuréticos,
163]. El control de la ascitis se logró antes después de la EVP que
puede aliviar los síntomas y acortar la estancia hospitalaria.
después de los TIPS, pero la eficacia a largo plazo favoreció a los TIPS [
Puede proponerse para pacientes cuando otros tratamientos
164]. PVS prolongó significativamente el tiempo hasta la
son imposibles. (Nivel de evidencia A, fuerza 2)

123

recurrencia de la ascitis en comparación con el tratamiento con
diuréticos [165] y LVP con infusión de albúmina [166]. Sin embargo,
la mala permeabilidad a largo plazo, las complicaciones excesivas
(coagulación intravascular diseminada, insuficiencia cardíaca,
sepsis, etc.) y la ausencia de ventaja de supervivencia en
comparación con la terapia médica en ensayos controlados han
restringido el uso de la EVP cuando otros tratamientos son
imposibles [149]. Varios metaanálisis basados en ECA revelaron
que TIPS es superior en el control de la ascitis que LVP, aunque
causa encefalopatía hepática con mayor frecuencia [167-170]. El
uso de dilatación de diámetro estrecho por TIPS disminuyó la
incidencia de encefalopatía hepática grave [171]. La introducción
de un stent cubierto ofrece un mejor control sintomático y
supervivencia general, especialmente en pacientes con una
puntuación MELD de menos de 16 al inicio [172, 173].
Aunque los metanálisis anteriores [167, 169, 170, 174] concluyó
que TIPS no mejora la supervivencia en comparación con LVP,
metanálisis recientes [145, 173] que incluían ECA más recientes
informaron que los TIPS mejoran significativamente la
supervivencia sin trasplantes. La mejora en la calidad de vida
mental evaluada por la puntuación del componente mental del
SF-36 se asoció con TIPS [175].
Un algoritmo terapéutico para la ascitis cirrótica se muestra en la
Fig. 4.
CQ: ¿Los antibióticos profilácticos para pacientes cirróticos con
hemorragia gastrointestinal (GI) o enfermedad hepática grave
son útiles para prevenir la PBE o mejorar la supervivencia?
• Son útiles. Se propone el uso profiláctico de antibióticos
para pacientes cirróticos con hemorragia gastrointestinal
porque suprime significativamente el desarrollo de PBE,
infección bacteriana y sepsis y reduce significativamente la
mortalidad por infección y la mortalidad general. (Nivel de
evidencia A, fuerza 2)
• También se propone como un tratamiento opcional para
aquellos con una concentración de proteína de ascitis
inferior a 1,5 g / dL e insuficiencia hepática avanzada
porque suprime significativamente el desarrollo de PBE e
infección grave y reduce significativamente la mortalidad.
(Nivel de evidencia A, fuerza 2)
CQ: ¿Los antibióticos profilácticos para pacientes cirróticos con
un episodio de PBE son útiles para prevenir la recurrencia de la
PBE o mejorar la supervivencia?
• Se propone el uso profiláctico de antibióticos para estos
pacientes porque es útil para prevenir la recurrencia de la
PBE. (Nivel de evidencia A, fuerza 2)
Comentario: Se informó que las tasas de mortalidad de los pacientes
cirróticos con PBE al mes y a los 12 meses eran del 32,5% y
66,2%, respectivamente [176]. Un metaanálisis de 1241
pacientes cirróticos con hemorragia digestiva alta reveló que el
uso profiláctico de antibióticos suprimió significativamente no
123
J Gastroenterol
sólo el desarrollo de PBE, pero también infección bacteriana y
sepsis y redujo significativamente la mortalidad por infección y
la mortalidad general [177]. Se demostró además que la
terapia suprime la recurrencia de la hemorragia digestiva alta [
178]. La profilaxis con nor fl oxacina redujo la incidencia de
PBE, retrasó el desarrollo de SHR y mejoró la supervivencia en
pacientes cirróticos con niveles bajos de proteína ascítica
(menos de 1,5 g / dl) e insuficiencia hepática avanzada
(puntuación de Child-Pugh de 9 puntos o más con un suero
nivel de bilirrubina de 3 mg / dL o más) o función renal
alterada [179]. La profilaxis con fluoroquinolonas también
redujo el riesgo de desarrollo de un primer episodio de PBE y
la mortalidad en pacientes cirróticos con niveles bajos de
proteína ascitis [180].
