Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.
com
Guías de práctica clínica
Guía de práctica clínica de la EASL para el manejo de pacientes con
cirrosis descompensadaq
Asociación Europea para el Estudio del Hígado⇑
Resumen
La historia natural de la cirrosis se caracteriza por una fase
compensada asintomática seguida de una fase descompensada,
marcada por el desarrollo de signos clínicos manifiestos, los más
frecuentes de los cuales son ascitis, hemorragia, encefalopatía e
ictericia. Las siguientes Guías de Práctica Clínica (GPC) representan las
primeras GPC sobre el manejo de la cirrosis descompensada. En este
contexto, el panel de expertos, tras subrayar la importancia de iniciar
el tratamiento etiológico de cualquier grado de enfermedad hepática
lo antes posible, amplió su trabajo a todas las complicaciones de la
cirrosis, que no habían sido cubiertas por la Asociación Europea para la
Estudio de las pautas del Hígado, a saber: ascitis, ascitis refractaria,
hiponatremia, hemorragia digestiva, infecciones bacterianas,
insuficiencia renal aguda, síndrome hepatorrenal, insuficiencia
hepática aguda sobre crónica, insuficiencia suprarrenal relativa,
miocardiopatía cirrótica, síndrome hepatopulmonar e hipertensión
portopulmonar. El panel de expertos elaboró estas GPG utilizando la
evidencia de las búsquedas en las bases de datos Cochrane y PubMed
que brindan orientación actualizada sobre el manejo de la cirrosis
descompensada con el único propósito de mejorar la práctica clínica.
- 2018 Asociación Europea para el Estudio del Hígado. Publicado por Elsevier BV
Todos los derechos reservados.
Introducción
Cuando el panel de expertos designado por la junta directiva de la
Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL) comenzó a trabajar
para actualizar las Guías de práctica clínica (GPC) sobre ascitis, peritonitis
bacteriana espontánea (SBP) y síndrome hepatorrenal (HRS),1se hizo
evidente que todas las demás complicaciones de la cirrosis descompensada
debían cubrirse. En este marco, se buscó una definición formal de cirrosis
descompensada. La historia natural de la cirrosis se caracteriza por un curso
silencioso y asintomático hasta que el aumento de la presión portal y el
empeoramiento de la función hepática producen un fenotipo clínico. En la
fase asintomática de la enfermedad, generalmente denominada cirrosis
compensada, los pacientes pueden tener una buena calidad de vida y la
enfermedad puede progresar sin ser detectada durante varios años. La
descompensación está marcada por el desarrollo de síntomas clínicos
manifiestos.
qPanel de guías de práctica clínica:Paolo Angeli (Presidente), Mauro Bernardi
(representante de la Junta de Gobierno), CÁndid Villanueva, Claire Francoz, Rajeshwar P.
Mookerjee, Jonel Trebicka, Aleksander Krag, Wim Laleman, Pere Gines
⇑Autor correspondiente. Dirección: Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL),
The EASL Building – Home of Hepatology, 7 rue Daubin, CH 1203 Ginebra, Suiza. Tel.: +41
(0) 22 807 03 60; fax: +41 (0) 22 328 07 24.
Dirección de correo electrónico:easloffice@easloffice.eu.
Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460
DIARIO
DE HEPATOLOGIA
signos, los más frecuentes de los cuales son ascitis, sangrado,
encefalopatía e ictericia. Tras la primera aparición de alguno de
ellos, la enfermedad suele progresar más rápidamente hacia la
muerte o el trasplante hepático (TH). Esta fase de la enfermedad
se ha denominado "cirrosis descompensada".2
La progresión de la enfermedad descompensada puede acelerarse aún
más por el desarrollo de otras complicaciones, como resangrado,
lesión renal aguda (AKI), con o sin las características del HRS, síndrome
hepatopulmonar (HPS), hipertensión portopulmonar (PPHT),
miocardiopatía cirrótica. (CCM) e infecciones bacterianas. De hecho, el
desarrollo de infecciones bacterianas, así como del carcinoma
hepatocelular, puede acelerar el curso de la enfermedad en cualquier
etapa, pero especialmente en la cirrosis descompensada.3Una vez
definido el potencial campo de acción, y habiendo enfatizado la
importancia de iniciar el tratamiento etiológico de cualquier grado de
enfermedad hepática en la etapa más temprana posible, el panel
decidió extender el trabajo a todas aquellas complicaciones de la
cirrosis que aún no han sido cubiertas por la EASL. directrices, a saber:
hemorragia gastrointestinal (GI), infecciones bacterianas distintas de la
SBP, insuficiencia hepática aguda sobre crónica (ACLF), insuficiencia
suprarrenal, HPS, PPHT y CCM. Al hacerlo, hemos tenido que lidiar con
las recomendaciones propuestas regularmente por grupos de
expertos internacionales muy reconocidos que han trabajado en el
campo de la hemorragia gastrointestinal o la ascitis y las
complicaciones relacionadas con la ascitis durante muchos años. Dada
su extrema importancia en la práctica clínica, solo se desarrollaron
aspectos específicos de sus recomendaciones en un intento de brindar
una visión más integrada de la fisiopatología y el manejo de los
pacientes con cirrosis descompensada. Por tanto, este documento ya
no puede considerarse una actualización de guías anteriores, sino la
primera GPC sobre el manejo de la cirrosis descompensada con el
único objetivo de mejorar la práctica clínica.
Proceso de elaboración de directrices
Un panel de hepatólogos con un gran interés en la cirrosis
descompensada, aprobado por la Junta de Gobierno de la EASL,
escribió y discutió esta GPC entre marzo de 2017 y febrero de 2018. Las
pautas fueron revisadas por pares de forma independiente, y todos los
colaboradores de la GPC revelaron sus conflictos de interés por medio
de un formulario de divulgación proporcionado por la Oficina de EASL
antes de comenzar el trabajo. El Comité de Ética de la EASL revisó la
composición del panel para eliminar la posibilidad de sesgo real o
percibido. Los conflictos de intereses del panel CPG se declaran en esta
presentación. Estas pautas se han elaborado utilizando evidencia de
búsquedas en las bases de datos PubMed y Cochrane antes del 27 de
marzo de 2018. Tablas que describen

Tabla 1. Nivel de evidencia y grado de recomendaciones
Nivel de evidencia
yo Ensayos controlados aleatorios
II-1 Ensayos controlados sin asignación al azar
II-2 Estudios analíticos de cohortes y de casos y controles
II-3 Múltiples series de tiempo, dramáticos experimentos no controlados
tercero Opiniones de autoridades respetadas, epidemiología descriptiva
Grado de recomendaciones
1 Fuerte recomendación:Los factores que influyeron en la fuerza de la recomendación incluyeron la calidad de la evidencia, los supuestos resultados
importantes para el paciente y el costo.
2 Recomendación más débil:Variabilidad en preferencias y valores, o más incertidumbre: es más probable que se justifique una
recomendación débil. La recomendación se hace con menos certeza: mayor costo o consumo de recursos
se proporciona la justificación detrás de los niveles de evidencia y
de recomendaciones (tabla 1).
Fisiopatología de la cirrosis descompensada
La transición de cirrosis asintomática compensada a cirrosis
descompensada ocurre a una tasa de alrededor del 5% al 7% por año.
4Una vez que se ha producido la descompensación, la cirrosis se
convierte en una enfermedad sistémica, con disfunción multiorgánica/
sistémica.5En esta etapa, los pacientes se vuelven muy susceptibles a
las infecciones bacterianas debido a la compleja disfunción inmunitaria
asociada a la cirrosis, que involucra tanto la inmunidad innata como la
adquirida.6A su vez, los pacientes con infecciones bacterianas tienen
una morbilidad severa, hasta ACLF, y una alta mortalidad.6,7Debido a
estos eventos, la descompensación representa un punto de inflexión
en el pronóstico, ya que la mediana de supervivencia cae de más de 12
años para la cirrosis compensada a aproximadamente dos años para la
cirrosis descompensada.4Durante décadas, las manifestaciones clínicas
de la cirrosis descompensada se han visto como consecuencia de una
alteración hemodinámica, el síndrome circulatorio hiperdinámico,
atribuible a la vasodilatación arterial periférica que se produce
principalmente en el área circulatoria esplácnica. El alcance de tal
vasodilatación es poner en peligro la volemia efectiva, lo que en última
instancia conduce a la hipoperfusión de los órganos periféricos, siendo
el riñón el más afectado.8De hecho, la volemia efectiva reducida
provoca la activación de mecanismos vasoconstrictores y de retención
de agua y sodio, como la renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), el
sistema nervioso simpático y la secreción de arginina-vasopresina. Esto
explica algunas de las características cardinales de la cirrosis
descompensada, como la retención renal de sodio y agua que conduce
a la formación de ascitis y HRS. Otras manifestaciones atribuibles a
anomalías hemodinámicas incluyen HPS, mayor susceptibilidad al
shock y una respuesta cardiovascular reducida a los estímulos
vasoconstrictores fisiológicos y farmacológicos. Estudios posteriores
han puesto de relieve que una disfunción cardíaca, debido a CCM,9
también participa en la patogenia de la hipovolemia efectiva.10
Esto ocurre particularmente en las etapas más avanzadas de
descompensación, cuando tal anormalidad impide que el gasto cardíaco
aumente lo suficiente para cumplir con las necesidades de la circulación
sistémica. Aunque los mecanismos moleculares responsables de la
vasodilatación arterial, que consisten en una mayor producción endotelial
de sustancias vasodilatadoras, como el óxido nítrico, el monóxido de
carbono, la prostaciclina y los endocannabinoides, han sido
convincentemente demostrados,11las causas primarias de tales
anormalidades permanecieron algo oscuras hasta que quedó claro que los
pacientes con cirrosis avanzada presentan un estado de inflamación
crónica, como lo demuestra el aumento de los niveles circulantes de
citocinas y quimiocinas proinflamatorias.12Es probable que esto sea causado
por la propagación sistémica de bacterias y productos bacterianos,
llamados patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP), como un
Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460
DIARIO
DE HEPATOLOGIA
resultado de una translocación bacteriana anormal (BT). Los
cambios en el microbioma y el aumento de la permeabilidad
intestinal explican este fenómeno. Es probable que otras
moléculas, denominadas patrones moleculares asociados al
peligro (DAMP, por sus siglas en inglés), desempeñen un papel
similar, liberadas por el hígado enfermo debido a la inflamación
local y la apoptosis y necrosis celular. Tanto los PAMP como los
DAMP se unen a los receptores de reconocimiento innatos de las
células inmunitarias que, una vez activadas, producen y liberan
moléculas proinflamatorias, junto con especies reactivas de
oxígeno y nitrógeno. Esta cascada de eventos contribuye al
desarrollo de la disfunción circulatoria y, junto con ella, favorece
directamente el desarrollo de la disfunción y falla multiorgánica (
Figura 1).5Las estrategias actuales para la profilaxis y el
tratamiento de la descompensación y la insuficiencia orgánica en
la cirrosis se basan en medidas destinadas a prevenir o mejorar el
resultado de cada complicación, es decir, la retención renal de
sodio que conduce a la formación de ascitis, la producción de
amoníaco en la encefalopatía hepática, la hipovolemia eficaz
después de una paracentesis de gran volumen. (LVP) o durante
HRS, disfunción renal inducida por SBP y disbiosis intestinal o
sobrecrecimiento bacteriano en pacientes predispuestos a
desarrollar infecciones. Todas estas estrategias serán discutidas
en estas GPC. Sin embargo, el conocimiento mejorado de los
antecedentes fisiopatológicos de la cirrosis descompensada ahora
ofrece la oportunidad de enfoques terapéuticos y profilácticos más
integrales para el manejo de la enfermedad. De hecho, además de
tratar los factores etiológicos subyacentes, siempre que sea
posible,
Manejo de la cirrosis descompensada
Idealmente, la estrategia de manejo de los pacientes con cirrosis
descompensada debe basarse en la prevención de la progresión de la
cirrosis (es decirdescompensación adicional) en lugar de tratar las
complicaciones a medida que ocurren. El tratamiento definitivo para la
cirrosis descompensada sería aquel que se dirigiera principalmente a las
alteraciones patológicas dentro del hígado con el objetivo de restaurar la
integridad de la arquitectura del hígado al suprimir la inflamación, provocar
la regresión de la fibrosis, regularizar la circulación portal y arterial y
normalizar el número y la función de las células. Desafortunadamente, tal
tratamiento no existe en la actualidad. Varios fármacos antifibróticos o
antiinflamatorios se han mostrado prometedores en modelos
experimentales de enfermedades hepáticas crónicas, pero aún no se ha
traducido ningún tratamiento a la práctica clínica.13Mientras tanto, el
manejo general de la cirrosis descompensada puede abordarse mediante
dos enfoques. El primer enfoque es la supresión de los factores etiológicos
que han causado la inflamación del hígado y el desarrollo de cirrosis,
mientras que el segundo
407
Guías de práctica clínica
El enfoque se basa en centrarse en los factores clave de la patogenia de la
descompensación y progresión de la cirrosis.
Efectos de la supresión del factor etiológico en el
resultado de la cirrosis descompensada
La eliminación de los factores etiológicos que causan la lesión hepática es
una piedra angular importante en el tratamiento de la cirrosis. Este enfoque
es claramente efectivo para prevenir la descompensación y mejorar el
resultado en pacientes con cirrosis compensada. Sin embargo, los
resultados en pacientes con cirrosis descompensada son menos eficaces y
probablemente dependen, entre otros factores, del estado real de la
enfermedad hepática en el momento de eliminar el factor etiológico de la
lesión hepática. Por ejemplo, aunque en algunos pacientes con cirrosis
alcohólica descompensada, la supresión del consumo de alcohol se asocia
con una "recompensación" progresiva de la cirrosis y un excelente resultado
a largo plazo, en otros pacientes la cirrosis alcohólica progresa a pesar de
suspender el consumo de alcohol.14,15Asimismo, en pacientes con cirrosis
debida a infección por el virus de la hepatitis B (VHB), el tratamiento con
agentes antivirales se asocia con mejores resultados en algunos, pero no en
todos los pacientes.dieciséisAdemás, el tratamiento de pacientes con cirrosis
descompensada debido a la infección por el virus de la hepatitis C con
agentes antivirales directos se asocia con efectos beneficiosos en la función
hepática y la hipertensión portal y probablemente mejora el resultado, pero
lamentablemente estos efectos no son generalizables a todos los pacientes
tratados.17,18Los efectos beneficiosos de eliminar los factores responsables
en otras etiologías de cirrosis descompensada son menos claros, quizás con
la excepción de la hepatitis autoinmune.
Efectos de enfocarse en eventos patogénicos clave en la
prevención de la progresión de la cirrosis
Se han evaluado varias estrategias para prevenir la progresión de la
enfermedad en pacientes con cirrosis descompensada, que incluyen i)
enfocarse en anomalías del microbioma y BT, para mejorar el eje
intestino-hígado; ii) mejorar la función circulatoria perturbada; iii)
tratar el estado inflamatorio; y iv) abordar la hipertensión portal.
Se ha demostrado que la administración de rifaximina reduce el
riesgo de desarrollo de varias complicaciones de la cirrosis además de
la encefalopatía hepática en estudios retrospectivos y series de casos
pequeños.19No obstante, faltan datos de estudios doble ciego
aleatorios prospectivos. En pacientes con cirrosis descompensada, el
tratamiento con norfloxacino reduce el riesgo de PAS y SHR,20,21pero su
uso se ve obstaculizado por la posibilidad de un mayor riesgo de
infección por bacterias resistentes. La eficacia potencial de mejorar la
función circulatoria y renal mediante la administración a largo plazo de
albúmina a pacientes con cirrosis descompensada se exploró en dos
ensayos controlados aleatorios (ECA) recientes, ambos publicados en
forma de resumen, con hallazgos contradictorios.22,23Los hallazgos
discrepantes pueden estar relacionados con las diferentes dosis de
albúmina utilizadas y/o la heterogeneidad en la población de estudio.
Se necesitan más estudios para averiguar si la administración de
albúmina a largo plazo es eficaz en la cirrosis descompensada.
Curiosamente, se ha demostrado que el tratamiento con estatinas, a
través de sus efectos pleotrópicos, reduce la hipertensión portal y
mejora la supervivencia en pacientes con cirrosis avanzada.24,25Estos
efectos notables requieren validación en estudios futuros. Otra
potencial estrategia terapéutica en la prevención de
descompensaciones puede ser la anticoagulación. De hecho, en un
ECA pequeño, un ciclo de enoxaparina de 12 meses fue seguro y eficaz
para prevenir la trombosis de la vena porta (TVP) en pacientes
408 Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460
con cirrosis y una puntuación de Child-Pugh de 7 a 10. Además, la
enoxaparina pareció retrasar la aparición de descompensación hepática y
mejorar la supervivencia, lo que sugiere que tanto la TVP como la
descompensación pueden estar relacionadas con un empeoramiento de la
hipertensión portal y el consiguiente daño progresivo de la barrera de la
mucosa intestinal.26Desde la misma perspectiva, se deben considerar otras
dos estrategias. En 2010, se demostró que el tratamiento con pentoxifilina
redujo significativamente el riesgo de complicaciones relacionadas con el
hígado en comparación con el placebo en un ECA de pacientes con cirrosis
avanzada. La prevención de estas complicaciones, que incluían infecciones
bacterianas, insuficiencia renal y encefalopatía hepática, probablemente
estuvo relacionada con el hecho de que la pentoxifilina previene la TB
intestinal y el consecuente desarrollo de inflamación sistémica.27Finalmente,
algunas investigaciones han demostrado que el tratamiento con
propranolol no solo es eficaz para reducir la hipertensión portal y el
consiguiente riesgo de hemorragia por várices, sino también para disminuir
el riesgo de otras complicaciones de la cirrosis relacionadas con la
hipertensión portal, como ascitis, SHR, PAS, y encefalopatía hepática.28Estos
efectos ocurren específicamente en pacientes que responden al tratamiento
con propranolol al disminuir notablemente la presión portal, lo que enfatiza
la fuerte relación entre la presión y las complicaciones de la cirrosis. Sin
embargo, en estos estudios la mayoría de los pacientes tenían cirrosis
compensada. Por tanto, se deben realizar estudios en el grupo de pacientes
con cirrosis descompensada con el objetivo de evaluar estos efectos
beneficiosos en la progresión de la cirrosis.
Recomendaciones
- En pacientes con cirrosis descompensada, se debe eliminar el
factor etiológico, en particular el consumo de alcohol y la
infección por el virus de la hepatitis B o C, ya que esta
estrategia se asocia con una disminución del riesgo de
descompensación y una mayor supervivencia (II-2,1).
- Estrategias basadas en detectar anomalías en el eje intestino-
hígado mediante la administración de antibióticos (es decir
rifaximina), mejorando la función circulatoria sistémica alterada (es
deciradministración prolongada de albúmina), disminuyendo el
estado inflamatorio (es decirestatinas), y la reducción de la
hipertensión portal (es decirbloqueadores beta) han demostrado
un beneficio potencial para disminuir la progresión de la cirrosis en
pacientes con cirrosis descompensada. Sin embargo, se necesita
más investigación clínica con estas estrategias para confirmar su
seguridad y beneficios potenciales como enfoques terapéuticos con
el objetivo de prevenir la progresión de la cirrosis en pacientes
descompensados.
Manejo de las complicaciones específicas de la
cirrosis descompensada
ascitis
La ascitis es la causa más frecuente de descompensación de la cirrosis, ya
que entre el 5% y el 10% de los pacientes con cirrosis compensada al año
desarrollan esta complicación.29El pilar de la formación de ascitis es la
retención renal de sodio debido a la activación de los sistemas de retención
de sodio, como el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y el
sistema nervioso simpático. El balance de fluidos positivo resultante
finalmente conduce a la expansión del volumen de fluido extracelular. La
volemia efectiva reducida secundaria a la vasodilatación arterial esplácnica
es un determinante principal de estas alteraciones,8
pero las anomalías de la función renal inducidas por la inflamación sistémica
 DIARIO
DE HEPATOLOGIA

Cirrosis

Hipertensión portal Daño hepático

Translocación bacteriana Células dañadas

PAMP HÚMEDOS

Otro potencial Activación si patrón innato

receptores de reconocimiento
mecanismos

Liberación de moléculas proinflamatorias

(ROS/RNS)

Vasodilatación arteriolar esplácnica

ydisfunción cardiovascular

++

Suprarrenal
ÉL Riñón HPS
disfunción disfunción

Fig. 1. La nueva teoría sobre el desarrollo de complicaciones y fallo/s de órganos en pacientes con cirrosis (adaptado de la Ref.5).DAMP, patrón molecular asociado al
daño; HE, encefalopatía hepática; HPS, síndrome hepatopulmonar; PAMP, patrón molecular asociado a patógenos; RNS, especies nitrogenadas reactivas; ROS, especies
reactivas de oxígeno.

también juegan un papel, especialmente en las etapas más avanzadas de la
cirrosis.5La hipertensión portal también contribuye30actuando como un
factor de compartimentación del volumen de líquido extracelular
expandido.
La aparición de ascitis perjudica la vida laboral y social del paciente, a
menudo conduce a la hospitalización, requiere un tratamiento crónico y es
una causa directa de complicaciones adicionales, como PAS, disfunción
ventilatoria restrictiva o hernias abdominales. La aparición de ascitis
presagia un mal pronóstico, ya que la supervivencia a los cinco años cae
desde alrededor del 80 % en pacientes compensados hasta alrededor del
30 % en pacientes con cirrosis descompensada y ascitis.4
Ascitis no complicada
Evaluación de pacientes con ascitis
La cirrosis es la principal causa de ascitis en el mundo occidental, siendo
responsable de cerca del 80% de los casos. La malignidad, la insuficiencia
cardíaca, la tuberculosis, la enfermedad pancreática u otras enfermedades
más raras representan los casos restantes. La evaluación inicial del paciente
debe incluir antecedentes, exploración física, ecografía abdominal y
evaluación de laboratorio de las funciones hepática y renal, electrolitos
séricos y urinarios, así como un análisis del líquido ascítico.
Diagnóstico de ascitis
La ascitis se puede clasificar de 1 a 3 según la cantidad de líquido en la
cavidad abdominal.31(Tabla 2). La ascitis que recurre al menos en tres
ocasiones dentro de un período de 12 meses a pesar de la restricción
dietética de sodio y la dosis adecuada de diurético se define como
reincidente.32
La paracentesis diagnóstica está indicada en todos los pacientes con
ascitis de grado 2 o 3 de nueva aparición y en los ingresados en el hospital
por cualquier complicación de la cirrosis.31,32El recuento manual o
automatizado de neutrófilos, la concentración total de proteína y albúmina
y el cultivo deben evaluarse siempre. Un recuento de neutrófilos superior a
250 células/yol denota PAS.33Una concentración de proteína total <1,5 g/dl
generalmente se considera un factor de riesgo para la PBE, aunque existen
datos contradictorios.33,34El cultivo de líquido ascítico requiere la
inoculación junto a la cama de al menos 10 ml en frascos de
hemocultivo para aumentar su sensibilidad.35El cálculo del gradiente
de albúmina ascítico-sérica (SAAG) puede ser útil cuando la causa de la
ascitis no es inmediatamente evidente, ya que SAAG ≥1,1 g/dl indica
que la hipertensión portal está involucrada en la formación de ascitis
con una precisión de alrededor del 97%.36Otras pruebas, como
amilasa, citología o cultivo para micobacterias deben guiarse por la
presentación clínica. La determinación de colesterol ascítico seguida de
citología y determinación de antígeno carcinoembrionario (CEA) en
muestras donde la concentración de colesterol supera los 45 mg/dl
parece ser un método rentable para el diagnóstico diferencial entre
ascitis relacionada con malignidad y ascitis no maligna.37
Recomendaciones
- Se recomienda una paracentesis diagnóstica en todos los pacientes con
ascitis de grado 2 o 3 de nueva aparición, o en aquellos hospitalizados
por empeoramiento de la ascitis o cualquier complicación de la cirrosis (
II-2;1).
- Debe realizarse un recuento de neutrófilos y un cultivo del líquido
ascítico (botellas de cultivo de sangre para inoculación junto a la
cama con 10 ml de líquido cada una) para descartar peritonitis
bacteriana. Un recuento de neutrófilos superior a 250 células/yoSe
requiere para diagnosticar PAS (II-2;1).
- Se debe realizar la concentración de proteína total ascítica para
identificar a los pacientes con mayor riesgo de desarrollar PBE
(II-2;1).
- El SAAG debe calcularse cuando la causa de la ascitis no es
inmediatamente evidente y/o cuando se sospechan
condiciones distintas a la cirrosis (II-2;1).
- Se debe realizar una citología para diferenciar la ascitis
relacionada con malignidad de la no maligna (II-2;1).

Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460 409

Guías de práctica clínica
Pronóstico de los pacientes con ascitis
El desarrollo de ascitis en pacientes con cirrosis se asocia a un mal
pronóstico, ya que su mortalidad a uno y dos años es de alrededor del 40 y
50%, respectivamente.1Por lo tanto, los pacientes con ascitis generalmente
deben ser considerados para derivación a TH. La hiponatremia, la presión
arterial baja, la tasa de filtración glomerular (TFG) y la excreción renal de
sodio baja son predictores independientes de mortalidad en la cirrosis con
ascitis.38Como estos parámetros no están incluidos en la puntuación de
Child-Pugh, y solo la creatinina sérica (CrS), que sobreestima la TFG en la
cirrosis,39se incluye en el modelo para la puntuación de la enfermedad
hepática en etapa terminal (MELD), las puntuaciones pronósticas más
utilizadas pueden subestimar el riesgo de mortalidad en pacientes con
ascitis. Las modificaciones de la puntuación MELD, como las puntuaciones
MELD-Na y MELD-Ascitis, solo han superado parcialmente esta limitación.40
Por lo tanto, es posible que los pacientes con ascitis no reciban la prioridad
adecuada en las listas de trasplantes y se necesitan métodos mejorados
para evaluar el pronóstico en estos pacientes. Recientemente se ha
propuesto una puntuación pronóstica capaz de identificar a los pacientes
con una puntuación MELD baja (<18) con alto riesgo de resultados adversos
a los 12 meses, pero aún tiene una aplicación limitada.41
Recomendación
- Dado que el desarrollo de ascitis de grado 2 o 3 en pacientes
con cirrosis se asocia con una supervivencia reducida, el TH
debe considerarse como una posible opción de tratamiento
(II-2;1).
Manejo de la ascitis no complicada
La ascitis no presenta complicaciones cuando no está infectada, es refractaria o
está asociada con el SHR.31,32
Grado 1 o ascitis leve .No se dispone de datos sobre la evolución
de la ascitis grado 1, ni se sabe si su tratamiento modifica su
historia natural.
Ascitis de grado 2 o moderada .Los pacientes que desarrollan ascitis de
grado 2 no requieren hospitalización, a menos que se presenten otras
complicaciones. Tienen un balance de sodio positivo, que puede
corregirse reduciendo la ingesta dietética de sodio y aumentando la
excreción renal de sodio con diuréticos. Aunque la postura erguida
favorece la reabsorción renal de sodio42y atenúa la respuesta a los
diuréticos,43no hay evidencia de que el mantenimiento prolongado de
la posición supina facilite el tratamiento de la ascitis.
Restricción de sodio.El uso profiláctico de la restricción de sal en pacientes
que nunca tuvieron ascitis no está respaldado por evidencia. La restricción
de sodio en la dieta puede conducir a la resolución de la ascitis en
aproximadamente el 10% de los pacientes.44especialmente en aquellos con
el primer episodio de ascitis. Una clara ventaja del uso de dietas bajas en
sodio asociadas con diuréticos no ha surgido de los ensayos clínicos que
comparan diferentes regímenes dietéticos.44,45La restricción extrema de
sodio favorece el desarrollo de hiponatremia inducida por diuréticos e
insuficiencia renal.46Además, incluso la restricción moderada de sodio,
cuando no se prescribe con un programa educativo adecuado, a menudo se
asocia con una ingesta reducida de calorías.47y puede alterar el estado
nutricional. La opinión actual es que el sodio en la dieta solo debe
restringirse moderadamente (80-120 mmol/día), principalmente para evitar
el consumo excesivo de sal.
410 Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460
Recomendaciones
- Se recomienda una restricción moderada de la ingesta de
sodio (80-120 mmol/día, correspondientes a 4,6-6,9 g de sal) en
pacientes con ascitis moderada no complicada (yo; 1). Por lo
general, esto equivale a una dieta sin sal añadida que evita las
comidas preparadas. También se recomienda una educación
nutricional adecuada de los pacientes sobre cómo manejar el
sodio en la dieta (II-2;1).
- Deben evitarse las dietas muy bajas en sodio (< 40 mmol/día), ya
que favorecen las complicaciones inducidas por los diuréticos y
pueden poner en peligro el estado nutricional del paciente (II-2;1).
- No se puede recomendar el reposo prolongado en cama
porque no hay evidencia suficiente de que sea beneficioso en
el tratamiento de la ascitis.III;1).
diuréticos.Ni los diuréticos ni la LVP se asocian con un beneficio de
supervivencia porque actúan aguas abajo de la cascada fisiopatológica,
siendo terapias sintomáticas. El balance de líquidos negativo inducido por
los diuréticos no debe dar lugar a una pérdida de peso corporal superior a
0,5 kg/día en pacientes sin edema periférico y de 1 kg/día en presencia de
edema periférico para evitar la contracción del volumen plasmático, lo que
en última instancia conduce a insuficiencia renal e hiponatremia.48Dado que
el hiperaldosteronismo secundario juega un papel fundamental en la
retención renal de sodio en pacientes con cirrosis,49,50Los fármacos
antimineralocorticoides (espironolactona, canrenona o K-canrenoato)
representan un pilar en el tratamiento médico de la ascitis.50Cuatrocientos
mg/día representa la dosis máxima generalmente recomendada.31,32El
mecanismo de acción de los antimineralocorticoides explica su efecto lento.
De hecho, la vía de la aldosterona activada, que implica la interacción con
un receptor citosólico y luego con un receptor nuclear, debe agotarse antes
de que surja su efecto natriurético. Por lo tanto, la dosis de estos fármacos
no debe aumentarse antes de las 72 h. La amilorida, un diurético que actúa
en el conducto colector, es menos eficaz que los antimineralocorticoides y
solo debe usarse en pacientes que desarrollan efectos secundarios graves
con los antagonistas de la aldosterona.51
La reabsorción de sodio en los túbulos proximales promueve la retención
renal de sodio a través de varios mecanismos, como el aumento de la producción
de angiotensina II, la hiperactividad simpático-adrenérgica y la reducción de la
perfusión renal.49Dado que la reabsorción de sodio en el túbulo proximal puede
volverse relativamente frecuente en pacientes con ascitis de larga duración,52,53
los diuréticos de asa están indicados en este contexto. Sin embargo, deben
combinarse con antimineralocorticoides, pero no sustituirlos. De hecho, a pesar
de su potente actividad, el efecto natriurético de los diuréticos de asa puede verse
completamente mitigado por el hiperaldosteronismo sin oposición.54Durante
mucho tiempo se ha debatido si el tratamiento diurético debe iniciarse con
antimineralocorticoides solos o también debe incluir un diurético de asa. Dos
estudios han abordado este asunto proporcionando resultados aparentemente
contradictorios debido a las diferencias en las poblaciones de pacientes.55,56En
ambos estudios, los efectos de un régimen diurético que consistía inicialmente en
espironolactona o K-canrenoato solo en dosis crecientes
Tabla 2. Clasificación de la ascitis.
Grado 1.Ascitis leve: solo es detectable por examen de ultrasonido
Grado 2.Ascitis moderada: se manifiesta por ascitis simétrica moderada.
distensión del abdomen
Grado 3.Ascitis grande o macroscópica: provoca distensión abdominal marcada

Se compararon las dosis (de 100/200 a 400 mg/día) con
furosemida añadida en pacientes no respondedores con las de la
combinación de antimineralocorticoides con furosemida (de 40 a
160 mg/día) desde el inicio del tratamiento. En un estudio,56
la tasa de respuesta, la rapidez de movilización de la ascitis y la incidencia
de complicaciones inducidas por diuréticos fueron similares en ambos
regímenes. Sin embargo, como el tratamiento secuencial requirió menos
ajustes de dosis, pareció ser más adecuado para el tratamiento de la ascitis
en forma ambulatoria. En el otro estudio,55el régimen combinado logró la
resolución de la ascitis en menor tiempo, con menor incidencia de efectos
secundarios, principalmente hiperpotasemia. Tales resultados divergentes
probablemente surgieron de las diferencias en las poblaciones de
pacientes. En un estudio,56predominaron los pacientes con ascitis de
primera aparición y función renal bien conservada, mientras que, en el otro,
55la mayoría de los pacientes tenían ascitis recurrente y muchos mostraron
una reducción sustancial de la TFG. Por lo tanto, los pacientes con ascitis en
la primera aparición pueden tratarse con confianza con
antimineralocorticoides solos, ya que es probable que desarrollen una
respuesta satisfactoria con pocos efectos secundarios. Los pacientes con
ascitis recurrente de larga data deben recibir la terapia combinada, que
probablemente acorta el tiempo para lograr la natriuresis y reduce la
incidencia de hiperpotasemia.1En un ensayo cruzado doble ciego
aleatorizado, la torasemida indujo una mayor diuresis acumulada de 24 h
que la furosemida, lo que sugiere que la torasemida podría ser más
ventajosa en pacientes que muestran una respuesta débil a la furosemida.57
Después de la movilización de la ascitis, los diuréticos deben reducirse a las
dosis más bajas capaces de mantener a los pacientes con ascitis mínima o nula,
para minimizar los efectos secundarios. Siempre que sea posible, se debe instituir
un tratamiento etiológico de la cirrosis subyacente, ya que facilita el control de la
ascitis en muchos casos. Complicaciones de la terapia con diuréticos.El estado
hemodinámico de los pacientes con cirrosis y ascitis8los hace muy susceptibles a
las reducciones rápidas en el volumen de líquido extracelular, que ocurren
principalmente con los diuréticos de asa. Por lo tanto, la insuficiencia renal es
frecuente en este contexto,48al igual que la encefalopatía hepática, también
favorecida por el aumento de la producción renal de amoníaco. Los diuréticos de
asa también pueden conducir a la depleción de potasio y magnesio. La
hiponatremia es otro efecto secundario común inducido por diuréticos en la
cirrosis. Ocurre principalmente, pero no exclusivamente, con diuréticos de asa, ya
que inhiben el transportador de Na-K-Cl y, por lo tanto, la generación de agua
libre de solutos. La contracción del volumen plasmático también puede aumentar
la liberación de arginina-vasopresina. Por lo tanto, la hiponatremia también
puede producirse con la administración de antimineralocorticoides, aunque con
poca frecuencia. La mayoría de los expertos están de acuerdo en retirar al menos
temporalmente los diuréticos cuando la concentración sérica de sodio desciende
por debajo de 120–125 mmol/L. La hiperpotasemia, especialmente en pacientes
con perfusión renal reducida, y la ginecomastia dolorosa son los efectos
secundarios más comunes inducidos por los antimineralocorticoides.
Los calambres musculares pueden afectar la calidad de vida de los
pacientes que reciben diuréticos. La infusión de albúmina puede aliviar los
calambres,58así como el baclofeno (10 mg/día, con aumento semanal de 10
mg/día hasta 30 mg/día), que fue utilizado con seguridad en un ECA
reciente.59Un ECA investigó el uso de quinidina a la dosis de 400 mg/día
durante cuatro semanas en pacientes con cirrosis con calambres
musculares dolorosos. Aunque más eficaz que el placebo, la quinidina se
asoció con diarrea en alrededor de un tercio de los casos que requirieron la
suspensión del tratamiento.60Debido a la frecuencia de los efectos
secundarios inducidos por los diuréticos, especialmente durante el primer
mes de tratamiento,55Se justifican las mediciones en serie de SCr, sodio y
potasio. La evaluación de la excreción de sodio en la orina puede limitarse a
los no respondedores, para revelar una ingesta excesiva de sodio.
Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460
DIARIO
DE HEPATOLOGIA
Recomendaciones
- Los pacientes con el primer episodio de ascitis de grado 2
(moderado) deben recibir un fármaco antimineralocorticoide
solo, comenzando con 100 mg/día con aumentos escalonados
cada 72 h (en pasos de 100 mg) hasta un máximo de 400 mg/
día si hay sin respuesta a dosis más bajas (yo; 1).
- En pacientes que no responden a los antimineralocorticoides,
definidos por una reducción del peso corporal de menos de 2
kg/semana, o en pacientes que desarrollan hiperpotasemia, se
debe agregar furosemida en dosis crecientes desde 40 mg/día
hasta un máximo. de 160 mg/día (en pasos de 40 mg) (yo; 1).
- Los pacientes con ascitis de larga evolución o recurrentes
deben ser tratados con una combinación de un fármaco
antimineralocorticoide y furosemida, cuya dosis debe
aumentarse secuencialmente según la respuesta, como se
explica (yo; 1).
- La torasemida se puede administrar en pacientes que muestran una
respuesta débil a la furosemida (1;2).
- Durante el tratamiento con diuréticos se recomienda una
pérdida de peso máxima de 0,5 kg/día en pacientes sin edema
y de 1 kg/día en pacientes con edema (II-2;1).
- Una vez que la ascitis se ha resuelto en gran medida, la dosis de
diuréticos debe reducirse a la dosis efectiva más baja (III;1).
- Durante las primeras semanas de tratamiento, los pacientes deben
someterse a controles clínicos y bioquímicos frecuentes,
especialmente en la primera presentación (yo; 1).
- En pacientes que presenten hemorragia gastrointestinal,
insuficiencia renal, encefalopatía hepática, hiponatremia o
alteraciones en la concentración sérica de potasio, estas
anomalías deben corregirse antes de iniciar el tratamiento con
diuréticos (III;1).En estos pacientes, se debe realizar un inicio
cauteloso de la terapia con diuréticos y evaluaciones clínicas y
bioquímicas frecuentes (III;1).La terapia con diuréticos
generalmente no se recomienda en pacientes con
encefalopatía hepática manifiesta persistente (III;1).
- Los diuréticos deben interrumpirse si se desarrolla
hiponatremia grave (concentración sérica de sodio <125 mmol/
L), AKI, empeoramiento de la encefalopatía hepática o
calambres musculares incapacitantes (III;1).
- La furosemida debe suspenderse si se presenta hipopotasemia severa
(<3 mmol/L). Los antimineralocorticoides deben interrumpirse si se
produce una hiperpotasemia grave (>6 mmol/L) (III;1).
- Se recomienda la infusión de albúmina o la administración de
baclofeno (10 mg/día, con un aumento semanal de 10 mg/día
hasta 30 mg/día) en pacientes con calambres musculares (yo;
1).
Grado 3 o ascitis grande .El tratamiento de elección para el manejo de
pacientes con ascitis de grado 3 está representado por LVP. La
paracentesis debe realizarse en estrictas condiciones de esterilidad
utilizando materiales estériles desechables. El procedimiento se asocia
con un riesgo muy bajo de complicaciones locales, particularmente
sangrado61,62incluso en pacientes con razón internacional normalizada
411
Guías de práctica clínica

(INR)>1,5 y recuento de plaquetas <50.000/yol, sangrado menor del Tabla 3. Contraindicaciones de la paracentesis
sitio de punción ocurrió en dos de 142 paracentesis.61Por lo tanto, no - Paciente que no coopera
hay datos que respalden el uso profiláctico de plasma fresco - Infección de la piel abdominal en los sitios de punción propuestos
congelado de plaquetas combinadas, aunque se emplean en muchos - El embarazo
- Coagulopatía grave (fibrinólisis acelerada o coagulación
centros cuando la actividad de protrombina es inferior al 40 % y el
intravascular diseminada)
recuento de plaquetas <40 000/.yoyo Debe evitarse la LVP en - Distensión intestinal severa
presencia de coagulación intravascular diseminada. Se informan otras
contraindicaciones para LVP (Tabla 3).
La eliminación de grandes volúmenes de líquido ascítico se asocia
Fármacos contraindicados en pacientes con ascitis
potencialmente con una mayor reducción del volumen sanguíneo efectivo,
Dado que los fármacos antiinflamatorios no esteroideos inhiben la síntesis
una condición conocida como disfunción circulatoria posparacentesis
de prostaglandinas renales, no deben utilizarse en pacientes con cirrosis.
(PPCD).63Las manifestaciones clínicas de la PPCD son insuficiencia renal,
Rosis y ascitis, donde un aumento de la síntesis de prostaglandinas
hiponatremia dilucional, encefalopatía hepática y disminución de la
vasodilatadoras contrarresta el vasoconstrictor renal.
supervivencia.63La expansión del volumen plasmático debe realizarse al
Efectos de la angiotensina II. De hecho, su administración puede provocar
finalizar la LVP para evitar esta complicación. Expansores de plasma
insuficiencia renal aguda, hiponatremia y resistencia a los diuréticos.71
artificial, como dextrano-70 (se eliminan 8 g/l de ascitis)64o poligelina (150
Parecería que los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 no alteran la
ml/L),64solución salina (170 ml/L),sesenta y cincosolo muestran una eficacia
función renal ni la respuesta a los diuréticos en pacientes con ascitis.72Sin
similar a la albúmina al 20% (8 g/L)64cuando se eliminan menos de 5 L de
embargo, no se sabe si estos fármacos se pueden utilizar de forma segura
ascitis. Sin embargo, la poligelina ya no se usa en muchos países debido al
en la práctica clínica cuando se necesita analgesia. Los pacientes con ascitis
riesgo potencial de transmisión de priones y el dextrano conlleva el riesgo
también son particularmente sensibles al efecto vasoconstrictor renal de la
de una reacción alérgica grave e insuficiencia renal. Un metanálisis de
adenosina endógena, y el dipiridamol puede inducir una marcada reducción
ensayos aleatorizados mostró que la albúmina es superior a cualquier otro
de la perfusión renal.73
expansor plasmático o vasoconstrictor no solo en la prevención de la PPCD,
El mantenimiento de una presión arterial adecuada en la cirrosis con
sino también en sus consecuencias clínicas, como la hiponatremia y la
ascitis está asegurado por la activación de la vasoconstricción endógena.
mortalidad.66Además, la infusión de albúmina después de LVP parece ser
estricto sistemas De este modo, convertidor de angiotensina enzima
más rentable que un expansor de volumen plasmático más económico, inhibidores,74antagonistas de los receptores de la angiotensina II ya
como la poligelina, debido al menor número de complicaciones bloqueadores 1-adrenérgicos75deben evitarse, ya que pueden inducir
relacionadas con el hígado y los costos hospitalarios durante un período de
hipotensión arterial y deterioro de la función renal. Los aminoglucósidos
30 días.67LVP combinado con infusión de albúmina en pacientes con ascitis
deben evitarse en el tratamiento de infecciones bacterianas, excepto en
grado 3 es más efectivo y seguro que los diuréticos.68,69Sin embargo, LVP no
casos específicos (discutidos más adelante), porque se asocian con una alta
modifica las anomalías fisiopatológicas subyacentes que conducen a la
incidencia de nefrotoxicidad.76Aunque la cirrosis con ascitis y función renal
formación de ascitis. Por lo tanto, los pacientes tratados con LVP requieren
conservada no parece ser un factor de riesgo de insuficiencia renal inducida
terapia diurética para prevenir la reacumulación de ascitis.70
por medios de contraste,77
esto no puede excluirse en pacientes con insuficiencia renal. En estos
casos, se pueden emplear medidas preventivas como la expansión del
volumen plasmático con solución salina.78
Recomendaciones

- LVP es la terapia de primera línea en pacientes con ascitis
grande (ascitis de grado 3), que debe eliminarse por completo
en una sola sesión (yo; 1).
- La LVP debe seguirse con expansión del volumen plasmático para
prevenir la PPCD (yo; 1).
- En pacientes sometidos a LVP de más de 5 L de ascitis, la
expansión del volumen plasmático debe realizarse
infundiendo albúmina (8 g/L de ascitis eliminados), ya que
es más eficaz que otros expansores de plasma, que no se
recomiendan para esta situación (yo; 1).
- En pacientes sometidos a LVP de menos de 5 L de ascitis, el riesgo
de desarrollar PPCD es bajo. Sin embargo, generalmente se acepta
que estos pacientes aún deben ser tratados con albúmina debido a
las preocupaciones sobre el uso de expansores de plasma
alternativos.III;1).
- Después de LVP, los pacientes deben recibir la dosis mínima de
diuréticos necesaria para prevenir la reacumulación de ascitis. (I;1).
- Cuando sea necesario, la LVP también debe realizarse en pacientes
con LRA o PBE (III;1).
Recomendaciones
- Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos no
deben usarse en pacientes con ascitis debido al alto riesgo
de desarrollar más retención de sodio, hiponatremia y LRA.
II-2;1).
- Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de
la angiotensina II oaLos bloqueadores de los receptores 1-adrenérgicos
generalmente no deben usarse en pacientes con ascitis debido al mayor
riesgo de insuficiencia renal.II-2;1).
- Se desaconseja el uso de aminoglucósidos, ya que se asocian
con un mayor riesgo de LRA. Su uso debe reservarse para
pacientes con infecciones bacterianas graves que no pueden
ser tratadas con otros antibióticos (II-2;1).
- En pacientes con ascitis y función renal conservada, el uso
de medios de contraste no parece estar asociado con un
mayor riesgo de insuficiencia renal (II-2).No hay datos
suficientes en pacientes con insuficiencia renal. No
obstante, se recomienda un uso cauteloso de los medios
de contraste y el uso de medidas preventivas para la
insuficiencia renal (III;1).

412 Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460

 DIARIO
DE HEPATOLOGIA

Ascitis refractaria La ascitis refractaria se desarrollará en el apartado dedicado a la

Evaluación de pacientes con ascitis refractaria
Según los criterios del Club Internacional de Ascitis, la ascitis refractaria se
define como ''ascitis que no se puede movilizar o cuya recurrencia temprana
(es decir,después de LVP) no puede prevenirse satisfactoriamente con
tratamiento médico”.31,32Los criterios diagnósticos de la ascitis refractaria se
muestran enTabla 4. La refractariedad de la ascitis se asocia con un mal
pronóstico, con una mediana de supervivencia de unos seis meses.79Por
tanto, si un paciente con ascitis refractaria aún no ha sido considerado para
TH, debe ser derivado inmediatamente a un centro de trasplante hepático.
La subestimación potencial del riesgo de mortalidad por puntajes de
pronóstico comúnmente utilizados, como se discutió anteriormente,
también se aplica a pacientes con ascitis refractaria.80
Recomendaciones
hemorragia digestiva.
Derivaciones portosistémicas intrahepáticas transyugulares .Las derivaciones
portosistémicas intrahepáticas transyugulares (TIPS) descomprimen el sistema
portal al derivar una rama portal intrahepática hacia una vena hepática. Su
inserción acentúa la vasodilatación arterial periférica a corto plazo. Sin embargo,
dentro de 4 a 6 semanas su resultado es una mejora en la volemia efectiva y la
función renal, lo que en última instancia conduce a un aumento en la excreción
renal de sodio.81–85La natriuresis inducida por TIPS puede retrasarse con la edad
avanzada y la TFG pre-TIPS reducida,84y prevenido por la enfermedad renal
intrínseca.86Los TIPS también pueden ejercer efectos beneficiosos sobre el
balance de nitrógeno y la nutrición.87y calidad de vida.88Una complicación
importante después de la inserción de TIPS con stents desnudos es el desarrollo
de encefalopatía hepática, que puede ocurrir hasta en el 50 % de los pacientes.
89,90

La incidencia de esta complicación se puede reducir significativamente a

- El diagnóstico de ascitis refractaria se basa en la evaluación de alrededor del 18 % con el uso de endoprótesis recubiertas de

la respuesta de la ascitis al tratamiento con diuréticos y la politetrafluoroetileno (PTFE) de 8 mm,91un resultado confirmado por un ensayo

restricción de sal. Dicha evaluación debe realizarse en aleatorizado reciente que comparó injertos de stent de 8 mm y 10 mm.92

pacientes estables sin complicaciones asociadas, como En particular, este efecto favorable es mejor que con injertos de stent más

sangrado o infección, después de comprobar el cumplimiento grandes subdilatados a 8 mm. De hecho, se ha demostrado que las endoprótesis

del tratamiento por parte del paciente (III;1).
- Los pacientes con ascitis refractaria deben ser evaluados para
TH (III;1).
Manejo de la ascitis refractaria
Paracentesis de gran volumen .Existe acuerdo general en que la
LVP es un tratamiento eficaz y seguro de la ascitis refractaria,31,35
que debe asociarse a la administración de albúmina para prevenir
la PPCD.
Diuréticos en pacientes con ascitis refractaria .Una vez que se ha
determinado la refractariedad de la ascitis, se deben suspender los
diuréticos. Solo cuando la excreción renal de sodio con diuréticos exceda los
30 mmol/día, se puede considerar el mantenimiento de la terapia con
diuréticos, cuando se tolere.31
Betabloqueantes no selectivos en pacientes con ascitis refractaria .La
controvertida cuestión sobre el uso de bloqueadores beta no selectivos
(BBNS) en pacientes con ascitis y, en particular, en aquellos con
cubiertas de 10 mm subdilatadas se expanden pasivamente hasta casi todo el
diámetro en 1 a 6 semanas.93Debe subrayarse que la indicación para la inserción
de TIPS en estos estudios fue la prevención o el tratamiento del sangrado
recurrente, lo que puede restringir la relevancia de estos resultados en pacientes
con ascitis refractaria. La disfunción de TIPS con injertos de stent descubiertos
debido a la trombosis y estenosis del stent puede desarrollarse hasta en el 80%
de los casos.89Esta complicación se ha reducido significativamente con el uso de
stents recubiertos de PTFE.94
Estudios controlados y metanálisis.Los efectos clínicos de la TIPS con stents
desnudos en pacientes con ascitis refractaria o recurrente se evaluaron en
seis ECA prospectivos,95–100cuyas características principales se reportan (
Tabla 5). Sobre la base de estos ECA, se realizaron siete metanálisis.101–107Los
mensajes finales se pueden resumir de la siguiente manera: i) TIPS controló
la ascitis mejor que LVP, y ii) TIPS es seguido por una mayor incidencia de
encefalopatía hepática. Sin embargo, se obtuvieron resultados discrepantes
con respecto a la supervivencia. Un estudio informó una mejor
supervivencia con LVP, principalmente debido a un efecto perjudicial de
TIPS en pacientes con clase C de Child-Pugh,96mientras que dos no
informaron diferencias.95,100Se informó una mejor supervivencia con TIPS

Tabla 4. Definición y criterios diagnósticos de ascitis refractaria en cirrosis

Definición
Ascitis resistente a diuréticos
Diurético-intratable
ascitis
Criterios de diagnóstico
Ascitis que no se puede movilizar o cuya recurrencia temprana no se puede prevenir debido a la falta de respuesta a la restricción de sodio y al
tratamiento con diuréticos.
Ascitis que no se puede movilizar o cuya recurrencia temprana no se puede prevenir debido al desarrollo de complicaciones inducidas
por diuréticos que impiden el uso de una dosis efectiva de diurético.

Duración del tratamiento
Falta de respuesta
Recurrencia temprana de ascitis
inducida por diuréticos
complicaciones
Los pacientes deben estar en terapia diurética intensiva (espironolactona 400 mg/día y furosemida 160 mg/día) durante al menos una semana y con
una dieta restringida en sal de menos de 90 mmol/día
Pérdida de peso media de <0,8 kg durante cuatro días y gasto urinario de sodio inferior a la ingesta de sodio
Reaparición de ascitis de grado 2 o 3 dentro de las cuatro semanas de la movilización inicial
La encefalopatía hepática inducida por diuréticos es el desarrollo de encefalopatía en ausencia de cualquier otro factor precipitante La insuficiencia
renal inducida por diuréticos es un aumento de la creatinina sérica >100% hasta un valor >2 mg/dl (177yomol/L) en pacientes con ascitis que
responden al tratamiento
La hiponatremia inducida por diuréticos se define como una disminución del sodio sérico de >10 mmol/L a un sodio sérico de <125 mmol/L La hipopotasemia
o hiperpotasemia inducida por diuréticos se define como un cambio en el potasio sérico a <3 mmol/L o >6 mmol/L a pesar de las medidas apropiadas

Calambres musculares invalidantes

Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460 413

Guías de práctica clínica

Tabla 5. Características y resultados de seis ensayos controlados aleatorios que compararon TIPS desnudos y LVP en pacientes con cirrosis y ascitis refractaria o
recurrente.

referencias Refractario/ Criterio de exclusión inscrito ascitis Encefalopatía Supervivencia

reincidente pacientes mejorado (%) (%)

ascitis (%) (NORTE) (%)
CONSEJOS LVP CONSEJOS LVP PUNTAS CONSEJOS LVP LVP

Lebrecet al. 100/0 Edad >70 años; enfermedades extrahepáticas graves; CHC; hipertensión 13 12 38 0* 15 6 29 60
1995 pulmonar; HE, infección bacteriana; hepatitis alcohólica grave; obstrucción o
trombosis de la vena porta o hepática; obstrucción del tracto biliar; obstrucción
de la arteria hepática; creatinina sérica >1,7 mg/dl
Rossleet al. 55/45 HE ≥ grado 2; bilirrubina sérica >5 mg/dl, creatinina sérica >3 mg/dl; trombosis 29 31 84 43* 23 13 58 32
2000 de la vena porta, hidrotórax hepático; cáncer avanzado; fracaso de LVP (ascitis
que persiste después de LVP o necesidad de LVP > una vez por semana)
Ginéset al. 100/0 Edad >18 o >75 años; bilirrubina sérica >10 mg/dl; tiempo de protrombina <40% 35 35 51 17* 60 34 26 30
200290 (INR 2,5); recuento de plaquetas < de 40.000/mm3; creatinina sérica > 3 mg/dl,
CHC, trombosis completa de la vena porta; insuficiencia cardíaca o respiratoria;
insuficiencia renal orgánica; infección bacteriana; EH crónica
Sanyalet al. 100/0 Causas de ascitis distintas de la cirrosis; insuficiencia hepática avanzada (bilirrubina 52 57 58 dieciséis* 38 21 35 33
2003100 sérica > 5 mg/dl, PT INR > 2); cánceres incurables o enfermedades no hepáticas que
probablemente limitarían la esperanza de vida a 1 año; insuficiencia cardíaca
congestiva; fallo renal agudo; enfermedad renal del parénquima; trombosis de la vena
porta; infecciones bacterianas; HE ≥ grado II; hepatitis alcohólica florida, HCC;
hemorragia gastrointestinal dentro de las 6 semanas posteriores a la aleatorización.

Salerno 68/32 Edad > 72 años; EH recurrente ≥ grado 2; bilirrubina sérica > 6 mg/dl; creatinina 33 33 79 42* 61 39 59 29*
et al.200499 sérica > 3 mg/dl; puntuación de Child-Pugh >11; trombosis completa de la vena
porta; CHC; sangrado gastrointestinal dentro de los 15 días de la aleatorización;
disfunciones cardíacas o pulmonares graves; infección bacteriana; Gradiente
SAAG < 11 g/L.
Narahara 100/0 Edad >70 años, EH crónica, CHC y otras neoplasias malignas, trombosis completa de la 30 30 87 30* 20 5 20 5*
et al.201197 vena porta con transformación cavernomatosa, infección bacteriana, enfermedad
cardíaca o pulmonar grave, enfermedad renal orgánica.

