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ARTÍCULO ESPECIAL
Guía de práctica clínica basada en evidencia para enfermedad de úlcera péptica 2015
Recibido: 25 de Diciembre del 2015 / Aceptado: 6 Enero 2016 / Publicado en línea: 15 Febrero 2016
© Sociedad Japonesa de Gastroenterología 2016
Chiba T., Nomura S., Mizokami Y., y Murakami K.) y PC. ¿Qué tipo de sangrado por úlcera péptica es
un comité de evaluación (presidente, Sakamoto C. , indicación para hemostasia endoscópica?
vicepresidente, Hiraishi H., Ichinose M., Uemura N.,
Goto H., y Jo T.) colaboró para crear la guía. La guía Sangrado activo y úlcera con vaso visible no
revisada consta de siete artículos, incluyendo sangrante es una buena indicación para la
recientemente ulcera en Helicobacter pylori (H. pylori) hemostasia endoscópica. Recomendación 1,
negativo, úlcera en ausencia de fármacos 100% de acuerdo, nivel de evidencia A.
antinflamatorios no esteroidales (AINE’s). Para las
úlceras inducidas por fármacos, también se examinó su Comentario: En el meta-análisis de Sachs et al., definió
epidemiología y fisiopatología. Se desarrollaron los casos de úlcera péptica con sangrado activo y vasos
noventa preguntas clínicas (PC), y se realizó una visibles no sangrantes como indicación para hemostasia
búsqueda de la literatura para el cuestionario clínico endoscópica.
utilizando Medline, Cochrane y bases de datos Igaku Dos estudios de control no aleatorizados reportaron
Zasshi Chuo del período entre 1983 y junio de 2012. que la terapia endoscópica con coágulos adherentes no
Las preguntas clínicas se relacionan principalmente con sangrantes redujo significantemente las tasas de re-
el tratamiento, no sobre el diagnóstico. La guía ha sido sangrado de úlceras en pacientes de alto riesgo en
desarrollada utilizando la clasificación de la calidad de comparación con el tratamiento médico solo. Por otra
la evidencia y graduación de la fuerza de la parte, un estudio aleatorizado reportó el efecto de la
recomendación (GRADE). La calidad de las pruebas se terapia combinada [hemostasia endoscópica + Inhibidor
calificó como A (alta), B (moderado), C (bajo), y D de la bomba de protones (IBP)] con coágulos adherentes
(muy bajo). La fuerza de una recomendación se indicó no sangrantes no tuvo diferencia con la terapia de IBP
ya sea como ''1'' (recomendación fuerte) o '' 2 '' sola. No recomendamos la hemostasia endoscópica
(recomendación débil). El consenso fue previamente como tratamiento para la úlcera péptica con coágulos
definido con el 70% o más votos en acuerdo. adherentes ya que el tratamiento de los pacientes con
úlcera con coágulos adherentes sigue siendo
1. Úlceras gástricas y duodenales sangrantes controversial.
Tratamiento endoscópico
PC. ¿Es la endoscopia necesaria para la
PC. ¿Es la terapia endoscópica eficaz en el confirmación de hemostasia (segunda exploración)?
tratamiento del sangrado por úlcera péptica?
Se recomienda endoscopia de segunda
El tratamiento endoscópico del sangrado por exploración para confirmar sangrado
úlcera péptica es superior a la farmacoterapia recurrente de los pacientes de alto riesgo.
sola con respecto a la hemostasia inicial y re- Recomendación 1, 100% de acuerdo, nivel de
sangrado. El tratamiento endoscópico reduce evidencia A.
la necesidad de cirugía y la mortalidad en
comparación con la farmacoterapia sola. Comentario: En el meta-análisis de Tsoi et al., la
Recomendación 1, 100% de acuerdo, nivel de endoscopia de segunda exploración con coagulación
evidencia A. térmica redujo el re-sangrado, pero la segunda
exploración con inyección no proporcionó ninguna
Comentario: Sachs et al. Informó en su meta-análisis mejora significativa en re-sangrado. El autor sugiere
que la terapia endoscópica en hemorragia por úlcera que la rutina de segunda exploración endoscópica no fue
péptica disminuyó significativamente el continuo útil. Con respecto al beneficio médico-económico, la
sangrado, re-sangrado, y la transferencia a una cirugía rutina de segunda exploración endoscópica no se podía
de emergencia frente a la terapia estándar. En el meta- recomendar para todos los pacientes con terapia
análisis de Barkun et al., la terapia endoscópica endoscópica.