Síndrome hepatorrenal
CQ: ¿La terlipresina con infusión de albúmina es eficaz para el
tratamiento de pacientes cirróticos con SHR?
• Se propone terlipresina con infusión de albúmina para
pacientes con SHR tipo 1 porque el 46% de ellos
mejoran con esta terapia. (Nivel de evidencia A, fuerza
2)
CQ: ¿Son eficaces los fármacos simpaticomiméticos o la octreótida
para el tratamiento de pacientes cirróticos con SHR?
• El tratamiento combinado con octreótido, midodrina y
infusión de albúmina mejora la supervivencia de los
pacientes con SHR tipo 1 y tipo 2. La infusión de
norepinefrina y la infusión de albúmina se propone para
pacientes con SHR porque son tan efectivas como la
infusión de octreótido, midodrina y albúmina. (Nivel de
evidencia C, fuerza 2)
Comentario: Se han descrito dos tipos de SHR. El tipo 1 es una
insuficiencia renal aguda rápidamente progresiva definida por una
duplicación del nivel inicial de creatinina sérica a más de 2,5 mg / dl
en menos de 2 semanas [181]. A menudo se desarrolla después de
un evento precipitante, en particular PAS. El SHR de tipo 2 se
caracteriza por insuficiencia renal moderada (aumento del nivel de
creatinina sérica inicial de 1,5 a
2,5 mg / dl) en pacientes con ascitis refractaria, que muestran un
curso constante o lentamente progresivo [181]. Varios metaanálisis
concluyeron que la terlipresina mostró una mayor eficacia para
revertir la función renal que el placebo en pacientes con SHR tipo 1
que recibieron infusión de albúmina [182-184]. Dos de ellos
también informaron una mejora de la supervivencia con la terapia
con terlipresina [183, 184]. Un estudio de casos y controles reveló
que el régimen de octreótido, midodrina y albúmina mejoró
significativamente la supervivencia a corto plazo y la función renal
tanto en el SHR tipo 1 como en el tipo 2 [185]. Además, los ECA
mostraron que la noradrenalina es tan segura y
J Gastroenterol
eficaz como la terlipresina, pero es menos costoso en el
tratamiento del HRS tipo 1 y tipo 2 [186-188]. Se proponen
la noradrenalina y la albúmina porque la noradrenalina es
el único fármaco aprobado por el Seguro Nacional de Salud
de Japón.
El International Club of Ascites propuso recientemente una
recomendación de consenso revisada en la que un aumento en
el nivel de creatinina sérica inicial superior al doble del valor
basal sin una respuesta a la suspensión de diuréticos y
expansión de volumen con albúmina (1 g / kg) durante 2 días
se considera como tipo 1 hora [154]. Esta revisión tenía la
expectativa de un mejor efecto terapéutico mediante un
diagnóstico precoz.
CQ: ¿Es la PVS eficaz para el manejo del HRS?
• La EVP no se recomienda en pacientes con SHR porque no tiene ningún
beneficio para la supervivencia. (Nivel de evidencia A, fuerza 1)
CQ: ¿TIPS es eficaz para la gestión de HRS?
• El TIPS espera una mejoría de la función renal, alivio de
la ascitis y mejoría del pronóstico en pacientes
adecuadamente seleccionados. (Nivel de evidencia C)
CQ: ¿El trasplante de hígado mejora el pronóstico de los
pacientes con SHR?
• sí. Se recomienda el trasplante de hígado tanto para el SHR
tipo 1 como para el tipo 2, si está indicado. (Nivel de evidencia
B, fuerza 1)
Comentario: En ocasiones, la EVP mejora la función renal en
pacientes con SHR, pero no prolonga la supervivencia y tiene
un alto riesgo de complicaciones graves [189]. Actualmente
tiene muy poca función en el tratamiento de la ascitis
refractaria y no se recomienda para pacientes con SHR [148,
190]. Varios estudios no controlados sugieren los efectos de TIPS
sobre el HRS. Mejoró la función renal en el SHR tipo 1 [191, 192] y
proporcionó probables beneficios de supervivencia en la mayoría
de los casos no trasplantables [192]. TIPS mejoró aún más la
función renal y la excreción de sodio en pacientes con SHR tipo 1
que respondieron a la terapia combinada de midodrina, octreotida
y albúmina, lo que llevó a la normalización de la función renal a los
12 meses [193]. Se concluyó que TIPS es un tratamiento eficaz para
el SHR tipo 1 en pacientes adecuados. Un estudio de cohorte
concluyó que el trasplante de hígado ofrecía un beneficio claro
para la supervivencia de los pacientes con SHR tipo 1
independientemente de la terapia que recibieran [194]. Más del
50% de los pacientes con SHR tipo 1 mueren en el plazo de 1 mes
sin trasplante de hígado, y la mediana del tiempo de supervivencia
de los pacientes con SHR tipo 2 es de aproximadamente
6 meses [195]. En Por el contrario, las tasas de supervivencia de
trasplante de hígado en los pacientes después de 1 y 5 años fueron
69%, respectivamente, del 77% y en el SHR tipo 1 y del 74% y
61%, respectivamente, en HRS tipo 2.