CHC, carcinoma hepatocelular; HE, encefalopatía hepática; INR, razón internacional normalizada; LVP, paracentesis de gran volumen; PT, tiempo de protrombina; SAAG: gradiente de albúmina de
ascitis sérica; TIPS, shunt portosistémico intrahepático transyugular.
*
Significativamente más bajo que TIPS.

en otros dos estudios,97,99mientras que, en el restante,98
aunque no se encontró una ventaja en la supervivencia, la TIPS se asoció de
forma independiente con la supervivencia sin trasplante en el análisis
multivariado. En cuatro metanálisis, incluidos los cinco estudios disponibles
en ese momento, no surgió ninguna ventaja de supervivencia con TIPS. Sin
embargo, se observó una tendencia hacia la reducción de la mortalidad con
TIPS.104después de la exclusión de un ensayo atípico.96Este último también
fue excluido en el único metanálisis sobre datos de pacientes individuales y
se encontró una mayor supervivencia libre de trasplante.107
Finalmente, los dos metanálisis que incluyeron los seis ensayos102,103
proporcionó resultados contrastantes, ya que se encontró una mejor
supervivencia sin trasplante en uno,107mientras que una ventaja de supervivencia
con TIPS se limitó a pacientes con ascitis recurrente en el otro.102
Hay menos estudios disponibles que evalúen los efectos de los TIPS con
endoprótesis recubiertas de PTFE. Dos estudios retrospectivos108,109
informó un mejor control de la ascitis y un año108o dos años109supervivencia
con injertos de stent cubiertos que con injertos de stent descubiertos en
pacientes con ascitis refractaria. Un beneficio de supervivencia de TIPS
contra La paracentesis en serie en pacientes con ascitis refractaria se
informó en un análisis de puntaje de propensión de casos y controles de un
solo centro.110En un ECA reciente que comparó TIPS cubiertoscontraLVP en
pacientes con ascitis recurrente, se observó una mejor supervivencia libre
de trasplante de un año en pacientes tratados con stents cubiertos, sin
ningún aumento significativo en la aparición de encefalopatía hepática.111
Por lo tanto, los datos actualmente disponibles sugieren que la TIPS mejora
la supervivencia en comparación con la LVP en pacientes con ascitis
recurrente, pero no en aquellos con ascitis refractaria.
Una selección cuidadosa de los pacientes también es crucial para maximizar
los efectos beneficiosos de los TIPS, ya que los TIPS pueden incluso ser
perjudiciales en pacientes con las etapas más avanzadas de cirrosis, como
los pertenecientes a la clase C de Child-Pugh.96Los principales criterios de
exclusión para la inserción de TIPS en los siete ECA se informan enTabla 5.
Se ha propuesto un sistema de puntuación basado en CrS, INR, bilirrubina
sérica y etiología de la cirrosis para predecir la supervivencia después de la
inserción de TIPS para la ascitis refractaria.112Otro predictor simple de
supervivencia sugerido para pacientes que reciben TIPS para ascitis
refractaria consiste en la combinación de la concentración de bilirrubina
sérica y el recuento de plaquetas.113Otro factor que parece influir en la
mortalidad es el número de TIPS realizados en un centro, ya que el riesgo
de mortalidad hospitalaria es menor en los hospitales que realizan ≥20 TIPS
al año.114
Otros tratamientos .Según los criterios de exclusión informados (Tabla
5), una parte sustancial de los pacientes con ascitis refractaria no son
candidatos para la inserción de TIPS. Por lo tanto, se justifica la
búsqueda de tratamientos alternativos.
Tratamientos médicos.Se han propuesto terapias dirigidas a
mejorar la función circulatoria y renal. losaSe ha demostrado que
la midodrina, agonista 1-adrenérgico, mejora la hemodinámica
sistémica y renal en pacientes con cirrosis y ascitis no complicada.
115En un ECA pequeño que comparó la adición de midodrina (7,5
mg tres veces al día) al tratamiento con diuréticos con el
tratamiento con diuréticos solos en pacientes con ascitis
refractaria o recurrente durante seis meses, solo se observó un
efecto beneficioso transitorio sobre el control de la ascitis al tercer
mes.116El uso de terlipresina, un análogo de la vasopresina con un
efecto vasoconstrictor predominante en el área circulatoria
esplácnica en pacientes con ascitis refractaria, solo se ha evaluado
en estudios agudos. En uno,117administración de terlipresina (1 a

414 Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460


2 mg intravenosos [iv], según el peso corporal) solo aumentó la
excreción renal de sodio cuando se asoció con factor natriurético
auricular exógeno. En otro,1182 mg de terlipresina dieron lugar a
un aumento de la TFG, el flujo plasmático renal y la excreción renal
de sodio. Sin embargo, en este estudio solo se incluyeron ocho
pacientes con ascitis refractaria. No se sabe si un tratamiento
prolongado con terlipresina puede conducir a una mejora
clínicamente relevante de la función renal y la excreción de sodio
en la ascitis refractaria.
losaLa clonidina, un agonista de los receptores adrenérgicos 2, un
fármaco simpaticolítico que suprime la actividad del RAAS y mejora la
respuesta a los diuréticos en pacientes con cirrosis y ascitis, se probó en un
ECA prospectivo de gran tamaño. Se demostró que la administración de
clonidina además de diuréticos durante tres meses condujo a una respuesta
general a los diuréticos en el 60 % de los casos, mientras que no se observó
respuesta con los diuréticos solos. Este efecto se asoció con reducciones
significativas de RAAS y la actividad del sistema nervioso simpático.
Curiosamente, los efectos favorables de la clonidina fueron predichos por el
genotipo variante de la proteína G (GNB3 C825T) y los polimorfismos del
receptor adrenérgico (ADRA2C Del 322–325), y el nivel de noradrenalina
inicial.119
Estudios piloto o de pequeña escala evaluaron los efectos de varias
combinaciones de midodrina con clonidina,120el antagonista de los
receptores de vasopresina V2 tolvaptán,121o octreótido y albúmina122en
pacientes con ascitis refractaria y recurrente. Se obtuvieron algunos
resultados prometedores, pero deben ser confirmados por ECA con un
poder estadístico suficiente. Un ECA reciente123
compararon los efectos de la administración combinada de midodrina (5 mg
tres veces al día) y rifaximina (550 mg dos veces al día) además de diuréticos
durante 12 semanas con diuréticos solos. Después de 12 semanas, el 80 %
de los pacientes en el brazo activo respondieron por completo con una
mejora significativa en la supervivencia en el brazo de midodrina/rifaximina.
Debido a la debilidad del diseño del estudio, estos resultados no son
definitivos, pero ciertamente justifican una mayor investigación.
alfabomba-.La bomba automática de ascitis de bajo flujo (Alfapump-)
consiste en una bomba programable alimentada por batería implantada
subcutáneamente. Se conecta a unos catéteres que trasladan la ascitis
desde la cavidad peritoneal hasta la vejiga, de donde se elimina con la orina.
El dispositivo tiene sensores internos que monitorean el funcionamiento de
la bomba. En dos estudios multicéntricos de seguridad y eficacia,124,125
alfabomba-aseguró una reducción significativa del número y volumen de
paracentesis en pacientes con cirrosis avanzada y ascitis refractaria. Sin
embargo, los efectos adversos directamente relacionados con el dispositivo
ocurrieron en alrededor de un tercio124a la mitad125de los casos. En un ECA
multicéntrico en pacientes con ascitis refractaria, Alfapump-redujo la
mediana del número de paracentesis por mes en un 85% con respecto a LVP
y mejoró significativamente la calidad de vida y los parámetros
nutricionales, evaluados por la fuerza de prensión de la mano y el índice de
masa corporal. alfabomba-no tuvo efecto sobre la supervivencia y se asoció
con una incidencia significativamente mayor de eventos adversos graves
(85,2contra45,2%), representado principalmente por AKI.126Por lo tanto,
aunque Alfapump-es eficaz en la reducción de la necesidad de paracentesis
en pacientes con ascitis refractaria, sus frecuentes efectos secundarios
requieren una estrecha vigilancia de los pacientes. De hecho, además del
evento adverso relacionado con el dispositivo, cabe señalar que la
evaluación de la función renal y circulatoria en 10 pacientes con cirrosis y
ascitis refractaria
Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460
DIARIO
DE HEPATOLOGIA
llevando Alfapump-ha mostrado una disminución significativa de la TFG
dentro de los seis meses, que se asoció con un marcado aumento en la
actividad de la renina plasmática y la concentración de norepinefrina.127Esto
probablemente representó el trasfondo fisiopatológico de 18 episodios de
AKI experimentados por siete pacientes.
Recomendaciones
- Se recomienda LVP más albúmina repetidas (8 g/L de ascitis
eliminado) como tratamiento de primera línea para la ascitis
refractaria (yo; 1).
- Los diuréticos deben suspenderse en pacientes con ascitis
refractaria que no excretan > 30 mmol/día de sodio bajo
tratamiento con diuréticos (III;1).
- Aunque existen datos controvertidos sobre el uso de NSBB
en ascitis refractaria, se debe tener precaución en casos de
ascitis severa o refractaria. Deben evitarse las dosis altas
de NSBB (es decirpropranolol >80 mg/día) (II-2;1).No se
puede recomendar el uso de carvedilol en la actualidad.
(I;2).
- Pacientes con ascitis refractaria o recurrente (yo;1),o
aquellos para quienes la paracentesis es ineficaz (p.ej
debido a la presencia de ascitis loculada) debe ser
evaluado para la inserción de TIPS (III;1).
- Se recomienda la inserción de TIPS en pacientes con ascitis
recurrente (yo;1)ya que mejora la supervivencia (yo;1)y en
pacientes con ascitis refractaria ya que mejora el control de la
ascitis (yo; 1).
- Se recomienda el uso de stents recubiertos de PTFE de
pequeño diámetro en pacientes para reducir el riesgo de
disfunción TIPS y se recomienda encefalopatía hepática
con alto riesgo de encefalopatía hepática (yo; 1).
- Los diuréticos y la restricción de sal deben continuarse después de
la inserción de TIPS hasta la resolución de la ascitis (II-2;1),así como
un estrecho seguimiento clínico (III, 1).
- La selección cuidadosa de los pacientes para la inserción
electiva de TIPS es crucial, al igual que la experiencia del centro
que realiza este procedimiento. No se recomienda TIPS en
pacientes con bilirrubina sérica > 3 mg/dl y recuento de
plaquetas inferior a 75 x 109/L, encefalopatía hepática actual
grado ≥2 o encefalopatía hepática crónica, infección activa
concomitante, insuficiencia renal progresiva, disfunción
sistólica o diastólica grave o hipertensión pulmonar (III;1).
- En la actualidad no se puede recomendar la adición de
clonidina o midodrina al tratamiento diurético (III;1).
- alfabomba-se sugiere la implantación en pacientes con ascitis
refractaria no susceptible de inserción de TIPS en centros
experimentados. Sin embargo, se justifica una estrecha vigilancia
del paciente debido al alto riesgo de eventos adversos, incluida la
disfunción renal y las dificultades técnicas.1;2).
415
Guías de práctica clínica
hidrotórax hepático
El hidrotórax hepático describe la acumulación de trasudado en el
espacio pleural de pacientes con cirrosis descompensada en ausencia
de enfermedad cardiaca, pulmonar o pleural. Su formación es
secundaria a pequeños defectos diafragmáticos, más frecuentemente
localizados en el lado derecho, a través de los cuales la ascitis se
desplaza hacia el espacio pleural debido a la presión intratorácica
negativa inducida por la inspiración. El hidrotórax hepático puede
provocar insuficiencia respiratoria y puede complicarse con infecciones
bacterianas espontáneas (empiema). Su aparición se asocia a mal
pronóstico, ya que la mediana de supervivencia de los pacientes con
hidrotórax hepático oscila entre 8 y 12 meses.128,129En particular, las
puntuaciones de pronóstico más comunes, como Child-Pugh y MELD,
parecen subestimar un resultado tan adverso.128
Diagnóstico de hidrotórax hepático
Una vez que se ha determinado el derrame pleural, las enfermedades
cardiopulmonares y pleurales primarias deben excluirse mediante enfoques
clínicos estándar. Se requiere una toracocentesis diagnóstica para descartar
una infección bacteriana, cuyo diagnóstico se basa en los mismos criterios
descritos para la ascitis. El contenido proteico del derrame pleural en el
hidrotórax hepático no complicado es bajo y el gradiente de albúmina del
suero al líquido pleural es superior a 1,1 g/dl.128
La presencia y la extensión de los defectos diafragmáticos se
pueden evaluar indirectamente, mediante técnicas de radioisótopos, o
directamente mediante imágenes de resonancia magnética o ecografía
Doppler color.130,131
Tratamiento del hidrotórax hepático
El manejo de primera línea se basa en el tratamiento de la ascitis con
diuréticos y/o LVP como se mencionó anteriormente. Sin embargo, no
es raro que el derrame pleural persista a pesar del tratamiento exitoso
de la ascitis (hidrotórax refractario). Se requiere toracocentesis
terapéutica para aliviar la disnea. Su eficacia en el hidrotórax hepático
refractario es transitoria y se requieren toracocentesis repetidas, lo
que aumenta el riesgo de complicaciones como neumotórax, infección
pleural o de partes blandas y sangrado.132
La frecuente aparición de estas complicaciones desaconseja el uso de
drenaje pleural crónico, que también puede ser seguido de disfunción
renal por pérdida de líquidos.133
Siempre que esté indicado y sea posible, el TH representa la mejor
opción para pacientes con hidrotórax hepático refractario, que no
parece afectar negativamente el resultado del trasplante.134,135El TIPS
se ha empleado con eficacia como tratamiento definitivo o puente al
trasplante en pacientes con hidrotórax hepático refractario, cuyo
resultado general parece estar relacionado con la gravedad de la
cirrosis subyacente.136,137Estos resultados han sido confirmados por un
metanálisis más reciente.138
La pleurodesis inducida por varios agentes, como talco, tetraciclina,
doxiciclina, bleomicina y povidona yodada, se puede ofrecer a pacientes que
no son candidatos para TIPS o LT. Un metanálisis reciente mostró que la
tasa combinada de respuesta completa después de la pleurodesis fue del 72
%. Sin embargo, la tasa combinada de complicaciones relacionadas con este
procedimiento llegó al 82 %.139Finalmente, la reparación toracoscópica con
malla Mersilene parece ser efectiva en pacientes con defectos
diafragmáticos bien definidos.140La enfermedad hepática avanzada,
evaluada por la puntuación MELD, y la disfunción renal preoperatoria
parecen afectar negativamente la supervivencia a los tres meses.
Desafortunadamente, no se pueden recuperar valores de corte claros de
ese estudio.
416 Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460
Recomendaciones
- Los pacientes con hidrotórax deben ser evaluados para TH
(III;1).
- Se debe descartar enfermedad cardiopulmonar y pleural
primaria antes de diagnosticar hidrotórax hepático (III;1).
La toracocentesis diagnóstica debe realizarse
especialmente cuando se sospecha infección del derrame
pleural. (III;1).
- Los diuréticos y la toracocentesis se recomiendan como
tratamiento de primera línea del hidrotórax hepático.III;1).
- La toracocentesis terapéutica está indicada en pacientes
con disnea (III;1).La pleural crónica no debe realizarse
debido a la frecuente aparición de complicaciones (II-2;1).
- En pacientes seleccionados, se recomienda la inserción de TIPS
para hidrotórax hepático sintomático recurrente (II-2;1).
- Se puede sugerir la pleurodesis a los pacientes con hidrotórax
hepático refractario que no son susceptibles de inserción de LT o
TIPS. Sin embargo, la frecuente aparición de efectos secundarios
relacionados con esta técnica restringe su uso a pacientes
seleccionados (1;2).
- Se sugiere la reparación con malla de los defectos
diafragmáticos para el manejo del hidrotórax hepático en
pacientes muy seleccionados. Los mejores resultados se
pueden lograr en pacientes con cirrosis no avanzada sin
disfunción renal (II-2;2).
hiponatremia
Definición y fisiopatología
La hiponatremia es frecuente en pacientes con cirrosis avanzada y se
ha definido arbitrariamente como una concentración sérica de sodio
inferior a 130 mmol/l.141,142Sin embargo, de acuerdo con las guías
sobre hiponatremia en la población general de pacientes,143también se
deben considerar reducciones por debajo de 135 mmol/L. Los
pacientes con hiponatremia tienen mal pronóstico, ya que se asocia a
una mayor mortalidad144,145y morbilidad, particularmente
complicaciones neurológicas,146,147y reducción de la supervivencia
después del TP.148Al incorporar la concentración sérica de sodio en la
puntuación MELD, se generó una nueva puntuación (MELD-Na) que
proporciona predicciones de supervivencia más precisas que MELD
solo.149especialmente en pacientes con ascitis e hiponatremia con
valores intermedios de puntuación MELD.150Tanto la hiponatremia
hipovolémica como la hipervolémica pueden ocurrir en pacientes con
cirrosis. La segunda, la más común, se caracteriza por una expansión
del volumen del líquido extracelular, con ascitis y edema. Puede ocurrir
espontáneamente o debido a un exceso de líquidos hipotónicos (es
decir,dextrosa al 5 %) o secundaria a complicaciones de la cirrosis que
conducen a un empeoramiento brusco de la volemia efectiva. Los
principales impulsores son la hipersecreción no osmótica de
vasopresina y el aumento de la reabsorción de sodio en la nefrona
proximal, que dificultan la generación de agua libre y son causados
por hipovolemia efectiva. A diferencia de hiper-
hiponatremia volémica, la hiponatremia hipovolémica se
caracteriza por la ausencia frecuente de ascitis y edema.

Es causada por un balance de sodio negativo prolongado con pérdida
marcada de líquido extracelular, a menudo debido a una terapia excesiva
con diuréticos.
Manejo de la hiponatremia
En general, se considera que la hiponatremia debe tratarse
cuando el sodio sérico es inferior a 130 mmol/L, aunque no existe
buena evidencia sobre el nivel de sodio sérico al que se debe
iniciar el tratamiento. La hiponatremia hipovolémica requiere la
expansión del volumen plasmático con solución salina y la
corrección del factor causal. El manejo de la hiponatremia
hipervolémica requiere lograr un balance hídrico negativo. La
restricción de líquidos no osmóticos es útil para prevenir una
mayor disminución de los niveles séricos de sodio, pero rara vez es
eficaz para mejorar la natremia. La administración de cloruro de
sodio hipertónico a pacientes con cirrosis descompensada puede
mejorar la natremia pero aumenta la sobrecarga de volumen y
empeora la cantidad de ascitis y edema. Por lo tanto, debe
limitarse a la hiponatremia gravemente sintomática, definido por
manifestaciones potencialmente mortales, dificultad
cardiorrespiratoria, somnolencia anormal y profunda,
convulsiones y coma, que no ocurren con frecuencia en pacientes
con cirrosis. Además, se puede considerar la administración de
cloruro de sodio hipertónico en pacientes con hiponatremia grave
que se espera que reciban un trasplante de hígado en unos pocos
días. En estos casos, la hiponatremia no debe corregirse completa
y rápidamente para evitar el riesgo de mielinólisis central pontina
que se incrementa en la cirrosis avanzada.143En la práctica,
después de una rápida corrección inicial dirigida a atenuar los
síntomas clínicos (5 mmol/L en la primera hora), la concentración
sérica de sodio no debería aumentar más de 8 mmol/L por día.143
La infusión de albúmina parece mejorar la concentración sérica de
sodio, pero se necesita más información.151
vaptanos
Los vaptanos son antagonistas selectivos de los receptores V2 de arginina-
vasopresina en las células principales de los conductos colectores que
mejoran la excreción de agua libre de solutos.152De hecho, estos fármacos
son efectivos para mejorar la concentración sérica de sodio en condiciones
asociadas con niveles elevados de vasopresina, como el síndrome de
secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) y la insuficiencia
cardíaca.152Los efectos de la administración de vaptanos a pacientes
hiponatrémicos con cirrosis y ascitis han sido evaluados en varios estudios.
Es decir, tolvaptán, satavaptán y lixivaptán conducen a un aumento del
volumen de orina, una excreción de agua libre de solutos y una mejora de la
hiponatremia en 45 a 82% de los casos.153–155En otro estudio, una infusión
intravenosa a corto plazo de conivaptán durante uno a cuatro días en
pacientes con enfermedad hepática en etapa terminal en espera de OLT
también fue eficaz para aumentar la concentración sérica de sodio.156Sin
embargo, la seguridad de los vaptanos solo se ha establecido para
tratamientos a corto plazo que duran de una semana a un mes. Cuando se
usó satavaptán a largo plazo, además de los diuréticos, a pesar de mejorar
tanto la concentración sérica de sodio como el control de la ascitis, se
informó una mayor tasa de mortalidad por todas las causas, en su mayoría
asociada con complicaciones conocidas de la cirrosis, en comparación con el
tratamiento médico estándar.157,158Además, un estudio reciente puso en
duda la eficacia de tolvaptán en pacientes con cirrosis e hiponatremia
hipervolémica grave (sodio sérico ≤125 mEq/L) en un entorno de la vida real.
159En la actualidad, tanto el conivaptán como el tolvaptán han sido
aprobados en los EE. UU. por la FDA, mientras que solo el tolvaptán en
Europa ha sido aprobado.
Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460
DIARIO
DE HEPATOLOGIA
por la EMA para el tratamiento de la hiponatremia hipervolémica grave
(<125 mmol/L). La única indicación dada por la EMA para el tolvaptán
es el SIADH, mientras que la FDA también incluyó la insuficiencia
cardiaca y la cirrosis hepática. Sin embargo, la aparición de lesión
hepática grave en tres pacientes con poliquistosis renal autosómica
dominante tratados con tolvaptán en un ensayo doble ciego
controlado con placebo160llevó a la FDA a concluir que este
medicamento no debe usarse en pacientes con enfermedad hepática
subyacente.
Recomendaciones
- El desarrollo de hiponatremia (concentración sérica de
sodio <130 mmol/L) en pacientes con cirrosis conlleva un
pronóstico ominoso, ya que se asocia con un aumento de
la mortalidad y la morbilidad. Estos pacientes deben ser
evaluados para TH (II-2,1).
- En el manejo de la hiponatremia hipovolémica se
recomienda la remoción de la causa y la administración de
solución salina normal (III;1).
- Se recomienda la restricción de líquidos a 1.000 ml/día en el
tratamiento de la hiponatremia hipervolémica, ya que puede
prevenir una mayor reducción de los niveles séricos de sodio.
(III;1).
- El uso de solución salina hipertónica en el tratamiento de
la hiponatremia hipervolémica debe limitarse a los casos
raros que presentan complicaciones potencialmente
mortales. También podría considerarse en pacientes con
hiponatremia severa que se espera que reciban TH en
unos pocos días. La corrección de la concentración sérica
de sodio, una vez obtenida una atenuación de los
síntomas, debe ser lenta (≤8 mmol/L por día) para evitar
secuelas neurológicas irreversibles, como la
desmielinización osmótica (II-3;1).
- Se puede sugerir la administración de albúmina en la hiponatremia
hipervolémica, pero los datos son muy limitados para respaldar su
uso.II-3;2).
- En la actualidad, el uso de vaptanos debe limitarse a estudios
clínicos controlados (III;1).
Hemorragia gastrointestinal
Fisiopatología
La hemorragia varicosa (HV) ocurre debido a la ruptura de la pared varicosa
debido a la tensión excesiva de la pared. La tensión de la pared de las
várices es una propiedad intrínseca de la pared del vaso que se opone a la
fuerza expansiva determinada por la presión transmural de las várices, que
depende de la presión portal y del tamaño del vaso. El soporte del tejido
que rodea la várice puede contrarrestar el aumento de la presión y el
tamaño de la várice, protegiendo la pared de la ruptura.161
Una vez que se produce la ruptura de la pared de las várices, la cantidad de
sangrado está relacionada con la presión transmural (que depende
principalmente de la presión portal), con el área de ruptura en la pared del
vaso y con la viscosidad de la sangre y/o alteraciones de la hemostasia.161
Todos estos factores pueden verse influenciados por la terapia. La
farmacoterapia y los procedimientos derivados portal-sistémicos reducen la
presión portal (y várices). Las terapias endoscópicas y otros métodos físicos,
como el taponamiento con balón o la prótesis expandible, actúan
simplemente interrumpiendo el flujo de sangre hacia la várice.
417
Guías de práctica clínica

y sellando la pared vascular. La presión portal es un factor clave que

determina tanto la ruptura de las várices como la gravedad del episodio Recomendaciones
hemorrágico.161Durante la hemorragia aguda, la presión portal puede
aumentar debido a diferentes factores, como la transfusión excesiva o la
- Debido a que se consideran de alto riesgo, los pacientes en los que
absorción de sangre del intestino, que pueden influir en la falta de control
se desarrolla una descompensación deben someterse a una EGD
de la hemorragia y/o en la precipitación de nuevas hemorragias. La presión
para detectar várices gastroesofágicas, a menos que se hayan
portal generalmente se evalúa mediante el gradiente de presión venoso
diagnosticado y tratado previamente (II-2;1).
hepático (HVPG).
- Si se realiza EGD, se debe informar la presencia, el tamaño y la
Historia natural de las várices gastroesofágicas y hemorragia presencia de marcas rojas en la columna (II-2;1).
varicosa - En pacientes sin várices en el cribado de EGD en los que
La hemorragia varicosa, causante del 70 % de todos los eventos persiste el factor etiológico y/o continúa el estado de
hemorrágicos del tubo digestivo alto en pacientes con hipertensión portal, descompensación, se debe repetir cada año el cribado de
sigue siendo una de las complicaciones más graves y potencialmente EGD. En el resto de los pacientes, el cribado podría
mortales más inmediatas en pacientes con cirrosis y constituye el segundo prolongarse, pero el intervalo exacto no está claro y se
evento descompensante más frecuente después de la ascitis.162,163 requieren más datos (III;2).
Los pacientes descompensados tienen 'hipertensión portal
clínicamente significativa' (CSPH) por definición y, en consecuencia, un
alto riesgo de tener várices gastroesofágicas. De hecho, mientras que
Prevención y tratamiento de la hemorragia por várices Teniendo en
solo el 42 % de los pacientes Child A tienen várices gastroesofágicas, el
cuenta el alto riesgo de muerte cuando la VH ocurre en pacientes con
72 % de los pacientes Child B/C las tienen.164Cuando se desarrolla una
cirrosis descompensada, se debe buscar activamente la
descompensación, los pacientes sin várices en una endoscopia previa
implementación de estrategias para tratar adecuadamente la VH y
deben repetir la endoscopia dado el riesgo de desarrollar várices
prevenir (re)sangrado y muerte en pacientes con cirrosis
debido al empeoramiento de la hipertensión portal y la disfunción
descompensada. Cabe señalar que las recomendaciones actuales se
hepática. En aquellos sin várices en la selección,''de novo” las várices se
concentrarán en los pacientes descompensados dado el enfoque de
desarrollan a una tasa de 7-8%/año,165,166que podría ser mayor en
estas GPC.
pacientes descompensados por empeoramiento de la hipertensión
portal y disfunción hepática. La tasa de progresión de várices
Profilaxis primaria y secundaria de HV en pacientes
pequeñas a grandes alcanza el 22 % al año y el 51 % a los tres años en
descompensados
pacientes con cirrosis Child B/C, especialmente cuando son de origen
El Baveno VI168y Asociación Americana para el Estudio de Enfermedades del
alcohólico y/o cuando hay marcas rojas en la primera endoscopia, en
Hígado (AASLD)169Las guías recomiendan principalmente NSBB para la
comparación con al 2% y 16%, respectivamente, en pacientes
profilaxis primaria de VH en pacientes con cirrosis que tienen várices de alto
compensados sin esos factores de riesgo.165,166
riesgo y también, combinados con ligadura endoscópica con banda (LBE),
Los estudios prospectivos han demostrado consistentemente que el
para la profilaxis secundaria de VH. Tanto los NSBB como los EBL han
riesgo de VH, estimado en general en 5 a 15% por año, está
demostrado ser igualmente efectivos para prevenir el primer sangrado en
relacionado con el tamaño de las várices.166–170Este riesgo se amplifica
pacientes con várices de alto riesgo. La elección entre las opciones depende
aún más por la gravedad de la disfunción hepática (Niño B/C) y/o la
de factores como la preferencia del paciente, las contraindicaciones o los
presencia de marcas rojas en las várices. Así, no sólo las várices
eventos adversos. Aunque numéricamente EBL induce menos efectos
medianas/grandes (es decirvárices que no colapsan con la insuflación
secundarios, se ha asociado con complicaciones más graves y
en la endoscopia), pero también se deben considerar várices pequeñas
potencialmente mortales, como resultado de úlceras EBL sangrantes.
con signos rojos o en Child C 'alto riesgo'várices A pesar de la mejora
Además, EBL no tiene impacto en la hipertensión portal. Por lo tanto, no
en la terapia, la mortalidad general con cada episodio de VH se
reduce/previene otras complicaciones y se requieren endoscopias de
mantiene alrededor del 15% al 25% a las seis semanas. Dicho riesgo
vigilancia para detectar la recurrencia de várices, lo que respalda la
es mucho mayor en pacientes que desarrollan HV además de otras
preferencia primaria general por los NSBB.174,175Para la prevención de
descompensaciones (más del 80 % a los cinco años) que en aquellos
nuevas hemorragias (profilaxis secundaria), se recomienda la terapia
que presentan HV como un evento descompensante aislado (20 % a los
combinada con NSBB más EBL porque la terapia combinada reduce
cinco años).170,171El riesgo de mortalidad es particularmente alto
significativamente la probabilidad de nuevas hemorragias en comparación
cuando la VH se asocia con LRA y/o infecciones bacterianas
con la monoterapia con EBL o farmacoterapia. Los NSBB son la piedra
concomitantes.172Sin profilaxis secundaria, se produce una nueva
angular de la terapia combinada porque un metanálisis muestra una mejora
hemorragia en aproximadamente el 60% al 70% de los pacientes,
en la supervivencia con la adición de NSBB (± nitratos) a EBL, mientras que
generalmente dentro de uno o dos años del evento hemorrágico
la adición de EBL a NSBB (± nitratos) no tiene efecto sobre la mortalidad.176
índice.173Aunque se realizan cada vez más esfuerzos para evaluar de
Los ECA recientes indican que guiar la terapia de acuerdo con la respuesta
forma no invasiva la presencia de várices gastroesofágicas, estos
de HVPG a los NSBB puede ser valioso en este entorno de alto riesgo.91,177La
esfuerzos se limitan en gran medida a la cirrosis compensada.167Dada
terapia guiada por HVPG puede mejorar los resultados obtenidos con la
la alta prevalencia de 'varices de alto riesgo' en la cirrosis
terapia actual de primera línea que combina NSBB y EBL,91y puede lograr
descompensada, se debe realizar una esófago-gastroduodenoscopia
una supervivencia similar a la de los TIPS cubiertos, que es la terapia más
(EGD) para detectar la presencia, el tamaño de las varices y la
efectiva en términos de prevención de hemorragias.177
presencia de marcas rojas.168,169

418 Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460


En consecuencia, la terapia guiada por HVPG se puede utilizar cuando esté
disponible. Sin embargo, este enfoque tiene inconvenientes importantes
como la invasividad y la disponibilidad limitada y, por lo tanto, no puede
recomendarse ampliamente. Los NSBB, como el propranolol y el nadolol,
actúan sobre la hipertensión portal porque el bloqueo beta no selectivo
reduce el gasto cardíaco y el flujo sanguíneo esplácnico, mientras que el
efecto sin oposición de los receptores adrenérgicos alfa-1 conduce a la
vasoconstricción esplácnica, lo que reduce la presión portal y sus
consiguientes complicaciones. No obstante, las tasas de respuesta
hemodinámica a los BBNS son modestas: aproximadamente el 46 % de los
casos según los metanálisis,178,179apoyando la búsqueda general de nuevas
opciones terapéuticas. El carvedilol, un NSBB con actividad intrínseca del
receptor anti-alfa-1, se ha asociado con una mayor reducción de la presión
portal que los NSBB tradicionales y, por tanto, se ha convertido en una
valiosa alternativa.180Su acción beneficiosa sobre los receptores alfa-1
reduce tanto la resistencia porto-colateral como la intrahepática, sin
embargo, esto es a costa de efectos más profundos sobre la presión arterial
sistémica, particularmente en pacientes descompensados. El problema con
todas las recomendaciones mencionadas hasta ahora es que se basan en
ECA de alta calidad que generalmente excluyeron a pacientes con cirrosis
más avanzada, mientras que en los últimos años ha surgido una gran
controversia sobre el uso y la seguridad de los BBNS en pacientes con
enfermedad avanzada, particularmente en aquellos con ascitis refractaria y/
o PAS. La discusión fue iniciada por el grupo de Clichy,181quienes informaron
una supervivencia pobre y un mayor riesgo de PPCD entre pacientes con
ascitis refractaria en terapia con NSBB. Se pensó que el mecanismo
subyacente a estos hallazgos estaba relacionado con la inducción adicional
de hipotensión arterial sistémica y el agotamiento de la reserva cardíaca, a
la luz de la circulación hiperdinámica progresiva típicamente asociada con la
enfermedad en etapa terminal. Como resultado, la perfusión de órganos
diana se vuelve crítica y desencadena una multitud de complicaciones,
como HRS. Por lo tanto, se propuso la "hipótesis de la ventana" que sugería
que la ascitis refractaria era un momento crítico en el que los efectos
protectores de los NSBB pueden cesar y comenzar un impacto perjudicial.182
Sin embargo, esta hipótesis fue cuestionada por informes opuestos que
sugerían efectos protectores con NSBB incluso en pacientes
descompensados.183–186Ilustrativamente, un recientea posterioriEl análisis
de tres ECA en los que se coadministraron vaptanos y NSBB a pacientes con
ascitis mostró que los NSBB no aumentaron la mortalidad.183Por el
contrario, durante el seguimiento, el 29% de los usuarios iniciales de NSBB
dejaron de tomar NSBB, lo que indujo un marcado aumento de la
mortalidad y coincidió con sangrado por várices, infección bacteriana y/o
desarrollo de SHR.183Se considera que los efectos no hemodinámicos de los
NSBB, como la reducción de la permeabilidad intestinal, la inflamación y la
TB, contribuyen al efecto beneficioso, particularmente en esta etapa
avanzada.187–189
Si los NSBB son perjudiciales en algunos pacientes con cirrosis avanzada, debe
aclararse mediante estudios futuros (idealmente, ECA), así como el esquema
óptimo de medicamentos en tales etapas. Mientras tanto, se pueden hacer
algunas consideraciones con respecto a la dosificación, el tipo de NSBB y la
titulación.168.184.185.190En primer lugar, la dosificación de los NSBB se sugirió como
un factor determinante potencial según un estudio danés en el que las dosis bajas
de propranolol (<160 mg/día) se asociaron con una mortalidad reducida después
de experimentar una PBE en comparación con las dosis más altas.184,190En
segundo lugar, no todos los NSBB resultaron iguales. El carvedilol, que exhibe
una actividad anti-alfa-1-adrenérgica vasodilatadora adicional, podría ser
perjudicial en pacientes descompensados, ya que es más probable que cause un
trastorno sistémico.
Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460
DIARIO
DE HEPATOLOGIA
efecto depresivo hemodinámico y es mejor evitarlo o controlarlo muy de
cerca.185En tercer lugar, el concepto de titulación de los BBNS a una
frecuencia cardíaca objetivo de 50-55 lpm podría ser cuestionado en
pacientes descompensados dado que, en paralelo a la progresión de la
enfermedad hepática, el estado hiperdinámico evoluciona de manera
similar, lo que puede conducir al tratamiento de los más graves. pacientes
vulnerables, paradójicamente, con dosis más altas y potencialmente
peligrosas. Por lo tanto, el uso de NSBB debe basarse en una evaluación
crítica de riesgo/beneficio en pacientes con ascitis refractaria y signos de
disfunción circulatoria sistémica.168,191Parámetros como hiponatremia
grave,191presión arterial media baja38o el gasto cardíaco,192y aumentando la
SCr193identificar a los pacientes más vulnerables entre aquellos con cirrosis
descompensada, en los que se debe considerar una reducción de la dosis o
la suspensión temporal del tratamiento con BBNS. El reciente consenso
BAVENOVI168propusieron que en pacientes con ascitis refractaria y (i)
presión arterial sistólica <90 mmHg, o (ii) SCr >1,5 mg/dl, o (iii) hiponatremia
<130 mmol/L, la dosis de NSBB debería reducirse o incluso suspenderse
temporalmente . Recientemente se descubrió que la interrupción abrupta
de los betabloqueantes durante una media de tres a seis días no se asoció
con un aumento aparente en el riesgo de sangrado por várices ni con un
rebote hemodinámico.194Si al repetir el desafío se produce intolerancia al
NSBB, se debe considerar la EBL como una alternativa en la profilaxis
primaria.168En el contexto de la ascitis refractaria y la profilaxis secundaria,
se puede considerar la colocación de TIPS cubiertos si el paciente es un
candidato apropiado.111,168
Recomendaciones
- La profilaxis primaria debe iniciarse ante la detección de "várices de
alto riesgo" (es decirvárices pequeñas con signos rojos, várices
medianas o grandes independientemente de la clasificación de
Child-Pugh o várices pequeñas en pacientes Child-Pugh C) debido
al aumento del riesgo de VH (yo; 1).
- Los pacientes con várices pequeñas con marcas rojas o
Child-Pugh C deben tratarse con NSBB (III;1).
- Los pacientes con várices medianas o grandes deben ser
tratados con NSBB o EBL (yo; 1).La elección del tratamiento
puede basarse en los recursos y la experiencia locales, la
preferencia del paciente, las contraindicaciones y los eventos
adversos (III;2). Se podrían preferir los NSBB porque además
de reducir la presión portal, también ejercen otros efectos
beneficiosos potenciales (II-2;2).
- Aunque la ascitis no es una contraindicación para los
BBNS, se debe tener precaución en casos de ascitis severa
o refractaria (yo; 1).Deben evitarse las dosis altas de NSBB
(II-2;1).Actualmente no se puede recomendar el uso de
carvedilol (1;2).
- En pacientes con hipotensión progresiva (PA sistólica <90 mmHg), o
en pacientes que desarrollan condiciones intercurrentes agudas
como hemorragia, sepsis, PAS o LRA, se deben suspender los NSBB
(III, 1).Después de la recuperación, se puede intentar el
restablecimiento de NSBB (III, 2).Cuando la intolerancia o las
contraindicaciones del NSBB persisten, el riesgo de sangrado de los
pacientes debe manejarse mediante una EBL expedita. (III, 1).
419
Guías de práctica clínica

que se considera el resultado principal del tratamiento por consenso.168,199

Recomendaciones La restitución del volumen de sangre debe iniciarse de inmediato para
restaurar y mantener la estabilidad hemodinámica para garantizar la
perfusión tisular y el suministro de oxígeno. Para facilitar la reanimación, se
- Se recomienda la terapia combinada de NSBB + EBL ya que
deben colocar al menos dos catéteres, lo suficientemente grandes como
reduce el riesgo de resangrado en comparación con la
para permitir una rápida expansión de volumen, lo que generalmente se
monoterapia (yo, 1).
puede hacer con cristaloides.196No se ha demostrado ningún beneficio con
- Se pueden hacer recomendaciones similares a las de la el uso de coloides en comparación con los cristaloides.200Los glóbulos rojos
profilaxis primaria con respecto al uso de NSBB en pacientes se utilizan para mejorar el suministro de oxígeno a los tejidos en caso de
con ascitis o que desarrollan una afección intercurrente aguda. anemia grave. Una estrategia de transfusión restrictiva es adecuada en la
(III,2). mayoría de los pacientes con hemorragia gastrointestinal aguda, con un
- Si el paciente sigue siendo intolerante al BBNS, se recomienda umbral de hemoglobina para la transfusión de 7 g/dl y un rango objetivo
la colocación de TIPS cubiertos siempre que no exista una después de la transfusión de 7 a 9 g/dl.201El umbral para la transfusión
contraindicación absoluta (cf. criterios en el apartado de puede ser mayor en pacientes con hemorragia masiva o en aquellos con
ascitis) (III, 1). condiciones subyacentes que impiden una respuesta fisiológica adecuada a
la anemia aguda. No se pueden hacer recomendaciones sobre el manejo de
la coagulopatía y la trombocitopenia en base a los datos disponibles
actualmente.168,169,199
Hemorragia varicosa
Como se mencionó anteriormente, la terapia con fármacos vasoactivos
La hemorragia digestiva aguda en la cirrosis, ya sea por varices
debe iniciarse tan pronto como se sospeche AVH. Iniciar fármacos
gastroesofágicas o por lesiones no variceales, es una emergencia médica
vasoactivos antes de la endoscopia disminuye la incidencia de hemorragia
con una alta incidencia de complicaciones y alta mortalidad, por lo que
activa durante la endoscopia y facilita la terapia endoscópica, mejorando el
requiere cuidados intensivos.Figura 2). La hemorragia aguda por várices
control de la hemorragia y potencialmente la supervivencia.197,198La
(HAV) debe sospecharse en cualquier paciente cirrótico que presente
terlipresina, la somatostatina o el octreótido son fármacos aceptados con
hemorragia digestiva alta aguda y el tratamiento debe iniciarse tan pronto
eficacia comprobada.202Todos estos fármacos requieren administración iv.
como se confirme clínicamente la hemorragia, independientemente de la
La dosis recomendada de terlipresina es de 2 mg/4 h durante las primeras
falta de confirmación por endoscopia digestiva alta.195El tratamiento inicial
48 h, seguida de 1 mg/4 h a partir de entonces. La dosis recomendada de
debe estar dirigido a restaurar la volemia.196Terapia de drogas vasoactivas
somatostatina es una infusión continua de 250yog/h (que se puede
197,198y profilaxis antibiótica195,196debe iniciarse tan pronto como se sospeche
aumentar hasta 500yog/h) con un bolo inicial de 250yogramo. La dosis
AVH. Los objetivos de la terapia en AVH incluyen el control del sangrado, así
recomendada de octreotide es una infusión continua de 50yog/h con un
como la prevención de la recurrencia temprana y la prevención de la
bolo inicial de 50yogramo. Un bolo de somatostatina
mortalidad a las seis semanas.

Hemorragia digestiva aguda + hipertensión portal

Airway
Evaluación inicial(historia clínica, examen físico y de sangre, cultivos) Brespirando
y reanimación CIrculación
- Reposición de volumen con cristaloides (o
coloides)
Inicio inmediato de la terapia con medicamentos.
- Transfusión restrictiva
Taponamiento con globo o colocación de stent esofágico

(somatostatina/terlipresina)
Hb umbral de 7 g/dl y objetivo de 7-9 g/dl
Profilaxis antibiótica
(ceftriaxona o norfloxacina)
si sangrado masivo

Endoscopia diagnóstica precoz (< 12 h)

ENDOSCOPIA
ENDOSCOPIA

Confirmar sangrado de várices

Terapia endoscópica(ligadura de bandas)

+
+ mantener la terapia con fármacos vasoactivos 3-5 días
y profilaxis antibiótica (ceftriaxona o norfloxacina)

Control Más sangrado

(~85% de los casos) (~15% de los casos)

Considere los primeros CONSEJOS Rescate con TIPS

en alto riesgo

Figura 2. Algoritmo para el manejo de la hemorragia digestiva aguda en pacientes con cirrosis (adaptado de la Ref.168).TIPS, shunts portosistémicos transyugulares.

420 Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460


o se puede volver a administrar octreotide si el sangrado continúa. Una vez
que se confirma la AVH, se debe administrar una terapia con medicamentos
vasoactivos durante cinco días para evitar un nuevo sangrado temprano.
168,169Se puede considerar una administración más breve de fármacos
vasoactivos (48-72 h) en episodios menos graves, aunque se requieren más
datos.203Una vez iniciada la restitución de la volemia y alcanzada la
estabilidad hemodinámica, se debe realizar una endoscopia digestiva alta,
lo antes posible dentro de las primeras 12 h del ingreso, para conocer la
causa de la hemorragia (hasta el 30% de los pacientes cirróticos sangran
por causas no transmisibles). causas de várices) y proporcionar tratamiento
endoscópico si está indicado.168,169Se debe considerar la eritromicina antes
de la endoscopia de urgencia (250 mg iv, 30-120 min antes) para facilitar el
procedimiento mejorando la visibilidad, en ausencia de contraindicaciones
(prolongación del QT).204Cuando se confirma AVH por endoscopia, se debe
realizar EBL dentro del mismo procedimiento. La EBL es más eficaz que la
escleroterapia para controlar el sangrado, con menos efectos adversos, e
incluso puede mejorar la supervivencia.196La escleroterapia se puede utilizar
cuando la ligadura no es factible. La combinación de terapia endoscópica y
fármacos vasoactivos es más efectiva que el uso aislado de cualquiera de
estas opciones por sí sola,205,206porque combina el efecto hemostático local
sobre las várices inducido por el tratamiento endoscópico y el efecto
hipotensor portal que se consigue con fármacos. Esta combinación se
considera actualmente el estándar de atención en AVH.168,169La inyección de
cianoacrilato y la EBL son opciones aceptadas para la terapia endoscópica
en pacientes que sangran por várices gástricas (cardiofundales), ya que
ambas terapias son igualmente efectivas.207Sin embargo, la EBL solo debe
realizarse en várices gástricas pequeñas en las que se pueda succionar el
vaso completo en el dispositivo de ligadura. Otras terapias endoscópicas,
como la inserción guiada por ultrasonido endoscópico de espirales y/o
cianoacrilato, están disponibles para las várices fúndicas. La prevención de
complicaciones debe realizarse simultáneamente con las terapias
hemostáticas desde el ingreso de pacientes con cirrosis y hemorragia
gastrointestinal aguda. Las principales complicaciones, cualquiera que sea
la causa del sangrado, incluyen infecciones bacterianas (como neumonía
por aspiración o PBE), encefalopatía hepática y deterioro de la función renal.
Las infecciones bacterianas se observan en más del 50% de los pacientes y
pueden estar ya presentes en el momento del sangrado (20%) actuando
como un evento precipitante.196Además, la presencia de infección
bacteriana es un predictor independiente de falla en el control del sangrado
y muerte.208Se recomienda la profilaxis con antibióticos porque reduce la
incidencia de infecciones y mejora el control del sangrado y la
supervivencia.199,208Ceftriaxona (1 g/24 h) hasta por siete días, es la primera
opción en pacientes con cirrosis avanzada, en aquellos en profilaxis con
quinolonas y en entornos hospitalarios con alta prevalencia de infecciones
bacterianas resistentes a quinolonas.209,210Las quinolonas orales
(norfloxacina 400 mg dos veces al día) se pueden usar en los pacientes
restantes. Sin embargo, estas recomendaciones se evalúan y verifican mejor
desde la perspectiva de los patrones de resistencia locales. La función renal
debe preservarse mediante la reposición adecuada de líquidos y
electrolitos.211Se deben evitar los fármacos nefrotóxicos (como los
aminoglucósidos y los fármacos antiinflamatorios no esteroideos [AINE]),
así como los LVP, los betabloqueantes, los vasodilatadores y otros fármacos
hipotensores durante el curso de la AVH. Los disacáridos no absorbibles
orales pueden usarse para prevenir el desarrollo de encefalopatía hepática,
169aunque se necesitan más estudios. Cuando se desarrolla encefalopatía, se
debe usar lactulosa o lactitol.168,169Los inhibidores de la bomba de protones
(IBP) no han demostrado eficacia para el manejo de la AVH. Sin embargo,
una terapia de corta duración con IBP después de la EBL puede reducir el
tamaño de las úlceras posteriores a la colocación de bandas.212A pesar de la
terapia con fármacos vasoactivos más EBL y
Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460
DIARIO
DE HEPATOLOGIA
antibióticos profilácticos, hasta 10 a 15% de los pacientes con AVH tienen
sangrado persistente o resangrado temprano.195,199En tales casos, los TIPS
deben considerarse como la terapia de rescate de elección.168,169
Cuando la TIPS no es factible o en caso de resangrado modesto, se puede intentar
una segunda terapia endoscópica y también se pueden optimizar los fármacos
vasoactivos, duplicando la dosis de somatostatina y/o cambiando a terlipresina si
no se ha utilizado previamente. El taponamiento con balón se debe utilizar en
caso de sangrado masivo, como un «puente» temporal hasta que se pueda
instaurar el tratamiento definitivo y durante un máximo de 24 h, preferiblemente
en unidades de cuidados intensivos.168,169Debido al alto riesgo de neumonía por
aspiración, el taponamiento debe ser precedido por una intubación orotraqueal
profiláctica en pacientes comatosos o encefalopáticos. Los stents esofágicos
removibles, cubiertos y autoexpandibles son una alternativa al taponamiento con
balón y pueden tener tasas más bajas de eventos adversos graves.213Los ECA
sugieren que en pacientes de alto riesgo, la TIPS recubierta de PTFE temprana
(preventiva) colocada dentro de las 72 h (idealmente en menos de 24 h) puede
resultar en un mejor control permanente del sangrado y puede mejorar la
supervivencia.214,215Sin embargo, estos estudios tenían inconvenientes relevantes
como la inclusión de una población muy seleccionada debido a criterios de
exclusión estrictos, mientras que los estudios observacionales no han confirmado
el efecto sobre la supervivencia.216,217También se ha criticado el uso de Child-Pugh
clase B más sangrado activo en la endoscopia como criterio para seleccionar
pacientes de alto riesgo.218
También se ha sugerido que una puntuación MELD recalibrada puede identificar
mejor a los pacientes con alto riesgo que otras puntuaciones.219En la actualidad
se debe considerar el TIPS precoz en pacientes con Child-Pugh clase C, con una
puntuación < 14. Sin embargo, los estudios futuros deberían aclarar qué criterios
pueden preferirse para seleccionar pacientes de alto riesgo antes de una
implementación generalizada de TIPS tempranos. Futuros estudios también
deberían aclarar si una adecuada estratificación del riesgo en pacientes con HAV
puede optimizar la terapia.
Recomendaciones
- La hemorragia digestiva aguda, tanto por várices
gastroesofágicas como por lesiones no varicosas, conlleva una
alta incidencia de complicaciones y mortalidad en la cirrosis
descompensada y, por tanto, requiere una estrecha vigilancia.
(II-2;1).
- El reemplazo de volumen debe iniciarse de inmediato para
restaurar y mantener la estabilidad hemodinámica (III;1).
Deben usarse coloides y/o cristaloides (III;1).El almidón no
debe utilizarse para la reposición de volumen (yo; 1).
- Se recomienda una estrategia de transfusión restrictiva en la
mayoría de los pacientes con un umbral de hemoglobina para la
transfusión de 7 g/dl y un rango objetivo de 7 a 9 g/dl (yo; 1).
- La profilaxis con antibióticos se recomienda en pacientes cirróticos
con hemorragia digestiva aguda porque reduce la incidencia de
infecciones y mejora el control de la hemorragia y la supervivencia.
El tratamiento debe iniciarse ante la presentación de sangrado y
continuarse hasta por siete días (yo; 1). La ceftriaxona (1 g/24 h) es
la primera elección en pacientes con cirrosis descompensada,
aquellos que ya reciben profilaxis con quinolonas y en entornos
hospitalarios con alta prevalencia de infecciones bacterianas
resistentes a quinolonas. Las quinolonas orales (norfloxacina 400
mg dos veces al día) deben usarse en los pacientes restantes (yo;
1).
421
Guías de práctica clínica
Recomendaciones
- El tratamiento con fármacos vasoactivos debe iniciarse tan pronto
como se sospeche hemorragia aguda por várices y antes de la
endoscopia. La terlipresina, la somatostatina o el octreótido son
opciones aceptadas. En pacientes con hemorragia aguda por
várices, la terapia farmacológica debe administrarse durante tres a
cinco días (yo; 1).
- La gastroscopia debe realizarse dentro de las primeras 12 h
posteriores al ingreso una vez que se ha logrado la estabilidad
hemodinámica, para determinar la causa de la hemorragia y
proporcionar terapia endoscópica (II-2;1).
- Cuando la hemorragia aguda por várices se confirma mediante
endoscopia, la ligadura de várices debe realizarse dentro del
mismo procedimiento (yo; 1).
- En ausencia de contraindicaciones (prolongación del intervalo
QT) se puede utilizar eritromicina preendoscópica (250 mg iv,
30-120 min antes) para facilitar el procedimiento (1;2).
- La combinación de fármacos vasoactivos y ligadura se
recomienda como primera opción terapéutica en el sangrado
variceal agudo (yo; 1).
- Los TIPS cubiertos preventivos tempranos (colocados dentro de las
24–72 h) se pueden sugerir en pacientes seleccionados de alto
riesgo, como aquellos con Child clase C con puntaje <14 (1;2).Sin
embargo, los criterios para pacientes de alto riesgo, en particular
Child B con sangrado activo, siguen siendo discutibles y necesitan
más estudio.
Recomendaciones
- Hasta 10 a 15% de los pacientes tienen hemorragia persistente o
resangrado precoz a pesar del tratamiento con fármacos
vasoactivos más ligadura de várices y antibióticos profilácticos. Los
TIPS deben utilizarse como terapia de rescate de elección en tales
casos (yo; 1).
- El taponamiento con balón debe utilizarse en caso de
hemorragia no controlada, pero con requisito previo de pericia
y como «puente» temporal hasta que se pueda instaurar el
tratamiento definitivo y durante un máximo de 24 h (III;1). Los
stents esofágicos removibles, cubiertos y autoexpandibles se
pueden usar como alternativa al taponamiento con balón (I;2).
- En el contexto del sangrado, donde la encefalopatía es
común, se puede usar lactulosa profiláctica para prevenir
la encefalopatía, pero se necesitan más estudios.1;2).
- Deben evitarse los betabloqueantes y los vasodilatadores durante
el episodio hemorrágico agudo (III, 1).
Gastropatía e intestinopatía por hipertensión portal La gastropatía por
hipertensión portal (PHG) se presenta con frecuencia en pacientes
descompensados dado que su historia natural está significativamente
influenciada por la gravedad de la enfermedad hepática y la hipertensión
portal. La presencia de várices esofágicas y una clase de Child-Pugh
422 Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460
Se encontró que B o C en el momento de la inscripción predijeron la
incidencia de GHP, que podría oscilar entre el 30 y el 45 %.220,221La
incidencia y la gravedad de la GHP pueden aumentar después del
tratamiento endoscópico de las várices esofágicas.222La hipertensión
portal debe distinguirse de la ectasia vascular antral gástrica (GAVE o
estómago de sandía), que tienen diferentes fisiopatologías
subyacentes y diferentes implicaciones terapéuticas. El diagnóstico de
PHG se realiza mediante endoscopia y generalmente muestra un
patrón de mosaico de piel de serpiente (subtipo leve), que puede tener
signos rojos superpuestos (PHG grave) y se localiza más comúnmente
en el estómago proximal (fondo y cuerpo) mientras que GAVE se
caracteriza por la presencia de manchas rojas sin patrón de mosaico
de fondo, típicamente localizadas en el antro gástrico.170Lesiones
endoscópicas similares, como se documenta en la PHG, pueden
observarse en otras áreas del tracto GI donde se han denominado
duodenopatía hipertensiva portal, enteropatía hipertensiva portal o
colopatía hipertensiva portal dependiendo de la ubicación de las
lesiones.223La GHP y todas las formas de enteropatía pueden tener
importancia clínica porque a veces son responsables de una pérdida de
sangre insidiosa (anemia crónica por deficiencia de hierro) y, en casos
excepcionales, incluso de una hemorragia aguda manifiesta. Cuando la
GHP se encuentra como un hallazgo asintomático incidental sin várices
esofágicas o gástricas concomitantes, su relevancia no está clara y no
se recomienda seguimiento endoscópico o tratamiento profiláctico.168
El tratamiento de primera línea para la hemorragia crónica por PHG es
un NSBB.168,224,225Se deben hacer las mismas consideraciones con
respecto al uso de NSBB en pacientes descompensados que para las
várices gastroesofágicas, excepto que no existe una intervención
estándar, endoscópica y alternativa disponible para la GHP. Además, se
debe proporcionar suplementos de hierro.168,226En pacientes con PHG
médicamente refractario y cirrosis compensada, se ha demostrado que
TIPS mejora la apariencia endoscópica y disminuye el requerimiento de
transfusión.227
En caso de hemorragia aguda por GHP, aunque es raro, estudios
pequeños y no controlados han sugerido una intervención
farmacológica con análogos de somatostatina o terlipresina debido a
sus efectos hipotensores portales y la reducción del flujo sanguíneo
gástrico.226,228Además, se deben tomar medidas similares a las de AVH
(profilaxis antibiótica, política transfusional restrictiva). Para la
intestinopatía por hipertensión portal, no existe un estándar de
tratamiento establecido y se sugiere un enfoque análogo al de la GHP.
Como ante cualquier complicación dada, el TH debe ser considerado
como parte del manejo de los pacientes descompensados.
Recomendaciones
- Se recomiendan NSBB y suplementos de hierro y/o transfusiones
de sangre, cuando estén indicados, como tratamiento de primera
línea para la hemorragia crónica por GHP.yo; 1).
- En pacientes con PHG dependiente de transfusiones en los que los
NSBB fallan o no se toleran, se puede usar la colocación de TIPS
cubierta siempre que el paciente no tenga contraindicaciones para
TIPS (II-3;2).
- La hemorragia aguda por GHP puede tratarse con análogos de
somatostatina o terlipresina, pero los datos que lo corroboran son
limitados (1;2).
várices gástricas
La clasificación Sarin se usa más comúnmente para la estratificación
del riesgo y el manejo de las várices gástricas (Tabla 6).229Gástrico

