ARTÍCULO ORIGINAL

Revista de caquexia, sarcopenia y músculo 2018; 9: 235–245

Publicado en línea el 2 de noviembre de 2017 en Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com) DOI: 10.1002 / jcsm.12264

Dieta baja en proteínas para el tratamiento conservador de la

enfermedad renal crónica: una revisión sistemática y un
metanálisis de ensayos controlados

Connie M. Rhee1 †, Seyed-Foad Ahmadi1,2 †, Csaba P. Kovesdy3,4 y Kamyar Kalantar-Zadeh1,2,5,6,7 *

1Centro Harold Simmons para la Investigación y Epidemiología de Enfermedades Renales, División de Nefrología e Hipertensión, Centro Médico Irvine de la Universidad de California, Orange, CA, EUA; 2
Departamento de Medicina de la Universidad de California en Irvine Health, Orange, CA, EE. UU. 3División de Nefrología, Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Tennessee, Memphis, TN, EE. UU.;
4Centro Médico de Asuntos de Veteranos de Memphis, Memphis, TN, EUA; 5Tibor Rubin Asuntos de Veteranos Sistema de Salud de Long Beach, Long Beach, CA, EUA; 6Departamento de Epidemiología,
Facultad de Salud Pública Fielding de UCLA, Los Ángeles, CA, EE. UU.; 7Instituto de Investigación Biomédica de Los Ángeles en Harbor-UCLA, Torrance, CA, EE. UU.

Resumen

Fondo Los datos recientes plantean la cuestión de si el tratamiento conservador de la enfermedad renal crónica (ERC) mediante una dieta baja en
proteínas puede ser un medio seguro y eficaz para evitar o diferir la transición a la terapia de diálisis sin causar pérdida de energía proteínica o
caquexia. Nuestro objetivo fue revisar sistemáticamente y realizar un metanálisis de los ensayos clínicos controlados con participantes adecuados
en cada ensayo, proporcionando evidencia contemporánea rigurosa del impacto de una dieta baja en proteínas en el tratamiento de la uremia y
sus complicaciones en pacientes con ERC.
Métodos Se realizaron búsquedas en MEDLINE (PubMed) y otras fuentes de ensayos controlados sobre la ERC para comparar el tratamiento clínico
de los pacientes con ERC en varios niveles de ingesta de proteínas en la dieta o para comparar la ingesta restringida de proteínas con otras
intervenciones. Los estudios con pacientes, intervenciones y resultados similares se incluyeron en los metanálisis.
Resultados Identi fi camos 16 ensayos controlados de dieta baja en proteínas en la ERC que cumplieron con los estrictos criterios de calificación,
incluido tener 30 o más participantes. En comparación con las dietas con ingesta proteica> 0,8 g / kg / día, las dietas con ingesta proteica
restringida (<0,8 g / kg / día) se asociaron con niveles más altos de bicarbonato sérico, niveles más bajos de fósforo, azotemia más baja, tasas más
bajas de progresión -enfermedad renal en etapa y una tendencia hacia tasas más bajas de muerte por cualquier causa. Además, las dietas muy
bajas en proteínas (ingesta de proteínas <0,4 g / kg / día) se asociaron con una mayor preservación de la función renal y una reducción en la tasa
de progresión a la enfermedad renal en etapa terminal. La seguridad y el cumplimiento de una dieta baja en proteínas no fue inferior a una dieta
proteica normal, y no hubo diferencias en la tasa de desnutrición o pérdida de energía proteica.
Conclusiones En este análisis conjunto de ensayos controlados de tamaño moderado, una dieta baja en proteínas parece mejorar el tratamiento
conservador de la ERC no dependiente de diálisis y puede considerarse como una opción potencial para los pacientes con ERC que desean evitar o
aplazar el inicio de la diálisis y ralentizar la progresión de la ERC, mientras que el riesgo de pérdida de energía proteica y caquexia sigue siendo
mínimo.

Palabras clave Dieta baja en proteínas; Enfermedad renal crónica; Tasa de filtración glomerular; Enfermedad renal en etapa terminal; Muerte por todas las causas;
Tratamiento conservador; Caquexia; Desperdicio proteico-energético

Recibido: 16 de agosto de 2016; Revisado: 8 de octubre de 2017; Aceptado: 10 de octubre de 2017

* Correspondencia a: Kamyar Kalantar-Zadeh, Harold Simmons Center for Kidney Disease Research and Epidemiology, Division of Nephrology and Hypertension, University of California
Irvine Medical Center, 101 The City Drive South, City Tower, Orange, CA 92868-3217, EE. UU. Tel: (714) 456-5142; Fax: (714) 456-6034; Correo electrónico: kkz@uci.edu
† CMR y S.-F. Ahmadi contribuyó igualmente a este trabajo.

Introducción se deteriora con el tiempo hasta que falla permanentemente. Las estrategias
de tratamiento se han centrado en gran medida en ralentizar la progresión a

La enfermedad renal crónica (ERC) se encuentra entre las principales la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), momento en el que se espera

causas de muerte en todo el mundo, incluidas las economías gigantes que los pacientes invariablemente pasen a la terapia de reemplazo renal,
principalmente en forma de tratamiento de diálisis de mantenimiento.2
emergentes como India y China.1 Tras su desarrollo, la función renal.