Encefalopatía hepática
CQ: ¿Mejoran las dietas restringidas en proteínas el pronóstico
de los pacientes cirróticos con encefalopatía hepática?
• Las dietas con restricción de proteínas no se proponen para el
tratamiento a largo plazo de los pacientes cirróticos porque pueden
mejorar la degradación de las proteínas y empeorar el pronóstico
de los pacientes cirróticos. (Nivel de evidencia C, fuerza 2)
Comentario: Se demostró que una dieta baja en proteínas causa una
mayor degradación de las proteínas en comparación con las dietas con
un contenido normal de proteínas. Este último es metabólicamente más
adecuado y tolerable para los pacientes cirróticos con encefalopatía
hepática episódica [196]. La restricción del contenido de proteínas en la
dieta no confiere ningún beneficio a los pacientes durante un episodio
de encefalopatía [197].
CQ: ¿Son eficaces los disacáridos para el tratamiento de la
encefalopatía hepática?
• Los disacáridos se recomiendan para pacientes con
encefalopatía hepática porque mejoran los parámetros
y alivian los síntomas de la encefalopatía hepática.
(Nivel de evidencia A, fuerza 1)
Comentario: Los ECA mostraron que los disacáridos no absorbibles,
como la lactulosa, mejoran los parámetros de la encefalopatía
hepática (puntuaciones de las pruebas psicométricas y niveles de
amoníaco venoso) [198, 199]. Los disacáridos no absorbibles
parecieron reducir el riesgo de no mejorar en pacientes con
encefalopatía hepática, pero no mostraron un efecto significativo
sobre la mortalidad en comparación con placebo o ninguna
intervención [200]. La lactulosa parece tener el efecto más
beneficioso sobre la encefalopatía hepática mínima, seguida de
cerca por los probióticos y simbióticos [201].
CQ: ¿Los antibióticos no absorbibles alivian la encefalopatía
hepática?
• Se proponen antibióticos no absorbibles para pacientes
con encefalopatía hepática porque mejoran la
parámetros y aliviar sintomas de hepático
encefalopatía (Nivel de evidencia A, fuerza 2)
Comentario: Durante un período de 6 meses, el tratamiento con
rifaximina mantuvo la remisión de la encefalopatía hepática con
mayor eficacia que el placebo [202]. El rendimiento del simulador
de conducción mejora significativamente en pacientes con
encefalopatía hepática mínima después del tratamiento con
rifaximina en comparación con placebo [203]. Un metanálisis
reveló que la rifaximina parece ser al menos tan eficaz como los
disacáridos u otros antibióticos orales para el tratamiento de la
encefalopatía hepática, con un mejor perfil de seguridad [204].
Sharma y col. [205] demostraron en su ECA que la combinación de
lactulosa más rifaximina es más
123

eficaz (es decir, más alto recuperación desde hepático
encefalopatía y menor mortalidad) que la lactulosa sola en el
tratamiento de la encefalopatía hepática manifiesta. Otro
metanálisis reciente mostró además que la rifaximina tuvo un
efecto beneficioso en la prevención secundaria de la
encefalopatía hepática, aumentó la proporción de pacientes
que se recuperaron de la encefalopatía hepática y redujo la
mortalidad [206].
CQ: ¿Es eficaz una solución de aminoácidos enriquecida con BCAA?
en tratamiento de la encefalopatía hepática manifiesta?
• Se recomienda para el tratamiento de la encefalopatía
hepática manifiesta porque es eficaz para el
tratamiento de la alteración de la conciencia debida a la
encefalopatía hepática, incluido el coma. (Nivel de
evidencia A, fuerza 1)
CQ: ¿Son una mezcla oral enriquecida con BCAA y gránulos de
BCAA efectivos para el tratamiento de pacientes con
encefalopatía hepática?