Tabla 6. Clasificación, prevalencia y riesgo de sangrado de várices gástricas.
Escribe Definición Pariente Sangrado general
frecuencia riesgo sin
tratamiento
GOB 1 OV que se extiende por debajo del cardias 70% 28%
hacia la curvatura menor
GOBIERNO 2 OV que se extiende por debajo del cardias 21% 55%
hacia el fondo
IGV 1 Várices aisladas en el 7% 78%
fundus
IGV 2 Várices aisladas más en el 2%
estómago
GOV, várices gastroesofágicas; IGV, várices gástricas aisladas; OV, várices esofágicas.
las várices están presentes en alrededor del 20% de los pacientes con
cirrosis. Las várices gastroesofágicas tipo 1, que son las más comunes (75 %
de las várices gástricas), son várices esofágicas que se extienden por debajo
del cardias hacia la curvatura menor y, en ausencia de estudios específicos,
comúnmente se tratan siguiendo las pautas para las várices esofágicas.168
Las várices cardiofúndicas (várices gastroesofágicas tipo 2 y várices
gástricas aisladas tipo 1) sangran con menos frecuencia. Sin embargo, la
hemorragia por várices cardiofúndicas suele ser más grave, más difícil de
controlar y muestra un mayor riesgo de hemorragia recurrente y
mortalidad (hasta un 45 %) en comparación con las várices esofágicas.229Las
várices cardiofúndicas son más frecuentes en pacientes con trombosis
venosa esplácnica, que deben investigarse mediante estudios de imagen. La
evidencia que respalda las recomendaciones para el manejo de la VH
gástrica es mucho menos sólida que la de las várices esofágicas. Con
respecto a la profilaxis primaria del sangrado por várices gástricas, un único
ensayo aleatorizado sugirió que la inyección de cianoacrilato puede ser más
eficaz que los NSBB para prevenir el primer sangrado en pacientes con
várices cardiofúndicas grandes, aunque la supervivencia fue similar.230Por lo
tanto, el último consenso de BAVENO concluyó que se necesitan más
estudios para evaluar la relación riesgo/beneficio del uso de cianoacrilato
en este entorno antes de poder hacer una recomendación formal y,
mientras tanto, proponer NSBB como enfoque principal.168La VH gástrica
aguda se trata médicamente como várices esofágicas sangrantes. Sin
embargo, la terapia de inyección con cianoacrilato ("pegamento") puede ser
la opción preferible para la hemostasia endoscópica.231Aunque es
igualmente eficaz que la EBL en la hemostasia inicial, la tasa de nuevas
hemorragias es significativamente menor.232
La TIPS, con o sin embolización adicional de colaterales, es igualmente
eficaz en la HV gástrica y esofágica para el control de eventos hemorrágicos
agudos y la prevención de nuevas hemorragias.233En caso de sangrado
masivo, el taponamiento con balón con el tubo de Linton-Nachlas puede
servir como puente a otros tratamientos. Con respecto a la profilaxis
secundaria, en un ECA, la inyección repetida de cianoacrilato fue superior a
los NSBB para prevenir el resangrado de las várices cardiofúndicas,232
mientras que la adición de NSBB al cianoacrilato no mejoró los resultados
obtenidos con el pegamento solo en otro ECA.234Otro ensayo que comparó
la TIPS con la inyección de pegamento mostró que la TIPS demostró ser más
eficaz para prevenir el resangrado de las várices gástricas, con una
supervivencia y una frecuencia de complicaciones similares.235Se debe
considerar seriamente la opción de TIPS temprano, particularmente en
várices cardiofúndicas dada la alta tasa de resangrado, siempre que el
paciente sea un candidato adecuado para dicho procedimiento. Como
alternativa, se puede considerar la obliteración transvenosa retrógrada con
balón ocluido (BRTO). Este procedimiento radiológico intervencionista
permite el tratamiento de várices fúndicas asociadas con grandes
colaterales gastro/esplenorrenales, lo que tiene la ventaja teórica sobre los
TIPS de no desviar el flujo de entrada de sangre portal desde el hígado. Sin
embargo, no
Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460
DIARIO
DE HEPATOLOGIA
hay ensayos aleatorios disponibles que comparan BRTO con otras
terapias. Varias variaciones de esta técnica están disponibles,
como la obliteración transvenosa anterógrada con balón ocluido
(BATO).236
Recomendaciones
- Los NSBB se sugieren para la prevención primaria de VH
9% de varices gastroesofágicas tipo 2 o varices gástricas
aisladas tipo 1 (III;2).
- Prevención primaria para várices gastroesofágicas tipo 1
seguir las recomendaciones de várices esofágicas (III;2).
- La VH gástrica aguda debe tratarse médicamente, como la
VH esofágica (yo; 1).El cianoacrilato es el tratamiento
hemostático endoscópico recomendado para las várices
cardiofúndicas (várices gastroesofágicas tipo 2 o várices
gástricas aisladas tipo 1) (1;2).
- Los TIPS con embolización potencial controlan eficazmente
el sangrado y previenen el resangrado en la HV del fondo
(várices gastroesofágicas tipo 2 o várices gástricas aisladas
tipo 1) y deben considerarse en los candidatos apropiados (
II-2;1).
- La embolización selectiva (BRTO/BATO) también se puede utilizar
para tratar la hemorragia por várices uterinas asociadas con
colaterales gastroesplenorrenales grandes, aunque se requieren
más datos (III;2).
Infecciones bacterianas
El riesgo de infección bacteriana en la cirrosis es causado por múltiples
factores que incluyen disfunción hepática, derivación portosistémica,
disbiosis intestinal, aumento de la BT, disfunción inmunitaria asociada a la
cirrosis,237,238y factores genéticos. Este defecto inmunitario facilita la BT,
inducida por el aumento de la permeabilidad intestinal y el crecimiento
excesivo de bacterias intestinales observado en la cirrosis.239Los defectos
inmunológicos genéticos pueden contribuir al alto riesgo de infecciones
bacterianas en la cirrosis, particularmente en la PBE. Pacientes cirróticos
portadoresNOD2 las variantes asociadas con el deterioro del
reconocimiento del producto bacteriano muramil dipéptido tienen un
mayor riesgo de PBE y un tiempo de supervivencia reducido.240
Peritonitis bacteriana espontánea
Definición
La peritonitis bacteriana espontánea se ha definido como una infección
bacteriana del líquido ascítico sin ninguna fuente de infección
intraabdominal tratable quirúrgicamente. La PBE es muy común en
pacientes con cirrosis y ascitis.241,242Cuando se describió por primera vez, su
mortalidad superaba el 90%, pero se ha reducido a aproximadamente el
20% con un diagnóstico y tratamiento tempranos.243
Diagnóstico
El diagnóstico de PBE se basa en la paracentesis diagnóstica.33,244
Todos los pacientes con cirrosis y ascitis tienen riesgo de PAS y la
prevalencia de PAS en pacientes ambulatorios es del 1,5-3,5% y del -10% en
pacientes hospitalizados.245La mitad de los episodios de PBE están
presentes en el momento del ingreso hospitalario mientras que el resto se
adquieren durante la hospitalización.33Los pacientes con SBP pueden tener
uno de los siguientes:33i) síntomas y/o signos locales de peritonitis:
423
Guías de práctica clínica
dolor abdominal, sensibilidad abdominal, vómitos, diarrea, íleo; ii) signos de
inflamación sistémica: hiper o hipotermia, escalofríos, recuento alterado de
glóbulos blancos, taquicardia y/o taquipnea; iii) empeoramiento de la
función hepática; iv) encefalopatía hepática; v) choque; vi) insuficiencia
renal; y, vii) sangrado gastrointestinal. Sin embargo, es importante señalar
que la PAS puede ser asintomática, particularmente en pacientes
ambulatorios.245En un estudio observacional en 239 pacientes con PBE, la
paracentesis diagnóstica tardía (>12 h después del ingreso) se asoció con un
aumento de 2,7 veces en la mortalidad.246La infección peritoneal provoca
una reacción inflamatoria que provoca un aumento del número de
neutrófilos en el líquido ascítico. A pesar del uso de métodos sensibles, el
cultivo de ascitis es negativo hasta en el 60% de los pacientes con
manifestaciones clínicas sugestivas de PBE y aumento del recuento de
neutrófilos en la ascitis.33
El estándar de oro para el recuento de neutrófilos ascíticos es la
microscopía manual, pero requiere mucha mano de obra y está asociada
con la variabilidad, el tiempo y los costos entre observadores. En la mayoría
de los lugares, esto se ha sustituido por recuentos automatizados basados
en citometría de flujo para contar y diferenciar células. Se ha documentado
que esta técnica tiene una alta linealidad con microscopía manual y, por lo
tanto, una sensibilidad y especificidad cercanas al 100 %.247,248La mayor
sensibilidad para el diagnóstico de PAS se alcanza con un recuento de
neutrófilos de corte de 250/mm3, aunque la mayor especificidad se alcanza
con un punto de corte de 500 neutrófilos/mm3.33
No se puede recomendar el uso de tiras reactivas para el diagnóstico
rápido de la PBE.249Aunque la presencia de ADN bacteriano en plasma
y/o ascitis se asocia con un deterioro de la función circulatoria,250no
hay suficientes datos para apoyar su uso en la práctica clínica.251El
cultivo de ascitis es esencial para guiar la terapia con antibióticos.
Pacientes con un recuento de neutrófilos en líquido ascítico ≥250
células/mm3y cultivo negativo tienen PBE con cultivo negativo.252
Su presentación clínica es similar a la de los pacientes con PBE con cultivo
positivo y deben tratarse de manera similar. Algunos pacientes tienen
'bacterascitis' en las que los cultivos son positivos pero el recuento de
neutrófilos ascíticos es normal (<250/mm3).3).33En algunos pacientes, la
bacteriscitis es el resultado de la colonización bacteriana secundaria de la
ascitis por una infección extraperitoneal. Estos pacientes suelen presentar
síntomas y signos generales de infección. En otros pacientes, la bacteriscitis
se debe a la colonización espontánea de la ascitis y puede ser clínicamente
asintomática o provocar dolor abdominal o fiebre. Mientras que en algunos
pacientes, particularmente en aquellos que son asintomáticos, la
bacterascitis representa una colonización transitoria y espontáneamente
reversible de la ascitis, en otros pacientes, principalmente los que son
sintomáticos, la bacterascitis puede representar el primer paso en el
desarrollo de la PBE.33La peritonitis fúngica espontánea es una complicación
rara, menos reconocida y estudiada, que ocurre en <5% de los casos, pero
los datos de observación sugieren un peor pronóstico.253
Empiema pleural bacteriano espontáneo
La infección de un hidrotórax preexistente, conocida como empiema
pleural bacteriano espontáneo, es poco común. Un estudio siguió a
3390 pacientes con cirrosis durante cuatro años y la observó en
2,4% de la población total y 16% de los pacientes con hidrotórax
preexistente, con una mortalidad asociada del 38%.254El diagnóstico se
basa en el análisis del líquido pleural obtenido por toracocentesis
diagnóstica. En el estudio observacional más grande publicado hasta el
momento, el diagnóstico de empiema bacteriano espontáneo se
estableció cuando el análisis del líquido pleural mostró un cultivo
positivo y más de 250 neutrófilos/mm3o un cultivo negativo y más de
500 neutrófilos/mm3, en ausencia de infección pulmonar.255El cultivo
de líquido pleural en frascos de hemocultivo se
424 Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460
positivo en el 75% de los casos.255El empiema pleural bacteriano
espontáneo se asoció con PBE en -50% de los casos.255
Peritonitis bacteriana secundaria
Una pequeña proporción (-5%) de pacientes con cirrosis pueden
desarrollar peritonitis debido a la perforación o inflamación de un
órgano intraabdominal, una condición conocida como peritonitis
bacteriana secundaria.256La diferenciación de esta condición de SBP es
importante. La peritonitis bacteriana secundaria debe sospecharse en
pacientes que tienen síntomas o signos abdominales localizados,
presencia de múltiples organismos en cultivo ascítico, recuento de
neutrófilos ascíticos muy alto y/o concentración alta de proteína
ascítica, o en aquellos pacientes con una respuesta inadecuada a la
terapia.256Los pacientes con sospecha de peritonitis bacteriana
secundaria deben someterse a una tomografía computarizada (TC)
inmediata y considerar la cirugía en forma temprana.
Recomendaciones
- Se debe realizar una paracentesis diagnóstica en todos los
pacientes con cirrosis y ascitis sin demora al ingreso
hospitalario para descartar PBE. También se debe realizar
una paracentesis diagnóstica en pacientes con hemorragia
GI, shock, fiebre u otros signos de inflamación sistémica,
síntomas GI, así como en pacientes con empeoramiento de
la función hepática y/o renal y encefalopatía hepática.
(II-2;1).
- El diagnóstico de PBE se basa en un recuento de neutrófilos en
líquido ascítico >250/mm3(II-2;1).El recuento de neutrófilos se
determina mediante microscopía, pero puede sustituirse por un
recuento automatizado basado en citometría de flujo. El uso de
tiras reactivas no tiene evidencia clara que lo apoye en la práctica
rutinaria (II-2;1).
- Aunque la positividad del cultivo de líquido ascítico no es un
requisito previo para el diagnóstico de PBE, se debe realizar un
cultivo para guiar la terapia con antibióticos.II-2;1).
- Se deben realizar hemocultivos en todos los pacientes con
sospecha de PBE antes de iniciar el tratamiento antibiótico (II-2;1).
- Pacientes con bacteriascitis (recuento de neutrófilos inferior a
250/mm3pero cultivo bacteriano positivo) que muestren signos
de inflamación o infección sistémica deben tratarse con
antibióticos (II-2;1).De lo contrario, el paciente debe someterse
a una segunda paracentesis. Si los resultados del cultivo
vuelven a ser positivos, independientemente del recuento de
neutrófilos, el paciente debe ser tratado (III;1).
- El diagnóstico de empiema pleural bacteriano espontáneo
debe basarse en un cultivo de líquido pleural positivo y un
aumento del recuento de neutrófilos de >250/mm3o cultivo de
líquido pleural negativo y un recuento de neutrófilos > 500/
mm3en ausencia de neumonía (II-2;1).
- La peritonitis bacteriana secundaria debe sospecharse en caso de
múltiples organismos en cultivo ascítico, recuento de neutrófilos
ascíticos muy alto y/o concentración de proteína ascítica alta, o en
aquellos pacientes con una respuesta inadecuada a la terapia. Los
pacientes con sospecha de peritonitis bacteriana secundaria deben
someterse a una tomografía computarizada de inmediato y
consideraciones tempranas para la cirugía (III, 1).
 DIARIO
DE HEPATOLOGIA

Manejo de la peritonitis bacteriana espontánea
Terapia antibiótica empírica .La antibioticoterapia empírica debe iniciarse
inmediatamente después del diagnóstico de PBE.33Antibióticos potencialmente
nefrotóxicos (es decir,aminoglucósidos) no debe utilizarse como terapia empírica.
76En la década de 1990, la cefotaxima, una cefalosporina de tercera generación, se
investigó ampliamente en pacientes con PBE porque en ese momento cubría la
mayoría de los organismos causales y debido a sus altas concentraciones en el
líquido ascítico durante la terapia.1,33La resolución de la infección se obtuvo en 77
a 98% de los pacientes. Una dosis de 4 g/día es tan efectiva como una dosis de 8
g/día.257Una terapia de cinco días es tan efectiva como un tratamiento de 10 días.
258 Como alternativa, la amoxicilina/ácido clavulánico, primero administrada por
vía intravenosa y luego por vía oral, tiene resultados similares con respecto a la
resolución de la PAS y la mortalidad que la cefotaxima.259y a un costo mucho
menor. Sin embargo, solo hay un estudio comparativo con un tamaño de muestra
pequeño y los resultados deben confirmarse en ensayos más grandes. Además,
existe cierta preocupación con respecto a la amoxicilina/ácido clavulánico, ya que
su uso se asocia con una alta tasa de daño hepático inducido por fármacos (DILI).
260 La administración de ciprofloxacina iv durante siete días da como resultado una
tasa de resolución de la PAS y una supervivencia hospitalaria similares a las de la
cefotaxima, pero a un costo significativamente mayor.261Sin embargo, cambie la
terapia (es decir,el uso inicial de un antibiótico intravenoso, seguido de una
administración oral reducida) con ciprofloxacino es más rentable que la
ceftazidima intravenosa.262La ofloxacina oral ha mostrado resultados similares a
los de la cefotaxima iv en la PBE no complicada, sin insuficiencia renal,
encefalopatía hepática, hemorragia gastrointestinal, íleo o shock.263Sin embargo,
la propagación de bacterias resistentes en el entorno sanitario durante las
últimas dos décadas ha provocado un aumento alarmante en el número de
infecciones causadas por organismos resistentes a múltiples fármacos (MDRO)264
que se definen por una no sensibilidad adquirida a por lo menos un agente en
tres o más categorías de antimicrobianos.265Los pacientes con cirrosis avanzada
son altamente susceptibles al desarrollo de infecciones causadas por MDRO, ya
que requieren hospitalizaciones repetidas, son sometidos a menudo a
procedimientos invasivos y están frecuentemente expuestos a antibióticos, ya sea
como profilaxis o como tratamiento. Todos estos factores son factores de riesgo
bien conocidos para el desarrollo de infecciones sostenidas por MDRO.266La
resistencia bacteriana aumenta cuatro veces el riesgo de mortalidad de la PBE.267
En particular, la PBE nosocomial se ha asociado con resistencia a múltiples
fármacos y malos resultados.266El panorama de la resistencia bacteriana cambia
continuamente y desafía las recomendaciones para los antibióticos. Por lo tanto,
es crucial separar la comunicación
PAS adquirida en la comunidad de PAS nosocomial y asociada a la
atención de la salud6266–268y considerar tanto la gravedad de la
infección como el perfil de resistencia local para decidir el tratamiento
antibiótico empírico de la PBE. Se ha recomendado piperacilina/
tazobactam como el enfoque principal para la atención de la salud y la
PBE nosocomial en áreas con baja prevalencia de infecciones
sostenidas por MDRO. Por el contrario, se ha sugerido que el
meropenem solo o combinado con glicopéptidos o con daptomicina es
el enfoque principal para la PBE asociada a la atención de la salud
cuando es grave, o en áreas con alta prevalencia de MDRO, y para la
PBE nosocomial en general.6,266,268,269En cuanto a la gravedad de la
infección, cabe destacar que, recientemente, los nuevos criterios para
la definición de sepsis, a saber, qSOFA y Sepsis-3270
han sido validados en pacientes con cirrosis e infecciones bacterianas,
demostrando que son más precisos que los relacionados con el
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en la predicción de
mortalidad hospitalaria.271En consecuencia, se ha propuesto un nuevo
algoritmo para la aplicación de qSOFA y Sepsis-3 en el manejo de
pacientes cirróticos (Fig. 3). Se proporcionan algunas recomendaciones
más detalladas sobre el tratamiento antibiótico empírico de la PBE en
función de la gravedad y el entorno de la infección, así como de los
perfiles de resistencia locales (Figura 4). Un ensayo aleatorizado con 32
episodios nosocomiales de PBE encontró que meropenem más
daptomicina eran más efectivos (86,7 %) que ceftazidima (25 %) para
controlar la PBE, definida como
Disminución > 25% del recuento de neutrófilos a las 48 h y hasta < 250/mm3
en el día siete.243Si el recuento de neutrófilos en el líquido ascítico no disminuye a
menos del 25 % del valor previo al tratamiento después de dos días de
PAS o SBE
Adquirido por la comunidad Asociado a la atención médica nosocomiales
PAS o SBE
PAS o SBE PAS o SBE
3rdgeneración DEPENDIENTE DEL ÁREA: Carbapenem solo o
cefalosporina o como nosocomiales + daptomicina,
piperacilina-tazobactam infecciones si es alto vancomicina o
prevalencia de MDRO§ linezold#si alta
prevalencia de MDR
o sepsis
bacterias Gram+ o
septicemia

Fig. 4. Tratamiento antibiótico empírico recomendado de PBE o SBE (adaptado de

la Ref.6).SBE, empiema bacteriano espontáneo; PBE, peritonitis bacteriana
espontánea; MDRO, organismo resistente a múltiples fármacos.

¿Si la puntuación SOFA de referencia está disponible?

No Sí

Aplicar criterios sepsis-3 y qSOFA Aplicar criterios de sepsis-3

Sepsis-3 y Sepsis-3 y
Positivo Negativo
qSOFA negativo qSOFA positivo

Sepsis -3 positivo Resultado mediocre

Buen resultado Buen resultado
y qSOFA negativo Paciente con necesidad de traslado a UCI

zona gris
Supervisión SOFA
se requiere puntuación

Figura 3. Algoritmo para la aplicación de los criterios qSOFA y Sepsis-3 en pacientes con cirrosis e infecciones bacterianas (formulario adaptado Ref.271).Unidad de
cuidados intensivos.

Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460 425

Guías de práctica clínica
tratamiento antibiótico, existe una alta probabilidad de que no responda a
la terapia.33Esto debe hacer sospechar una infección causada por bacterias
resistentes a la terapia antibiótica, lo que indica la necesidad de modificar el
tratamiento antibiótico de acuerdo conin vitrosensibilidad o sobre una base
empírica, o la presencia de 'peritonitis secundaria'. En este contexto, cabe
destacar que el progresivo aumento del uso de carbapenémicos a causa de
la pandemia mundial de betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
productoras deenterobacteriasha promovido la aparición de carbapenem-
resistentesEnterobacteriaceae.Esto implica un cambio potencial de
bacterias MDR a bacterias extremadamente resistentes a los medicamentos
(XDR) definidas por una no susceptibilidad a al menos un agente en todas
las categorías de antimicrobianos excepto dos o menos o a bacterias
resistentes a pandrug (PDR) definidas por una no susceptibilidad a todos los
agentes en todas las categorías de antimicrobianos.265El turno requiere una
vigilancia activa en los pacientes de riesgo, con el fin de identificar a los
pacientes que están colonizados o infectados por estos clones y evitar su
diseminación. El cambio también puede afectar seriamente la eficacia del
tratamiento antibiótico empírico de más amplio espectro entre los
recomendados anteriormente para la PBE y otras infecciones distintas de la
PBE. Productores de carbapenemasas y no productores de carbapenemasas
resistentes a carbapenemasenterobacteriaspuede tratarse con tigeciclina o
con la combinación de tigeciclina a dosis altas y un carbapenem en infusión
continua. La adición de colistina iv podría ser necesaria en infecciones
graves. Infecciones graves causadas porPseudomonas aeuruginosa
resistentes a carbapenémicos y quinolonas por lo general requieren la
combinación de amikacina/tobramicina o colistina iv más un carbapenem/
ceftazidima (necesarios como antibióticos sinérgicos a pesar de la
resistencia a los antibióticos). Resistente a la vancomicinaenterococosdebe
ser tratado con linezolid, daptomicina o tigeciclina. Todo ello supone
reintroducir en la práctica clínica antibióticos conocidos por ser altamente
nefrotóxicos en pacientes con cirrosis. De ello se deduce que los niveles
séricos de aminoglucósidos y vancomicina deben controlarse de cerca en
estos pacientes, para disminuir el riesgo de insuficiencia renal. El cambio de
bacterias MDR a XDR vuelve a enfatizar el interés de la industria
farmacéutica por el desarrollo de nuevos antibióticos. Varios glicopéptidos
nuevos, como la oritavancina, las nuevas oxazolidinonas, como el fosfato de
tedizolid, las nuevas cefalosporinas, como la ceftarolina y el ceftobiprol, y el
razupenem, un nuevo carbapemen, muestran una actividad prolongada
contra las bacterias grampositivas, incluidas las resistentes a la
vancomicina.Enterococos.Por el contrario, pocos antibióticos desarrollados
recientemente son activos contra los MDRO gramnegativos. La temocilina,
un derivado de la ticarcilina, es eficaz contra los organismos productores de
ESBL. Entre las combinaciones de inhibidores de cefalosporina-
betalactamasa, ceftazidima/avibactam y ceftolozano/tazobactam
representan nuevas alternativas adicionales a los carbapenémicos para el
tratamiento de pacientes con infecciones sostenidas por BLEE resistentes a
los carbapenémicos.enterobacteriasyPseudomonas aeruginosa.Sin
embargo, actualmente no hay datos sobre el uso clínico de estos fármacos
en la cirrosis.266
Recomendaciones
- Los antibióticos intravenosos empíricos deben iniciarse inmediatamente
después del diagnóstico de PBE (II-2;1).
- Ambiente (nosocomialcontraadquirida en la comunidad), los
perfiles de resistencia bacteriana local y la gravedad de la infección
deben guiar el tratamiento antibiótico empírico (yo; 1).
426 Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460
- Las cefalosporinas de tercera generación se recomiendan
como tratamiento antibiótico de primera línea para la PBE
adquirida en la comunidad en países con bajas tasas de
resistencia bacteriana (I;1).En países con altas tasas de
resistencia bacteriana, se debe considerar piperacilina/
tazobactam o carbapenem (II-2;1).
- La PBE nosocomial y asociada a la atención de la salud es más
probable que albergue resistencia a los antibióticos. La
piperacilina/tazobactam debe administrarse en áreas con baja
prevalencia de resistencia a múltiples fármacos, mientras que el
carbapenem debe usarse en áreas con alta prevalencia de
producción de BLEE.Enterobacteriaceae.El caarbapenem debe
combinarse con glicopéptidos o daptomicina o linezolid en áreas
con alta prevalencia de bacterias MDR gram positivas (yo; 1).
- Las infecciones graves sufridas por bacterias XDR pueden requerir
el uso de antibióticos que se sabe que son altamente nefrotóxicos
en pacientes con cirrosis, como la vancomicina o los
aminoglucósidos. En estos casos, el nivel plasmático de los
pacientes debe controlarse de acuerdo con los umbrales de la
política local. (III;1).
- Se recomienda desescalar según la susceptibilidad bacteriana
basada en cultivos positivos para minimizar la presión de
selección de resistencia (II-2;1).
- Se debe comprobar la eficacia de la antibioticoterapia con una
segunda paracentesis a las 48 h del inicio del tratamiento. Se
debe sospechar el fracaso de la terapia antibiótica de primera
línea si hay un empeoramiento de los signos y síntomas
clínicos y/o aumento o reducción no marcada en el recuento
de leucocitos (al menos 25%) en 48 h (II-2;1).
- La duración del tratamiento debe ser de al menos 5-7 días.
(III;1).
- El empiema bacteriano espontáneo debe manejarse de
manera similar a la PBE (II-2;2).
Albúmina intravenosa en pacientes con periperitoneo bacteriano espontáneo.
tonitis .La SBP sin shock séptico puede precipitar el deterioro de la función
circulatoria con insuficiencia hepática grave, encefalopatía hepática y HRS
tipo 1 y tiene aproximadamente 20% de mortalidad hospitalaria a pesar de
la resolución de la infección.272Un estudio controlado y aleatorizado en
pacientes con PBE tratados con cefotaxima mostró que la albúmina (1,5 g/
kg de peso corporal en el momento del diagnóstico, seguida de 1 g/kg en el
día tres) disminuyó significativamente la incidencia de SHR tipo 1 (del 30 %
al 10 % ) y redujo la mortalidad del 29 % al 10 % en comparación con la
cefotaxima sola. El tratamiento con albúmina fue particularmente efectivo
en pacientes con bilirrubina sérica basal ≥68yomol/L (4 mg/dl) o CrS ≥88
yomol/l (1 mg/dl). No está claro si la albúmina iv es útil en pacientes
con bilirrubina basal <68yomol/L y creatinina <88yomol/L, ya que la
incidencia de SHR tipo 1 en pacientes que cumplían estos criterios fue
muy baja en los dos grupos de tratamiento (7% sin albúmina y 0% con
albúmina).272La aplicación del esquema de esta opción terapéutica
debe implementarse en la práctica clínica.273Los estudios no
aleatorizados en pacientes con PBE también muestran que la
incidencia de insuficiencia renal y muerte es muy baja en pacientes con
insuficiencia hepática moderada y sin disfunción renal al diagnóstico
de PBE, por lo que probablemente no sea necesaria la albúmina.274
 DIARIO
DE HEPATOLOGIA

Pacientes con PAS previa

Recomendación En los pacientes que sobreviven a un episodio de PBE, la tasa de
recurrencia acumulada al año es de aproximadamente el 70%.33La
- Se recomienda la administración de albúmina (1,5 g/kg al probabilidad de supervivencia un año después de un episodio de PBE
diagnóstico y 1 g/kg el día 3) en pacientes con PBE (yo; 1). es de 30 a 50 % y cae a 25 a 30 % a los dos años. Por lo tanto, los
pacientes que se recuperan de un episodio de PBE deben ser
considerados para TH. Solo hay un ensayo aleatorizado, doble ciego,
controlado con placebo de norfloxacina (400 mg/día por vía oral) en
Profilaxis de la PAS
pacientes que habían tenido un episodio previo de PBE.281El
Dado que se cree que la mayoría de los episodios de PBE son el resultado
tratamiento con norfloxacino redujo la probabilidad de recurrencia de
de la translocación de bacterias gramnegativas entéricas, el agente
la PBE del 68% al 20%. En un estudio aleatorizado abierto que comparó
profiláctico ideal debe ser seguro, asequible y eficaz para disminuir las
norfloxacina 400 mg/día con rufloxacina 400 mg/semana en la
cantidades de estos organismos del intestino mientras se preserva la flora
prevención de la recurrencia de la PAS, la probabilidad de recurrencia
anaeróbica protectora (descontaminación intestinal selectiva). ).267Dado el
de la PAS al año fue del 26 % y 36 %, respectivamente (p =0,16).282El
alto costo y el riesgo inevitable de desarrollar organismos resistentes, el uso
norfloxacino fue más eficaz en la prevención de la recurrencia de la
de antibióticos profilácticos debe restringirse estrictamente a pacientes con
PAS debido aenterobacterias (0% contra22%,p =0,01). El uso
alto riesgo de PBE.267Se han identificado tres poblaciones de pacientes de
intermitente de ciprofloxacino se ha asociado con una mayor tasa de
alto riesgo: i) pacientes con hemorragia gastrointestinal aguda; ii) pacientes
organismos resistentes a las quinolonas y debe evitarse.282,283No está
con bajo contenido de proteínas totales en líquido ascítico y sin
claro si la profilaxis debe continuarse sin interrupción hasta el TH o la
antecedentes de PBE (profilaxis primaria), y iii) pacientes con antecedentes
muerte en todos los pacientes con PBE previa, o si el tratamiento
de PBE (profilaxis secundaria).275
puede suspenderse en pacientes que muestran una mejoría de la
enfermedad hepática. Muchos pacientes reciben rifaximina para
Profilaxis primaria en pacientes con bajo contenido proteico total en líquido
prevenir episodios recurrentes de HE.284Sin embargo, la rifaximina
ascítico sin antecedentes de PBE .Los pacientes cirróticos con baja
también puede ser eficaz contra la PBE recurrente.285No hay datos
concentración de proteínas en el líquido ascítico (<10 g/l) y/o niveles
para guiar nuevas indicaciones para la profilaxis primaria o secundaria
elevados de bilirrubina sérica tienen un alto riesgo de desarrollar un primer
de la PBE entre pacientes que ya toman rifaximina. Más en detalle, no
episodio de PBE.267Varios estudios han evaluado la profilaxis con
se sabe si se debe iniciar la profilaxis con norfloxacino en pacientes
norfloxacino en pacientes sin antecedentes de PBE.267Fernández et al.
tratados con rifaximina para la prevención de la EH recurrente.
aleatorizaron 68 pacientes con cirrosis y niveles bajos de proteína de ascitis
Asimismo, se desconoce si se debe suspender la profilaxis con
(<15 g/l) con insuficiencia hepática avanzada (puntuación de Child-Pugh ≥9
norfloxacino en pacientes que requerirían rifaximina para prevenir la
puntos con nivel de bilirrubina sérica ≥3 mg/dl) o insuficiencia renal (nivel de
EH. Se requieren estudios prospectivos para investigar los posibles
CrS ≥1,2 mg/l). dl, nivel de nitrógeno ureico en sangre ≥25 mg/dl, o nivel de
beneficios y efectos secundarios de la terapia combinada con
sodio sérico ≤130 mEq/L) para recibir norfloxacino (400 mg/día durante 12
norfloxacina y rifaximina.
meses) o placebo.276La norfloxacina mejoró significativamente la
probabilidad de supervivencia a los tres meses (94 % contra62%;p =0,03),
Recomendaciones
pero al año la diferencia de supervivencia no fue significativa (60%contra
48%;p =0,05). La administración de norfloxacina redujo significativamente la
probabilidad de desarrollar PBE al año (7%contra61%) y HRS (28%contra - Se recomienda la administración profiláctica de
41%). En un ensayo doble ciego controlado con placebo, 100 pacientes con Norfloxacino (400 mg/día, vía oral) en pacientes que se
nivel de proteína total en líquido ascítico <15 g/l fueron aleatorizados para recuperan de un episodio de PBE (yo; 1).
recibir ciprofloxacino (500 mg/día durante 12 meses) o placebo.277La
- A pesar de algunas pruebas prometedoras, en la actualidad, la
probabilidad de supervivencia al año fue mayor en los pacientes que
rifaximina no se puede recomendar como una alternativa a la
recibieron ciprofloxacino (86%contra66%; pag <0,04). Los metanálisis de
norfloxacina para la profilaxis secundaria de la PBE.1;2).Por lo tanto, en
todos los ensayos juntos o que incluyen solo la profilaxis primaria pura
la actualidad, no se puede dar ninguna recomendación para guiar la
respaldan un efecto preventivo significativo contra la PAS (RR 0,2; IC del 95
profilaxis primaria o secundaria de la PBE entre los pacientes que ya
%: 0,07–0,52;p =0,001).278,279El beneficio de supervivencia es más
reciben rifaximina para la prevención de la EH recurrente.
pronunciado a los tres meses (94%contra 62%,p =0,003) y parece disminuir
con el tiempo y puede perderse después de 12 meses de seguimiento (RR - Los pacientes que se recuperan de la PBE tienen una mala supervivencia

0,65; IC 95%; 0,41-1,02).280 a largo plazo y deben ser considerados para TH (II-2,1).

- Dado que se ha sugerido que los IBP pueden aumentar el

riesgo de desarrollar PBE, su uso debe restringirse a
Recomendaciones
aquellos con una indicación clara (II-2,1).

- Se recomienda profilaxis primaria con norfloxacino (400

mg/día) en pacientes con Child-Pugh ≥9 y nivel de Medicaciones concomitantes
bilirrubina sérica ≥3 mg/dl, con insuficiencia renal o Con mucha frecuencia se utilizan IBP en pacientes con cirrosis, lo que puede
hiponatremia, y proteína en líquido ascítico inferior a 15 g/ aumentar el riesgo de PBE. Las indicaciones para el uso a largo plazo deben
l.yo; 1). evaluarse cuidadosamente y los IBP deben suspenderse cuando sea posible.286,287

- La profilaxis con norfloxacino debe interrumpirse en Los NSBB pueden ser perjudiciales en la enfermedad hepática en etapa terminal

pacientes con mejoría duradera de su estado clínico y con alteración hemodinámica, los pacientes deben ser monitoreados de cerca y

desaparición de la ascitis (III;1). las dosis deben ajustarse o suspenderse el fármaco si se presentan
contraindicaciones.168.190.288Los probióticos han sido evaluados como

Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460 427

Guías de práctica clínica

tratamiento combinado con norfloxacino en un ensayo aleatorizado en Celulitis

un grupo mixto de pacientes sobre prevención primaria y secundaria
de la PBE. No se demostraron beneficios adicionales.289
Adquirido por la comunidad Cuidado de la salud- nosocomiales
Infecciones distintas de la PBE celulitis celulitis asociada celulitis
Prevalencia, diagnóstico e impacto en el pronóstico
Las infecciones no SBP son frecuentes en pacientes con cirrosis y se piperacilina- DEPENDIENTE DEL ÁREA: 3rdgeneración
tazobactam como nosocomiales cefalosporina o
presentan o se desarrollan durante la hospitalización en 25 a 30% de los
o 3rdcefalosporina infecciones si es alto meropemen + oxacilina
pacientes. Las infecciones más frecuentes distintas de la PBE son: vías generacion + prevalencia de MDRO o glicopéptidos o
urinarias, neumonía, infecciones de piel y tejidos blandos y bacteriemia. oxacilina o si sepsis daptomicina o
linezolid*
242,290Constituyen un grupo heterogéneo en cuanto a curso clínico y
pronóstico. Las infecciones no PBE aumentan la razón de probabilidad de
Fig. 5. Tratamiento antibiótico empírico recomendado para infecciones de tejidos
muerte en 3,75 y se asocian con una mortalidad del 30 % al mes y del 63 % a
blandos (adaptado de la Ref.6).MDRO, organismo resistente a múltiples fármacos.
los 12 meses.291La endocarditis, la peritonitis secundaria, la neumonía y la
bacteriemia tienen peor pronóstico. La combinación de datos sobre
disfunción hepática y renal y el tipo de infección permite identificar Neumonía

pacientes con mal pronóstico.290En particular, las infecciones no

relacionadas con la PBE, así como la PBE, se conocen como factores Adquirido por la comunidad Asociado a la atención médica nosocomiales
desencadenantes comunes de la ACLF.3Un diagnóstico precoz de todas neumonía neumonía neumonía
estas infecciones y de la PBE es un paso crucial en el manejo de los
pacientes con cirrosis. Dado que la presentación y el curso inicial de Piperacilina-tazobactam DEPENDIENTE DEL ÁREA: ceftazidima o
cualquier infección bacteriana pueden ser sutiles y poco específicos, la o ceftriaxona + como nosocomiales meropemen§+
macrólido o infecciones si es alto levofloxacino ±
sospecha clínica es importante. De hecho, todos los pacientes levofloxacina o prevalencia de MDRO§ glicopéptidos o
hospitalizados con cirrosis deben considerarse potencialmente infectados moxifloxacina o si sepsis linezolid#
hasta que se demuestre lo contrario. Por lo tanto, se debe realizar un
estudio completo al ingreso y en cualquier momento durante la estancia Fig. 6. Tratamiento antibiótico empírico recomendado para la neumonía (adaptado de la
Ref.6).MDRO, organismo resistente a múltiples fármacos.
hospitalaria cuando se presente un deterioro clínico.6Además, se necesita
una estrecha vigilancia microbiológica en pacientes que corren el riesgo de
desarrollar infecciones causadas por organismos resistentes a la meticilina. ITU
La proteína C reactiva y la procalcitonina se pueden utilizar para detectar
infecciones y definir la gravedad de la infección.6mientras que su uso en la
Adquirido por la comunidad Cuidado de la salud- nosocomiales
administración del tratamiento con antibióticos merece más investigación.
ITU ITU asociada ITU
292Para optimizar el tratamiento antibiótico empírico, es muy importante
distinguir entre infecciones adquiridas en la comunidad, asociadas a la SIN COMPLICACIONES: DEPENDIENTE DEL ÁREA: SIN COMPLICACIONES:
atención de la salud y nosocomiales. La mortalidad por infecciones ciprofloxacina o como nosocomiales fosfomicina o
nosocomiales es más alta (25 a 48 %) que por infecciones adquiridas en la cotrimoxazol infecciones si es alto nitrofurantoína
SI SEPSIS: 3rd prevalencia de MDR§ SI SEPSIS:
comunidad (7 a 21 %), ya que es más común que sean sostenidas por
generación cefalospo- o si sepsis meropmen +
bacterias MDR.6,266,268Al igual que en la PBE, existe un desafío cada vez rin o piperacilina- teicoplanina o
mayor de bacterias resistentes entre las infecciones que no son PBE. Entre tazobactam vancomicina§ #

312 pacientes con cirrosis e infecciones del torrente sanguíneo bacterias

gramnegativas, bacterias grampositivas y cándidafueron la causa de
episodios de infecciones del torrente sanguíneo en el 53%, 47% y 7% de los
casos, y el 31% de las infecciones fueron causadas por bacterias MDR.293
Fig. 7. Tratamiento antibiótico empírico recomendado de la ITU (adaptado de la Ref.6).
MDR, resistente a múltiples fármacos; ITU, infección del tracto urinario.
no se puede recomendar. El tema del manejo de infecciones
sostenidas por bacterias XDR ha sido desarrollado previamente.

Manejo de infecciones distintas a la PBE

En un ensayo aleatorizado, 94 pacientes con cirrosis e infecciones (las más
prevalentes fueron infecciones del tracto urinario [46 %], PBE [22 %] y
neumonía [19 %]) se asignaron al azar a un régimen antibiótico de amplio
espectro o a un régimen estándar. La mortalidad intrahospitalaria fue
significativamente mayor en el grupo estándar que en el de amplio espectro
(25%contra6%;p =0,01).294Se dan algunas sugerencias más específicas sobre
el tratamiento antibiótico empírico de infecciones distintas de la PBE
basadas en el tipo, la gravedad y el entorno de la infección, así como en los
perfiles de resistencia locales (higos. 5–7). En pacientes que no responden a
un tratamiento con antibióticos de amplio espectro una infección fúngica,
incluida la PBE fúngica295
debe sospecharse e investigarse.296
Finalmente, en dos ensayos aleatorizados, la albúmina concomitante
puede proteger contra el deterioro de la función renal y circulatoria.297,298Sin
embargo, la albúmina no mejoró la supervivencia y por lo tanto
Recomendaciones
- Las infecciones distintas de la PBE son frecuentes y se asocian con
una mayor mortalidad. Los pacientes hospitalizados con cirrosis
deben ser evaluados y monitoreados de cerca por la presencia de
infecciones para permitir un diagnóstico temprano y un
tratamiento adecuado.II-1;1).
- La terapia antibiótica empírica debe iniciarse de inmediato
ante la sospecha de infección (II-1;1).
- La elección de la terapia antibiótica empírica debe basarse
en varios factores, entre ellos: el entorno (nosocomial
contraasociada a la atención sanitaria o adquirida en la
comunidad), perfiles de resistencia local, gravedad y tipo
de infección (yo; 1).

428 Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460

 DIARIO
DE HEPATOLOGIA

glomerulopatía),305sin embargo, aún se desconoce la prevalencia de la

- En el contexto de la alta resistencia bacteriana a los antibióticos, el
carbapenem solo o en combinación con otros antibióticos
demostró ser superior a las cefalosporinas de tercera generación
en las infecciones asociadas a la atención de la salud distintas de la
PBE y, por lo tanto, debe preferirse (yo; 1).
- Las infecciones graves sufridas por bacterias XDR pueden requerir
el uso de antibióticos que se sabe que son altamente nefrotóxicos
en pacientes con cirrosis, como la vancomicina o los
aminoglucósidos. En estos casos, el nivel plasmático de los
pacientes debe controlarse de acuerdo con los umbrales de la
política local. (III;1).
- No se recomienda el uso rutinario de albúmina en infecciones
distintas de la PBE (yo; 1).
Profilaxis de infecciones distintas de la PBE
Existe evidencia preliminar de que en pacientes con Child-Pugh clase C, la
administración de norfloxacina puede reducir el riesgo de infecciones y
puede disminuir la mortalidad a los seis meses. Sin embargo, se necesitan
más datos antes de poder hacer una recomendación.21
Insuficiencia renal
Definición y diagnóstico
La insuficiencia renal en pacientes con cirrosis se definía hace más de 30
años por un valor de CrS ≥ 1,5 mg/dl porque este valor se consideraba un
índice de FG ≤ 40 ml/min.32El uso de CrS en la evaluación de la función renal
en pacientes con cirrosis tiene varias limitaciones bien conocidas. Sin
embargo, el diagnóstico de disfunción renal en la enfermedad hepática aún
se basa en ella.32,299El diagnóstico debe basarse en diferentes categorías
diagnósticas, incluida la enfermedad renal crónica (ERC) y la insuficiencia
renal aguda (IRA). Cuando solo se basa en la reducción de la TFG, el
diagnóstico de ERC en pacientes con cirrosis sigue siendo un desafío,
porque todas las ecuaciones basadas en SCr que se han propuesto
sobreestiman la TFG en pacientes con cirrosis.300–304Se puede asumir
razonablemente que los pacientes con cirrosis descompensada
frecuentemente tienen ERC causada por ciertas comorbilidades.es decir
diabetes, hipertensión arterial) y/o causas específicas (es decirNefropatía
por IgA, inducida por virus
ERC en esta población. La IRA es una complicación común en pacientes
con cirrosis descompensada.306Históricamente, el diagnóstico se
basaba en un aumento de la CrS del 50 % desde el inicio hasta un valor
final >1,5 mg/dl (133yoprostituta).1,32,307Recientemente, el término ARF
fue reemplazado por AKI,308–310independientemente de sus diferentes
tipos. AKI ahora se define, según lo propuesto por el grupo Kidney
Disease Improving Global Outcomes (KDIGO),310como un aumento
absoluto en la CrS superior o igual a 0,3 mg/dl (≥26,4yomol/L) en
menos de 48 h, o por un aumento porcentual en la SCr de más o igual
al 50 % (1,5 veces desde el valor inicial) en menos de siete días.
También se introdujo un nuevo sistema de estadificación, basado
principalmente en el aumento porcentual de la SCr desde el inicio (
Tabla 7), ya sea en el momento del primer cumplimiento de los
criterios KDIGO (etapa inicial) o en el valor pico de CrS durante la
hospitalización en caso de IRA progresiva (etapa pico).310Con base en el
sistema de estadificación y de acuerdo con los resultados de varios
estudios prospectivos,311–317se ha propuesto un nuevo algoritmo para
el manejo del DRA en pacientes con cirrosis318(figura 8). Estudios
recientes han sugerido que en pacientes con cirrosis, en estadio 1 de
AKI, la CrS < 1,5 mg/dl se asocia con peor evolución que una CrS ≥ 1,5
mg/dl.313,314,317Así, a diferencia del sistema de estadificación KDIGO, se
ha propuesto distinguir entre un estadio 1A (SCr < 1,5 mg/dl) y un
estadio 1B (SCr ≥ 1,5 mg/dl) dentro del estadio 1 de AKI.313,314,317Cabe
destacar que los criterios KDIGO también incluyen criterios basados
en la diuresis en el diagnóstico de LRA (Figura 9).310Estos criterios no
fueron considerados por el reciente consenso del Club Internacional de
Ascitis (ICA) porque (a) estos pacientes son frecuentemente oligúricos
con retención ávida de sodio, a pesar de una TFG relativamente
normal, (b) pueden tener una mayor producción de orina debido a los
diuréticos, y (c) en forma regular
sala, la recolección de orina a menudo es inexacta y siempre
prematuro.318Sin embargo, estos criterios también pueden aplicarse
siempre que un paciente con cirrosis requiera una sonda vesical. La
definición de CrS basal utilizada en los criterios KDIGO es crucial ya que se
ha observado que alrededor del 25-30% de los episodios de LRA ocurren
antes de la hospitalización, lo que representa la denominada «LRA adquirida
en la comunidad». Idealmente, el «IRA adquirido en la comunidad» debe ser
diagnosticado en el momento del ingreso hospitalario, requiriendo, según
los criterios KDIGO, un valor de CrS fechado dentro de

Tabla 7. Nuevas definiciones del Club Internacional de Ascitis (ICA-AKI) para el diagnóstico y manejo de la insuficiencia renal aguda en pacientes con cirrosis

Tema Definición
Cr base Un valor de sCr obtenido en los tres meses anteriores, cuando esté disponible, puede usarse como sCr de referencia. En pacientes con más de un
valor en los últimos tres meses, se debe utilizar el valor más cercano al tiempo de ingreso al hospital
En pacientes sin un valor de sCr previo, se debe usar el sCr al ingreso como base.
Definicion de - Aumento de sCr ≥0,3 mg/dl (≥26,5yomol/L) dentro de las 48 h; o,
LRA - Un aumento porcentual de sCr ≥50 % que se sabe o se supone que se ha producido en los siete días anteriores
puesta en escena de - Estadio 1: aumento de sCr ≥0,3 mg/dl (≥26,5yomol/L) o un aumento en sCr ≥1,5 veces a 2 veces desde el inicio;
LRA - Etapa 2: aumento en sCr> 2 veces a 3 veces desde el inicio;
- Estadio 3: aumento de sCr > 3 veces desde el inicio o sCr ≥ 4,0 mg/dl (353,6yomol/L) con un aumento agudo ≥0,3 mg/dl (≥26,5yomol/L) o inicio de
terapia de reemplazo renal
Progresión Progresión Regresión
de LRA
Progresión de AKI a una etapa Regresión de AKI a una etapa inferior
superior y/o necesidad de TRS
Respuesta a Ninguna respuesta Respuesta parcial Respuesta completa

tratamiento
Sin regresión de AKI Regresión del estadio AKI con reducción de Crs a ≥0,3 mg/dl ( Retorno de sCr a un valor dentro de 0,3 mg/dl (
≥26,5yomol/L) por encima del valor de referencia ≥26,5yomol/L) del valor de referencia
AKI, lesión renal aguda; sCr, creatinina sérica; TRS, terapia de reemplazo renal.

Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460 429

Guías de práctica clínica

LRA inicial#etapa 1a° LRA inicial#estadio >1a°

Monitoreo cercano Retiro de diuréticos (si aún no aplicados) y volumen

Eliminar factores de riesgo (retirada de fármacos nefrotóxicos, vasodilatadores y expansión con albúmina (1 g/kg) durante 2 días
AINE, disminuir/retirar diuréticos y β-bloqueadores, expandir plasma
volumen, tratar infecciones* cuando se diagnostica)

Respuesta ?

Resolución persistencia Progresión SÍ NO

Seguimiento cercano ¿AKI cumple con los criterios de HRS?

Tratamiento adicional de
AKI decidió caso NO SÍ
por caso

Específico
tratamiento para vasoconstrictores
#
AKI en el primer cumplimiento de los criterios KDIGO otra LRA y albúmina
fenotipos

Figura 8. Algoritmo para el manejo del FRA en pacientes con cirrosis (adaptado de la Ref.318).AKI, lesión renal aguda; SHR, síndrome hepatorrenal; AINE,
antiinflamatorio no esteroideo.

Criterios de gasto urinario KDIGO = un gasto urinario <0,5 ml/kg BW/h/x 6-12 horas Tabla 8. Definiciones de enfermedad renal.
Escenario Criterios de creatinina sérica Definición Criterios funcionales Estructural
1° Una diuresis <0,5 ml/kg BW/hx 6-12 h criterios
LRA Aumento de sCr ≥50% en siete días, o Sin criterios
2° Una diuresis <0,5 ml/kg PC/hx 12 h

3° Diuresis <0,5 ml/kg BW/hx 24 h o anuria cada 12 h aumento de sCr ≥0,3 mg/dl en dos días
AKD FG <60 ml/min por 1,73 m2durante <3 meses, o Daño en el riñón
Figura 9. Criterios basados en la diuresis para el diagnóstico de FRA (adaptado durante <3 meses

de la Ref.310).AKI, lesión renal aguda; PC, peso corporal. disminución de la TFG ≥35 % durante < 3 meses, o

aumento de sCr ≥50 % durante < 3 meses

la última semana antes de la admisión. Este punto es tan crucial ERC FG <60 ml/min por 1,73 m2por ≥3 meses Daño en el riñón
para la aplicación de los criterios KDIGO que se ha sugerido por ≥3 meses
calcular un valor de SCr cuando no esté disponible los siete días AKD, enfermedad renal aguda; AKI, lesión renal aguda; ERC, enfermedad renal crónica;
previos al ingreso. La CrS basal se puede calcular aplicando FG: tasa de filtración glomerular; sCr, creatinina sérica.
inversamente las fórmulas que se utilizan para calcular el FG
estimado, considerando valores normales de FG de 75 ml/min.319
Si bien una SCr imputada se acepta en la población general, no se
puede utilizar en pacientes con cirrosis.320De hecho, todas las fórmulas
basadas en CrS sobrestiman la TFG real en estos pacientes, lo que Recomendaciones
conduce a una sobrestimación de la CrS basal y, por lo tanto,
subestiman la prevalencia de LRA al ingreso.320Por lo tanto, se ha - En pacientes con enfermedades hepáticas, se debe considerar incluso
propuesto que no solo el valor obtenido en los últimos siete días, sino un aumento leve de la CrS, ya que puede ser la base de una marcada
también el de los últimos tres meses sea considerado como valor basal disminución de la TFG.II-2;1).
de CrS en pacientes con cirrosis (Tabla 7). Además, un valor de CrS
- El primer paso que debe abordarse en el proceso de
obtenido en los últimos tres meses es la referencia para definir la
diagnóstico es establecer si el paciente tiene una ERC, AKD o
enfermedad renal aguda (IRA), una tercera categoría de insuficiencia
AKI, así como una superposición entre estas categorías
renal, junto con la IRA y la ERC, que se ha propuesto recientemente en
diagnósticas. (II-2;1).
las recomendaciones KDIGO. AKD es claramente una categoría distinta
con un resultado diferente, ya sea que esté o no asociado con AKI. AKD - El diagnóstico de ERC debe basarse en un FG < 60 ml/ min/
se define por una TFG <60 ml/min/1,73 m2durante menos de tres 1,73 m2estimado por fórmulas basadas en CrS, con o sin
meses, o una disminución de la TFG ≥35 % durante menos de tres signos de daño del parénquima renal (proteinuria/
meses, o un aumento de la CrS <50 % en los últimos tres meses (Tabla heamturia/anomalías ecográficas) durante al menos tres
8). Sin embargo, no existen datos sobre el impacto pronóstico de la meses (II-2;1).
LCA, con o sin LRA, en pacientes con cirrosis. Así, a la espera de estos - El proceso de diagnóstico debe completarse con la
datos, parece aún más justificado realizar el diagnóstico de FRA en estadificación de la CKD, que se basa en los niveles de GFR, y
pacientes con cirrosis ante un aumento de la CrS ≥ 50% durante los con la investigación de su causa. Cabe destacar que cualquier
últimos tres meses. Esta suposición también puede facilitar el fórmula basada en CrS sobrestima el FG en pacientes con
diagnóstico de ERC superpuesta a AKI. cirrosis (II-2, 1).