© 2017 Los Autores. Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle publicado por John Wiley & Sons Ltd en nombre de la Society on Sarcopenia, Cachexia and Wasting Disorders. distribución
en cualquier medio, siempre que la obra original esté debidamente citada, el uso no sea comercial y no se realicen modificaciones o adaptaciones.
236
Sin embargo, datos recientes sugieren que los intentos de retrasar o
incluso prevenir la transición a la terapia de diálisis pueden no ser
inapropiados.3 incluido un estudio de 2009 que mostró que el inicio de
la diálisis se asoció con una disminución sustancial y sostenida en el
estado funcional de los pacientes ancianos en hogares de ancianos.4
Muchos pacientes con enfermedad renal prefieren optar por agotar
todas las opciones de tratamiento conservador para la ERC, incluidas
las estrategias nutricionales, antes de considerar la terapia de diálisis.5
La evidencia centenaria sugiere que una menor ingesta de proteínas
en la dieta puede ayudar con el manejo de la ERC, incluyendo ralentizar
su progresión, mejorar la albuminuria y controlar la uremia.6–9
Sin embargo, los resultados de la Modificación de la dieta en la enfermedad
renal Los estudios realizados en 1994 no fueron concluyentes con respecto a
la eficacia de una dieta baja en proteínas (LPD) para ralentizar la tasa de
progresión de la ERC.10 Varios metanálisis que se centraron en la tasa de
progresión de la ERC mostraron efectos favorables pero modestos de una
LPD.11,12 Sin embargo, ningún estudio ha examinado todos los resultados
clínicamente relevantes, y pocos estudios se han centrado en el papel de una
LPD en el manejo de la uremia u otras complicaciones de la ERC como los
trastornos minerales y óseos y la acidosis metabólica sin causar pérdida de
energía proteica o caquexia.13
La pérdida de energía y proteínas caracterizada por una
disminución en la masa de proteínas corporales y las reservas de
energía, incluida la pérdida de grasa y músculo y la contracción de la
reserva de proteínas viscerales, es una condición subestimada en las
etapas tempranas a moderadas de la ERC y un fuerte predictor de
resultados adversos.14 La aplicabilidad de muchas intervenciones
nutricionales y sus efectos sobre los resultados en pacientes con ERC
de moderada a avanzada, incluidos aquellos con pérdida de energía
proteica o con alto riesgo de desarrollarla, no ha sido bien estudiada. El
desafío sigue siendo cómo conciliar la ingesta baja de proteínas en la
dieta (para evitar o retrasar el inicio de la diálisis) con la ingesta
adecuada de nutrientes y la terapia nutricional mientras se asegura un
estado nutricional favorable y se evita o corrige el desperdicio de
proteínas y energía.13 El campo carece de una revisión sistemática
actualizada y un estudio de metanálisis sobre el tema con un enfoque
en el manejo conservador de la ERC. Es urgente revisar todas las
opciones tradicionales y novedosas para el tratamiento no dialítico de
pacientes con ERC avanzada. Dadas estas consideraciones y dados los
puntos en común y las distinciones de los ensayos controlados
antiguos y emergentes durante las últimas dos décadas después del
estudio Modi fi cation of Diet in Renal Disease, nuestro objetivo fue
realizar una revisión sistemática integral y un estudio de metaanálisis
que examina el efecto de una LPD en la clínica. manejo de pacientes
con ERC.
Materiales y métodos
KK-Z., Con el apoyo de otros coautores, buscó en MEDLINE (PubMed) y
otras fuentes relevantes sin limitación en el tipo de estudio, el idioma y
el área geográfica utilizando los términos de búsqueda que incluyen
'dieta baja en proteínas', 'ERC' y 'ensayo clínico ' como
CM Rhee et al.
así como registros adicionales identificados a través de otras
fuentes, incluidas revisiones anteriores. Un experto de campo (KK-
Z) identificó cualquier estudio relevante adicional. Los estudios se
incluyeron si describían datos de ensayos controlados (incluidos
ensayos aleatorizados, autocontrolados, paralelos y cruzados) en
pacientes con ERC (excluidos los pacientes con ERT prevalente y los
que recibían tratamiento de diálisis) para comparar los resultados
clínicos en varios niveles de ingesta de proteínas (es decir, dietas
sin proteínas, muy bajas en proteínas, bajas en proteínas,
moderadas en proteínas, altas en proteínas, muy altas en
proteínas o sin restricciones en proteínas) o para comparar una
ingesta restringida de proteínas con otra intervención. Una LPD se
definió como una dieta con un contenido de proteínas <0,8 g / kg /
día. Para asegurar un tamaño de muestra significativo en cada
estudio dado nuestro enfoque en el manejo conservador de la ERC,
15 (Figura 1). El esfuerzo mencionado anteriormente se llevó a cabo
para proporcionar una lista completa de ensayos controlados
aleatorios relevantes de LPD para el manejo de la ERC, que se ha
convertido en Información de apoyo,Mesa S2 de un publicado
recientemente Revista de Medicina de Nueva Inglaterra artículo de
revisión, titulado 'Manejo nutricional de la enfermedad renal
crónica' por Kalantar-Zadeh y Fouque,dieciséis y para un proyecto de
metaanálisis adicional que se presenta en este manuscrito.
Extrajimos y tabulamos las principales características y
hallazgos de los estudios incluidos, así como comentarios sobre su
calidad metodológica e importancia clínica (Mesa 1). Además,
evaluamos el riesgo de sesgo utilizando la herramienta de la
Colaboración Cochrane para evaluar el riesgo de sesgo (Mesa 2).
Examinamos los efectos de una dieta LPD o muy baja en proteínas
(VLPD) (con o sin suplementación con cetoácidos o aminoácidos)
en varias medidas de resultado en pacientes con ERC. Se
estableció contacto con los autores correspondientes de los
estudios con resultados incompletos para solicitar más datos.
Los estudios con homogeneidad clínica (p. Ej. Pacientes,
