Acute Liver Failure Guidelines.14.en - Es

Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.
com
1128 GUÍAS CLÍNICAS
Pautas para la insuficiencia hepática aguda

Descargado de http://journals.lww.com/ajg por BhDMf5ePHKav1zEoum1tQfN4a+kJLhEZgbsIHo4XMi0hCywCX1AWn
Alexandra Shingina, MD, MSc1, Nizar Mukhtar, MD2, Jamilé Wakim-Fleming, MD, FACG3, Saleh Alqahtani, MBChB, MS4,5,
Robert J. Wong, MD, MS, FACG6, Berkeley N. Limketkai, MD, PhD, FACG7, Anne M. Larson, MD8y Lafaine Grant, MD9
YQp/IlQrHD3i3D0OdRyi7TvSFl4Cf3VC1y0abggQZXdtwnfKZBYtws= el 06/11/2023
La insuficiencia hepática aguda (ALF) es una afección rara, aguda y potencialmente reversible que produce insuficiencia hepática grave y
deterioro clínico rápido en pacientes sin enfermedad hepática preexistente. Debido a la rareza de esta afección, los estudios publicados están
limitados por el uso de cohortes retrospectivas o prospectivas y la falta de ensayos controlados aleatorios. Las pautas actuales representan el
enfoque sugerido para la identificación, el tratamiento y el manejo de la IHA y representan las recomendaciones de práctica oficiales del
Colegio Americano de Gastroenterología. La evidencia científica se revisó utilizando el proceso de Calificación de Recomendaciones,
Evaluación, Desarrollo y Evaluación para desarrollar recomendaciones. Cuando no se disponía de pruebas sólidas, las opiniones de los
expertos se resumieron utilizando conceptos clave. Considerando la variedad de presentaciones clínicas de la IHA, la individualización de la
atención debe aplicarse en escenarios clínicos específicos.
PALABRAS CLAVE:Insuficiencia hepática aguda; trasplante de hígado; insuficiencia hepática fulminante; lesión hepática aguda; ictericia; coagulopatía;
hepatotoxicidad; fallo multiorgánico; encefalopatía hepática
MATERIAL SUPLEMENTARIOacompaña este documento enhttp://links.lww.com/AJG/C963
Am J Gastroenterol 2023;118:1128–1153. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000002340; publicado en línea el 20 de marzo de 2023
INTRODUCCIÓN factores basados en la población (3). Además, un resumen narrativo de

La insuficiencia hepática aguda (ALF) es una afección potencialmente mortal evidencia para cada sección proporciona definiciones importantes y
que se presenta en pacientes sin enfermedad hepática preexistente y se detalles adicionales de los datos que respaldan las declaraciones.
caracteriza por lesión hepática (pruebas hepáticas anormales), coagulopatía Bajo los auspicios del Comité de Parámetros de Práctica del
(índice internacional normalizado [INR] 0,1,5) y encefalopatía hepática (HE). Colegio Americano de Gastroenterología (ACG), se identificó a un
Tiene una multitud de etiologías y una variedad de presentaciones clínicas que grupo de expertos en el área de ALF para el grupo de redacción. El
pueden afectar prácticamente a todos los sistemas de órganos. Es imperativo grupo de redacción propuesto fue revisado por el Comité de
que los médicos reconozcan la ALF tempranamente en la presentación del Parámetros de Práctica del ACG y el liderazgo del ACG, y el grupo de
paciente porque el inicio del tratamiento y las consideraciones sobre el redacción aprobado final estuvo formado por el equipo de autores
trasplante podrían salvar la vida. La guía actual representa el resumen de los actual, que incluye expertos en hepatología en una amplia gama de
datos existentes sobre el diagnóstico y tratamiento de pacientes con IHA. entornos de práctica y diferentes etapas del desarrollo profesional
La guía está estructurada en el formato de declaraciones que los autores clínico y de investigación. . Se llevaron a cabo reuniones periódicas
del contenido consideraron clínicamente importantes. Se utilizó el proceso de entre este grupo de redacción durante todo el proceso de desarrollo
Clasificación de Recomendaciones, Valoración, Desarrollo y Evaluación (GRADE) de la guía para formular preguntas PICO que guiaron la búsqueda
para evaluar la calidad de la evidencia para cada afirmación (Tabla 1) (1). La bibliográfica posterior, el desarrollo de declaraciones de
calidad de la evidencia se expresa como alta (confiamos en la estimación del recomendaciones y conceptos clave, las evaluaciones GRADE y la
efecto para respaldar una recomendación particular), moderada, baja o muy preparación del documento completo de la guía.
baja (tenemos muy poca confianza en la estimación del efecto para respaldar Realizamos una búsqueda electrónica utilizando MEDLINE, EMBASE y
una recomendación particular) según el riesgo de sesgo de los estudios, la Biblioteca Cochrane hasta enero de 2022. Limitamos la búsqueda al
evidencia de sesgo de publicación, heterogeneidad entre los estudios, idioma inglés y a artículos completamente publicados. Para cada
franqueza de la evidencia y precisión de la estimación del efecto (2). La fuerza pregunta PICO desarrollada, revisamos exhaustivamente la literatura
de la recomendación se otorga como fuerte (recomendaciones) o condicional existente, centrándonos en estudios de la más alta calidad de evidencia
(sugerencias) en función de la calidad de la evidencia, los riesgos frente a los (por ejemplo, cuando estén disponibles, revisiones sistemáticas y
beneficios, la viabilidad y los costos, teniendo en cuenta la percepción percibida metanálisis, seguidos de ensayos controlados aleatorios, seguidos de
por el paciente. estudios observacionales).
1Departamento de Medicina, Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt, Nashville, Tennessee, EE.UU.;2Departamento de Gastroenterología, Kaiser Permanente, San Francisco, California,
EE.UU.;3Departamento de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición, Instituto de Cirugía y Enfermedades Digestivas, Fundación Clínica Cleveland, Cleveland Ohio, EE. UU.;
4División de Gastroenterología y Hepatología, Universidad Johns Hopkins, Baltimore, Maryland, EE.UU.;5Unidad de Trasplante de Hígado, Centro de Investigación y Hospital Especialista Rey
Faisal, Riad, Arabia Saudita;6División de Gastroenterología y Hepatología, Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford, Palo Alto, California, Sección de Gastroenterología, Sistema de
Atención Médica de Palo Alto de Asuntos de Veteranos, Palo Alto, California, EE.UU.;7División de Gastroenterología, UCLA, Los Ángeles, California, EE.UU.;8División de Gastroenterología y
Hepatología, Universidad de Washington, Seattle, Washington, EE.UU.;9División de Enfermedades Digestivas y Hepáticas, UT Southwestern Medical Center, Dallas, Texas, EE.UU.
Correspondencia:Alexandra Shingina. Correo electrónico: alexandra.shingina@vumc.org . Recibido el 14 de octubre de 2022; aceptado el 4 de abril de 2023
La revista americana deGASTROENTEROLOGÍA VOLUMEN 118 | JULIO 2023www.amjgastro.com
Copyright © 2023 por el Colegio Americano de Gastroenterología. Queda prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
Pautas para la insuficiencia hepática aguda 1129
Tabla 1.Calificación de recomendaciones, evaluación, desarrollo y criterios de calidad de evaluación.
Calidad de la evidencia Diseño del estudio Factores que reducen la calidad de la evidencia. Factores que aumentan la calidad de la evidencia.
Alto Prueba aleatoria Riesgo de sesgo: Asociación fuerte:

21: grave riesgo de sesgo 22: 11: fuertes, sin factores de confusión plausibles 12:
riesgo de sesgo muy grave muy fuerte, sin grandes amenazas a la validez 11:
Consistencia: evidencia de un gradiente dosis-respuesta 11: todos
21: inconsistencia grave los posibles factores de confusión habrían reducido
22: inconsistencia muy grave el efecto
Moderado Directez:
Bajo estudio observacional 21: falta de direccionalidad grave 2

Muy bajo Cualquier otra evidencia 2: indirección muy grave Precisión:
21: grave imprecisión 22:

imprecisión muy grave Sesgo
de publicación:
21: probable presencia de sesgo de notificación 22:
muy probable presencia de sesgo de notificación
Además de las recomendaciones de las guías, los autores han DEFINICIÓN Y PRESENTACIÓN DE INSUFICIENCIA
destacado declaraciones de conceptos clave que no se incluyeron en la HEPÁTICA AGUDA
evaluación GRADE. Los conceptos clave son declaraciones a las que no se La IHA es una afección rara, aguda y potencialmente reversible que provoca
ha aplicado el proceso GRADE y pueden incluir tanto recomendaciones de insuficiencia hepática grave y un rápido deterioro clínico en pacientes sin
opiniones de expertos como definiciones/declaraciones epidemiológicas. enfermedad hepática preexistente (4,5). Descrito por primera vez en 1970, su
La Tabla 2 es un resumen de las recomendaciones, mientras que la Tabla definición se ha ido perfeccionando a lo largo de los años (5). La definición de
3 resume las declaraciones de conceptos clave. lo que constituye ALF varía a nivel mundial. El mas usado
Tabla 2.Recomendaciones
Declaración Calidad de grado Fuerza de recomendación

Manejo específico del sistema: CNS
1. En pacientes con IHA y encefalopatía de grado 2 o superior, sugerimos CRRT temprana para el tratamiento de Condicional Muy bajo
la hiperamonemia incluso en ausencia de indicaciones de TRR convencional.
Manejo sistémico específico: coagulopatía

2. En pacientes con IHA, en ausencia de sangrado activo o procedimiento inminente de alto riesgo, no Condicional Muy bajo
recomendamos la corrección rutinaria de la coagulopatía.
Gestión específica del sistema: infección

3. En pacientes con IHA, no recomendamos el uso rutinario de agentes antimicrobianos profilácticos, dado Condicional Bajo
que no mejoran ni la tasa de infección del torrente sanguíneo ni la mortalidad a 21 días.
Manejo sistémico específico: hemodinámica e insuficiencia renal.

4. En pacientes con IHA, recomendamos noradrenalina como vasopresor de primera línea para la hipotensión Fuerte Moderado
refractaria a la reanimación con líquidos.
5. En pacientes con IHA con hipotensión que no responde a la noradrenalina, sugerimos agregar Condicional Bajo
vasopresina como agente secundario.
Manejo específico de la etiología

6. En pacientes con sospecha de toxicidad por APAP, recomendamos la administración temprana de N-acetilcisteína. Fuerte Bajo
7. En pacientes con IHA no APAP, sugerimos el inicio de NAC intravenoso. Fuerte Moderado
8. En pacientes con IHA por reactivación del VHB recomendamos iniciar terapia antiviral Fuerte Bajo
9. En pacientes con IHA debido a intoxicación por hongos, recomendamos iniciar silibinina intravenosa lo antes posible. Se puede Condicional Muy bajo
utilizar penicilina G intravenosa si no se dispone de silibinina intravenosa.
Trasplante de hígado: modelos pronósticos

10. En pacientes con IHA, recomendamos utilizar los criterios KCC o la puntuación MELD para el pronóstico. Los pacientes Condicional Bajo
que cumplen los criterios KCC o presentan MELD 0,25 tienen un alto riesgo de malos resultados.
IHA: insuficiencia hepática aguda; APAP, N-acetil-p-aminofenol; SNC, sistema nervioso central; CRRT: terapia de reemplazo renal continua; VHB, virus de la hepatitis B; IV, intravenoso; KCC,
criterios de King's College; MELD, modelo de enfermedad hepática terminal; NAC,NORTE-acetilcisteína; TRR, terapia de reemplazo renal.
© 2023 por el Colegio Americano de Gastroenterología La revista americana deGASTROENTEROLOGÍA
1130 Shingina y otros
Tabla 3.Conceptos clave
Administración General
En la evaluación de la IHA es esencial realizar pruebas exhaustivas para dilucidar un diagnóstico y excluir una enfermedad hepática crónica subyacente (Tabla 7). Se
deben utilizar biomarcadores (ETG o PETH) además de la evaluación psicosocial cuando se sospecha una enfermedad hepática inducida por el alcohol.
La encefalopatía de grado 2 debe provocar el traslado a la unidad de cuidados intensivos (UCI), mientras que se debe considerar la intubación para proteger las vías respiratorias para la EH de grados 3 y 4.
Derivación para consulta por hepatología o gastroenterología lo más pronto posible después de la identificación de IHA. La comunicación temprana con el centro de trasplantes es crucial para el manejo del
paciente.
Cuando hacer una biopsia
La biopsia hepática puede ayudar a excluir enfermedades infiltrativas y neoplasias malignas y a identificar pacientes con contraindicaciones para la LT.
La biopsia hepática puede ayudar a diagnosticar la hepatitis autoinmune, que puede responder a la terapia inmunosupresora y potencialmente evitar a los pacientes las complicaciones a largo plazo
del TH.
No hay pruebas suficientes para recomendar el uso rutinario de la biopsia hepática en otros entornos.
Al considerar la biopsia hepática en la evaluación de pacientes con IHA, sugerimos utilizar la biopsia hepática transyugular en lugar de otros métodos.
Manejo específico del sistema: CNS

Los pacientes con IHA con encefalopatía de grado 2 o superior deben ser monitorizados en una UCI. Los pacientes
con IHA con encefalopatía de grados 3 y 4 deben ser intubados para proteger las vías respiratorias. No existe
evidencia concluyente para recomendar a favor o en contra del uso de lactulosa o rifaximina para el tratamiento de
la encefalopatía en pacientes con IHA.
No existe evidencia concluyente para recomendar la colocación rutinaria de un monitor de PIC en pacientes con IHA.
No hay evidencia concluyente para recomendar el uso rutinario de hipotermia para controlar la presión intracraneal en pacientes con IHA.
Manejo sistémico específico: coagulopatía

El INR no refleja con precisión el riesgo de hemorragia en pacientes con IHA.
Las pruebas viscoelásticas pueden proporcionar una evaluación más precisa de la coagulopatía en pacientes con IHA.
Gestión específica del sistema: infección

En pacientes con ALF, es prudente realizar una evaluación temprana de la infección porque con frecuencia no hay signos clínicos de infección.
No hay evidencia suficiente en pacientes con IHA para recomendar el uso de procalcitonina como biomarcador de infección. Se puede
considerar la terapia empírica con antibióticos y antifúngicos en caso de deterioro clínico del paciente.
En pacientes con IHA sugerimos cultivos de vigilancia periódicos; sin embargo, se desconoce la frecuencia óptima. En pacientes
con IHA e hipotensión, se debe iniciar la reanimación con líquidos por vía intravenosa.
La terapia de reemplazo renal debe considerarse tempranamente en pacientes con lesión renal aguda, anomalías electrolíticas o metabólicas y/o sobrecarga de volumen. En pacientes
con IHA que requieren terapia de reemplazo renal, recomendamos CRRT en lugar de hemodiálisis intermitente.
Manejo sistémico específico: apoyo nutricional y metabólico.

En pacientes con IHA se debe realizar monitorización y corrección de los desequilibrios de glucosa, líquidos y electrolitos.
En pacientes con IHA, se debe iniciar soporte nutricional enteral si el paciente no puede reanudar la ingesta oral dentro de 5 a 7 días.
Gestión específica del sistema: otras consideraciones de gestión

No hay evidencia suficiente para recomendar a favor o en contra del uso rutinario de plasmaféresis de alto volumen o dispositivos de soporte hepático artificiales/bioartificiales en pacientes
con IHA.
Manejo de etiología específica: hepatotoxicidad por paracetamol

En pacientes con APAP-ALI o APAP-ALF, la duración del tratamiento con NAC debe individualizarse según la
condición clínica y los valores de laboratorio del paciente.
En pacientes con sobredosis de APAP, recomendamos la administración de una dosis única de carbón activado si se sabe que
la ingestión ocurrió dentro de las 4 horas siguientes.
Manejo de etiología específica: hepatitis viral.

En pacientes que presentan IHA, encefalopatía de grado 2 y características sugestivas de infección por HSV, sugerimos tratamiento empírico con aciclovir intravenoso hasta que se
obtenga una prueba confirmatoria con HSV PCR.
Manejo de etiología específica: intoxicación por hongos.

En pacientes que presentan intoxicación por hongos y lesión hepática aguda, los criterios de Escudie pueden usarse para predecir la necesidad de un trasplante de hígado incluso antes de
que se desarrolle la encefalopatía.
El lavado gástrico y el carbón activado deben administrarse dentro de las primeras horas después de la ingestión, siempre que no existan contraindicaciones.
Manejo de etiología específica: enfermedad de Wilson

En pacientes que presentan IHA debido a enfermedad de Wilson sospechada o confirmada, se debe iniciar la evaluación del trasplante de hígado durante el diagnóstico debido a la falta de
un tratamiento médico eficaz.
Manejo de etiología específica: HAI

En pacientes que presentan AS-AIH, sugerimos el uso de corticosteroides intravenosos.
En pacientes con AS-HAI que ha progresado a IHA, recomendamos una evaluación temprana para trasplante de hígado.
Tabla 3.(continuado)
Manejo de etiología específica: IHA relacionada con el embarazo

En pacientes con IHA relacionada con el embarazo, la atención de apoyo y el manejo multidisciplinario son esenciales, y el parto rápido del feto es crucial. En
pacientes con IHA asociada al embarazo, que no mejoran después del parto, sugerimos una evaluación inmediata para un trasplante de hígado.
Manejo de etiología específica: síndrome de Budd-Chiari

En pacientes con síndrome de Budd-Chiari que conduce a IHA, TIPS es la intervención preferida en aquellos en los que falla la anticoagulación.
En pacientes con IHA inducida por el síndrome de Budd-Chiari, recomendamos la heparina como tratamiento inicial en ausencia de contraindicaciones para la anticoagulación. En
pacientes con IHA inducida por el síndrome de Budd-Chiari, que no responden a las intervenciones médicas y terapéuticas, recomendamos el trasplante de hígado.
Trasplante de hígado: modelos pronósticos

Identificar a los pacientes con IHA en riesgo de malos resultados es importante y debería desencadenar el traslado a un centro de trasplantes en una etapa temprana de la presentación.
Trasplante de hígado: evaluación del trasplante

En el centro de trasplantes se debe llevar a cabo una discusión multidisciplinaria que involucre al equipo de trasplante para determinar la candidatura individual para trasplante.
Trasplante de hígado: consideraciones sobre el injerto
En pacientes con ALF, catalogados como prioridad de estado 1A, se puede considerar LDLT en centros con experiencia en LDLT cuando DDLT no esté disponible. En
pacientes con ALF, catalogados como prioridad de estado 1A, sugerimos considerar los injertos ABO-I en un paciente en rápido deterioro. .
ABO-I, ABO incompatible; HAI, hepatitis autoinmune; IHA: insuficiencia hepática aguda; ALI, lesión hepática aguda; APAP, N-acetil-p-aminofenol; AS-HAI: hepatitis autoinmune aguda grave;
CRRT: terapia de reemplazo renal continua; ETG, etilglucurónido; HE, encefalopatía hepática; HSV, virus del herpes simple; PIC: presión intracraneal; INR, ratio internacional normalizado;
IV, intravenoso; LDLT: trasplante de hígado de donante vivo; LT: trasplante de hígado; NAC,NORTE-acetilcisteína; PCR, reacción en cadena de la polimerasa; PETH, fosfatidil etanol.
La definición en Estados Unidos y Europa es una enfermedad que La etiología de la ALF varía geográficamente. En América del
dura <26 semanas en un paciente sin enfermedad hepática Norte, Japón y Europa, las causas más comunes en adultos incluyen
preexistente o cirrosis asociada con cualquier grado de alteración lesión hepática inducida por fármacos (DILI), hepatitis viral e
del estado mental (encefalopatía) y coagulopatía (un INR $1,5) (5). insuficiencia hepática criptogénica sin causa identificable (HAB
Hay excepciones al requisito por falta de enfermedad hepática indeterminada) (9–12). El porcentaje de IHA atribuido a una causa
subyacente. Las afecciones que pueden tener una presentación indeterminada varía a nivel mundial, oscilando entre el 5% y el 70%
aguda en el contexto de una fibrosis hepática ya avanzada incluyen (13-15). En los países en desarrollo, la hepatitis viral aguda (HAV)
la hepatitis autoinmune (HAI), el síndrome de Budd-Chiari (BCS) y la sigue siendo la etiología predominante (16).
enfermedad de Wilson (WD). La etiología es un indicador esencial para el pronóstico y la estrategia de
La presentación de ALF se ha diferenciado aún más (clasificación de tratamiento, especialmente para la necesidad de trasplante de hígado (TH). Un
O'Grady) según la rapidez de aparición de la EH (Tabla 4) (4,6). La ALF estudio de cohorte nacional reciente de los Estados Unidos sugiere que la
hiperaguda se observa predominantemente en el contexto de hepatitis etiología de la ALF es un predictor independiente de la mortalidad en lista de
viral A, hepatitis viral E (HEV), toxicidad por paracetamol (N-acetil-p- espera, pero no de los resultados posteriores al LTx. Después de ajustar por la
aminofenol [APAP]) y lesión isquémica. Aunque este subtipo de IHA gravedad de la ALF en el momento de la inclusión en la lista, la mortalidad en la
conlleva un alto riesgo de edema cerebral (CE), tiene el mejor pronóstico lista de espera y la supervivencia espontánea para DILI, HAI y VHB fueron
sin trasplante (7). El subtipo agudo se puede observar en el contexto de menores que las de la toxicidad para paracetamol (17). Las etiologías comunes
infección por el virus de la hepatitis B (VHB) y la IHA subaguda se observa de la ALF se enumeran en la Tabla 5 y se amplían en la sección Manejo de la
con mayor frecuencia en lesiones hepáticas no inducidas por fármacos guía.
APAP. Las categorías agudas y subagudas, más indolentes, presentan La IHA conlleva una alta morbilidad y mortalidad sin TH (9-11). La
cierto grado de superposición; por lo tanto, su utilidad puede ser menos supervivencia general y sin trasplante ha mejorado en las últimas
útil en el manejo clínico (8). Aunque estas categorías tienen un riesgo décadas gracias a la mejora en la gestión de la atención
menor de CE, su resultado es peor sin trasplante. Se debe tener cuidado especializada (18). Sigue siendo imperativo identificar la enfermedad
de no confundir la IHA subaguda con la insuficiencia hepática crónica. para que el paciente sea remitido a un centro de trasplante de
hígado de manera oportuna.
Tabla 4.presentaciones ALF
Tipo de ALF Periodo de tiempo Ejemplos Riesgo de edema cerebral Riesgo de muerte
hiperaguda , 7 días Paracetamol Alto Bajo

hepatitis A y E
lesión isquémica
Agudo 7–21 días Hepatitis B Intermedio Intermedio

subagudo . 21 días y 26 semanas DILI no paracetamol Bajo Alto
IHA: insuficiencia hepática aguda; DILI, lesión hepática inducida por fármacos.
Tabla 5.Etiologías de la insuficiencia hepática aguda.
Etiología Características clínicas Pronóstico
Paracetamol • Presentación hiperaguda Favorable

hepatotoxicidad • A menudo ocurre después de la ingestión de 0,10 g como intento de suicidio o sin darse cuenta durante varios
días.
• Análisis de laboratorio: patrón de lesión predominantemente hepatocelular con marcada elevación de transaminasas y
bilirrubina relativamente baja.
• Progresión rápida a IHA acompañada de hipoglucemia, acidosis láctica e

insuficiencia renal en 72 a 96 h.
Idiosincrático • Presentación aguda a subaguda Pobre
inducido por drogas • No necesariamente depende de la dosis y el período de latencia es muy variable
daño hepático • Laboratorios: el patrón de lesión hepática es variable
• Los antimicrobianos, seguidos de los medicamentos complementarios y alternativos, son los

culpables más comunes
Hepatitis viral • Presentación hiperaguda a subaguda Variable (favorable