430 Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460


- En pacientes con cirrosis, el diagnóstico de LRA debe basarse
en los criterios KDIGO adaptados, por lo tanto, ya sea en un
aumento de la Crs > 0,3 mg/dl desde el inicio dentro de las 48
h, o un aumento de ≥ 50 % desde el inicio dentro de los tres
meses (II-2,1).
- La estadificación del FRA debe basarse en un sistema de
estadificación KDIGO adaptado, distinguiendo así, dentro del
estadio 1 del FRA, entre el estadio 1A del FRA y el estadio 1B del FRA
según un valor de CrS < 1,5 o ≥ 1,5 mg/dl, respectivamente (II-2,1).
Factores precipitantes
Las infecciones, la diuresis excesiva inducida por diuréticos, la hemorragia
gastrointestinal, la paracentesis terapéutica sin una expansión de volumen
adecuada, los fármacos nefrotóxicos y los AINE son otros factores
precipitantes comunes de AKI en pacientes con cirrosis.20,242,306La
nefrotoxicidad de los agentes de contraste aún se debate en pacientes con
cirrosis321pero las imágenes de contraste deben realizarse con cautela,
particularmente en cirrosis descompensada o en pacientes con CKD
conocida. Finalmente, el aumento de la presión intraabdominal asociado
con la ascitis a tensión puede conducir a una LRA, al aumentar la presión
venosa renal.322–324
administración
La causa de la LRA debe investigarse lo antes posible para evitar la
progresión de la LRA. Sin embargo, incluso en ausencia de una causa
definitiva reconocida de LRA, se debe iniciar inmediatamente el manejo de
acuerdo con la etapa inicial (Figura 2). Independientemente de la etapa, los
diuréticos deben suspenderse. Del mismo modo, incluso si hay datos
controvertidos, los bloqueadores beta deben suspenderse.168
Deben identificarse y tratarse otros factores desencadenantes de la LRA,
incluidos el cribado y el tratamiento de la infección, la expansión de
volumen cuando corresponda y la suspensión de todos los fármacos
nefrotóxicos, como los vasodilatadores o los AINE.318El reemplazo de
volumen debe usarse de acuerdo con la causa y la gravedad de la pérdida
de líquidos. Los pacientes con diarrea o diuresis excesiva deben ser tratados
con cristaloides, mientras que los pacientes con hemorragia gastrointestinal
aguda deben recibir concentrados de glóbulos rojos para mantener el nivel
de hemoglobina entre 7 y 9 g/dl.325En pacientes con LRA y ascitis a tensión,
la paracentesis terapéutica debe asociarse a la infusión de albúmina, ya que
mejora la función renal.326En caso de ausencia de causa evidente y estadio
de FRA > 1A, se debe administrar solución de albúmina al 20% a la dosis de
1 g de albúmina/kg de peso corporal (con un máximo de 100 g de albúmina)
durante dos días consecutivos.307
Todas las demás opciones terapéuticas, especialmente la terapia
de reemplazo renal (TRS) y el trasplante renal, se discutirán en la
sección dedicada al manejo del SHR-AKI.
Recomendaciones
- Cuando se realiza un diagnóstico de AKI, su causa debe
investigarse lo antes posible para prevenir la progresión de
AKI. Incluso en ausencia de una causa evidente, el manejo
debe iniciarse de inmediato. Debe prestarse la máxima
atención a la detección y el tratamiento de las infecciones (
II-2,1).
- Los diuréticos y/o bloqueadores beta, así como otros
medicamentos que podrían estar asociados con la aparición de
LRA, como los vasodilatadores, los AINE y los medicamentos
nefrotóxicos, deben suspenderse de inmediato (II-2,1).
Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460
DIARIO
DE HEPATOLOGIA
- El reemplazo de volumen debe usarse de acuerdo con la causa
y la gravedad de las pérdidas de líquidos (II-2,1).
- En caso de que no exista una causa evidente de DRA, estadio de DRA >
1A o DRA inducido por infección, se debe utilizar una solución de
albúmina al 20 % a la dosis de 1 g de albúmina/kg de peso corporal (con
un máximo de 100 g de albúmina) durante dos días consecutivos (III, 1).
- En pacientes con LRA y ascitis a tensión, la paracentesis
terapéutica debe asociarse con infusión de albúmina incluso
cuando se extrae un volumen bajo de líquido ascético.III, 1).
Tipos de LRA
Todos los tipos de AKI pueden ocurrir en pacientes con cirrosis, a saber, AKI
prerrenal, AKI-HRS, AKI intrarrenal o intrínseco y AKI post-renal. La causa
más común de LRA en pacientes hospitalizados con cirrosis descompensada
es la prerrenal, representando aproximadamente el 68% de los casos.
306,327,328La LRA intrarrenal está representada principalmente por la necrosis
tubular aguda (NTA).306Finalmente, la LRA posrenal es poco común en la
cirrosis descompensada.328
Teniendo en cuenta que la mayoría de los casos de FRA prerrenal se
resuelven con expansión de volumen y que la FRA posrenal es poco
común, el punto clave es diferenciar HRS-AKI de ATN. Como se
describe en la sección "Síndrome hepatorrenal", el concepto de que el
SHR es solo una lesión funcional ha sido cuestionado durante la última
década y, por lo tanto, la definición de SHR probablemente deba
revisarse. Además, como en la práctica clínica rara vez se realiza una
biopsia renal en el contexto de una IRA, la distinción entre HRS-AKI y
ATN es difícil. Recientemente, han surgido nuevos biomarcadores en
este contexto y la lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos
urinarios (NGAL) es el más prometedor. De hecho, varios estudios han
demostrado que la NGAL urinaria, un marcador de daño tubular,
podría ayudar a determinar el tipo de LRA.329–335
Sin embargo, los valores de corte difieren mucho según las series,
existen solapamientos entre los distintos tipos de FRA y cabe destacar
que ningún estudio ha confirmado el diagnóstico mediante biopsia
renal de referencia. El diagnóstico basado en una combinación de
múltiples biomarcadores puede ser interesante, pero necesita más
evaluación.329,330,332–334
Recomendaciones
- Todos los tipos de AKI pueden ocurrir en pacientes con
cirrosis, a saber, prerrenal, HRS, intrínseco,
particularmente ATN y posrenal. Por lo tanto, es
importante diferenciar entre ellos (II-2,1).
- El diagnóstico de HRS-AKI se basa en los criterios revisados de la
ICA. Dado que la biopsia renal rara vez se realiza en el contexto de
una LRA, se deben implementar biomarcadores En la práctica
clínica, entre los diferentes biomarcadores hasta la fecha, la NGAL
urinaria se puede usar para distinguir entre ATN y HRS (II-2;2).
Pronóstico
En pacientes con cirrosis descompensada, el FRA tiene un impacto
negativo en la supervivencia hospitalaria según el estadio inicial,314
o la etapa pico.313,317Incluso los episodios transitorios de LRA se
asocian con un impacto negativo en la supervivencia a medio plazo.315
No obstante, una clasificación pronóstica más completa
431
Guías de práctica clínica
considerar también los fallos de órganos extrarrenales es mucho más
preciso que los criterios KDIGO para el pronóstico de estos pacientes.
Finalmente, mirando los datos de la población general, cabe destacar
que el riesgo de desarrollar ERC es mayor en pacientes con episodios
graves o repetidos de LRA.336Dado que los pacientes con cirrosis
descompensada son propensos a desarrollar episodios frecuentes de
LRA, se puede especular que tienen un mayor riesgo de desarrollar
ERC.
Síndrome hepatorrenal
Definición, diagnóstico y clasificación
Durante mucho tiempo, el SHR se ha definido como “una insuficiencia
renal funcional causada por vasoconstricción intrarrenal que se
presenta tanto en pacientes con enfermedad hepática terminal como
en pacientes con insuficiencia hepática aguda o hepatitis alcohólica”.
32,307Varios datos desafían esta definición de SHR, así como la
clasificación en tipo 1 y tipo 2. En primer lugar, como se describe a
continuación, la patogenia del SHR incluye cambios tanto
hemodinámicos como inflamatorios. En segundo lugar, la ausencia de
daño del parénquima renal, que define la naturaleza funcional, nunca
ha sido probada por biopsias renales.337,338La ausencia de proteinuria y/
o hematuria significativa no descarta lesiones renales, particularmente
lesiones tubulares e intersticiales.307Además, los estudios que evalúan
nuevos biomarcadores renales han demostrado que se puede producir
daño tubular en pacientes con SHR-AKI cuando el SHR se diagnostica
de acuerdo con los criterios tradicionales.328–330,332Finalmente, cabe
señalar que la HRS-AKI puede ocurrir en pacientes con ERC subyacente.
El tipo 1 y el tipo 2 se definieron históricamente en función del
aumento de SCr en el marco de tiempo.32,307En la clasificación revisada
recientemente, el HRS tipo 1 ahora corresponde a HRS-AKI.318En
consecuencia, el SHR tipo 2 ahora debería incluir insuficiencia renal
que cumpla los criterios de SHR pero no de AKI, es decir, no AKI-HRS
(NAKI), y solo SHR-CKD como se propuso anteriormente.339
Fisiopatología
Según la nueva teoría que se ha desarrollado sobre la fisiopatología de
la cirrosis descompensada,5la visión sobre el SHR ha cambiado en los
últimos años, pasando de la idea de que solo estaba relacionado con la
hipoperfusión renal por disfunción macrocirculatoria (es decir
vasodilatación arterial esplácnica y reducción del gasto cardíaco).192,338
La nueva teoría es que el aumento de los niveles circulantes de
citocinas y quimiocinas proinflamatorias340,341puede ejercer un papel
relevante directo en el desarrollo de HRS. Tales citocinas se han
asociado con insuficiencia renal en pacientes y en modelos animales
de cirrosis con infección.342–345Partiendo del concepto de que la LRA y la
LRA-SHR a menudo se precipitan por una infección bacteriana, también
se debe considerar la nueva hipótesis sobre la patogenia de la LRA
inducida por sepsis.346–348Esta teoría propone que una interacción
sinérgica de inflamación y disfunción microvascular es responsable de
la amplificación de la señal que ejercen los PAMP y DAMP sobre las
células tubulares epiteliales proximales. El reconocimiento de esta
señal y su posterior propagación a todas las demás células epiteliales
tubulares proximales provocan una regulación a la baja metabólica
mediada por mitocondrias y una repriorización de las funciones
celulares para favorecer los procesos de supervivencia por encima de
todo.349Las funciones sacrificadas incluyen la absorción en el lado del
lumen de sodio y cloruro. Los aumentos consiguientes del suministro
de cloruro de sodio a la mácula densa desencadenan una mayor
activación intrarrenal del RAAS y, por lo tanto, disminuyen la TFG.
Finalmente, la colestasis severa puede deteriorar aún más la función
renal al empeorar la inflamación y/o la disfunción macrocirculatoria, o
por
432 Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460
promover el daño tubular directo relacionado con las sales biliares.350,351
Todos estos hallazgos sugieren que la fisiopatología de AKI, y en particular
de HRS-AKI, en pacientes con cirrosis descompensada parece más compleja
de lo que se había planteado anteriormente, lo que respalda el concepto de
que AKI-HRS no es de naturaleza puramente funcional.
administración
El manejo no específico de AKI como se ha descrito anteriormente.
Así, en este apartado se considerarán la farmacoterapia, TIPS, TRS,
TH y trasplante hepático y renal simultáneo (SLK).
Terapia de drogas.Una vez realizado el diagnóstico de HRS-AKI, los
pacientes deben recibir de inmediato fármacos vasoconstrictores, en
asociación con albúmina. La racionalidad del uso de vasoconstrictores
es contrarrestar la vasodilatación arterial esplácnica, mejorando la
perfusión renal.352La terlipresina, un análogo de la vasopresina, es la
más utilizada. La eficacia de terlipresina más albúmina en el
tratamiento del SHR ha sido demostrada en numerosos estudios.353–360
En los estudios más recientes, las tasas de respuesta (respuesta
completa o parcial) a este tratamiento oscilan entre el 64 y el 76 %, con
una respuesta completa entre el 46 y el 56 %.358–360Estas tasas de
respuesta ahora deben evaluarse de acuerdo con las nuevas
definiciones de respuestas en HRS-AKI propuestas recientemente por
la ICA (Tabla 7). En dos metanálisis, se demostró que la terlipresina
más albúmina mejora no solo la función renal sino también la
supervivencia a corto plazo en pacientes con SHR.361,362Inicialmente se
propuso administrar terlipresina en bolos iv a una dosis inicial de 0,5-1
mg cada 4-6 h, aumentando progresivamente hasta un máximo de 2
mg cada 4-6 h en caso de reducción de la CrS basal < 25%.353–358La
adición de albúmina a la terlipresina es más eficaz que la terlipresina
sola.354Una posible explicación es que la albúmina, al aumentar la
volemia, puede contrarrestar la disminución del gasto cardíaco
asociada con el SHR.192sino también por terlipresina.363Además, las
propiedades antioxidantes y antiinflamatorias de la albúmina pueden
tener un efecto beneficioso.364La dosis de albúmina en el tratamiento
del SHR no ha sido bien establecida. Los estudios han sugerido adaptar
la dosis de acuerdo con el nivel de presión venosa central (PVC), pero
hay evidencia de que la PVC es imprecisa para controlar la expansión
de volumen y evaluar el gasto cardíaco en pacientes con cirrosis. Por el
contrario, la CVP puede ser útil para prevenir la sobrecarga
circulatoria. La albúmina se ha utilizado por vía intravenosa a una dosis
media de 20 a 40 g/día. El tratamiento debe mantenerse hasta una
respuesta completa (Crs inferior a 1,5 mg/dl) o durante un máximo de
14 días bien en caso de respuesta parcial (disminución de la Crs ≥ 50
con un valor final todavía superior a 1,5 mg/dl) o en caso de de no
respuesta. Más recientemente, continuo
Se propuso la infusión iv de terlipresina a una dosis inicial de 2 mg/día,359,365
demostrando una tasa de respuesta similar pero menores efectos adversos
que la administración del fármaco por bolos iv.360De hecho, la terlipresina,
cuando se administra mediante infusión intravenosa continua, tiene un
efecto reductor más estable sobre la presión portal, incluso cuando se
utiliza en dosis más bajas que las proporcionadas por bolos intravenosos.360
Los efectos secundarios más frecuentes de la terlipresina son diarrea, dolor
abdominal, sobrecarga circulatoria y complicaciones isquémicas
cardiovasculares, que se han notificado en hasta el 45-46 % de los pacientes
cuando el fármaco se administra en bolos intravenosos.360La tasa de
abandono por efectos secundarios, principalmente cardiovasculares, ronda
el 20%.360Por lo tanto, se recomienda un examen clínico cuidadoso que
incluya un electrocardiograma en todos los pacientes antes de comenzar el
tratamiento. Los pacientes pueden recibir tratamiento en una sala regular,
pero la decisión de transferirlos a un nivel superior de

la atención debe basarse en el caso. El SHR recurrente en
respondedores, después de finalizar el tratamiento, se ha informado
hasta en un 20% de los casos. El retratamiento suele ser efectivo, sin
embargo, en algunos casos se presenta recurrencia continua, por lo
que se requiere un tratamiento a largo plazo con terlipresina más
albúmina y una hospitalización a largo plazo.366Recientemente se ha
propuesto la posibilidad de tratar a algunos de estos pacientes fuera
del hospital367pero incluso si es prometedor, se necesitan más
estudios. Otros fármacos vasoconstrictores incluyen noradrenalina iv y
midodrina oral más octretide subcutáneo o iv, ambos en combinación
con albúmina. La noradrenalina, administrada en infusión iv continua a
dosis de 0,5-3 mg/h, ha demostrado ser tan eficaz como la terlipresina
en cuanto al aumento de la presión arterial media, la reversión de la
insuficiencia renal y la supervivencia al mes.368–371Sin embargo, el
número de pacientes tratados con noradrenalina sigue siendo
demasiado pequeño para confirmar definitivamente su eficacia.
Además, a diferencia de la terlipresina, el uso de noradrenalina
siempre requiere una vía venosa central y, en la mayoría de los países,
el traslado del paciente a una unidad de cuidados intensivos (UCI). La
combinación de midodrina más octreotida, utilizada en países donde la
terlipresina aún no está disponible,372ha demostrado ser mucho
menos eficaz que la terlipresina en el tratamiento del SHR tipo 1 en un
ECA reciente.359También se han propuesto vasoconstrictores, en
particular terlipresina, en asociación con albúmina, en el tratamiento
del SHR tipo 2. Se ha demostrado que el tratamiento es eficaz en la
mayoría de los casos pero, lamentablemente, la recurrencia después
de la suspensión del tratamiento es la norma. Además, existen datos
controvertidos sobre el impacto de este tratamiento en los resultados,
especialmente en candidatos a TH.373,374Esto puede deberse, al menos
en parte, a la definición subóptima de HRS tipo 2, como se discutió
anteriormente. Los factores más relevantes que pueden perjudicar la
respuesta a los vasoconstrictores son: a) el valor basal de Crs, b) el
grado de inflamación yc) el grado de colestasis.375–377El hallazgo de que
los valores basales más altos de CrS, la tasa de respuesta más baja a la
terlipresina más albúmina,375probablemente refleja la presencia de
daño del parénquima renal337y representa una de las principales
razones detrás de la adopción de los criterios KDIGO para la definición
de AKI en pacientes con cirrosis, y la introducción del nuevo algoritmo
para su manejo. En cuanto a la inflamación, recientemente se ha
demostrado que, para un mismo valor de CrS basal, la tasa de
respuesta está relacionada con el número de fallos de órganos
extrarrenales.376
Recomendaciones
- Se recomiendan vasoconstrictores y albúmina en todos los
pacientes que cumplan la definición actual de estadio AKI-HRS
> 1A, debe ser tratada de manera expedita con
vasoconstrictores y albúmina (III;1).
- La terlipresina más albúmina debe considerarse como la
opción terapéutica de primera línea para el tratamiento del
HRS-AKI. La telipresina se puede utilizar en bolos iv a la dosis
inicial de 1 mg cada 4-6 h. Sin embargo, la administración de
terlipresina en infusión iv continua a dosis inicial de 2 mg/día
permite reducir la dosis diaria global del fármaco y, por tanto,
la tasa de sus efectos adversos. En caso de falta de respuesta
(disminución de la CrS <25% del valor máximo), después de
dos días, la dosis de terlipresina debe aumentarse de forma
escalonada hasta un máximo de 12 mg/día (yo; 1).
Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460
DIARIO
DE HEPATOLOGIA
- La solución de albúmina (20%) debe usarse a la dosis de 20-40
g/día. Idealmente, además de monitorear de forma rutinaria a
los pacientes con HRS-AKI, la medición en serie de la CVP u
otras medidas para evaluar el volumen sanguíneo central
pueden ayudar a prevenir la sobrecarga circulatoria al
optimizar el balance de líquidos y ayudar a titular la dosis de
albúmina (II-2;1).
- La noradrenalina puede ser una alternativa a la terlipresina. Sin
embargo, la información disponible es limitada (1;2).
- A diferencia de la terlipresina, el uso de noradrenalina
siempre requiere una vía venosa central y, en varios
países, el traslado del paciente a una UCI. La midodrina
más octreotida puede ser una opción solo cuando no se
dispone de terlipresina o noradrenalina, pero su eficacia es
mucho menor que la de la terlipresina (yo; 1).
- Según la nueva definición de HRS-AKI, la respuesta
completa al tratamiento debe definirse por una CrS final
dentro de 0,3 mg/dl (26,5yomol/L) del valor basal,
mientras que la respuesta parcial debe definirse por la
regresión del estadio AKI a una CrS final ≥0,3 mg/dl (26,5
yomol/L) del valor de referencia (III;1).
- Los eventos adversos relacionados con la terlipresina o la noradrenalina
incluyen eventos isquémicos y cardiovasculares. Por lo tanto, se
recomienda un examen clínico cuidadoso que incluya un
electrocardiograma antes de comenzar el tratamiento. Los pacientes
pueden ser tratados en una sala regular, pero la decisión de transferirlos
a una atención de mayor dependencia debe basarse en el caso. Para la
duración del tratamiento, es importante monitorear de cerca a los
pacientes. Según el tipo y la gravedad de los efectos secundarios, se
debe modificar o suspender el tratamiento (yo; 1).
- En los casos de recurrencia de HRS-AKI al suspender el
tratamiento, se debe repetir el ciclo de tratamiento (yo; 1).
- La terlipresina más albúmina también es eficaz en el tratamiento
del SHR fuera de los criterios de AKI (HRS-NAKI), antes conocido
como SHR tipo II. Desafortunadamente, la recurrencia después de
la suspensión del tratamiento es la norma, y existen datos
controvertidos sobre el impacto del tratamiento en el resultado
clínico a largo plazo, particularmente desde la perspectiva del TH.
Como tal, los vasoconstrictores y la albúmina no se recomiendan
en este escenario clínico (yo; 1).
Derivaciones portosistémicas intrahepáticas transyugulares .El uso de TIPS
puede mejorar la función renal en pacientes con SHR tipo 1.378,379
Sin embargo, la aplicabilidad de la TIPS en este entorno clínico suele
ser muy limitada porque, en la mayoría de los pacientes, la TIPS está
contraindicada debido al grado grave de insuficiencia hepática. TIPS ha
sido estudiado en pacientes con HRS tipo 2380y en el manejo de la
ascitis refractaria, frecuentemente asociada con el SHR tipo 2. En estos
pacientes, se ha demostrado que TIPS mejora la función renal.95,379
Terapia de reemplazo renal .La terapia de reemplazo renal debe ser
considerada en el manejo del IRA, cualquiera que sea su tipo. En cuanto al
HRS-AKI, debe considerarse en no respondedores a vasoconstrictores.
También se debe considerar la TRS en pacientes con enfermedad renal en
etapa terminal. Las indicaciones de TRS son las mismas en pacientes con
cirrosis que en la población general incluyendo: desequilibrio
hidroelectrolítico o ácido-base grave y/o refractario,
433
Guías de práctica clínica
sobrecarga de volumen severa o refractaria, y/o azotemia sintomática. Sin
embargo, los datos publicados sobre TRS en pacientes con cirrosis son
escasos, con efectos controvertidos sobre la supervivencia.381,382
Se ha dicho que las indicaciones de TRS dependen de la perspectiva del TH.
Se ha afirmado que se puede considerar TRS en pacientes candidatos a TH,
mientras que, por el contrario, la decisión de iniciar TRS en no candidatos
debe individualizarse para evitar la inutilidad.20Sin embargo, recientemente
se ha observado que los pacientes cirróticos hepáticos críticos que
requieren TRS tienen una mortalidad muy alta independientemente de las
opciones de TH. Por lo tanto, la RRT y el tratamiento en la UCI no deben
limitarse a los candidatos a TH, sino que deben basarse en la gravedad
individual de la enfermedad.383Por lo tanto, la estratificación repetida del
riesgo es necesaria durante el curso del tratamiento, asistida por puntajes
de pronóstico además del juicio clínico y los pacientes.0deseos.383No se ha
definido el momento ideal para el inicio de la TRS en pacientes con cirrosis.
Sin embargo, los datos sobre LRA en pacientes con insuficiencia hepática
aguda, así como en pacientes en estado crítico sin enfermedad hepática,
sugieren que la RRT temprana mejora la supervivencia.384–386Tanto la
hemodiálisis como la terapia de reemplazo renal continuo (TRRC) se han
utilizado en pacientes con cirrosis. A pesar de la evidencia disponible,387La
TRRC es probablemente mejor tolerada, proporcionando una mayor
estabilidad cardiovascular y permitiendo una corrección más lenta de la
hiponatremia grave o refractaria que la hemodiálisis.
Sistemas de soporte hepático .En dos estudios controlados, tanto los
llamados sistemas artificiales de soporte hepático, como el sistema de
recirculación de adsorbentes moleculares (MARS-) o Prometeo-, mostró
efectos beneficiosos prometedores en pacientes con HRS tipo 1, pero
debe investigarse más a fondo.388,389
Trasplante de hígado y trasplante simultáneo de hígado y riñón .La
mejor opción terapéutica en pacientes con SHR es el TH.390
Sin embargo, varios estudios han demostrado que la CrS tras el TH es
mayor en los pacientes trasplantados con SHR, en comparación con los que
no tienen SHR en el momento del TH. Además, la presencia de SHR en el
momento del TH tiene un impacto negativo en la supervivencia tras el TH.391
El tratamiento del SHR tipo 2 antes del TP ha dado resultados
contradictorios sobre la evolución clínica tras el TP373,374y por lo tanto,
requiere una mayor investigación. SLK puede estar indicado en pacientes
con cirrosis y ERC en las siguientes condiciones: a) TFG estimada (usando la
ecuación MDRD6) ≤40 ml/min o TFG medida usando aclaramiento de
iotalamato ≤30 ml/min, b) proteinuria ≥2 g día, c ) biopsia renal que muestra
>30 % de glomeruloesclerosis global o >30 % de fibrosis intersticial, o d)
enfermedad metabólica hereditaria. SLK también está indicado en pacientes
con cirrosis y LRA sostenida independientemente de su tipo, incluido el SHR-
LRA cuando es refractario al tratamiento farmacológico, en las siguientes
condiciones: a) LRA en TRS durante ≥4 semanas o b) FG estimado ≤ 35 ml/
min o GFR medido ≤25 ml/min ≥4 semanas.392Más allá de estas dos
condiciones, en un candidato con alta prioridad para TH debido a una
puntuación MELD alta, se puede considerar la opción de SLK en presencia
de factores de riesgo para ERC subyacente no diagnosticada (diabetes,
hipertensión, imagen renal anormal y proteinuria > 2 g /día).392El desarrollo
de nuevos biomarcadores de fibrosis renal, una característica común e
irreversible de la ERC, también es prometedor en este contexto.393
En cuanto a la asignación prioritaria de pacientes con SHR-FRA a la lista
de espera, se deben aplicar algunas reglas en caso de respuesta a la terapia
farmacológica. De hecho, al reducir la CrS y aumentar la concentración
sérica de sodio, el tratamiento puede reducir significativamente la
puntuación MELD y MELD-Na, lo que podría retrasar el TH. Teniendo en
cuenta que la tasa de supervivencia en respondedores a los tres meses
434 Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460
es de casi el 50%, se necesita una política específica de asignación prioritaria
para estos pacientes. Esto se puede hacer al continuar considerando la
puntuación MELD o MELD-Na de referencia.394en lugar de aquellos durante
o después del final del tratamiento, o proporcionando una excepción a la
puntuación MELD.395
Recomendaciones
- No hay datos suficientes para recomendar TIPS en HRS-AKI,
pero podría sugerirse en pacientes seleccionados con HRS-
NAKI (II-2;2).
- El TH es la mejor opción terapéutica para los pacientes con SHR
independientemente de la respuesta al tratamiento farmacológico (yo; 1).
- La decisión de iniciar TRS debe basarse en la gravedad
individual de la enfermedad (1;2).
- La indicación de trasplante hepático-riñón sigue siendo
controvertida. Este procedimiento debe considerarse en
pacientes con ERC significativa o con LRA sostenida,
incluido SHR-AKI sin respuesta a la terapia con
medicamentos. (II-2;1).
Prevención del síndrome hepatorrenal
La prevención del SHR-FRA, como de otras causas de FRA, se basa
en el uso de albúmina en pacientes que desarrollan PBE272y la
prevención de la PBE con norfloxacino,276como se discutió antes.
Además, el uso de pentoxifilina puede disminuir la incidencia de
insuficiencia renal en pacientes con cirrosis27y del SHR tipo 1 así
como la mortalidad en pacientes con hepatitis alcohólica grave.396
Sin embargo, documentos recientes no confirman estos
resultados397,398y se necesitan más estudios.
Recomendaciones
- Se debe administrar albúmina (1,5 g/kg en el momento del diagnóstico y 1 g/
kg en el día tres) en pacientes con PBE para prevenir la LRA (yo; 1).
- Se debe administrar norfloxacino (400 mg/día) como profilaxis de la PBE
para prevenir la SHR-AKI (yo; 1).
Insuficiencia hepática aguda sobre crónica
Definiciones y fisiopatología
Desde el estudio CANONIC, el primer gran estudio observacional
internacional que caracteriza el síndrome de ACLF,3un gran número de
publicaciones han descrito la asociación de este síndrome con
diferentes abordajes clínicos, diagnósticos y terapéuticos. ACLF ocurre
en el 30% de los pacientes ingresados3,399y en el 25% de los pacientes
ambulatorios,400y es una de las principales causas de muerte en la
cirrosis, con una tasa de mortalidad de aproximadamente el 50%.400
Aunque existe un debate en curso sobre la definición de ACLF,401–405el
concepto del desarrollo de ACLF es similar en diferentes continentes y
sistemas de salud. Existe acuerdo en que la ACLF no es solo una
descompensación de la cirrosis hepática, sino un síndrome distinto.406
El motivo es que la ACLF se define por un fallo multiorgánico y tiene
una mortalidad a corto plazo superior a la de una «simple
descompensación» de la cirrosis.3,401,406El riesgo de desarrollar ACLF es
mayor en pacientes ambulatorios con enfermedad hepática avanzada
según la presencia de ascitis, baja media arterial
 DIARIO
DE HEPATOLOGIA
Recuadro 1. Puntuación de descompensación aguda CLIF-C (Ref.407). ing a la definición de la Asociación Asiática del Pacífico para el Estudio del
Hígado (APASL).402Sin embargo, hoy en día hay evidencia de que las
Puntaje de descompensación aguda CLIF-C
infecciones bacterianas están involucradas principalmente en el desarrollo
10 x [0,03 x Edad + 0,66 x Ln(Creatinina) + 1,71 x Ln(INR) + de fallas orgánicas y, por lo tanto, de ACLF también en Asia.415,416En los
0,88 x Ln(WBC) 0,05 x sodio + 8] países occidentales, las infecciones bacterianas son los eventos
precipitantes en un tercio de los pacientes ingresados con ACLF y en dos
Edad en años; creatinina en mg/dl; WBC (recuento de glóbulos blancos) en 109células/L; sodio en mmol/L
tercios de los pacientes que desarrollan ACLF durante el seguimiento.
3.409.412.413En base a estos datos, las intervenciones terapéuticas preventivas y
tempranas para el tratamiento de infecciones son de gran importancia para
hipertensión arterial o anemia y con una puntuación MELD alta.400La ACLF prevenir el desarrollo de ACLF. Ya se ha discutido el papel de las infecciones
se desarrolla en el contexto de una descompensación aguda (DA) de la bacterianas como desencadenantes de la EA y el desarrollo de fallas
cirrosis, pero un número notable de pacientes (-40 %) ingresados en el orgánicas.
hospital desarrollaron ACLF en el primer episodio de DA de su enfermedad
hepática.3Por lo tanto, la presencia de AD es una característica clínica
Ingesta activa de alcohol o atracón
importante para el diagnóstico de ACLF.3,401,406El Consorcio EASL-CLIF ha
La hepatopatía alcohólica fue la más prevalente en pacientes con EA y ACLF
propuesto y validado una puntuación pronóstica (puntaje CLIF-C AD) para
en el estudio CANONIC, así como en informes recientes de India.415–417
pacientes con EA que no desarrollan ACLF407La puntuación CLIF-C AD (Caja 1
Curiosamente, el alcoholismo activo y los atracones de alcohol no solo
) demostró ser más preciso para predecir el resultado en estos pacientes
fueron un factor desencadenante importante en estos pacientes, sino que
que la puntuación MELD o MELD-Na.407
condujeron a un síndrome más grave que otros factores desencadenantes
Una vez desarrollada, la ACLF se caracteriza por disfunción y/o falla de
en pacientes con cirrosis alcohólica sin alcoholismo activo intenso.3El papel
órganos hepáticos y extrahepáticos, inflamación sistémica altamente
y los mecanismos del alcoholismo activo necesitan más investigación,
activada y una alta mortalidad a los 28 días.3,12La respuesta
especialmente en lo que respecta a la prevención y el tratamiento.
inflamatoria abrumadora y devastadora es un mecanismo patogénico
clave en el desarrollo de ACLF, lo que probablemente explica por qué
Reactivación y hepatitis viral superpuesta
ACLF ocurre con frecuencia en pacientes más jóvenes.3.401.406.408
La reactivación del VHB en pacientes con cirrosis es el principal
El desencadenante de ACLF y esta respuesta inflamatoria no pudo
evento precipitante en la población asiática no caucásica,413,415
identificarse en el 40-50% de los pacientes en el estudio CANONIC,3
ocurriendo principalmente en los genotipos B y D, y en pacientes positivos
lo cual podría estar asociado con predisposición genética,
para el antígeno e de la hepatitis B. Curiosamente, HAV y HEV superpuestos
hipertensión portal severa u otros factores que predispongan a los
también pueden desencadenar ACLF en 14-18%.414,416Según la experiencia
pacientes a desarrollar EA y ACLF.409Sin embargo, la identificación
occidental, estas son causas inusuales.3,413Sin embargo, es posible que se
de los eventos precipitantes de la DA es de gran importancia para
haya pasado por alto el papel de HEV, y podría ganar más importancia
prevenir y manejar la ACLF.410,411
ahora debido a los avances en el diagnóstico y al aumento de la
concienciación.3,418Un reconocimiento y tratamiento oportunos del evento
Eventos precipitantes
desencadenante podría prevenir la ACLF y mejorar el resultado en estos
Los eventos precipitantes varían entre diferentes poblaciones, áreas
pacientes.
geográficas y etiologías. Mientras que en los países occidentales
(Europa, América del Norte y América Latina) la infección bacteriana,
Características clínicas y diagnósticas de ACLF
seguida de la ingesta activa de alcohol o los atracones son los
Como se discutió anteriormente, las fallas orgánicas en presencia de
principales eventos precipitantes,3,412,413en los países del Este (Asia,
DA de cirrosis son la base para el diagnóstico de ACLF. Sin embargo, en
región del Pacífico), la exacerbación de la hepatitis B, seguida por el
el estudio CANONIC, la presencia y clasificación de ACLF se basó en la
alcohol o las infecciones bacterianas, son las causas principales del
mortalidad y la asociación independiente de disfunción/fallo de
desarrollo de la EA y la ACLF.414–416Pero hay una serie de otros insultos,
órganos con la mortalidad, que se eligió como ≥15 % a los 28 días.3Las
que pueden inducir ACLF, como la infección superpuesta con virus
fallas orgánicas se definieron con base en una puntuación de
hepatotrópicos (especialmente HAV, HEV), DILI, sangrado
evaluación de falla orgánica secuencial (SOFA), que se adaptó a
gastrointestinal, disfunción circulatoria en diferentes situaciones (p.ej
pacientes con cirrosis, la puntuación CLIF SOFA (Tabla 9). Sin embargo,
cirugía, LVP sin albúmina). Por lo tanto, en general, los factores
dos órganos recibieron especial atención, el riñón y el cerebro.3
desencadenantes pueden diferenciarse en tres categorías principales,
De hecho, se ha observado que incluso la disfunción renal o cerebral
lesión hepatotóxica (ingesta o atracón de alcohol activo, DILI), lesiones
leve en presencia de otro fallo orgánico, se asocia con una mortalidad
inmunológicas (estilos de hepatitis viral o autoinmune, infecciones
a corto plazo significativa y, por tanto, define la presencia de ACLF. Así,
bacterianas, fúngicas y virales, resfriado común, infecciones
los pacientes con insuficiencia renal, definida como creatinina ≥ 2 mg/
subclínicas,etc.) y alteración hemodinámica después de
dl, se clasificaron como ACLF grado Ia mientras que los pacientes con
procedimientos (hemorragia, cirugía, LVP).
insuficiencia de órganos no renales y no cerebrales combinados con
disfunción renal leve (creatinina entre 1,5 y 1,9 mg/dl ) y/o
Infecciones bacterianas encefalopatía hepática grado I y II, así como aquellos con insuficiencia
En general, el principal factor desencadenante de ACLF son las cerebral combinada con disfunción renal leve se clasificaron como
infecciones bacterianas, que representan del 30 al 57% de los casos. ACLF grado Ib (Tabla 10).3A partir de entonces, los pacientes con fallas
409,410La importancia de las infecciones bacterianas para el desarrollo de de dos órganos se clasifican como ACLF de grado II y tienen una tasa
fallas orgánicas y ACLF también fue subrayada por los estudios del de mortalidad a los 28 días del 32%. Los pacientes con fallas de tres o
North American Consortium for End-stage Liver Disease (NACSELD), más órganos se clasifican como ACLF de grado III y tienen una
quienes han definido ACLF por el desarrollo de dos fallas orgánicas en mortalidad promedio a los 28 días del 78% (Tabla 9). Según esta
presencia de infecciones bacterianas.412Por el contrario, las infecciones definición de EASL-CLIF de ACLF, aproximadamente una cuarta parte
bacterianas no se consideraron eventos precipitantes para ACLF según de los pacientes ingresados en el hospital

Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460 435

Guías de práctica clínica

Tabla 9. Puntaje CLIF-Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) (adaptado de Ref. n3).

La puntuación CLIF-Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)

Sistema de órganos 0 1 2 3 4
Hígado (bilirrubina mg/dl) <1.2 ≥1,2–<2,0 ≥2,0–<6,0 ≥6,0–<12,0 ≥12.0
Riñón (creatinina, mg/dl) <1.2 ≥1,2–<2,0 ≥2,0–<3,5 ≥3,5–<5,0 ≥5.0
Cerebral (grado HE) No él Grado I Grado II Grado III Grado IV
Coagulación (recuento de INR y PLT) <1.1 ≥1,1–<1,25 ≥1,25–<1,5 ≥1,5–<2,5 ≥2.5 o PLT≤20.000/mm3
Circulación (MAP, mmHg y vasopresores) ≥70 <70 dopamina≤5*o Dopamina >5*o Dopamina >15*
dobutamina o mi≤0.1*o NE o E >0.1*o NE
terlipresina ≤0.1* > 0,1*
Pulmones

PaO2/FiO2o > 400 > 300–≤400 > 200–≤300 > 100–≤200 ≤100
SpO22/FiO2 > 512 > 357–≤512 > 214–≤357 > 89- ≤214 ≤89
E, epinefrina; FiO2, fracción de oxígeno inspirado; HE, encefalopatía hepática; NE, norepinefrina; PaO2, presión parcial de oxígeno arterial; SpO22, saturación oximétrica de pulso. El
texto en negrita indica los criterios de diagnóstico para las fallas orgánicas.
*
yog/kg/min.

Tabla 10. Clasificación y grados de ACLF (adaptado de Ref.3).

Grados de características clínicas ACLF Recomendaciones

Sin ACLF Sin fallo orgánico, o fallo único de órgano no renal, creatinina
<1,5 mg/dl, sin HE - El diagnóstico de ACLF debe hacerse en un paciente con
ACLF Ia Insuficiencia renal única cirrosis y EA (definida como el desarrollo agudo o el
ACLF Ib Insuficiencia única de órganos no renales, creatinina 1,5-1,9 mg/dl y/o empeoramiento de ascitis, encefalopatía manifiesta,
HE grado 1-2 hemorragia GI, ictericia no obstructiva y/o infecciones
ACLF II Fallas de dos órganos
bacterianas), cuando falla(s) orgánica(s) que involucra(n) Se
ACLF III Fallas de tres o más órganos
desarrolla una alta mortalidad a corto plazo (II-2;1).
ACLF, insuficiencia hepática aguda sobre crónica; HE, encefalopatía hepática.
- El diagnóstico y la clasificación de la ACLF deben basarse en la
evaluación de la función orgánica definida por la puntuación de
para EA de cirrosis tenían ACLF al ingreso o la desarrollaron durante la
insuficiencia orgánica CLIF-C (II-2,1).
hospitalización. Después de haber simplificado la puntuación CLIF
SOFA en la puntuación CLIF Organ Failure (Tabla 11), el Consorcio - Potencial(es) factor(es) precipitante(s), ya sea hepático (es decir
EASL-CLIF formuló una nueva puntuación, la puntuación CLIF-C ACLF, ingesta excesiva de alcohol, hepatitis viral, DILI, hepatitis
que permite predecir la mortalidad en pacientes con ACLF.419 autoinmune) y/o extrahepática (es decir(infecciones, trastornos
La puntuación CLIF-C ACLF (Caja 2) ha sido validado por diferentes hemodinámicos después de hemorragia, cirugía) deben
series independientes de pacientes.417,420,421Recientemente, el investigarse. Sin embargo, en una proporción significativa de
Consorcio de Investigación APASL ACLF y la NACSELD propusieron pacientes, es posible que no se identifique un factor
otras puntuaciones, pero no se compararon específicamente con precipitante. (II-2,1).
la puntuación CLIF-C-ACLF.422,423

Cuadro 2. Puntuación CLIF-C de insuficiencia hepática aguda (ACLF) (Ref.419).
Puntaje CLIF-C ACLF
10 x [0,033 x Clif OFs + 0,04 x Edad + 0,63 x Ln(WBC) 2]
Edad en años; puntuación CLIF OF como en la Tabla 10; sodio en mmol/L
Gestión de ACLF
Administración General
Desafortunadamente, no existe un tratamiento efectivo específico para
ACLF.424Por lo tanto, el tratamiento actualmente se basa en el soporte de
órganos y el manejo de las complicaciones asociadas. La causa de la lesión
hepática puede tratarse específicamente solo en ciertas situaciones, como
en ACLF secundaria a la infección por VHB, como se describe

Tabla 11. Insuficiencia hepática crónica: sistema de puntuación de insuficiencia orgánica (adaptado de la ref.419).

Sistema de órganos 1 punto 2 puntos 3 puntos

Hígado Bilirrubina <6 mg/dl 6 ≤Bilirrubina <12 mg/dl bilirrubina≥12 mg/dl
Riñón Creatinina <2 mg/dl 2 Creatinina <3,5 mg/dl creatinina≥3,5 mg/dl o reemplazo renal
Cerebro/HE (criterios de West Haven) Grado 0 Grados 1 y 2 Grados 3-4a
Coagulación IIN <2,0 2,0 ≤INR <2,5 EUR≥2.5
Circulación PAM ≥70 mmHg PAM <70 mmHg Uso de vasopresores
Pulmones PaO2/FiO2>300, PaO2/FiO2≤300–>200, PaO2/FiO2≤200b
o o o
SpO22/FiO2>357 SpO22/FiO2>214–≤357 SpO22/FiO2≤214b
Nota:El texto en negrita indica los criterios para el diagnóstico de fallas orgánicas.
fio2, fracción de oxígeno inspirado; HE, encefalopatía hepática; INR, razón internacional normalizada; PAM, presión arterial media; PaO2, presión parcial de oxígeno arterial; SpO22,
saturación oximétrica de pulso.
a
Los pacientes sometidos a ventilación mecánica por EH y no por insuficiencia respiratoria fueron considerados con insuficiencia cerebral (puntuación cerebral = 3). Se
b
consideró que otros pacientes incluidos en el estudio con ventilación mecánica presentaban insuficiencia respiratoria (puntuación respiratoria = 3).

436 Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460


luego. Idealmente, los pacientes con ACLF deberían ingresar en unidades de
cuidados intensivos o de cuidados intermedios, pero esta decisión debe
individualizarse en función de ciertos factores, en particular la edad de los
pacientes y las comorbilidades asociadas. Además, los pacientes aptos para
TH deben ser remitidos a un centro de trasplante de forma temprana en el
curso de ACLF. La derivación tardía puede imposibilitar el trasplante debido
a la rápida evolución de la ACLF en la mayoría de los pacientes.425En
pacientes en los que la ACLF se asocia con factores desencadenantes, como
infecciones bacterianas, hemorragia gastrointestinal o toxicidad por
fármacos, la identificación y el tratamiento tempranos de estas afecciones
son cruciales para la supervivencia del paciente. No obstante, debe
enfatizarse que este tratamiento temprano de los factores desencadenantes
puede no prevenir la progresión de la ACLF en todos los pacientes. Mientras
tanto, como ya se ha dicho, en aproximadamente la mitad de los pacientes
con ACLF no se puede identificar un factor precipitante.3El soporte de
órganos es muy importante en el manejo de pacientes con ACLF.424Se debe
controlar la función hemodinámica y administrar terapia vasopresora en
caso de hipotensión arterial marcada. La encefalopatía hepática debe
tratarse temprano con la terapia estándar. Se debe tener especial cuidado
para preservar la permeabilidad de las vías respiratorias para prevenir la
neumonía por aspiración. En pacientes con insuficiencia de la coagulación,
ya sea por deterioro de los factores de coagulación o por recuento bajo de
plaquetas, se debe administrar una terapia sustitutiva solo si existe una
hemorragia clínicamente significativa. Si hay insuficiencia respiratoria, los
pacientes deben recibir oxigenoterapia y ventilación, si es necesario.
Finalmente, si hay insuficiencia renal, su causa debe identificarse y
manejarse en consecuencia. La expansión de volumen debe administrarse a
pacientes con pérdida de líquidos o en el contexto de SBP. Debe evitarse
una expansión de volumen excesiva. Los pacientes que cumplan los
criterios de AKI-HRS deben ser tratados con terlipresina y albúmina o
noradrenalina, si no se dispone de terlipresina. Los pacientes con sospecha
de NTA deben ser tratados con TRS si cumplen los criterios para este
tratamiento.392
Terapias específicas
Sistemas de soporte hepático .Los sistemas extracorpóreos de soporte
hepático, en particular la diálisis con albúmina (sistema MARS) y la
separación y adsorción de plasma fraccionado (sistema Prometheus),
se han evaluado como terapias para ACLF. Estos sistemas eliminan las
sustancias unidas a la albúmina y otras sustancias que se acumulan en
el contexto de ACLF y pueden tener efectos nocivos en la función de
diferentes órganos. Ambos métodos se han evaluado en grandes ECA
en pacientes con ACLF y no se pudieron demostrar efectos
significativos sobre la supervivencia.388,389Sin embargo, se debe
enfatizar que la definición de ACLF en ambos ensayos fue diferente a la
definición actual de ACLF basada en el estudio CANONIC.3Además, un
subanálisis del estudio Prometheus mostró un efecto beneficioso
sobre la supervivencia en pacientes con una puntuación MELD superior
a 30.389Este hallazgo merece mayor investigación. No obstante, según
los resultados de los ECA disponibles, los sistemas de soporte hepático
extracorpóreo no mejoran la supervivencia de los pacientes con ACLF y
no deben recomendarse en esta indicación.
Terapia antiviral para la hepatitis B crónica .La reactivación de la hepatitis B
es una causa muy común de ACLF en ciertas áreas del mundo,
particularmente en el suroeste de Asia.414Varios estudios no aleatorizados y
un ECA han demostrado que el tratamiento con lamivudina, tenofovir o
entecavir se asocia con la inhibición de la replicación del VHB, la mejora de
la función hepática y una mayor supervivencia en pacientes con ACLF
secundaria a infección por hepatitis B.426–429
El único ECA incluyó 24 pacientes, 14 tratados con tenofovir
Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460
DIARIO
DE HEPATOLOGIA
y 13 tratados con placebo, y mostraron diferencias significativas en la
supervivencia a los tres meses (57%contra15%, respectivamente).426Por
lo tanto, parece evidente que se debe investigar la presencia de
infección por VHB en todos los pacientes con ACLF y se debe iniciar la
terapia antiviral lo antes posible.
Otras terapias .Se han evaluado varias terapias en pacientes con ACLF,
que incluyen dexametasona, plasmaféresis, hierbas chinas, inhibidores
de caspasa, trasplante de células madre mesenquimales y
administración de factor estimulante de colonias de granulocitos (G-
CSF).430–432En la mayoría de los casos, la información es todavía muy
preliminar y no se pueden hacer recomendaciones sobre su potencial
uso en la práctica clínica. Sin embargo, parece pertinente una nota
sobre G-CSF porque este enfoque ha sido evaluado en un ECA.432El
fundamento de este tratamiento parece ser la movilización de células
madre de la médula ósea y su injerto en el hígado, aunque también
pueden producirse otros efectos beneficiosos. El único ECA que evaluó
esta terapia incluyó a 47 pacientes con ACLF, según la definición de los
criterios APASL, 23 tratados con G-CSF (12 dosis de 5yog/kg por vía
subcutánea) y 24 tratados con placebo de forma doble ciego. Los
principales hallazgos fueron una mejora en la supervivencia a los 60
días en el grupo de G-CSFcontrael grupo placebo (66%contra26%,
respectivamente;p =0,001) junto con una reducción en las
puntuaciones de Child-Pugh, SOFA y MELD y una disminución en la
aparición de HRS, encefalopatía hepática y sepsis en pacientes tratados
con G-CSF. Aunque estos resultados son prometedores, se necesitan
estudios adicionales en un mayor número de pacientes.
Trasplante de hígado.El trasplante hepático es teóricamente el tratamiento
definitivo para ACLF porque permite la curación del síndrome ACLF así como
la enfermedad hepática subyacente.425Sin embargo, algunas cuestiones
importantes con respecto al TH para ACLF merecen un comentario, en
particular la accesibilidad de los pacientes al TH, la evaluación de los sujetos
candidatos, los resultados del TH en la supervivencia y la inutilidad. La
accesibilidad de los pacientes con ALCF a TH probablemente esté
disminuida en comparación con los pacientes con otras indicaciones de TH,
debido a que los pacientes con ACLF tienen una alta tasa de mortalidad
después del diagnóstico de la enfermedad. Por lo tanto, la derivación
temprana a los centros de trasplante es crucial. Luego, debido a que la ACLF
es un síndrome de rápida evolución, los pacientes candidatos deben
someterse a una evaluación clínica de "vía rápida" de la función del órgano y
las posibles comorbilidades que podrían contraindicar el TH. Los datos
sobre el resultado de los pacientes con ACLF tratados con TH hepático son
escasos pero, sin embargo, la supervivencia de los pacientes a los tres
meses después del TH es de alrededor del 80%,425.433.434Casi todos los
pacientes con ACLF-3 desarrollaron complicaciones tras el TH,
especialmente pulmonares, renales e infecciosas, en comparación con los
pacientes sin ACLF, o ACLF-1 y -2. Esto enfatiza la necesidad de un manejo
especial cuando se trasplantan pacientes con ACLF-3, con detección
sistemática repetida de infecciones y un control cuidadoso de los
parámetros renales y respiratorios.434Otro punto es que algunos pacientes
con ACLF están potencialmente demasiado enfermos para TH. En el
contexto de escasez de hígados de donantes, el beneficio potencial de TH
para pacientes con ACLF debe equilibrarse con el racionamiento. Por lo
tanto, se necesitan más datos para determinar la inutilidad médica en
pacientes con ALCF.425,434Sin embargo, si el TH está contraindicado o no está
disponible para pacientes con fallas orgánicas ≥4 o CLIF-C ACLFs >64 en los
días 3 a 7 después del diagnóstico de ACLF-3, el soporte intensivo de
órganos debe suspenderse debido a la inutilidad.425
437
Guías de práctica clínica
Recomendaciones
- En la actualidad, no existe una terapia específica para ACLF aparte
de la terapia antiviral en pacientes con ACLF debido a la
reactivación de la infección por VHB. El tratamiento de la ACLF debe
basarse en el soporte de órganos y el manejo de los precipitantes
(ver el punto a continuación) y las complicaciones asociadas. Los
pacientes deben ser tratados en cuidados intermedios o cuidados
intensivos. La función de los órganos, en particular, el hígado, los
riñones, el cerebro, los pulmones, la coagulación y la circulación
deben controlarse con frecuencia y cuidado durante la
hospitalización, ya que la ACLF es una condición dinámica. Sin
embargo, la monitorización y el manejo deben individualizarse
según las circunstancias específicas, principalmente la edad y las
comorbilidades de los pacientes (III, 1).
- Se recomienda la identificación y el tratamiento tempranos de los
factores desencadenantes de ACLF, en particular las infecciones
bacterianas. Sin embargo, en algunos pacientes la ACLF progresa a
pesar del tratamiento de los factores precipitantes (III;1).
- La administración de análogos de nucleósidos (tenofovir,
entecavir) debe iniciarse lo antes posible en pacientes con
ACLF debido a infección por VHB (yo; 1).
- Se recomienda la derivación temprana de pacientes con ACLF a centros
de trasplante hepático para una evaluación inmediata (II-3;1).
- Se puede sugerir el retiro del soporte de cuidados intensivos
en curso en pacientes que no son candidatos para TH, con
fallas de cuatro o más órganos después de una semana de
tratamiento intensivo adecuado (II-2, 2).
- A pesar de los resultados prometedores, la administración de G-
CSF no puede recomendarse en la actualidad (1;2).
Insuficiencia suprarrenal relativa
Definición y fisiopatología
La insuficiencia suprarrenal relativa (RAI, por sus siglas en inglés) es una
condición de respuesta inadecuada del cortisol al estrés en el contexto de
una enfermedad crítica,435también denominada "Insuficiencia de
corticosteroides relacionada con enfermedades críticas" (CIRCI).436La IRA
también se ha descrito en pacientes con cirrosis y, aunque se presenta
principalmente en pacientes críticos con sepsis o shock séptico (68,9%),
también afecta a pacientes cirróticos no críticos (41,8%), incluidos aquellos
con cirrosis compensada.437–442La fisiopatología de la RAI en la cirrosis no
está bien definida. La supresión de la actividad del eje hipotálamo-hipófisis
suprarrenal, la reducción de la volemia efectiva, que puede afectar la
perfusión suprarrenal, y tanto la alteración de la síntesis de colesterol como
el aumento de la producción de citoquinas proinflamatorias probablemente
contribuyan a alterar la esteroidogénesis suprarrenal.443,444La disfunción
suprarrenal amortigua el efecto vascular de la angiotensina II, la
norepinefrina y la vasopresina, lo que lleva a una mayor actividad del
sistema nervioso simpático.445Estos efectos empeorarían la disfunción
cardiocirculatoria de la cirrosis avanzada y favorecerían el crecimiento
excesivo de bacterias intestinales y, por lo tanto, la TB, al afectar la
motilidad intestinal.445Esto explica por qué la RAI en cirrosis descompensada
se asocia con una mayor probabilidad de sepsis grave y SHR tipo 1, y una
mayor mortalidad a corto plazo.437,446
Diagnóstico
El diagnóstico de RAI está influenciado por el método empleado, como
la medición del cortisol total en suero, ya sea al inicio o al final.
438 Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460
después de la estimulación con la dosis estándar, o con dosis bajas, se
pueden utilizar las pruebas de Synacthen.447Las declaraciones de
consenso del American College of Critical Care Medicine recomiendan
referirse a un cortisol sérico total delta <250 nmol/L (9yog/dl) después
de la administración de hormona adrenocorticotrófica o un cortisol
total aleatorio <276 nmol/L (10yog/dl) en pacientes críticos.436
No hay razón para no emplear estas indicaciones en pacientes con cirrosis.
Sin embargo, el diagnóstico de RAI basado en la concentración sérica total
de cortisol, que se mide mediante ensayos estándar, puede fallar debido a
los niveles séricos reducidos de globulina transportadora de cortisol (CBG) y
albúmina que se observan con frecuencia en pacientes con cirrosis. Esto
puede conducir a una sobreestimación de RAI, ya que más del 90 % del
cortisol circulante se une a estas proteínas.448La evaluación de la
concentración de cortisol libre en suero superaría esta limitación. Niveles de
cortisol libre en suero <50 nmol/L al inicio, o <86 nmol/L (9yog/dl) después
de la hormona adrenocorticotrófica sugieren la presencia de RAI en
pacientes críticos.449Al comparar el diagnóstico de RAI en pacientes
clínicamente estables con cirrosis según el cortisol plasmático total o libre,
surgió una clara discrepancia, ya que la prevalencia de RAI fue del 58 %
utilizando los criterios de cortisol total y del 12 % utilizando cortisol libre con
un nivel plasmático máximo <33 nmol / después de la estimulación.450
Desafortunadamente, los métodos para determinar el cortisol libre son
complejos y costosos, por lo que no se utilizan en la práctica clínica habitual.
Los métodos sustitutos que se han propuesto para el cálculo del cortisol
libre en plasma451,452no parecen ser totalmente fiables en pacientes con
cirrosis.450Por estas razones, el cortisol salival ha recibido atención, ya que
se correlaciona con los niveles de cortisol libre independientemente de la
concentración de proteínas de unión.453,454
Cortisol salival basal <1,8 ng/ml (<0,18yog/dl) o un incremento <3
ng/ml (0,3yog/dl)453después de una prueba corta de Synacthen
con dosis estándar sugieren RAI. Sin embargo, incluso la
evaluación del cortisol salival no está exenta de deficiencias.454
Recomendación
- El diagnóstico de RAI debe basarse en un cortisol sérico total delta
después de 250yog de inyección de corticotropina de <248 nmol/L
(9yog/dl) o un cortisol total aleatorio de <276 nmol/L (<10yog/dl) (
II-2,1).Dado que la concentración de cortisol libre en suero puede
verse influenciada por los niveles séricos reducidos de CBG y
albúmina que se observan con frecuencia en pacientes con cirrosis,
se puede preferir la determinación de cortisol en saliva. (II-2;2).
Tratamiento de la insuficiencia suprarrenal relativa
No se sabe si la suplementación con cortisol en clínicamente
la cirrosis estable con RAI tiene algún valor. Dos estudios han evaluado
uated los efectos del tratamiento de RAI en pacientes críticamente
enfermos con cirrosis. En un estudio, 17 pacientes con cirrosis y sepsis, en
los que se diagnosticó RAI, recibieron hidrocortisona iv (50 mg/ 6 h), y se
compararon con 50 pacientes consecutivos con cirrosis y shock séptico que
habían ingresado previamente en la misma UCI pero no lo hicieron. recibir
esteroides. Se observó una mayor tasa de resolución del shock,
supervivencia en la UCI y supervivencia hospitalaria en los pacientes
tratados con hidrocortisona.455En el segundo estudio, 57 pacientes con
cirrosis, shock séptico y RAI fueron aleatorizados para recibir 50 mg
intravenosos de hidrocortisona o solución salina normal cada 6 h hasta que
se lograra la estabilidad hemodinámica, seguido de una reducción gradual
de esteroides durante ocho días. Vasopresor inferior