• Se recomienda la suplementación de BCAA oral a largo
plazo para estos pacientes porque revive la
encefalopatía hepática y mejora el estado nutricional.
(Nivel de evidencia A, fuerza 1)
Comentario: Un metanálisis de siete ECA mostró una mejora
en el estado mental causada por una solución de aminoácidos
enriquecida con BCAA, y las directrices de la Sociedad Europea
de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) sobre nutrición
parental recomendaron esta solución para la encefalopatía
hepática de grado III a grado IV. [207]. En contraste, otro
metanálisis no pudo presentar evidencia convincente del
beneficio de esta solución en pacientes con encefalopatía
hepática debido a la baja confiabilidad metodológica de los
ECA antiguos [208].
La suplementación de BCAA oral a largo plazo aumenta los niveles
de albúmina plasmática y mejora la calidad de vida [209]. Previene la
insuficiencia hepática progresiva, mejora los marcadores sustitutos,
mejora el estado de salud percibido [210], y mejora la supervivencia sin
complicaciones en pacientes con cirrosis descompensada con una
ingesta diaria adecuada de alimentos [10]. Alivia la encefalopatía
hepática mínima, mejora las puntuaciones de las pruebas
neuropsicológicas y aumenta la masa muscular [14]. Puede inhibir la
carcinogénesis hepática en pacientes con cirrosis compensada con un
nivel de albúmina sérica inferior a
4.0 g / dL [11]. Un metaanálisis reciente [211] que incluyeron ocho
ensayos de suplementos de BCAA administrados por vía oral y siete
ensayos de BCAA administrados por vía intravenosa concluyeron
que los BCAA tenían un efecto beneficioso sobre la encefalopatía
hepática, aunque necesitamos ensayos clínicos aleatorizados
adicionales para determinar el efecto de los BCAA en comparación
con intervenciones como los disacáridos no absorbibles, rifaximina,
u otros antibióticos.
123
J Gastroenterol
CQ: ¿Es eficaz el B-RTO para el tratamiento de la
encefalopatía hepática?
• Se propone para pacientes seleccionados y evaluados
adecuadamente con encefalopatía hepática
portosistémica porque es eficaz para estos pacientes.
(Nivel de evidencia C, fuerza 2)
Comentario: Varias series de casos no controlados informaron que la
oclusión de la gran derivación portosistémica por B-RTO alivia la
encefalopatía hepática [212-215]. También se ha informado que B-RTO
aumenta el fl ujo sanguíneo venoso portal y mejora los resultados de las
pruebas de función hepática [214, 215]. Un gradiente elevado de
presión venosa hepática después de B-RTO es un aspecto del efecto de
la función hepática [215]. Es necesaria una evaluación cuidadosa de la
hemodinámica portal para seleccionar a los pacientes por la eficacia y
seguridad de B-RTO.
Trombosis de la vena porta
CQ: ¿Son útiles los anticoagulantes para el tratamiento de
pacientes cirróticos con trombosis de la vena porta (TVP)?
• sí. La terapia de anticoagulación se propone para pacientes
con TVP progresiva o de inicio agudo y para candidatos a
trasplante de hígado. (Nivel de evidencia C, fuerza 2)
Comentario: La prevalencia de TVP en pacientes cirróticos en la
evaluación o en el trasplante de hígado varía del 5 al 26% [216]. La
supervivencia después del trasplante de hígado fue peor en los
receptores con TVP completa [217]. Además, la mortalidad se
relacionó con su extensión (5,9% para TVP parcial vs 17,5% para
TVP completa) [218]. La recanalización parcial o completa después
de la anticoagulación principalmente por heparinas de bajo peso
molecular se logró en el 60% de los pacientes, donde el inicio
temprano de la anticoagulación fue el único factor asociado con la
recanalización [219]. Retrombosis después de la recanalización
completa ocurrió en el 38,5% de los pacientes después de la
interrupción de la anticoagulación [219]. Se esperan beneficios de
la anticoagulación continua en pacientes en espera de trasplante
de hígado con una puntuación MELD mayor de 15 y PVT con
extensión a la vena mesentérica superior [220].
Esplenectomía y embolización esplénica parcial
CQ: ¿La esplenectomía y la embolización esplénica parcial
(PSE) son efectivas para aliviar estados patológicos de
cirrosis como ascitis, hipoalbuminemia, encefalopatía
hepática y várices esofagogástricas?