intervenciones y resultados similares) se incluyeron en los
metanálisis. La heterogeneidad estadística se evaluó mediante laI2
estadística. Estimaciones resumidas con su correspondienteI2 ≤ El 50%
se agruparon mediante un metanálisis de efectos fijos, mientras que
los que tenían un I2> El 50% se agruparon mediante el modelo de
efectos aleatorios. Además, para determinar que nuestros resultados
no dependían de la estimación de resumen seleccionada o del modelo
de metanálisis, completamos los análisis de sensibilidad. La
significación estadística se definió como un intervalo de confianza del
95% sin superposición con el valor del efecto nulo (diferencia de
riesgo / diferencia media = 0). Para los procedimientos estadísticos,
utilizamos Stata 12 (StataCorp., College Station, TX, EE. UU.).
Resultados
Dieciséis ensayos controlados aleatorios, informados en 17 artículos,
cada uno con al menos 30 participantes, se incluyeron en nuestro
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Dieta baja en proteínas para la uremia
Figura 1 Diagrama de flujo de la selección del estudio. Consulte también Información de apoyo,Mesa S2 de El Revista de Medicina de Nueva Inglaterra artículo de revisión,
titulado "Manejo nutricional de la enfermedad renal crónica" por Kalantar-Zadeh y Fouque.dieciséis
Registros examinados
(n = 287)
Artículos de texto completo
evaluado para la elegibilidad
(n = 46)
Estudios incluidos en
síntesis cualitativa
(n = 17)
Estudios incluidos en
síntesis cuantitativa
también conocido como metaanálisis
(n = 9)
revisión (Mesa 1). Sobre la base de las intervenciones y las
comparaciones, los estudios incluidos se dividieron en los
siguientes grupos: (i) aquellos que comparan LPD con dietas ricas
en proteínas10,17-24; (ii) los que comparan VLPD con LPD10,25-30; y
(iii) los que implican otras comparaciones31,32 (Mesa 1). Como todos
los estudios no fueron similares en sus pacientes reclutados y / o
medidas de resultado, no todos los estudios en cada categoría
fueron metanalizados (Cifras 2 y 3).
Dieta baja en proteínas frente a dietas altas en proteínas
Para esta comparación, LPD se de fi nió como una ingesta proteica de
<0,8 mg / kg / día; por lo tanto, VLPD también se consideró un
subgrupo de LPD. Nuestros resultados combinados mostraron que el
riesgo de progresión a ESRD fue significativamente menor en aquellos
que recibieron LPD en comparación con aquellos que recibieron dietas
más altas en proteínas (Figura 2A). Además, los resultados agrupados
indicaron una tendencia hacia una menor muerte por todas las causas
en aquellos que recibieron LPD (Figura 2B).
También hicimos un metanálisis de otros factores metabólicos, que
mostraron que el bicarbonato sérico al año fue significativamente más
alto en aquellos que recibieron LPD (Figura 2C). Sin embargo, el fósforo
sérico a 1 año fue comparable en los dos grupos (Figura
2D). No pudimos realizar un metanálisis de los resultados que
representan la hormona paratiroidea (PTH), el calcio y otros factores
metabólicos debido a su heterogeneidad clínica y metodológica.
Además de los resultados de nuestro metanálisis, algunos
resultados de estudios individuales también fueron informativos: suero
237
Registros excluidos debido a escasa relevancia para
el sujeto de estudio (n = 241)
Artículos de texto completo excluidos debido a que informaron
diseños de estudio no elegibles, muestra inadecuada
tamaño y / o escasa relevancia (n = 29)
La PTH no fue significativamente diferente en los dos grupos de intervención
según los resultados de Cianciaruso et al.19 y Ihle et al.22 Sin embargo, Malvy
et al.28 completaron un seguimiento más prolongado (hasta 40 meses) y
revelaron una PTH significativamente más baja en aquellos que recibieron
una menor ingesta de proteínas (PTH media: 2,71 frente a 5,91 ng / ml; P <
0,001). De manera similar, el calcio sérico no fue significativamente diferente
según lo informado por Ihle.
et al.22 y Rosman et al.23 Sin embargo, fue significativamente mayor
en el estudio de Malvy. et al.28 con un seguimiento más
prolongado (calcio sérico: 2,42 frente a 2,25 mmol / L; P < 0,01).
Además, Jianget al.17 mostró que en los pacientes en diálisis
peritoneal, aquellos que recibieron una LPD tuvieron una mejor
preservación de la tasa de filtración glomerular (TFG) y la función
renal residual. Además, la PTH fue significativamente más baja en
aquellos que recibieron LPD complementado con cetoácidos. Sin
embargo, el fósforo y el calcio séricos no fueron
significativamente diferentes entre los dos grupos de intervención.
Dieta muy baja en proteínas versus dieta baja en proteínas
Aunque el objetivo principal de esta revisión fue comparar LPD con
dietas ricas en proteínas, también se realizaron metanálisis de estudios
que compararon VLPD con LPD. Los dos grupos dietéticos se definieron
respectivamente como aquellos con ingestas de proteínas de
<0,4 y 0,4 a 0,8 mg / kg / día. Los resultados agrupados mostraron
que la progresión a ESRD fue significativamente menor (Figura 3A)
y la TFG a 1 año fue significativamente mayor (Figura 3C) en los
que recibieron VLPD en comparación con LPD. además, el
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tabla 1 Ensayos controlados seleccionados (con> 30 participantes) que han examinado los efectos de
cura en pacientes con enfermedad renal crónica
Estudio (año) Participantes Intervención dietética
LPD frente a HPD
Jiang et al.17,18 60 nuevos pacientes con ESRD LPD frente a sLPD
en PD con RKF (LPD + cetoácidos)
frente a HPD
Cianciaruso et al.19 423 ptos con ERC 4-5 Dos DPI diferentes
niveles 0.55 (n = 212)
frente a 0,80 g / kg / día
(n = 211)
Estudio MDRD 1 585 pacientes con ERC Dieta proteica habitual (DPI
Klahr et al.10 3-4 (TFG 25-55 ml / min / 1,3 g / kg / día) frente a LPD
1,73 m2) (0,6 g / kg / día)
Locatelli et al.20 456 ptos con ERC 3-4 LPD (0,78 g / kg / día) frente
a DPI normal (0,9 g / kg /