Se observaron dosis y tasas más altas de reversión del shock en pacientes
que recibieron hidrocortisona. Sin embargo, la mortalidad a los 28 días no
difirió entre los dos grupos. Además, la recaída del shock y el sangrado
gastrointestinal ocurrieron con mayor frecuencia en el grupo de
hidrocortisona.456
Recomendación
- En la actualidad no se puede recomendar el tratamiento con
hidrocortisona (a dosis de 50 mg/6h) de los RAI (I-2).
Complicaciones cardiopulmonares
Miocardiopatía cirrótica
Definición y fisiopatología
La miocardiopatía cirrótica (MCC) se refiere a la disfunción cardíaca
crónica en un paciente con cirrosis establecida, caracterizada por una
respuesta contráctil embotada al estrés (farmacológico/quirúrgico o
inflamatorio) y una relajación diastólica alterada, a menudo asociada
con anomalías electrofisiológicas como la prolongación del intervalo
QTc . Estos fenómenos ocurren en ausencia de cualquier otra
enfermedad cardíaca.457Se cree que la inflamación sistémica es clave
en la inducción de disfunción miocárdica asociada con relajación
diastólica alterada y fracción de eyección ventricular izquierda
disminuida; sin embargo, existen pocos estudios controlados.193.458.459
La tensión de cizallamiento generada por la hipertensión portal que
exhibe fuerzas mecánicas sobre las fibras miocárdicas también puede
desempeñar un papel.460La CCM es en gran medida subclínica, pero su
presencia influye en el pronóstico de la enfermedad avanzada.461y
ciertamente impacta en el curso de intervenciones como TIPS y LT.462
Diagnóstico
Caracterización de la disfunción sistólica en la
miocardiopatía cirrótica
La disfunción sistólica se refiere al deterioro de las respuestas contráctiles del
ventrículo izquierdo al estrés en el eco, lo que se traduce en una fracción de
eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) en reposo <55%. Para la mayoría de los
pacientes con cirrosis, la función sistólica en reposo es normal o incluso
aumentada, debido a la circulación hiperdinámica y la poscarga reducida para
mantener el gasto cardíaco. Para investigar la disfunción sistólica en la cirrosis, es
necesario inducir el estrés circulatorio ya sea farmacológicamente o mediante
ejercicio. La disfunción sistólica se manifiesta entonces como una falta de una
respuesta contráctil del ventrículo izquierdo adecuada al estrés aplicado. A
medida que avanza la enfermedad, la reducción progresiva de la resistencia
vascular periférica desenmascara la disfunción sistólica. Los primeros estudios
utilizaron pruebas de estrés con ejercicio para demostrar una falta de incremento
en el gasto cardíaco o la FEVI463,464y esto incluso se mostró cuando los niveles de
noradrenalina aumentaron, lo que sugiere una pérdida de la capacidad de
respuesta simpática.465Estudios más recientes utilizaron eco de estrés
farmacológico para mostrar una respuesta atenuada.466Sin embargo, otros
estudios que utilizan resonancia magnética cardíaca han mostrado respuestas
cronotrópicas e inotrópicas normales, lo que sugiere que las técnicas utilizadas
pueden dar lugar a variabilidad.467
Imágenes de tensión miocárdica para evaluar la disfunción sistólica Las
imágenes de tensión miocárdica son una técnica ecocardiográfica más
reciente que evalúa el grado de acortamiento de las fibras musculares
miocárdicas ("tensión") que influyen en el movimiento de la pared cardíaca.
Se cree que la medición de la tensión sistólica longitudinal global (GLS) del
ventrículo izquierdo es un marcador sensible del ventrículo izquierdo.
Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460
DIARIO
DE HEPATOLOGIA
función sistólica ular y facilita la evaluación de la disfunción sistólica en
reposo,468,469además de tener importancia pronóstica en la insuficiencia
cardiaca.470Los estudios de imágenes de tensión en la cirrosis han
demostrado resultados variables; algunos muestran tensión sistólica
alterada en pacientes en comparación con controles sanos, aunque sin
correlación con la puntuación de Child-Pugh.471,472Otros muestran tensión
sistólica dentro del rango normal y no influenciados por la presencia de
ascitis.473,474Sin embargo, curiosamente, cuando los pacientes se someten a
TH, la tensión sistólica mejora.471
Caracterización de la disfunción diastólica en la
miocardiopatía cirrótica
Se han utilizado numerosos criterios ecocardiográficos junto con la
evaluación Doppler transmitral para caracterizar la disfunción diastólica,
incluida la relación diastólica temprana/llenado auricular (E/A), llenado
diastólico temprano/velocidad anular mitral (E/e') y velocidad del chorro
tricuspídeo sistólico. Tales mediciones están influenciadas por los cambios
de precarga y poscarga de la hipertensión portal. Las últimas directrices de
la Sociedad Americana de Ecocardiografía (ASE) y la Asociación Europea de
Imágenes Cardiovasculares para la evaluación de la disfunción diastólica
recomiendan los siguientes criterios basados en una FEVI normal (a
menudo el caso de la cirrosis):475
i. Promedio E/e'>14
ii. Velocidad septal e' <7 cm/s O Velocidad lateral e' <10 cm/s
iii. Velocidad tricuspídea >2,8 m/s
IV. Índice de volumen auricular izquierdo (LAVI) > 34 ml/m2
La disfunción diastólica se traduce en una relajación alterada del ventrículo
izquierdo, un llenado anormal de la aurícula izquierda y un volumen auricular
izquierdo más alto. De hecho, el aumento de LAVI se ha asociado con un mayor
riesgo de insuficiencia cardíaca en la cardiopatía isquémica.476
Según estas pautas, la disfunción diastólica se clasifica como: grado I si
se cumple uno de los tres criterios principales (1, 3 y 4 anteriores); y
grado II si se cumplen dos o más de los criterios.
Sin embargo, existe heterogeneidad en las descripciones de la
prevalencia de la disfunción diastólica en la cirrosis, lo que refleja en
parte las diferentes técnicas de eco y/o criterios diagnósticos aplicados,
y la influencia de agentes vasoactivos como los betabloqueantes y la
terlipresina.
Varios estudios que utilizaron una relación E/A de ≤1 criterio demostraron
agrandamiento de la aurícula izquierda en pacientes con ascitis y enfermedad
avanzada.464,477La paracentesis terapéutica mejora la relación E/A y, lo que es más
importante, en todos los estudios no hay relación con la etiología.478En los
pacientes tratados con TIPS no hubo relación con la etiología, pero la disfunción
diastólica sí muestra una correlación positiva con puntuaciones MELD más altas.
462,479Otro estudio que utilizó la relación E/e' para definir la disfunción diastólica
en pacientes con ascitis y niveles elevados de renina plasmática demostró que un
aumento de E/e' era un predictor independiente del desarrollo de HRS tipo 1 y
mortalidad al año.480Por el contrario, otros estudios no muestran una relación
clara con la gravedad de la enfermedad o la supervivencia,460.472.481aunque en dos
estudios no se especifican los criterios de eco.460,472Los estudios que utilizan los
criterios LAVI sugieren una asociación más estrecha entre el agrandamiento de la
aurícula izquierda y la enfermedad Child-Pugh C.482
Se están desplegando técnicas más nuevas, como resonancia magnética
cardíaca con 'mapeo T1' y realce tardío con gadolinio, para evaluar si la
fibrosis o el edema modulan la función miocárdica en condiciones como la
amiloide y la enfermedad de Fabry.483La literatura sobre el uso de tales
técnicas en la enfermedad hepática es muy limitada. Un estudio reciente en
pacientes con hepatitis C crónica no mostró diferencias significativas en los
parámetros de eco con los controles, pero demostró
439
Guías de práctica clínica
menor tiempo miocárdico T1 poscontraste y mayores coeficientes de
partición, indicativos de fibrosis miocárdica difusa.484
Historia Natural
Impacto del estrés fisiológico relacionado con la enfermedad:
sepsis, descompensación y/o sangrado GI
Existen estudios limitados de evaluación cardíaca durante la descompensación
aguda de la cirrosis y la inestabilidad hemodinámica asociada. En un estudio
seminal de descompensación de cirrosis aguda con SBP, se demostró que un
subgrupo con HRS tenía gastos cardíacos más bajos en el momento del
diagnóstico y esto se correlacionó inversamente con índices inflamatorios altos.
193Un estudio de seguimiento realizado por el mismo grupo identificó que los
pacientes con HRS tenían gastos cardíacos que se redujeron aún más en el
seguimiento, en comparación con los pacientes que no desarrollan HRS después
de la PBE, y estos pacientes tenían niveles más altos de noradrenalina y renina en
plasma.485Otros estudios recapitulan esto con una demostración de flujo
sanguíneo renal reducido y, lo que es más importante, sugieren que aquellos con
un índice cardíaco bajo también tienen una mayor mortalidad.192,485
En relación con la inflamación sistémica y la sepsis, un estudio mostró
que los niveles de proteína de unión a lipopolisacáridos (LBP) (un sustituto
de BT y lipopolisacáridos) en pacientes con ascitis se asociaron con
disfunción diastólica significativa y agrandamiento de la aurícula izquierda.
La relación E/e' en estos pacientes se correlacionó con los niveles de dolor
lumbar. Estos datos respaldan los hallazgos de estudios experimentales,
que han demostrado un papel de la inflamación, la señalización a través de
la activación del inflamasoma y los macrófagos, como procesos patológicos
clave relacionados con la disfunción miocárdica.486–488
La hemorragia GI aguda en la cirrosis está comprensiblemente asociada
con alteraciones hemodinámicas significativas y no se ha estudiado
sistemáticamente en relación con la función cardíaca. Los datos que evalúan
la función cronotrópica sugieren que el intervalo QTc aumenta en pacientes
cirróticos durante un episodio hemorrágico agudo en comparación con
pacientes no cirróticos, y que esto se asocia con puntajes MELD más altos y
predice de forma independiente la supervivencia.489Esto contrasta con un
estudio más reciente que no logra demostrar un vínculo claro entre la
prolongación del intervalo QTc y la mortalidad.490Las posibles razones de
esta heterogeneidad en los resultados son la naturaleza variable de los
agentes vasoactivos y sus respectivas dosis requeridas para el control de la
hemorragia en estos estudios. Por ejemplo, un estudio mostró que la
terlipresina disminuyó el gasto cardíaco en un 17 % y que la reducción del
movimiento de la pared después de la terlipresina se correlacionó con la
puntuación de Child-Pugh.491
Impacto de las intervenciones en la miocardiopatía cirrótica
PUNTAS .La reserva cardíaca es una consideración clínica importante para la
colocación electiva de TIPS y un eco 2D para evaluar la FEVI es una práctica
estándar. A pesar de esto, algunos pacientes tienen descompensación
cardíaca después de la inserción de TIPS. Varios estudios muestran una
asociación entre la presencia de disfunción diastólica en el momento del
TIPS y la mala supervivencia.462,479Por el contrario, otros no han demostrado
diferencia en la supervivencia entre pacientes con y sin disfunción diastólica
en el momento del TIPS.492Sin embargo, de manera uniforme, los estudios
sugieren un aumento en el volumen del ventrículo izquierdo y la aurícula
con el tiempo, lo que implica que estos pacientes pueden tener un mayor
riesgo de insuficiencia cardíaca en el futuro, según la literatura sobre
cardiopatía isquémica y miocardiopatía dilatada.476,493
Trasplante de hígado .Así como los datos sobre los efectos de las complicaciones
de la cirrosis en la función cardíaca son variables, los datos sobre el impacto de
440 Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460
el estrés fisiológico del TH en pacientes con disfunción cardíaca
preexistente es heterogéneo, en gran parte debido a los
diferentes criterios de eco y umbrales aplicados.
Un estudio en 173 receptores de trasplantes evaluó la disfunción
sistólica (fracción de eyección en reposo <55 %) y diastólica (relación E/A <1
o un tiempo de desaceleración >200 ms) e informó que ocurría en el 2 % y el
43 % de los pacientes, respectivamente. Mientras que los pacientes con
disfunción diastólica eran mayores, curiosamente, los resultados no se
vieron influenciados por la presencia de disfunción diastólica.494Por el
contrario, otro estudio usó eco y niveles de péptido natriurético cerebral
(BNP) para clasificar la gravedad de la disfunción cardíaca. Aquellos
pacientes con niveles más altos de BNP (>391) en el día uno tendieron a
tener una mortalidad más alta y requisitos de diálisis más prolongados
después del trasplante. De estos, un subgrupo con niveles de BNP > 567
tenía fracciones de eyección < 50 %, y algunos de ellos fallecieron por shock
cardiogénico dentro de las 72 h posteriores al trasplante. La autopsia de
estos pacientes mostró fibrosis miocárdica difusa. En general, los niveles de
BNP tendieron a disminuir hacia valores normales durante una semana.495
Otro estudio realizó una evaluación de eco detallada, incluida la
evaluación de la tensión miocárdica con seguimiento de manchas, en
pacientes sometidos a TH en comparación con pacientes no trasplantados
durante una mediana de seguimiento de 18 meses. Mientras que los
pacientes antes del trasplante habían aumentado la masa ventricular
izquierda y la disfunción diastólica, después del trasplante hubo una mejora
significativa en la tensión sistólica y una masa ventricular izquierda
reducida. Por el contrario, los pacientes con cirrosis que no fueron
trasplantados tuvieron un aumento en la masa del ventrículo izquierdo,
aunque la tensión sistólica no cambió significativamente.471Esto implica que
algunos de los cambios fisiopatológicos en la CCM, como el aumento de la
masa y el tamaño del ventrículo izquierdo, son reversibles con la resolución
de la enfermedad. Sin embargo, los estudios con una caracterización
integral de la función cardíaca posterior al trasplante son limitados.
Pronóstico de la miocardiopatía cirrótica
Los datos que relacionan la disfunción cardíaca (especialmente la disfunción
diastólica) con la supervivencia son variables. Algunos estudios
prospectivos, a pesar de la evaluación detallada de los pacientes, incluidos
aquellos con ascitis y el uso de speckle tracking, no muestran relación entre
la disfunción cardíaca y la supervivencia, incluso entre los pacientes más
descompensados.473,496Muchos de los pacientes en estos estudios tienen
evidencia de disfunción diastólica y algunos incluso con disfunción diastólica
avanzada de grado II, aunque los valores de GLS en estos estudios están
dentro del rango normal.
Por el contrario, otros estudios sugieren una asociación entre la
presencia de disfunción diastólica y una mayor mortalidad a los dos años,
con una disfunción diastólica que oscila entre el 38 y el 67%, especialmente
en pacientes con ascitis grave.461,497De hecho, en uno de esos estudios, un
análisis multivariado mostró que la disfunción diastólica del ventrículo
izquierdo era un predictor independiente de mortalidad.461Otro estudio
siguió a 80 pacientes para evaluar la mortalidad al año y encontró que el 46
% tenía disfunción diastólica en los criterios de eco y aproximadamente la
mitad de estos tenían disfunción de grado II, en quienes la presión arterial
media era más baja y la puntuación MELD más alta que los pacientes de
grado I. La presencia de disfunción diastólica se asoció con un mayor grado
de ascitis y niveles de renina plasmática y el 38% de estos pacientes
desarrollaron criterios de SHR tipo I. La supervivencia fue del 95% en
aquellos sin disfunción diastólica, frente al 79% en aquellos con disfunción
grado I y 39% con disfunción diastólica grado II. La relación E/e' fue un
predictor independiente de supervivencia.480

Recomendaciones
- La evaluación de los pacientes cirróticos con ecocardiografía
debe realizarse con pruebas de estrés dinámico ya sea
farmacológicamente o mediante ejercicio, dado que la
disfunción sistólica puede estar enmascarada por la circulación
hiperdinámica y la poscarga reducida. La falta de aumento del
gasto cardíaco después de un estrés fisiológico/farmacológico
(y en ausencia de la influencia del beta-bloqueador) indica
disfunción sistólica.II-1;1).
- Las imágenes de tensión miocárdica y la evaluación de GLS pueden
servir como un marcador sensible de la función sistólica del ventrículo
izquierdo y facilitar su evaluación en reposo y en pacientes
descompensados.II-2;2).La resonancia magnética cardíaca también
puede identificar cambios estructurales. Sin embargo, con todas estas
técnicas, existe la necesidad de más estudios controlados y correlación
con los puntos finales clínicos (III;2).
- La disfunción diastólica puede ocurrir como un signo
temprano de miocardiopatía en el marco de una función
sistólica normal, y debe diagnosticarse utilizando las pautas
recientes de la ASE, a saber: promedio de E/e'>14; Velocidad
tricuspídea >2,8 m/s y LAVI >34 ml/m2(II-1;1).
- En pacientes con EA de cirrosis, la reducción del gasto cardíaco
(como manifestación de CCM) tiene importancia pronóstica, ya
que se asocia con el desarrollo de LRA (específicamente
disfunción hepatorrenal) después de infecciones como la PBE.
II-1;1).
- La prolongación del intervalo QTc es común en la cirrosis y
puede evaluarse ya que puede indicar un mal resultado. Los
agentes que pueden prolongar el intervalo QT deben usarse
con precaución (II-2;2).
- La caracterización cardíaca funcional detallada debe ser
parte de la evaluación para la inserción de TIPS (II-2;2)o LT
(II-1;1).
- Se necesitan criterios y protocolos estandarizados para la
evaluación de la función sistólica y diastólica en cirrosis
(II-2;2).
Síndrome hepatopulmonar
Definiciones y manifestaciones clínicas
La asociación de enfermedad hepática crónica con síntomas respiratorios e
hipoxia es bien conocida. Cuatro pulmonares principales
Tabla 12. Criterios diagnósticos del síndrome hepatopulmonar
Hipoxia con presión parcial de oxígeno <80 mmHg o gradiente alveolar-arterial de oxígeno≥15 mmHg en aire ambiente (≥20 mmHg en pacientes mayores de 65 años).
Defecto vascular pulmonar con hallazgos positivos en la ecocardiografía con contraste o captación anormal en el cerebro (>6 %) con gammagrafía de perfusión
pulmonar radiactiva
Comúnmente en presencia de hipertensión portal, y en particular:
- hipertensión portal hepática con cirrosis subyacente
- hipertensión portal prehepática o hepática en pacientes sin cirrosis subyacente
Con menos frecuencia en presencia de:
- insuficiencia hepática aguda, hepatitis crónica
Todos los criterios se determinaron mediante ecocardiografía positiva con contraste (es decir,opacificación por microburbujas de las cavidades cardíacas izquierdas de tres a seis ciclos después del
paso por la aurícula derecha). La fórmula abreviada para el gradiente alveolar-arterial es la siguiente: PaO2
parcial de oxígeno alveolar, PaO2presión parcial de oxígeno arterial, FIO2fracción de oxígeno inspirado, Patm presión atmosférica, PH2O presión parcial de vapor de agua a
temperatura corporal y PaCO2presión parcial de dióxido de carbono arterial (0,8 corresponde a la relación respiratoria estándar de intercambio de gases en reposo); el rango normal
es de 4 a 8 mmHg.
Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460
DIARIO
DE HEPATOLOGIA
Pueden ocurrir complicaciones en pacientes con enfermedad hepática
crónica: neumonía, hidrotórax hepático, HPS y HPP. El HPS se define
como un trastorno en la oxigenación pulmonar, causado por
vasodilatación intrapulmonar y, con menos frecuencia, por
comunicaciones arteriovenosas pleurales y pulmonares que ocurren
en el contexto clínico de hipertensión portal.498,499Se diagnostica con
mayor frecuencia en pacientes con cirrosis.498,499e hipertensión portal
500pero también se ha descrito en pacientes con hipertensión portal
prehepática,501con obstrucción venosa pero sin cirrosis, e incluso en
pacientes con hepatitis aguda o crónica500
(Tabla 12). No se necesita un deterioro grave de la función hepática y
una etiología específica de la enfermedad hepática para el desarrollo
de HPS,498en base a los perfiles de los pacientes estudiados. En cuanto
a la prevalencia, se ha informado HPS en el 10 % de los pacientes con
hepatitis viral crónica, en el 15 al 23 % de los que tienen cirrosis y en el
28 % de los que tienen el síndrome de Budd-Chiari.502–504Sin embargo,
la prevalencia de HPS informada en pacientes con cirrosis sometidos a
evaluación de TH varía de 5 a 32%,504–508mientras que la dilatación
vascular intrapulmonar (IPVD) puede detectarse mediante
ecocardiografía en el 50-60% de los pacientes con cirrosis sometidos a
evaluación de TH. No parece existir ninguna relación entre HPS y CCM.
504Las manifestaciones clínicas del HPS en pacientes con enfermedad
hepática crónica consisten principalmente en disnea y platipnea.
498,502,506La disnea es la queja respiratoria más común en pacientes con
HPS, pero no es específica. Su inicio es insidioso, generalmente ocurre
con el esfuerzo. La platipnea, que es una dificultad para respirar que se
exacerba al sentarse y mejora al acostarse en decúbito supino, es un
hallazgo menos sensible pero más específico en estos pacientes. La
hipoxemia con el esfuerzo o en reposo es común y se exacerba en
posición erguida (ortodesoxia). No hay signos o características de HPS
en el examen físico. Sin embargo, la taquipnea y la polipnea, las
acropaquias y/o la cianosis en pacientes con características de
enfermedad hepática crónica sugieren la presencia de HPS.498,502,506
Fisiopatología
La fisiopatología del HPS se caracteriza por una IPVD que ocurre
dentro de la circulación arterial pulmonar. Esta anormalidad vascular
consiste en capilares pulmonares dilatados anormales difusos o
localizados y, con menos frecuencia, comunicaciones arteriovenosas
pleurales y pulmonares.509que resultan en una alteración de la
oxigenación de la sangre venosa a su paso por la circulación pulmonar.
La IPVD altera la relación ventilación/perfusión (V/Q) y puede provocar
un cortocircuito anatómico y funcional que conduce a la hipoxemia (
Figura 10). En pacientes con cirrosis hepática avanzada esto conduce a
un aumento sutil de la derivación sanguínea intrapulmonar, que es
más pronunciada en pacientes con HPS. El consiguiente aumento de la
derivación y el desajuste V/Q en el
PaO2= (FIO2[Patm–PH2O] [PaCO2/0,8]) PaO22, donde PaO2denota presión
441
Guías de práctica clínica

CX3CL1 y el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) A,

Normal HPS
producido por los monocitos circulantes, también contribuyen a la
angiogénesis, recientemente reconocida como un factor patogénico
adicional de IPVD pulmonar en HPS experimental.520–522Recientemente
se ha descrito una regulación a la baja de miRNA-199 a-5p como un
O2 alvéolo O2 mecanismo que contribuye a la proliferación de células endoteliales
microvasculares pulmonares y, por lo tanto, a la patogénesis de HPS.
523Los polimorfismos en genes implicados en la regulación de la

angiogénesis también se han asociado con el riesgo de SPH en

Capilar pacientes con cirrosis524(Figura 11). Finalmente, recientemente se ha
observado que la rosuvastatina, al regular a la baja la expresión
8µ
proteica del factor nuclear kappa B y VEGF-1,2 y la quinasa A asociada a
500µ Rho, puede mejorar la angiogénesis intrapulmonar y el gradiente de
presión de oxígeno alveolar-arterial en la bilis común. ratas con
Fig. 10. La fisiopatología del síndrome hepatopulmonar (adaptado de la Ref.498).
ligadura de conductos.525
HPS, síndrome hepatopulmonar.

Diagnóstico
la posición erguida es la causa de la ortodesoxia.510La patogénesis
En pacientes con hipertensión portal y la sospecha clínica de HPS
de IPVD es probablemente multifactorial (Figura 11). La liberación
presión parcial de oxígeno (PaO2) en la gasometría arterial (ABG)
de óxido nítrico, que es un potente vasodilatador, juega un papel
debe evaluarse. Una PaO2inferior a 80 mmHg y/o un gradiente de
fundamental en el desarrollo de HPS. El aumento de la liberación
oxígeno alveolo-arterial (P[Aa]O2) ≥15 mmHg mientras se respira
de óxido nítrico en la circulación pulmonar está relacionado con
aire ambiente a nivel del mar debe dar lugar a más investigaciones
una mayor expresión y actividad de dos isoformas de la óxido
(Tabla 12). Para adultos ≥65 años a P[Aa]O2Se utiliza un valor de
nítrico sintasa (NOS), la NOS endotelial (eNOS) y la NOS inducible
corte de ≥20 mmHg.526Sin embargo, cabe destacar que si bien
(iNOS).511–516Mientras tanto, BT y la endotoxemia relacionada con
estos criterios están bien establecidos, lo que permite unificar los
BT y la respuesta proinflamatoria también contribuyen a la
métodos diagnósticos y así comprender mejor la enfermedad, se
acumulación de macrófagos en la microvasculatura pulmonar.517
basan en un consenso de expertos. La oximetría de pulso mide
La activación endotelial de fractalquina (CX3CL1), una quimioquina, en
indirectamente la saturación de oxígeno (SpO2), no es invasivo y
el pulmón puede favorecer la adherencia de monocitos en la
puede ser útil en el diagnóstico de HPS en adultos ya que una SpO
microcirculación pulmonar.518Los monocitos expresan iNOS y
2Se encontró que <96 % era altamente sensible (100 %) y específico
producen hemo oxigenasa-1, lo que aumenta la producción de
(88 %) para detectar HPS en pacientes con PaO2<70
monóxido de carbono y aumenta aún más la vasodilatación.519

• Derivación portosistémica
• Lesión/insuficiencia hepática
• Circulación hiperdinámica
• Hipertensión portal
• Translocación bacteriana

Mayor liberación de sistémico

ET-1 inflamación
capilar pulmonar
hora del Este
B
receptor
activación endotelial de CX3CL1 Reclutamiento de
CX3CL1 macrófagos
Células endoteliales Células endoteliales en los pulmones
Mayor adherencia de
macrófagos/monocitos para macrófago
células endoteliales
Aumento de la expresión y
actividad de eNOS
Factores genéticos Lanzamiento de VFG-A
Células endoteliales

Mayor liberación de Células endoteliales Aumento de la expresión y

NO proliferación actividad de iNOS y HO

ANGIOGÉNESIS Mayor liberación de

NO y CO

VASODILACIÓN HEPATOPULMONAR VASODILACIÓN

SÍNDROME

Fig. 11. Patogénesis del síndrome hepatopulmonar.ET, endotelina; eNOS, óxido nítrico sintasa endotelial; iNOS, óxido nítrico sintasa inducible; NO, óxido nítrico; HO,
hemo oxigenasa-1; CO, monóxido de carbono; CX3CL1, fractalquina; VGF-A, factor de crecimiento endotelial vascular A.

442 Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460


mmHg, lo que limita las pruebas de ABG a solo el 14% de los pacientes.527La
validez de este abordaje no invasivo no ha sido confirmada recientemente
en pacientes pediátricos con HPS.528Serie SpO22las mediciones pueden ser
útiles para monitorear el deterioro de la oxigenación a lo largo del tiempo
en pacientes con HPS. La ABG es fundamental para la estadificación de la
gravedad del SPH. El HPS se puede categorizar como leve (PaO2≥80 mmHg),
moderada (PaO260–79 mmHg), grave (PaO250-59 mmHg) y muy grave (PaO2
<50 mmHg).498.500.501.503
Recientemente, se ha observado que el HPS está asociado con niveles
elevados de antígeno del factor de von Willenbrand (vWF-Ag). Por lo
tanto, el vWF-Ag se ha propuesto como una herramienta de detección
potencialmente útil para la detección temprana de SPH, pero se
necesitan más estudios para validarlo.529La radiografía de tórax suele
ser inespecífica, sin embargo, puede ser utilizada para descartar de
manera efectiva otras enfermedades pulmonares concomitantes ya
que solo se puede encontrar un leve patrón intersticial en la parte
inferior de los pulmones, por vasodilatación pulmonar.498.500.501.503Una
disminución en la capacidad de difusión de monóxido de carbono en
una sola respiración es la única alteración de la prueba de función
pulmonar de rutina que es frecuente y consistentemente anormal en
pacientes con HPS. Sin embargo, no es específico y puede no
normalizarse tras el TH.498.500.501.503Todas las demás pruebas de función
respiratoria son inespecíficas, mostrando una capacidad vital forzada
normal o reducida o un volumen espiratorio forzado máximo durante
el primer segundo (FEV1). Por lo tanto, solo pueden usarse para
descartar otras enfermedades pulmonares concomitantes. La TC
torácica también se ha propuesto como técnica complementaria para
descartar otra patología pulmonar subyacente,498,499aunque existe
poca información sobre su papel específico en el diagnóstico del SPH.
Se ha sugerido que la TC torácica puede ser útil para medir el calibre
de las arterias periféricas y la relación bronquial/arterial.530,531
Además, la tomografía computarizada permite definir el patrón
vascular del HPS de manera similar a la arteriografía al detectar
comunicaciones arteriovenosas pleurales y pulmonares.
Ecocardiografía transtorácica con contraste con solución salina
(agitada para producir microburbujas >10yom de diámetro) es el
método más útil para detectar la dilatación vascular pulmonar.
Después de la administración de solución salina agitada en una vena
periférica, la opacificación por microburbujas de la aurícula izquierda
dentro de tres a seis ciclos cardíacos después de la opacificación de la
aurícula derecha indica el paso de microburbujas a través de un lecho
vascular anormalmente dilatado, ya que las microburbujas no pasan a
través de los capilares normales.532La inyección de albúmina
macroagregada (MAA) marcada con tecnecio-99 m en la vena periférica
para la exploración pulmonar (exploración MAA) es un procedimiento
diagnóstico alternativo potencial, aunque es más invasivo y menos
sensible. Partículas, con un 20–50yom, escapan a través de los
capilares pulmonares anómalos y permanecen en lechos capilares
aguas abajo irrigados por arterias sistémicas, como el cerebro, los
riñones y el bazo. Las imágenes cuantitativas de la exploración MAA en
el cerebro y los pulmones permiten calcular el grado de derivación.
533,534La medición del shunt con escáneres MAA puede ser útil como
herramienta diagnóstica complementaria en pacientes con SPH en dos
situaciones clínicas. En primer lugar, en pacientes con hipoxemia grave
y SHP coexistente y enfermedad pulmonar intrínseca, ya que un shunt
>6% en la exploración MAA demuestra la mayor contribución del SHP a
la hipoxemia. En segundo lugar, en pacientes con SHP e hipoxemia
muy severa (PaO2< 50 mmHg), ya que la presencia de shunt > 20% se
asocia a mala evolución tras el TH.535A pesar del papel potencial de la
gammagrafía de perfusión pulmonar para el uso pronóstico en
pacientes con cirrosis e IPVD, aún no se ha establecido su precisión
diagnóstica para HPS.536Finalmente, ni contrastan eco-
Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460
DIARIO
DE HEPATOLOGIA
ni la cardiografía ni la MAA pueden diferenciar las comunicaciones
arteriovenosas discretas de las dilataciones precapilares y capilares
difusas o del shunt intracardíaco. La primera distinción se puede hacer
mediante angiografía pulmonar. Esta última distinción se puede hacer
mediante ecocardiografía transesofágica con contraste que revela
directamente el tabique intraauricular. La angiografía pulmonar no
debe realizarse en todos los pacientes con sospecha de SPH, sino solo
en: a) pacientes con hipoxemia grave (PaO2<60 mmHg) que responden
mal a la administración de oxígeno al 100 %, yb) pacientes con fuerte
sospecha (mediante una tomografía computarizada de tórax) de tener
comunicaciones arteriovenosas susceptibles de embolización.
Recomendaciones
- En presencia de taquipnea y polipnea, hipocratismo digital
y/o cianosis en un paciente con las características de una
enfermedad hepática crónica, se debe sospechar e
investigar HPS (II-2,1).
- La pulsioximetría es la herramienta de detección del HPS en
pacientes adultos, pero no en pacientes pediátricos. Para pacientes
con SpO2<96%, se debe realizar un análisis de ABG. Una PaO2
inferior a 80 mmHg y/o un gradiente de oxígeno alveolo-
arterial (P[Aa]O2) ≥15 mmHg mientras respira aire ambiente,
debe dar lugar a más investigaciones. Para adultos ≥65 años a
P[Aa]O2Debe utilizarse un valor de corte de ≥20 mmHg (II-2,1).
- Se recomienda el uso de ecocardiografía de contraste
(microburbujas) para caracterizar el SPH (II-2;1).
- Se puede realizar una ecocardiografía transesofágica con
contraste para descartar definitivamente cortocircuitos
intracardíacos, aunque esta técnica no está exenta de riesgos
(II-2;2).
- Se debe realizar una gammagrafía MAA como herramienta
complementaria para cuantificar el grado de cortocircuito en
pacientes con hipoxemia grave y enfermedad pulmonar intrínseca
coexistente, o para evaluar el pronóstico en pacientes con SHP e
hipoxemia muy grave (PaO2<50 mmHg) (II-2;1).
- Ni la ecocardiografía de contraste ni la exploración MAA
pueden diferenciar definitivamente comunicaciones
arteriovenosas discretas de dilataciones precapilares y
capilares difusas o cortocircuitos cardíacos. La angiografía
pulmonar debe realizarse solo en pacientes con hipoxemia
severa (PaO2< 60 mmHg), que responden mal a la
administración de oxígeno al 100% y en quienes existe una
fuerte sospecha de comunicaciones arteriovenosas
susceptibles de embolización (II-2;1).
Historia Natural
La historia natural de IPVD así como de HPS aún no está clara. La
mayoría de los pacientes con IPVD mantienen un intercambio de gases
normal a lo largo del tiempo y no está claro el motivo por el cual un
subgrupo de pacientes con IPVD desarrolla HPS.537Un diagnóstico de
HPS se asocia con un mal resultado en términos de supervivencia y
calidad de vida.505,507,508En cuanto a la supervivencia, cabe destacar que
en los pacientes en evaluación para TH, la tasa de mortalidad fue casi
el doble en los pacientes con SPH en comparación con los pacientes
con cirrosis sin SPH, independientemente de otros potenciales
predictores de mortalidad como la edad, el MELD score y las
comorbilidades.505En pacientes con cirrosis y HPS, que no estaban
443
Guías de práctica clínica
evaluados para TH, la tasa de supervivencia a cinco años fue del 23%,
mientras que fue del 63% en pacientes con cirrosis sin SHP que fueron
emparejados por la etiología y la gravedad de la cirrosis según la
clasificación de Child-Pugh, la edad y la puntuación MELD.503La
supervivencia fue significativamente peor entre los pacientes con HPS y PaO
2de menos de 50 mmHg en el momento del diagnóstico.506,507
administración
Tratamiento médico
La resolución espontánea de HPS es poco común. No existe una terapia
médica establecida actualmente disponible para HPS. Se han aplicado varios
fármacos para el tratamiento del HPS con resultados contradictorios. Sin
embargo, no se ha realizado ningún ensayo aleatorizado grande,
probablemente debido al bajo número de pacientes. Los datos de varios
estudios clínicos no controlados y la evidencia anecdótica indican que el
tratamiento con bloqueadores beta, inhibidores de la ciclooxigenasa,
glucocorticoides sistémicos y ciclofosfamida, bismesilato de almitrina, óxido
nítrico inhalado, inhibidores del óxido nítrico y agentes antimicrobianos ha
sido uniformemente infructuoso.505La pentoxifilina también se probó en el
tratamiento del HPS en adultos y niños en dos pequeños estudios piloto con
resultados contradictorios en términos de mejoras en la oxigenación y
efectos secundarios gastrointestinales frecuentes.538,539Se encontró que la
administración de ajo estaba asociada con una mejora en la PaO2en un
pequeño estudio aleatorizado.540Sin embargo, recientemente se informó un
caso de hepatotoxicidad moderada asociada con la terapia de ajo en dosis
altas a corto plazo en un receptor de LT con HPS persistente.541Se ha
propuesto el uso de TIPS para reducir la presión portal en pacientes con
SHP. Sin embargo, los datos son insuficientes incluso cuando se considera
una revisión de análisis sistémico.542Además, existe cierta preocupación de
que la TIPS pueda aumentar la vasodilatación pulmonar al exacerbar la
circulación hipercinética. Por lo tanto, no se puede dar ninguna
recomendación para el uso de TIPS para tratar HPS.498,505
Finalmente, se ha demostrado que la embolización con espirales
(emboloterapia) mejora la oxigenación arterial temporalmente en el
contexto de las comunicaciones arteriovenosas angiográficas.531,543Los
antagonistas de los receptores de endotelina-1 o los inhibidores de la
angiogénesis no se han probado hasta ahora en pacientes con HPS. Por lo
tanto, la oxigenoterapia a largo plazo sigue siendo la terapia recomendada
con más frecuencia para los síntomas en pacientes con hipoxemia grave. Sin
embargo, quedan por evaluar algunos aspectos de este tratamiento, como
la eficacia, los costos y el cumplimiento.
Recomendaciones
- Se recomienda la oxigenoterapia a largo plazo en
pacientes con HPS e hipoxemia severa. Sin embargo, no
hay datos disponibles sobre la eficacia, la tolerancia, la
rentabilidad, el cumplimiento y los efectos sobre las tasas
de supervivencia de esta terapia (II-2;1).
- No se puede proponer recomendación sobre el uso de
fármacos o la colocación de TIPS para el tratamiento del
SPH (yo; 1).
Trasplante de hígado
El tratamiento más común y el único exitoso para HPS es LT. El LT
produce una reversión completa o una mejora significativa del
HPS en más del 85 % de los pacientes con hipoxemia grave.544En
un estudio clínico prospectivo realizado en la era pre-MELD, una
hipoxemia severa pre-TH, en particular cuando
444 Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460
se asoció con una gran derivación en la exploración MAA, se encontró
que era un predictor muy fuerte de mortalidad después de TH.535En
2007, cinco años después de la introducción de MELD en EE. UU., la
United Network for Organ Sharing (UNOS) recomendó asignar una
puntuación MELD de 22 para la aplicación inicial de pacientes con HPS
grave (PaO2<60 mmHg), con aumentos adicionales cada tres meses,
para equilibrar los resultados antes y después del TH entre candidatos
HPS y no HPS.545En el estudio retrospectivo más grande que comparó
los resultados de TH entre la era anterior a MELD y la era MELD en
pacientes con HPS, se encontró que la tasa de supervivencia a cinco
años después de TH mejoró del 67 % durante la era anterior a MELD al
88 % en la era MELD.546Otros datos mostraron que en la era posterior a
MELD, no hubo asociación entre la oxigenación previa al TH y la
supervivencia en lista de espera en pacientes con HPS. Estos hallazgos
reflejan no solo los resultados de la introducción de HPS como una
excepción MELD, sino también de un manejo perioperatorio mejorado
en pacientes con HPS. La evaluación periódica de la gravedad de la
hipoxemia puede facilitar el TH antes de que se produzca una
hipoxemia muy grave. De hecho, la hipoxemia puede empeorar en
pacientes con SPH que están en lista activa de trasplante, con una
disminución mediana de la pO2de 5,2 mmHg por año,508y se ha
confirmado recientemente que una PaO en aire ambiente pre-LT2
≤44,0 mmHg todavía se asocia con una mayor mortalidad post-TH.547
Así, se ha sugerido que se debe realizar un análisis ABG cada seis
meses, pero ningún estudio ha aclarado cuál es el mejor método para
realizarlo (análisis ABGcontra oximetría de pulso) ni con qué frecuencia
debe realizarse. A pesar de la mayor tasa de supervivencia en
pacientes con HPS después de TH en la era MELD, recientemente se ha
observado que los pacientes con excepción de HPS MELD tenían una
mortalidad general más baja en comparación con otros que esperaban
TH, lo que sugiere que se debe reevaluar la idoneidad de la política de
excepción de HPS MELD.548Existen muy pocos y pequeños estudios
sobre el impacto de la HPS en los procedimientos anestésicos, así
como en el manejo post-TH en la UCI.
Sin embargo, parece que el óxido nítrico inhalado, azul de metileno,
la oxigenación por membrana extracorpórea y la ventilación no invasiva
pueden mejorar la oxigenación inmediatamente después del TH.549–551
Recomendaciones
- Pacientes con HPS y PaO2< 60 mmHg debe evaluarse para
TH ya que es el único tratamiento para HPS que ha
demostrado ser efectivo hasta la fecha (II-2;1).
- Dado que una hipoxemia severa (PaO2<45-50 mmHg) se
asocia a un aumento de la mortalidad post-TH, se debe
realizar un análisis de GSA cada seis meses para facilitar la
priorización a TH (II-2;1).
Hipertensión portopulmonar
Definición y diagnóstico
Se debe considerar un diagnóstico de PPHT en un paciente con
hipertensión portal establecida en ausencia de otras causas de
hipertensión venosa o arterial pulmonar. a saber: tromboembolismo
crónico, enfermedad pulmonar crónica/hipoxia; enfermedad crónica
del corazón izquierdo.
Los pacientes pueden estar asintomáticos, pero a menudo presentan
disnea de esfuerzo y pueden tener signos clínicos de insuficiencia cardíaca
derecha cuando se desarrolla una enfermedad de moderada a grave.552La
clasificación de la gravedad se basa en la presión arterial pulmonar media
 DIARIO
DE HEPATOLOGIA

(PAPm) y asume que hay una alta resistencia vascular pulmonar (PVR).
La PPHT se clasifica como leve (mPAP ≥25 y <35 mmHg); moderado
(mPAP ≥35 y <45 mmHg) y severo (mPAP ≥45 mmHg).498El diagnóstico
también requiere que haya presiones de oclusión pulmonar normales,
para excluir la elevación de la presión pulmonar resultante de la
presión de llenado del ventrículo izquierdo elevada. La ecocardiografía
Doppler transtorácica (TDE) es la principal herramienta de detección
para evaluar la presencia de PPHT cuando se evalúan pacientes de alto
riesgo, como aquellos que se consideran para TIPS o TH.553–555Como
prueba de detección, algunos estudios sugieren que una presión
sistólica de la arteria pulmonar >30 mmHg en TDE tiene un valor
predictivo negativo del 100 %, pero un valor predictivo positivo de solo
el 59 %.554Sin embargo, cuando se evalúa a los pacientes para TH, el
umbral para el cateterismo del corazón derecho es menos claro, con
una presión sistólica del ventrículo derecho > 50 mmHg y/o una
hipertrofia ventricular derecha significativa como desencadenante de
esta investigación para descartar una HPTP significativa.555
la hipertensión portal puede estar en tratamiento con betabloqueantes, la
suspensión de la terapia con betabloqueantes puede ayudar a aumentar el gasto
cardíaco y, por lo tanto, ayudar a la disnea de esfuerzo en pacientes con PPHT
avanzada.568
Antagonistas de los receptores de endotelina .Se ha demostrado que
bosentán mejora la hemodinámica de la arteria pulmonar y la tolerancia al
ejercicio en pacientes con PPHT, independientemente de la gravedad de la
enfermedad hepática.569–572Un estudio retrospectivo informa tasas de
supervivencia de hasta el 89 % a los tres años.573Otros han mostrado
mejoras en el índice cardíaco de hasta el 39 %, aunque en un pequeño
número de pacientes, pero un aumento en las aminotransferasas, que
respondieron a la reducción de la dosis o la suspensión.571La FDA advierte
sobre esta clase de medicamentos en pacientes con disfunción hepática
avanzada. Hay datos limitados sobre el uso de otros miembros de esta
familia de agentes, incluidos ambrisentan y macitentan, para la PPHT.574,575

Inhibidores de la fosfodiesterasa subtipo 5 .El bloqueo de los

Fisiopatología
inhibidores de la fosfodiesterasa-5 facilita los efectos vasodilatadores
En pacientes con hipertensión portal, se cree que la PPHT surge del
del óxido nítrico, a través de la reducción del metabolismo de cGMP.
flujo sanguíneo limitado en la circulación arterial pulmonar debido a la
Pequeñas series de casos sugieren que el sildenafilo mejora la
vasoconstricción. Se cree que numerosos factores son responsables de
capacidad funcional y aumenta el gasto cardíaco.576–578Cabe señalar
esto, incluidos: Cambios en los vasorreguladores endógenos; aumento
que el sildenafil puede precipitar el sangrado de las várices y, como tal,
de la endotelina 1 y reducción de la prostaciclina sintasa de las células
se debe tener precaución.579
endoteliales pulmonares; proliferación de células musculares lisas/
activación endotelial y agregación plaquetaria.
Análogos de prostaciclina .Los análogos de prostaciclina tienen muchos
beneficios potenciales que incluyen vasodilatador, reducción de la
Historia natural y pronóstico
proliferación del músculo liso vascular y antitrombótico. Las series de casos
A partir de estudios en pacientes evaluados para TH, se cree que la
sugieren una mejoría de la hemodinámica pulmonar con epoprostenol
incidencia está entre el 3 y el 10% según los criterios hemodinámicos.
intravenoso y la posibilidad de mejorar la supervivencia a los cinco años en
Además, se cree que el sexo femenino y la enfermedad hepática
comparación con los datos de registro en la hipertensión de la arteria
autoinmune preexistente son factores de riesgo independientes.556La
pulmonar (70contra 40%).580–583Sin embargo, se sugieren dosis más bajas
variación genética en los niveles de estradiol puede aumentar la
que las utilizadas en la hipertensión pulmonar idiopática para reducir el
predisposición a la vasoconstricción de la arteria pulmonar. De hecho, las
desarrollo de trombocitopenia y esplenomegalia. Otros estudios también
mujeres corren tres veces más riesgo que los hombres.557También existe
analizaron el uso de iloprost inhalado e informaron un beneficio
una asociación entre los pacientes que tienen HPTP de moderada a grave y
hemodinámico a corto plazo.584
la presencia de grandes shunts portosistémicos.558Sin embargo, no existe
una asociación clara entre la gravedad de la enfermedad hepática o la
Impacto del manejo de otras complicaciones de la cirrosis Se debe
hipertensión portal y el desarrollo de HPTP grave.556,559
tener precaución al considerar la colocación de TIPS para el
Los estudios citan tasas de supervivencia a un año de entre 35 y 46 % sin
tratamiento de otras complicaciones de la cirrosis en pacientes con
tratamiento específico.560,561La mortalidad a menudo se asocia con otras
HPTP comprobada. El aumento anticipado en las presiones de llenado
complicaciones de la enfermedad hepática, como cáncer hepatocelular, sepsis y
del ventrículo derecho y el gasto cardíaco puede precipitar aumentos
hemorragia gastrointestinal e insuficiencia ventricular derecha. El aumento de las
marcados en la PVR y la sobrecarga de presión del lado derecho.585,586
tasas de mortalidad está relacionado con una presión auricular derecha más alta
La PPHT moderada (mPAP >35 y <45 mmHg) es una contraindicación
y un índice cardíaco más bajo.559,562En un estudio de registro multicéntrico, se
relativa para la colocación de TIPS, y la PPHT grave es una
demostró que los pacientes con HPTP tenían peores resultados que los pacientes
contraindicación absoluta.586
con hipertensión pulmonar idiopática, con una supervivencia a los cinco años del
40 %contra64%.563Sin embargo, un estudio francés retrospectivo desafía esto, al
tiempo que informa una mayor mortalidad en aquellos con un índice cardíaco Recomendaciones
más bajo, lo que probablemente refleja una compensación fallida al aumento de
la disfunción ventricular derecha y pacientes con enfermedad hepática más
avanzada.564
- La detección de PPHT debe realizarse a través de TDE en pacientes
considerados potenciales receptores de TIPS o LT; en aquellos con una
Tratamiento médico prueba de detección positiva, se debe realizar un cateterismo cardíaco
La base de evidencia para las terapias farmacológicas en PPHT es limitada y derecho (II-1;1).
la mayoría de los datos se extrapolan de estudios en hipertensión arterial - En pacientes con PPHT que están en lista para trasplante, la
pulmonar no relacionada con enfermedad hepática.565,566Los fármacos para ecocardiografía debe repetirse en la lista de espera, aunque el
promover la vasodilatación aguda durante la evaluación del cateterismo del intervalo específico no está claro (III;1).
corazón derecho, en teoría, pueden ser perjudiciales, ya que corren el
riesgo de reducir aún más el índice cardíaco. Faltan datos para aclarar esto.
- Los betabloqueantes deben suspenderse y las várices deben tratarse
mediante terapia endoscópica en casos de PPHT comprobada (II-3;1).
567Por el contrario, mientras que los pacientes con avanzado

Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460 445

Guías de práctica clínica
- Las terapias que han sido aprobadas para la hipertensión arterial
pulmonar primaria pueden ser beneficiosas en la PPHT para
mejorar la tolerancia al ejercicio y la hemodinámica. Sin embargo,
los antagonistas de la endotelina deben usarse con precaución
debido a las preocupaciones sobre la insuficiencia hepática (II-2;1).
- Los TIPS no deben usarse en pacientes con PPHT (II-3;1).
Trasplante de hígado
Históricamente, la PPHT grave ha sido una contraindicación relativa para el
TH debido a los resultados muy deficientes. Sin embargo, con la llegada de
la mejora del control hemodinámico con agentes como la prostaciclina iv,
existen series de casos que muestran una hemodinámica pulmonar normal
casi dos años después del TH.587,588
Estratificación del riesgo de LT .En pacientes con un mPAP ≥45-50 mmHg, la
mayoría de los centros lo considerarían una contraindicación absoluta para
el trasplante, independientemente de la terapia aplicada.562,587,589
Los pacientes con una PAPm > 35 tienen un mayor riesgo después del
TP, asociado con una mayor estancia hospitalaria y mayores requisitos
de ventilación.562,590,591Si se considera TH en tales pacientes, se sugiere
que su PPHT se trate de manera agresiva para reducir la PAPm y
mejorar la función del ventrículo derecho.588,592,593
Para facilitar el acceso a TH antes de que haya una mayor progresión de
la PPHT hasta un punto en el que los riesgos de trasplante se consideren
demasiado altos, se ha otorgado una excepción MELD (MELD 22 puntos) a
los pacientes con PPHT (mPAP >25 mmHg y PVR >240 dynes/s por cm5) con
una gravedad de la enfermedad al menos moderada (mPAP inicial >35
mmHg).594Los pacientes se consideran candidatos quirúrgicos si, después
de la terapia dirigida para reducir la PAP, han mejorado la PAPm (<35
mmHg) y la RVP (<400 dinas/s por cm5) y/o normalizar su PVR. Se ha
observado que la aplicación de esta excepción reduce la mortalidad en la
lista de espera.595
Consideraciones preoperatorias .Todos los pacientes deben ser
monitoreados con un catéter de arteria pulmonar. La terapia para reducir la
PAPm debe continuar durante todo el período quirúrgico, dado que a
menudo hay un aumento en el gasto cardíaco después de la reperfusión y
esto puede agregar más estrés a cualquier función preexistente del
ventrículo derecho deteriorada.595–597De hecho, en algunos casos, un
aumento agudo grave de la PAP puede conducir al fracaso del injerto
debido a la congestión hepática a través de un ventrículo derecho
defectuoso. El manejo de tales hemodinámicas adversas, además de
prostaciclina iv u óxido nítrico inhalado, incluye el uso de oxigenoterapia de
membrana extracorpórea (ECMO).598,599
Consideraciones postoperatorias .El control de la respuesta de la PAP a la
terapia se realiza a través de un eco transtorácico en serie con Doppler
tisular a intervalos de 4 a 6 meses y se considera la terapia dirigida a la
arteria pulmonar, aunque no existen datos controlados que brinden
orientación al respecto.581.600.601Los informes de casos y las series sugieren
que el 29-64% de los pacientes con HPTP de moderada a grave bajo
seguimiento a largo plazo después del trasplante han podido interrumpir la
terapia con el tiempo.599–602De hecho, algunos sugieren un retorno a la
función normal del ventrículo derecho después de la terapia para PPHT en
el período previo al trasplante y luego después de la cirugía de trasplante.
581,601Los pacientes con excepción de PPHT MELD tienen peor mortalidad al
año o fracaso del injerto que los pacientes sin PPHT.603
446 Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460
Recomendaciones
- Si la PAPm < 35 mmHg y la función del ventrículo derecho está
conservada, se debe considerar el TH (II-2,1).Una PAPm de ≥45
mmHg debe considerarse una contraindicación absoluta para el TH
independientemente del tratamiento aplicado (III, 1).
- La terapia para reducir la PAPm y mejorar la función del
ventrículo derecho debe iniciarse en pacientes con PAPm ≥35
mmHg. La función del ventrículo derecho debe evaluarse
periódicamente (II-2,1).
- Se puede considerar la excepción MELD en pacientes con PPHT
comprobada en quienes la terapia dirigida no logra disminuir
la PAPm <35 mmHg pero facilita la normalización de la PVR a
<240 dinas/s cm5y la función del ventrículo derecho (II-3;2).
- Se debe recomendar la excepción MELD en pacientes con PPHT
comprobada de gravedad moderada (evaluación mPAP ≥35
mmHg) en quienes el tratamiento dirigido reduce mPAP <35
mmHg y PVR <400 dynes/s cm5(II-2;1).
Conclusiones
Estas guías sobre el manejo de pacientes con cirrosis descompensada
se desarrollaron sobre la base de un nuevo antecedente
fisiopatológico que ofrece la oportunidad de enfoques terapéuticos o
profilácticos más integrales para el manejo de la enfermedad. El
conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos clave permite hoy en
día contrarrestar la progresión de la cirrosis y así prevenir sus
complicaciones. Esto representa un paso adelante, cambiando nuestro
enfoque del tratamiento de las complicaciones de la cirrosis
descompensada a la prevención de su aparición. Sin embargo, para
que esto sea posible es crucial pensar en nuevos modelos de atención
especializada para pacientes con cirrosis. Se ha demostrado que un
programa de coordinación de la atención mejora la supervivencia y
reduce la readmisión urgente al hospital en estos pacientes.604Los
coordinadores de atención pueden facilitar el desarrollo de programas
educativos para pacientes y cuidadores optimizando su cumplimiento
de las recomendaciones de las guías. Además, pueden planificar
procedimientos invasivos en un hospital de día, lo que permite
transferir información en tiempo real a los médicos de atención
primaria para mejorar la calidad y la coordinación de la atención. Al
hacerlo, es posible evitar visitas innecesarias al departamento de
emergencias y/o readmisión emergente al hospital. Estas medidas
reducirán progresivamente la carga de la cirrosis.
Conflicto de intereses
Paolo Angeli: honorarios de consultoría de Sequana Medical AG, Gilead
Italia y Biovie; inventor de patentes de Biovie; Beca de investigación de
Gilead; Honorario del ponente de Bhering, Kedrion 2016. Mauro Bernardi:
Honorario de consultoría de CLS Behring GmbH, Baxter Healthcare SA,
Grifols SA; Honorarios del orador de CLS Behring GmbH, Baxter Healthcare
SA, PPTA Europe, Octapharma AG, Gilead Sciences, AbbVie Italia. Wim
Laleman: Honorarios de orador para Gore, Norgine, 4C, Abbvie, Sirtex;
Tarifa de consultoría para AbbVie, Gilead, MSD, Intercept; Beca de
investigación de Gilead. Jonel Trebicka: Honorario del orador o Honorario de
consultoría de Gore & Associates (TIPS), Sequana medical (bomba alfa),
Alexion (PNH), Versantis (liposomas). Alexander Krag: Ninguno. Claire
Francoz: Ninguna. Pere Gines: Honorario de Asesoría/Consultoría para
Sequana Grifols, Mallinck-

rodt, Ferring productos farmacéuticos; Financiación de la investigación de
Sequana, Grifols, Ferring Pharmaceuticals.
Consulte los formularios de divulgación del ICMJE adjuntos para obtener
más detalles.
Expresiones de gratitud
Nos gustaría agradecer a Alessandra Brocca Dra, Marta Tonon MD,
Husain-Syed Faeq MD por el excelente trabajo editorial. Agradecemos
a ICREA por el PREMIO ACADEMIA otorgado a Pere Ginès. Nos gustaría
agradecer a los revisores de esta Guía de práctica clínica por su tiempo
y revisión crítica: Junta de Gobierno de la EASL, Alexander Gerbes,
Thierry Gustot, Guadalupe García-Tsao.
Referencias
[1]Guías de práctica clínica de la EASL sobre el tratamiento de la ascitis, la
peritonitis bacteriana espontánea y el síndrome hepatorrenal en la cirrosis.
J Hepatol 2010;53:397–417.
[2]D'Amico G. El curso clínico de la cirrosis. Los estudios de base poblacional y la
necesidad de la medicina personalizada. J Hepatol 2014;60:241–242.
[3]Moreau R, Jalan R, Gines P, Pavesi M, Angeli P, Cordoba J, et al. La insuficiencia
hepática aguda oncrónica es un síndrome distinto que se desarrolla en pacientes
con DA de cirrosis. Gastroenterología 2013;144:1426–1437.
[4]D'Amico G, Garcia-Tsao G, Pagliaro L. Historia natural e indicadores
pronósticos de supervivencia en cirrosis: una revisión sistemática de 118
estudios. J Hepatol 2006;44:217–231.
[5]Bernardi M, Moreau R, Angeli P, Schnabl B, Arroyo V. Mecanismos de
descompensación e insuficiencia orgánica en la cirrosis: de la
vasodilatación arterial periférica a la hipótesis de la inflamación sistémica. J
Hepatol 2015;63:1272–1284.
[6]Jalan R, Fernández J, Wiest R, Schnabl B, Moreau R, Angeli P, et al. Infecciones
bacterianas en la cirrosis: una declaración de posición basada en la Conferencia
Especial de la EASL. J Hepatol 2013;60:1310–1324.
[7]Arvaniti V, D'Amico G, Fede G, Manousou P, Tsochatzis E, Pleguezuelo
Metal. Las infecciones en pacientes con cirrosis aumentan la mortalidad
cuatro veces y deben usarse para determinar el pronóstico.
Gastroenterología 2010;139:1246–1256.
[8]Schrier RW, Arroyo V, Bernardi M, Epstein M, Henriksen JH, Rodes J. Hipótesis
de la vasodilatación arterial periférica: una propuesta para el inicio de la
retención renal de sodio y agua en la cirrosis. Hepatología 1988;8:1151–
1157.
[9]Wiese S, Hove JD, Bendtsen F, Moller S. Miocardiopatía cirrótica: patogenia y
relevancia clínica. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014;11:177–186.
[10]Arroyo V, Terra C, Gines P. Avances en la patogénesis y tratamiento del
síndrome hepatorrenal tipo 1 y tipo 2. J Hepatol 2007;46: 935–946.
[11]Iwakiri Y, Groszmann RJ. La circulación hiperdinámica de las enfermedades
hepáticas crónicas: del paciente a la molécula. Hepatología 2006;43: S121–
S131.
[12]Claria J, Stauber RE, Coenraad MJ, Moreau R, Jalan R, Pavesi M, et al.
Inflamación sistémica en cirrosis descompensada: Caracterización y papel
en la insuficiencia hepática aguda sobre crónica. Hepatología 2016;64:
1249–1264.
[13]Trautwein C, Friedman SL, Schuppan D, Pinzani M. Fibrosis hepática: del
concepto al tratamiento. J Hepatol 2015;62:S15–S24.
[14]Alvarez MA, Cirera I, Sola R, Bargallo A, Morillas RM, Planas R. Curso clínico a
largo plazo de la cirrosis alcohólica descompensada: estudio prospectivo de
165 pacientes. J Clin Gastroenterol 2011;45: 906–911.
[15]Powell Jr WJ, Klatskin G. Duración de la supervivencia en pacientes con
cirrosis de Laennec. Influencia de la abstinencia de alcohol y posibles
efectos de cambios recientes en el manejo general de la enfermedad. Am J
Med 1968; 44: 406–420.
[dieciséis]Shim JH, Lee HC, Kim KM, Lim YS, Chung YH, Lee YS, et al. Eficacia de entecavir
en pacientes sin tratamiento previo con cirrosis descompensada relacionada con
el virus de la hepatitis B. J Hepatol 2010;52:176–182.
[17]Cheung MC, Walker AJ, Hudson BE, Verma S, McLauchlan J, Mutimer DJ, et al.
Resultados después de una terapia antiviral de acción directa exitosa para
pacientes con hepatitis C crónica y cirrosis descompensada. J Hepatol
2016;65:741–747.
[18]Lens S, Alvarado E, Mariño Z, et al. Efectos de la terapia antiviral totalmente
oral sobre el GPVH y la hemodinámica sistémica en pacientes con
Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460
DIARIO
DE HEPATOLOGIA
cirrosis asociada al virus de la hepatitis C. Gastroenterología 2017;153:
1273–1283.
[19]Kang SH, Lee YB, Lee JH, Nam JY, Chang Y, Cho H, et al. El tratamiento con
rifaximina se asocia con un riesgo reducido de complicaciones cirróticas y
una supervivencia general prolongada en pacientes que experimentan
encefalopatía hepática. Alimento Pharmacol Ther 2017;46:845–855.
[20]Gines P, Schrier RW. Insuficiencia renal en cirrosis. N Engl J Med
2009;361:1279–1290.
[21]Moreau R, Elkrief L, Bureau C, Pararnau JM, Thavenot T, Saliba F, et al. Un ensayo
aleatorizado de tratamiento con norfloxacina durante 6 meses en pacientes con
cirrosis clase C de Child-Pugh. J Hepatol 2017;66:S1.
[22]Caraceni P, Riggio O, Angeli P, Alessandria C, Neri S, Foschi FG, et al. Administración
de albúmina a largo plazo en cirrosis descompensada: un ensayo aleatorizado de
etiqueta abierta. Lancet 2018, [En prensa].
[23]Sola E, Sola C, Simon-Talero M, Martin-Llahi M, Castellote J, Garcia-Martinez
R, et al. Midodrina y albúmina para la prevención de complicaciones de la
cirrosis en pacientes en lista de espera para trasplante hepático.
Un ensayo aleatorizado, multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo. J
Hepatol 2017;66:S11.
[24]Abraldes JG, Albillos A, Banares R, Turnes J, Gonzalez R, Garcia-Pagan JC, et al.
La simvastatina reduce la presión portal en pacientes con cirrosis e
hipertensión portal: un ensayo controlado aleatorio. Gastroenterología
2009;136:1651–1658.
[25]Abraldes JG, Villanueva C, Aracil C, Turnes J, Hernandez-Guerra M, Genesca J,
et al. La adición de simvastatina a la terapia estándar para la prevención del
resangrado de várices no reduce el resangrado pero aumenta la
supervivencia en pacientes con cirrosis. Gastroenterología 2016;150:1160–
1170.
[26]Villa E, Cammà C, Marietta M, Luongo M, Critelli R, Colopi S, et al. La
enoxaparina previene la trombosis de la vena porta y la descompensación
hepática en pacientes con cirrosis avanzada. Gastroenterología 2012;143:
1253–12609.
[27]Lebrec D, Thabut D, Oberti F, Perarnau JM, Condat B, Barraud H, et al. La
pentoxifilina no disminuye la mortalidad a corto plazo, pero reduce las
complicaciones en pacientes con cirrosis avanzada. Gastroenterología
2010;138:1755–1762.
[28]Abraldes JG, Tarantino I, Turnes J, Garcia-Pagan JC, Rodes J, Bosch J.
Respuesta hemodinámica al tratamiento farmacológico de la hipertensión
portal y pronóstico a largo plazo de la cirrosis. Hepatología 2003;37: 902–
908.
[29]Gines P, Quintero E, Arroyo V, Teres J, Bruguera M, Rimola A, et al. Cirrosis
compensada: historia natural y factores pronósticos. Hepatología
1987;7:122–128.
[30]Ripoll C, Groszmann R, Garcia-Tsao G, Grace N, Burroughs A, Planas R, et al.
El gradiente de presión venoso hepático predice la descompensación
clínica en pacientes con cirrosis compensada. Gastroenterología
2007;133:481–488.
[31]Moore KP, Wong F, Gines P, Bernardi M, Ochs A, Salerno F, et al. El manejo de
la ascitis en la cirrosis: informe sobre la conferencia de consenso del Club
Internacional de Ascitis. Hepatología 2003;38:258–266.
[32]Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, Dudley FJ, Gentilini P, Laffi G, et al. Definición y
criterios diagnósticos de ascitis refractaria y síndrome hepatorrenal en
cirrosis. Club Internacional de Ascitis. Hepatología 1996;23:164–176.
[33]Rimola A, García-Tsao G, Navasa M, Piddock LJ, Planas R, Bernard B, et al.
Diagnóstico, tratamiento y profilaxis de la peritonitis bacteriana
espontánea: un documento de consenso. Club Internacional de Ascitis. J
Hepatol 2000;32:142–153.
[34]Bruns T, Lutz P, Stallmach A. Nischalke HD Un nivel bajo de proteína en el líquido
ascítico no indica un mayor riesgo de peritonitis bacteriana espontánea en las
cohortes actuales. J Hepatol 2015;63:527–528.
[35]Runyon BA, Canawati HN, Akriviadis EA. Optimización de la técnica de cultivo
del líquido ascítico. Gastroenterología 1988;95:1351–1355.
[36]Runyon BA, Montano AA, Akriviadis EA, Antillon MR, Irving MA, McHutchison
JG. El gradiente de albúmina suero-ascitis es superior al concepto exudado-
trasudado en el diagnóstico diferencial de la ascitis.
Ann Intern Med 1992; 117: 215–220.
[37]Gerbes AL, Jüngst D, Xie YN, Permanetter W, Paumgartner G. Análisis de
líquido ascítico para la diferenciación de ascitis maligna y no maligna.
Propuesta de una secuencia diagnóstica. Cáncer 1991; 68: 1808–1814.
[38]Llach J, Gines P, Arroyo V, Rimola A, Tito L, Badalamenti S, et al. Valor
pronóstico de la presión arterial, los sistemas vasoactivos endógenos y la
función renal en pacientes cirróticos ingresados en el hospital para el
tratamiento de la ascitis. Gastroenterología 1988;94:482–487.
447
Guías de práctica clínica
[39]Caregaro L, Menon F, Angeli P, Amodio P, Merkel C, Bortoluzzi A, et al. Limitaciones
del nivel de creatinina sérica y el aclaramiento de creatinina como marcadores de
filtración en la cirrosis. Arch Intern Med 1994; 154: 201–205.
[40]Bernardi M, Gitto S, Biselli M. La puntuación MELD en pacientes que esperan un
trasplante de hígado: fortalezas y debilidades. J Hepatol 2011;54:1297–1306.
[41]Biselli M, Dall'Agata M, Gramenzi A, Gitto S, Liberati C, Brodosi L, et al. Un
nuevo modelo pronóstico para predecir el abandono de la lista de espera
en candidatos cirróticos a trasplante hepático con puntuación MELD <18.
Hígado Int 2015;35:184–191.
[42]Bernardi M, Santini C, Trevisani F, Baraldini M, Ligabue A, Gasbarrini G.
Deterioro de la función renal inducido por el cambio de postura en
pacientes con cirrosis y ascitis. Tripa 1985; 26: 629–635.
[43]Ring-Larsen H, Henriksen JH, Wilken C, Clausen J, Pals H, Christensen NJ.
Tratamiento diurético en cirrosis descompensada e insuficiencia cardiaca
congestiva: efecto de la postura. Br Med J 1986;292:1351–1353.
[44]Bernardi M, Laffi G, Salvagnini M, Azzena G, Bonato S, Marra F, et al. Eficacia
y seguridad del tratamiento médico escalonado de la ascitis en la cirrosis
hepática: un ensayo clínico controlado aleatorio que compara dos dietas
con diferente contenido de sodio. Hígado 1993; 13: 156–162.
[45]Gauthier A, Levy VG, Quinton A, Michel H, Rueff B, Descos L, et al. Sal o no sal
en el tratamiento de la ascitis cirrótica: un estudio aleatorizado. Intestino
1986; 27: 705–709.
[46]Reynolds TB, Lieberman FL, Goodman AR. Ventajas del tratamiento de la
ascitis sin restricción de sodio y sin eliminación completa del exceso de
líquido. Tripa 1978; 19: 549–553.
[47]Morando F, Rosi S, Gola E, Nardi M, Piano S, Fasolato S, et al. Adherencia a una dieta
de restricción moderada de sodio en pacientes ambulatorios con cirrosis y ascitis:
un estudio transversal de la vida real. Hígado Int 2015;35:1508–1515.
[48]Pockros PJ, ReynoldsTB. Diuresis rápida en pacientes con ascitis por
enfermedad hepática crónica: la importancia del edema periférico.
Gastroenterología 1986;90:1827–1833.
[49]Bernardi M, Trevisani F, Gasbarrini A, Gasbarrini G. Trastornos hepatorrenales:
papel del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Enfermedad del hígado de
Semin 1994; 14: 23–34.
[50]Bernardi M, Servadei D, Trevisani F, Rusticali AG, Gasbarrini G. Importancia
de la concentración de aldosterona en plasma sobre el efecto natriurético
de la espironolactona en pacientes con cirrosis hepática y ascitis. Digestión
1985; 31: 189–193.
[51]Angeli P, Dalla Pria M, De Bei E, Albino G, Caregaro L, Merkel C, et al. Estudio
clínico aleatorizado de la eficacia de amilorida y canrenoato de potasio en
pacientes cirróticos no azotémicos con ascitis. Hepatología 1994;19:72–79.
[52]Angeli P, Gatta A, Caregaro L, Menon F, Sacerdoti D, Merkel C, et al. Sitio
tubular de retención renal de sodio en la cirrosis hepática ascítica evaluada
por aclaramiento de litio. Eur J Clin Invest 1990;20:111–117.
[53]Gatta A, Angeli P, Caregaro L, Menon F, Sacerdoti D, Merkel C. Una interpretación
fisiopatológica de la falta de respuesta a la espironolactona en un enfoque de
atención escalonada para el tratamiento diurético de la ascitis en pacientes
cirróticos no azotémicos. Hepatología 1991;14:231–236.
[54]Pérez-Ayuso RM, Arroyo V, Planas R, Gaya J, Bory F, Rimola A, et al. Estudio
comparativo aleatorizado de la eficacia de la furosemidacontra
espironolactona en la cirrosis no azotémica con ascitis. Relación entre la
respuesta diurética y la actividad del sistema renina-aldosterona.
Gastroenterología 1983;84:961–968.
[55]Angeli P, Fasolato S, Mazza E, Okolicsanyi L, Maresio G, Velo E, et al. Conjuntocontra
tratamiento diurético secuencial de la ascitis en pacientes no azotémicos con
cirrosis: resultados de un ensayo clínico aleatorizado abierto. Intestino 2010; 59:
98–104.
[56]Santos J, Planas R, Pardo A, Durandez R, Cabre E, Morillas RM, et al.
Espironolactona sola o en combinación con furosemida en el tratamiento
de ascitis moderada en cirrosis no azotémica. Un estudio comparativo
aleatorizado de eficacia y seguridad. J Hepatol 2003;39:187–192.
[57]Gerbes AL, Bertheau-Reitha U, Falkner C, Jüngst D, Paumgartner G. Ventajas
del nuevo diurético de asa torasemida sobre furosemida en pacientes con
cirrosis y ascitis. Un ensayo cruzado aleatorizado, doble ciego. J Hepatol
1993;17:353–358.
[58]Angeli P, Albino G, Carraro P, Dalla Pria M, Merkel C, Caregaro L, et al.
Cirrosis y calambres musculares: evidencia de una relación causal.
Hepatología 1996;23:264–273.
[59]Elfert AA, Abo Ali L, Soliman S, Zakaria S, Shehab El-Din I, Elkhalawany
W, et al. Estudio aleatorizado controlado con placebo de baclofeno en el
tratamiento de calambres musculares en pacientes con cirrosis hepática.
Eur J Gastroenterol Hepatol 2016;28:1280–1284.
[60]Lee FY, Lee SD, Tsai YT, et al. Un ensayo controlado aleatorio de quinidina en el
tratamiento de pacientes cirróticos con calambres musculares. J Hepatol
1991;12:236–240.
448 Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460
[61]Lin CH, Shih FY, Ma MH, Chiang WC, Yang CW, Ko PC. ¿Debe la tendencia al
sangrado disuadir a la paracentesis abdominal? Dig Liver Dis 2005;37: 946–
951.
[62]Pache I, Bilodeau M. Hemorragia severa después de paracentesis abdominal
por ascitis en pacientes con enfermedad hepática. Alimento Pharmacol
Ther 2005;21:525–529.
[63]Gines P, Tito L, Arroyo V, Planas R, Panes J, Viver J, et al. Estudio comparativo
aleatorizado de paracentesis terapéutica con y sin albúmina intravenosa en
cirrosis. Gastroenterología 1988;94: 1493–1502.
[64]Gines A, Fernandez-Esparrach G, Monescillo A, Vila C, Domenech E, Abecasis
R, et al. Ensayo aleatorizado que compara albúmina, dextrano 70 y
poligelina en pacientes cirróticos con ascitis tratados con paracentesis.
Gastroenterología 1996;111:1002–1010.
[sesenta y cinco]Sola-Vera J, Minana J, Ricart E, Planella M, Gonzalez B, Torras X, et al.
Ensayo aleatorizado que compara albúmina y solución salina en la prevención de
la disfunción circulatoria inducida por paracentesis en pacientes cirróticos con
ascitis. Hepatología 2003;37:1147–1153.
[66]Bernardi M, Caraceni P, Navickis RJ, Wilkes MM. Infusión de albúmina en
pacientes sometidos a paracentesis de gran volumen: un metanálisis de
ensayos aleatorios. Hepatología 2012;55:1172–1181.
[67]Moreau R, Valla DC, Durand-Zaleski I, Bronowicki JP, Durand F, Chaput JC, et
al. Comparación de resultados en pacientes con cirrosis y ascitis después
del tratamiento con albúmina o un coloide sintético: un ensayo piloto
controlado aleatorio. Hígado Int 2006; 26: 46–54.
[68]Gines P, Arroyo V, Quintero E, Planas R, Bory F, Cabrera J, et al. Comparación
de paracentesis y diuréticos en el tratamiento de cirróticos con ascitis a
tensión. Resultados de un estudio aleatorizado. Gastroenterología
1987;93:234–241.
[69]Salerno F, Badalamenti S, Incerti P, Tempini S, Restelli B, Bruno S, et al.
Paracentesis repetida e infusión de albúmina iv para tratar la ascitis 'tensa'
en pacientes cirróticos. Una terapia alternativa segura. J Hepatol
1987;5:102–108.
[70]Fernández-Esparrach G, Guevara M, Sort P, Pardo A, Jimenez W, Gines P, et
al. Requerimientos diuréticos después de paracentesis terapéutica en
pacientes cirróticos no azotémicos. Un ensayo aleatorizado doble ciego de
espironolactonacontraplacebo. J Hepatol 1997;26:614–620.
[71]Elia C, Graupera I, Barreto R, Solà E, Moreira R, Huelin P, et al. Lesión renal
aguda grave asociada con fármacos antiinflamatorios no esteroideos en la
cirrosis: un estudio de casos y controles. J Hepatol 2015;63:593–600.
[72]Claria J, Kent JD, Lopez-Parra M, Escolar G, Ruiz-Del-Arbol L, Gines P, et al.
Efectos de celecoxib y naproxeno sobre la función renal en pacientes no
azotémicos con cirrosis y ascitis. Hepatología 2005;41:579–587.
[73]Llach J, Gines P, Arroyo V, Salmeron JM, Gines A, Jimenez W, et al. Efecto del
dipiridamol sobre la función renal en la cirrosis. Hepatología 1993;17:59–64
.
[74]Pariente EA, Bataille C, Bercoff E, Lebrec D. Efectos agudos de captopril en la
hemodinámica sistémica y renal y en la función renal en pacientes
cirróticos con ascitis. Gastroenterología 1985;88:1255–1259.
[75]Albillos A, Lledo JL, Rossi I, Perez-Paramo M, Tabuenca MJ, Banares R, et al.
Administración continua de prazosin en pacientes cirróticos: efectos sobre
la hemodinámica portal y sobre la función hepática y renal.
Gastroenterología 1995;109:1257–1265.
[76]Cabrera J, Arroyo V, Ballesta AM, Rimola A, Gual J, Elena M, et al.
Nefrotoxicidad por aminoglucósidos en la cirrosis. Valor de la beta 2-
microglobulina urinaria para discriminar la insuficiencia renal funcional del
daño tubular agudo. Gastroenterología 1982;82:97–105.
[77]Guevara M, Fernández-Esparrach G, Alessandria C, Torre A, Terra C, Montañà X, et
al. Efectos de los medios de contraste sobre la función renal en pacientes con
cirrosis: un estudio prospectivo. Hepatología 2004;40:646–651.
[78]Solomon R, Werner C, Mann D, D'Elia J, Silva P. Comparación de solución
salina, manitol y furosemida para prevenir disminuciones agudas en la
función renal inducidas por agentes de radiocontraste. N Engl J Med
1994;331: 1416–1420.
[79]Salerno F, Borroni G, Moser P, Badalamenti S, Cassara L, Maggi A, et al.
Supervivencia y factores pronósticos de pacientes cirróticos con ascitis: un
estudio de 134 pacientes ambulatorios. Am J Gastroenterol 1993;88:514–519.
[80]Guardiola J, Baliellas C, Xiol X, Fernández Esparrach G, Ginés P, Ventura
P, et al. Validación externa de un modelo pronóstico para predecir la
supervivencia de pacientes cirróticos con ascitis refractaria. Am J
Gastroenterol 2002;97:2374–2378.
[81]Huonker M, Schumacher YO, Ochs A, Sorichter S, Keul J, Rossle M. Función
cardíaca y hemodinámica en la cirrosis alcohólica y efectos de la derivación
del stent portosistémico intrahepático transyugular. Intestino 1999; 44:
743–748.

[82]Sanyal AJ, Freedman AM, Luketic VA, Purdum 3rd PP, Shiffman ML, DeMeo J,
et al. La historia natural de la hipertensión portal después de derivaciones
portosistémicas intrahepáticas transyugulares. Gastroenterología
1997;112:889–898.
[83]Wong F, Sniderman K, Liu P, Allidina Y, Sherman M, Blendis L. Derivación de stent
portosistémico intrahepático transyugular: efectos sobre la hemodinámica y la
homeostasis del sodio en la cirrosis y la ascitis refractaria.
Ann Intern Med 1995; 122: 816–822.
[84]Wong F, Sniderman K, Liu P, Blendis L. El mecanismo de la natriuresis inicial
después de la derivación portosistémica intrahepática transyugular.
Gastroenterología 1997;112:899–907.
[85]Gerbes AL, Gülberg V, Waggershauser T, Holl J, Reiser M. Efectos renales de
la derivación portosistémica intrahepática transyugular en la cirrosis:
comparación de pacientes con ascitis, con ascitis refractaria o sin ascitis.
Hepatología 1998;28:683–688.
[86]Ochs A, Rossle M, Haag K, Hauenstein KH, Deibert P, Siegerstetter V, et al. El
procedimiento de derivación de stent portosistémico intrahepático transyugular
para la ascitis refractaria. N Engl J Med 1995;332:1192–1197.
[87]Plauth M, Schutz T, Buckendahl DP, Kreymann G, Pirlich M, Grungreiff S, et al.
El aumento de peso después de una derivación portosistémica
intrahepática transyugular se asocia con una mejora en la composición
corporal en pacientes desnutridos con cirrosis e hipermetabolismo. J
Hepatol 2004;40: 228–233.
[88]Gülberg V, Liss I, Bilzer M, Waggershauser T, Reiser M, Gerbes AL. Mejora de la
calidad de vida en pacientes con ascitis refractaria o recurrente después de la
inserción de derivaciones portosistémicas intrahepáticas transyugulares.
Digestión 2002;66:127–130.
[89]Casado M, Bosch J, García-Pagan JC, Bru C, Banares R, Bandi JC, et al. Eventos
clínicos después de una derivación portosistémica intrahepática
transyugular: correlación con los hallazgos hemodinámicos.
Gastroenterología 1998;114:1296–1303.
[90]Riggio O, Angeloni S, Salvatori FM, De Santis A, Cerini F, Farcomeni A, et al.
Incidencia, evolución natural y factores de riesgo de la encefalopatía
hepática después de una derivación portosistémica intrahepática
transyugular con endoprótesis cubiertas de politetrafluoroetileno. Am J
Gastroenterol 2008;103:2738–2746.
[91]Sauerbruch T, Mengel M, Dollinger M, Zipprich A, Rossle M, Panther E, et al.
Prevención del resangrado por várices esofágicas en pacientes con cirrosis
que reciben stents de pequeño diámetrocontraTerapia médica controlada
hemodinámicamente. Gastroenterología 2015;149:660–668.
[92]Wang Q, Lv Y, Bai M, Wang Z, Liu H, He C, et al. Los TIPS cubiertos de ocho
milímetros no comprometen la función de la derivación, pero reducen la
encefalopatía hepática al prevenir el resangrado de las várices. J Hepatol 2017;67:
508–516.
[93]Pieper CC, Jansen C, Meyer C, Nadal J, Lehmann J, Schild HH, et al. Evaluación
prospectiva de la expansión pasiva de injertos de stent de derivación
portosistémica intrahepática transyugular parcialmente dilatada: un
estudio de ecografía tridimensional. J Vasc Interv Radiol 2017;28:117–125.
[94]Bureau C, Garcia-Pagan JC, Otal P, Pomier-Layrargues G, Chabbert V, Cortez
C, et al. Resultados clínicos mejorados con stents recubiertos de
politetrafluoroetileno para TIPS: resultados de un estudio aleatorizado.
Gastroenterología 2004;126:469–475.
[95]Gines P, Uriz J, Calahorra B, Garcia-Tsao G, Kamath PS, Del Arbol LR, et al.
Derivación portosistémica intrahepática transyugularcontraparacentesis
más albúmina para ascitis refractaria en cirrosis. Gastroenterología
2002;123:1839–1847.
[96]Lebrec D, Giuily N, Hadengue A, Vilgrain V, Moreau R, Poynard T, et al.
Derivaciones portosistémicas intrahepáticas transyugulares: comparación
con paracentesis en pacientes con cirrosis y ascitis refractaria: un ensayo
aleatorizado. Grupo Francés de Clínicos y un Grupo de Biólogos.
J Hepatol 1996;25:135–144.
[97]Narahara Y, Kanazawa H, Fukuda T, Matsushita Y, Harimoto H, Kidokoro
H, et al. Derivación portosistémica intrahepática transyugularcontraparacentesis
más albúmina en pacientes con ascitis refractaria que tienen una buena función
hepática y renal: un ensayo prospectivo aleatorizado. J Gastroenterol 2011;46:78–
85.
[98]Rossle M, Ochs A, Gulberg V, Siegerstetter V, Holl J, Deibert P, et al. Una
comparación de paracentesis y derivación portosistémica intrahepática
transyugular en pacientes con ascitis. N Engl J Med 2000;342: 1701–1707.
[99]Salerno F, Merli M, Riggio O, Cazzaniga M, Valeriano V, Pozzi M, et al. Estudio
controlado aleatorizado de TIPScontraparacentesis más albúmina en
cirrosis con ascitis grave. Hepatología 2004;40:629–635.
[100]Sanyal AJ, Genning C, Reddy KR, Wong F, Kowdley KV, Benner K, et al. El
estudio norteamericano para el tratamiento de la ascitis refractaria.
Gastroenterología 2003;124:634–641.
Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460
DIARIO
DE HEPATOLOGIA
[101]Albillos A, Banares R, González M, Catalina MV, Molinero LM. Un metaanálisis
de la derivación portosistémica intrahepática transyugularcontra
paracentesis para ascitis refractaria. J Hepatol 2005;43:990–996.
[102]Bai M, Qi XS, Yang ZP, Yang M, Fan DM, Han GH. TIPS mejora la supervivencia
sin trasplante de hígado en pacientes cirróticos con ascitis refractaria: un
metanálisis actualizado. World J Gastroenterol 2014;20:2704–2714.
[103]Chen RP, Zhu Ge XJ, Huang ZM, Ye XH, Hu CY, Lu GR, et al. El uso profiláctico
de la derivación portosistémica intrahepática transyugular ayuda en el
tratamiento de la ascitis refractaria: metarregresión y metanálisis
secuencial de prueba. J Clin Gastroenterol 2014;48:290–299.
[104]D'Amico G, Luca A, Morabito A, Miraglia R, D'Amico M. Derivación
portosistémica intrahepática transyugular descubierta para la ascitis
refractaria: un metanálisis. Gastroenterología 2005;129:1282–1293.
[105]Deltenre P, Mathurin P, Dharancy S, Moreau R, Bulois P, Henrion J, et al.
Derivación portosistémica intrahepática transyugular en ascitis refractaria:
un metanálisis. Hígado Int 2005; 25: 349–356.
[106]Saab S, Nieto JM, Lewis SK, Runyon BA. PUNTAScontraparacentesis para pacientes
cirróticos con ascitis refractaria. Sistema de base de datos Cochrane Rev
2006:CD004889.
[107]Salerno F, Camma C, Enea M, Rossle M, Wong F. Derivación portosistémica
intrahepática transyugular para la ascitis refractaria: un metanálisis de
datos de pacientes individuales. Gastroenterología 2007;133:825–834.
[108]Maleux G, Pérez-Gutiérrez NA, Evrard S, Mroue A, Le Moine O, Laleman
W, et al. Los stents cubiertos son mejores que los stents descubiertos para
derivaciones portosistémicas intrahepáticas transyugulares en pacientes
cirróticos con ascitis refractaria: un estudio de cohorte retrospectivo. Acta
Gastroenterol Belg 2010;73:336–341.
[109]Tan HK, James PD, Sniderman KW, Wong F. Resultados clínicos a largo plazo
de pacientes con cirrosis y ascitis refractaria tratados con inserción de
derivación portosistémica intrahepática transyugular. J Gastroenterol
Hepatol 2015;30:389–395.
[110]Gaba RC, Parvinian A, Casadaban LC, Couture PM, Zivin SP, Lakhoo J, et al. Beneficio
de supervivencia de TIPScontraparacentesis en serie en pacientes con ascitis
refractaria: un análisis de puntaje de propensión de casos y controles de una sola
institución. Clin Radiol 2015;70:e51–e57.
[111]Bureau C, Thabut D, Oberti F, Dharancy S, Carbonell N, Bouvier A, et al. Las
derivaciones portosistémicas intrahepáticas transyugulares con stents cubiertos
aumentan la supervivencia sin trasplante de pacientes con cirrosis y ascitis
recurrente. Gastroenterología 2017;152:157–163.
[112]Malinchoc M, Kamath PS, Gordon FD, Peine CJ, Rank J, ter Borg PC. Un modelo para
predecir la supervivencia deficiente en pacientes sometidos a derivaciones
portosistémicas intrahepáticas transyugulares. Hepatología 2000;31:864–871.
[113]Bureau C, Metivier S, D'Amico M, Peron JM, Otal P, Pagan JC, et al. Bilirrubina
sérica y recuento de plaquetas: un modelo predictivo simple para la
supervivencia en pacientes con ascitis refractaria tratados con TIPS. J
Hepatol 2011;54:901–907.
[114]Sarwar A, Zhou L, Novack V, Tapper EB, Curry M, Malik R, et al. Volumen hospitalario
y mortalidad después de la creación de una derivación portosistémica
intrahepática transyugular en los Estados Unidos. Hepatología 2017.
[115]Angeli P, Volpin R, Piovan D, Bortoluzzi A, Craighero R, Bottaro S, et al.
Efectos agudos de la administración oral de midodrina, un agonista
alfaadrenérgico, sobre la hemodinámica renal y la función renal en
pacientes cirróticos con ascitis. Hepatología 1998;28:937–943.
[116]Singh V, Dhungana SP, Singh B, Vijayverghia R, Nain CK, Sharma N, et al.
Midodrina en pacientes con cirrosis y ascitis refractaria o recurrente:
un estudio piloto aleatorizado. J Hepatol 2012;56:348–354.
[117]Gadano A, Moreau R, Vachiery F, Soupison T, Yang S, Cailmail S, et al.
Respuesta natriurética a la combinación de péptido natriurético auricular y
terlipresina en pacientes con cirrosis y ascitis refractaria. J Hepatol
1997;26:1229–1234.
[118]Krag A, Moller S, Henriksen JH, Holstein-Rathlou NH, Larsen FS, Bendtsen F.
Terlipresina mejora la función renal en pacientes con cirrosis y ascitis sin
síndrome hepatorrenal. Hepatología 2007;46:1863–1871.
[119]Lenaerts A, Codden T, Meunier JC, Henry JP, Ligny G. Efectos de la clonidina
sobre la respuesta diurética en pacientes ascíticos con cirrosis y activación
del sistema nervioso simpático. Hepatología 2006;44:844–849.
[120]Singh V, Singh A, Singh B, Vijayvergiya R, Sharma N, Ghai A, et al. Midodrina y
clonidina en pacientes con cirrosis y ascitis refractaria o recurrente: un
estudio piloto aleatorizado. Soy J Gastroenterol 2013;108:560–567.
[121]Rai N, Singh B, Singh A, Vijayvergiya R, Sharma N, Bhalla A, et al. Midodrina y
tolvaptán en pacientes con cirrosis y ascitis refractaria o recurrente: un
estudio piloto aleatorizado. Hígado Int 2017;37: 406–414.
449
Guías de práctica clínica
[122]Tandon P, Tsuyuki RT, Mitchell L, Hoskinson M, Ma MM, Wong WW, et al. El
efecto de 1 mes de terapia con midodrina, octreótido-LAR y albúmina en la
ascitis refractaria: un estudio piloto. Hígado Int 2009; 29: 169–174.
[123]Hanafy AS, Hassaneen AM. La rifaximina y la midodrina mejoran el resultado clínico
en la ascitis refractaria, incluida la función renal, la pérdida de peso y la
supervivencia a corto plazo. Eur J Gastroenterol Hepatol 2016;28:1455–1461.
[124]Bellot P, Welker MW, Soriano G, von Schaewen M, Appenrodt B, Wiest
R, et al. Sistema automatizado de bomba de bajo flujo para el tratamiento de la
ascitis refractaria: un estudio multicéntrico de seguridad y eficacia. J Hepatol
2013;58:922–927.
[125]Stirnimann G, Berg T, Spahr L, Zeuzem S, McPherson S, Lammert F, et al.
Tratamiento de la ascitis refractaria con una bomba de ascitis
automatizada de bajo flujo en pacientes con cirrosis. Alimento Pharmacol
Ther 2017;46:981–991.
[126]Bureau C, Adebayo D, Chalret de Rieu M, Elkrief L, Valla D, et al. alfabomba-
sistemacontraparacentesis de gran volumen para la ascitis refractaria: un
estudio controlado aleatorio multicéntrico. J Hepatol 2017;67:940–949.
[127]Sola E, Sanchez-Cabus S, Rodriguez E, Elia C, Cela R, Moreira R, et al. Efectos
del sistema alfapump sobre la función renal y circulatoria en pacientes con
cirrosis y ascitis refractaria. Trasplante de hígado 2017;23:583–593.
[128]Badillo R, Rockey DC. Hidrotórax hepático. Características clínicas, manejo y
resultados en 77 pacientes y revisión de la literatura. Medicina
2014;93:135–142.
[129]Garbuzenko DV, Arefyev NO. Hidrotórax hepático: una actualización y
revisión de la literatura. Mundo J Hepatol 2017:1197–1204.
[130]Zenda T, Miyamoto S, Murata S, Mabuchi H. Detección de defecto
diafragmático como causa de hidrotórax hepático grave con imágenes de
resonancia magnética. Am J Gastroenterol 1998;9:2288–2289.
[131]Hewett LJ, Bradshaw ML, Gordon LL, Rockey DC. Diagnóstico de hidrotórax
hepático aislado mediante gammagrafía peritoneal. Hepatología
2016;64:1364–1366.
[132]Alonso JC. Derrame pleural en la enfermedad hepática. Semin Respir Crit Care Med
2010;31:698–705.
[133]Orman ES, Lok AS. Resultados de pacientes con inserción de tubo torácico
por hidrotórax hepático. Hepatol Int 2009;3:582–586.
[134]Xiol X, Tremosa G, Castellote J, Gornals J, Lama C, et al. Trasplante hepático
en pacientes con hidrotórax hepático. Transpl Int 2005;18:672–675.
[135]Sersté T, Moreno C, Francoz C, Razek WA, Paugham C, et al. El impacto del
hidrotórax hepático preoperatorio en el resultado del trasplante de hígado
en adultos. Eur J Gastroenterol Hepatol 2010;22:207–212.
[136]Gordon FD, Anastopoulos HT, Crenshaw W, Gilchrist B, McEniff N, Falchuk KR,
et al. El tratamiento exitoso del hidrotórax hepático refractario sintomático
con derivación portosistémica intrahepática transyugular. Hepatología
1997;25:1366–1369.
[137]Siegerstetter V, Deibert P, Ochs A, Olschewski M, Blum HE, Rossle M.
Tratamiento del hidrotórax hepático refractario con derivación
portosistémica intrahepática transyugular: resultados a largo plazo en 40
pacientes. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13:529–534.
[138]Ditah IC, Al Bawardy BF, Saberi B, Ditah C, Kamath PS. Derivación de stent
portosistémico intrahepático transyugular para hidrotórax hepático refractario al
tratamiento médico: una revisión sistemática y un metanálisis acumulativo.
Mundo J Hepatol 2015;7:1797–1806.
[139]Hou F, Qi X, Guo X. Eficacia y seguridad de la pleurodesis para el hidrotórax
hepático: revisión sistemática y metanálisis. Dig Dis Sci 2016;61:3321–3334.
[140]Huang PM, Kuo SW, Chen JS, Lee JM. Reparación toracoscópica con malla de
defectos diafragmáticos en hidrotórax hepático: una experiencia de 10 años.
Ann Thorac Surg 2016;101:1921–1927.
[141]Angeli P, Wong F, Watson H. Gines P y los participantes de CAPPS.
Hiponatremia en cirrosis: resultados de una encuesta. Hepatología
2006;44:1535–1542.
[142]Gines P, Berl T, Bernardi M, Bichet DG, Hamon G, Jimenez W, et al.
Hiponatremia en la cirrosis: desde la patogenia hasta el tratamiento.
Hepatología 1998;28:851–864.
[143]Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, Annane D, Ball S, Bichet D, et al. Guía de
práctica clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la hiponatremia.
Medicina de Cuidados Intensivos 2014;40:320–331.
[144]Biggins SW, Rodríguez HJ, Bacchetti P, Bass NM, Roberts JP, Trault NA. El
sodio sérico predice la mortalidad en pacientes en lista de trasplante
hepático. Hepatología 2005;41:32–39.
[145]Porcel A, Diaz F, Rendon P, Macias M, Martin-Herrera L, Giron-Gonzalez JA.
Hiponatremia dilucional en pacientes con cirrosis y ascitis. Arco
450 Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460
Intern Med 2002; 162: 323–328;
Cordoba J, Garcia-Martinez R, Simon-Talero M. Encefalopatías
hiponatrémicas y hepáticas: semejanzas, diferencias y coexistencia. Metab
Brain Dis 2010;25:73–80.
[146]Cordoba J, Garcia-Martinez R, Simon-Talero M. Encefalopatías
hiponatrémicas y hepáticas: semejanzas, diferencias y coexistencia. Metab
Brain Dis 2010;25:73–80.
[147]Amodio P, Del Piccolo F, Petteno E, Mapelli D, Angeli P, Iemmolo R, et al.
Prevalencia y valor pronóstico de alteraciones electroencefalográficas (EEG)
cuantificadas en pacientes cirróticos. J Hepatol 2001;35:37–45.
[148]Londono MC, Guevara M, Rimola A, Navasa M, Taura P, Mas A, et al. La
hiponatremia afecta el resultado postrasplante temprano en pacientes con
cirrosis sometidos a trasplante hepático. Gastroenterología 2006;130:1135–
1143.
[149]Biggins SW, Kim WR, Trault NA, Saab S, Balan V, Schiano T, et al.
Incorporación basada en evidencia de la concentración sérica de sodio en
MELD. Gastroenterología 2006;130:1652–1660.
[150]Kim WR, Biggins SW, Kremers WK, Wiesner RH, Kamath PS, Benson JT,
et al. Hiponatremia y mortalidad en pacientes en lista de espera de
trasplante hepático. N Engl J Med 2008;359:1018–1026.
[151]McCormick PA, Mistry P, Kaye G, Burroughs AK, McIntyre N. La infusión de
albúmina intravenosa es una terapia eficaz para la hiponatremia en
pacientes cirróticos con ascitis. Intestino 1990; 31: 204–207.
[152]Quittnat F, Gross P. Vaptans y el tratamiento de los trastornos de retención
de agua. Semin Nephrol 2006;26:234–243.
[153]Cárdenas A, Gines P, Marotta P, Czerwiec F, Oyuang J, Guevara M, et al.
Tolvaptán, un antagonista oral de la vasopresina, en el tratamiento de la
hiponatremia en la cirrosis. J Hepatol 2012;56:571–578.
[154]Gerbes AL, Gulberg V, Gines P, Decaux G, Gross P, Gandjini H, et al. Terapia
de hiponatremia en cirrosis con un antagonista del receptor de
vasopresina: un ensayo multicéntrico doble ciego aleatorizado.
Gastroenterología 2003;124:933–939.
[155]Gines P, Wong F, Watson H, Milutinovic S, del Arbol LR, Olteanu D. Efectos de
satavaptán, un antagonista selectivo del receptor de vasopresina V(2),
sobre la ascitis y el sodio sérico en la cirrosis con hiponatremia: un ensayo
aleatorizado. Hepatología 2008;48:204–213.
[156]O'Leary JG, Davis GL. Conivaptan aumenta el sodio sérico en pacientes
hiponatrémicos con enfermedad hepática en etapa terminal. Trasplante de
hígado 2009;15:1325–1329.
[157]Wong F, Gines P, Watson H, Horsmans Y, Angeli P, Gow P, et al. Efectos de un
antagonista selectivo del receptor de vasopresina V2, satavaptán, sobre la
recurrencia de ascitis después de paracentesis en pacientes con cirrosis. J Hepatol
2010;53:283–290.
[158]Wong F, Watson H, Gerbes A, Vilstrup H, Badalamenti S, Bernardi M, et al.
Satavaptan para el tratamiento de la ascitis en la cirrosis: eficacia y
seguridad en todo el espectro de gravedad de la ascitis. Intestino 2012; 61:
108–116.
[159]Pose E, Sola E, Piano S, Gola E, Graupera I, Guevara M, et al. Eficacia limitada
de tolvaptán en pacientes con cirrosis e hiponatremia grave: experiencia de
la vida real. Am J Med 2017;130:372–375.
[160]Torres VE, Chapman AB, Devuyst O, Gansevoort RT, Grantham JJ, Higashihara
E, et al. Tolvaptán en pacientes con poliquistosis renal autosómica
dominante. N Engl J Med 2012;367:2407–2418.
[161]Bosch J, Groszmann RJ, Shah VH. Evolución en la comprensión de las bases
fisiopatológicas de la hipertensión portal: cómo los cambios de paradigma
conducen a nuevos tratamientos exitosos. J Hepatol 2015;62:S121–S130.
[162]D'Amico G, De Franchis R. Sangrado digestivo superior en la cirrosis.
Resultados posterapéuticos e indicadores pronósticos. Hepatología
2003;38:599–612.
[163]Jepsen P, Ott P, Andersen PK, Sorensen HT, Vilstrup H. Curso clínico de la cirrosis
hepática alcohólica: un estudio de cohorte basado en la población danesa.
Hepatología 2010;51:1675–1682.
[164]Kovalak M, Lake J, Mattek N, Eisen G, Lieberman D, Zaman A. Detección
endoscópica de várices en pacientes cirróticos: datos de una base de datos
endoscópica nacional. Gastrointest Endosc 2007;65:82–88.
[165]Merli M, Nicolini G, Angeloni S, Rinaldi V, De Santis A, Merkel C, et al.
Incidencia e historia natural de pequeñas várices esofágicas en pacientes
cirróticos. J Hepatol 2003;38:266–272.
[166]Groszmann RJ, García-Tsao G, Bosch J, Grace ND, Burroughs AK, Planas
R, et al. Betabloqueantes para prevenir las várices gastroesofágicas en pacientes
con cirrosis. N Engl J Med 2005;353:2254–2261.
[167]Abraldes JG, Bureau C, Stefanescu H, Augustin S, Ney M, Blasco H, et al.
Herramientas no invasivas y riesgo de hipertensión portal clínicamente
significativa y várices en cirrosis compensada: el estudio ''ANTICIPATE".
Hepatología 2016;64:2173–2184.