• Aunque la esplenectomía y la PSE ocasionalmente alivian estos
estados, debemos ser conscientes de las complicaciones del
procedimiento. (Nivel de evidencia C)
J Gastroenterol

Comentario: Aunque la PSE y la esplenectomía aumentan los útil para el tratamiento de hepatitis recurrente por VHB
recuentos de plaquetas y leucocitos, la PSE permite la preservación y VHC. (Nivel de evidencia A, fuerza 1)
de tejido esplénico adecuado para protegerse contra una infección
Comentario: Antes de la introducción de la terapia antiviral para el
abrumadora [221]. Se informaron efectos beneficiosos de la PSE
trasplante de hígado, el 67% de los pacientes tenían recurrencia de la
sobre la ascitis refractaria después del trasplante de hígado [222,
hepatitis B a los 3 años, y su tasa de supervivencia era del 68% al año y
223]. El PSE redujo el tiempo de protrombina y aumentó los
del 44% a los 3 años [232]. Después del trasplante de hígado por cirrosis
niveles de albúmina sérica a los 12 meses [224]. PSE también
por VHC, entre el 20 y el 40% de los pacientes evolucionaron a cirrosis
redujo el grado de encefalopatía hepática y los niveles de
de aloinjerto en 5 años [233]. La tasa de descompensación fue superior
amoníaco sérico en pacientes cirróticos después de B-RTO [225
al 40% al año y superior al 60% a los 3 años [233]. Aunque los análogos
]. Aunque la esplenectomía redujo la tasa de retención de
de nucleósidos son útiles para prevenir la recurrencia de la hepatitis B,
verde de indocianina y aumentó el valor de albúmina sérica
la tasa de recurrencia fue más baja en los pacientes que recibieron
humana galactosil marcado con tecnecio-99m (marcadores de
profilaxis combinada de inmunoglobulina contra la hepatitis B más
reserva funcional hepática), no tuvo ningún efecto sobre los
análogos de nucleósidos (6,6%) en comparación con los que recibieron
niveles de albúmina sérica [226]. La esplenectomía
profilaxis con análogos de nucleósidos sola (19,0%) o profilaxis con
laparoscópica con EVL fue superior a TIPS en la prevención de
inmunoglobulina de la hepatitis B sola (26,2%) [234]. La combinación de
resangrado por varices gastroesofágicas en pacientes
inmunoglobulina contra la hepatitis B y ADV fue más eficaz que la
cirróticos en un estudio controlado [227]. Se informó que la
inmunoglobulina contra la hepatitis B más la profilaxis de LDV [234].
PSE combinada con EVL es eficaz para el control de las varices
esofágicas y el hiperesplenismo, reduciendo la tasa de flujo y la
En la hepatitis C recurrente, la terapia antiviral retrasa la progresión de la
velocidad de la vena porta principal [228]. La trombosis portal,
enfermedad (particularmente en casos de respuesta virológica sostenida).
la ascitis y la sepsis son complicaciones importantes frecuentes
ders) [235]. Peginterferóna2b más la terapia con ribavirina durante 48
de la PSE y la esplenectomía.
semanas condujo a una RVS en el 48% de los pacientes con fibrosis F0-F2 y
18,5% de los pacientes con fibrosis F3-F4 [235]. Se observó progresión
de la fibrosis en una o más etapas en el 26% de los pacientes con
Trasplante de hígado
fibrosis F0-F2 tratados, el 54% de los pacientes con fibrosis F3-F4
tratados y el 70% de los pacientes con fibrosis F0-F2 no tratados [235].
CQ: ¿El trasplante de hígado aumenta la supervivencia de los
pacientes con cirrosis descompensada? Expresiones de gratitud Este artículo fue financiado por una subvención
de la Sociedad Japonesa de Gastroenterología. Los autores agradecen a
• Aunque el trasplante de hígado aumenta las tasas de supervivencia,
los investigadores y partidarios por participar en los estudios. Los
su indicación debe evaluarse cuidadosamente en cada paciente. autores expresan un agradecimiento especial al Dr. Akihiko Oshige, al
(Nivel de evidencia B, fuerza 2) Dr. Kouhei Oda y al Dr. Seiichi Mawatari (Universidad de Kagoshima).