• Las infecciones por los virus de la hepatitis A, B y E son las causas más comunes para VHA, pero deficiente
• La reactivación de la hepatitis B representa la presentación aguda de una enfermedad hepática crónica para VHB y VHE durante el
• Laboratorios: patrón predominantemente hepatocelular de lesión hepática con marcada elevación de embarazo)
transaminasas.
• El pródromo viral con síntomas de gastroenteritis aguda o malestar generalizado a menudo

precede al inicio de la IHA.
El embarazo • presentación aguda Favorable

relacionado • La hemólisis, el síndrome de enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas (HELLP) y el hígado graso
agudo del embarazo (AFLP) son las causas más comunes y ambas ocurren en el tercer trimestre o
inmediatamente después del parto.
• Laboratorios: patrón hepatocelular de lesión con mediana de AST/ALT 0,103LSN
• La mitad de los casos de IHA durante el embarazo se deben a condiciones observadas en mujeres no embarazadas.
individuos, particularmente hepatotoxicidad por paracetamol
autoinmune • Presentación aguda a subaguda Pobre
hepatitis • Puede ocurrir de novo o representar una exacerbación fulminante de una enfermedad hepática crónica.
• Análisis de laboratorio: patrón de lesión predominantemente hepatocelular con elevación marcada de las
transaminasas, acompañada de anticuerpos antinucleares elevados, anticuerpos actina del músculo liso y niveles
elevados de inmunoglobulina G.
• Los hallazgos característicos en la biopsia hepática incluyen necrosis hemorrágica centrolobulillar y

necrosis confluente superpuesta a hepatitis crónica y un infiltrado rico en células plasmáticas.
enfermedad de wilson • Presentación aguda a subaguda Pobre
• Puede representar una exacerbación fulminante de una enfermedad hepática crónica o ocurrir después de la
interrupción del tratamiento quelante del cobre.
• Análisis de laboratorio: patrón de lesión predominantemente hepatocelular con elevación modesta de

transaminasas y fosfatasa alcalina normal o muy baja.
• Los pacientes suelen ser jóvenes y presentan anemia hemolítica Coombs negativa con características de
hemólisis intravascular aguda y rápida progresión a insuficiencia renal.
Champiñón • presentación aguda Favorable

envenenamiento • Más asociado con la ingestión de especies de Amanita entre los recolectores de hongos.
• Análisis de laboratorio: patrón de lesión predominantemente hepatocelular con elevación marcada de las transaminasas
• Los pacientes presentan síntomas de gastroenteritis graves entre 6 y 12 horas después de la ingestión, con hepatotoxicidad
que evoluciona dentro de las 24 a 36 horas y aparición de insuficiencia hepática progresiva y multiorgánica dentro de 4 a 7
días.
Budd Chiari • Presentación aguda a subaguda Favorable

síndrome • Afecta con mayor frecuencia a mujeres entre la cuarta y quinta décadas de la vida.
• A menudo asociado con estados de hipercoagulabilidad.
• La obstrucción del tracto de salida venoso hepático causa isquemia intrahepática grave y
necrosis masiva de hepatocitos.
• Análisis de laboratorio: patrón de lesión hepática predominantemente hepatocelular con elevación marcada de las
transaminasas en el orden de 1000 y la relación AST:ALT a menudo excede 1
• Los pacientes presentan dolor abdominal y ascitis.
Tabla 5.(continuado)
Etiología Características clínicas Pronóstico
hígado isquémico • presentación aguda Favorable (con

lesión • A menudo ocurre en el contexto de insuficiencia cardíaca congestiva, sepsis, lesión traumática o cirugía restauración de
mayor. hemodinámico
• Análisis de laboratorio: patrón de lesión predominantemente hepatocelular con elevación AS marcada de 0,10 000 estabilidad)
UI/L
• La bilirrubina y el INR a menudo empeoran a pesar de la mejora en los niveles de transaminasas
Maligno • presentación aguda

Pobre
infiltración • El linfoma, la leucemia, el cáncer de mama y el cáncer de colon son las causas más comunes
• Los pacientes suelen presentar dolor abdominal, ictericia, encefalopatía hepática y
hepatomegalia.
• Laboratorios: patrón de lesión hepatocelular y colestásico mixto, a menudo con elevación de
fosfatasa alcalina, gamma-glutamil transferasa junto con elevación marcada de transaminasas
aproximadamente 403LSN
• El diagnóstico se basa en gran medida en la biopsia de hígado o médula ósea.
IHA: insuficiencia hepática aguda; ALT, alanina aminotransferasa; AST, aspartato aminotransferasa; VHA, virus de la hepatitis A; VHB, virus de la hepatitis B; VHE: hepatitis viral E; INR, ratio
internacional normalizado.
Lo que no es la insuficiencia hepática aguda (28,29). Datos recientes de una cohorte asegurada por el estado en Alemania
La IHA puede confundirse con cirrosis aguda descompensada o sugirieron que la incidencia era de hasta 1,13 por 100.000 años al año (30,31). La
insuficiencia hepática crónica aguda. La cirrosis es muy prevalente y incidencia de IHA inducida por fármacos en un sistema de salud con sede en EE. UU.
provoca aproximadamente 1 millón de muertes al año en todo el fue de 0,161 por 100.000 al año (32). Estas cifras son inferiores a las reportadas en
mundo (19). El paciente compensado con cirrosis finalmente Taiwán (8,02 por 100.000 años al año) y Tailandia (6,29 por 100.000 años al año)
desarrollará una descompensación con complicaciones como ascitis, (15,33). Aún existen menos datos sobre la carga económica de la enfermedad. Hasta
hemorragia por várices y EH (20,21). Por tanto, es mucho más la fecha, existen pocos ensayos clínicos controlados sobre su manejo. Ante la falta de
probable que el paciente hospitalizado con insuficiencia hepática datos sólidos, todas las directrices y documentos de posición del ALF (incluido el
tenga cirrosis descompensada que IHA. Por lo general, estos nuestro) se basan predominantemente en la opinión de expertos, más que en la
pacientes se distinguen fácilmente de los verdaderos pacientes con medicina basada en evidencia (8).
IHA y su tratamiento difiere significativamente.
La insuficiencia hepática aguda sobre crónica (ACLF) se presenta con ADMINISTRACIÓN GENERAL
cirrosis aguda descompensada y conlleva una mortalidad muy alta a corto Valoración inicial y evaluación diagnóstica.
plazo (<28 días) (22,23). Con mayor frecuencia se desarrolla en pacientes con Un aspecto crítico de la evaluación inicial debe centrarse en distinguir entre
cirrosis en el contexto de una lesión hepática superpuesta que conduce a una insuficiencia hepática aguda y crónica o aguda sobre crónica. Amplias pruebas
inflamación sistémica profunda (es decir, infección viral, DILI, hepatitis de laboratorio y de imágenes ayudarán a hacer esa diferenciación. Obtener
asociada al alcohol e infección bacteriana). ACLF se caracteriza por tres una historia completa es de suma importancia cuando se considera a un
elementos principales: inflamación sistémica intensa, una estrecha relación paciente con IHA, centrándose específicamente en el cronograma de desarrollo
temporal con los eventos desencadenantes y se asocia con insuficiencia de un de los síntomas, los antecedentes de enfermedad hepática crónica, el consumo
solo órgano o de múltiples órganos (22). A veces puede resultar difícil de alcohol, los factores de riesgo virales y una revisión exhaustiva de los
distinguir ACLF de ALF si la cirrosis subyacente es desconocida o no se medicamentos recetados y de venta libre. Se debe realizar con prontitud una
reconoce. Sin embargo, es fundamental hacer esta distinción porque el manejo revisión del historial de prescripción del paciente, el uso de medicamentos
de cada uno es significativamente diferente (Tabla 6). complementarios y alternativos (CAM) y una revisión de las bases de datos de
monitoreo de sustancias controladas. Se deben hacer todos los intentos para
EPIDEMIOLOGÍA contactar a los familiares más cercanos o a aquellos que tuvieron contacto con
La ALF sigue siendo poco común y los datos sobre su verdadera incidencia no el paciente antes de la presentación si no se puede obtener el historial del
son sólidos. Los estudios publicados están limitados por el uso de cohortes, la paciente.
fuente de la población de pacientes (p. ej., población general frente a bases de Los pacientes con IHA deben ser remitidos a consulta de hepatología o
datos de seguros) o la inclusión de una sola causa de IHA (es decir, DILI). Se gastroenterología lo antes posible después de su identificación. La evaluación
han publicado muy pocos estudios poblacionales. La mayoría de los datos pronóstica y la decisión relacionada con el traslado y el TH deben realizarse lo
disponibles provienen de grandes registros en Estados Unidos y Europa. antes posible. Para los pacientes que tienen pocas probabilidades de sobrevivir
Además, los datos a menudo están contaminados por una codificación inexacta sólo con tratamiento médico, la derivación temprana a un centro de trasplante
de la cirrosis descompensada o ACLF como ALF. de hígado es esencial porque puede llevar tiempo organizar el traslado y los
En general, se ha informado que la incidencia es de aproximadamente 1 a pacientes pueden deteriorarse rápidamente (34).
6 casos por millón de población en los países desarrollados (24). En Estados Un examen físico completo debe centrarse en los signos vitales, la
Unidos, las estimaciones sugieren que hay aproximadamente entre 2.000 y presencia de ictericia, signos de enfermedad hepática crónica y una
3.000 casos por año (8,25-27). En cohortes poblacionales del Reino Unido y evaluación cuidadosa del estado mental. La encefalopatía debida a IHA,
Escocia, la incidencia es de hasta 0,8 por 100.000 personas-año (PY) y 0,62 por también conocida como tipo AHE, se puede clasificar según los criterios
100.000 PY, respectivamente. de West-Haven (Tabla 7) (35,36). La encefalopatía de grado 2 debe
Tabla 6.Diferencias entre ALF y ACLF
ALFA ACLF
Edad Más joven Más viejo
Enfermedad cronica del higado Ausente Presente

Signos de hipertensión portal
Factores precipitantes (por frecuencia) DILI, hepatitis viral, hepatitis autoinmune Infección, alcohol, hemorragia gastrointestinal,
Signos clínicos Lesión hepática, INR.1.5, HE Coagulopatía, bilirrubina elevada, shock,

disfunción multiorgánica
Biopsia hepatica Necrosis y colapso Fibrosis
SNC Aumento de la presión intracraneal HE responde a lactulosa/rifaximina

Utilice CRRT temprano para la EH
Infección Tarde (<5 días) Temprano (<5 días)
Insuficiencia renal Hipoperfusión, ATN HRS-AKI

Respiratorio SDRA raro SDRA común
Trasplante de hígado KCC, MELD FUSIONAR
Listado de estado 1A Sin prioridad en el sistema MELD
ACLF, insuficiencia hepática aguda sobre crónica; IHA: insuficiencia hepática aguda; SDRA, síndrome de dificultad respiratoria aguda; NTA: necrosis tubular aguda; SNC, sistema nervioso central; CRRT:
terapia de reemplazo renal continua; DILI, lesión hepática inducida por fármacos; GI, gastrointestinal; HE, encefalopatía hepática; HRS-AKI, síndrome hepatorrenal-lesión renal aguda; INR, ratio internacional
normalizado; KCC, criterios de King's College; MELD, modelo de enfermedad hepática terminal.
traslado inmediato a la unidad de cuidados intensivos (UCI), mientras que se el diagnóstico ayuda en el manejo. La biopsia hepática puede ayudar a
debe considerar la intubación para proteger las vías respiratorias en los grados descartar enfermedad infiltrativa o malignidad y a identificar pacientes con
3 y 4 de EH. La coagulopatía debe evaluarse en cada paciente. La evaluación contraindicación para el TH. Además, la biopsia hepática puede ayudar en el
inicial de laboratorio y diagnóstico se describe con más detalle en la Tabla 8. diagnóstico de HAI, que puede responder a la terapia inmunosupresora y
Los estudios de imágenes pueden ayudar a identificar pacientes con potencialmente evitar a los pacientes las complicaciones a largo plazo del TH.
enfermedad hepática crónica subyacente o ACLF con hallazgos como tamaño Ha habido preocupación de que los riesgos de la biopsia hepática sean
reducido del hígado, presencia de nódulos regenerativos y superficie hepática mayores en pacientes con coagulopatía, y se han informado eventos adversos
irregular (37). Sin embargo, el hígado también puede aparecer encogido en el graves después de la biopsia hepática percutánea, incluidos sangrado,
contexto de ALF debido a un colapso masivo (Romero, 2014 #1759). El perforación de órganos, sepsis y muerte (39). De manera similar a los hallazgos
consumo crónico de alcohol afecta negativamente los resultados en la ALF (38). informados en la revisión técnica de la Asociación Americana de Gastrología de
Por lo tanto, se deben realizar pruebas para diagnosticar enfermedades 2017 (40), no identificamos ningún estudio que comparara específicamente la
hepáticas crónicas subyacentes, incluida la cirrosis y las enfermedades precisión del diagnóstico o el resultado de la biopsia hepática con el
hepáticas inducidas por el alcohol. Se deben obtener exámenes de toxicología diagnóstico clínico únicamente. Por el contrario, varios estudios
en orina y suero, incluido el etilglucurónido en orina o el fosfatidil etanol en observacionales pequeños sugirieron que la biopsia hepática, especialmente la
suero (PETH), que ayudan a identificar la evidencia de consumo de alcohol biopsia hepática transyugular (TJLB), es segura y eficaz en el diagnóstico y
utilizando valores de corte proporcionados por el laboratorio. potencialmente en el pronóstico de los pacientes con IHA.
Conceptos clave
TJLB es actualmente una técnica utilizada frecuentemente para
· Es esencial realizar pruebas exhaustivas para dilucidar un diagnóstico y excluir

una enfermedad hepática crónica subyacente en la evaluación de
obtener tejido hepático (41). La minilaparoscopia con biopsia hepática en
pacientes con IHA y coagulopatía grave es segura, aunque este método
invasivo no está ampliamente disponible en muchos centros (42). Un
·
ALF (Tabla 8).
pequeño estudio retrospectivo comparó 102 TJLB con 112 biopsias
Se deben utilizar biomarcadores (etilglucurónido o PETH) además de la
hepáticas minilaparoscópicas y 100 biopsias hepáticas percutáneas,
evaluación psicosocial cuando el hígado es inducido por alcohol.
·
aunque sólo 32 pacientes tenían IHA (43). A pesar de una muestra de
se sospecha enfermedad.
biopsia más pequeña en TJLB, los datos sugieren que es segura y valiosa
La encefalopatía de grado 2 debe provocar el traslado a la UCI, mientras que en los
para determinar la necrosis hepatocelular en pacientes con ALF. En 66
grados se debe considerar la intubación para proteger las vías respiratorias.
·
3 y 4 ÉL. pacientes con ALI/ALF de Europa, 5 pacientes con sospecha de afectación
hepática por enfermedad extrahepática fueron confirmados y 8 excluidos
Derivación a consulta por hepatología o gastroenterología lo más pronto
posible después de la identificación de IHA. La comunicación temprana con el mediante la biopsia (44). Se ha informado que la necrosis hepatocelular
centro de trasplantes es crucial para el manejo del paciente. es un predictor de una tasa de muerte más alta; por lo tanto, TJLB puede
ser valioso en países que no son APAPALF para decidir si realizar un LT y
cuándo (43,45,46). Las técnicas más nuevas, como la biopsia hepática
Cuando hacer una biopsia guiada por ecografía endoscópica y las mediciones de la presión portal,
La biopsia hepática puede ser útil para diagnosticar la etiología de la IHA no se han estudiado ni validado en esta población de pacientes (46,47).
y predecir los resultados en pacientes seleccionados. Una precisa
Tabla 7.Manejo según grado de encefalopatía hepática (Criterios de West-Haven) (36)
Grado de HE Descripción de los síntomas Gestión en ALF

Grado 1 Falta trivial de conciencia Reducción de la • Contacto trasplante entrar y transferencia de iniciativa
capacidad de atención Deterioro de la suma • Obtener la cabeza por TC basal
o resta Alteración del ritmo del sueño
Grado 2 Letargo o apatía • Traslado a la unidad de cuidados intensivos.
Desorientación por tiempo Cambio • Chequeos neurológicos cada 1 hora

evidente de personalidad
Comportamiento inapropiado
dispraxia
Astérixis
Grado 3 De somnolencia a semiestupor • Intubación si corresponde

Responde a estímulos • Repetir cabeza de TC
Confusión • Evite los opioides y las benzodiacepinas para la sedación.
Gran desorientación • Considere el propofol debido a su corta vida media
Comportamiento extraño
Grado 4 Coma • Repetir cabeza de TC

• Considerar monitor de presión intracraneal si es candidato a trasplante
• Iniciar tratamiento para el edema cerebral.
IHA: insuficiencia hepática aguda; TC, tomografía computarizada. HE, encefalopatía hepática.
Tabla 8.Estudio diagnóstico inicial
Análisis de laboratorio Imágenes Consultas

Todos los pacientes General ECG hepatología
• Hemograma completo, CMP, Mg PO4, LDH, CK radiografía de tórax Gastroenterología
• INR, fibrinógeno, PT Ecografía abdominal con TC Doppler UCI
• ABG, lactato arterial craneal (si hay encefalopatía) Considerar Contacte al centro de trasplantes
• Hemocultivo, urocultivo. imágenes contrastadas