disminuyó nuevas hemorragias, la necesidad de cirugía La revisión sistemática de Elmunzer et al. Indicó que
y la mortalidad en comparación con la farmacoterapia predictores independientes pre-endoscópicos de re-
sola. El meta-análisis de Barkun et al. Fue diferente del sangrado fueron: la re-inestabilidad hemodinámica y las
informe de Sachs con respecto a la mejora significativa enfermedades comórbidas. En su opinión, los
de la mortalidad. El resultado del meta-análisis de predictores independientes endoscópicos de nuevas
Barkun se refleja en nuestra declaración. sangrados fueron sangrados activos en la endoscopia,
tamaño grande de la úlcera, úlcera duodenal posterior y
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úlcera gástrica en la curvatura menor. La segunda PC. ¿Cómo debemos tratar a los pacientes con úlcera
observación es útil para los pacientes con predictores péptica hemorrágica si estaban tomando
pre-endoscópicos o endoscópicos. anticoagulantes y / o agentes antiplaquetarios?
y claritromicina (200 mg dos veces al día) parece ser pacientes japoneses después del fracaso de la terapia de
igualmente efectiva para la erradicación. Un meta- primera línea.
análisis mostró que la tasa de curación a dosis altas de
IBP fue 583/711 (82%) en comparación con 734/992 Terapia de Erradicación de Tercera Línea
(74%) con dosis estándar de IBP (RR 1,09; 95% CI
1.01 a 1.17. Además, un reciente meta-análisis ha PC. ¿Qué tipo de régimen deberíamos elegir para el
demostrado que el efecto máximo se observó en los tratamiento de erradicación de tercera línea?
estudios que comparan una dosis alta de los IBP de
segunda generación más potentes. Un análisis No hay régimen recomendado.
combinado demostró la superioridad de la terapia
secuencial sobre la terapia triple de 7 días con un RR de Comentario: Un ECA japonés de la terapia de tercera
1,23 (95% CI 1.19 a 1.27). Sin embargo, la terapia línea mostró que la tasa de erradicación de la terapia
secuencial es relativamente compleja, requiriendo que triple con sitafloxacina fue del 70%. Debido a que la
los pacientes cambien de doble a triple terapia. Se tasa no fue lo suficientemente alta, no hay regímenes
propone un régimen cuádruple de cuatro fármacos que recomendados en esta guía.
no contienen bismuto: un IBP, tres antibióticos,
claritromicina, metronidazol, y amoxicilina. Prevención de la recurrencia de la úlcera
Las estimaciones agrupadas de cinco ECA’s mostraron
superioridad de la terapia cuádruple que no contienen PC. ¿La terapia de erradicación de la H. pylori
bismuto sobre la terapia triple con una OR de 2,86 (IC previene la recurrencia de la úlcera?
del 95% 1,73 a 4,73).
Muy recientemente, un bloqueador de ácido La erradicación de H. pylori se recomienda como
competitivo de potasio de nuevo desarrollo, cuidado preventivo para recurrencia de la úlcera
vonoprazan, ha reportado tener una tasa de erradicación péptica. Recomendación 1, 100% de acuerdo,
superior, especialmente en pacientes resistentes a la nivel de evidencia A.
claritromicina.
Comentario: En la reunión de consenso del NIH en
Terapia de Erradicación de Segunda Línea 1994, se concluyó que todas las úlceras pépticas
infectadas por H. pylori deben ser erradicadas,
PC. ¿Qué tipo de régimen deberíamos elegir para el independientemente de si se trataba de una úlcera
tratamiento de erradicación de segunda línea? primaria o recurrente. En Europa y Estados Unidos, la
incidencia de úlceras duodenales constituye un
Se sugiere la terapia triple con porcentaje significativo en comparación con el resto de
moxifloxacina. las úlceras pépticas y una gran cantidad de evidencia de
Recomendación 2, 100% de acuerdo, nivel que la recurrencia de úlcera duodenal puede ser inhibida
de evidencia A por la erradicación, ha sido recopilada. Sin embargo,
hubo un momento en que se planteó la cuestión de si la
En Japón, se recomienda la terapia triple con erradicación era verdaderamente eficaz para inhibir la
IBP, amoxicilina y metronidazol. recurrencia de la úlcera gástrica o no.
Recomendación 1, 100% de acuerdo, nivel Después, de muchos informes nacionales y extranjeros
de evidencia A sugirieron que la erradicación de H. pylori inhibió
claramente la recurrencia de úlcera gástrica y que
Comentario: Algunos metaanálisis mostraron que las obtuvo mejores resultados que el tratamiento de
terapias triples basadas en levofloxacina y mantenimiento tradicional usando un reductor del
moxifloxacina fueron más eficaces que otras terapias, ácido. En el caso de úlcera gástrica, también está claro
incluyendo la triple terapia a base de bismuto o terapia que la erradicación de H. pylori previene las úlceras
cuádruple. Sin embargo, estos fármacos no han sido recurrentes, al igual que en el caso de úlceras
aprobados para el tratamiento de erradicación de H. duodenales.