[168]Facultad De Franchis RBaveno VI. Ampliación del consenso en hipertensión
portal: informe del Taller de Consenso BAVENO VI: Estratificación del riesgo
e individualización de la atención para la hipertensión portal. J Hepatol
2015;63:743–752.
[169]Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, Carey WComité de Pautas Prácticas de la
Asociación Americana para el Estudio de Enfermedades HepáticasComité
de Parámetros de Práctica del Colegio Americano de Gastroenterología.
Prevención y manejo de várices gastroesofágicas y hemorragia varicosa en
cirrosis. Hepatología 2007;46:922–938.
[170]Club Endoscópico del Norte de Italia para el Estudio y Tratamiento de Varices
Esofágicas. Predicción de la primera hemorragia varicosa en pacientes con
cirrosis hepática y várices esofágicas. Un estudio multicéntrico prospectivo.
N Engl J Med 1988;319:983–989.
[171]D'Amico G, Pasta L, Morabito A, et al. Riesgos competitivos y etapas pronósticas de
la cirrosis: un estudio de cohorte de inicio de 25 años de 494 pacientes. Alimento
Pharmacol Ther 2014;39:1180–1193.
[172]Augustin S, Muntaner L, Altamirano JT, Gonzalez A, Saperas E, Dot J, et al. Predicción
de la mortalidad temprana después de una hemorragia aguda por várices basada
en la clasificación y el análisis del árbol de regresión. Clin Gastroenterol Hepatol
2009;7:1347–1354.
[173]Bosch J, García-Pagán JC. Prevención del resangrado de las várices. Lanceta
2003; 361: 952–954.
[174]Garcia-Pagan JC, De Gottardi A, Bosch J. Artículo de revisión: el tratamiento
moderno de la hipertensión portal: profilaxis primaria y secundaria de la
hemorragia por várices en pacientes cirróticos. Alimento Pharmacol Ther
2008;28:178–186.
[175]Hernández-Gea V, Aracil C, Colomo A, Garupera I, Poca M, Torras X, et al.
Desarrollo de ascitis en cirrosis compensada con hipertensión portal grave
tratada con betabloqueantes. Am J Gastroenterol 2012;107:418–427.
[176]Puente A, Hernandez-Gea V, Graupera I, Roque M, Colomo A, Poca M, et al.
Fármacos más ligadura para prevenir el resangrado en la cirrosis: una revisión
sistemática actualizada. Hígado Int 2014; 34: 823–833.
[177]Villanueva C, Graupera I, Aracil C, Alvarado E, Minana J, Puente A, et al. Un ensayo
aleatorizado para evaluar si la terapia guiada por presión portal para prevenir el
resangrado de las várices mejora la supervivencia en la cirrosis. Hepatología
2017;65:1693–1707.
[178]D'Amico G, Pagliaro L, Bosch J. Tratamiento farmacológico de la hipertensión portal:
un enfoque basado en la evidencia. Enfermedad del hígado de Semin 1999; 19:
475–505.
[179]Albillos A, Banares R, Gonzalez M, Ripoll C, Gonzalez R, Catalina MV, et al. Valor del
gradiente de presión venosa hepática para monitorear la terapia con
medicamentos para la hipertensión portal: un metanálisis. Am J Gastroenterol
2007;102:1116–1126.
[180]Li T, Ke W, Sun P, Chen X, Belgaumkar A, Huang Y, et al. Carvedilol para la
hipertensión portal en la cirrosis: revisión sistemática con metanálisis.
Abierto BMJ 2016;6:e010902.
[181]Serste T, Melot C, Francoz C, Durand F, Rautou PE, Valla D, et al. Efectos
deletéreos de los bloqueadores beta sobre la supervivencia en pacientes
con cirrosis y ascitis refractaria. Hepatología 2010;52:1017–1022.
[182]Wiest R, Albillos A, Gluud LL. La hipótesis de la ventana: los efectos hemodinámicos
y no hemodinámicos de los betabloqueantes mejoran la supervivencia de los
pacientes con cirrosis durante una ventana de la enfermedad. Intestino
2012;61:967–969.
[183]Bossen L, Krag A, Vilstrup H, Watson H, Jepsen P. Los betabloqueantes no
selectivos no afectan la mortalidad en pacientes con cirrosis y ascitis:
análisis post hoc de tres ECA con 1198 pacientes. Hepatología
2016;63:1968–1976.
[184]Bang UC, Benfield T, Hyldstrup L, Jensen JE, Bendtsen F. Efecto del
propranolol en la supervivencia de pacientes con cirrosis descompensada:
un estudio nacional basado en registros de pacientes daneses. Hígado Int
2016;36:1304–1312.
[185]Reiberger T, Mandorfer M. Bloqueo beta adrenérgico y cirrosis
descompensada. J Hepatol 2017;66:849–859.
[186]Leithead JA, Rajoriya N, Tehami N, Hodson J, Gunson BK, Tripathi D, et al. no
selectivob-los bloqueadores se asocian con una mejor supervivencia en
pacientes con ascitis en lista para trasplante hepático. Intestino 2015; 64:
1111–1119.
[187]Senzolo M, Cholongitas E, Burra P, Leandro G, Thalheimer U, Patch D, et al. Los
betabloqueantes protegen contra la peritonitis bacteriana espontánea en
pacientes cirróticos: un metanálisis. Hígado Int 2009; 29: 1189–1193.
[188]Reiberger T, Ferlitsch A, Payer BA, Mandorfer M, Heinisch BB, Hayden H, et
al. La terapia con betabloqueantes no selectivos disminuye la
permeabilidad intestinal y los niveles séricos de LBP e IL-6 en pacientes con
cirrosis. J Hepatol 2013;58:911–921.
Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460
DIARIO
DE HEPATOLOGIA
[189]Mookerjee RP, Pavesi M, Thomsen KL, Mehta G, Macnaughtan J, Bendtsen F,
et al. El tratamiento con bloqueadores beta no selectivos se asocia con una
reducción de la gravedad de la inflamación sistémica y una mejor
supervivencia de los pacientes con insuficiencia hepática aguda sobre
crónica. J Hepatol 2016;64:574–582.
[190]Madsen BS, Nielsen KF, Fialla AD, Krag A. Evite que los enfermos sufran daños en la
peritonitis bacteriana espontánea: la dosis de betabloqueantes es importante. J
Hepatol 2016;64:1455–1456.
[191]Serste T, Gustot T, Rautou PE, Francoz C, Njimi H, Durand F, et al. Severo
la hiponatremia es un mejor predictor de mortalidad que MELDNa en
pacientes con cirrosis y ascitis refractaria. J Hepatol 2012;57: 274–280.
[192]Krag A, Bendtsen F, Henriksen JH, Moller S. El gasto cardíaco bajo predice el
desarrollo del síndrome hepatorrenal y la supervivencia en pacientes con
cirrosis y ascitis. Intestino 2010;59:105–110.
[193]Ruiz-del-Arbol L, Urman J, Fernandez J, Gonzalez M, Navasa M, Monescillo A,
et al. Trastorno hemodinámico sistémico, renal y hepático en pacientes
cirróticos con peritonitis bacteriana espontánea. Hepatología
2003;38:1210–1218.
[194]Payance A, Bissonnette J, Roux O, Elkrief L, Gault N, Francoz C, et al. Ausencia
de rebote clínico o hemodinámico tras la interrupción brusca de
betabloqueantes en pacientes con cirrosis. Alimento Pharmacol Ther
2016;43:966–973.
[195]Garcia-Tsao G, Bosch J. Manejo de várices y hemorragia varicosa en cirrosis.
N Engl J Med 2010;362:823–832.
[196]Villanueva C, Escorsell A. Optimización del manejo general del sangrado varicoso
agudo en la cirrosis. Representante actual de Hepatol 2014;13:198–207.
[197]Avgerinos A, Nevens F, Raptis S, Fevery J. Administración temprana de
somatostatina y eficacia de la escleroterapia en hemorragias agudas de
varices esofágicas: el ensayo aleatorizado europeo de episodios de varices
esofágicas agudas (ABOVE). Lanceta 1997; 350: 1495–1499.
[198]Levacher S, Letoumelin P, Pateron D, Blaise M, Lapandry C, Pourriat JL.
Administración temprana de terlipresina más trinitrato de glicerilo para
controlar la hemorragia digestiva alta activa en pacientes cirróticos.
Lanceta 1995; 346: 865–868.
[199]Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, Bosch J. Portal hemorragia hipertensiva en
la cirrosis: estratificación, diagnóstico y manejo del riesgo: guía práctica de 2016
de la Asociación Estadounidense para el estudio de enfermedades hepáticas.
Hepatología 2017;65:310–335.
[200]Myburgh JA. Reanimación con líquidos en enfermedades agudas: es hora de reevaluar los
conceptos básicos. N Engl J Med 2011;364:2543–2544.
[201]Villanueva C, Colomo A, Bosch A, Concepción M, Hernandez-Gea V, Aracil C,
et al. Estrategias de transfusión para la hemorragia digestiva alta aguda. N
Engl J Med 2013;368:11–21.
[202]Seo YS, Park SY, Kim MY, Kim JH, Park JY, Yim HJ, et al. Falta de diferencia
entre terlipresina, somatostatina y octreótido en el control de la
hemorragia aguda por várices gastroesofágicas. Hepatología 2014;60: 954–
963.
[203]Azam Z, Hamid S, Jafri W, Salih M, Abbas Z, Abid S, et al. Ciclo corto de terlipresina
adyuvante en hemorragia aguda por várices: un ensayo aleatorizado controlado
con simulación doble ciego. J Hepatol 2012;56:819–824.
[204]Altraif I, Handoo FA, Aljumah A, Alalwan A, Dafalla M, Saeed AM, et al. Efecto
de la eritromicina antes de la endoscopia en pacientes que presentan
sangrado por várices: un ensayo prospectivo, aleatorizado, doble ciego,
controlado con placebo. Gastrointest Endosc 2011;73:245–250.
[205]Banares R, Albillos A, Rincon D, Alonso S, Gonzalez M, Ruiz-del-Arbol L, et al.
Tratamiento endoscópicocontraTratamiento endoscópico más
farmacológico para la hemorragia aguda por várices: un metanálisis.
Hepatología 2002;35:609–615.
[206]Villanueva C, Piqueras M, Aracil C, Gomez C, Lopez-Balaguer JM, Gonzalez B, et al.
Un ensayo controlado aleatorio que compara la ligadura y la escleroterapia como
tratamiento endoscópico de emergencia agregado a la somatostatina en el
sangrado agudo de las varices. J Hepatol 2006;45:560–567.
[207]Rios Castellanos E, Seron P, Gisbert JP, Bonfill Cosp X. Inyección endoscópica de cola
de cianoacrilatocontraotros procedimientos endoscópicos para el sangrado
agudo de várices gástricas en personas con hipertensión portal. Sistema de base
de datos Cochrane Rev 2015;5:CD010180.
[208]Bernard B, Grange JD, Khac EN, Amiot X, Opolon P, Poynard T. Profilaxis con
antibióticos para la prevención de infecciones bacterianas en pacientes
cirróticos con hemorragia gastrointestinal: un metanálisis. Hepatología
1999;29:1655–1661.
[209]Fernandez J, Ruiz del Arbol L, Gomez C, Durandez R, Serradilla R, Guarner C,
et al. Norfloxacina vs ceftriaxona en la profilaxis de infecciones en
pacientes con cirrosis avanzada y hemorragia. Gastroenterología
2006;131:1049–1056.
451
Guías de práctica clínica
[210]Tandon P, Abraldes JG, Keough A, Bastiampillai R, Jayakumar S, Carbonneau
M, et al. Riesgo de infección bacteriana en pacientes con cirrosis y
hemorragia aguda por várices, según la clase Child-Pugh y los efectos de
los antibióticos. Clin Gastroenterol Hepatol 2015;13:1189–1196.
[211]Cardenas A, Gines P, Uriz J, Bessa X, Salmeron JM, Mas A, et al. Insuficiencia
renal tras hemorragia digestiva alta en cirrosis: incidencia, evolución
clínica, factores predictivos y pronóstico a corto plazo. Hepatología
2001;34:671–676.
[212]Shaheen NJ, Stuart E, Schmitz SM, Mitchell KL, Fried MW, Zacks S, et al. Pantoprazol reduce
el tamaño de las úlceras posteriores al vendaje después de la ligadura de várices con
vendaje: un ensayo aleatorizado y controlado. Hepatología 2005;41:588–594.
[213]Escorsell A, Pavel O, Cárdenas A, Morillas R, Llop E, Villanueva C, et al.
Taponamiento esofágico con balóncontrastent esofágico en el control de la
hemorragia aguda por várices refractarias: un ensayo controlado, aleatorizado y
multicéntrico. Hepatología 2016;63:1957–1996.
[214]Monescillo A, Martínez-Lagares F, Ruiz-del-Arbol L, et al. Influencia de la
hipertensión portal y su descompresión temprana mediante la colocación de TIPS
en el resultado del sangrado variceal. Hepatología 2004;40:793–801.
[215]García-Pagán JC, Caca K, Bureau C, et al. Uso temprano de TIPS en pacientes
con cirrosis y sangrado variceal. N Engl J Med 2010;362: 2370–2379.
[216]Garcia-Pagan JC, Di Pascoli M, Caca K, Laleman W, Bureau C, Appenrodt
B, et al. Uso de TIPS tempranos para el sangrado de várices de alto riesgo: resultados de
un estudio de vigilancia posterior al ECA. J Hepatol 2013;58:45–50.
[217]Rudler M, Cluzel P, Corvec TL, Benosman H, Rousseau G, Poynard T, et al. La
colocación temprana de TIPSS previene el resangrado en pacientes de alto riesgo
con sangrado por várices, sin mejorar la supervivencia. Alimento Pharmacol
Año 2014;40:1074–1080.
[218]Augustin S, Altamirano J, Gonzalez A, Dot J, Abu-Suboh M, Armengol JR, et al.
Efectividad de la terapia combinada farmacológica y de ligadura en
pacientes de alto riesgo con hemorragia aguda por várices esofágicas. Soy
J Gastroenterol 2011;106:1787–1795.
[219]Reverter E, Tandon P, Augustin S, Turon F, Casu S, Bastiampillai R, et al. Un modelo
basado en MELD para determinar el riesgo de mortalidad entre pacientes con
hemorragia aguda por várices. Gastroenterología 2014;146:412–419.
[220]Merli M, Nicolini G, Angeloni S, Gentili F, Attili AF, Riggio O. La historia natural
de la gastropatía hipertensiva portal en pacientes con cirrosis hepática e
hipertensión portal leve. Soy J Gastroenterol 2004;99:1959–1965.
[221]Thuluvath PJ, Yoo HY. Gastropatía hipertensiva portal. Am J Gastroenterol
2002;97:2973–2978.
[222]Yoshikawa I, Murata I, Nakano S, Otsuki M. Efectos de la ligadura
endoscópica de varices en la gastropatía hipertensiva portal y el flujo
sanguíneo de la mucosa gástrica. Am J Gastroenterol 1998;93:71–74.
[223]Urrunaga NH, Rockey DC. Gastropatía y colopatía hipertensiva portal. Clin
Liver Dis 2014;18:389–406.
[224]Hosking SW, Kennedy HJ, Seddon I, Triger DR. El papel del propranolol en la
gastropatía congestiva de la hipertensión portal. Hepatología 1987;7:437–
441.
[225]Perez-Ayuso RM, Pique JM, Bosch J, Panes J, Gonzalez A, Perez R, et al.
Propranolol en la prevención del sangrado recurrente por gastropatía
hipertensiva portal grave en la cirrosis. Lanceta 1991; 337: 1431–1434.
[226]Ripoll C, Garcia-Tsao G. Tratamiento de la gastropatía y la ectasia vascular
antral gástrica en pacientes con hipertensión portal. Opciones de
tratamiento actual Gastroenterol 2007;10:483–494.
[227]Kamath P, Lacerda M, Ahlquist D, McKusick MA, Andrews JC, Nagorney DA.
Respuestas de la mucosa gástrica a la derivación portosistémica intrahepática en
pacientes con cirrosis. Gastroenterología 2000;118:905–911.
[228]Zhou Y, Qiao L, Wu J, Hu H, Xu C. Comparación de la eficacia de octreotida,
vasopresina y omeprazol en el control del sangrado agudo en pacientes
con gastropatía hipertensiva portal: un estudio controlado. J Gastroenterol
Hepatol 2002;17:973–979.
[229]Sarin SK, Lahoti D, Saxena SP, Murthy NS, Makwana UK. Prevalencia,
clasificación e historia natural de las várices gástricas: un estudio de
seguimiento a largo plazo en 568 pacientes con hipertensión portal.
Hepatología 1992;16:1343–1349.
[230]Mishra SR, Sharma BC, Kumar A, Sarin SK. Profilaxis primaria del sangrado por
várices gástricas que compara la inyección de cianoacrilato y los
betabloqueantes: un ensayo controlado aleatorio. J Hepatol 2011;54:1161–1167.
[231]Ríos CE, Seron P, Gisbert JP, Bonfill CX. Inyección endoscópica de cola de
cianoacrilatocontraotros procedimientos endoscópicos para el sangrado agudo
de várices gástricas en personas con hipertensión portal. Sistema de base de
datos Cochrane Rev 2015;5:CD010180.
[232]Mishra SR, Chander Sharma B, Kumar A, Sarin SK. Inyección endoscópica de
cianoacrilatocontrabetabloqueante para la profilaxis secundaria de
452 Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460
Sangrado por várices gástricas: un ensayo controlado aleatorio. Intestino
2010; 59: 729–735.
[233]Chau TN, Patch D, Chan YW, Nagral A, Dick R, Burroughs AK. Derivaciones
portosistémicas intrahepáticas transyugulares de "salvamento": fondo gástrico
en comparación con hemorragia por várices esofágicas. Gastroenterología
1998;114:981–998.
[234]Hung HH, Chang CJ, Hou MC, Liao WC, Chan CC, Huang HC, et al. Eficacia de los
bloqueadores beta no selectivos como complemento del tratamiento profiláctico
endoscópico para el sangrado por várices gástricas: un ensayo controlado
aleatorio. J Hepatol 2012;56:1025–1032.
[235]Lo GH, Liang HL, Chen WC, Chen MH, Lai KH, Hsu PI, et al. Un ensayo prospectivo,
aleatorizado y controlado de derivación portosistémica intrahepática
transyugularcontrainyección de cianoacrilato en la prevención del resangrado
por várices gástricas. Endoscopia 2007;39:679–685.
[236]SAAD NOSOTROS. Manejo endovascular de las várices gástricas. Clin Liver Dis
2014;18:829–885.
[237]Mookerjee RP, Stadlbauer V, Lidder S, Wright GA, Hodges SJ, Davies NA, et al.
La disfunción de los neutrófilos en la hepatitis alcohólica superpuesta a la
cirrosis es reversible y predice el resultado. Hepatología 2007;46:831–840.
[238]Wasmuth HE, Kunz D, Yagmur E, Timmer-Stranghoner A, Vidacek D, Siewert E, et al.
Los pacientes con insuficiencia hepática aguda o crónica muestran una parálisis
inmunitaria "similar a la sepsis". J Hepatol 2005;42:195–201.
[239]Wiest R, Garcia-Tsao G. Translocación bacteriana (BT) en la cirrosis.
Hepatología 2005;41:422–433.
[240]Appenrodt B, Grunhage F, Gentemann MG, Thyssen L, Sauerbruch T,
Lammert F. Las variantes del dominio de oligomerización de unión a
nucleótidos que contienen 2 (NOD2) son factores de riesgo genéticos de
muerte y peritonitis bacteriana espontánea en la cirrosis hepática.
Hepatología 2010;51: 1327–1333.
[241]Fernández J, Navasa M, Gómez J, et al. Infecciones bacterianas en cirrosis:
cambios epidemiológicos con procedimientos invasivos y profilaxis con
norfloxacino. Hepatología 2002;35:140–148.
[242]Fasolato S, Angeli P, Dallagnese L, et al. Insuficiencia renal e infecciones
bacterianas en pacientes con cirrosis: epidemiología y características
clínicas. Hepatología 2007;45:223–229.
[243]Piano S, Fasolato S, Salinas F, Romano A, Tonon M, Morando F, et al. El
tratamiento antibiótico empírico de la peritonitis bacteriana espontánea
nosocomial: resultados de un ensayo clínico aleatorizado y controlado.
Hepatología 2016;63:1299–1309.
[244]Runyon BA. La evolución del análisis del líquido ascítico en el diagnóstico de
la peritonitis bacteriana espontánea. Runyon BA. Am J Gastroenterol
2003;98:1675–1677.
[245]Evans LT, Kim WR, Poterucha JJ, Kamath PS. Peritonitis bacteriana
espontánea en pacientes ambulatorios asintomáticos con ascitis cirrótica.
Hepatología 2003;37:897–901.
[246]Kim JJ, Tsukamoto MM, Mathur AK, Ghomri YM, Hou LA, Sheibani S, et al. La
paracentesis tardía se asocia con una mayor mortalidad hospitalaria en
pacientes con peritonitis bacteriana espontánea. Soy J Gastroenterol
2014;109:1436–1442.
[247]Van de Geijn GM, van Gent M, van Pul-Bom N, Beunis MH, van Tilburg AJ, Njo TL. Un
nuevo método de citometría de flujo para el recuento diferencial de células en
líquido ascítico. Citometría B Clin Cytom 2016;90:506–511.
[248]Fleming C, Brouwer R, van Alphen A, Lindemans J, de Jonge R. UF-1000i: validación
del modo de fluido corporal para contar células en fluidos corporales. Clin Chem
Lab Med 2014; 52: 1781–1790.
[249]Gülberg V, Gerbes AL, Sauerbruch T, Appenrodt B. Sensibilidad insuficiente de las
tiras reactivas para la peritonitis bacteriana espontánea. Hepatología
2007;46:1669.
[250]Bellot P, García-Pagán JC, Francés R, Abraldes JG, Navasa M, Pérez-Mateo M,
et al. La translocación del ADN bacteriano se asocia con anomalías
circulatorias sistémicas y disfunción endotelial intrahepática en pacientes
con cirrosis. Hepatología 2010;52:2044–2052.
[251]Bruns T, Reuken PA, Stengel S, Gerber L, Appenrodt B, Schade JH, et al. El
significado pronóstico del ADN bacteriano en pacientes con cirrosis
descompensada y sospecha de infección. Hígado Int 2016; 36: 1133–1142.
[252]Runyon BA, Hoefs JC. Ascitis neutrocítica con cultivo negativo: una variante
de peritonitis bacteriana espontánea. Hepatología 1984;4:1209–1211.
[253]Gravito-Soares M, Gravito-Soares E, Lopes S, Ribeiro G, Figueiredo P.
Peritonitis fúngica espontánea: una complicación rara pero grave de la
cirrosis hepática. Eur J Gastroenterol Hepatol 2017;29:1010–1016.
[254]Chen CH, Shih CM, Chou JW, Liu YH, Hang LW, Hsia TC, et al. Predictores de
resultados de pacientes cirróticos con empiema bacteriano espontáneo.
Hígado Int 2011; 31: 417–424.

[255]Xiol X, Castellvi JM, Guardiola J, Sese E, Castellote J, Perello A, et al. Empiema
bacteriano espontáneo en pacientes cirróticos: un estudio prospectivo.
Hepatología 1996;23:719–723.
[256]Soriano G, Castellote J, Alvarez C, Girbau A, Gordillo J, Baliellas C, et al.
Peritonitis bacteriana secundaria en cirrosis: un estudio retrospectivo de
características clínicas y analíticas, diagnóstico y manejo. J Hepatol
2010;52:39–44.
[257]Rimola A, Salmeron JM, Clemente G, Rodrigo L, Obrador A, Miranda ML, et al.
Dos dosis diferentes de cefotaxima en el tratamiento de la peritonitis
bacteriana espontánea en la cirrosis: resultados de un estudio prospectivo,
aleatorizado y multicéntrico. Hepatología 1995;21:674–679.
[258]Runyon Runyon BA, McHutchison JG, Antillon MR, Akriviadis EA, Montano AA.
Curso cortocontratratamiento antibiótico a largo plazo de la peritonitis
bacteriana espontánea. Un estudio controlado aleatorio de 100 pacientes.
Gastroenterología 1991;100:1737–1742.
[259]Ricart E, Soriano G, Novella MT, Ortiz J, Sabat M, Kolle L, et al. Amoxicilina-
ácido clavulánicocontracefotaxima en el tratamiento de infecciones
bacterianas en pacientes cirróticos. J Hepatol 2000;32:596–602.
[260]deLemos AS, Ghabril M, Rockey DC, Gu J, Barnhart HX, Fontana RJ, et al. Red de
lesiones hepáticas inducidas por fármacos (DILIN). Daño hepático inducido por
amoxicilina-clavulanato. Dig Dis Sci 2016;61:2406–2416.
[261]Terg R, Cobas S, Fassio E, Landeira G, Rios B, Vasen W, et al. Ciprofloxacina oral
después de un curso corto de ciprofloxacina intravenosa en el tratamiento de la
peritonitis bacteriana espontánea: resultados de un estudio aleatorizado
multicéntrico. J Hepatol 2000;33:564–569.
[262]Angeli P, Guarda S, Fasolato S, Miola E, Craighero R, Piccolo F, et al. Cambio
de terapia con ciprofloxacinocontraceftazidima intravenosa en el
tratamiento de peritonitis bacteriana espontánea en pacientes con cirrosis:
eficacia similar a menor costo. Alimento Pharmacol Ther 2006;23:75–84.
[263]Navasa M, Follo A, Llovet JM, Clemente G, Vargas V, Rimola A, et al. Estudio
comparativo aleatorizado de ofloxacina oralcontracefotaxima intravenosa
en peritonitis bacteriana espontánea. Gastroenterología 1996;111:1011–
1017.
[264]Fernández J, Bert F, Nicolás-Chanoine MH. Los retos de la multirresistencia
en hepatología. J Hepatol 2016;65:1043–1054.
[265]Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey RB, Carmeli Y, Falagas ME, Giske CG, et al.
Bacterias multirresistentes, extensivamente resistentes a los medicamentos y
resistentes a los medicamentos: una propuesta de expertos internacionales para
definiciones estándar provisionales para la resistencia adquirida. Clin Microbiol
Infección 2012;18:268–281.
[266]Fernández J, Acevedo J, Castro M, García O, de Lope CR, Roca D, et al. Prevalencia y
factores de riesgo de infecciones por bacterias multirresistentes en cirrosis: un
estudio prospectivo. Hepatología 2012;55:1551–1561.
[267]Wiest R, Krag A, Gerbes A. Peritonitis bacteriana espontánea: directrices
recientes y más allá. Intestino 2012;61:297–310.
[268]Piano S, Brocca A, Mareso S, Angeli P. Infecciones que complican la cirrosis.
Hígado Int 2018;38:126–133.
[269]Lutz P, Nischalke HD, Kramer B, Goeser F, Kaczmarek DJ, Schlabe S, et al. Resistencia
a antibióticos en peritonitis bacteriana espontánea nosocomial y relacionada con
la atención de la salud. Eur J Clin Invest 2017;47:44–52.
[270]Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer
M, et al. Las definiciones del tercer consenso internacional para sepsis y
shock séptico (Sepsis-3). JAMA 2016;315:801–810.
[271]Piano S, Bartoletti M, Tonon M, Baldassarre M, Chies G, Romano A, et al.
Valoración de criterios Sepsis-3 y SOFA rápido en pacientes con cirrosis e
infecciones bacterianas. Intestino 2017.
[272]Sort P, Navasa M, Arroyo V, Aldeguer X, Planas R, Ruiz-del-Arbol L, et al. Efecto de la
albúmina intravenosa sobre la insuficiencia renal y la mortalidad en pacientes
con cirrosis y peritonitis bacteriana espontánea. N InglésJ
Med 1999; 341: 403–409.
[273]Garioud A, Cadranel JF, Pauwels A, Nousbaum JB, Thévenot T, Dao T, et al.
Association Nationale des Hépato-gastroentérologues des Hôpitaux
Généraux de France, Association Française pour l'Etude du Foie,
Club de Réflexion des Cabinets et Groupes d'Hépato-Gastroentérologie.
Uso de albúmina en pacientes con cirrosis en Francia: resultados de la
encuesta "ALBU-LIVE": un caso para una mejor difusión y/o revisión de las
pautas de la EASL. J Clin Gastroenterol 2017;51:831–838.
[274]Poca M, Concepción M, Casas M, Alvarez-Urturi C, Gordillo J, Hernandez-Gea
V, et al. Papel del tratamiento con albúmina en pacientes con peritonitis
bacteriana espontánea. Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10: 309–315.
[275]Fernandez J, Tandon P, Mensa J, Garcia-Tsao G. Profilaxis antibiótica en
cirrosis: buena y mala. Hepatología 2016;63:2019–2031.
[276]Fernández J, Navasa M, Planas R, Montoliu S, Monfort D, Soriano G, et al. La
profilaxis primaria de la peritonitis bacteriana espontánea retrasa la
Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460
DIARIO
DE HEPATOLOGIA
síndrome torenal y mejora la supervivencia en cirrosis. Gastroenterología
2007;133:818–824.
[277]Terg R, Fassio E, Guevara M, Cartier M, Longo C, Lucero R, et al.
Ciprofloxacina en la profilaxis primaria de la peritonitis bacteriana
espontánea: un estudio aleatorizado y controlado con placebo. J Hepatol
2008;48:774–779.
[278]Loomba R, Wesley R, Bain A, et al. Papel de las fluoroquinolonas en la
profilaxis primaria de la peritonitis bacteriana espontánea: metanálisis. Clin
Gastroenterol Hepatol 2009;7:487–493.
[279]Saab S, Hernández JC, Chi AC, et al. La profilaxis con antibióticos orales reduce la
aparición de peritonitis bacteriana espontánea y mejora la supervivencia a corto
plazo en la cirrosis: un metanálisis. Soy J Gastroenterol 2009;104: 993–1001.
[280]Krag A, Wiest R, Gluud LL. Fluoroquinolonas en la profilaxis primaria de la
peritonitis bacteriana espontánea. Soy J Gastroenterol 2010;105:1444–1445
.
[281]Gines P, Rimola A, Planas R, Vargas V, Marco F, Almela M, et al. La norfloxacina
previene la recurrencia de la peritonitis bacteriana espontánea en la cirrosis:
resultados de un ensayo doble ciego controlado con placebo. Hepatología
1990;12:716–724.
[282]Bauer TM, Follo A, Navasa M, Vila J, Planas R, Clemente G, et al. La
norfloxacina diaria es más eficaz que la rufloxacina semanal en la
prevención de la recurrencia de la peritonitis bacteriana espontánea. Dig
Dis Sci 2002;47:1356–1361.
[283]Terg R, Llano K, Cobas SM, Brotto C, Barrios A, Levi D, et al. Efectos de la
ciprofloxacina oral sobre la flora fecal aerobia gramnegativa en pacientes
con cirrosis: resultados de la administración a corto y largo plazo, con dosis
diarias y semanales. J Hepatol 1998;29:437–442.
[284]Bass NM, Mullen KD, Sanyal A, Poordad F, Neff G, Leevy CB, et al.
Tratamiento con rifaximina en la encefalopatía hepática. N Engl J Med
2010;362:071–1081.
[285]Elfert A, Abo Ali L, Soliman S, Ibrahim S, Abd-Elsalam S. Ensayo controlado
aleatorio de rifaximinacontranorfloxacina para la profilaxis secundaria de
la peritonitis bacteriana espontánea. Eur J Gastroenterol Hepatol
2016;28:1450–1454.
[286]Min YW, Lim KS, Min BH, Gwak GY, Paik YH, Choi MS, et al. El uso de inhibidores de
la bomba de protones aumenta significativamente el riesgo de peritonitis
bacteriana espontánea en 1965 pacientes con cirrosis y ascitis: un estudio de
cohorte emparejado por puntaje de propensión. Alimento Pharmacol Ther
2014;40:695–704.
[287]Dam G, Vilstrup H, Watson H, Jepsen P. Los inhibidores de la bomba de
protones como factor de riesgo de encefalopatía hepática y peritonitis
bacteriana espontánea en pacientes con cirrosis con ascitis. Hepatología
2016;64: 1265–1272.
[288]Mandorfer M, Bota S, Schwabl P, Bucsics T, Pfisterer N, Kruzik M, et al. Los
bloqueadores beta no selectivos aumentan el riesgo de síndrome
hepatorrenal y muerte en pacientes con cirrosis y peritonitis bacteriana
espontánea. Gastroenterología 2014;146:1680–1690.
[289]Pande C, Kumar A, Sarin SK. La adición de probióticos a la norfloxacina no
mejora la eficacia en la prevención de la peritonitis bacteriana espontánea:
un ensayo controlado aleatorio doble ciego controlado con placebo. Eur J
Gastroenterol Hepatol 2012;24:831–839.
[290]Fernandez J, Acevedo J, Arroyo V. Respuesta al curso clínico y mortalidad a
corto plazo de pacientes cirróticos con peritonitis bacteriana no
espontánea. Hígado Int 2017;37:623.
[291]Arvaniti V, D'Amico G, Fede G, Manousou P, Tsochatzis E, Pleguezuelo
Metal. Las infecciones en pacientes con cirrosis aumentan la mortalidad cuatro
veces y deben usarse para determinar el pronóstico. Gastroenterología
2010;139:1256.
[292]Piano S, Morando F, Carretta G, Tonon M, Vettore E, Rosi S, et al. Predictores
de reingreso precoz en pacientes con cirrosis tras la resolución de
infecciones bacterianas. Soy J Gastroenterol 2017;112: 1575–1583.
[293]Bartoletti M, Giannella M, Lewis R, Caraceni P, Tedeschi S, Paul M, et al. Un estudio
multicéntrico prospectivo de la epidemiología y los resultados de la infección del
torrente sanguíneo en pacientes cirróticos. Clin Microbiol Infect 2017.
[294]Merli M, Lucidi C, Di Gregorio V, Lattanzi B, Giannelli V, Giusto M, et al. Una terapia
antibiótica empírica de amplio espectro en infecciones asociadas a la atención de
la salud mejora la supervivencia en pacientes con cirrosis: un ensayo
aleatorizado. Hepatología 2016;63:1632–1639.
[295]Fiore M, Chiodini P, Pota V, Sansone P, Passavanti MB, Leone S, et al. Riesgo
de peritonitis fúngica espontánea en pacientes cirróticos hospitalizados
con ascitis: una revisión sistemática de estudios observacionales y
metanálisis. Minerva Anestesiol 2017;83:1309–1316.
[296]Piano S, Angeli P. Carta de respuesta. Hepatología 2016;64:998–999.
453
Guías de práctica clínica
[297]Guevara M, Terra C, Nazar A, Sola E, Fernandez J, Pavesi M, et al. Albúmina
para infecciones bacterianas distintas de la peritonitis bacteriana
espontánea en la cirrosis. Un estudio aleatorizado y controlado. J Hepatol
2012;57:759–765.
[298]Thevenot T, Bureau C, Oberti F, Anty R, Louvet A, Plessier A, et al. Efecto de la
albúmina en pacientes cirróticos con infección distinta a la peritonitis
bacteriana espontánea. Un ensayo aleatorio. J Hepatol 2015;62:822–830.
[299]Piano S, Romano A, Di Pascoli M, Angeli P. Por qué y cómo medir la función
renal en pacientes con enfermedad hepática. Hígado Int 2017;37: 116–122.
[300]Gonwa TA, Jennings L, Mai ML, Stark PC, Levey AS, Klintmalm GB. Estimación
de las tasas de filtración glomerular antes y después del trasplante
hepático ortotópico: evaluación de las ecuaciones actuales. Trasplante de
hígado 2004;10:301–309.
[301]Hoek FJ, Kemperman FA, Krediet RT. Una comparación entre la cistatina C, la
creatinina plasmática y la fórmula de Cockcroft y Gault para la estimación
de la tasa de filtración glomerular. Transplante Nephrol Dial 2003;18:2024–
2031.
[302]Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H, Eckfeldt JH, Feldman HI, Greene T, et al.
Estimación de la tasa de filtración glomerular a partir de la creatinina sérica y la
cistatina C. N Engl J Med 2012;367:20–29.
[303]Roy L, Legault L, Pomier-Layrargues G. Medición de la tasa de filtración
glomerular en pacientes cirróticos con insuficiencia renal. Clin Nephrol
1998;50:342–346.
[304]Francoz C, Nadim MK, Baron A, Prie D, Antoine C, Belghiti J, et al. Ecuaciones
de tasa de filtración glomerular para trasplante hepático-riñón en
pacientes con cirrosis: validación de las recomendaciones actuales.
Hepatología 2014;59:1514–1521.
[305]Francoz C, Glotz D, Moreau R, Durand F. La evaluación de la función y
enfermedad renal en pacientes con cirrosis. J Hepatol 2010;52:605–613.
[306]Garcia-Tsao G, Parikh CR, Viola A. Lesión renal aguda en la cirrosis.
Hepatología 2008;48:2064–2077.
[307]Salerno F, Gerbes A, Gines P, Wong F, Arroyo V. Diagnóstico, prevención y
tratamiento del síndrome hepatorrenal en la cirrosis. Intestino 2007; 56:
310–1318.
[308]Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG, et al.
Acute Kidney Injury Network: informe de una iniciativa para mejorar los
resultados en la lesión renal aguda. Cuidado crítico 2007;11:R31.
[309]Nadim MK, Kellum JA, Davenport A, Wong F, Davis C, Pannu N, et al. Síndrome
hepatorrenal: la 8ª Conferencia Internacional de Consenso del Grupo de Iniciativa
de Calidad de Diálisis Aguda (ADQI). Cuidado crítico 2012;16:
R23.
[310]Guías de práctica clínica de Khwaja A. KDIGO para la lesión renal aguda.
Nephron Clin Pract 2012;120:c179–c184.
[311]Belcher JM, García-Tsao G, Sanyal AJ, Bhogal H, Lim JK, Ansari N, et al.
Asociación de LRA con mortalidad y complicaciones en pacientes
hospitalizados con cirrosis. Hepatología 2013;57:753–762.
[312]de Carvalho JR, Villela-Nogueira CA, Luiz RR, Guzzo PL, da Silva Rosa JM,
Rocha E, et al. Criterios de red de lesión renal aguda como predictor de
mortalidad hospitalaria en pacientes cirróticos con ascitis. J Clin
Gastroenterol 2012;46:21–26.
[313]Fagundes C, Barreto R, Guevara M, García E, Solà E, Rodríguez E, et al. Una
clasificación modificada de la lesión renal aguda para el diagnóstico y la
estratificación del riesgo de deterioro de la función renal en la cirrosis. J Hepatol
2013;59:474–481.
[314]Piano S, Rosi S, Maresio G, Fasolato S, Cavallin M, Romano A, et al. Evaluación
de los criterios de la Acute Kidney Injury Network en pacientes
hospitalizados con cirrosis y ascitis. J Hepatol 2013;59:482–489.
[315]Tsien CD, Rabie R, Wong F. Lesión renal aguda en cirrosis descompensada.
Intestino 2013;62:131–137.
[316]Wong F, O'Leary JG, Reddy KR, Patton H, Kamath PS, Fallon MB, et al. La nueva
definición de consenso de lesión renal aguda predice con precisión la mortalidad
a los 30 días en pacientes con cirrosis e infección. Gastroenterología
2013;145:1280–1288.
[317]Huelin P, Piano S, Solà E, Stanco M, Solé C, Moreira R, et al. Validación de un sistema
de estadificación para la lesión renal aguda en pacientes con cirrosis y asociación
con insuficiencia hepática aguda sobre crónica. Clin Gastroenterol Hepatol
2017;15:438–445.
[318]Angeli P, Gines P, Wong F, Bernardi M, Boyer TD, Gerbes A, et al. Diagnóstico
y tratamiento de la lesión renal aguda en pacientes con cirrosis:
recomendaciones de consenso revisadas de la International
Club de Ascitis. J Hepatol 2015;62:968–974.
[319]Enfermedad renal: mejora de los resultados globales (KDIGO) CKD Work
Group. KDIGO. Guía de práctica clínica para la evaluación y manejo de la
enfermedad renal crónica. Kidny Int 2012; 2013: 1–150.
454 Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460
[320]Rosi S, Piano S, Frigo AC, Morando F, Fasolato S, Cavallin M, et al. Nuevos criterios
ICA para el diagnóstico de insuficiencia renal aguda en pacientes cirróticos:
¿podemos utilizar un valor imputado de creatinina sérica? Hígado Int
2015;35:2108–2114.
[321]Guevara M, Fernández-Esparrach G, Alessandria C, Torre A, Terra C, Montana X, et
al. Efectos de los medios de contraste sobre la función renal en pacientes con
cirrosis: un estudio prospectivo. Hepatología 2004;40:646–651.
[322]Umgelter A, Reindl W, Franzen M, Lenhardt C, Huber W, Schmid RM. Índice de
resistencia renal y función renal antes y después de la paracentesis en pacientes
con síndrome hepatorrenal y ascitis a tensión. Cuidados intensivos
Med. 2009;35:152–156.
[323]Cabrera J, Falcón L, Gorriz E, Pardo MD, Granados R, Quinones A, Maynar M. La
descompresión abdominal juega un papel importante en los cambios
hemodinámicos posparacentesis tempranos en pacientes cirróticos con ascitis a
tensión. Intestino 2001; 48: 384–389.
[324]de Cleva R, Silva FP, Zilberstein B, Machado DJ. Insuficiencia renal aguda por
síndrome compartimental abdominal: reporte de cuatro casos y revisión de
la literatura. Rev Hospital das Clin 2001;56:123–130.
[325]Nadim MK, Durand F, Kellum JA, Levitsky J, O'Leary JG, Karvellas CJ, et al.
Manejo del paciente crítico con cirrosis: Una perspectiva multidisciplinar. J
Hepatol 2016;64:717–735.
[326]Umgelter A, Reindl W, Wagner KS, Franzen M, Stock K, Schmid RM, et al.
Efectos de la expansión de plasma con albúmina y paracentesis sobre la
hemodinámica y la función renal en pacientes cirróticos en estado crítico
con ascitis a tensión y síndrome hepatorrenal: un ensayo prospectivo no
controlado. Cuidados críticos 2008;12:R4.
[327]Moreau R, Lebrec D. Diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia renal
aguda en pacientes con cirrosis. Best Pract Res Clin Gastroenterol
2007;21:111–123.
[328]Moreau R, Lebrec D. Insuficiencia renal aguda en pacientes con cirrosis:
perspectivas en la era de MELD. Hepatología 2003;37:233–243.
[329]Fagundes C, Pepin MN, Guevara M, Barreto R, Casals G, Sola E, et al.
Lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos urinarios como
biomarcador en el diagnóstico diferencial del deterioro de la función renal
en la cirrosis. J Hepatol 2012;57:267–273.
[330]Belcher JM, Sanyal AJ, Peixoto AJ, Perazella MA, Lim J, Thiessen-Philbrook H,
et al. Biomarcadores renales y diagnóstico diferencial de pacientes con
cirrosis y daño renal agudo. Hepatología 2014;60:622–632.
[331]Qasem AA, Farag SE, Hamed E, Emara M, Bihery A, Pasha H. Biomarcadores
urinarios de lesión renal aguda en pacientes con cirrosis hepática. ISRN
Nephrol 2014;2014:376795.
[332]Barreto R, Elia C, Sola E, Moreira R, Ariza X, Rodriguez E, et al. La lipocalina
asociada a gelatinasa de neutrófilos urinarios predice el resultado renal y la
muerte en pacientes con cirrosis e infecciones bacterianas. J Hepatol
2014;61:35–42.
[333]Ariza X, Sola E, Elia C, Barreto R, Moreira R, Morales-Ruiz M, et al. Análisis de un
panel de biomarcadores urinarios para la evaluación de resultados clínicos en
cirrosis. PLoS Uno 2015;10:e0128145.
[334]Puthumana J, Ariza X, Belcher JM, Graupera I, Ginès P, Parikh CR. La
interleucina 18 y la lipocalina 2 en orina son biomarcadores de necrosis
tubular aguda en pacientes con cirrosis: una revisión sistemática y un
metanálisis. Clin Gastroenterol Hepatol 2017;15:1003–1013.
[335]Huelin P, Elia C, Solà E, Solé C, Moreira R, Carol M. Nuevo algoritmo
diagnóstico de lesión renal aguda en cirrosis que incluye categorización del
estadio 1 y evaluación de NGAL en orina. Relevancia para el diagnóstico
diferencial y los resultados clínicos. J Hepatol 2017;66:S11.
[336]Chawla LS, Eggers PW, Star RA, Kimmel PL. Insuficiencia renal aguda y
enfermedad renal crónica como síndromes interconectados. N Engl J Med
2014;371:58–66.
[337]Trawale JM, Paradis V, Rautou PE, Francoz C, Escolano S, Sallee M, et al. El
espectro de lesiones renales en pacientes con cirrosis: un estudio
clinicopatológico. Hígado Int 2010;30:725–732.
[338]Wadei HM, Geiger XJ, Cortese C, Mai ML, Kramer DJ, Rosser BG, et al.
Asignación renal a candidatos a trasplante hepático con insuficiencia renal
de etiología indeterminada: papel de la biopsia renal percutánea.
Trasplante Am J 2008;8:2618–2626.
[339]Wong F, Nadim MK, Kellum JA, Salerno F, Bellomo R, Gerbes A, et al. Propuesta del
grupo de trabajo para un sistema de clasificación revisado de la disfunción renal
en pacientes con cirrosis. Intestino 2011;60:702–709.
[340]Stadlbauer V, Wright GA, Banaji M, Mukhopadhya A, Mookerjee RP, Moore K,
et al. Relación entre la activación del sistema nervioso simpático y la
autorregulación del flujo sanguíneo renal en la cirrosis. Gastroenterología
2008;134:111–119.
[341]Wiest R, Lawson M, Geuking M. Translocación bacteriana patológica en la
cirrosis hepática. J Hepatol 2014;60:197–209.

[342]Albillos A, de la Hera A, Gonzalez M, Moya JL, Calleja JL, Monserrat J, et al.
Aumento de la proteína de unión a lipopolisacáridos en pacientes cirróticos
con marcado trastorno inmunológico y hemodinámico. Hepatología
2003;37:208–217.
[343]Navasa M, Follo A, Filella X, Jimenez W, Francitorra A, Planas R, et al. Factor
de necrosis tumoral e interleucina-6 en peritonitis bacteriana espontánea
en cirrosis: relación con el desarrollo de insuficiencia renal y mortalidad.
Hepatología 1998;27:1227–1232.
[344]Shah N, Dhar D, El Zahraa Mohammed F, Habtesion A, Davies NA, Jover-
Cobos M, et al. La prevención de la lesión renal aguda en un modelo de
cirrosis en roedores después de la descontaminación intestinal selectiva se
asocia con una expresión reducida de TLR4 renal. J Hepatol 2012;56: 1047–
1053.
[345]Shah N, Mohamed FE, Jover-Cobos M, Macnaughtan J, Davies N, Moreau
R, et al. Aumento de la expresión renal y excreción urinaria de TLR4 en la
lesión renal aguda asociada a cirrosis. Hígado Int 2013; 33: 398–409.
[346]Alobaidi R, Basu RK, Goldstein SL, Bagshaw SM. Lesión renal aguda asociada
a sepsis. Semin Nephrol 2015;35:2–11.
[347]Emlet DR, Shaw AD, Kellum JA. LRA asociada a sepsis: disfunción de las
células epiteliales. Semin Nephrol 2015;35:85–95.
[348]Prowle JR, Bellomo R. Lesión renal aguda asociada a sepsis: alteraciones
macrohemodinámicas y microhemodinámicas en la circulación renal.
Semin Nephrol 2015;35:64–74.
[349]de Seigneux S, Martín PY. Prevención de la progresión de AKI a CKD: el papel
de las mitocondrias. J Am Soc Nephrol 2017;28:1327–1329.
[350]Bairaktari E, Liamis G, Tsolas O, Elisaf M. Daño tubular renal parcialmente
reversible en pacientes con ictericia obstructiva. Hepatología
2001;33:1365–1369.
[351]van Slambrouck CM, Salem F, Meehan SM, Chang A. La nefropatía por
cilindros biliares es un hallazgo patológico común para la lesión renal
asociada con disfunción hepática grave. Riñón Int 2013;84:192–197.
[352]Durand F, Graupera I, Gines P, Olson JC, Nadim MK. Patogénesis del
síndrome hepatorrenal: implicaciones para la terapia. Am J Enfermedad
renal 2016;67:318–328.
[353]Moreau R, Durand F, Poynard T, Duhamel C, Cervoni JP, Ichai P, et al.
Terlipresina en pacientes con cirrosis y síndrome hepatorrenal tipo 1: un
estudio multicéntrico retrospectivo. Gastroenterología 2002;122: 923–930.
[354]Ortega R, Ginés P, Uriz J, et al. Terapia con terlipresina con y sin albúmina
para pacientes con síndrome hepatorrenal: resultados de un estudio
prospectivo no aleatorizado. Hepatología 2002;36:941–948.
[355]Sanyal AJ, Boyer T, Garcia-Tsao G, Regenstein F, Rossaro L, Appenrodt B, et
al. Un estudio prospectivo aleatorizado, doble ciego, controlado con
placebo de terlipresina para el síndrome hepatorrenal tipo 1.
Gastroenterología 2008;134:1360–1368.
[356]Martin-Llahi M, Pepin MN, Guevara M, Diaz F, Torre A, Monescillo A, et al.
Terlipresina y albúmina vs albúmina en pacientes con cirrosis y síndrome
hepatorrenal: un estudio aleatorizado. Gastroenterología 2008;134:1352–
1359.
[357]Boyer TD, Sanyal AJ, Wong F, Frederick RT, Lake JR, O'Leary JG, et al. Los
investigadores del estudio REVERSE, la terlipresina más la albúmina, son
más eficaces que la albúmina sola para mejorar la función renal en
pacientes con cirrosis y síndrome hepatorrenal tipo 1. Gastroenterology
2016;150:1579–1589.
[358]Rodríguez E, Elia C, Sola E, Barreto R, Graupera I, Andrealli A, et al.
Terlipresina y albúmina para el síndrome hepatorrenal tipo 1 asociado con
sepsis. J Hepatol 2014;60:955–961.
[359]Cavallin M, Kamath PS, Merli M, Fasolato S, Toniutto P, Salerno F, et al.
Terlipresina más albúminacontramidodrine y octreotide más albúmina en
el tratamiento del síndrome hepatorrenal: un ensayo aleatorizado.
Hepatología 2015;62:567–574.
[360]Cavallin M, Piano S, Romano A, Fasolato S, Frigo AC, Benetti G, et al.
Terlipresina administrada por infusión intravenosa continuacontrabolos
intravenosos en el tratamiento del síndrome hepatorrenal: un estudio
controlado aleatorio. Hepatología 2016;63:983–992.
[361]Gluud LL, Christensen K, Christensen E, Krag A. Terlipresina para el síndrome
hepatorrenal. Sistema de base de datos Cochrane Rev 2012:CD005162.
[362]Facciorusso A, Chandar AK, Murad MH, Prokop LJ, Muscatiello N, Kamath PS.
Singh SEficacia comparativa de las estrategias farmacológicas para el
tratamiento del síndrome hepatorrenal tipo 1: una revisión sistemática y
un metanálisis en red. Lancet Gastroenterol Hepatol 2017;2:94–102.
[363]Narahara Y, Kanazawa H, Taki Y, Kimura Y, Atsukawa M, Katakura T, et al.
Efectos de la terlipresina sobre la hemodiásis sistémica, hepática y renal.
Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460
DIARIO
DE HEPATOLOGIA
namics en pacientes con cirrosis. J Gastroenterol Hepatol 2009;24: 1791–
1797.
[364]Garcia-Martinez R, Caraceni P, Bernardi M, Gines P, Arroyo V, Jalan R.
Albúmina: base fisiopatológica de su papel en el tratamiento de la cirrosis y
sus complicaciones. Hepatología 2013;58:1836–1846.
[365]Gerbes AL, Huber E, Gulberg V. Terlipresina para el síndrome hepatorrenal:
infusión continua como alternativa a la administración en bolo iv.
Gastroenterología 2009;137:1179–1181.
[366]Piano S, Morando F, Fasolato S, Cavallin M, Boscato N, Boccagni P, et al.
Recidiva continua del síndrome hepatorrenal tipo 1 y tratamiento a largo
plazo con terlipresina y albúmina: ¿una nueva excepción a la puntuación
MELD en el sistema de asignación al trasplante hepático? J Hepatol
2011;55:491–496.
[367]Gow PJ, Ardalan ZS, Vasudevan A, Testro AG, Ye B, Angus PW. Infusión
ambulatoria de terlipresina para el tratamiento de la ascitis refractaria.
Soy J Gastroenterol 2016;111:1041–1042.
[368]Alessandria C, Ottobrelli A, Debernardi-Venon W, Todros L, Cerenzia MT,
Martini S, et al. Noradrenalina vs terlipresina en pacientes con síndrome
hepatorrenal: un estudio piloto prospectivo, aleatorizado, no ciego. J
Hepatol 2007;47:499–505.
[369]Duvoux C, Zanditenas D, Hezode C, Chauvat A, Monin JL, Roudot-Thoraval F,
et al. Efectos de la noradrenalina y la albúmina en pacientes con síndrome
hepatorrenal tipo I: un estudio piloto. Hepatología 2002;36:374–380.
[370]Singh V, Ghosh S, Singh B, Kumar P, Sharma N, Bhalla A, et al. Noradrenalina
contraterlipresina en el tratamiento del síndrome hepatorrenal: un estudio
aleatorizado. J Hepatol 2012;56:1293–1298.
[371]Sharma P, Kumar A, Shrama BC, Sarin SK. Un ensayo controlado aleatorio,
piloto, abierto de noradrenalinacontraterlipresina en el tratamiento del
síndrome hepatorrenal tipo 1 y predictores de respuesta. Soy J
Gastroenterol 2008;103:1689–1697.
[372]Esrailian E, Pantangco ER, Kyulo NL, Hu KQ, Runyon BA. La terapia con
octreotida/midodrina mejora significativamente la función renal y la
supervivencia a 30 días en pacientes con síndrome hepatorrenal tipo 1. Dig
Dis Sci 2007;52:742–748.
[373]Restuccia T, Ortega R, Guevara M, Gines P, Alessandria C, Ozdogan O, et al. Efectos
del tratamiento del síndrome hepatorrenal antes del trasplante en el resultado
posterior al trasplante. Un estudio de casos y controles. J Hepatol 2004;40:140–
146.
[374]Rodríguez E, Henrique Pereira G, Sola E, Elia C, Barreto R, Pose E, et al.
Tratamiento del síndrome hepatorrenal tipo 2 en pacientes en espera de
trasplante: efectos sobre la función renal y los resultados del trasplante.
Trasplante de hígado 2015;21:1347–1354.
[375]Boyer TD, Sanyal AJ, García-Tsao G, Blei A, Carl D, Bexon AS, et al. Predictores
de la respuesta a la terliupresina más albúmina en el síndrome
hepatorrenal (SHR) tipo 1: relación de la creatinina sérica con la
hemodinámica. J Hepatol 2011;55:315–321.
[376]Piano S, Schmidt HH, Ariza X, Amoros A, Romano A, Solà E, et al. Impacto de la
insuficiencia hepática aguda sobre crónica en la respuesta al tratamiento con
terlipresina y albúmina en pacientes con síndrome hepatorrenal tipo 1.
J Hepatol 2017;66:S572.
[377]Nazar A, Pereira GH, Guevara M, Martín-Llahi M, Pepin MN, Marinelli
Metal. Predictores de respuesta al tratamiento con terlipresina y albúmina
en pacientes con cirrosis y síndrome hepatorrenal tipo 1. Hepatología
2010;51:219–226.
[378]Brensing KA, Textor J, Perz J, Schiedermaier P, Raab P, Strunk H, et al. Resultado a
largo plazo después de la colocación de stent portosistémico intrahepático
transyugular en cirróticos no trasplantados con síndrome hepatorrenal: una fase
Yo estudio. Intestino 2000; 47: 288–295.
[379]Guevara M, Gines P, Bandi JC, Gilabert R, Sort P, Jimenez W, et al. Derivación
portosistémica intrahepática transyugular en el síndrome hepatorrenal:
efectos sobre la función renal y los sistemas vasoactivos. Hepatología
1998;28:416–422.
[380]Testino G, Ferro C, Sumberaz A, Messa P, Morelli N, Guadagni B, et al.
Síndrome hepatorrenal tipo 2 y ascitis refractaria: papel de la derivación de
stent portosistémico intrahepático transyugular en dieciocho pacientes con
cirrosis avanzada que esperan un trasplante hepático ortotópico.
Hepatogastroenterología 2003;50:1753–1755.
[381]Keller F, Heinze H, Jochimsen F, Passfall J, Schuppan D, Buttner P. Factores de riesgo
y resultado de 107 pacientes con enfermedad hepática descompensada e
insuficiencia renal aguda (incluidos 26 pacientes con síndrome hepatorrenal): el
papel de la hemodiálisis. Ren falla 1995; 17: 135–146.
[382]Sourianarayanane A, Raina R, Garg G, McCullough AJ, O'Shea RS.
Manejo y resultado en el síndrome hepatorrenal: necesidad de terapia de
reemplazo renal en pacientes no trasplantados. IntUrol Nephrol
2014;46:793–800.
455
Guías de práctica clínica
[383]Staufer K, Roedl K, Kivaranovic D, Drolz A, Horvatits T, Rasoul-Rockenschaub
S, et al. Terapia de reemplazo renal en pacientes cirróticos hepáticos
críticamente enfermos: resultados e implicaciones clínicas. Hígado Int
2017; 37: 843–850.
[384]Wu VC, Ko WJ, Chang HW, Chen YS, Chen YW, Chen YM, et al. Terapia de reemplazo
renal temprana en pacientes con insuficiencia hepática aguda posoperatoria
asociada con insuficiencia renal aguda: efecto sobre los resultados
posoperatorios. J Am Coll Surg 2007; 205: 266–276.
[385]Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, Martin-Lefevre L, Pons B, Boulet E, et al.
Estrategias de inicio de la terapia de reemplazo renal en la unidad de
cuidados intensivos. N Engl J Med 2016;375:122–133.
[386]Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, Van Aken H, Wempe C, Pavenstadt
H, et al. Efecto del inicio temprano versus tardío de la terapia de reemplazo
renal sobre la mortalidad en pacientes en estado crítico con lesión renal
aguda: el ensayo clínico aleatorizado elain. JAMA 2016;315: 2190–2199.
[387]Wong LP, Blackley MP, Andreoni KA, Chin H, Falk RJ, Klemmer PJ. Supervivencia de
candidatos a trasplante hepático con insuficiencia renal aguda que reciben
terapia de reemplazo renal. Riñón Int 2005;68:362–370.
[388]Banares R, Nevens F, Larsen FS, Jalan R, Albillos A, Dollinger M, et al. Diálisis
extracorpórea de albúmina con el sistema de recirculación de adsorbente
molecular en la insuficiencia hepática aguda sobre crónica: el ensayo RELIEF.
Hepatología 2013;57:1153–1162.
[389]Kribben A, Gerken G, Haag S, Herget-Rosenthal S, Treichel U, Betz C, et al. Efectos
de la separación y adsorción de plasma fraccionado sobre la supervivencia en
pacientes con insuficiencia hepática aguda sobre crónica. Gastroenterología
2012;142:782–789.
[390]Boyer TD, Sanyal AJ, García-Tsao G, Regenstein F, Rossaro L, Appenrodt
B, et al. Impacto del trasplante hepático en la supervivencia de pacientes
tratados por síndrome hepatorrenal tipo 1. Liver Transpl 2011;17: 1328–
1332.
[391]Gonwa TA, Klintmalm GB, Levy M, Jennings LS, Goldstein RM, Husberg BS.
Impacto de la función renal previa al trasplante en la supervivencia
después del trasplante hepático. Trasplante 1995;59:361–365.
[392]Nadim MK, Sung RS, Davis CL, Andreoni KA, Biggins SW, Danovitch GM, et al.
Cumbre de trasplante simultáneo de hígado y riñón: estado actual y
direcciones futuras. Trasplante Am J 2012;12:2901–2908.
[393]Francoz C, Nadim MK, Durand F. Biomarcadores renales en cirrosis. J Hepatol
2016;65:809–824.
[394]Angeli P, Gines P. Síndrome hepatorenal, puntaje MELD y trasplante de
hígado: un problema en evolución con implicaciones relevantes para la
práctica clínica. J Hepatol 2012;57:1135–1140.
[395]Cillo U, Burra P, Mazzaferro V, Belli L, Pinna AD, Spada M, et al. Un enfoque de
varios pasos basado en el consenso para la asignación de órganos en el
trasplante de hígado: hacia un "modelo de principio combinado". Trasplante Am J
2015;1:2552–2561.
[396]Akriviadis E, Botla R, Briggs W, Han S, Reynolds T, Shakil O. La pentoxifilina
mejora la supervivencia a corto plazo en la hepatitis alcohólica aguda
grave: un ensayo doble ciego controlado con placebo. Gastroenterología
2000;119:1637–1648.
[397]Mathurin P, Louvet A, Duhamel A, Nahon P, Carbonell N, Boursier J, et al.
Prednisolona con vs sin pentoxifilina y supervivencia de pacientes con
hepatitis alcohólica grave: un ensayo clínico aleatorizado.
JAMA 2013;310:1033–1041.
[398]Parker R, Armstrong MJ, Corbett C, Rowe IA, Houlihan DD. Revisión
sistemática: pentoxifilina para el tratamiento de la hepatitis alcohólica
grave. Alimento Pharmacol Ther 2013;37:845–854.
[399]Allen AM, Kim WR. Epidemiología y carga sanitaria de la insuficiencia hepática aguda
oncrónica. Enfermedad del hígado de Semin 2016;36:123–126.
[400]Piano S, Tonon M, Vettore E, Stanco M, Pilutti C, Romano A, et al. Incidencia,
predictores y resultados de insuficiencia hepática aguda sobre crónica en
pacientes ambulatorios con cirrosis. J Hepatol 2017;67:1177–1184.
[401]Arroyo V, Jalan R. Insuficiencia hepática aguda sobre crónica: definición, diagnóstico y
características clínicas. Enfermedad del hígado de Semin 2016;36:109–116.
[402]Sarin SK, Kedarisetty CK, Abbas Z, Amarapurkar D, Bihari C, Chan AC, et al.
Insuficiencia hepática aguda sobre crónica: recomendaciones de consenso de la
Asociación Asiática del Pacífico para el Estudio del Hígado (APASL) 2014. Hepatol
Int 2014;8:453–471.
[403]Jalan R, Yurdaydin C, Bajaj JS, Acharya SK, Arroyo V, Lin HC, et al. Hacia una
definición mejorada de insuficiencia hepática aguda o crónica.
Gastroenterología 2014;147:4–10.
[404]Bajaj JS. Definición de insuficiencia hepática aguda sobre crónica: ¿alguna vez se encontrarán Oriente
y Occidente? Gastroenterología 2013;144:1337–1339.
[405]Kim TY, Song DS, Kim HY, Sinn DH, Yoon EL, Kim CW, et al. Características y
discrepancias en la insuficiencia hepática aguda sobre crónica: necesidad
de una definición unificada. PLoS Uno 2016;11:e0146745.
456 Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460
[406]Arroyo V, Moreau R, Jalan R, Gines P. Insuficiencia hepática aguda sobre
crónica: un nuevo síndrome que reclasificará la cirrosis. J Hepatol 2015;62:
S131–S143.
[407]Jalan R, Pavesi M, Saliba F, Amoros A, Fernandez J, Holland-Fischer P, et al. La
puntuación de descompensación aguda del consorcio CLIF (CLIF-C AD)
para el pronóstico de pacientes cirróticos hospitalizados sin insuficiencia hepática
aguda-oncrónica. J Hepatol 2015;62:831–840.
[408]Arroyo V, Moreau R, Kamath PS, Jalan R, Gines P, Nevens F, et al. Insuficiencia
hepática aguda-crónica en la cirrosis. Nat Rev Dis Primers 2016;2:16041.
[409]Trebicka J. Factores predisponentes en la insuficiencia hepática aguda sobre crónica. Enfermedad del
hígado de Semin 2016;36:167–173.
[410]Sarin SK, Choudhury A. Insuficiencia hepática aguda sobre crónica. Curr
Gastroenterol Rep 2016;18:61.
[411]Bajaj JS, O'Leary JG, Reddy KR, Wong F, Biggins SW, Patton H, et al. La supervivencia en la
insuficiencia hepática aguda sobre crónica relacionada con la infección se define por
insuficiencias orgánicas extrahepáticas. Hepatología 2014;60:250–256.
[412]Silva PE, Fayad L, Lazzarotto C, Ronsoni MF, Bazzo ML, Colombo BS, et al. Validación
en un solo centro de la definición del consorcio EASL-CLIF de insuficiencia
hepática aguda sobre crónica y CLIF-SOFA para la predicción de la mortalidad en
la cirrosis. Hígado Int 2015;35:1516–1523.
[413]Li H, Chen LY, Zhang NN, Li ST, Zeng B, Pavesi M, et al. Características,
diagnóstico y pronóstico de la insuficiencia hepática aguda sobre crónica
en cirrosis asociada a hepatitis B. Sci Rep 2016;6:25487.
[414]Shalimar, Saraswat V, Singh SP, Duseja A, Shukla A, Eapen CE, et al. Insuficiencia
hepática aguda sobre crónica en la India: la experiencia del consorcio de la
Asociación Nacional India para el Estudio del Hígado. J Gastroenterol Hepatol
2016;31:1742–1749.
[415]Shi Y, Yang Y, Hu Y, Wu W, Yang Q, Zheng M, et al. La insuficiencia hepática
aguda sobre crónica precipitada por lesión hepática es distinta de la
precipitada por lesiones extrahepáticas. Hepatología 2015;62:232–242.
[416]Shalimar, Kumar D, Vadiraja PK, Nayak B, Thakur B, Das P, et al. Insuficiencia
hepática aguda sobre crónica por lesiones hepáticas agudas: etiologías,
evolución, insuficiencia orgánica extrahepática y predictores de mortalidad.
J Gastroenterol Hepatol 2016;31:856–864.
[417]Dhiman RK, Agrawal S, Gupta T, Duseja A, Chawla Y. La evaluación de la
insuficiencia orgánica secuencial de la insuficiencia hepática crónica es mejor que
la asociación asiapacífica para el estudio de los criterios del hígado para definir la
insuficiencia hepática oncrónica aguda y predecir el resultado. World J
Gastroenterol 2014;20:14934–14941.
[418]Pischke S, Suneetha PV, Baechlein C, Barg-Hock H, Heim A, Kamar N, et al. Infección por el
virus de la hepatitis E como causa de hepatitis del injerto en receptores de trasplante
hepático. Trasplante de hígado 2010;16:74–82.
[419]Jalan R, Saliba F, Pavesi M, Amoros A, Moreau R, Gines P, et al. Desarrollo y
validación de una puntuación pronóstica para predecir la mortalidad en
pacientes con insuficiencia hepática aguda sobre crónica. J Hepatol
2014;61: 1038–1047.
[420]McPhail MJ, Shawcross DL, Abeles RD, Chang A, Patel V, Lee GH, et al. Aumento de la
supervivencia de los pacientes con cirrosis e insuficiencia orgánica en cuidados
intensivos hepáticos y validación del sistema de puntuación de insuficiencia orgánica
secuencial de insuficiencia hepática crónica. Clin Gastroenterol Hepatol 2015;13: 1353–
1360.
[421]Lee M, Lee JH, Oh S, Jang Y, Lee W, Lee HJ, et al. El sistema de puntuación CLIF-SOFA
predice con precisión la mortalidad a corto plazo en pacientes con cirrosis
alcohólica con descompensación aguda: un análisis retrospectivo. Hígado
Internacional 2015;35:46–57.
[422]O'Leary JG, Reddy KR, Garcia-Tsao G, Biggins SW, Wong F, Fallon MB, et al. La
puntuación NACSELD de insuficiencia hepática crónica aguda (NACSELD-ACLF)
predice la supervivencia a 30 días en pacientes hospitalizados con cirrosis.
Hepatología 2018.
[423]Choudhury A, Jindal A, Maiwall R, Sharma MK, Sharma BC, Pamecha V, et al. Grupo
de trabajo de APASL ACLFLa insuficiencia hepática determina el resultado en
pacientes con insuficiencia hepática aguda sobre crónica (ACLF): comparación del
consorcio de investigación APASL ACLF (AARC) y los modelos CLIF-SOFA. Hepatol
Int 2017;11:461–471.
[424]Hernaez R, Sola E, Moreau R, Gines P. Insuficiencia hepática aguda sobre crónica: una
actualización. Intestino 2017;66:541–553.
[425]Gustot T, Fernández J, García E, Morando F, Caraceni P, Alessandria C, et al. Curso
clínico del síndrome de insuficiencia hepática aguda sobre crónica y efectos en el
pronóstico. Hepatología 2015;62:243–252.
[426]Garg H, Sarin SK, Kumar M, Garg V, Sharma BC, Kumar A. Tenofovir mejora el
resultado en pacientes con reactivación espontánea de hepatitis B que se
presenta como insuficiencia hepática aguda sobre crónica. Hepatología
2011;53:774–780.
[427]Lin B, Pan CQ, Xie D, Xie J, Xie S, Zhang X, et al. Entecavir mejora el resultado de la
insuficiencia hepática aguda sobre crónica debido a la exacerbación aguda de la
hepatitis B crónica. Hepatol Int 2013;7:460–467.