• Partido ABO y pantalla
• Beta-hCG sérica (todas las mujeres)
Viral
• HAV IgM, HBsAG, HBcIgM, HBV PCR,
HCV PCR, HEV PCR (si es endémico)
• PCR de EBV, PCR de CMV, PCR de HSV, PCR de VZV
Toxicología
• Acetaminofén sérico
• AAS sérico
• Detección de drogas en
orina Autoinmune
• ANA, actina F
• IgG, IgM, IgA
Metabólico
• ceruloplasmina
• ferritina
Candidato a trasplante VIH, QuantiFERON gold, antígeno criptocócico, Imágenes contrastadas si la función renal permite Psiquiatría
anticuerpo treponémico, segunda compatibilidad ETT Trabajo Social
ABO y cribado Repita la TC de cabeza ante cualquier cambio en el estado Cirugía hepatobiliar
mental.
Considere el monitor de PIC
ANA, anticuerpo antinuclear; hemograma, hemograma completo; CK, creatinina quinasa; CMP, panel metabólico integral; CMV, citomegalovirus; VEB, virus de Epstein-Barr; VHB, virus de la
hepatitis B; VHE: hepatitis viral E; HSV, virus del herpes simple; PIC: presión intracraneal; Unidad de cuidados intensivos; IgA, inmunoglobulina A; IgG, inmunoglobulina G; IgM,
inmunoglobulina M; INR, ratio internacional normalizado; LDH, lactato deshidrogenasa; PCR, reacción en cadena de la polimerasa; PT: tiempo de protrombina; ETT: ecocardiograma
transtorácico; VZV, virus varicela zoster.
Conceptos clave momento de la cirugía anticipada de trasplante de hígado porque la distensión
·
gaseosa del intestino puede ser problemática intraoperatoriamente.
La biopsia hepática puede ayudar a excluir enfermedad infiltrativa y La rifaximina junto con lactulosa es más eficaz que la lactulosa
·
malignidad e identificar pacientes con contraindicación para TH. sola en pacientes con enfermedad hepática crónica (57,58).
La biopsia hepática puede ayudar a diagnosticar la HAI, que puede responder a la Extrapolando estos datos, muchos centros de trasplantes han
terapia inmunosupresora y potencialmente ahorrarle a los pacientes la adoptado el uso de rifaximina en el contexto de IHA. Faltan datos
·
Complicaciones a largo plazo del LT. para esta práctica en el contexto de ALF.
No hay evidencia suficiente para recomendar el uso rutinario de Aquellos con EH avanzada de grado 3-4 deben someterse a
·
biopsia hepática en otros entornos. intubación endotraqueal para proteger las vías respiratorias. En este
Al considerar la biopsia hepática en la evaluación de pacientes con contexto se debe suspender la lactulosa.
IHA, sugerimos utilizar TJLB sobre otros métodos. La incidencia general de aumento de la PIC está disminuyendo en la IHA,
pero cuando está presente, la mortalidad asociada sigue siendo alta (53). El
tratamiento de primera línea del aumento de la PIC incluye terapia
Cuándo derivar para un trasplante de hígado hiperosmolar (manitol, solución salina hipertónica), hiperventilación y CRRT
La TH es un procedimiento que salva la vida de algunos pacientes con IHA, (59). Se debe evitar la hiponatremia. Es una práctica común alcanzar una
pero depende de la disponibilidad del injerto, requiere importantes recursos, concentración sérica de sodio de 145 a 150 mmol/L; sin embargo, no pudimos
tiene una morbilidad y mortalidad significativas y compromete a los pacientes identificar ninguna literatura que respalde esta práctica. Cuando se realiza la
a una inmunosupresión de por vida. Ningún estudio aborda si el traslado o el corrección, se debe realizar a un ritmo lento, sin exceder de 6 a 8 mmol/L en 24
momento del traslado a un centro de trasplante de hígado afecta el resultado. horas, como se recomienda para otras entidades patológicas. A veces se utiliza
Aproximadamente la mitad de los pacientes con IHA se someterán a un solución salina hipertónica para contrarrestar el efecto de la CE. Las
trasplante de hígado; las tasas de supervivencia a 1 año son del 79% en Europa recomendaciones generales son solución salina al 3% en un bolo de 250 a 500
y del 84% en Estados Unidos (46). ml de volumen o una infusión continua para mantener los niveles séricos de
Se han validado varios sistemas de puntuación de pronóstico para la ALF sodio por debajo de 160 mmol/L (60-62).
(48). Los 2 sistemas más estudiados son los Criterios de King's College (KCC) y Se ha cuestionado la utilidad de la monitorización de la PIC, especialmente
el Modelo para la enfermedad hepática en etapa terminal (MELD). Un dado el mayor uso de CRRT que resulta en tasas más bajas de HIC. Un grupo
metaanálisis sugiere que el KCC predice con mayor precisión la mortalidad demostró que los pacientes con IHA inducida por APAP tuvieron resultados
hospitalaria entre pacientes con IHA asociada a paracetamol, mientras que las comparables a los observados con el tratamiento tradicional sin el uso de
puntuaciones MELD predicen con mayor precisión la mortalidad entre monitorización de la PIC o LT (63). Revisiones recientes no muestran ninguna
pacientes con IHA no asociada a paracetamol (49). Consulte las secciones ventaja en la supervivencia para la monitorización de la PIC y favorecen el uso
"Modelos de pronóstico" y "Trasplante de hígado" a continuación para obtener general de estrategias para reducir la PIC (64). La monitorización de la PIC
más información (Tabla 11). puede considerarse en centros con experiencia y en pacientes muy
seleccionados.
GESTIÓN ESPECÍFICA DEL SISTEMA Una revisión reciente que incluyó ensayos controlados aleatorios,
informes de casos y estudios observacionales analizó el uso de la
SNC
hipotermia terapéutica para mejorar la HIC refractaria y mejorar los
Las manifestaciones neurológicas de la ALF varían desde hiperamonemia
resultados de los pacientes en el contexto de IHA (65). Concluyeron que
hasta EH y, en última instancia, CE con aumento de la presión
los estudios eran heterogéneos y que la intervención no mejoró la
intracraneal (PIC) que provoca lesión neurológica y muerte (50). Se ha
supervivencia general de los pacientes a pesar de la eficiencia y el bajo
demostrado que la terapia de reemplazo renal continua (CRRT) reduce
riesgo de hemorragia.
eficazmente los niveles de amoníaco en pacientes con IHA (51). El análisis
de los datos de una gran cohorte de pacientes del Grupo de Estudio ALF
Conceptos clave
·
de EE. UU. (US ALFSG) mostró que esta reducción en el nivel de amoníaco
sérico se asocia con una reducción de la mortalidad y una mayor
Los pacientes con IHA con encefalopatía de grado 2 o superior deben
·
supervivencia sin trasplante (SFT) a los 21 días (52). La disminución de la ser monitoreado en una UCI.
hipertensión intracraneal (HIC) y la CE se asoció con un mayor uso de
Los pacientes con IHA con encefalopatía de grados 3 y 4 deben ser
·
CRRT en la ALF inducida por APAP (53). intubado para protección de las vías respiratorias.
El fenilacetato de ornitina reduce los niveles de amoníaco y la ornitina
No hay evidencia concluyente para recomendar a favor o en contra del
actúa como sustrato para atrapar el amoníaco formando glutamina. uso de lactulosa o rifaximina para el tratamiento de la encefalopatía.
·
Luego, la glutamina se combina con fenilacetato y el complejo de en pacientes con IHA.
fenilacetato-glutamina se excreta en los riñones (54). Esto fue aclamado No hay evidencia concluyente para recomendar la PIC de rutina.
·
como una posible nueva terapia para reducir el amoníaco en el contexto monitorizar la colocación en pacientes con IHA.
de la EH (55). Sin embargo, datos recientes de un ensayo controlado No hay evidencia concluyente para recomendar el uso rutinario de
aleatorio de 231 pacientes con cirrosis no lograron mostrar ninguna hipotermia para controlar la PIC en pacientes con IHA.
mejoría en comparación con la atención estándar y el placebo; por lo
tanto, no se puede respaldar su uso en el entorno ALF (56).
La progresión a encefalopatía de grado 2 requiere el traslado a un entorno Recomendación
ICI para una monitorización e intervención más estrechas. El disacárido no
absorbible lactulosa sigue siendo el tratamiento de primera línea para la EH en 1. En pacientes con IHA y encefalopatía de grado 2 o superior,
sugerimos CRRT temprana para el tratamiento de la hiperamonemia
la enfermedad hepática crónica. Se ha adoptado la administración oral para
incluso en ausencia de indicaciones de TRR convencional.
aquellos pacientes con IHA lo suficientemente alerta como para mantener una
Recomendación GRADE: condicional, calidad de evidencia muy baja.
vía aérea segura (encefalopatía de grado 1-2). Hay que tener presente la
Coagulopatía Infección
El mecanismo exacto de la coagulopatía en la ALF es complejo y aún no se Los pacientes con IHA tienen una alta incidencia de infecciones
comprende completamente; Múltiples factores contribuyen a los cambios de la bacterianas asociadas con una alta mortalidad (76,77). Las infecciones
hemostasia en la ALF (66). A pesar de la elevación frecuentemente extrema del por hongos representan hasta el 32% de las infecciones (77). Por esa
INR y de la importancia pronóstica del tiempo de protrombina prolongado, el razón, ha habido una tendencia a tratar profilácticamente con
INR no es un predictor preciso del riesgo de hemorragia en el FHA (67). La antimicrobianos. Esta intervención no ha sido respaldada por datos. En
evidencia actual sugiere un estado reequilibrado de la hemostasia en la IHA un gran informe de cohorte retrospectivo del ALFSG de EE. UU., Karvellas
(66, 68, 69). El sangrado clínicamente significativo es poco común en pacientes et al revisaron 1.551 pacientes para examinar los efectos de los
con IHA y causa la muerte en sólo aproximadamente el 5% de los casos (69). Un antimicrobianos profilácticos y el desarrollo de infecciones del torrente
gran estudio de cohorte reciente sugiere que el sangrado en la IHA puede sanguíneo. Los resultados mostraron que la profilaxis antimicrobiana no
estar relacionado con la inflamación sistémica y no con una coagulopatía redujo la tasa de infección del torrente sanguíneo ni la mortalidad a los
primaria (70). El valor elevado de INR en ALF a menudo se malinterpreta como 21 días (75). Sería útil disponer de predictores fiables para la detección
un marcador de mayor tendencia hemorrágica, lo que puede conducir a una temprana de la infección. Los indicadores habituales de leucocitosis y
transfusión profiláctica inadecuada de productos sanguíneos. El uso de plasma fiebre están ausentes hasta en un 30% de los casos de IHA con infección
fresco congelado, crioprecipitado, plaquetas u otras correcciones en entornos (77). Para identificar biomarcadores que podrían ser una indicación
de rutina puede provocar un mayor riesgo de muerte o necesidad de TH, en temprana de infección, Rule et al (78) compararon los niveles de
parte debido al riesgo asociado de reacción transfusional, trombosis y lesión procalcitonina en el suero de pacientes con IHA con aquellos con
pulmonar aguda relacionada con la transfusión (69,71). enfermedad hepática crónica. Los niveles de procalcitonina en la mayoría
Se están evaluando otros medios para evaluar la necesidad de transfusión antes de las muestras de ambos grupos estaban elevados, pero no hubo
de procedimientos invasivos. Las pruebas viscoelásticas (VET) (más comúnmente diferencias entre el grupo no infectado y el grupo con infección
tromboelastometría rotacional y tromboelastografía rotacional) pueden permitir una documentada. La procalcitonina parece indicar inflamación y es un mal
evaluación más global de las vías procoagulantes y anticoagulantes, la indicador de infección. En ausencia de indicios sustitutos de infección, se
hiperfibrinólisis, la función plaquetaria y la formación de coágulos (72). Stravitz et al recomienda realizar una vigilancia periódica de cultivos de sangre, orina y
revisaron prospectivamente a 51 pacientes con ALI/ALF, de los cuales el 62% tenían esputo (77). Si se realiza profilaxis antimicrobiana, se deben tener en
parámetros de tromboelastografía rotacional medios normales a pesar de un INR cuenta los patrones locales de resistencia microbiana.
medio de 3,4.61.7(72). Los datos de tromboelastometría rotacional se evaluaron en
Conceptos clave
·
200 pacientes del Grupo de Estudio ALF y se demostró que estaban asociados con la
gravedad de la enfermedad, mientras que la asociación con eventos hemorrágicos
En pacientes con IHA, es prudente una evaluación temprana de la infección
·
fue menos clara. Una limitación puede ser que la FP carece de la capacidad de evaluar
porque los signos clínicos de infección frecuentemente están ausentes. No hay
adecuadamente la actividad de la proteína C y el factor von Willebrand, que son clave
evidencia suficiente en pacientes con IHA para recomendar
·
para el equilibrio anticoagulante. Se necesitan más estudios antes de poder
el uso de procalcitonina como biomarcador de infección. Se pueden
recomendar de manera uniforme el uso de FP en ALF. Actualmente, la Sociedad de
considerar terapias empíricas con antibióticos y antifúngicos.
·
Medicina de Cuidados Críticos recomienda el uso de VET en lugar de INR para la
el contexto del deterioro clínico del paciente.
evaluación del riesgo de hemorragia y trombosis en pacientes críticos con IHA (73).
En pacientes con IHA sugerimos cultivos de vigilancia periódicos; sin
embargo, se desconoce la frecuencia óptima.
Puede ser necesaria la corrección de la coagulopatía antes de procedimientos
invasivos de alto riesgo, como la monitorización de la PIC, porque se cree que la
monitorización invasiva de la PIC está asociada con el riesgo de hemorragia
Recomendación
intracraneal. Las transfusiones de PFC y plaquetas tienen un riesgo inherente de
3. En pacientes con IHA, no recomendamos el uso rutinario de agentes
sobrecarga de volumen, y el Factor VII se ha utilizado en estos entornos (74). Sin
antimicrobianos profilácticos, dado que no hay mejoría ni en la tasa de
embargo, un estudio de cohorte multicéntrico retrospectivo sugirió que el sangrado
infección del torrente sanguíneo ni en la mortalidad a los 21 días.
es poco común (7%) y no puede explicar las tendencias de mortalidad (75). Una
Recomendación GRADE: condicional, baja calidad de evidencia.
experiencia reciente de un centro de referencia terciario junto con una revisión
exhaustiva de la literatura sugiere que los monitores de PIC se pueden colocar de
manera segura en la IHA cuando se sigue el protocolo clínico, incluida la corrección
Hemodinámica e insuficiencia renal.
agresiva de la coagulopatía (74).
El perfil hemodinámico en la IHA se asemeja al del shock séptico, exhibiendo
una circulación hiperdinámica con alto gasto cardíaco, baja resistencia vascular
Conceptos clave
sistémica y disminución del volumen circulante efectivo (79). Como tal, la
mayoría de las recomendaciones para el manejo hemodinámico son similares a
··
El INR no refleja con precisión el riesgo de hemorragia en pacientes con IHA.
las de los pacientes con sepsis. La reanimación con líquidos intravenosos (IV) es
Las pruebas viscoelásticas pueden proporcionar una evaluación más precisa
la intervención principal para mantener una perfusión tisular adecuada. Para
de la coagulopatía en pacientes con IHA.
evitar la sobrecarga de volumen y el posible aumento de la PIC, Audimoolam et
al (80) proponen utilizar mediciones de variación de la presión del pulso para
evaluar la capacidad de respuesta a los líquidos y guiar la necesidad del uso de
Recomendación vasopresores. Esta intervención requiere experiencia local y se necesita mayor
validación para recomendar su uso. Cuando la administración de líquidos por
2. En pacientes con IHA, en ausencia de sangrado activo o procedimiento vía intravenosa es ineficaz, el uso de vasopresores es el siguiente paso
inminente de alto riesgo, no recomendamos la corrección rutinaria de la
razonable para mantener una presión arterial media (PAM) satisfactoria. El
coagulopatía. Recomendación GRADE: condicional, calidad de evidencia
rango objetivo de MAP es mantener una presión de perfusión cerebral de
muy baja.
60 a 80 mmHg. La noradrenalina es el vasopresor preferido debido a su Apoyo nutricional y metabólico.

asociación con un beneficio en la supervivencia y una disminución de los Hay una pérdida grave de la función hepatocelular en la ALF, lo que resulta en un
resultados adversos (73,81). Se puede agregar vasopresina para potenciar los metabolismo anormal de carbohidratos, proteínas y lípidos. Al mismo tiempo, se ha
efectos de la norepinefrina si es necesario (73). demostrado que el gasto energético aumenta entre un 18% y un 30% en comparación
La lesión renal aguda, según la definición de los criterios de la red de con los controles sanos (90,91). Se recomienda que los pacientes con IHA reciban
lesión renal aguda (Tabla 9), es común en el contexto de IHA (82). Hasta el apoyo nutricional si no se espera que reanuden la ingesta oral en un período de 5 a 7
70% de los pacientes en el ALFSG de EE. UU. experimentaron IRA y el 30% días (92). Se puede considerar la nutrición oral en casos de alteraciones leves del
requirió terapia de reemplazo renal (TRR) (83). Un centro europeo estado mental. De lo contrario, se prefiere el soporte enteral cuando sea factible y la
informó una incidencia de IRA en el 63,4% de los pacientes con IHA seguridad del paciente lo permita. Los suplementos estándar deberían ser suficientes
ingresados en la UCI (84). La patogénesis es multifactorial e incluye porque no hay datos suficientes para recomendar fórmulas específicas para cada
nefrotoxicidad directa, sepsis o inestabilidad hemodinámica. Según datos enfermedad.
de la Organ Procurement and Transplant Network, el 56 % de los 2280 No se ha demostrado que el aumento de la ingesta de proteínas
pacientes con IHA incluidos en lista para trasplante entre 2002 y 2012 empeore la encefalopatía en pacientes con cirrosis, y se recomienda la
tenían disfunción renal, y el aumento de la gravedad se asoció con una administración de 1,0 a 1,5 g/kg de proteína al día (93). Existe
mayor mortalidad (85). La mayoría de los pacientes de la cohorte ALFSG preocupación con respecto al aumento de la ingesta de proteínas en el
de EE. UU. con IRA no necesitaron soporte renal continuo después de la contexto de hiperamonemia grave (0,150metroMol/L) y HE en ALF. Se
resolución de la IHA (83). puede considerar retrasar la suplementación durante las primeras 24 a
Las indicaciones de TRR incluyen alteraciones ácido-base, oliguria y 48 horas reiniciando en un rango más bajo (1,0 g/kg) diariamente y con
sobrecarga de volumen (86). CRRT es la modalidad preferida porque se asocia una estrecha vigilancia de los niveles séricos de amoníaco.
con un menor riesgo de inestabilidad cardiovascular y CE en comparación con La corta duración del ALF puede hacer que el apoyo nutricional sea menos
la hemodiálisis intermitente (87,88). CRRT reduce efectivamente el nivel de crucial. La preocupación más urgente es centrarse en el soporte de glucosa,
amoníaco; por lo tanto, la hiperamonemia se ha convertido en una indicación líquidos y electrolitos. La hipoglucemia es una manifestación frecuente en
cada vez mayor de TRR independientemente de la IRA (89). En este contexto, la pacientes con IHA debido a la disminución de las reservas de glucógeno
CRRT temprana mejora la supervivencia al prevenir la hiperamonemia grave y hepático, la alteración de la gluconeogénesis y la resistencia a la insulina. La
las complicaciones asociadas (89). Por lo tanto, es importante considerar la TRR hipoglucemia puede contribuir a la encefalopatía y se ha asociado con un
para otras indicaciones independientes de la IRA. aumento de la mortalidad; por lo tanto, se recomienda monitorear el estado
mental cada 1 a 2 horas. Para la hipoglucemia, se debe utilizar una infusión
Conceptos clave
constante de solución de dextrosa al 10% para mantener el nivel de azúcar en
· En pacientes con IHA e hipotensión, reanimación con líquidos por vía intravenosa.
sangre en el rango de 150 a 180 mg/dl (94). Se debe evitar la infusión de
soluciones hipotónicas debido al riesgo de hiponatremia y al desarrollo o
·
debe iniciarse.
empeoramiento de la CE. Los niveles de magnesio y fósforo deben controlarse
La TRR debe considerarse tempranamente en pacientes con lesión
cada 8 a 12 horas y reponerse según sea necesario.
renal aguda, anomalías electrolíticas o metabólicas y/o volumen.
·
sobrecarga.
Conceptos clave
·
En pacientes con IHA que requieren TRR, recomendamos CRRT en lugar de
hemodiálisis intermitente.
En pacientes con IHA, la monitorización y corrección de glucosa, líquidos,
·
y se deben realizar desequilibrios electrolíticos.
Recomendaciones En pacientes con IHA, se debe iniciar soporte nutricional enteral si el
paciente no puede reanudar la ingesta oral dentro de cinco a siete días.
4. En pacientes con IHA, recomendamos noradrenalina como vasopresor de
primera línea para la hipotensión refractaria a la reanimación con
líquidos. Recomendación GRADE: calidad de evidencia fuerte y moderada.
Otras consideraciones de gestión
5. En pacientes con IHA con hipotensión que no responde a la El recambio plasmático de alto volumen (HVPE), plasmaféresis de 8 a 12
noradrenalina, sugerimos agregar vasopresina como agente
litros o 15 % del peso corporal ideal con plasma fresco congelado, se ha
secundario. Recomendación GRADE: condicional, baja calidad de
asociado con una mejor supervivencia sin trasplante (95). Una revisión
evidencia.
retrospectiva de 32 pacientes con IHA en espera de TH encontró que
Tabla 9.Criterios de la Red de Lesión Renal Aguda (Lafaine)
Criterios de creatinina Criterios de producción de orina
Un aumento agudo de la SCr en 48 horas.
Nivel 1 Aumento de SCr $ 1,53valor inicial o SCr $ UO, 0,5 ml/kg por hora36 horas
0,3 mg/dL ($26,4metroprostituta)
Etapa 2 Aumento de SCr $ 2,03base UO, 0,5 ml/kg por hora312 horas
Etapa 3 Aumento de SCr $ 3,03basal o SCr UO, 0,3 ml/kg por hora324 h o
$4,0 mg/dL (354metromol/L) Inicio anuria312 horas
de TRR
TRR: terapia de reemplazo renal; SCr: creatinina sérica.
la supervivencia general fue del 94 % en el grupo tratado frente al 69 % en aquellos

Tabla 10.Manejo específico de la etiología
que no recibieron HVPE. Después de la HVPE, mejoraron los niveles de coagulopatía,
bilirrubina y amoníaco (96). Sin embargo, sigue existiendo preocupación con respecto
Tratamiento recomendado según la etiología de la insuficiencia hepática aguda
a su aplicabilidad en las distintas etiologías de IHA (95).
Los sistemas artificiales de soporte hepático merecen una mención especial en la Etiología Tratamiento
discusión sobre el manejo de la ALF. Existe un gran interés en los dispositivos de Paracetamol Protocolo intravenoso dosis total de 300 mg/kg
soporte que puedan ser un puente hacia el trasplante o la recuperación del hígado. • 1er bolso5150 mg/kg/dosis de carga durante 1 hora
Existen 2 tipos de dispositivos de soporte hepático extracorpóreo: soporte hepático • 2da bolsa550 mg/kg durante 4 horas512,5 mg/kg/hora
artificial y soporte hepático bioartificial. Actualmente, ninguno ha recibido la • 3ra bolsa5100 mg/kg durante 16 horas56,25 mg/kg/
aprobación de comercialización de la Administración de Alimentos y Medicamentos h Protocolo IV extendido (Fontana 2008)
(FDA) de EE. UU., pero están disponibles para uso experimental o compasivo. Los • 1er bolso550 mg/kg durante 4 horas
sistemas artificiales más conocidos son el recambio plasmático y los basados en • 2da bolsa5125 mg/kg durante 19 h
diálisis con albúmina, el Sistema de Recirculación de Adsorbente Molecular, el • Bolsa restante5100 mg/kg durante 24 horas32 días o
Sistema de Diálisis de Albúmina de un solo paso y el Sistema de Adsorción y hasta INR ,1,5
Separación de Plasma Fraccionado FPSA (FPSA; Prometheus). Martínez et al (97) Protocolo oral 72 h 1.330 mg/kg dosis total
presentaron datos de eficacia que encontraron una falta de evidencia que respalde • Dosis de carga 140 mg/kg535/mg/kg/h (durante 4 horas)
algún sistema en particular. En el único ensayo clínico aleatorizado de 102 pacientes, • Dosis de mantenimiento 70 mg/kg cada 4 h317
hubo una mejor supervivencia a los 6 meses sólo en el grupo de IHA inducida por dosis (durante 68 h)517,5 mg/kg/h
APAP (98).
Inducido por drogas • Suspender el agente ofensivo
Concepto clave
daño hepático • Considere la NAC para el grado de coma temprano
·
• Corticosteroides para personas con hipersensibilidad o
características autoinmunes.
No hay evidencia suficiente para recomendar a favor o en contra del uso
rutinario de HVPE o dispositivos de soporte hepático artificiales/bioartificiales Hepatitis B Análogo de nucleósidos (p. ej., entecavir, tenofovir)
en pacientes con IHA.
VHS o VZV Aciclovir intravenoso
hepatitis
hepatitis por CMV ganciclovir intravenoso
MANEJO ESPECÍFICO DE ETIOLOGÍA

Champiñón •
Además del tratamiento general del paciente descrito
silibinina intravenosa
•
anteriormente, el médico debe ser consciente de las intervenciones
envenenamiento penicilina intravenosa
urgentes y de etiología específica que deben instituirse (Tabla 10). enfermedad de wilson • Hemofiltración continua
• Intercambio de plasma
Lesión hepática inducida por fármacos autoinmune corticosteroides intravenosos
Hepatotoxicidad por paracetamol.El agente analgésico-antipirético acetaminofén hepatitis