día), ambos
DEI> 30 cal / kg / día
Williams et al.21 95 pacientes con ERC 4-5 LPD (0,7 g / kg / día) frente
a dieta normal (DPI 1,02 y
1,14 g / kg / día)
y variada fos
contenido
Ihle et al.22 72 ptos con ERC 4-5 LPD (0,6 g / kg / día) frente
a DPI más alto (0,8 g / kg /
día)
Rosman et al.23,24 247 ptos con ERC 3-5 0,90-0,95 (ERC 3) vs.
0,70-0,80 g / kg / día
(ERC 4-5) vs.
DPI sin restricciones
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un LPD o VLPD, con o sin suplementación con cetoácidos o aminoácidos, en diversas medidas de resultado
Resultados
RKF y nutricional
marcadores en DP
Progresión de la ERC y
cambios en los biomarcadores
sanguíneos y urinarios
Progresión de la ERC,
presión sanguínea,
proteinuria, nutrición
Supervivencia renal definido
como inicio de diálisis
o duplicación de suero
creatinina
Tasas de progresión de la ERC
en tres grupos
TFG cada 6 meses
TFG después de 2 o 4 años
Seguimiento
hora Resultados
12 meses RKF estable en el grupo
sLPD pero disminuido
en los grupos LPD y
HPD.
18 meses Reducción de orina
excreción de urea, Na,
fos en LPD. No
diferencias en fos,
Albúmina, PTH,
bicarbonato. No
cambios en el cuerpo
composición.
27 meses TFG media proyectada
(seguimiento medio) la disminución a los 3 años
no difirió significativamente
entre la dieta
grupos. GFR más rápido
disminución en los
primeros 4 meses en el
grupo LPD.
2 años Diferencia límite,
un poco menos de pts
asignado al grupo LPD
alcanzó el punto final
(P = 0,059).
18 meses Sin diferencias en la
reducción del aclaramiento
de creatinina, diálisis
iniciación o mortalidad
entre tres grupos.
18 meses TFG estable en LPD versus
pérdida de TFG en el grupo
de control (P < 0,05).
4 años Después de 2 años
desaceleración significativa de
Progresión de la ERC en
LPD pero solo en
varones.
238
Comentario
No cambiar de
línea de base sobre el estado
nutricional en cualquiera de los
grupos durante el seguimiento
arriba.
El DPI estimado en los
grupos bajo versus alto fue
0,72 frente a 0,92 g / kg / día (P
< 0,05). 9 frente a 13 pts en
LPD frente a diálisis declarada
con DPI más alta.
Dos concurrentes
aleatorizado
Pruebas controladas.
Albúmina de suero
aumentado en ambos
Grupos de sVLPD y LPD y
no difirieron
entre grupos.
Superposición sustancial en
DPI entre dos
grupos.
Pérdida de peso menor en
LPD.
Los pacientes con LPD
perdieron peso pero sin
cambios en la antropometría.
medidas o suero
albúmina.
Mejora de la supervivencia
renal a 4 años en LPD
(60 frente a 30%,
P < 0,025). Los pacientes
con PKD no respondieron
a LPD.
(Continúa)
CM Rhee et al.
 Mesa 1 (continuación)
Estudio (año) Participantes
VLPD frente a LPD
Garneata et al.25 207 pacientes no diabéticos
con ERC 4–5 (eGFR
<30 ml / min / 1,73 m2)
y proteinuria <1 g / día
Mircescu et al.26 53 ERC no diabética
4-5 ptos (TFGe <30 ml /
min / 1,73 m2)
Prakash et al.27 34 pacientes con ERC (TFGe
media 28 ml / min /
1,73 m2)
Malvy et al.28 50 pacientes con ERC
4-5 (TFGe <20 ml / min /
1,73 m2)
Montes-Delgado 33 ptos con ERC 3-5
et al.29
Estudio MDRD 2 255 pacientes con ERC
Klahr et al.10 4-5 (TFG 13-24 ml / min /
1,73 m2)
Lindenau et al.30 40 ptos con ERC 5
(TFG <15 mL / min /
1,73 m2)
Revista de caquexia, sarcopenia y músculo 2018; 9: 235–245
DOI: 10.1002 / jcsm.12264
Intervención dietética
LPD (0,6 g / kg / día) frente
a sVLPD (vegetariano
VLPD 0,3 g / kg / día
con KA)
sVLPD (0,3 g / kg / día
proteínas vegetales)
supl. con KA vs. LPD
LPD (0,6 g / kg / día)
con placebo vs.
sVLPD (0,3 g / kg / día
con KA)
sVLPD (0,3 g / kg / día)
con KA vs. LPD
(0,65 g / kg / día)
LPD vs. LPD supl. con un
bajo contenido proteico
e hipercalórico
suplemento
LPD (0,6 g / kg / día) frente
a sVLPD (0,3 g / kg / día)
con KA)
LPD con calcio
supl. (n = 18) frente a
sVLPD (0,4 g / kg) con KA (
n = 22)
Seguimiento
Resultados hora Resultados
Inicio de la diálisis 15 meses NNT ajustado (95%
o 50% de reducción IC) para evitar diálisis
en eGFR inicial fue 22,4 (21,5-25,1)
para pts con
eGFR <30 ml / min /
1,73 m2 pero disminuyó a
2,7 (2,6-3,1) para
pacientes con TFGe <20
ml / min / 1,73 m2 en
análisis ITT.
Transición a diálisis, 48 semanas Menor inicio de diálisis
TFGe y laboratorio con sVLPD (4 vs.27%).
marcadores TFGe estable en sVLPD
pero disminuida
eGFR en controles.
Cambios en la TFG y los 9 meses TFG estable en el sVLPD
marcadores nutricionales frente a empeoramiento
medidas nutricionales
y una disminución de la TFG más
rápida en el grupo LPD.
3 meses hasta eGFR> 5 3 años SOL, masa corporal magra
ml / min / 1,73 m2 o y masa grasa
necesidad de diálisis disminuido en sVLPD
grupo.
Función renal y 6 meses ERC más lenta
Estados nutricionales progresión en el
grupo suplementado,
con mejor estado
nutricional y mayor
adherencia.
Progresión de la ERC, 27 meses El grupo de sVLPD
presión sanguínea, (seguimiento medio) tuvo una
proteinuria, nutrición disminución de la TFG que
el grupo LPD
(P = 0,067). Mayor Ca,
menor fos,
fósforo alcalino,
y niveles de PTH en
el grupo sVLPD.
Hueso y mineral 12 meses Suero disminuido
marcadores incluyendo via fósforo con
biopsias de huesos sVLPD, mejorado
marcadores de hueso
rotura en el hueso
Comentario
Corrección de
metabólico
anormalidades
ocurrió solo con
sVLPD. Cumplimiento de
Dieta baja en proteínas para la uremia
la dieta era buena, sin
cambios en
medida nutricional.
Abierto
aleatorizado,
ensayo controlado. Bicarbonato
más alto y más bajo
phos en el grupo sVLPD.
Futuro,
aleatorizado, doble
ciego, placebo
sencillo controlado
ensayo del centro.
Prueba aleatoria. No
diferencia en renal
supervivencia, pérdida de pacientes con sVLPD
2,7 kg (masa corporal
grasa y magra).
22 pacientes completados
el estudio completo de 6
meses.
Dos concurrentes
aleatorizado
Pruebas controladas.
Albúmina de suero
aumentado en ambos
Grupos de sVLPD y LPD y
no difirieron
entre grupos.
Progresión de la ERC y
otros resultados no
juzgado.
(Continúa)
239
240 CM Rhee et al.