Comentario: No hay ningún estudio que responda directamente a esta
pregunta. Merion y col. [229] analizaron 12.966 pacientes en lista de
espera para trasplante de hígado e informaron que se demostró un
beneficio de supervivencia significativo y progresivamente creciente en
candidatos con una puntuación MELD de 18-20. El mismo grupo
extendió aún más el análisis a 38.899 pacientes e informó que se
observa un beneficio de supervivencia del trasplante de hígado para los
candidatos con una puntuación MELD de 12 o más, mientras que no hay
beneficio de supervivencia del trasplante de hígado para aquellos con
una puntuación MELD de 9– 11 e incluso hay daño para aquellos con
una puntuación MELD de 6 a 8 [230]. Se observó un beneficio
significativo para la supervivencia del trasplante de hígado de donante
vivo en pacientes japoneses con una puntuación MELD de 15 o más [231
].
Conflicto de interés Todas las relaciones financieras con empresas,
negocios o instituciones académicas en el tema o materiales
discutidos en el manuscrito se enumeran a continuación; (1)
aquellos de los que los autores, cónyuge, pareja o parientes
inmediatos de los autores, hayan percibido individualmente algún
ingreso, honorarios o cualquier otro tipo de remuneración;
Ajinomoto Pharmaceuticals Co., Ltd., MSD KK, Otsuka
Pharmaceutical Co., Ltd., Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation,
Chugai Pharmaceutical Co., Ltd., Bristol-Myers Squibb, Janssen
Pharmaceutical KK y (2) aquellos de los cuales las instituciones
académicas de los autores recibieron apoyo (cooperación
comercial / académica); Ajinomoto Pharmaceuticals Co., Ltd., ASKA
Pharmaceutical Co., Ltd., Astellas Pharma Inc., AstraZeneca KK,
Eisai Co., Ltd., SRL Inc., MSD KK, Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd.,
Kaneka Corporation,

CQ: ¿Son útiles las terapias antivirales para el manejo de

Apéndice
VHB recurrente y VHC hepatitis después hígado
Los miembros del Comité de Directrices que crearon y evaluaron
¿trasplante?
las "Directrices de práctica clínica basadas en la evidencia para la
• Se recomiendan terapias antivirales para pacientes con cirrosis cirrosis hepática" de la Sociedad Japonesa de Gastroenterología se
viral que reciben un trasplante de hígado porque son enumeran a continuación.

123

Comité de Creación
Presidente: Hiroshi Fukui (Universidad de Medicina de Nara)
Vicepresidente: Hidetsugu Saito (Departamento de
Gastroenterología, Universidad de Keio)
Miembros: Yoshiyuki Ueno (Departamento de
Gastroenterología, Facultad de Medicina de la Universidad de
Yamagata), Hirofumi Uto (Centro de Enfermedades Digestivas
y Hepáticas, Hospital del Centro Médico Miyazaki), Katsutoshi
Obara (Departamento de Endoscopia Gastrointestinal
Avanzada, Universidad Médica de Fukushima), Isao Sakaida
(Departamento de Gastroenterología y Hepatología, Facultad
de Medicina de la Universidad de Yamaguchi), Akitaka Shibuya
(Departamento de Gastroenterología, Facultad de Medicina de
la Universidad de Kitasato), Masataka Seike (Instalaciones
Clínicas Centrales / Unidad de Consulta de Enfermedades
Hepáticas, Hospital Universitario de Oita), Sumiko Nagoshi
(Departamento de Gastroenterología y Hepatología, Centro
Médico de Saitama, Universidad Médica de Saitama), y Makoto
Segawa (Departamento de Gastroenterología y Hepatología,
Facultad de Medicina de la Universidad de Yamaguchi)
Comité de Evaluación
Presidente: Hirohito Tsubouchi (Hospital de la ciudad de
Kagoshima) Vicepresidente: Hisataka Moriwaki (Universidad
de Gifu) Miembros: Akinobu Kato (Hospital municipal de
Morioka), Etsuko Hashimoto (Instituto de Gastroenterología,
Universidad de Medicina de la Mujer de Tokio), Kojiro
Michitaka (Centro de Gastroenterología, Prefectura de Ehime
Central Hospita) y Yoshikazu Murawaki (Hospital General
Tottori Saiseikai Sakaiminato)
La Sociedad Japonesa de Gastroenterología
Presidente: Tooru Shimosegawa (División de Gastroenterología,
Facultad de Medicina de la Universidad de Tohoku)
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