(paracetamol; APAP) se ha vuelto omnipresente en casi todos los hogares del mundo. Síndrome HELLP/ • Entrega inmediata del feto.
Aunque es seguro en la dosis terapéutica habitual de hasta 4000 mg cada 24 horas, el AFLP • Cuidados de apoyo
fármaco se ha convertido en la principal causa de DILI y FHA en los Estados Unidos y
Budd Chiari • Anticoagulación con heparina de bajo peso molecular.
muchos países occidentales (99,100). La FHA inducida por APAP puede ocurrir
síndrome • Descompresión portal con TIPS
después de una sola sobredosis intencional de más de 10 a 15 g, generalmente como
• Revascularización con angioplastia o stent
parte de un intento de suicidio. También se producen sobredosis involuntarias con la
ingestión de grandes cantidades (0,10 g) durante varios días, generalmente para el AFLP, hígado graso agudo del embarazo; IHA: insuficiencia hepática aguda; CMV,
citomegalovirus; HELLP, hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetas bajas; HSV, virus del
tratamiento de enfermedades agudas o crónicas y, a menudo, implican múltiples
herpes simple; INR, ratio internacional normalizado; IV, intravenoso; NAC, NORTE-acetilcisteína;
productos que contienen APAP. El ayuno o la ingestión de alcohol pueden contribuir
VZV, virus varicela zoster.
aún más a la toxicidad, incluso si se utilizan las dosis recomendadas (99,100).
La hepatotoxicidad por paracetamol se produce de forma dosis- elevaciones de las transaminasas que a menudo exceden 3000 U/L con
dependiente. Las dosis altas abruman las vías metabólicas favorables de coagulopatía e hiperbilirrubinemia relativamente leve.
sulfatación y glucuronidación. Luego, la APAP se desvía hacia las vías de la La mayoría de los pacientes con IHA inducida por APAP se recuperarán con un
oxidasa mediadas por el citocromo P450, lo que da como resultado la tratamiento médico agresivo, en particular cuando se ha identificado tempranamente
formación del metabolito tóxico N-acetil-p-benzoquinoneimina (NAPQI). NAPQI una sobredosis y se ha iniciado el tratamiento con prontitud. Sin embargo, la IHA
reacciona con proteínas celulares a aductos de proteína NAPQI que inducen inducida por APAP se asocia con una tasa de mortalidad de aproximadamente el 28%
lesión oxidativa de hepatocitos y procesos inflamatorios que conducen a y hasta un tercio de los pacientes requerirán TH (103).
necrosis hepática (99, 100). Los niveles de APAP pueden ser indetectables en el
momento de la presentación, y la detección de aductos de proteína NAPQI Manejo de la hepatotoxicidad por paracetamol.Los pacientes con sospecha
puede ayudar en la identificación de lesión hepática inducida por APAP cuando de hepatotoxicidad por APAP deben recibir intervención inmediata. La
estén clínicamente disponibles (101,102). descontaminación gástrica temprana con 1 a 2 g/kg de carbón activado
Los pacientes con ALF inducida por APAP pueden ser asintomáticos o tener en dosis única es eficaz si se administra dentro de las primeras 4 horas
síntomas constitucionales inespecíficos en la presentación inicial, con progresión después de la ingestión (104). Hay datos que respaldan la administración
relativamente rápida a insuficiencia hepática dentro de 72 a 96 horas después de la después de 4 horas con mejores resultados, especialmente cuando se
ingestión tóxica. Los estudios de laboratorio característicamente muestran un patrón coadministra conNORTE-acetilcisteína (NAC) (105,106). El uso de carbón
predominantemente hepatocelular de lesión hepática con marcada activado debe tener en cuenta la
nivel de conciencia y cooperación del paciente para evitar el bajo riesgo Una revisión de los datos del ALFSG de EE. UU. mostró que la mayoría de los
de aspiración. pacientes con I-DILI son mujeres (66 %–71 %) (117,118). Durante los últimos 20 años,
NAC es el único antídoto eficaz para la hepatotoxicidad APAP. El la presentación de los pacientes con I-DILI ha evolucionado. Previamente, la mayoría
régimen oral se aprobó primero, pero posteriormente la forma IV se ha tenía coma avanzado grado 2 (68%) (117). Los datos más recientes sugieren una
convertido en la vía de administración preferida, dada su facilidad de uso reversión de esta tendencia: la mayoría (66,4%) presenta encefalopatía de menor
y tolerabilidad (107). La continuación del tratamiento más allá del grado (118). La mayoría de los pacientes tienen ictericia profunda, con niveles de
protocolo inicial puede basarse en coagulopatía persistente (INR.1.5) y bilirrubina generalmente de 0,15 mg/dl. Las aminotransferasas hepáticas en la
encefalopatía (108,109). Fontana et al (110) han propuesto un protocolo mayoría (72,9 a 78%) demuestran un patrón predominantemente hepatocelular de
ampliado específicamente en el contexto de ALF. lesión hepática con elevaciones modestas de la fosfatasa alcalina. Los niveles de
La administración de NAC debe comenzar tan pronto como se sospeche de aminotransferasas generalmente son <1000 UI/L.
toxicidad, especialmente si se desconoce el momento de la ingestión porque Si bien I-DILI generalmente tiene un pronóstico favorable, aquellos que
existe un beneficio comprobado de la administración tardía de NAC (111). El progresan a IHA tienen una supervivencia sin trasplante deprimente del 23,5%
criterio clínico debe dirigir la terapia y es razonable continuar con el al 38,7% a las 3 semanas y una tasa de supervivencia general del 66%
tratamiento mientras se esperan los resultados de las pruebas diagnósticas. La (117,118). Estudios recientes sugieren que la IHA inducida por CAM puede ser
administración puede guiarse por el nomograma de Rumack-Matthew para más grave que la IHA inducida por medicamentos recetados, con tasas de
evaluar el potencial de toxicidad en función del tiempo desde la ingestión y el trasplante significativamente más altas (61% frente a 36%,PAG ,0,005) y menor
nivel sérico de APAP; Las calculadoras se pueden encontrar fácilmente en línea supervivencia sin trasplante a 21 días (17% frente a 34%,PAG50,044) (119.120).
(112). El nomograma es más útil para ingestiones en un solo momento y es Debido a que una proporción cada vez mayor de la población usa CAM, los
menos útil para ingestiones repetidas o de productos de liberación sostenida. proveedores de atención médica deben mantener un alto índice de sospecha
El criterio de valoración más utilizado es la mejora del INR a <1,5 (110). Otros sobre su uso en pacientes con IHA inexplicable. Recursos como la base de
han sugerido usar un ALT, 50% del valor máximo (o 3 valores consecutivos datos www. LiverTox.nih.gov puede ser útil en la evaluación de pacientes con
todos, 1000 UI/L), un INR >2 y/o un nivel de APAP indetectable. DILI e incluir datos disponibles sobre CAM (“National Institute of Diabetes and
Digestive and Kidney Diseases”, 2012).
Se están investigando nuevas intervenciones terapéuticas. El 4-metilpirazol Manejo de la hepatotoxicidad de fármacos no paracetamol.Una vez realizado el
se ha mostrado prometedor en la inhibición de NAPQI en los primeros ensayos diagnóstico, se debe suspender inmediatamente el tratamiento con el fármaco
clínicos con voluntarios sanos (113). Calmangafodipir también ha demostrado sospechoso. La atención posterior es principalmente de apoyo. Actualmente no
seguridad y tolerabilidad tempranas en pacientes tratados conjuntamente con existe una terapia específica aprobada para el tratamiento de I-DILI y los datos
NAC, pero faltan datos sobre el mecanismo de acción y los beneficios (114). basados en evidencia para el tratamiento de la IHA resultante son escasos y
heterogéneos. El ALFSG de EE. UU. demostró que la NAC IV mejoró la TFS en
pacientes con no paracetamol y grado de coma temprano (grados I-II); 52% en
Conceptos clave
el grupo de tratamiento en comparación con 30% en el grupo de placebo (121).
· En pacientes con APAP-ALI o APAP-ALF, la duración del tratamiento con

NAC debe individualizarse según la situación clínica del paciente.
Un metanálisis y una revisión sistemática de 883 pacientes demostraron que la
supervivencia general, la supervivencia postrasplante y la SFT fueron mejores
en el grupo tratado con NAC en comparación con los del grupo de control
·
estado y valores de laboratorio.
(122). El cinco por ciento de estos pacientes tenía insuficiencia hepática
En pacientes con sobredosis de APAP, recomendamos la administración de
inducida por fármacos.
una dosis única de carbón activado si se sabe que la ingestión ocurrió dentro
La terapia con corticosteroides puede ser efectiva en pacientes con
de las 4 horas.
hipersensibilidad o características autoinmunes (123). Fármacos como la minociclina y
la nitrofurantoína son los culpables típicos (124). La eficacia de la terapia con
Recomendación
corticosteroides es menos segura en aquellos pacientes sin características
relacionadas con el sistema inmunológico. Los estudios son pequeños y
6. En pacientes con sospecha de toxicidad por APAP, recomendamos la
heterogéneos, lo que dificulta hacer recomendaciones firmes. Algunos han
administración temprana de NAC. Recomendación GRADE: evidencia
demostrado que el uso de corticosteroides acortó el tiempo hasta el pico de
fuerte y de baja calidad.
bilirrubina de 17 a 12 días, pero no hubo diferencias en el resultado (125). Otros han
comparado dosis de prednisona de 40 mg con <40 mg y con pacientes de control
mostrando una mejor supervivencia en el grupo de prednisona en dosis bajas en
Hepatotoxicidad por fármacos distintos del paracetamol
comparación con los controles (100% frente a 91,7%;PAG50,35) (126).
En Estados Unidos y varios otros países occidentales, la DILI idiosincrásica (I-
Se informa hepatitis por inhibidores de puntos de control inmunitario en
DILI) ha surgido como la segunda causa principal de IHA después de la
hasta el 20% de los que reciben tratamiento (127). El cese de la medicación es
hepatotoxicidad por APAP (12,115,116). A diferencia de la hepatotoxicidad de
crucial. El tratamiento con corticosteroides está indicado en caso de elevación
APAP, I-DILI no depende necesariamente de la dosis y el período de latencia
persistente de grado 2 o cualquier elevación de grado 3 o 4 de las
desde la ingestión hasta el momento de aparición puede ser muy variable
aminotransferasas o la bilirrubina (128-130). Hasta la fecha, el ALF rara vez se
según el agente causante. Entre una cohorte consecutiva de pacientes adultos
ha descrito. En caso de hepatotoxicidad grave, el LT puede no ser una opción
con I-DILI ALF, los antimicrobianos fueron la clase de fármacos más
viable debido a la malignidad subyacente y al riesgo de rechazo hiperagudo.
comúnmente implicada, incluidas las terapias antituberculosas, las sulfas, la
nitrofurantoína, la terbinafina y los antifúngicos azólicos (117-119). La CAM,
incluidas las multivitaminas, las hierbas y los suplementos de culturismo,
Recomendación
dietéticos y para bajar de peso, representan la segunda categoría más común
7. En pacientes con IHA sin APAP, sugerimos el inicio de NAC
de medicamentos asociados con I-DILI ALF (12,117-119). De hecho, ha habido
intravenoso. Recomendación GRADE: calidad de evidencia fuerte y
un aumento de 8 veces en la IHA asociada a CAM en los últimos 25 años,
moderada.
pasando del 2,9 % al 24,1 % de los casos con I-DILI ALF (119).
Reacción farmacológica con eosinofilia y síntomas sistémicos. La reacción individuos (136). La vacuna contra el VHA está disponible fácilmente e incluso
farmacológica con eosinofilia y síntomas sistémicos es una enfermedad puede utilizarse en la profilaxis postexposición.
sistémica grave, poco frecuente, inducida por fármacos, caracterizada por una Manejo de la hepatitis A.El tratamiento del HAV ALF es en gran medida de
erupción cutánea extensa asociada con fiebre, eosinofilia, linfocitosis atípica y apoyo porque no se ha demostrado que ningún agente antiviral específico sea
disfunción multiorgánica. Los pacientes suelen presentarse entre 2 y 8 eficaz. En las raras situaciones en las que es necesario, el TH temprano se
semanas después de la exposición a un agente agresor. La hepatotoxicidad se asocia con buenos resultados (137).
manifiesta con mayor frecuencia como colestasis (37%) o hepatitis colestásica

(27%) (131). La reacción al fármaco con eosinofilia y síntomas sistémicos puede Hepatitis B
progresar a IHA (132). Ichai et al (132) demostraron que de 16 pacientes, 9 El VHB agudo causa IHA en aproximadamente el 1% de los pacientes
desarrollaron lesión hepática aguda y todos tuvieron una mejoría espontánea. infectados, y su incidencia puede estar subestimada en parte porque el ADN
De los 7 que desarrollaron IHA, 2 fallecieron y 5 fueron sometidos a LT. del VHB y el antígeno de superficie de la hepatitis B pueden ser indetectables
durante la presentación (138). En Estados Unidos, tanto la infección de novo

entre personas en riesgo (usuarios de drogas inyectables, hombres que tienen
relaciones sexuales con hombres y trabajadores sexuales) como la reactivación
Hepatitis viral
de infección latente entre personas inmunocomprometidas representan una
En todo el mundo, la AVH es la principal causa de IHA (133). A pesar
proporción significativa de casos de HBV ALF. La ALF por VHB generalmente
de la adopción generalizada de esfuerzos de vacunación y detección
tiene un pronóstico desfavorable, probablemente debido en parte a las fuertes
sistemática de productos sanguíneos en los países occidentales de
respuestas inmunes humorales implicadas en su patogénesis, que propagan la
América del Norte, el norte de Europa y el Reino Unido, la AVH sigue
lesión hepática en curso a pesar del tratamiento antiviral (133). De hecho, hasta
representando una proporción sustancial de la ALF. Según
el 75% de los pacientes con HBVALF necesitarán L para morir debido a su
estimaciones recientes del ALFSG de EE. UU., la AVH representa el 12
enfermedad. Un factor de riesgo importante de HBV ALF es la coinfección o
% de los casos de IHA, mientras que la hepatitis A, B y E representa
sobreinfección con el virus de la hepatitis D. Hasta el 20% de las coinfecciones
el 3 %, el 7 % y el 2 %, respectivamente (24,134). Algunos países
agudas por VHB-VHD y el 5% de las sobreinfecciones por VHD provocan IHA
siguen siendo particularmente vulnerables a la FHA inducida por
fulminante con hasta un 80% de mortalidad sin trasplante (139). La vacuna
AVH, incluido Japón, donde el 40% de los casos de FHA se deben al
contra la hepatitis B es segura, eficaz y está ampliamente disponible para todas
VHB, y la India/Bangladesh, donde casi la mitad de los casos de FHA
las personas. Manejo de la hepatitis B y D.Puede resultar difícil distinguir entre
se deben al VHE agudo. En particular, la hepatitis C aguda (VHC)
infección primaria y exacerbación de una infección crónica en ausencia de una
generalmente no se asocia con IHA. Aunque son raros, se han
historia clara. El uso de terapia antiviral en la HVB-ALF aguda es controvertido.
descrito casos de IHA debido a herpes simple (HSV) y zoster,
En general, se cree que la terapia antiviral es menos relevante en las
citomegalovirus (CMV), virus de Epstein-Barr (EBV) y adenovirus, que
infecciones primarias porque la carga viral (VL) ya es baja y el proceso primario
ocurren con mayor frecuencia en personas inmunocomprometidas
de lesión hepática está mediado por mecanismos inmunitarios. Estudios
(133). Se sospecha que la ALF inducida por AVH no se reconoce lo
anteriores mostraron un claro beneficio del uso de lamivudina en pacientes
suficiente y una proporción sustancial de casos indeterminados de
con VHB fulminante, especialmente cuando se inicia tempranamente (140,141).
ALF pueden de hecho deberse a una infección viral no identificada.
Sin embargo, un estudio posterior que revisó la ALF aguda por VHB no mostró
La mayoría de los pacientes con AVH a menudo tendrán una presentación aguda
diferencias en los resultados entre los tratados con análogos de nucleósidos
a subaguda con un pródromo viral de fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos, diarrea,
(marea) y los que no fueron tratados (142). La terapia antiviral está justificada
malestar generalizado, dolores corporales o enfermedades similares a la gripe que
en la hepatitis grave por reactivación del VHB por la presencia de VL elevada. Si
preceden a la aparición de signos y síntomas de ALF, incluyendo ictericia,
se introducen tempranamente en caso de reactivación grave del VHB,
coagulopatía y EH. Para la mayoría de los virus implicados, los estudios de laboratorio
lamivudina o entecavir reducen significativamente la CV, y tenofovir ha
suelen reflejar un patrón predominantemente hepatocelular de lesión hepática con
demostrado una mejor supervivencia (143,144). No hay datos que respalden el
niveles marcadamente elevados de transaminasas. El curso clínico y el pronóstico
uso específico de tenofovir alafenamida en este contexto.
varían según el virus en particular. Debido a la escasa supervivencia espontánea del
25% de los pacientes con AVH, la lesión hepática o la IHA deben tratarse en un centro
No existe un tratamiento eficaz para la sobreinfección por VHD más allá del
de trasplantes (134).
tratamiento antiviral contra el VHB porque el tratamiento con interferón está
contraindicado en la ALF. El inhibidor del receptor polipeptídico
Hepatitis A cotransportador de taurocolato de sodio Myrcludex B (bulevirtida) muestra
La infección aguda por VHA generalmente tiene un pronóstico favorable, y sólo resultados tempranos prometedores, pero no se ha evaluado en entornos de
una pequeña proporción de pacientes (<1% de los adultos) progresa a IHA. Sin IHA (145), y lonarfarnib (inhibidor de la prenilación) se encuentra actualmente
embargo, entre los pacientes con HAV ALF, la supervivencia sin trasplante es en ensayos de fase 3 en pacientes sin IHA (145).
sólo del 70%.
El ALFSG evaluó a 29 pacientes con HAV ALF. Propusieron un modelo de Hepatitis E
pronóstico el día 1 de la presentación basado en ALT sérica, 2600 UI/L, La infección por VHE representa hasta el 40% de los casos de IHA en los países en
creatinina >2,0 mg/dL, intubación y uso de presores. La presencia de al menos desarrollo y se cree que en los países occidentales está muy poco reconocida (146).
2 de estos 4 factores proporcionó una sensibilidad del 92 %, una especificidad Estudios realizados en Estados Unidos y Alemania sugieren que entre una quinta
del 88 % y un valor predictivo positivo del 86 % para identificar peores parte y la mitad de los casos de IHA atribuidos a DILI se debieron en realidad a
resultados definidos por trasplante o muerte (133,135). Además, el 25% de los infección por VHE (147,148). La mayoría de los casos se observan durante el
pacientes mostraron resultados negativos para la PCR, y este estado se embarazo o en pacientes inmunocomprometidos. Las mujeres embarazadas corren el
correlacionaba con resultados significativamente peores definidos por una tasa mayor riesgo de mortalidad, con tasas de hasta el 25% (147,148). La coagulación
más baja de supervivencia espontánea, lo que sugiere que una respuesta intravascular diseminada es una característica distintiva de HEV-ALF durante el
inmune robusta al virus conduce a un empeoramiento de la lesión hepática en embarazo (149). Existe una asociación de la gravedad de la infección por VHE y la LV
pacientes genéticamente susceptibles. en la madre como predictor
para infecciones de transmisión vertical en el feto (150). La vacuna recombinante Intoxicación por hongos
contra el VHE fue aprobada para nosotros en China en 2012; sin embargo, en Estados Hepatotoxicidad tras la ingestión de hongos que contienen amatoxina,
Unidos no existe ninguna vacuna aprobada por la FDA. Manejo de la hepatitis E.Como incluidas especies de 3 géneros diferentes:Amanitasp., Galerinasp., y
la mayoría de los casos desaparecen por sí solos, normalmente sólo se justifica la Lepiotasp.—ha sido bien descrita. En los Estados Unidos se reportan
atención de apoyo. Si bien existe cierta evidencia que sugiere el tratamiento de la aproximadamente 50 exposiciones letales anualmente. La mayoría de los
infección crónica por VHE con interferón pegilado o ribavirina (151,152), no se ha casos están relacionados con la ingestión de especies de Amanita. Las
demostrado ningún beneficio en la IHA. Como tal, la LT sigue siendo la única opción amatoxinas son termoestables e insolubles en agua, por lo que la
de tratamiento en HEV-ALF. toxicidad ocurre a pesar de hervirlas, y la ingestión de sólo 1 a 2 tapas de
Infecciones virales raras.Se han descrito informes de casos o series de hongos de tamaño mediano es suficiente para administrar una dosis letal
pacientes con IHA atribuida a HSV y virus zóster, CMV, EBV y adenovirus de amanitina. Las toxinas se concentran dentro de los hepatocitos donde
(133). Estas infecciones suelen estar implicadas en casos de ALF que inducen la apoptosis. Los pacientes con IHA suelen pasar por tres fases
afectan a personas inmunodeprimidas. No siempre está claro si la clínicas distintas después de la ingestión.
·
reactivación de virus latentes, incluidos EBV y CMV, representa la
agresión hepática primaria como consecuencia de un proceso patológico 6 a 12 horas: gastroenteritis que incluye vómitos, diarrea,
·
sistémico. En particular, en el caso de los virus del herpes, las dolor abdominal y deshidratación.
manifestaciones cutáneas no siempre son evidentes. 24 a 36 horas: un período de inactividad con mejoría de los
síntomas clínicos pero con evidencia de laboratorio de evolución.
·
Hepatitis C hepatotoxicidad.
El VHC puede causar hepatitis grave, pero no hay evidencia definitiva 4 a 7 días: inicio de insuficiencia hepática progresiva y multiorgánica
de que cause ALF. Las terapias antivirales actuales curan la infección con coagulopatía, acidosis, encefalopatía, convulsiones e insuficiencia
en más del 95%. renal.
No se dispone de pruebas de confirmación y se deben excluir antecedentes

Manejo de infecciones virales raras.
de ingestión de hongos en todos los pacientes que presentan IHA. Aunque
Virus del herpes simple.La terapia antiviral temprana con aciclovir intravenoso
anteriormente se creía que estaba asociado con un alto riesgo de muerte sin
está indicada si se sospecha una infección por HSV porque ofrece la mejor
LT, datos más recientes sugieren que la mayoría de los pacientes (23/27
probabilidad de un buen resultado (153,154). El tratamiento no debe esperar a
pacientes) sobrevivir sin trasplante. Los factores que predijeron un pronóstico
la serología confirmatoria. Desafortunadamente, a pesar del rápido
favorable incluyeron niveles máximos de AST <4000 UI/mL, INR máximo <2 y
tratamiento antiviral, la IHA inducida por el VHS conlleva un mal pronóstico
factor V sérico >30% (158).
(155). La resistencia viral al aciclovir es generalmente baja, pero alcanza hasta
Además de los criterios de pronóstico clásicos utilizados en la IHA, se ha
el 10% en la población inmunodeprimida (156). En esos casos, el foscarnet
sugerido un conjunto de criterios de pronóstico específicos de los hongos
intravenoso es una alternativa viable. Según el análisis de los casos notificados
(Tabla 11) (159). Los criterios de Escudie demostraron una precisión del 100%
a principios de la década de 2000, los pacientes con infección por HSV que son
en la predicción de la mortalidad a los 28 días e identificaron casos fatales
hombres, ancianos o inmunocomprometidos con ALT 0,5000 UI/L, plaquetas
antes que los criterios de King's College (160). Con base en estos criterios, la
,753103/L, coagulopatía y encefalopatía tenían un mayor riesgo de muerte o
LTevaluación puede iniciarse incluso antes del desarrollo de la ES.
necesidad de LTx (157). En definitiva, el TH es una terapia de rescate y está
indicado el tratamiento supresor antiviral de por vida debido al riesgo de
recurrencia. Manejo de la toxicidad de los hongos.
Virus de la varicela zoster.El virus varicela zoster es una causa poco común de Se debe contactar al centro de control de intoxicaciones para obtener
IHA y debe sospecharse especialmente si hay una erupción característica. Al orientación si se sospecha que el paciente tiene intoxicación por Aminata. Se
igual que con la hepatitis por HSV, esta debe tratarse de inmediato con recomienda el lavado gástrico dentro de la hora siguiente a la ingestión de la
aciclovir intravenoso. toxina para evitar la absorción. Es posible que esto no sea posible debido al
Virus citomegalovirus.El CMV rara vez está implicado en el contexto de tiempo que transcurre entre la ingestión y la aparición de los síntomas y la
inmunosupresión. Se recomienda ganciclovir intravenoso para el presentación al centro de atención. Las contraindicaciones para el lavado
tratamiento de la hepatitis por CMV. La infección primaria por el virus de incluyen cirugía reciente, hemorragia gastrointestinal y alteración del estado
Epstein-Barr se observa en <1% de los casos de IHA y se asocia con una mental (161). También se recomienda el carbón activado poco después de la
alta tasa de letalidad (Mellinger et al, 2014). El tratamiento incluye ingestión para alterar la circulación enterohepática de la amatoxina (162). Las
aciclovir o ganciclovir. dosis recomendadas son 50 g cada 4 horas o 25 g cada 2 horas. Esto se puede
reducir aún más a 12,5 g cada hora para lograr tolerabilidad (163). Hasta el
Concepto clave
·
60-80% de las amatoxinas se filtran a través de los riñones en las primeras
horas de la intoxicación. Se recomienda hidratación intravenosa para mantener
En pacientes que presentan IHA, encefalopatía de grado 2 y características
la producción urinaria de 100 a 200 ml/h durante un máximo de 4 a 5 días para
sugestivas de infección por HSV o zoster, sugerimos tratamiento empírico con
eliminar suficientemente las toxinas y mantener la hidratación (161).
aciclovir intravenoso hasta que se obtengan pruebas confirmatorias con PCR
viral. Existe evidencia suficiente para respaldar el uso de dihemisuccinato de silibinina
intravenoso en la intoxicación aguda por amanita phalloides (164, 165). Dentro de las
primeras 24 horas, los pacientes deben recibir dihemisuccinato de silibinina IV a
Recomendación razón de 20 a 50 mg/kg/día durante 48 a 96 horas o, alternativamente, 5 mg/kg de
dihemisuccinato de silibinina IV durante 1 hora, seguidos de 20 mg/kg/día durante 6
8. En pacientes con IHA por reactivación del VHB, recomendamos iniciar
horas. días o hasta que las transaminasas séricas se normalicen (164, 166). La
terapia antiviral con pauta basada en entecavir o tenofovir.
silibinina es una-inhibidor del transporte de membrana de amanitina y eliminador de
Recomendación GRADE: evidencia fuerte y de baja calidad.
radicales libres (167).
Tabla 11.Modelos de pronóstico
Modelo de pronóstico Componentes individuales Comentarios sobre el uso
puntuación MELD INR, tuberculosis, creatinina MELD .33 para ALF inducida por APAP y MELD.32
para ALF no inducida por APAP
Sensibilidad 74%
Especificidad 67%
Criterios de King's College pH arterial (<7,3 después de la reanimación), lactato (0,3 mmol/ Sensibilidad 65%
ALF inducido por APAP L) O todo lo siguiente: HE (.grado 3), creatinina (.3,4 mg/dL), INR Especificidad 93%
IHA no inducida por APAP 0,6,5
Sensibilidad 68%
INR (0,6,5) O tres quintos de la siguiente etiología Especificidad 82%
(indeterminante, DILI), edad (0,40), tiempo de ictericia
a encefalopatía (0,7 días), TB (0,17,4 mg/dL), INR
(0,3,5)
Criterios clichés HE y factor V (<20%) en la edad,30 O factor V (<30%) en la Sensibilidad 56 % para APAP-ALF
edad.30 Sensibilidad 50 % para ALF no APA
Criterios de Escudie (setas) • Intervalo entre la ingestión y la diarrea <8 h o No se debe esperar a que se desarrolle la
• Una disminución en el índice de protrombina, 10% de lo normal encefalopatía para determinar la evaluación del
(aproximadamente un INR.6 $ 4 días después de la ingestión) trasplante.
Criterios de Swansea (ALFP) • Vómitos Se requieren 6 o más hallazgos en ausencia