Los resultados agrupados revelaron tendencias hacia una disminución

NNT, número necesario a tratar; PEW, pérdida de energía proteica; fósforo, fósforo; PKD, enfermedad renal poliquística; pt, paciente; pts, pacientes; sLPD, dieta baja en proteínas suplementada; SUN, nitrógeno ureico en suero;
eritropoyetina humana recombinante; EAA, aminoácidos esenciales; ESRD, enfermedad renal en etapa terminal; HPD, dieta rica en proteínas; ITT, intención de tratar; KA, suplemento de cetoácidos; LPD, dieta baja en proteínas;
beneficio continuo de

El papel de la EPO no
Comentario de la TFG menor (Figura 3B) y urea sérica inferior a 1 año (Figura 3D) en
los que recibieron VLPD; sin embargo, las tendencias no fueron

LPD a lo largo del tiempo.

AA, aminoácido; AGE, productos finales de glicación avanzada; ERC, enfermedad renal crónica; DEI, ingesta de energía alimentaria; DPI, ingesta de proteínas dietéticas; eGFR: tasa de filtración glomerular estimada; EPO,
significativas. Los resultados que representan bicarbonato, fósforo,

quedó claro.
PTH y calcio no pudieron ser metaanalizados debido a su
Hubo un
heterogeneidad.
Nuevamente, además de los resultados de nuestro metanálisis,
resumimos algunos resultados clave de los estudios individuales:
Garneata et al.25 observó un bicarbonato sérico más alto (22,9

mostró una ERC más lenta

ambos grupos. Pacientes

frente a 16,2 mEq / L, P < 0,01), mayor calcio sérico (4,4 vs.
tenía un 50% más de
Supervivencia similar en

aumento de leucina,

proteinuriaP < 0,01).

isoleucina, valina y
sLPD con KA / EPO

leve disminución en
asignado a diálisis
biopsias en sVLPD

3,9 mmol / L, P < 0,01) y niveles más bajos de fósforo sérico

Resultados

hospitalización.

(4,4 frente a 6,2 mg / dL, P < 0,01) en los que recibieron VLPD
progresión y

vs. LPD. Del mismo modo, Mircescuet al.26 mostró mayor

grado de
grupo.

bicarbonato sérico (23,4 vs 17,6 mg / dL), mayor calcio sérico

(4,4 vs 3,9 mmol / L) y menor fósforo (4,5 vs 6 mg / dL) en
aquellos que recibieron VLPD en comparación con LPD.
Además, Lindenau et al.30 informó que en pacientes con ERC
avanzada, los que recibieron VLPD mostraron un mejor control de los
Seguimiento

Tiempo medio
hora

marcadores de osteodistrofia renal, incluida la PTH (0,6 frente a 1,53

26,5 meses

ng / ml), la superficie osteoide (34,3 frente a 51,9) y el volumen óseo

3 años

(27,9 frente a 25,2); sin embargo, la mayoría de las diferencias no

alcanzaron significación estadística.
Tasa de progresión de la ERC

Análisis de sensibilidad
marcadores metabólicos.
Resultados

hospitalización, y

Los resultados de nuestros análisis de sensibilidad fueron

y nutricional

comparables con los principales metanálisis, lo que indica que

Supervivencia,

medidas

nuestros resultados no dependían de los métodos de metanálisis

seleccionados (ver Información de apoyo, Cifras S1 y S2).
LPD con KA y EPO frente

Otras comparaciones
Intervención dietética

sVLPD (DPI: 0,3 g / kg /

a LPD sin KA (con / sin

día) con KA, frente al
día, DEI: 35 Cal / kg /

inicio de la diálisis

sVLPD, dieta muy baja en proteínas suplementada; VLPD, dieta muy baja en proteínas.