[428]Zhang Y, Hu XY, Zhong S, Yang F, Zhou TY, Chen G, et al. Tratamiento con entecavir frente a
lamivudina para pacientes sin tratamiento previo con reactivación espontánea de la
hepatitis B que se presenta como insuficiencia hepática aguda sobre crónica. Mundial J
Gastroenterol. 2014;20:4745–4752.
[429]Xiang-Hui Y, Lang X, Yan Z, Li Z, Xiao-Feng S, Hong R. Predicción del pronóstico de
lamivudina en pacientes con reactivación espontánea de insuficiencia hepática
aguda sobre crónica relacionada con el virus de la hepatitis B: utilizando la
respuesta virológica en semana 4. Eur J Intern Med 2014;25:860–864.
[430]Chen JF, Wang KW, Zhang SQ, Lei ZY, Xie JQ, Zhu JY, et al. Dexametasona en el
resultado de pacientes con insuficiencia hepática aguda oncrónica relacionada
con el virus de la hepatitis B. J Gastroenterol Hepatol 2014;29:800–806.
[431]Guo YM, Li FY, Gong M, Zhang L, Wang JB, Xiao XH, et al. Eficacia a corto plazo del
tratamiento de la insuficiencia hepática aguda sobre crónica relacionada con el virus de
la hepatitis B basada en la diferenciación del patrón de frío con hierbas calientes: un
ensayo controlado aleatorio. Chin J Integr Med 2016;22:573–580.
[432]Garg V, Garg H, Khan A, Trehanpati N, Kumar A, Sharma BC, et al. El factor
estimulante de colonias de granulocitos moviliza las células CD34(+) y mejora la
supervivencia de los pacientes con insuficiencia hepática aguda sobre crónica.
Gastroenterología 2012;142:505–512.
[433]Finkenstedt A, Nachbaur K, Zoller H, Joannidis M, Pratschke J, Graziadei IW, et al.
Insuficiencia hepática aguda sobre crónica: excelentes resultados tras el
trasplante hepático pero alta mortalidad en lista de espera. Trasplante de hígado
2013;19:879–886.
[434]Artru F, Louvet A, Ruiz I, Levesque E, Labreuche J, Ursic-Bedoya J, et al.
Trasplante hepático en los pacientes cirróticos más graves: un estudio
multicéntrico en insuficiencia hepática aguda sobre crónica de grado 3. J
Hepatol 2017;67:708–715.
[435]Bouachour G, Tirot P, Gouello JP, Mathieu E, Vincent JF, Alquier P. Función
adrenocortical durante el shock séptico. Medicina de Cuidados Intensivos
1995;21:57–62.
[436]Marik PE, Pastores SM, Annane D, Meduri GU, Sprung CL, Arlt W, et al.
Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia de
corticosteroides en pacientes adultos en estado crítico: declaraciones de
consenso de un grupo de trabajo internacional del Colegio Americano de
Medicina de Cuidados Críticos. Crit Care Med 2008;36:1937–1949.
[437]Tsai MH, Peng YS, Chen YC, Liu NJ, Ho YP, Fang JT, et al. Insuficiencia
suprarrenal en pacientes con cirrosis, sepsis grave y shock séptico.
Hepatología 2006;43:673–681.
[438]Acevedo J, Fernández J, Prado V, Silva A, Castro M, Pavesi M, et al.
Insuficiencia suprarrenal relativa en cirrosis descompensada: relación con
el riesgo a corto plazo de sepsis grave, síndrome hepatorrenal y muerte.
Hepatología 2013;58:1757–1765.
[439]Jang JY, Kim TY, Sohn JH, Lee TH, Jeong SW, Park EJ, et al. Insuficiencia suprarrenal
relativa en la enfermedad hepática crónica: su prevalencia y efectos sobre la
mortalidad a largo plazo. Alimento Pharmacol Ther 2014;40:819–826.
[440]Tsai MH, Huang HC, Peng YS, Chen YC, Tian YC, Yang CW, et al. Insuficiencia de
corticosteroides relacionada con enfermedades críticas en pacientes cirróticos
con hemorragia aguda por várices gastroesofágicas: factores de riesgo y
asociación con el resultado. Crit Care Med 2014;42:2546–2555.
[441]Fede G, Spadaro L, Tomaselli T, Privitera G, Scicali R, Vasianopoulou P, et al.
Comparación de cortisol total, cortisol libre y marcadores sustitutos de
cortisol libre en el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal en pacientes
con cirrosis estable. Clin Gastroenterol Hepatol 2014;12:504–512.
[442]Kim G, Huh JH, Lee KJ, Kim MY, Shim KY, Baik SK. Insuficiencia suprarrenal
relativa en pacientes con cirrosis: una revisión sistemática y metaanálisis.
Dig Dis Sci 2017;62:1067–1079.
[443]Fede G, Spadaro L, Tomaselli T, Privitera G, Germani G, Tsochatzis E, et al.
Disfunción adrenocortical en la enfermedad hepática: una revisión sistemática.
Hepatología 2012;55:1282–1291.
[444]McNeilly AD, Macfarlane DP, O'Flaherty E, Livingstone DE, Mitic T, McConnell
KM, et al. Los ácidos biliares modulan el metabolismo de los
glucocorticoides y el eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal en la ictericia
obstructiva. J Hepatol 2010;52:705–711.
[445]Worlicek M, Knebel K, Linde HJ, Moleda L, Scholmerich J, Straub RH, et al. La
simpatectomía esplácnica previene la translocación y propagación de E. coli
pero no de S. aureus en la cirrosis hepática. Intestino 2010; 59: 1127–1134.
[446]Cholongitas E, Goulis I, Pagkalidou E, Haidich AB, Karagiannis AKA, Nakouti T,
et al. La insuficiencia suprarrenal relativa se asocia con el resultado clínico
en pacientes con cirrosis descompensada estable. Ann Hepatol
2017;16:584–590.
[447]Trifan A, Chiriac S, Stanciu C. Actualización sobre insuficiencia suprarrenal en
pacientes con cirrosis hepática. World J Gastroenterol 2013;19:445–456.
[448]Galbois A, Rudler M, Massard J, Fulla Y, Bennani A, Bonnefont-Rousselot
D, et al. Evaluación de la función suprarrenal en pacientes cirróticos: debe
preferirse el cortisol salival. J Hepatol 2010;52:839–845.
Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460
DIARIO
DE HEPATOLOGIA
[449]Hamrahian AH, Oseni TS, Arafah BM. Mediciones de cortisol libre en suero en
pacientes críticamente enfermos. N Engl J Med 2004;350:1629–1638.
[450]Tan T, Chang L, Woodward A, McWhinney B, Galligan J, Macdonald GA, et al. Caracterización
de la función suprarrenal utilizando cortisol libre en plasma medido directamente en
enfermedad hepática grave estable. J Hepatol 2010;53:841–848.
[451]Coolens JL, Van Baelen H, Heyns W. Uso clínico del cortisol plasmático libre
calculado a partir del cortisol total y la globulina transportadora de
corticosteroides. J Steroid Biochem 1987;26:197–202.
[452]le Roux CW, Sivakumaran S, Alaghband-Zadeh J, Dhillo W, Kong WM, Wheeler
MJ. Índice de cortisol libre como marcador sustituto del cortisol libre en
suero. Ann Clin Biochem 2002;39:406–408.
[453]Arafah BM, Nishiyama FJ, Tlaygeh H, Hejal R. Medición de la concentración de
cortisol salival en la evaluación de la función suprarrenal en sujetos en
estado crítico: un marcador sustituto del cortisol libre circulante. J Clin
Endocrinol Metab 2007;92:2965–2971.
[454]Thevenot T, Borot S, Remy-Martin A, Sapin R, Cervoni JP, Richou C, et al. Evaluación
de la función suprarrenal en pacientes cirróticos utilizando la concentración de
cortisol libre en suero y salival. Hígado Int 2011; 31: 425–433.
[455]Fernández J, Escorsell A, Zabalza M, Felipe V, Navasa M, Mas A, et al.
Insuficiencia suprarrenal en pacientes con cirrosis y shock séptico: efecto
del tratamiento con hidrocortisona sobre la supervivencia. Hepatología
2006;44: 1288–1295.
[456]Arabi YM, Aljumah A, Dabbagh O, Tamim HM, Rishu AH, Al-Abdulkareem A,
et al. Hidrocortisona en dosis bajas en pacientes con cirrosis y shock
séptico: un ensayo controlado aleatorio. CMAJ 2010;182: 1971–1977.
[457]Möller S, Henriksen JH. Miocardiopatía cirrótica: una revisión fisiopatológica de la
disfunción circulatoria en la enfermedad hepática. Corazón 2002;87:9–15.
[458]Hunter JD, Doddi M. Sepsis y el corazón. Hermano J Anaesth 2010;104:3–11.
[459]Mehta G, Gustot T, Mookerjee RP, Garcia-Pagan JC, Fallon MB, Shah VH, et al.
Inflamación e hipertensión portal: el país por descubrir. J Hepatol
2014;61:155–163.
[460]De BK, Majumdar D, Das D, Biswas PK, Mandal SK, Ray S, et al. Disfunción
cardíaca en la hipertensión portal entre pacientes con cirrosis y fibrosis
portal no cirrótica. J Hepatol 2003;39:315–319.
[461]Karagiannakis DS, Vlachogiannakos J, Anastasiadis G, Vafiadis-Zouboulis I,
Ladas SD. La disfunción cardíaca diastólica es un predictor de mal
pronóstico en pacientes con cirrosis hepática. Hepatol Int 2014;8:588–594.
[462]Rabie RN, Cazzaniga M, Salerno F, Wong F. El uso de la relación E/A como
predictor de resultados en pacientes cirróticos tratados con derivación
portosistémica intrahepática transyugular. Soy J Gastroenterol 2009;104:
2458–2466.
[463]Grose RD, Nolan J, Dillon JF, Errington M, Hannan WJ, Bouchier IA, et al.
Disfunción del ventrículo izquierdo inducida por el ejercicio en la cirrosis
alcohólica y no alcohólica. J Hepatol 1995;22:326–332.
[464]Wong F, Girgrah N, Graba J, Allidina Y, Liu P, Blendis L. La respuesta cardíaca
al ejercicio en la cirrosis. Intestino 2001; 49: 268–275.
[465]Bernardi M, Rubboli A, Trevisani F, Cancellieri C, Ligabue A, Baraldini M, et al.
Reducción de la capacidad de respuesta cardiovascular a la estimulación
simpatoadrenérgica inducida por el ejercicio en pacientes con cirrosis. J Hepatol
1991;12:207–216.
[466]Kim MY, Baik SK, Won CS, Park HJ, Jeon HK, Hong HI, et al. Ecocardiografía de
estrés con dobutamina para evaluar la miocardiopatía cirrótica en la
cirrosis hepática. Coreano J Hepatol 2010;16:376–382.
[467]Krag A, Bendtsen F, Dahl EK, Kjaer A, Petersen CL, Moller S. Función cardíaca en
pacientes con cirrosis temprana durante el impulso beta-adrenérgico máximo: un
estudio de estrés con dobutamina. PLoS Uno 2014;9:e109179.
[468]Stanton T, Leano R, Marwick TH. Predicción de la mortalidad por todas las causas de la
tensión global del moteado longitudinal: comparación con la fracción de eyección y la
puntuación del movimiento de la pared. Circ Cardiovascular Imaging 2009;2:356–364.
[469]Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka PA, et al.
Recomendaciones para la cuantificación de cámaras: un informe del
Comité de Normas y Pautas de la Sociedad Estadounidense de
Ecocardiografía y del Grupo de Redacción de Cuantificación de Cámaras,
desarrollado en conjunto con la Asociación Europea de Ecocardiografía,
una rama de la Sociedad Europea de Cardiología. J Am Soc Echocardiogr
2005;18:1440–1463.
[470]Stampehl MR, Mann DL, Nguyen JS, Cota F, Colmenares C, Dokainish H. La
ecocardiografía de deformación moteada predice el resultado en pacientes con
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo
conservada y deprimida. Ecocardiografía 2015;32:71–78.
[471]Chen Y, Chan AC, Chan SC, Chok SH, Sharr W, Fung J, et al. Una evaluación
detallada de la función cardíaca en pacientes cirróticos y su alteración con
o sin trasplante hepático. J Cardiol 2016;67:140–146.
[472]Sampaio F, Pimenta J, Bettencourt N, Fontes-Carvalho R, Silva AP, Valente J, et
al. Disfunción sistólica y diastólica en la cirrosis: un tejido-
457
Guías de práctica clínica
Estudio de ecocardiografía doppler y speckle tracking. Hígado Int
2013;33:1158–1165.
[473]Nazar A, Guevara M, Sitges M, Terra C, Sola E, Guigou C, et al. Función
ventricular IZQUIERDA evaluada por ecocardiografía en cirrosis: relación
con la hemodinámica sistémica y la disfunción renal. J Hepatol 2013;58:51–
57.
[474]Cesari M, Fasolato S, Rosi S, Angeli P. Disfunción cardíaca en pacientes con
cirrosis: ¿el componente sistólico es su característica principal? Eur J
Gastroenterol Hepatol 2015;27:660–666.
[475]Nagueh SF, Smiseth OA, Appleton CP, Byrd 3rd BF, Dokainish H, Edvardsen T,
et al. Recomendaciones para la evaluación de la función diastólica del
ventrículo izquierdo por ecocardiografía: una actualización de la sociedad
americana de ecocardiografía y la asociación europea de imágenes
cardiovasculares. Eur Heart J Cardiovascular Imaging 2016;17:1321–1360.
[476]Takemoto Y, Barnes ME, Seward JB, Lester SJ, Appleton CA, Gersh BJ, et al. Utilidad
del volumen auricular izquierdo en la predicción de la primera insuficiencia
cardíaca congestiva en pacientes > o = 65 años con función sistólica del ventrículo
izquierdo bien conservada. Am J Cardiol 2005;96:832–836.
[477]Valeriano V, Funaro S, Lionetti R, Riggio O, Pulcinelli G, Fiore P, et al.
Modificación de la función cardiaca en pacientes cirróticos con y sin ascitis.
Soy J Gastroenterol 2000;95:3200–3205.
[478]Pozzi M, Carugo S, Boari G, Pecci V, de Ceglia S, Maggiolini S, et al. Evidencia
de anomalías cardíacas funcionales y estructurales en pacientes cirróticos
con y sin ascitis. Hepatología 1997;26: 1131–1137.
[479]Cazzaniga M, Salerno F, Pagnozzi G, Dionigi E, Visentin S, Cirello I, et al. La
disfunción diastólica se asocia con una pobre supervivencia en pacientes con
cirrosis con derivación portosistémica intrahepática transyugular. Intestino 2007;
56: 869–875.
[480]Ruiz-del-Arbol L, Achecar L, Serradilla R, Rodriguez-Gandia MA, Rivero
M, Garrido E, et al. La disfunción diastólica es un predictor de mala
evolución en pacientes con cirrosis, hipertensión portal y creatinina
normal. Hepatología 2013;58:1732–1741.
[481]Cesari M, Frigo AC, Tonon M, Angeli P. Cardiovascular predictores de muerte
en pacientes con cirrosis. Hepatología 2017.
[482]Merli M, Torromeo C, Giusto M, Iacovone G, Riggio O, Puddu PE. La supervivencia a los 2
años entre los pacientes con cirrosis hepática está influenciada por el volumen de la
aurícula izquierda y la masa del ventrículo izquierdo. Hígado Int 2017;37:700–706.
[483]Kozor R, Nordin S, Treibel TA, Rosmini S, Castelletti S, Fontana M, et al. Información
sobre corazones hipertrofiados: un estudio de resonancia magnética
cardiovascular de la masa muscular papilar y el mapeo T1. Eur Heart J Cardiovasc
Imaging 2016;18:1034–1040.
[484]Ngu PJ, Butler M, Pham A, Roberts SK, Taylor AJ. Remodelación cardíaca
identificada por resonancia magnética cardiovascular en pacientes con
infección por hepatitis C y enfermedad hepática. Int J Cardiovasc Imaging
2016;32:629–636.
[485]Ruiz-del-Arbol L, Monescillo A, Arocena C, Valer P, Gines P, Moreira V, et al.
Función circulatoria y síndrome hepatorrenal en la cirrosis. Hepatología
2005;42:439–447.
[486]Zhang W, Xu X, Kao R, Mele T, Kvietys P, Martin CM, et al. Los fibroblastos
cardíacos contribuyen a la disfunción miocárdica en ratones con sepsis: el
papel de la activación del inflamasoma NLRP3. PLoS Uno 2014;9:e107639.
[487]Gaskari SA, Liu H, D'Mello C, Kunos G, Lee SS. La respuesta cardíaca embotada a la
hemorragia en ratas cirróticas está mediada por endocannabinoides liberados
por macrófagos locales. J Hepatol 2015;62:1272–1277.
[488]Liu H, Lee SS. La inhibición del factor nuclear kappaB mejora la contractilidad
miocárdica en ratas con miocardiopatía cirrótica. Hígado Int 2008; 28: 640–
648.
[489]Trevisani F, Di Micoli A, Zambruni A, Biselli M, Santi V, Erroi V, et al.
Prolongación del intervalo QT por hemorragia digestiva aguda en
pacientes con cirrosis. Hígado Int 2012; 32: 1510–1515.
[490]Zhao J, Qi X, Hou F, Ning Z, Zhang X, Deng H, et al. Prevalencia, factores de riesgo y
resultados hospitalarios de la prolongación del intervalo QTc en la cirrosis
hepática. Am J Med Sci 2016;352:285–295.
[491]Krag A, Bendtsen F, Mortensen C, Henriksen JH, Moller S. Efectos de una sola
administración de terlipresina sobre la función cardíaca y la perfusión en la
cirrosis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2010;22:1085–1092.
[492]Wannhoff A, Hippchen T, Weiss CS, Friedrich K, Rupp C, Neumann-Haefelin C,
et al. Sobrecarga de volumen cardiaco e hipertensión pulmonar en el
seguimiento a largo plazo de pacientes con un shunt portosistémico
intrahepático transyugular. Alimento Pharmacol Ther 2016;43:955–965.
[493]Busk TM, Bendtsen F, Henriksen JH, Fuglsang S, Clemmesen JO, Larsen FS, et al.
Efectos de la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS)
sobre la distribución del volumen sanguíneo en pacientes con cirrosis. Dig Liver
Dis 2017;49:1353–1359.
458 Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460
[494]Raevens S, De Pauw M, Geerts A, Berrevoet F, Rogiers X, Troisi RI, et al.
Prevalencia y evolución de la disfunción diastólica en receptores de
trasplante hepático. Acta Cardiol 2014;69:273–280.
[495]Saner FH, Neumann T, Canbay A, Treckmann JW, Hartmann M, Goerlinger K,
et al. El alto nivel de péptido natriurético cerebral predice la miocardiopatía
cirrótica en pacientes con trasplante de hígado. Transpl Int 2011; 24: 425–
432.
[496]Sampaio F, Pimenta J, Bettencourt N, Fontes-Carvalho R, Silva AP, Valente J, et
al. La disfunción sistólica y la disfunción diastólica no influyen en el
pronóstico a medio plazo de los pacientes con cirrosis. Eur J Intern Med
2014;25:241–246.
[497]Alexopoulou A, Papatheodoridis G, Pouriki S, Chrysohoou C, Raftopoulos L,
Stefanadis C, et al. La disfunción miocárdica diastólica no afecta la
supervivencia en pacientes con cirrosis. Transpl Int 2012;25: 1174–1181.
[498]Rodríguez-Roisin R, Krowka MJ, Herve P, Fallon MB. Comité científico de
trastornos vasculares pulmonares y hepáticos (PHD) del grupo de trabajo
de ERS. Trastornos vasculares pulmonar-hepáticos (PHD). Eur Respir J
2004;24: 861–880.
[499]Machicao VI, Balakrishnan M, Fallon MB. Complicaciones pulmonares en la
enfermedad hepática crónica. Hepatología 2014;59:1627–1637.
[500]Kaymakoglu S, Kahraman T, Kudat H, Demir K, Cakaloglu Y, Adalet I, et al.
Síndrome hepatopulmonar en pacientes hipertensos portales no cirróticos.
Dig Dis Sci 2003;48:556–560.
[501]Fuhrmann V, Madl C, Mueller C, Holzinger U, Kitzberger R, Funk GC, et al.
Síndrome hepatopulmonar en pacientes con hepatitis hipóxica.
Gastroenterología 2006;131:69–75.
[502]Rodríguez-Roisin R, Agustí AG, Roca J. El síndrome hepatopulmonar: nuevo
nombre, viejas complejidades. Tórax 1992; 47: 897–902.
[503]Fallon MB, Abrams GA. Disfunción pulmonar en la enfermedad hepática crónica.
Hepatología 2000;32:859–865.
[504]Voiosu AM, Daha IC, Voiosu TA, Mateescu BR, Dan GA, Băicus-CR, et al.
Prevalencia e impacto en la supervivencia del síndrome hepatopulmonar y
la miocardiopatía cirrótica en una cohorte de pacientes cirróticos. Hígado
Int 2015;35:2547–2555.
[505]Rodríguez-Roisin R, Krowka MJ. síndrome hepatopulmonar; un trastorno vascular
pulmonar inducido por el hígado. N Engl J Med 2008;358:2378–2387.
[506]Schenk P, Schoniger-Hekele M, Fuhrmann V, Madl C, Silberhumer G, Muller
C. Importancia pronóstica del síndrome hepatopulmonar en pacientes con
cirrosis. Gastroenterología 2003;125:1042–1052.
[507]Swanson KL, Wiesner RH, Krowka MJ. Historia natural del síndrome
hepatopulmonar: impacto del trasplante hepático. Hepatología
2005;41:1122–1129.
[508]Fallon MB, Krowka MJ, Brown RS, Trotter JF, Zacks S, Roberts KE, et al. Impacto del
síndrome hepatopulmonar en la calidad de vida y supervivencia en candidatos a
trasplante hepático. Gastroenterología 2008;135:1168–1175.
[509]Schraufnagel DE, Kay JM. Cambios estructurales y patológicos en la vasculatura
pulmonar en la enfermedad hepática crónica. Clin Chest Med 2006;17:1–15.
[510]Boryczka G, Hartleb M, Rudzki K, Janik MA. Influencia de una posición corporal
erguida sobre el tamaño de las derivaciones sanguíneas intrapulmonares en
pacientes con cirrosis hepática avanzada. J Physiol Pharmacol 2015;66:855–861.
[511]Fallon MB, Abrams GA, Luo B, Hou Z, Dai J, Ku DD. El papel de la sintasa de
óxido nítrico endotelial en la patogénesis de un modelo de rata de
síndrome hepatopulmonar. Gastroenterología 1997;113:606–614.
[512]Luo B, Liu L, Tang L, Zhang J, Ling Y, Fallon MB. ET-1 y TNF-alfa en HPS:
análisis en hipertensión portal prehepática y cirrosis biliar y no biliar en
ratas. Am J Physiol Gastrointest Hígado Physiol 2004;286:G294–G303.
[513]Wiest R, Groszmann RJ. La paradoja del óxido nítrico en cirrosis e
hipertensión portal: demasiado, no suficiente. Hepatología 2002;35: 478–
491.
[514]Ling Y, Zhang J, Luo B, Song D, Liu L, Tang L, et al. El papel de la endotelina-1
y el receptor de la endotelina B en la patogenia del síndrome
hepatopulmonar en la rata. Hepatología 2004;39:1593–1602.
[515]Tang L, Luo B, Patel RP, Ling Y, Zhang J, Fallon MB. Modulación de la
expresión y señalización del receptor de endotelina B endotelial pulmonar:
implicaciones para el síndrome hepatopulmonar experimental. Am J
Physiol Lung Cell Mol Physiol 2007;292:L1467–L1472.
[516]Frossard JL, Schiffer E, Cikirikcioglu B, Bourquin BJ, Morel DR, Pastor MC.
Regulación opuesta de la NO sintasa endotelial por HSP90 y caveolina en
hígado y pulmones de ratas con síndrome hepatopulmonar.
Am J Physiol Gastrointest Hígado Physiol 2007;293:G864–G870.
[517]Rabiller A, Nunes H, Lebrec D, Tazi KA, Wartski M, Dulmet E, et al. La
prevención de la translocación de gramnegativos reduce la gravedad del
síndrome hepatopulmonar. Am J Respir Crit Care Med 2002;166: 514–517.

[518]Thenappan T, Goel A, Marsboom G, Fang YH, Toth PT, Zhang HJ, et al. Un
papel central para los macrófagos CD68 (1) en el síndrome
hepatopulmonar: reversión por agotamiento de macrófagos. Am J Respir
Crit Care Med 2011;183:1080–1091.
[519]Zhang J, Yang W, Luo B, Hu B, Maheshwari A, Fallon MB. El papel de CX
(3)CL1/CX(3)CR1 en la angiogénesis pulmonar y la acumulación
intravascular de monocitos en el síndrome hepatopulmonar experimental
de rata. J Hepatol 2012;57:752–758.
[520]Carter EP, Hartsfield CL, Miyazono M, Jakkula M, Morris Jr KG, McMurtry IF.
Regulación de la hemooxigenasa-1 por óxido nítrico durante el síndrome
hepatopulmonar. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2002;283:L346–L353.
[521]Zhang J, Luo B, Tang L, Wang Y, Stockard CR, Kadish I, et al. Angiogénesis
pulmonar en un modelo de rata de síndrome hepatopulmonar.
Gastroenterología 2009;136:1070–1080.
[522]Zhang J, Yang W, Hu B, Wu W, Fallon MB. La activación de la endotelina-1 del
receptor de la endotelina B modula el CX3CL1 endotelial pulmonar y
contribuye a la angiogénesis pulmonar en el síndrome hepatopulmonar
experimental. Soy J. Pathol 2014; 184: 1706–1714.
[523]Zeng J, Chen L, Chen B, Lu K, Belguise K, Wang X, et al. MicroRNA-199 a-5p
regula la proliferación de células endoteliales microvasculares pulmonares
en el síndrome hepatopulmonar. Cell Physiol Biochem 2015;37:1289–1300.
[524]Roberts KE, Kawut SM, Krowka MJ, Brown Jr RS, Trotter JF, Shah V, et al. Factores de
riesgo genéticos para el síndrome hepatopulmonar en pacientes con enfermedad
hepática avanzada. Gastroenterología 2010;39:130–139.
[525]Chang CC, Wang SS, Hsieh HG, Lee WS, Chuang CL, Hc Lin, et al. La
rosuvastatina mejora el síndrome hepatopulmonar a través de la inhibición
de la angiogénesis inflamatoria del pulmón. Clin Sci 2015; 129: 449–460.
[526]Rodríguez-Roisin R, Krowka MJ, Herve P, Fallon MB. ERS (Sociedad Europea de
Enfermedades Respiratorias) Task ForcePHD Scientific Committee. Aspectos destacados
del grupo de trabajo de la ERS sobre trastornos vasculares pulmonares y hepáticos
(PHD). J Hepatol 2005;42:924–927.
[527]Arguedas MR, Singh H, Faulk DK, Fallon MB. Utilidad del cribado por
oximetría de pulso para el síndrome hepatopulmonar. Clin Gastroenterol
Hepatol 2007;5:749–754.
[528]Hoerning A, Raub S, Neudorf U, Muntjes C, Kathemann S, Lainka E, et al. La
oximetría de pulso es insuficiente para el diagnóstico oportuno del síndrome
hepatopulmonar en niños con cirrosis hepática. J Pediatr 2014;164:546–552.
[529]Horvatits T, Drolz A, Roedl K, Herkner H, Ferlitsch A, Perkmann T, et al.
Antígeno del factor von Willebrand para la detección del síndrome
hepatopulmonar en pacientes con cirrosis. J Hepatol 2014;61:544–549.
[530]Köksal D, Kaçar S, Köksal AS, Tüfekçioğlu O, Küçükay F, Okten S, et al.
Evaluación de dilataciones vasculares intrapulmonares con tomografía
computarizada de tórax de alta resolución en pacientes con síndrome
hepatopulmonar. J Clin Gastroenterol 2006;40:77–83.
[531]Lee KN, Lee HJ, Shin WW, Webb WR. Hipoxemia y cirrosis hepática (síndrome
hepatopulmonar) en ocho pacientes: comparación de la vasculatura
pulmonar central y periférica. Radiología 1999;211:549–553.
[532]Abrams GA, Jaffe CC, Hoffer PB, Binder HJ, Fallon MB. Utilidad diagnóstica de
la ecocardiografía de contraste y la gammagrafía de perfusión pulmonar
en pacientes con síndrome hepatopulmonar. Gastroenterología 1995;109:
1283–1288.
[533]Wolfe JD, Tashkin DP, Holly FE, Brachman MB, Genovesi MG. Hipoxemia de la
cirrosis: detección de pequeños canales vasculares pulmonares anormales
mediante un método cuantitativo de radionúclidos. Am J Med 1977;63:746–
754.
[534]Abrams GA, Nanda NC, Dubovsky EV, Krowka MJ, Fallon MB. Uso de gammagrafía
de perfusión pulmonar con albúmina macroagregada para diagnosticar el
síndrome hepatopulmonar: un nuevo enfoque. Gastroenterología 1998;114: 305–
310.
[535]Arguedas MR, Abrams GA, Krowka MJ, Fallon MB. Evaluación prospectiva de
resultados y predictores de mortalidad en pacientes con síndrome
hepatopulmonar sometidos a trasplante hepático. Hepatología
2003;37:192–197.
[536]Kalambokis G, Tsianos EV. Dificultades en la evaluación de la derivación intrapulmonar
mediante gammagrafía de perfusión pulmonar en pacientes con cirrosis. Hígado
Internacional 2010;31:138–139.
[537]Kochar R, Tanikella R, Fallon MB. Oximetría de pulso seriada en el síndrome
hepatopulmonar. Dig Dis Sci 2011; 56: 1862–1868.
[538]Tanikella R, Philips GM, Faulk DK, Kawut SM, Fallon MB. Estudio piloto de
pentoxifilina en síndrome hepatopulmonar. Trasplante de hígado 2008;14:
1199–1203.
[539]Gupta LB, Kumar A, Jaiswal AK, Yusuf J, Metha V, Tyagi S, et al. Terapia con
pentoxifilina para el síndrome hepatopulmonar: un estudio piloto.
Arch Intern Med 2008; 168: 1820–1823.
Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460
DIARIO
DE HEPATOLOGIA
[540]De BK, Dutta D, Pal SK, Gangopadhyay S, Das Baksi S, Pani A. El papel del ajo
en el síndrome hepatopulmonar: un ensayo controlado aleatorio.
Can J Gastroenterol 2010;24:183–188.
[541]Shaikh SA, Tischer S, Choi EK, Fontana RJ. ¿Bueno para el pulmón pero malo para el
hígado? Hepatotoxicidad inducida por ajo después del trasplante de hígado. J Clin
Pharm Ther 2017;42:646–648.
[542]Tsauo J, Weng N, Ma H, Jiang M, Zhao H, Li X. Papel de las derivaciones
portosistémicas intrahepáticas transyugulares en el tratamiento del
síndrome hepatopulmonar: una revisión de la literatura sistémica. J Vasc
Interv Radiol 2015;26:1266–1271.
[543]Poterucha JJ, Krowka MJ, Dickson ER, Cortese DA, Stanson AW, Krom RA.
Fracaso del síndrome hepatopulmonar para resolver después del
trasplante de hígado y tratamiento exitoso con emboloterapia. Hepatología
1995;21:96–100.
[544]Krowka MJ, Mandell MS, Ramsay MA, Kawut SM, Fallon MB, Manzarbeitia C,
et al. Síndrome hepatopulmonar e hipertensión portopulmonar: un
informe de la base de datos multicéntrica de trasplante hepático.
Trasplante de hígado 2004;10:174–182.
[545]Gupta S, Castel H, Rao RV, Picard M, Lilly L, Faughnan ME, et al. Mejora de la
supervivencia después del trasplante de hígado en pacientes con síndrome
hepatopulmonar. Trasplante Am J 2010;10:354–363.
[546]Fallon MB, Mulligan DC, Gish RG, Krowka MJ. Modelo para enfermedad hepática en
etapa terminal (MELD), excepción para el síndrome hepatopulmonar. Trasplante
de hígado 2006;12:S105–S107.
[547]Iyer VN, Swanson KL, Cartin-Ceba R, Dierkhising RA, Rosen CB, Heimbach JK,
et al. Síndrome hepatopulmonar: resultados favorables en la era de
excepción MELD. Hepatología 2013;57:427–2435.
[548]Goldberg DS, Krok K, Batra S, Trotter JF, Kawut SM, Fallon MB. Impacto de la política
de excepción MELD del síndrome hepatopulmonar en los resultados de los
pacientes después del trasplante de hígado: un análisis de la base de datos
UNOS. Gastroenterología 2014;146:1256–1265.
[549]Fleming GM, Cornell TT, Welling TH, Magee JC, Annich GM. Uso del síndrome
hepatopulmonar de soporte vital extracorpóreo para la hipoxia potencialmente
mortal después del trasplante de hígado. Trasplante de hígado 2008;14:966–970.
[550]Monsel A, Mal H, Brisson H, Luo R, Eyraud D, Vénizet C, et al. La oxigenación por
membrana extracorpórea como puente al trasplante hepático para la hipoxemia
potencialmente mortal inducida por el síndrome de dificultad respiratoria aguda
agravada por el síndrome hepatopulmonar. Cuidado crítico 2011;15:R234.
[551]Chihara Y, Egawa H, Tsuboi T, Oga T, Handa T, Yamamoto K, et al. La
ventilación no invasiva inmediata puede mejorar la mortalidad en
pacientes con síndrome hepatopulmonar después del trasplante de
hígado. Trasplante de hígado 2011;17:44–148.
[552]McLaughlin VV, Archer SL, Badesch DB, Barst RJ, Farber HW, Lindner JR, et al. ACCF/
AHA 2009 documento de consenso de expertos sobre hipertensión pulmonar un
informe del Grupo de Trabajo de la Fundación del Colegio Americano de
Cardiología sobre Documentos de Consenso de Expertos y la Asociación
Estadounidense del Corazón desarrollado en colaboración con el Colegio
Estadounidense de Médicos del Tórax; Sociedad Torácica Americana, Inc.; y la
Asociación de Hipertensión Pulmonar. J Am Coll Cardiol 2009;53: 1573–1619.
[553]Torregrosa M, Genesca J, González A, Evangelista A, Mora A, Margarit C, et al.
Papel de la ecocardiografía Doppler en la evaluación de la hipertensión
portopulmonar en candidatos a trasplante hepático. Trasplante 2001; 71:
572–574.
[554]Raevens S, Colle I, Reyntjens K, Geerts A, Berrevoet F, Rogiers X, et al.
Ecocardiografía para la detección de hipertensión portopulmonar en candidatos
a trasplante hepático: un análisis de los valores de corte. Trasplante de hígado
2013;19:602–610.
[555]Cotton CL, Gandhi S, Vaitkus PT, Massad MG, Benedetti E, Mrtek RG, et al. Papel de
la ecocardiografía en la detección de hipertensión portopulmonar en candidatos
a trasplante hepático. Trasplante de hígado 2002;8:1051–1054.
[556]Kawut SM, Krowka MJ, Trotter JF, Roberts KE, Benza RL, Badesch DB, et al.
Factores de riesgo clínico para la hipertensión portopulmonar. Hepatología
2008;48:196–203.
[557]Paulus JK, Roberts KE. Estrógenos y dimorfismo sexual de la hipertensión
arterial pulmonar; un desafío transitorio. Eur Respir J 2013;41: 1014–1016.
[558]Talwalkar JA, Swanson KL, Krowka MJ, Andrews JC, Kamath PS. Prevalencia de
cortocircuitos portosistémicos espontáneos en pacientes con hipertensión
portopulmonar y efecto sobre el tratamiento. Gastroenterología
2011;141:1673–1679.
[559]Hadengue A, Benhayoun MK, Lebrec D, Benhamou JP. Hipertensión
pulmonar que complica la hipertensión portal: prevalencia y relación con la
hemodinámica esplácnica. Gastroenterología 1991;100: 520–528.
459
Guías de práctica clínica
[560]Robalino BD, Moodie DS. Asociación entre hipertensión pulmonar primaria e
hipertensión portal: análisis de su fisiopatología y manifestaciones clínicas,
de laboratorio y hemodinámicas. J Am Coll Cardiol 1991;17:492–498.
[561]Swanson KL, Wiesner RH, Nyberg SL, Rosen CB, Krowka MJ. Supervivencia en la
hipertensión portopulmonar: experiencia de Mayo Clinic clasificada por
subgrupos de tratamiento. Trasplante Am J 2008;8:2445–2453.
[562]Cartin-Ceba R, Krowka MJ. Hipertensión portopulmonar. Clin Liver Dis
2014;18:421–438.
[563]Condino AA, Ivy DD, O'Connor JA, Narkewicz MR, Mengshol S, Whitworth JR,
et al. Hipertensión portopulmonar en pacientes pediátricos.
J Pediatr 2005;147:20–26.
[564]Le Pavec J, Souza R, Herve P, Lebrec D, Savale L, Tcherakian C, et al.
Hipertensión portopulmonar: supervivencia y factores pronósticos. Am J
Respir Crit Care Med 2008;178:637–643.
[565]Krowka MJ, Cartin-Ceba R. Portopulmonary hipertensión: amenaza dual formidable
contraesperanzadora terapia dual. Trasplante de hígado 2014;20:635–636.
[566]Kawut SM, Horn EM, Berekashvili KK, Garofano RP, Goldsmith RL, Widlitz AC,
et al. Nuevos predictores de resultado en hipertensión arterial pulmonar
idiopática. Am J Cardiol 2005;95:199–203.
[567]Ricci GL, Melgosa MT, Burgos F, Valera JL, Pizarro S, Roca J, et al. Evaluación
de la reactividad vascular pulmonar aguda en la hipertensión
portopulmonar. Trasplante de hígado 2007;13:1506–1514.
[568]Provencher S, Herve P, Jais X, Lebrec D, Humbert M, Simonneau G, et al. Efectos
deletéreos de los bloqueadores beta sobre la capacidad de ejercicio y la
hemodinámica en pacientes con hipertensión portopulmonar. Gastroenterología
2006;130:120–126.
[569]Halank M, Miehlke S, Hoeffken G, Schmeisser A, Schulze M, Strasser RH. Uso
del antagonista del receptor de endotelina oral bosentan en el tratamiento
de la hipertensión portopulmonar. Trasplante 2004; 77: 1775–1776.
[570]Hoeper MM, Halank M, Marx C, Hoeffken G, Seyfarth HJ, Schauer J, et al.
Terapia con bosentan para la hipertensión portopulmonar. Eur Respir J
2005;25:502–508.
[571]Savale L, Magnier R, Le Pavec J, Jais X, Montani D, O'Callaghan DS, et al.
Eficacia, seguridad y farmacocinética de bosentan en hipertensión
portopulmonar. Eur Respir J 2013;41:96–103.
[572]Barth F, Gerber PJ, Reichen J, Dufour JF, Nicod LP. Eficiencia y seguridad de
bosentan en cirrosis infantil C con hipertensión portopulmonar e
insuficiencia renal. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006;18:1117–1119.
[573]Hoeper MM, Seyfarth HJ, Hoeffken G, Wirtz H, Spiekerkoetter E, Pletz MW, et
al. Experiencia con iloprost y bosentan inhalados en hipertensión
portopulmonar. Eur Respir J 2007;30:1096–1102.
[574]Cartin-Ceba R, Swanson K, Iyer V, Wiesner RH, Krowka MJ. Seguridad y
eficacia de ambrisentan para el tratamiento de la hipertensión
portopulmonar. Cofre 2011; 139: 109–114.
[575]DuBrock HM, Channick RN, Krowka MJ. ¿Qué hay de nuevo en el tratamiento
de la hipertensión portopulmonar? Expert Rev Gastroenterol Hepatol
2015;9:983–992.
[576]Reichenberger F, Voswinckel R, Steveling E, Enke B, Kreckel A, Olschewski H,
et al. Sildenafil tratamiento para la hipertensión portopulmonar. Eur Respir
J 2006;28:563–567.
[577]Cadden IS, Greanya ED, Erb SR, Scudamore CH, Yoshida EM. El uso de
sildenafil para tratar la hipertensión portopulmonar antes del trasplante de
hígado. Ann Hepatol 2009;8:158–161.
[578]Fisher JH, Johnson SR, Chau C, Kron AT, Granton JT. Efectividad de la terapia
con inhibidores de la fosfodiesterasa-5 para la hipertensión
portopulmonar. Can Respir J 2015;22:42–46.
[579]Tzathas C, Christidou A, Ladas SD. El sildenafilo (viagra) es un factor de riesgo de
hemorragia aguda por várices. Am J Gastroenterol 2002;97:1856.
[580]Kuo PC, Johnson LB, Plotkin JS, Howell CD, Bartlett ST, Rubin LJ. Infusión
intravenosa continua de epoprostenol para el tratamiento de la
hipertensión portopulmonar. Trasplante 1997;63: 604–606.
[581]Sussman N, Kaza V, Barshes N, Stribling R, Goss J, O'Mahony C, et al.
Trasplante de hígado exitoso después del manejo médico de la
hipertensión portopulmonar: una serie de un solo centro. Am J Transplant
2006;6:2177–2182.
[582]Fijar OK, Bass NM, De Marco T, Merriman RB. Seguimiento a largo plazo de la
hipertensión portopulmonar: efecto del tratamiento con epoprostenol.
Trasplante de hígado 2007;13:875–885.
[583]Awdish RL, Cajigas HR. Inicio temprano de prostaciclina en hipertensión
portopulmonar: 10 años de experiencia en un centro de trasplante.
Pulmón 2013;191:593–600.
460 Diario de Hepatología2018vol. 69j406–460
[584]Melgosa MT, Ricci GL, Garcia-Pagan JC, Blanco I, Escribano P, Abraldes JG, et
al. Efectos agudos y a largo plazo del iloprost inhalado en la hipertensión
portopulmonar. Trasplante de hígado 2010;16:348–356.
[585]Colombato LA, Spahr L, Martinet JP, Dufresne MP, Lafortune M, Fenyves
D, et al. Adaptación hemodinámica dos meses después de la derivación
portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) en pacientes cirróticos. Intestino
1996; 39: 600–604.
[586]Boyer TD, Haskal ZJ. American Association for the Study of Liver D. The Role
of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS) in the
Management of Portal Hypertension: update 2009. Hepatology
2010;51:306.
[587]Yoshida EM, Erb SR, Pflugfelder PW, Ostrow DN, Ricci DR, Ghent CN, et al. un
solo pulmóncontratrasplante de hígado para el tratamiento de la
hipertensión portopulmonar: una comparación de dos pacientes.
Trasplante 1993;55:688–690.
[588]Krowka MJ, Wiesner RH, Heimbach JK. Contraindicaciones pulmonares, indicaciones
y excepciones MELD para el trasplante de hígado: una visión contemporánea y
una mirada hacia el futuro. J Hepatol 2013;59:367–374.
[589]Kuo PC, Plotkin JS, Gaine S, Schroeder RA, Rustgi VK, Rubin LJ, et al.
Hipertensión portopulmonar y el candidato a trasplante hepático.
Trasplante 1999;67:1087–1093.
[590]Krowka MJ, Plevak DJ, Findlay JY, Rosen CB, Wiesner RH, Krom RA.
Hemodinámica pulmonar y mortalidad relacionada con cardiopulmonar
perioperatoria en pacientes con hipertensión portopulmonar sometidos a
trasplante hepático. Trasplante de hígado 2000;6:443–450.
[591]Mangus RS, Kinsella SB, Marshall GR, Fridell JA, Wilkes KR, Tector AJ.
Hipertensión pulmonar leve a moderada en trasplante hepático. j
Resolución quirúrgica 2013;184:1150–1156.
[592]Raevens S, De Pauw M, Reyntjens K, Geerts A, Verhelst X, Berrevoet F, et al.
Terapia vasodilatadora oral en pacientes con hipertensión portopulmonar
moderada a severa como puente al trasplante hepático. Eur J Gastroenterol
Hepatol 2013;25:495–502.
[593]Ramsay MA, Simpson BR, Nguyen AT, Ramsay KJ, East C, Klintmalm GB.
Hipertensión pulmonar severa en candidatos a trasplante hepático. Cirugía de
trasplante hepático 1997;3:494–500.
[594]Krowka MJ, Fallon MB, Mulligan DC, Gish RG. Modelo para enfermedad hepática en
etapa terminal (MELD) excepción para hipertensión portopulmonar. Trasplante
hepático 2006;12:S114–S116.
[595]DuBrock HM, Goldberg DS, Sussman NL, Bartolome SD, Kadry Z, Salgia RJ, et
al. Predictores de mortalidad en lista de espera en hipertensión
portopulmonar. Trasplante 2017;101:1609–1615.
[596]Ramsay M. Hipertensión portopulmonar e insuficiencia cardíaca derecha en
pacientes con cirrosis. Curr Opin Anesthesiol 2010;23:145–150.
[597]Paulsen AW, Whitten CW, Ramsay MA, Klintmalm GB. Consideraciones para
el manejo anestésico durante el bypass veno-venoso en el trasplante
hepático del adulto. Anesth Analg 1989;68:489–496.
[598]Ramsay MA, Spikes C, East CA, Lynch K, Hein HA, Ramsay KJ, et al. El manejo
perioperatorio de la hipertensión portopulmonar con óxido nítrico y
epoprostenol. Anestesiología 1999;90:299–301.
[599]Stratta C, Lavezzo B, Ballaris MA, Panio A, Crucitti M, Andruetto P, et al. Terapia de
rescate con oxigenación por membrana extracorpórea en un caso de
hipertensión portopulmonar durante el trasplante hepático: reporte de un caso.
Proceso de trasplante 2013;45:2774–2775.
[600]Ashfaq M, Chinnakotla S, Rogers L, Ausloos K, Saadeh S, Klintmalm GB, et al.
El impacto del tratamiento de la hipertensión portopulmonar en la
supervivencia después del trasplante de hígado. Am J Transplant
2007;7:1258–1264.
[601]Hollatz TJ, Musat A, Westphal S, Decker C, D'Alessandro AM, Keevil J, et al. El
tratamiento con sildenafil y treprostinil permite el trasplante hepático
exitoso de pacientes con hipertensión portopulmonar moderada a severa.
Trasplante de hígado 2012;18:686–695.
[602]Khaderi S, Khan R, Safdar Z, Stribling R, Vierling JM, Goss JA, et al. Seguimiento a
largo plazo de pacientes con hipertensión portopulmonar después de un
trasplante de hígado. Trasplante de hígado 2014;20:724–727.
[603]Goldberg DS, Batra S, Sahay S, Kawut SM, Fallon MB. Excepciones de MELD
para hipertensión portopulmonar: política actual e implementación futura.
Trasplante Am J 2014;14:2081–2087.
[604]Morando F, Maresio G, Piano S, Fasolato S, Cavallin M, Romano A, et al. Cómo
mejorar la atención en pacientes ambulatorios con cirrosis y ascitis: un nuevo
modelo de coordinación asistencial por hepatólogos consultores. J Hepatol
2013;59:257–264.