• Dolor abdominal de otra causa.
• Polidipsia/poliuria
• encefalopatía
• Bilirrubina elevada .14metroprostituta
• Hipoglucemia <4 mmol/L

• Urea elevada. 340metroprostituta
• Leucocitosis. 113109
• Ascitis o hígado brillante en la ecografía.
• Transaminasas elevadas. 42 UI/L
• Amoníaco elevado. 47metroprostituta
• Insuficiencia renal: Creatinina. 150metroprostituta
• Coagulopatía: PT. 14 segundos o APPT. 34s
• Esteatosis microvesicular en biopsia hepática.
IHA: insuficiencia hepática aguda; ALFP, hígado graso agudo del embarazo; APAP, N-acetil-p-aminofenol; DILI, lesión hepática inducida por fármacos; HE, encefalopatía hepática; INR, ratio internacional
normalizado; MELD, modelo de enfermedad hepática terminal.
A pesar de esto, el ALFSG de EE. UU. mostró que sólo el 23 % de los El sistema de recirculación puede ser beneficioso, pero se necesitan más datos antes de que
pacientes que presentaban IHA inducida por amanita recibieron se pueda recomendar de forma rutinaria (171).
silibinina, el 39 % recibieron penicilina y el 85 % recibieron NAC (168). El En última instancia, el TH es una intervención eficaz para la IHA debida a
dihemisuccinato de silibinina no ha sido aprobado por la FDA en los intoxicación por amanita phalloides con excelentes resultados (172).
Estados Unidos, lo que probablemente explica el pequeño número de
pacientes que lo reciben. Conceptos clave
·
También se cree que la penicilina G intravenosa bloquea la absorción
hepática de a-amanitina. La dosis consiste en una infusión continua de En pacientes que presentan intoxicación por hongos y lesión hepática aguda,
1.000.000 UI/kg el día 1 y 1.500.000 UI/kg los días 2 y 3 (169). Los resultados los criterios de Escudie se pueden utilizar para predecir la necesidad de TH.
·
son inferiores a los obtenidos con silibinina; por lo tanto, la penicilina G se incluso antes del desarrollo de la encefalopatía.
considera el tratamiento de segunda línea. Se ha demostrado que la NAC El lavado gástrico y el carbón activado deben administrarse dentro de las primeras
intravenosa es beneficiosa en el tratamiento de la intoxicación por Amanita horas después de la ingestión, siempre que no existan contraindicaciones.
phalloides (170). El esquema de dosificación recomendado es 150 mg/kg

durante 15 minutos, seguido de 50 mg/kg durante 4 horas, seguido de 100
mg/kg durante 16 horas (163, 169). También es aceptable una dosificación
Recomendación
alternativa similar a la utilizada para tratar la toxicidad aguda de APAP (121).
Debido a la rápida absorción y excreción, hay un nivel bajo de amatoxina en 9. En pacientes con IHA debido a intoxicación por hongos, recomendamos iniciar
suero en comparación con el de la orina y, por lo tanto, la hemodiálisis, la silibinina intravenosa lo antes posible. Se puede utilizar penicilina G intravenosa
si no se dispone de silibinina intravenosa. Recomendación GRADE: condicional,
hemoperfusión y la plasmaféresis son de poco beneficio, incluso si se inician
calidad de evidencia muy baja.
tempranamente. Existe cierta evidencia que sugiere que el Adsorbente Molecular
Enfermedad de Wilson niveles de inmunoglobulina G. La biopsia hepática puede mostrar

La EW puede manifestarse desde anomalías asintomáticas de las enzimas hepáticas hallazgos inespecíficos. Las características histológicas distintivas
hasta una enfermedad aguda descompensada (173). La mayoría de los pacientes se incluyen lesión predominante en la zona centrolobulillar con inflamación
presentan entre las edades de 5 y 35 años, y las mujeres tienen más probabilidades lobular linfoplasmocítica prominente y necrosis confluente
de presentar ALF (2:1 de mujer a hombre). Los pacientes con EWD conocida pueden centrolobulillar sin inflamación portal significativa (184,185). El ALFSG de
presentar IHA al suspender o tener mala adherencia al tratamiento quelante del EE. UU. propuso dos patrones específicos de necrosis hepática masiva
cobre. (necrosis hemorrágica centrolobulillar o necrosis confluente superpuesta

Los hallazgos de laboratorio en WD ALF incluyen anemia hemolítica a hepatitis crónica) como más específicos para una etiología autoinmune
Coombs negativa con características de hemólisis intravascular aguda, (179). Un infiltrado de células plasmáticas también es característico de la
progresión rápida a insuficiencia renal, elevación modesta de HAI. Es probable que la HAI-AS no se reconozca como una etiología de la
transaminasas y fosfatasa alcalina normal o muy baja (a menudo <40 UI/ IHA, lo que lleva a un retraso en el tratamiento (186,187). Según datos del
L). El cobre sérico puede estar notablemente elevado debido a la ALFSG de EE. UU., hasta el 60% de los pacientes con IHA de etiología
liberación repentina del tejido hepático lesionado. Los pacientes pueden indeterminada probablemente padecían HAI.
tener niveles bajos de ceruloplasmina, pero este hallazgo es común en la El pronóstico de AS-AIH ALF ha mejorado significativamente con la mayor
IHA incluso debido a otras etiologías. Rara vez se necesita una biopsia adopción de la terapia con corticosteroides y LT. Las tasas de supervivencia
hepática, pero si se realiza suele ir acompañada de fibrosis avanzada para AS-AIH ALF en la era previa al trasplante fueron inferiores al 20% (188).
subyacente o cirrosis. Si el diagnóstico sigue siendo dudoso, se pueden Series más recientes muestran tasas de mortalidad del 16% al 19%, y el
realizar mediciones cuantitativas de cobre del tejido hepático o pruebas pronóstico de los pacientes se asocia en gran medida con la gravedad de la
genéticas. Sin embargo, estas pruebas tardan en dar resultados y no enfermedad inicial (189).
deben retrasar la consideración del trasplante. Manejo de la hepatitis autoinmune.La terapia con corticosteroides está
Manejo de la enfermedad de Wilson aguda descompensada.El bien establecida en el tratamiento de la HAI crónica. Para aquellos con
pronóstico de los pacientes con WD ALF es reservado sin LT. La AS-HAI sin IHA, el tratamiento con glucocorticoides (prednisona o
terapia médica por sí sola rara vez logra estabilizar la enfermedad. prednisolona sola, 0,5 a 1 mg/kg o un total de 60 mg al día en adultos)
Se han utilizado diversas intervenciones, como la plasmaféresis, la puede ser beneficioso sin un mayor riesgo de resultados adversos como
diálisis con albúmina, el intercambio de plasma y la hemofiltración infección (189,190). La terapia no debe retrasar la evaluación del LT
continua, para evitar el daño renal en la depleción de cobre, pero (186,191). Es probable que hasta el 48% de los pacientes tratados
son sólo medidas provisionales (174). El tratamiento con quelantes requieran TH (178).
de cobre (Dpenicilamina y trientina) es ineficaz en el contexto de la En 128 pacientes con HAI-AS sin IHA tratados con corticosteroides, De
EW descompensada aguda. Martin et al identificaron la falta de mejoría en el INR y la bilirrubina como
Además de los criterios de pronóstico tradicionales (King, MELD), se predictivo de falta de respuesta. Concluyeron que la puntuación SURFASA
han evaluado varios indicadores específicos de Wilson, incluido el índice (creada combinando el INR y la bilirrubina) era altamente predictiva (88%
de pronóstico de WD y la puntuación revisada de King's College del índice de especificidad, 84% de sensibilidad) de TH o muerte. Proponen que
de pronóstico de WD (175). En última instancia, aquellos con ALF deberían dentro de los 3 días posteriores al inicio de los corticosteroides, la
incluirse en la lista de LT, que tiene excelentes resultados. Los datos de puntuación SURFASA puede identificar a los pacientes que no responden
United Network for Organ Sharing de 1987 a 2008 demostraron una y que deben ser remitidos para TH (192).
supervivencia de los pacientes a 1 y 5 años del 90,1% y 89% para niños y El uso de la terapia con corticosteroides en pacientes con HAI crónica con
del 88,3% y 86% para adultos, respectivamente (176). exacerbación o con IHA sigue siendo menos seguro. Los datos han sido mixtos
y muestran tanto mejores resultados como TFS o ningún beneficio (183,193).
Concepto clave Sin embargo, datos más recientes sugieren que en pacientes seleccionados, la
· En pacientes que presentan IHA debido a enfermedad de Wilson sospechada

o confirmada, la evaluación del TH debe iniciarse durante el diagnóstico
terapia con corticosteroides puede mejorar los resultados y la supervivencia sin
trasplante en la HAI-ALF (194). La vigilancia atenta de la infección también debe
ser parte de la atención integral de los pacientes con AS-HAI o IHA inducida por
debido a la falta de un tratamiento médico eficaz.
HAI.
El papel de la budesonida y otros agentes inmunosupresores como el
tacrolimus en la HAI aguda grave no está bien respaldado, por lo que no se
hepatitis autoinmune pueden recomendar para uso general en este momento, y se debe evaluar
La HAI aguda grave (HAI-AS) (ictericia; sin cirrosis, INR $1,5 y inicio de los inmediatamente a los pacientes para detectar TH (193,195).
síntomas <26 semanas) progresa a IHA en hasta 3%-6% de los pacientes
(177-180). Los estudios sugieren que los pacientes negros con HAI tienen un Conceptos clave
mayor riesgo de IHA que requiera LT en comparación con los pacientes blancos
(181,182). Los tipos de antígenos leucocitarios humanos, el antígeno · En pacientes que presentan AS-HAI, recomendamos el uso de vía intravenosa.
·
corticosteroides.
leucocitario humano DR3 y el antígeno leucocitario humano DR7, se observan
con mayor frecuencia en la HAI tipo 2 y se han asociado con una presentación En pacientes con AS-HAI que ha progresado a IHA,
recomendamos una evaluación temprana para LT.
más grave de la enfermedad.
El diagnóstico de IHA asociada a AS-AIH puede resultar difícil. Existe una
superposición en las características clínicas e histopatológicas de la HAI verdadera de
novo en comparación con la exacerbación de la HAI crónica o la DILI inmunomediada Insuficiencia hepática aguda relacionada con el embarazo
(183). Los pacientes suelen tener una presentación subaguda y las pruebas hepáticas Las causas específicas del embarazo de ALF incluyen hemólisis, enzimas
muestran un patrón de lesión predominantemente hepatocelular. La evaluación hepáticas elevadas, síndrome de plaquetas bajas (HELLP) y hígado graso
serológica puede revelar anticuerpos antinucleares elevados, anticuerpos antiactina agudo del embarazo (AFLP). Pueden presentarse durante el tercer
del músculo liso y anticuerpos elevados. trimestre del embarazo o en el posparto inmediato. Él
A menudo es difícil distinguir entre las 2 condiciones debido a la superposición Manejo del síndrome de Budd-Chiari
de las características clínicas y la historia natural. La base del tratamiento del BCS es iniciar la anticoagulación en un intento de
Como lo demostró el ALFSG de EE. UU., la ALF asociada con el embarazo es detener la propagación de la trombosis y restaurar la permeabilidad de las
poco común y ocurre en solo el 2,2% de más de 3100 pacientes. El síndrome venas trombosadas. En ausencia de contraindicaciones, se debe iniciar de
HELLP y el AFLP representaron cada uno el 25% de los casos (196). La mitad inmediato heparina intravenosa. En una revisión del registro ALFSG que abarcó
restante de las pacientes de la cohorte de embarazadas tenía IHA debido a 17 años, el 71% de los pacientes estaban anticoagulados con heparina (202). La
afecciones que también se observaban en personas no embarazadas. Estos supervivencia global fue del 42%. Aquellos que estaban anticoagulados tenían
incluyeron hepatotoxicidad por APAP (60%), HSV (11%), HAI (9%), DILI (6%), más probabilidades de sobrevivir, especialmente si la anticoagulación se inició
cánceres (linfoma y adenocarcinoma, 9%), síndrome de Kikuchi-Fujimoto (3%) y poco después del ingreso. Otras intervenciones incluyeron una combinación de
tirotoxicosis (3). %). La mediana de la edad gestacional en el momento de la trombólisis y angioplastia, TIPS, derivación quirúrgica y LT (37%). La terapia
presentación fue mayor en el síndrome HELLP y AFLP en comparación con las trombolítica conlleva un riesgo de hemorragia, accidente cerebrovascular y
pacientes con IHA no específica del embarazo (36 frente a 30 semanas). Dos embolia pulmonar y generalmente se reserva para pacientes selectos con
tercios de las pacientes con síndrome HELLP y AFLP experimentaron coágulos recientes. Zhang et al (204) describen una serie de 14 pacientes con
preeclampsia o eclampsia, y la mayoría (aproximadamente el 90%) requirió una BCS agudo y subagudo que se sometieron con éxito a trombólisis dirigida por
cesárea de emergencia. catéter, combinada con angioplastia. La angioplastia es particularmente eficaz
En los casos con síndrome HELLP/AFLP ALF, el 69% tuvo recuperación cuando la etiología subyacente es una obstrucción de la red membranosa
espontánea; el 14% sobrevivió al TH; y el 11% falleció a los 21 días de la presentación. (205). Sin embargo, para aquellos que fracasan con la terapia médica, la
Los resultados maternos y fetales variaron según la etiología. La presencia de HE, un angioplastia o la colocación de stent, es necesaria la creación de una derivación
nivel elevado de lactato y una puntuación MELD más alta predijeron una peor para un tracto de salida alternativo. Se prefiere el TIPS o la derivación
supervivencia en HELLP/AFLP ALF (197,198). Manejo de la insuficiencia hepática aguda portocava intrahepática directa a las derivaciones quirúrgicas
relacionada con el embarazo.Síndrome HELLP/AFLP ALF es una emergencia transabdominales. Los datos que respaldan la colocación de TIPS están
obstétrica. La atención en este entorno es multidisciplinaria. La piedra angular del aumentando a pesar de la falta de ensayos prospectivos aleatorios (206,207).
tratamiento es el parto rápido del feto tan pronto como sea clínicamente posible. Por Cuando se realiza, se prefiere un stent de politetrafluoroetileno porque reduce
lo demás, la atención es de apoyo para las complicaciones metabólicas, renales y la tasa de oclusión del stent (206,207).
respiratorias. Las anomalías clínicas y de laboratorio pueden persistir durante
semanas después del parto, y se debe tener cuidado al decidir la necesidad de TH Los pacientes con BCS que presentan IHA y que no responden
para esta afección potencialmente reversible. Los criterios de Swansea se adecuadamente a la intervención médica y terapéutica deben incluirse en
desarrollaron para ayudar a determinar el diagnóstico de AFLP (199). Un aumento de la lista de LF de manera oportuna. Una revisión de la base de datos de la
la puntuación de Swansea (Tabla 11), la HE y la proporción de plaquetas a glóbulos Red Unida para Compartir Órganos (UNOS) mostró que los pacientes con
blancos (PWR) pueden ser indicadores de pronóstico útiles (199, 200). El TH para AFLP SBC listados en la categoría de estado 1A tenían una supervivencia
tiene buenos resultados de supervivencia comparables con los de otras etiologías postrasplante comparable a la de los pacientes con SBC sin estado 1A en
(201). Puede producirse hemorragia, hematoma o rotura hepática, especialmente en 1 (82 % frente a 86 %), 3 (82 % frente a 81 % ), y 5 años (82% vs 76%)
el síndrome HELLP, y puede requerir una intervención quirúrgica urgente. (208.209). Un gran estudio europeo de 248 pacientes informó tasas de
supervivencia postrasplante de 1 año, 3 años y 5 años de 76%, 71% y
68%, respectivamente (210).
Conceptos clave
·
Conceptos clave
·
En pacientes con IHA relacionada con el embarazo, la atención de apoyo
y el manejo multidisciplinario son esenciales, y el parto oportuno En pacientes con BCS que conduce a IHA, TIPS es la intervención
· ·
del feto es crucial. preferida en aquellos en los que falla la anticoagulación.
En pacientes con IHA asociada al embarazo, que no mejoran En pacientes con IHA inducida por BCS, recomendamos heparina como
después del parto, sugerimos una evaluación inmediata para LT. tratamiento inicial, en ausencia de contraindicaciones para
·
anticoagulación.
En pacientes con IHA inducida por SBC que no responden a las
intervenciones médicas y terapéuticas, recomendamos LT.
Síndrome de Budd-Chiari
El BCS es una de las causas más raras de IHA y afecta con mayor frecuencia a
mujeres blancas entre la cuarta y la quinta décadas de vida (202). Se caracteriza
por la obstrucción del tracto de salida venoso hepático, generalmente Causas secundarias de insuficiencia hepática aguda.
resultante de una trombosis venosa en el contexto de estados de Lesión hepática isquémica.La lesión hepática isquémica, también llamada
hipercoagulabilidad subyacentes como el embarazo, el uso de anticonceptivos “hepatitis hipóxica” o “shock hepático”, es el resultado de una disminución
orales, la policitemia vera o la presencia de membranas membranosas. La transitoria o persistente de la perfusión hepática (211). La lesión hepática
oclusión completa de las venas hepáticas puede provocar IHA al provocar isquémica a menudo ocurre en el contexto de insuficiencia cardíaca congestiva,
isquemia grave y necrosis masiva de hepatocitos. Los pacientes con BCS-ALF sepsis, lesión traumática o cirugía mayor. No siempre se identifica un episodio
presentan una enfermedad de aguda a subaguda generalmente con dolor documentado de hipotensión. Los pacientes con IHA relacionada con isquemia
abdominal y ascitis (202). La evaluación de laboratorio revela un patrón de a menudo tienen una presentación aguda a subaguda y la evaluación de
lesión hepática predominantemente hepatocelular con marcada elevación de laboratorio revela un patrón hepatocelular grave de lesión con elevación
aminotransferasas (AST.ALT) en los miles. Una vez que se diagnostica BCS, se marcada de AST >10 000 UI/L. Los niveles de bilirrubina suelen ser normales al
justifica la evaluación de un trastorno de hipercoagulabilidad subyacente. principio y a menudo empeoran junto con el aumento del INR a pesar de la
Históricamente, la supervivencia sin trasplante de los pacientes con BCS-ALF ha mejora en los niveles de transaminasas. Los pacientes suelen tener una
sido deprimente, en el rango del 37% al 40%, y ha aumentado al 80% en mejoría clínica rápida con la restauración del estado hemodinámico normal, y
décadas más recientes (203). el pronóstico depende en gran medida de la afección subyacente.
Manejo de la lesión hepática isquémica.El tratamiento de la hepatitis puede estar justificada una biopsia hepática. No se encontró que la terapia con
isquémica es en gran medida de apoyo y tiene como objetivo corregir la esteroides mejorara la supervivencia en casos indeterminados (193). Se puede
causa subyacente y restaurar la estabilidad hemodinámica. Puede ser considerar el uso de NAC, dada la evidencia que muestra una mayor
necesario el uso de vasopresores para mantener una PAM satisfactoria. supervivencia sin trasplante en pacientes con IHA no asociada a paracetamol
Dos informes de casos sugieren que la NAC es útil en el tratamiento de la con encefalopatía de bajo grado (estadio 1-2) (121,222). De lo contrario, se
hepatitis isquémica causada por obstrucción vascular o insolación debe considerar a los pacientes para TH porque, de lo contrario, la
(212,213). En un informe del ALFSG de 55 pacientes con IHA debido a supervivencia espontánea es pobre (110).
hepatitis isquémica, 8 de 9 supervivientes espontáneos fueron tratados
con NAC (214). Esto aún debe recibir apoyo en mayor número. La TH no TRASPLANTE DE HÍGADO
suele estar indicada ni necesaria para la hepatitis isquémica. En la era anterior al TH, la mortalidad en pacientes con IHA se acercaba al 80%
Infiltración maligna.Aunque el hígado es un sitio común de metástasis de (223). Con los avances en LT y cuidados críticos, las tasas de supervivencia de
cáncer, la infiltración maligna del hígado representa sólo la minoría de los pacientes y de injertos han mejorado dramáticamente en los últimos 20 años,
casos con ALF. En el registro ALFSG de EE. UU., 27 de 1910 casos (1,4%) se aunque siguen siendo más bajas que las de los pacientes que viven con cirrosis
atribuyeron a enfermedades malignas, incluidos linfoma o leucemia (224,225). La supervivencia de los pacientes al año y a los 5 años después del
(33%), cáncer de mama (30%) y cáncer de colon (7%) (215). En esta TH es aproximadamente del 80% y el 75%, respectivamente. La mayoría de las
cohorte, la edad media fue de 47 años y la mayoría eran mujeres (67%) y muertes ocurren unos meses después del trasplante. De lo contrario, la
blancas (67%). Los pacientes suelen presentar dolor abdominal, ictericia, supervivencia a largo plazo es excelente.
EH y hepatomegalia. La evaluación de laboratorio revela un patrón mixto
de lesión hepática hepatocelular y colestásica con niveles de
Modelos de pronóstico
transaminasas marcadamente elevados (aproximadamente 403LSN), INR
Identificar a los pacientes con bajas posibilidades de recuperación espontánea
prolongado y trombocitopenia. Menos de la mitad tenía evidencia de
es de suma importancia. Esto es particularmente importante para un
masas hepáticas en las imágenes abdominales, y el diagnóstico
proveedor que realiza una evaluación inicial del paciente, frecuentemente
generalmente se basaba en una biopsia de hígado o médula ósea. El
fuera del centro de trasplante de hígado. Se han descrito varios modelos
pronóstico es sombrío para los pacientes con IHA debido a una
predictivos de mortalidad de pacientes en IHA (Tabla 11). El desarrollo de
infiltración maligna del hígado, y el 85% de los pacientes muere dentro
encefalopatía en el contexto de una lesión hepática aguda debe desencadenar
de las 3 semanas posteriores a la inscripción en el estudio.
el traslado a un centro de trasplantes; Los pacientes con IHA inducida por APAP
Manejo de la infiltración maligna.En este contexto se requiere un alto grado tienen particularmente riesgo de progresión clínica rápida en comparación con
de sospecha, especialmente si la malignidad no se ha diagnosticado los casos sin APAP.
previamente. Puede estar indicado el tratamiento dirigido a la El KCC es el modelo pronóstico más utilizado para predecir la
enfermedad maligna (216,217). La LT generalmente no se realiza debido supervivencia sin trasplante (226). El KCC tiene una sensibilidad y
a la infiltración del tumor y al mal resultado del paciente. En el ALFSG de especificidad reportadas en IHA no inducida por APAP de 68% y 82% y
EE. UU., solo se notificaron 2 casos de LT y uno sobrevivió más de 5 años 65% y 93% para IHA inducida por APAP, respectivamente. La adición de
(215). lactato al modelo mejoró las características de rendimiento del KCC hasta
Enfermedad relacionada con el coronavirus 2019.Los pacientes con una sensibilidad del 91 % (227). Varios metanálisis indican que el KCC
enfermedad por coronavirus (COVID-19) con frecuencia tienen enzimas tiene buena especificidad pero sensibilidad limitada, lo que genera
hepáticas elevadas que reflejan una lesión hepática (218). El patrón de preocupación de que pueda ser un mal predictor de muerte sin
lesión hepática suele ser hepatocelular más que colestásico (219). La trasplante (28,228).
lesión hepática es multifactorial e incluye citotoxicidad viral directa, daño La puntuación MELD se ha evaluado en ALF en múltiples estudios (229–
inmunomediado, lesión hepática isquémica, complicaciones trombóticas, 231). El metanálisis de 23 estudios que incluyeron a 2153 pacientes comparó
endotelitis y DILI (220). La gerencia es solidaria. Aunque la lesión hepática las características de rendimiento de MELD frente a KCC. Se observó que los
durante la COVID-19 generalmente se considera de gravedad leve, los umbrales MELD no estaban estandarizados y oscilaban entre 25 y 37, según el
pacientes pueden desarrollar una disfunción hepática grave en el estudio. Los datos combinados mostraron que el KCC tenía una menor
contexto de una insuficiencia multiorgánica. El TH generalmente no es sensibilidad para la mortalidad que el MELD (59% frente a 74%), pero una
posible debido a múltiples comorbilidades. especificidad ligeramente mayor (79% frente a 67%) (49).
Aún se desconoce el momento óptimo para el TH en pacientes que Los criterios clichés, ampliamente utilizados en Francia, no han ganado
presentan IHA y dan positivo para COVID-19. La Sociedad Estadounidense popularidad en Estados Unidos. La puntuación se basa en la edad, los niveles de
de Trasplantes recomienda que un candidato tenga una resolución factor V y la presencia de EH de grado 3 a 4 y demostró tener una especificidad baja
completa de los síntomas (e idealmente una prueba de PCR de COVID-19 (56 % para la ALF inducida por APAP y 50 % para la ALF no inducida por paracetamol);
negativa) antes de proceder con la cirugía de trasplante. En el caso de por lo tanto, no se ha utilizado ampliamente.
pacientes asintomáticos con IHA que de otro modo se beneficiarían de la Utilizando la población del grupo de estudio ALF, se desarrolló otro
consideración del TH, se debe adoptar un enfoque multidisciplinario para modelo que predice la supervivencia sin trasplante que incorpora el
considerar los riesgos y beneficios de proceder con el trasplante (221). grado de EH, la etiología de ALF, el uso de vasopresores, la bilirrubina y el
Etiología indeterminada.En algunos casos de ALF, no se puede INR que mostró un valor estadístico c de 0,84; sin embargo, se necesita
determinar una etiología clara. De los 2.718 pacientes del ALFSG de EE. una validación prospectiva de este modelo (11).
UU., finalmente se consideró que el 5,5 % tenía una causa indeterminada
Concepto clave
de insuficiencia hepática (14). En la revisión, se encontró que casi la mitad
(142, 46,9%) de los casos indeterminados previamente asignados tenían
una etiología, y la APAP (45) y la HAI (24) representaban la mayoría de los
casos reasignados. El resto fueron causados por DILI, virus como el VHE
· Identificar a los pacientes con ALF con riesgo de malos resultados es importante y debería
desencadenar el traslado a un centro de trasplantes en una etapa temprana de la
presentación.
y etiologías diversas (14,147,148,186,187). En estos casos, un
Recomendación llevó a considerar los injertos de donantes vivos y los injertos de