Dos estudios incluidos31,32 comparó LPD / VLPD con otras

intervenciones: Brunori et al.31 completaron un ensayo de no
inferioridad de VLPD suplementado versus diálisis en pacientes
EPO)

ancianos con ESRD sin diabetes, y observaron que la supervivencia no

fue mayor en aquellos que recibieron VLPD. En el otro estudio, Teplanet
al.32 comparó tres intervenciones en pacientes con ERC: (i) LPD
suplementado con cetoácidos más eritropoyetina recombinante
56 pacientes no diabéticos
(> 70 años) ERC 5 (TFG

humana (EPO); (ii) LPD no suplementado más EPO; y (iii) LPD no

Participantes

105 pacientes con ERC

(TFG 22-36 ml / min /

suplementado solo. Observaron que los pacientes que recibieron LPD

5-7 ml / min /

suplementado más EPO tenían una disminución de la TFG y proteinuria

1,73 m2)

1,73 m2)

más bajas y un mejor perfil metabólico. Ninguno de los ensayos

VLPD o LPD frente a otras intervenciones

estudiados informó un mayor riesgo de pérdida de energía proteica o

caquexia a pesar de una menor ingesta de proteínas. No se observó
ningún problema de seguridad en ninguno de los ensayos.
Mesa 1 (continuación)

Discusión
Brunori et al.31

Teplan et al.32
Estudio (año)

Al realizar un metanálisis de ensayos clínicos contemporáneos de gran tamaño de

muestra (> 30 participantes en cada ensayo) que han examinado un

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Dieta baja en proteínas para la uremia 241

Tabla 2 Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos

Cegamiento de
Secuencia aleatoria Asignación Cegamiento de Salir Completo No selectivo
¿Generacion? ¿ocultación? ¿Participantes?a evaluadores? datos de resultado? informes?

LPD frente a PD Jiang

superior et al.17,18
Poco claro Poco claro Poco claro Poco claro sí sí
Cianciaruso et al.19 sí sí Poco claro Poco claro sí sí
Estudio MDRD 1 sí Poco claro Poco claro Poco claro sí sí
Klahr et al.10
Locatelli et al.20 sí sí Poco claro Poco claro sí sí
Williams et al.21 sí Poco claro Poco claro Poco claro sí sí
Ihle et al.22 sí Poco claro Poco claro Poco claro sí sí
Rosman et al.23,24 Poco claro Poco claro No No sí sí
VLPD frente a LPD
Garneata et al.25 sí Poco claro Poco claro Poco claro sí sí
Mircescu et al.26 sí Poco claro Poco claro Poco claro sí sí
Prakash et al.27 sí Poco claro sí sí sí sí
Malvy et al.28 Poco claro Poco claro Poco claro Poco claro sí sí
Montes-Delgado et al.29 Poco claro Poco claro Poco claro Poco claro Poco claro sí
Estudio MDRD 2 sí Poco claro Poco claro Poco claro sí sí
Klahr et al.10
Lindenau et al.30 Poco claro Poco claro Poco claro Poco claro No Poco claro
V / LPD frente a otros
Brunori et al.31 sí sí No No sí sí
Teplan et al.32 Poco claro Poco claro Poco claro Poco claro Poco claro sí
aEl cegamiento de los participantes en las intervenciones basadas en la dieta es muy difícil y casi inalcanzable.

LPD para el manejo de la ERC, encontramos que en comparación con
las dietas con ingesta proteica> 0,8 g / kg / día, las dietas con ingesta
proteica restringida (<0,8 g / kg / día) se asociaron con niveles más
altos de bicarbonato sérico, menor fósforo niveles, tasas más bajas de
progresión a ESRD y una tendencia hacia tasas más bajas de muerte
aprovechado para manejar de manera conservadora los síntomas
urémicos sin la necesidad de iniciar la diálisis. Esta aplicación potencial
de un LPD está más allá de su uso tradicional en estudios que lo han
empleado para retardar la progresión de la enfermedad renal. Aunque
este último es de inmensa importancia clínica, muchos médicos a

por todas las causas. Además, VLPD (ingesta proteica: menudo encuentran pacientes en etapas muy tardías de la ERC, por