órganos fallecidos ABO incompatibles.
10. En pacientes con IHA, recomendamos utilizar la puntuación KCC o MELD Las preocupaciones con respecto a ofrecer LT de donante vivo (LDLT) giran en
para el pronóstico. Los pacientes que cumplen los criterios KCC o torno al tiempo limitado disponible para la evaluación del donante, la obtención del
presentan MELD 0,25 tienen un alto riesgo de malos resultados. consentimiento informado del donante para minimizar la coerción y la seguridad del
Recomendación GRADE: condicional, baja calidad de evidencia.
procedimiento del donante. Una revisión sistemática de la literatura reveló solo 3
estudios con 2533 pacientes adultos con IHA, de los cuales 155 se sometieron a LDLT
(234). La comparación de LDLT con DDLT en ALF no mostró diferencias significativas
en la supervivencia a 1, 3 y 5 años (235). La revisión de la base de datos de UNOS
Evaluación de trasplante desde 2011 reveló solo 3 pacientes, lo que confirma que este no es un enfoque
En el centro de trasplantes, el equipo de trasplantes (hepatología, cirugía ampliamente practicado.
y psiquiatría/trabajo social) debe participar rápidamente para guiar la El trasplante ABO-incompatible (ABO-I) se ha descrito tanto con
evaluación y el tratamiento del paciente (Figura 1). Luego, el equipo donantes vivos como fallecidos con estudios retrospectivos
considera la candidatura del paciente para el trasplante, basándose en mayoritariamente observacionales. Dos estudios observacionales de
consideraciones tanto médicas como psicosociales. injertos ABO-I para ALF de China (n522, pacientes con hepatitis B grave) y
La revisión de la literatura no reveló estudios que aborden específicamente la Noruega (n533) mostraron un injerto inferior, supervivencia del paciente
recurrencia del trastorno por consumo de alcohol en pacientes con IHA. Existe una y un mayor riesgo de rechazo mediado por anticuerpos (235,236). Un
gran heterogeneidad en los protocolos específicos de cada centro en materia de estudio anterior, también de China, mostró una supervivencia no inferior
evaluación psicosocial y requisitos de abstinencia de alcohol. Dentro de las del paciente y del injerto a 3 años en 33 pacientes con IHA que recibieron
limitaciones de urgencia de la situación, se deben hacer todos los esfuerzos posibles ABO-I, y sólo 2 pacientes desarrollaron rechazo. Hubo una
para recopilar la mayor cantidad de información colateral posible de los familiares y heterogeneidad significativa en los regímenes inmunosupresores
amigos de los pacientes para tomar una decisión informada sobre el riesgo de informados en estos estudios, lo que puede contribuir a peores
enfermedad hepática relacionada con el alcohol después del trasplante. resultados en las cohortes ABO-I. Además, estos datos se basan en
La muerte cerebral en pacientes con IHA, determinada mediante medidas pacientes sometidos a trasplantes en la era 2000. Desde entonces, la
previamente validadas fuera del entorno de IHA, es la única contraindicación atención médica de apoyo para la IHA ha mejorado y el desarrollo de
absoluta para el TH (232). La disfunción multiorgánica, la sepsis, el SDRA, la protocolos ABO-I, que incluyen rituximab, puede hacer que estos
pancreatitis y el cáncer son contraindicaciones relativas. Las decisiones sobre hallazgos no sean relevantes para la población de pacientes actual.
cómo proceder con el trasplante deben tomarse en el marco de una discusión
multidisciplinaria con el equipo de trasplante. Conceptos clave
Concepto clave
· En pacientes con ALF, catalogados como prioridad de estado 1A, se puede
·
considerar LDLT en centros con experiencia en LDLT cuando no se dispone de DDLT.
·
fácilmente disponibles.
En el centro de trasplantes se debe llevar a cabo una discusión
multidisciplinaria que involucre al equipo de trasplante para determinar la En pacientes con IHA, catalogados como prioridad de estado 1A,
candidatura individual para trasplante. sugerimos considerar los injertos ABO-I en una patente en rápido declive.
Consideraciones sobre el injerto (donante vivo e injertos ABO incompatibles) Aunque la Procedimientos experimentales
mayoría de los pacientes incluidos en el estado 1A reciben una oferta de órgano Trasplante de hígado en dos etapas.Se ha realizado un LT en dos etapas,
oportuna, un análisis reciente de la base de datos de UNOS muestra que el 18,2% de que implica hepatectomía, formación de una derivación portocava y un
los pacientes murieron o enfermaron demasiado para un trasplante (233). Este estado anhepático prolongado mientras el paciente espera un órgano.
Figura 1.Cronología de la presentación y las investigaciones de la insuficiencia hepática aguda. DE, departamento de urgencias; HE, encefalopatía hepática; Unidad de cuidados intensivos; INR,
ratio internacional normalizado.
descrito (237-242). Debido a la escasez de evidencia, este procedimiento no se 9. Bernal W, Auzinger G, Dhawan A, et al. Insuficiencia hepática aguda. Lanceta 2010;
376(9736):190–201.
recomienda de forma rutinaria en pacientes con IHA.
10. Chalasani N, Fontana RJ, Bonkovsky HL, et al. Causas, características clínicas y
Injerto hepático ortotópico auxiliar.La LT parcial ortotópica auxiliar se refiere a
resultados de un estudio prospectivo de lesión hepática inducida por fármacos
la práctica quirúrgica de agregar un injerto hepático parcial o total auxiliar en los Estados Unidos. Gastroenterología. 2008;135(6):1924–34, 1934.e1-4.
junto con el hígado nativo del receptor para apoyar al paciente y al mismo 11. Koch DG, Tillman H, Durkalski V, et al. Desarrollo de un modelo para predecir la
tiempo permitir que el hígado nativo se regenere. Aunque se utiliza supervivencia libre de trasplante de pacientes con insuficiencia hepática aguda. Clin
Gastroenterol Hepatol 2016;14(8):1199–206.e2.

predominantemente en niños, existen varios informes de APPOLT en la
12. Ostapowicz G, Fontana RJ, Schiødt FV, et al. Resultados de un estudio prospectivo de
población adulta de IHA con injertos de donantes vivos y fallecidos (243–245).
insuficiencia hepática aguda en 17 centros de atención terciaria en los Estados Unidos.
Los resultados informados con esta técnica son mixtos. Ann Intern Med 2002;137(12):947–54.
13. Brennan PN, Donnelly MC, Simpson KJ. Revisión sistemática: No EA,
hepatitis seronegativa o indeterminada; ¿Qué es esta enfermedad
CONCLUSIÓN
mortal? Aliment Pharmacol Ther 2018;47(8):1079–91.

La ALF es una emergencia médica y es potencialmente reversible si se 14. Ganger DR, Rule J, Rakela J, et al. Insuficiencia hepática aguda de etiología indeterminada:
reconoce y trata a tiempo. La ALF debe diferenciarse de la ACLF y de la cirrosis un enfoque sistemático integral realizado por un comité de expertos para establecer la
causalidad. Am J Gastroenterol 2018;113(9):1319.
descompensada porque el tratamiento es muy diferente. La FHA afecta
15. Thanapirom K, Treeprasertsuk S, Soonthornworasiri N, et al. La incidencia, las etiologías,
múltiples órganos y conlleva una alta mortalidad a corto plazo, lo que hace que
los resultados y los predictores de mortalidad por insuficiencia hepática aguda en
el traslado oportuno al centro de trasplantes sea una prioridad desde el Tailandia: un estudio de base poblacional. BMC Gastroenterol 2019; 19(1):18.
principio del tratamiento del paciente. Los pacientes con alto riesgo de muerte
tienen un pronóstico excelente después de un TH que les salva la vida. 16. Manka P, Verheyen J, Gerken G, et al. Insuficiencia hepática por hepatitis
viral aguda (EA). Visc Med 2016;32(2):80–5.
17. Wong NZ, Reddy KR, Bittermann T. La etiología de la insuficiencia hepática aguda es un predictor
EXPRESIONES DE GRATITUD independiente del resultado en la lista de espera, pero no de la supervivencia postrasplante en
una cohorte nacional. Transpl. de hígado 2022;28(1):39–50.
Expresamos nuestra gratitud a la monitora de la guía Jamile Wakim-
18. BernalW, LeeWM, Wendon J, et al. Insuficiencia hepática aguda: ¿una enfermedad curable
Fleming, MD, FACG, el apoyo de revisión de literatura de Cathy Yuan, el
en 2024? J Hepatol 2015;62(1 Supl. l):S112–20.
apoyo bibliotecario de Heather Laferriere y el apoyo administrativo a 19. Ginès P, Krag A, Abraldes JG, et al. Cirrosis hepática. Lanceta 2021;
Claire Neuman. Además, agradecemos al Comité de Parámetros de 398(10308):1359–76.
Práctica del American College of Gastroenterology. 20. Moreau R, Jalan R, Ginés P, et al. La insuficiencia hepática aguda sobre crónica es un
síndrome distinto que se desarrolla en pacientes con descompensación aguda de la
cirrosis. Gastroenterología 2013;144(7):1426–37; 1437.e1-9.
CONFLICTOS DE INTERÉS 21. Sarin SK, Choudhury A, Sharma MK, et al. Insuficiencia hepática aguda sobre
Garante del artículo:Alexandra Shingina, MD, MSc. Contribuciones específicas crónica: recomendaciones de consenso de la Asociación Asia Pacífico para el
estudio del hígado (APASL): una actualización. Hepatol Int 2019;13(4): 353–90.
de los autores:AS: desarrollo de contenido original, búsqueda y revisión de
literatura, composición de manuscritos, revisión y edición de manuscritos. NM:
22. Arroyo V, Moreau R, Jalan R. Insuficiencia hepática aguda sobre crónica. N Engl J
búsqueda y revisión de literatura, composición de manuscritos, revisión y Med 2020;382(22):2137–45.
edición de manuscritos. JW-F.: búsqueda y revisión de literatura, composición 23. Jalan R, Williams R. Insuficiencia hepática aguda sobre crónica: base
de manuscritos, revisión y edición de manuscritos. SA: búsqueda y revisión de fisiopatológica de las opciones terapéuticas. Purif de sangre 2002;20(3):252–61.
24. Bernal W, Wendon J. Insuficiencia hepática aguda. N Engl J Med 2013;369(26):
literatura, composición de manuscritos. RW y BBL: brindaron experiencia en
2525–34.
metodología y revisaron la evidencia para las tareas GRADE. AML: desarrollo de 25. Hoofnagle JH, Carithers RL Jr, Shapiro C, et al. Insuficiencia hepática
contenido original, búsqueda y revisión de literatura, composición de fulminante: Resumen de un taller. Hepatología 1995;21(1):240–52.
manuscritos, revisión y edición de manuscritos. LG: desarrollo de contenido 26. Lee WM. Etiologías de la insuficiencia hepática aguda. Semin Liver Dis 2008;28(2): 142–
52.
original, búsqueda y revisión de literatura, composición de manuscritos,
27. Wijdicks EFM. Encefalopatía hepática. N Engl J Med 2016;375(17):
revisión y edición de manuscritos.
1660–70.
28. McPhail MJW, Wendon JA, Bernal W. Metanálisis del desempeño de los criterios del
Soporte financiero:Ninguno para informar. Posibles Kings's College Hospital en la predicción del resultado en insuficiencia hepática
intereses en competencia:Ninguno para informar. aguda no inducida por paracetamol. J Hepatol 2010;53(3):492–9.
29. Bretherick AD, Craig DGN, Masterton G, et al. Insuficiencia hepática
aguda en Escocia entre 1992 y 2009; incidencia, etiología y resultado.
REFERENCIAS QJM 2011;104(11):945–56.
1. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, et al. Pautas GRADE: 1. Introducción-Perfiles de 30. Canbay A, Tacke F, Hadem J, et al. Insuficiencia hepática aguda: una enfermedad
evidencia GRADE y tablas de resumen de hallazgos. J Clin Epidemiol potencialmente mortal. Dtsch Arztebl Int 2011;108(42):714–20.
2011;64(4):383–94. 31. Weiler N, Schlotmann A, Schnitzbauer AA, et al. La epidemiología de la
2. Balshem H, Helfand M, Schünemann HJ, et al. Pautas GRADE: 3. Calificación insuficiencia hepática aguda. Dtsch Arztebl Int 2020;117(4):43–50.
de la calidad de la evidencia. J Clin Epidemiol 2011;64(4):401–6. 32. GoldbergDS, FordeKA, Carbonari DM, et al. Incidencia representativa de la población de
3. Andrews JC, Schünemann HJ, Oxman AD, et al. Directrices GRADE: 15. Pasar de la insuficiencia hepática aguda inducida por fármacos basada en un análisis de un
evidencia a los determinantes de recomendación de una sistema de atención de salud integrado. Gastroenterología 2015;148(7):
dirección y fuerza de la recomendación. J Clin Epidemiol 2013;66(7): 726– 1353–61.e3.
35. 33. Ho CM, Lee CH, Wang JY, et al. Análisis longitudinal a nivel nacional de la
4. O'Grady JG, Schalm SW, Williams R. Insuficiencia hepática aguda: redefinición de los insuficiencia hepática aguda en Taiwán. Medicina (Baltimore) 2014;93(4):e35.
síndromes. Lanceta 1993;342(8866):273–5. 34. Ordys BB, Robinson O. Insuficiencia hepática aguda. Anaesth Intensive Care Med
5. Trey C, Davidson CS. El manejo de la insuficiencia hepática fulminante. 2021;22(2):113–20.
Prog Liver Dis 1970;3:282–98. 35. Bajaj JS, Lauridsen M, Tapper EB, et al. Cuestiones importantes no resueltas
6. Bernuau J, Benhamou JP. Clasificación de la insuficiencia hepática aguda. Lanceta 1993; en el tratamiento de la encefalopatía hepática: un consenso ISHEN.
342(8866):252–3. Am J Gastroenterol 2020;115(7):989–1002.
7. Arshad MA, Murphy N, Bangash MN. Insuficiencia hepática aguda. Clin Med 36. Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J, et al. Encefalopatía hepática en la enfermedad hepática
2020;20(5):505–8. crónica: guía de práctica de 2014 de la Asociación Estadounidense para el estudio de
8. Stravitz RT, Lee WM. Insuficiencia hepática aguda. Lanceta 2019;394(10201): las enfermedades hepáticas y la Asociación Europea para el estudio del hígado.
869–81. Hepatología 2014;60(2):715–35.
37. Sundaram V, Jalan R, Wu T, et al. Factores asociados con la supervivencia de pacientes con 60. Qureshi AI, Suárez JI. Uso de soluciones salinas hipertónicas en el tratamiento del
insuficiencia hepática aguda grave sobre crónica antes y después del trasplante de edema cerebral y la hipertensión intracraneal. Cuidado crítico Med 2000;
hígado. Gastroenterología 2019;156(5):1381–91.e3. 28(9):3301–13.
38. Puri P, Lee WM, Fontana RJ, et al. El consumo de alcohol se asocia con la gravedad 61. Qureshi AI, Suárez JI, Bhardwaj A, et al. Uso de infusión de solución salina/acetato
y el resultado de la lesión/insuficiencia hepática aguda. Hígado Int 2020; hipertónica (3%) en el tratamiento del edema cerebral. Cuidado Crítico Med 1998;
40(2):360–7. 26(3):440–6.
39. Neuberger J, Patel J, Caldwell H, et al. Directrices sobre el uso de la biopsia 62. Stevens RD, Huff JS, Duckworth J, et al. Soporte vital neurológico de emergencia:
hepática en la práctica clínica de la Sociedad Británica de Gastroenterología, el hipertensión intracraneal y hernia. Atención de neurocríticos 2012; 17
Royal College of Radiologists y el Royal College of Pathology. Instinto (Suplemento 1): S60–5.
2020;69(8):1382–403. 63. Porteous J, Cioccari L, Ancona P, et al. Resultado de la insuficiencia
40. Herrine SK, Moayyedi P, Brown RS Jr, et al. Revisión técnica del Instituto de la Asociación hepática aguda inducida por paracetamol tratada sin control de la
Estadounidense de Gastroenterología sobre las pruebas iniciales y el tratamiento de la
presión intracraneal ni trasplante. Liver Transpl 2019;25(1):35–44.
64. Kok B, Karvellas CJ. Manejo del edema cerebral en la insuficiencia hepática
enfermedad hepática aguda. Gastroenterología 2017; 152(3):648–64.e5.
aguda. Semin Respir Crit Care Med 2017;38(6):821–9.

65. Ribaud J, McLernon S, Auzinger G. Manejo dirigido de la temperatura en la insuficiencia
41. Miraglia R, Luca A, Gruttadauria S, et al. Contribución de la biopsia hepática
hepática aguda: una revisión sistemática. Cuidados críticos de enfermería 2022;27(6):
transyugular en pacientes con presentación clínica de insuficiencia hepática
784–95.
aguda. Cardiovasc Radiol 2006;29(6):1008–10.
66. KimA, Niu B, Woreta T, et al. Consideraciones clínicas de la coagulopatía en la
42. Dechêne A, Sowa JP, Schlattjan M, et al. La biopsia hepática guiada por minilaparoscopia
insuficiencia hepática aguda. J Clin Transl Hepatol 2020;8(4):407–13.
aumenta la precisión del diagnóstico en la insuficiencia hepática aguda. Digestión
67. Lisman T, Bakhtiari K, Adelmeijer J, et al. Generación de trombina intacta y
2014;90(4):240–7.
capacidad fibrinolítica disminuida en pacientes con lesión hepática aguda o
43. Beckmann MG, Bahr MJ, Hadem J, et al. Relevancia clínica de la biopsia hepática
insuficiencia hepática aguda. J Thromb Haemost 2012;10(7):1312–9.
transyugular en comparación con la biopsia hepática percutánea y
68. Lisman T, Stravitz RT. Hemostasia reequilibrada en pacientes con insuficiencia
laparoscópica. Gastroenterol Res Pract 2009;2009:947014.
hepática aguda. Semin Thromb Hemost 2015;41(5):468–73.
44. Hunyady P, Herrmann E, Bojunga J, et al. Valor diagnóstico de una biopsia
69. StravitzRT, EllerbeC, DurkalskiV, et al. Complicaciones hemorrágicas en la insuficiencia
hepática en pacientes con insuficiencia hepática aguda o lesión hepática hepática aguda. Hepatología 2018;67(5):1931–42.
aguda. Eur J Gastroenterol Hepatol 2022;34(7):801–6. 70. Driever EG, Stravitz RT, Zhang J, et al. El desequilibrio de VWF/ADAMTS13, pero no
45. Donaldson BW, Gopinath R, Wanless IR, et al. El papel de la biopsia hepática transyugular la coagulación global o la fibrinólisis, se asocia con el resultado y el sangrado en
en la insuficiencia hepática fulminante: relación con otros indicadores pronósticos. la insuficiencia hepática aguda. Hepatología 2021;73(5):1882–91.
Hepatología 1993;18(6):1370–6. 71. Bulut Y, Sapru A, Roach GD. Equilibrio hemostático en la insuficiencia hepática
46. Chapin CA, Mohammad S, Bass LM, et al. La biopsia hepática se puede realizar de forma segura aguda pediátrica: epidemiología del sangrado y la trombosis, fisiología y
en pacientes con insuficiencia hepática aguda pediátrica para ayudar en el diagnóstico y estrategias actuales. Pediatr frontal 2020;8:618119.
tratamiento. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2018;67(4):441–5. 72. Stravitz RT, Lisman T, Luketic VA, et al. Efectos mínimos de la lesión hepática aguda/insuficiencia
47. Mohan BP, Shakhatreh M, Garg R, et al. Eficacia y seguridad de la biopsia hepática hepática aguda sobre la hemostasia según lo evaluado por
guiada por USE: una revisión sistemática y un metanálisis. Gastrointest Endosc tromboelastografía. J Hepatol 2012;56(1):129–36.
2019;89(2):238–46.e3. 73. Nanchal R, Subramanian R, Karvellas CJ, et al. Directrices para el tratamiento de
48. Olivo R, Guarrera JV, Pyrsopoulos NT. Trasplante de hígado por insuficiencia la insuficiencia hepática aguda y aguda sobre crónica en adultos en la UCI:
hepática aguda. Clin Liver Dis 2018;22(2):409–17. consideraciones cardiovasculares, endocrinas, hematológicas, pulmonares y
49. McPhail MJW, Farne H, Senvar N, et al. Capacidad de los criterios y el modelo de King's College para renales. Crit Care Med 2020;48(3):e173–e191.
las puntuaciones de enfermedad hepática terminal para predecir la mortalidad de pacientes 74. Jinadasa SP, RuanQZ, BayoumiAB, et al. Complicaciones hemorrágicas de la colocación de
con insuficiencia hepática aguda: un metanálisis. Clin Gastroenterol Hepatol 2016;14(4):516–25; un monitor de presión intracraneal invasivo en insuficiencia hepática aguda:
e5; cuestionario e43-e45. resultados de un protocolo de un solo centro y revisión exhaustiva de la literatura.
50. Clemmesen JO, Larsen FS, Kondrup J, et al. La hernia cerebral en pacientes Atención de neurocríticos 2021;35(1):87–102.
con insuficiencia hepática aguda se correlaciona con la concentración 75. Karvellas CJ, Tillman H, Leung AA, et al. Lesión hepática aguda e insuficiencia
arterial de amoníaco. Hepatología 1999;29(3):648–53. hepática aguda por intoxicación por hongos en América del Norte. Hígado Int
51. Slack AJ, Auzinger G, Willars C, et al. Aclaramiento de amoníaco con hemofiltración en 2016;36(7):1043–50.
adultos con enfermedad hepática. Hígado Int 2014;34(1):42–8. 76. Rolando N, Harvey F, Brahm J, et al. Estudio prospectivo de infección bacteriana en
52. Cardoso FS, Gottfried M, Tujíos S, et al. Grupo de estudio de insuficiencia hepática aguda insuficiencia hepática aguda: análisis de cincuenta pacientes. Hepatología
de EE. UU. La terapia de reemplazo renal continua se asocia con niveles reducidos de 1990;11(1):49–53.
77. Rolando N, Philpott-Howard J, Williams R. Infección bacteriana y fúngica en la
amoníaco sérico y mortalidad en la insuficiencia hepática aguda. Hepatología
insuficiencia hepática aguda. Semin Liver Dis 1996;16(4):389–402.
2018;67(2):711–20.
78. Regla JA, Hynan LS, Attar N, et al. La procalcitonina identifica lesión celular, no infección
53. MacDonald AJ, Speiser JL, Ganger DR, et al. Resultados clínicos y neurológicos
bacteriana, en la insuficiencia hepática aguda. PLoSOne 2015;10(9):e0138566.
en la insuficiencia hepática aguda inducida por paracetamol: un estudio de
79. Siniscalchi A, Dante A, Spedicato S, et al. Circulación hiperdinámica en insuficiencia
cohorte multicéntrico de 21 años. Clin Gastroenterol Hepatol 2021;19(12):
hepática aguda: síndrome de reperfusión y resultado después del trasplante de
2615–25.e3.
hígado. Transpl Proc 2010;42(4):1197–9.
54. Davies NA, Wright G, Ytrebø LM, et al. La L-ornitina y el fenilacetato producen
80. Audimoolam VK, McPhail MJW, Willars C, et al. Predecir la capacidad de respuesta a los
sinérgicamente una reducción sostenida del amoníaco y el agua cerebral en
líquidos en la insuficiencia hepática aguda. Anesth Analg 2017;124(2):480–6.
ratas cirróticas. Hepatología 2009;50(1):155–64.
81. Avni T, Lador A, Lev S, et al. Vasopresores para el tratamiento del shock séptico:
55. Jalan R, Wright G, Davies NA, et al. Fenilacetato de L-ornitina (OP): un nuevo
revisión sistemática y metanálisis. PLoS One 2015;10(8):e0129305.
tratamiento para la hiperamonemia y la encefalopatía hepática. 82. Lin CY, Chen YC. Clasificación de la lesión renal aguda: criterios AKIN y RIFLE
Hipótesis médicas 2007;69(5):1064–9. en pacientes críticos. World J Crit Care Med 2012;1(2):40–5.
56. Rahimi RS, Safadi R, Thabut D, et al. Eficacia y seguridad del fenilacetato de ornitina para
83. Tujíos SR, Hynan LS, Vázquez MA, et al. Factores de riesgo y resultados de la lesión
el tratamiento de la encefalopatía hepática manifiesta en un ensayo aleatorizado. Clin renal aguda en pacientes con insuficiencia hepática aguda. clin
Gastroenterol Hepatol 2021;19(12):2626–35.e7. Gastroenterol Hepatol 2015;13(2):352–9.
57. Bass NM, Mullen KD, Sanyal A, et al. Tratamiento con rifaximina en la 84. Hadem J, Kielstein JT, Manns MP, et al. Resultados de la disfunción renal en
encefalopatía hepática. N Engl J Med 2010;362(12):1071–81. pacientes con insuficiencia hepática aguda. United Eur Gastroenterol J
58. Sharma BC, Sharma P, Lunia MK, et al. Un ensayo controlado aleatorio, doble 2019;7(3): 388–96.
ciego que compara rifaximina más lactulosa con lactulosa sola en el 85. Urrunaga NH, Magder LS, Weir MR, et al. Prevalencia, gravedad e impacto de la
tratamiento de la encefalopatía hepática manifiesta. Am J Gastroenterol 2013; disfunción renal en la insuficiencia hepática aguda en la lista de espera de
108(9):1458–63. trasplante de hígado de EE. UU. Dig Dis Sci 2016;61(1):309–16.
59. Halstead MR, Geocadin RG. El tratamiento médico del edema cerebral: 86. Rabinowich L, Wendon J, Bernal W, et al. Manejo clínico de la insuficiencia hepática
terapias pasadas, presentes y futuras. Neuroterapéutica 2019; aguda: resultados de una encuesta multicéntrica internacional. Mundo J
16(4):1133–48. Gastroenterol 2016;22(33):7595–603.
87. Davenport A. ¿Existe alguna función para las terapias de reemplazo renal continuas en 114. Morrison EE, Oatey K, Gallagher B, et al. Principales resultados de un estudio
pacientes con insuficiencia hepática y renal? Kidney Int Suppl 1999 (72): S62–6. aleatorizado, abierto, exploratorio, de seguridad y tolerabilidad con
88. Davenport A. Terapias continuas de reemplazo renal en pacientes con calmangafodipir en pacientes tratados con un régimen de 12 h de
enfermedad hepática. Semin Dial 2009;22(2):169–72. nacetilcisteína para una sobredosis de paracetamol (ensayo POP).
89. Warrillow S, Fisher C, Tibballs H, et al. Terapia de reemplazo renal continua y su EBioMedicina 2019;46:423–30.
impacto sobre la hiperamonemia en la insuficiencia hepática aguda. Resusc de 115. Björnsson ES, Bergmann OM, Björnsson HK, et al. Incidencia, presentación y
cuidados críticos 2020;22(2):158–65. resultados en pacientes con lesión hepática inducida por fármacos en la
90. Schneeweiss B, Pammer J, Ratheiser K, et al. Metabolismo energético en la insuficiencia población general de Islandia. Gastroenterología 2013;144(7): 1419–25;
hepática aguda. Gastroenterología 1993;105(5):1515–21. 1425.e1-3; cuestionario e19-20.
91. Walsh TS, Wigmore SJ, Hopton P, et al. Gasto energético en la insuficiencia 116. Sgro C, Clinard F, Ouazir K, et al. Incidencia de lesiones hepáticas inducidas por
hepática fulminante inducida por paracetamol. Cuidado crítico Med 2000; fármacos: un estudio poblacional francés. Hepatología 2002;36(2): 451–5.
28(3):649–54.
92. Bischoff SC, Bernal W, Dasarathy S, et al. Guía práctica ESPEN: Nutrición 117. Rubén A, Koch DG, Lee WM. Grupo de estudio de insuficiencia hepática aguda. Insuficiencia
clínica en la enfermedad hepática. Clin Nutr 2020;39(12):3533–62. hepática aguda inducida por fármacos: resultados de un estudio prospectivo multicéntrico en
93. Plank LD, Gane EJ, Peng S, et al. La suplementación nutricional nocturna mejora el estado EE. UU. Hepatología 2010;52(6):2065–76.
de las proteínas corporales totales de pacientes con cirrosis hepática: un ensayo 118. Rao A, Rule JA, Hameed B, et al. Tendencias seculares en la lesión hepática idiosincrásica
aleatorizado de 12 meses. Hepatología 2008;48(2):557–66. grave inducida por fármacos en América del Norte: una actualización del registro del
94. Kramer AH, Roberts DJ, Zygun DA. Control glucémico óptimo en pacientes en Grupo de Estudio de insuficiencia hepática aguda. Am J Gastroenterol 2022;117(4):
cuidados neurocríticos: una revisión sistemática y un metanálisis. Cuidados 617–26.
críticos 2012;16(5):R203. 119. Ghabril M, Ma J, Patidar KR, et al. En el último cuarto de siglo en los Estados Unidos, se ha
95. Larsen FS, Schmidt LE, Bernsmeier C, et al. Intercambio plasmático de alto volumen
multiplicado por ocho la insuficiencia hepática relacionada con los suplementos dietéticos, lo
en pacientes con insuficiencia hepática aguda: un ensayo controlado aleatorio
que ha provocado listas de espera para trasplantes. Transpl. de hígado 2022;28(2): 169–79.
abierto. J Hepatol 2016;64(1):69–78.
96. Kim JE, Chun S, Sinn DH, et al. Experiencia inicial con recambio plasmático de alto
120. Hillman L, Gottfried M, Whitsett M, et al. Las características clínicas y los
volumen en pacientes con insuficiencia hepática aguda. J Clin Apher 2021;
resultados de la medicina complementaria y alternativa indujeron
36(3):379–89.
insuficiencia y lesión hepática aguda. Am J Gastroenterol 2016;111(7):958–65.
97. García Martínez JJ, Bendjelid K. Sistemas artificiales de soporte hepático: ¿Qué hay de
121. Lee WM, Hynan LS, Rossaro L, et al. La N-acetilcisteína intravenosa mejora la
nuevo en la última década? Ann Cuidados Intensivos 2018;8(1):109.
supervivencia sin trasplante en la insuficiencia hepática aguda sin paracetamol en
98. Saliba F, Camus C, Durand F, et al. Diálisis con albúmina con un dispositivo de soporte
etapa temprana. Gastroenterología 2009;137(3):856–64; 864.e1.
hepático artificial no celular en pacientes con insuficiencia hepática aguda: un
122. Walayat S, Shoaib H, Asghar M, et al. Papel de la N-acetilcisteína en la insuficiencia
ensayo controlado y aleatorizado. Ann Intern Med 2013;159(8):522–31.
hepática aguda relacionada con el no paracetamol: un metanálisis actualizado y una
99. Larson AM. Hepatotoxicidad por paracetamol. Clin Liver Dis 2007;11(3):
revisión sistemática. Ann Gastroenterol 2021;34(2):235–40.
525–48.vi.
123. Björnsson ES, Bergmann O, Jonasson JG, et al. Hepatitis autoinmune inducida
100. Larson AM, Polson J, Fontana RJ, et al. Insuficiencia hepática aguda inducida por
por fármacos: respuesta a los corticosteroides y falta de recaída después del
paracetamol: resultados de un estudio prospectivo multicéntrico en los Estados
cese de los esteroides. Clin Gastroenterol Hepatol 2017;15(10): 1635–6.
Unidos. Hepatología 2005;42(6):1364–72.
101. James LP, Alonso EM, Hynan LS, et al. Detección de aductos proteicos de
124. Björnsson E, Talwalkar J, Treeprasertsuk S, et al. Hepatitis autoinmune
paracetamol en niños con insuficiencia hepática aguda de causa
inducida por fármacos: características clínicas y pronóstico.
indeterminada. Pediatría 2006;118(3):e676–81.
Hepatología 2010;51(6):2040–8.
102. Roberts DW, Lee WM, Hinson JA, et al. Un inmunoensayo para medir rápidamente los
125. Hu PF, Wang PQ, Chen H, et al. Efecto beneficioso de los corticosteroides para pacientes
aductos de proteínas del paracetamol identifica con precisión a los pacientes con
con lesión hepática grave inducida por fármacos. J Dig Dis 2016;17(9): 618–27.
lesión o insuficiencia hepática aguda. Clin Gastroenterol Hepatol 2017;15(4): 555–62.e3.
126. Wan YM, Wu JF, Li YH, et al. La prednisona no es beneficiosa para el tratamiento de la
103. Blieden M, Paramore LC, Shah D, et al. Una perspectiva sobre la epidemiología
lesión hepática grave inducida por fármacos: un estudio observacional (que cumple
de la exposición y toxicidad del paracetamol en los Estados Unidos. Experto
con STROBE). Medicina (Baltimore) 2019;98(26):e15886.
Rev Clin Pharmacol 2014;7(3):341–8.
127. Remash D, Prince DS, McKenzie C, et al. Hepatotoxicidad relacionada con inhibidores de
104. Buckley NA, Whyte IM, O'Connell DL, et al. El carbón activado reduce la necesidad
puntos de control inmunológico: una revisión. Mundial J Gastroenterol 2021;27(32):
de tratamiento con N-acetilcisteína después del paracetamol
5376–91.
(paracetamol) sobredosis. J Toxicol Clin Toxicol 1999;37(6):753–7.
105. Spiller HA, Sawyer TS. Impacto del carbón activado después de una sobredosis 128. Haanen JBAG, Carbonnel F, Robert C, et al. Manejo de toxicidades por
aguda de paracetamol tratada con N-acetilcisteína. J Emerg Med inmunoterapia: guías de práctica clínica de la ESMO para diagnóstico,
2007;33(2):141–4. tratamiento y seguimiento. Ann Oncol 2017;28(Suplemento l-4):iv119–42.
106. Spiller HA, Winter ML, Klein-Schwartz W, et al. Eficacia del carbón activado 129. Brahmer JR, Lacchetti C, Schneider BJ, et al. Manejo de eventos adversos relacionados
administrado más de cuatro horas después de una sobredosis de con el sistema inmunológico en pacientes tratados con terapia con inhibidores de
paracetamol. J Emerg Med 2006;30(1):1–5. puntos de control inmunológico: Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica
107. Rumack BH, Bateman DN. Dosis y duración de paracetamol y Guía de práctica. J Clin Oncol 2018;36(17):1714–68.
acetilcisteína: pasado, presente y futuro. Clin Toxicol (Phila) 130. Peeraphatdit TB, Wang J, Odenwald MA, et al. Hepatotoxicidad por inhibidores
2012;50(2): 91–8. de puntos de control inmunológico: una revisión sistemática y una
108. Keays R, Harrison PM, Wendon JA, et al. La acetilcisteína intravenosa en recomendación de manejo. Hepatología 2020;72(1):315–29.
paracetamol indujo insuficiencia hepática fulminante: un ensayo controlado 131. Lin IC, Yang HC, Strong C, et al. Lesión hepática en pacientes con DRESS: Un
prospectivo. BMJ 1991;303(6809):1026–9. estudio clínico de 72 casos. J Am Acad Dermatol 2015;72(6):984–91.
109. Dardo RC, Rumack BH. Administración de acetilcisteína adaptada al paciente. 132. Ichai P, Laurent-BellueA, Saliba F, et al. Insuficiencia/lesión hepática aguda relacionada
Ann Emerg Med 2007;50(3):280–1. con una reacción al fármaco con eosinofilia y síntomas sistémicos.
110. Fontana RJ. Insuficiencia hepática aguda, incluida sobredosis de paracetamol. Trasplante 2017;101(8):1830–7.
Med Clin North Am 2008;92(4):761–94.viii. 133. Sedhom D, D'Souza M, John E, et al. Hepatitis viral e insuficiencia hepática aguda:
111. Harrison PM, Keays R, Bray GP, et al. Mejor resultado de la insuficiencia hepática siguen siendo un problema. Clin Liver Dis 2018;22(2):289–300.
fulminante inducida por paracetamol mediante la administración tardía de 134. LeeWM, Squires RH Jr, Nyberg SL, et al. Insuficiencia hepática aguda: Resumen
acetilcisteína. Lanceta 1990;335(8705):1572–3. de un taller. Hepatología 2008;47(4):1401–15.
112. Blanco SJ, Rumack BH. Las ecuaciones de toxicidad del paracetamol: “soluciones” 135. Taylor RM, Davern T, Muñoz S, et al. Infección fulminante por el virus de la
para la toxicidad del paracetamol basadas en el nomograma de Rumack- hepatitis A en los Estados Unidos: incidencia, pronóstico y resultados.
Matthew. Ann Emerg Med 2005;45(5):563–4. Hepatología 2006;44(6):1589–97.
113. Jaeschke H, Akakpo JY, Umbaugh DS, et al. Nuevos enfoques terapéuticos contra 136. Ajmera V, Xia G, Vaughan G, et al. ¿Qué factores determinan la gravedad de la
la lesión hepática y la insuficiencia hepática aguda inducidas por paracetamol. insuficiencia hepática aguda relacionada con la hepatitis A? J Viral Hepat 2011;18(7):
Toxicol Sci 2020;174(2):159–67. e167–74.
137. Xie C, Halegoua-Demarzio FJ, Civan DL, et al. Insuficiencia hepática aguda que requiere 165. Vo KT, Montgomery ME, Mitchell ST, et al. Intoxicaciones por hongos
trasplante de hígado debido a una infección aguda por hepatitis A: una serie de casos. Amanita phalloides: norte de California, diciembre de 2016. MMWR Morb
Soy Transpl Conf 2020. Mortal Wkly Rep 2017;66(21):549–53.
138. Liang TJ. Hepatitis B: el virus y la enfermedad. Hepatología 2009;49(S5): 166. Godeau D, Petit A, Richard I, et al. Regreso al trabajo, discapacidades y
S13–S21. salud ocupacional en la era del COVID-19. Scand J Work Environ Health
139. Pascarella S, Negro F. Virus de la hepatitis D: una actualización. Hígado Int 2011;31(1): 7– 2021;47(5):408–9.
21. 167. Karimi G, Vahabzadeh M, Lari P, et al. "Silimarina", un agente farmacológico
140. Yu JW, Sun LJ, Yan BZ, et al. El tratamiento con lamivudina se asocia con una prometedor para el tratamiento de enfermedades. Irán J Basic Med Sci
mejor supervivencia en la hepatitis B fulminante. Liver Int 2011;31(4): 499–506. 2011;14(4):308–17.
168. Karvellas CJ, Fix OK, Battenhouse H, et al. Resultados y complicaciones de la
141. Yu JW, Sun LJ, Zhao YH, et al. El estudio de la eficacia de lamivudina en monitorización de la presión intracraneal en la insuficiencia hepática aguda: un estudio
pacientes con hepatitis B aguda grave. Dig Dis Sci 2010;55(3):775–83. de cohorte retrospectivo. Crit Care Med 2014;42(5):1157–67.
142. Dao DY, Seremba E, Ajmera V, et al. Uso de análogos de nucleósidos (marea) en
169. Brown SA, Axenfeld E, Stonesifer EG, et al. Terapias actuales y prospectivas
pacientes con insuficiencia hepática aguda relacionada con la hepatitis B. Dig Dis Sci
para la insuficiencia hepática aguda. Dis lunes 2018;64(12):493–522.
2012; 57(5):1349–57.
170. Poucheret P, Fons F, Doré JC, et al. Toma de decisiones sobre el tratamiento de
143. Cui YL, Yan F, Wang YB, et al. El análogo de nucleósido puede mejorar el pronóstico a
intoxicación por amatoxinas: evaluación de la estrategia clínica farmacoterapéutica
largo plazo de pacientes con infección por el virus de la hepatitis B asociada a
mediante análisis estadístico multidimensional y multivariado. Toxico 2010;
insuficiencia hepática aguda o crónica. DigDis Sci 2010;55(8):2373–80.
55(7):1338–45.
144. Garg H, Sarin SK, Kumar M, et al. Tenofovir mejora el resultado en pacientes con
171. Wittebole X, Hantson P. Uso del sistema de recirculación de adsorbente
reactivación espontánea de la hepatitis B que se presenta como insuficiencia
molecular (MARS) para el tratamiento de la intoxicación aguda con o sin
hepática aguda o crónica. Hepatología 2011;53(3):774–80.
insuficiencia hepática. Clin Toxicol (Phila) 2011;49(9):782–93.
145. Cheng D, Han B, Zhang W, et al. Efectos clínicos del inhibidor de NTCP
172. Kieslichova E, Frankova S, Protus M, et al. Insuficiencia hepática aguda por
myrcludex B. J Viral Hepat 2021;28(6):852–8.
intoxicación por Amanita phalloides: enfoque terapéutico y resultado.
146. MankaP, BechmannLP, Coombes JD, et al. La infección por el virus de la hepatitis E como
Procedimiento de trasplantes 2018;50(1):192–7.
posible causa de insuficiencia hepática aguda en Europa. Clin Gastroenterol Hepatol
173. Roberts EA, Schilsky ML, Asociación Estadounidense para el Estudio de
2015;13(10):1836–42.e2; cuestionario e157-8.
147. Arends JE, Ghisetti V, IrvingW, et al. Hepatitis E: una infección emergente Enfermedades Hepáticas (AASLD). Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de
en países de altos ingresos. J Clin Virol 2014;59(2):81–8. Wilson: una actualización. Hepatología 2008;47(6):2089–111.
148. Donnelly MC, Scobie L, Crossan CL, et al. Artículo de revisión: Hepatitis E. 174. Stankiewicz R, Lewandowski Z, Kotulski M, et al. Efectividad de la
Una revisión concisa de virología, epidemiología, presentación clínica y separación y absorción del plasma fraccionado como tratamiento para
terapia. Aliment Pharmacol Ther 2017;46(2):126–41. Amanita phalloidesenvenenamiento. Ann Transplant 2016;21:428–432.
149. Khuroo MS, Kamili S. Etiología y factores pronósticos en la insuficiencia 175. Dhawan A, Taylor RM, Cheeseman P, et al. Enfermedad de Wilson en niños: experiencia
hepática aguda en la India. J Viral Hepat 2003;10(3):224–31. de 37 años y puntuación de King revisada para trasplante de hígado.
150. Sharma S, Kumar A, Kar P, et al. Factores de riesgo de transmisión vertical de la infección Transpl de hígado 2005;11(4):441–8.
por el virus de la hepatitis E. J Viral Hepat 2017;24(11):1067–75. 176. Arnon R, Annunziato R, Schilsky M, et al. Trasplante de hígado para
151. Alric L, Bonnet D, Laurent G, et al. Infección crónica por el virus de la hepatitis E: niños con enfermedad de Wilson: comparación de resultados entre
respuesta virológica exitosa a la terapia con interferón alfa pegilado. Ann Intern niños y adultos. Clin Transpl 2011;25(1):E52–60.
Med 2010;153(2):135–6. 177. Moenne-Loccoz R, Severac F, Baumert TF, et al. Utilidad de los
152. Kamar N, Izopet J, Tripon S, et al. Ribavirina para la infección crónica por el virus de la corticosteroides como tratamiento de primera línea en pacientes con
hepatitis E en receptores de trasplantes. N Engl J Med 2014;370(12):1111–20. hepatitis autoinmune aguda grave. J Hepatol 2016;65(2):444–6.
153. Navaneethan U, Lancaster E, Venkatesh PGK, et al. Hepatitis por virus del herpes 178. Yeoman AD, Westbrook RH, Zen Y, et al. Pronóstico de la hepatitis
simple: ya es hora de que consideremos el tratamiento empírico. autoinmune aguda grave (AS-HAI): el papel de los corticosteroides en la
J Gastrointestin Liver Dis 2011;20(1):93–6. modificación del resultado. J Hepatol 2014;61(4):876–82.
154. Riediger C, Sauer P, MatevossianE, et al. Sepsis por virus del herpes simple e insuficiencia 179. Stravitz RT, Lefkoitch JH, Fontana RJ, et al. Insuficiencia hepática aguda
hepática aguda. Clin Transpl 2009;23(Suplemento 21):37–41. autoinmune: Criterios clínicos e histológicos propuestos. Hepatología 2011;
155. Levitsky J, Duddempudi AT, Lakeman FD, et al. Detección y diagnóstico de la infección 53(2):517–26.
por el virus del herpes simple en adultos con insuficiencia hepática aguda. Transpl. de 180. Czaja AJ. Hepatitis autoinmune aguda y aguda grave (fulminante). Dig Dis
hígado 2008;14(10):1498–504. Sci 2013;58(4):897–914.
156. Jiang YC, Feng H, Lin YC, et al. Nuevas estrategias contra la farmacorresistencia 181. de Boer YS, Gerussi A, van den Brand FF, et al. Asociación entre la raza negra y la
del virus del herpes simple. Int J Oral Sci 2016;8(1):1–6.
presentación y los resultados relacionados con el hígado de pacientes con
157. Norvell JP, Blei AT, Jovanovic BD, et al. Hepatitis por virus del herpes simple: un
hepatitis autoinmune. Clin Gastroenterol Hepatol 2019;17(8): 1616–24.e2.
análisis de la literatura publicada y de casos institucionales. Transpl. de hígado
2007;13(10):1428–34.
182. Verma S, Torbenson M, Thuluvath PJ. El impacto de la etnia en la historia
158. Bonacini M, Shetler K, Yu I, et al. Características de los pacientes con
natural de la hepatitis autoinmune. Hepatología 2007;46(6): 1828–35.
hepatitis grave por intoxicación por hongos y factores asociados con el
resultado. Clin Gastroenterol Hepatol 2017;15(5): 776–9.
183. Rahim MN, Liberal R, Miquel R, et al. Hepatitis autoinmune aguda grave:
¿corticoides o trasplante de hígado? Transpl. de hígado 2019; 25(6):946–
159. Escudié L, Francoz C, Vinel JP, et al. Intoxicación por Amanita phalloides:
59.
reevaluación de factores pronósticos e indicaciones de trasplante hepático de
184. Abe K, Kanno Y, Okai K, et al. Necrosis centrolobulillar en presentación
emergencia. J Hepatol 2007;46(3):466–73.
aguda de pacientes japoneses con hepatitis autoinmune tipo 1. Mundo
160. KimYJ, Lee HJ, Ryoo SM, et al. Valor pronóstico de los criterios de decisión para el
trasplante de hígado de emergencia en pacientes con lesión hepática aguda inducida
J Hepatol 2012;4(9):262–7.
185. Hofer H, Oesterreicher C, Wrba F, et al. Necrosis centrolobulillar en hepatitis
por hongos silvestres. Enfermedad del páncreas hepatobiliar Int 2018;17(3): 210–3.
autoinmune: una característica histológica asociada con una presentación
161. Enjalbert F, Rapior S, Nouguier-Soule J, et al. Tratamiento de la intoxicación por clínica aguda. J Clin Pathol 2006;59(3):246–9.
amatoxinas: análisis retrospectivo de 20 años. J Toxicol Clin Toxicol 2022; 186. Fujiwara K, Yasui S, Tawada A, et al. Valor diagnóstico y utilidad de los criterios
40(6):715–57. simplificados del Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmune en la hepatitis
162. Koppel C. Sintomatología clínica y tratamiento de la intoxicación por autoinmune de aparición aguda. Hígado Int 2011;31(7):1013–20.
hongos. Toxico 1993;31(12):1513–40. 187. Yeoman AD, Westbrook RH, Al-Chalabi T, et al. Valor diagnóstico y utilidad de los
163. Ye Y, Liu Z. Manejo de la intoxicación por Amanita phalloides: revisión y criterios simplificados del Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmune (IAIHG)
actualización de la literatura. J Crit Care 2018;46:17–22. en la enfermedad hepática aguda y crónica. Hepatología 2009; 50(2):538–45.
164. Hruby K, Csomos G, Fuhrmann M, et al. Quimioterapia de la intoxicación por
Amanita phalloides con silibinina intravenosa. HumToxicol 1983;2(2): 183–95. 188. Ichai P, Samuel D. Etiología y pronóstico de la hepatitis fulminante en adultos.
Transpl. de hígado 2008;14(Suplemento 2):S67–79.
189. Zheng L, Liu Y, Shang Y, et al. Características clínicas y resultados del 214. TaylorRM, Tujios S, JinjuvadiaK, et al. Resultados a corto y largo plazo en
tratamiento de la hepatitis autoinmune aguda grave. BMC Gastroenterol pacientes con insuficiencia hepática aguda debido a hepatitis isquémica. Dig
2021;21(1):93. Dis Sci 2012;57(3):777–85.
190. Zachou K, Arvaniti P, Azariadis K, et al. Inicio rápido de dosis altas 215. Rich NE, Sanders C, Hughes RS, et al. Infiltración maligna del hígado que se
Los corticosteroides intravenosos parecen prevenir la progresión a insuficiencia presenta como insuficiencia hepática aguda. Clin Gastroenterol Hepatol
hepática en pacientes con hepatitis autoinmune aguda grave original. Hepatol Res 2015;13(5): 1025–8.
2019;49(1):96–104. 216. Emile JF, Azoulay D, Gornet JM, et al. Los linfomas primarios no Hodgkin
191. BiewengaM, Inderson A, TushuizenME, et al. Predictores tempranos del del hígado con patrones de infiltración nodular y difusa tienen
pronóstico a corto plazo en la hepatitis autoinmune aguda y aguda grave. diferentes pronósticos. Ann Oncol 2001;12(7):1005–10.
Transpl. de hígado 2020;26(12):1573–81. 217. Rajvanshi P, Kowdley KV, Hirota WK y col. Insuficiencia hepática
192. De Martin E, Coilly A, Chazouillères O, et al. Trasplante temprano de hígado para fulminante secundaria a infiltración neoplásica del hígado. J Clin
pacientes que no responden a corticosteroides con hepatitis autoinmune aguda grave: Gastroenterol 2005;39(4):339–43.
la puntuación SURFASA. J Hepatol 2021;74(6):1325–34. 218. Wang Y, Liu S, Liu H, et al. La infección del hígado por SARS-CoV-2 contribuye
193. Karkhanis J, Verna EC, ChangMS, et al. Uso de esteroides en insuficiencia hepática aguda. directamente a la insuficiencia hepática en pacientes con COVID-19. JHepatol
Hepatología 2014;59(2):612–21. 2020;73(4):807–16.
194. Anastasiou OE, Dogan-Cavus B, Kucukoglu O, et al. La terapia con 219. Wijarnpreecha K, Ungprasert P, Panjawatanan P, et al. COVID-19 y lesión
corticosteroides mejora el resultado de la insuficiencia hepática aguda inducida hepática: un metanálisis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2021;33(7): 990–5.
por hepatitis autoinmune. Digestión 2018;98(2):104–11.
195. Mendizábal M, Marciano S, Videla MG, et al. Presentación fulminante de hepatitis 220. Nardo AD, Schneeweiss-Gleixner M, Bakail M, et al. Mecanismos fisiopatológicos
autoinmune: características clínicas y predictores tempranos del fracaso del de la lesión hepática en COVID-19. Hígado Int 2021;41(1):20–32.
tratamiento con corticosteroides. Eur J Gastroenterol Hepatol 2015;27(6):644–8. 221. Sociedad Estadounidense de Trasplantes. Preguntas frecuentes sobre trasplante de
196. Casey LC, Fontana RJ, Aday A, et al. Insuficiencia hepática aguda (IFA) en el órganos (https://www.myast.org/faqs-organ-transplantation) (2023). Consultado el 2
embarazo: ¿Qué relación tiene el embarazo? Hepatología 2020;72(4): 1366– de diciembre de 2022.
77. 222. Nabi T, Nabi S, Rafiq N, et al. Papel del tratamiento con N-acetilcisteína en la insuficiencia
197. Westbrook RH, Yeoman AD, Joshi D, et al. Resultados de la enfermedad hepática grave
hepática aguda inducida por no paracetamol: un estudio prospectivo. Saudi J
relacionada con el embarazo: perfeccionamiento del papel del trasplante. Am J Transpl
Gastroenterol 2017;23(3):169–75.
2010;10(11):2520–6.
223. Bernuau J, Rueff B, Benhamou JP. Insuficiencia hepática fulminante y
198. Murali AR, Devarbhavi H, Venkatachala PR, et al. Factores que predicen la
subfulminante: Definiciones y causas. Semin Liver Dis 1986;6(2):97–106.
mortalidad al mes en pacientes con enfermedad hepática específica del
224. Germani G, Theocharidou E, Adam R, et al. Trasplante de hígado para
embarazo. Clin Gastroenterol Hepatol 2014;12(1):109–13.
insuficiencia hepática aguda en Europa: resultados durante 20 años de la base
199. Ch'ng CL, Morgan M, Hainsworth I, et al. Estudio prospectivo de la disfunción
de datos ELTR. J Hepatol 2012;57(2):288–96.
hepática durante el embarazo en el suroeste de Gales. Gut 2002;51(6):876–80.
225. Sobrino LD, Zia Z, Ghabril M, et al. Disparidades de sexo en las listas de espera y el trasplante de
200. LuoM, Gao L, Niu J, et al. Insuficiencia hepática en el embarazo: revisión de 25
hígado por insuficiencia hepática aguda. Representante JHEP 2021;3(1):100200.
casos. J Obstet Gynaecol 2021;41(7):1036–41.
226. O'Grady JG, Alexander GJ, Hayllar KM, et al. Indicadores tempranos de
201. Kushner T, Tholey D, Dodge J, et al. Resultados del trasplante de hígado para la
pronóstico en insuficiencia hepática fulminante. Gastroenterología
enfermedad del hígado graso aguda del embarazo. Am J Transpl 2019;19(7): 2101–7.
1989;97(2): 439–45.
227. Bernal W, Donaldson N, Wyncoll D, et al. El lactato en sangre como predictor
202. Parekh J, Matei VM, Cañas-Coto A, et al. Grupo de estudio de insuficiencia hepática aguda.
temprano del resultado en insuficiencia hepática aguda inducida por paracetamol:
Síndrome de Budd-Chiari que causa insuficiencia hepática aguda: una serie de casos
un estudio de cohorte. Lanceta 2002;359(9306):558–63.
multicéntricos. Liver Transpl 2017;23(2):135–42.
228. Craig DGN, Ford AC, Hayes PC, et al. Revisión sistemática: pruebas de pronóstico de la
203. Plessier A, Valla DC. Síndrome de Budd-Chiari. Enfermedad hepática Semin 2008;
insuficiencia hepática aguda inducida por paracetamol. Farmacéutica alimentaria
28(3):259–69.
Allí 2010;31(10):1064–76.
204. Zhang Q, Xu H, Zu M, et al. Terapia trombolítica dirigida por catéter combinada
229. Katoonizadeh A, Decaestecker J, Wilmer A, et al. Puntuación MELD para predecir el
con angioplastia para la obstrucción de la vena hepática en el síndrome de
resultado en pacientes adultos con insuficiencia hepática aguda no inducida por
Budd-Chiari complicado con trombosis. Exp Ther Med 2013;6(4): 1015–21.
paracetamol. Hígado Int 2007;27(3):329–34.
230. Schmidt LE, Larsen FS. Puntuación MELD como predictor de insuficiencia hepática y
205. Bi Y, Chen H, Ding P, et al. Excelentes resultados a largo plazo del tratamiento
muerte en pacientes con lesión hepática inducida por paracetamol. Hepatología
endovascular en el síndrome de Budd-Chiari con afectación de las venas
2007;45(3):789–96.
hepáticas. Medicina (Baltimore) 2018;97(43):e12944.
231. Yantorno SE, Kremers WK, Ruf AE, et al. MELD es superior a los criterios de King's
206. Inchingolo R, Posa A, Mariappan M, et al. Derivación portosistémica
College y de Clichy para evaluar el pronóstico en la insuficiencia hepática fulminante.
intrahepática transyugular para el síndrome de Budd-Chiari: una revisión
exhaustiva. Mundial J Gastroenterol 2020;26(34):5060–73. Transpl de hígado 2007;13(6):822–8.
207. Qi X, Yang M, Fan D, et al. Derivación portosistémica intrahepática 232. Russell JA, Epstein LG, Greer DM, et al. Muerte cerebral, determinación de la muerte
transyugular en el tratamiento del síndrome de Budd-Chiari: una revisión cerebral y orientación para los miembros para solicitudes de adaptaciones por muerte
crítica de la literatura. Scand J Gastroenterol 2013;48(7):771–84. cerebral: declaración de posición de la AAN. Neurología 2019;92(5):228–32.
208. Alukal JJ, Zhang T, Thuluvath PJ. Resultados del trasplante de hígado en 233. Wong P, Gaszynki R, Farooque Y. Terapia con N-acetilcisteína para la
estado 1 para el síndrome de Budd-Chiari con insuficiencia hepática insuficiencia hepática isquémica: un antídoto exitoso. Int Surg J 2021;8(5):
fulminante. Am J Transpl 2021;21(6):2211–9. 1586.
209. Segev DL, Nguyen GC, Locke JE, et al. Veinte años de trasplante de hígado para el 234. Shingina A, Ziogas IA, Vutien P, et al. Trasplante de hígado de adulto a adulto de donante
síndrome de Budd-Chiari: análisis de un registro nacional. Transpl de hígado vivo en insuficiencia hepática aguda. Transpl Rev (Orlando) 2022;36(2): 100691.
2007;13(9):1285–94.
210. Mentha G, Giostra E, Majno PE, et al. Trasplante de hígado para el síndrome de 235. Thorsen T, Dahlgren EE.UU., Aandahl EM, et al. El trasplante de hígado con
Budd-Chiari: un estudio europeo en 248 pacientes de 51 centros. donantes fallecidos ABO incompatibles salva vidas, pero se asocia con un mayor
J Hepatol 2006;44(3):520–8. riesgo de rechazo y complicaciones posteriores al trasplante. Transpl
211. Fuhrmann V, Kneidinger N, Herkner H, et al. Impacto de la hepatitis hipóxica en la Internacional 2015;28(7):800–12.
mortalidad en la unidad de cuidados intensivos. Medicina de cuidados intensivos 236. Zhou J, Ju W, Yuan X, et al. Trasplante de hígado incompatible con ABO para
2011;37(8):1302–10. pacientes con hepatitis B grave. Transpl Int 2015;28(7):793–9.
212. Will JS, Snyder CJ, Westerfield KL. N-acetilcisteína (NAC) para la prevención de la 237. Montalti R, Busani S, Masetti M, et al. Trasplante de hígado en dos etapas: un
insuficiencia hepática en la hepatitis isquémica mediada por lesiones por calor. Mil procedimiento eficaz en condiciones de urgencia. Clin Transpl 2010;24(1): 122–
Med 2019;184(9-10):565–7. 6.
213. Wong NZ, Schaubel DE, Reddy KR, et al. La experiencia del centro de trasplantes influye 238. Photi E, Crawford M, Pulitano C. Supervivencia a largo plazo después de 66 horas
en la supervivencia espontánea y la mortalidad en lista de espera en la insuficiencia de tiempo anhepático sin déficit neurológico. Ann Transpl 2014;19:93–5.
hepática aguda: un análisis de la base de datos UNOS. Am J Transpl 2021;21(3): 1092–9. 239. Ringe B, Lübbe N, Kuse E, et al. Hepatectomía total y trasplante de hígado
como procedimiento en dos tiempos. Ann Surg 1993;218(1):3–9.
240. Sanabria Mateos R, Hogan NM, Dorcaratto D, et al. Hepatectomía total y trasplante de 243. Chenard-Neu MP, Boudjema K, Bernuau J, et al. Trasplante auxiliar de hígado:
hígado como procedimiento en dos etapas para la insuficiencia hepática fulminante: regeneración del hígado nativo y resultado en 30 pacientes con insuficiencia
un procedimiento seguro en circunstancias excepcionales. Mundo J Hepatol hepática fulminante: un estudio europeo multicéntrico. Hepatología
2016;8(4):226–30. 1996;23(5):1119–27.
241. Yanaga K, Eguchi S, Takatsuki M, et al. Trasplante de hígado de donante vivo en 244. van Hoek B, Boer Jde, Boudjema K, et al. Trasplante de hígado auxiliar versus ortotópico
dos etapas para insuficiencia hepática fulminante. Hepatogastroenterología para la insuficiencia hepática aguda. J Hepatol 1999;30(4):699–705.
2010;57(97):146–8. 245. Kobayashi T, Sato Y, Yamamoto S, et al. Viabilidad del trasplante de hígado de donante
242. Arora H, Thekkekandam J, Tesche L, et al. Supervivencia a largo plazo después de 67 vivo parcial auxiliar para la insuficiencia hepática fulminante como ayuda para injertos
horas de estado anhepático debido a una disfunción primaria del aloinjerto hepático. pequeños para su tamaño: experiencia de un solo centro. Proceso de Transpl 2009;
Transpl. de hígado 2010;16(12):1428–33. 41(1):262–4.