<0,4 g / kg / día) se asoció con una preservación aún mayor de la
función renal y una reducción en la tasa de progresión a ERT. Estos
datos pueden tener importantes implicaciones clínicas y de salud
pública sobre el tratamiento conservador de la ERC.
Durante más de medio siglo, hemos considerado la terapia de
diálisis como una intervención que salvó la vida de los pacientes con
insuficiencia renal avanzada, en quienes de otro modo la supervivencia
sería imposible. Con ese fin, se han considerado más diálisis y un inicio
más temprano de la diálisis para estrategias de atención al paciente
más favorables, mientras que se desaconseja el inicio tardío o el
tratamiento de hemodiálisis menos frecuente (es decir, hemodiálisis
menos de tres veces por semana). Sin embargo, estudios emergentes
en los últimos años han puesto en duda la superioridad universal del
inicio más temprano de la diálisis y los tratamientos de diálisis más
frecuentes en el manejo de la ERC avanzada. Un estudio en 2009
sugirió que entre los residentes de hogares de ancianos con
enfermedad renal avanzada, el inicio de la diálisis se asoció con una
disminución sustancial y sostenida del estado funcional.4 Un ensayo
clínico provocador de Australia y Nueva Zelanda en 2010 sugirió que el
inicio temprano planificado de la diálisis en pacientes con ERC en
estadio 5 no se asoció con una mejor supervivencia u otros resultados
clínicos.3 Estos datos han sido respaldados por un número creciente de
estudios observacionales en diferentes poblaciones de diálisis.33 Con
ese fin, es importante revisar el viejo adagio del manejo nutricional de
la ERC y reexaminar si el uso de LPD puede ser
ejemplo, TFG estimada <25 ml / min / 1,73 m2, que deseen evitar o
aplazar la terapia de diálisis por cualquier medio posible. Varios
ensayos individuales17,18,22–30,34 así como estudios de metaanálisis12,35–37
han demostrado los beneficios de la restricción de proteínas para un
tratamiento tan conservador de los pacientes con ERC.38
Encontramos que el riesgo de progresión a ERT fue
significativamente menor en la LPD en comparación con las dietas ricas
en proteínas y también encontramos una tendencia hacia una mayor
supervivencia en el primer grupo. El nivel de bicarbonato sérico al año
fue significativamente más alto en aquellos que recibieron una LPD,
que es una métrica importante en el tratamiento de la acidosis
asociada con la ERC y sus efectos deletéreos.39 También encontramos
menores niveles de fósforo y menor azotemia con una LPD, que son
objetivos importantes para el manejo conservador de la ERC sin diálisis.
La seguridad y adherencia a una LPD no fue inferior a una dieta
proteica normal en estudios individuales. Sin embargo, no pudimos
realizar un metanálisis de los resultados que representan la PTH, el
calcio y otros factores metabólicos seleccionados debido a la
heterogeneidad clínica y metodológica de los ensayos clínicos. Sin
embargo, estos resultados colectivos sugieren que una LPD puede
tener un papel potencial en el tratamiento conservador de la ERC.
Como estudio de revisión sistemática y metanálisis, nuestros
hallazgos se vieron limitados por los datos disponibles sobre el papel
de la ingesta restringida de proteínas en el tratamiento de los
pacientes con ERC. Los estudios incluidos fueron heterogéneos en su

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242 CM Rhee et al.

Figura 2 Dietas bajas en proteínas (LPD: <0,8 g / kg / día) frente a dietas altas en proteínas (HPD:> 0,8 g / kg / día). (A) El riesgo de progresión a enfermedad renal en etapa terminal fue 4% menor en aquellos
que recibieron dietas bajas en proteínas. (B) Los resultados combinados mostraron una tendencia hacia un menor riesgo de muerte por todas las causas en aquellos que recibieron dietas bajas en proteínas;
sin embargo, la tendencia no fue significativa. (C) En promedio, el bicarbonato sérico a los 12 meses fue 1,46 mEq / L más alto en aquellos que recibieron dietas bajas en proteínas. (D) Los resultados
combinados indicaron que el fósforo sérico de 12 meses (en mg / dL) era comparable. El "general" muestra los resultados de la prueba de heterogeneidad (en todos los diagramas de bosque). RD, diferencia
de riesgo también conocida como reducción absoluta del riesgo. DMP, diferencia de medias ponderada.

intervenciones, y no informaron todos los resultados clínicos
relevantes. Además, debido a nuestros recursos limitados, no pudimos
buscar en otras bases de datos electrónicas más allá de PubMed. No
obstante, fuimos inclusivos en nuestra síntesis de datos e informamos
sobre los metanálisis de varios resultados clínicos utilizando la
evidencia más actualizada, mientras que excluimos los estudios con
<30 participantes como nuestro criterio de selección clave a priori
para asegurar que solo se incluyan estudios bien diseñados con
poderes estadísticos adecuados. Además, la validez externa de
nuestros hallazgos puede ser menos segura, ya que la eficacia de
la LPD en las condiciones controladas de los ECA no se traduce
necesariamente en su eficacia si los pacientes con ERC no cumplen
adecuadamente la LPD. Además, no se evaluó el riesgo de sesgo
de publicación en los estudios incluidos debido a los pocos
estudios agrupados en cada metanálisis. De hecho, las pruebas de
sesgo de publicación, por ejemplo, Egger o Begg & Mazumdarand
pueden generar resultados inexactos o engañosos si su 'tamaño
de muestra', es decir, el número de estudios agrupados, es
pequeño.
En conclusión, la evidencia actual con fi rma el efecto de la ingesta
restringida de proteínas en los sustitutos metabólicos favorables de la
función renal que incluyen azotemia, trastornos óseos y minerales y acidosis,
así como una pérdida más lenta de la función renal, progresión más lenta de
la ERC y tasas más bajas de ERT y muerte. Ninguno de los ensayos
estudiados informó un mayor riesgo de pérdida de energía proteínica o
caquexia a pesar de una menor ingesta de proteínas, ni hubo ningún
problema de seguridad en ninguno de los ensayos. Los estudios futuros
pueden centrarse en examinar más a fondo la selección de pacientes
adecuados para las intervenciones nutricionales y otros enfoques en el
tratamiento conservador de los pacientes con ERC avanzada e investigar el
papel de la adherencia a tales terapias.
Agradecimientos
KK-Z. ha sido apoyado por el Instituto Nacional de Salud /
Instituto Nacional de Diabetes y Digestivo y

Revista de caquexia, sarcopenia y músculo 2018; 9: 235–245

DOI: 10.1002 / jcsm.12264
Dieta baja en proteínas para la uremia 243

figura 3 Dietas muy bajas en proteínas (VLPD: <0,4 mg / kg / día) frente a dietas bajas en proteínas (LPD: 0,4-0,8 mg / kg / día). (A) El riesgo de progresión a enfermedad renal en etapa
terminal fue 13% menor en aquellos que recibieron dietas muy bajas en proteínas. (B) Los resultados combinados mostraron una tendencia hacia una disminución de la tasa de filtración
glomerular (TFG) más baja (en ml / min / año) en aquellos que recibieron dietas muy bajas en proteínas; sin embargo, la diferencia no fue significativa. Los resultados se combinaron
mediante el modelo de efectos aleatorios debido a la heterogeneidad estadística observada. (C) En promedio, la TFG a 1 año fue de 3,95 ml / min / 1,73 m2 mayor en aquellos que
recibieron dietas muy bajas en proteínas. (D) Los resultados combinados indicaron una tendencia hacia una urea sérica de 1 año más baja (en mg / dL) en aquellos que recibieron dietas
muy bajas en proteínas. Los resultados de Prakash27 se basaron en un seguimiento de 9 meses. ES, estimación del efecto (en este caso: disminución de la TFG).

Premio a mitad de carrera por Enfermedades Renales K24-
DK091419. KK-Z y CPK han sido apoyados por la subvención R01-
DK096920 del Instituto Nacional de Salud / Instituto Nacional de
Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales. CMR ha sido
apoyado por el premio K23-DK102903 de carrera temprana del
Instituto Nacional de Salud / Instituto Nacional de Diabetes y
Enfermedades Digestivas y Renales.
Los autores certifican que cumplen con las pautas éticas
para publicar en el Journal of Cachexia, Sarcopenia and
Muscle: actualización 2015.40
Material complementario en línea
Se puede encontrar información de respaldo adicional en línea en la
pestaña de información de respaldo de este artículo.
Figura complementaria S1A. Riesgo de progresión a enfermedad renal
terminal con una dieta baja en proteínas (≤0,6 g / kg / día) frente a dietas
ricas en proteínas (> 0,6 g / kg / día): Usando el modelo de efectos
aleatorios. Figura complementaria S1B.Riesgo de progresión a
enfermedad renal terminal con una dieta baja en proteínas (≤0,6 g / kg / día)
frente a dietas ricas en proteínas (> 0,6 g / kg / día): Uso de riesgo relativo.
Figura complementaria S1C.Riesgo de muerte por todas las causas con una
dieta baja en proteínas (≤0,6 g / kg / día) frente a dietas ricas en proteínas (>
0,6 g / kg / día): Uso de riesgo relativo. Figura suplementaria S1D.
Bicarbonato sérico de 12 meses (mEq / L) en una dieta baja en proteínas (≤
0,6 g / kg / día) frente a dietas ricas en proteínas (> 0,6 g / kg / día): Usando
la diferencia de medias estandarizada. Figura complementaria S1E.
Fósforo sérico de 12 meses (en mg / dl) en una dieta baja en proteínas (≤0,6
g / kg / día) frente a dietas ricas en proteínas (> 0,6 g / kg / día): Usando la
diferencia de medias estandarizada. Figura complementaria S2A.Riesgo
de progresión a la etapa final

Revista de caquexia, sarcopenia y músculo 2018; 9: 235–245

DOI: 10.1002 / jcsm.12264
244 CM Rhee et al.

enfermedad renal en una dieta muy baja en proteínas (<0,4 g / kg / día) frente a
una dieta baja en proteínas (0,4-0,6 g / kg / día): Uso de riesgo relativo. Figura
complementaria S2B.Disminución de la tasa de filtración glomerular a 1 año (ml /
min / 1,73 m2) en una dieta muy baja en proteínas (<0,4 g / kg / día) frente a LPD
(0,4-0,6 g / kg / día): Usando la diferencia de medias estandarizada (DME).
Figura complementaria S2C. Urea sérica de 1 año (mg / dl) en VLPD (<0,4 g /
kg / día) frente a LPD (0,4-0,6 g / kg / día): Usando la diferencia de medias
estandarizada (DME).
Cuadro complementario S2. Ensayos controlados seleccionados
(con más de 30 participantes) que han examinado los efectos de
las dietas bajas en proteínas o muy bajas en proteínas (con o sin
suplementación con cetoácidos o aminoácidos) sobre diversas
medidas de resultado en pacientes con niños crónicos.
enfermedad de ney.
Declaración y divulgación de conflicto de
intereses
KK-Z. ha recibido honorarios y / o apoyo de Abbott, Abbvie,
Alexion, Amgen, American Society of Nephrology, Astra-
Zeneca, AVEO Oncology, Chugai, DaVita, Fresenius,
Genentech, Haymarket Media, HofstraMedical School,
International Federation of Kidney Foundations, International
Society of Hemodiálisis, Sociedad Internacional de Nutrición y
Metabolismo Renal, Sociedad Japonesa de Terapia de Diálisis,
Hospira, Kabi, Keryx, Novartis, Institutos Nacionales de Salud,
Fundación Nacional del Riñón, P fi zer, Relypsa, Resverlogix,
Sandoz, Sano fi, Shire, Vifor, UpToDate y ZS-Pharma. S.-FA, CPK
y CMR declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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