Acute Liver Failure Guidelines.14.en - Es

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Acute Liver Failure Guidelines.14.en - Es

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

1128 GUÍAS CLÍNICAS

Pautas para la insuficiencia hepática aguda

MATERIAL SUPLEMENTARIOacompaña este documento enhttp://links.lww.com/AJG/C963

Am J Gastroenterol 2023;118:1128–1153. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000002340; publicado en línea el 20 de marzo de 2023

INTRODUCCIÓN factores basados en la población (3). Además, un resumen narrativo de

La revista americana deGASTROENTEROLOGÍA VOLUMEN 118 | JULIO 2023www.amjgastro.com

Tabla 1.Calificación de recomendaciones, evaluación, desarrollo y criterios de calidad de evaluación.

Alto Prueba aleatoria Riesgo de sesgo: Asociación fuerte:

Bajo estudio observacional 21: falta de direccionalidad grave 2

21: grave imprecisión 22:

muy probable presencia de sesgo de notificación

Declaración Calidad de grado Fuerza de recomendación

Manejo sistémico específico: coagulopatía

Gestión específica del sistema: infección

Manejo sistémico específico: hemodinámica e insuficiencia renal.

Manejo específico de la etiología

Trasplante de hígado: modelos pronósticos

© 2023 por el Colegio Americano de Gastroenterología La revista americana deGASTROENTEROLOGÍA

Tabla 3.Conceptos clave

Cuando hacer una biopsia

Manejo específico del sistema: CNS

Manejo sistémico específico: coagulopatía

Gestión específica del sistema: infección

Manejo sistémico específico: apoyo nutricional y metabólico.

Gestión específica del sistema: otras consideraciones de gestión

Manejo de etiología específica: hepatotoxicidad por paracetamol

la ingestión ocurrió dentro de las 4 horas siguientes.

Manejo de etiología específica: hepatitis viral.

Manejo de etiología específica: intoxicación por hongos.

Manejo de etiología específica: enfermedad de Wilson

Manejo de etiología específica: HAI

La revista americana deGASTROENTEROLOGÍA VOLUMEN 118 | JULIO 2023www.amjgastro.com

Manejo de etiología específica: IHA relacionada con el embarazo

Manejo de etiología específica: síndrome de Budd-Chiari

Trasplante de hígado: modelos pronósticos

Trasplante de hígado: evaluación del trasplante

Trasplante de hígado: consideraciones sobre el injerto

Tabla 4.presentaciones ALF

hiperaguda , 7 días Paracetamol Alto Bajo

Agudo 7–21 días Hepatitis B Intermedio Intermedio

© 2023 por el Colegio Americano de Gastroenterología La revista americana deGASTROENTEROLOGÍA

Tabla 5.Etiologías de la insuficiencia hepática aguda.

Etiología Características clínicas Pronóstico

Paracetamol • Presentación hiperaguda Favorable

• Progresión rápida a IHA acompañada de hipoglucemia, acidosis láctica e

Idiosincrático • Presentación aguda a subaguda Pobre

• Los antimicrobianos, seguidos de los medicamentos complementarios y alternativos, son los

Hepatitis viral • Presentación hiperaguda a subaguda Variable (favorable

• El pródromo viral con síntomas de gastroenteritis aguda o malestar generalizado a menudo

El embarazo • presentación aguda Favorable

individuos, particularmente hepatotoxicidad por paracetamol

autoinmune • Presentación aguda a subaguda Pobre

• Los hallazgos característicos en la biopsia hepática incluyen necrosis hemorrágica centrolobulillar y

enfermedad de wilson • Presentación aguda a subaguda Pobre

interrupción del tratamiento quelante del cobre.

• Análisis de laboratorio: patrón de lesión predominantemente hepatocelular con elevación modesta de

Champiñón • presentación aguda Favorable

Budd Chiari • Presentación aguda a subaguda Favorable

• A menudo asociado con estados de hipercoagulabilidad.

transaminasas en el orden de 1000 y la relación AST:ALT a menudo excede 1

• Los pacientes presentan dolor abdominal y ascitis.

La revista americana deGASTROENTEROLOGÍA VOLUMEN 118 | JULIO 2023www.amjgastro.com