pylori en Japón. La tasa de H. pylori que muestra la El grupo de Hulst proporcionó tratamiento de
resistencia primaria a la levofloxacina es alta en Japón. erradicación a 45 casos de úlcera gástrica. A partir de
La tasa de erradicación de la terapia triple con IBP, los resultados de un seguimiento a largo plazo de 2,5
amoxicilina y metronidazol sigue siendo alta en años en promedio y 9,8 años en el más largo, declararon
que no encontraron ninguna recurrencia de úlcera
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gástrica de los grupos erradicado con éxito, así como en fondo en la recurrencia de la úlcera gástrica, por lo que
las úlceras duodenales. Según un reciente meta-análisis es posible que otros factores aparte de la reinfección con
de 52 ensayos clínicos llevados a cabo en todo el H. pylori tengan una mayor influencia sobre las úlceras
mundo, es efectivo erradicar para inhibir la recurrencia gástricas que en las úlceras duodenales.
tanto de úlcera duodenal como gástrica. Aunque es raro que las úlceras se repitan después de la
Está confirmado que la erradicación tiene un efecto erradicación, la reinfección con H. pylori, el hábito de
sobre la inhibición de la recurrencia de las úlceras fumar, y la administración de AINE’s son sin duda
gástricas también aquí en Japón. A 1 año después del considerados como riesgos para que las úlceras se
tratamiento combinado de lansoprazol / amoxicilina / repitan.
claritromicina, en el grupo erradicado con éxito, se
demostró que el riesgo de recurrencia acumulativa de 3. La terapia sin erradicación
cada úlcera gástrica y úlcera duodenal fue de 11 y 6% Tratamiento inicial
respectivamente. En contraste, en el grupo erradicado
sin éxito, se mostró una tasa significantemente mayor, PC. ¿Cuál es el fármaco de primera línea para el
cada una de 65 y 85%. Además en Japón, más de 4.000 tratamiento de úlceras gástricas sin erradicación?
estudios multicéntricos de 4 años indicaron que la
recurrencia de la úlcera gástrica o úlcera duodenal es Se recomiendan los IBP. Recomendación 1, 100%
sólo del 1-2% por año después de la erradicación. Por de acuerdo, nivel de evidencia A.
lo tanto, debemos realizar un diagnóstico de la infección Si los IBP’s no pueden ser prescritos, los ArH2 son
en los casos de úlcera gástrica o duodenal, que no tienen recomendados. Recomendación 1, 100% de
ni sangrado activo ni están asociados con AINE’s, y acuerdo, nivel de evidencia B.
también hay que llevar a cabo el tratamiento de Si los IBP’s no pueden ser prescritos, se
erradicación en los casos de infección por H. pylori. recomiendan fármacos tales como pirenzepina,
sucralfato, y misoprostol. Recomendación 2,
Recurrencia de la úlcera después de la erradicación 100% de acuerdo, nivel de evidencia B.
PC. ¿Con qué frecuencia la úlcera reaparece Comentario: Recomendamos los IBP’s porque varios
después de la erradicación exitosa y cómo podemos metaanálisis demostraron que la tasa de curación con
evitarlo? de las úlceras fue significativamente mayor con los
IBP’s que con ArH2. Cuando los IBP no pueden ser
Las úlceras se repiten después de la erradicación prescritos debido a alergia; por ejemplo, los ArH2 son
en sólo el 0-2% de los casos. Debemos eliminar las recomendados. Con respecto a la tasa de curación de
posibles causas de la recurrencia como la reinfección úlceras, no hubo diferencias significativas entre ArH2.
con H. pylori, hábito de fumar, o la administración de Por otra parte, pirenzepina, sucralfato, y misoprostol se
AINE’s. Recomendación 2, 100% de acuerdo, nivel de recomiendan porque cada una de sus tasas de curación
evidencia B. de úlceras es equivalente a la de ArH2’s. Aunque
vonoprazan no podía ser citado porque la literatura se
Comentario: En Japón, se ha informado que en los buscó entre 1983 y 2012, vonoprazan ha estado
casos después de la erradicación exitosa, el riesgo de recibiendo mucha atención en los últimos años debido a
recurrencia acumulada de úlcera gástrica y úlcera su alta tasa de curación de úlceras gástricas en
duodenal es de 11 y 6% respectivamente: sin embargo, comparación con lansoprazol.
en estas recurrencias, algunos casos donde es difícil
distinguir la lesión erosiva; también están incluidos. Por PC. Para el tratamiento inicial de úlceras gástricas,
otra parte, más de 4.000 estudios multicéntricos en ¿es eficaz la terapia de combinación de inhibidores
Japón indicaron que la recurrencia de la úlcera gástrica de la secreción gástrica y agentes protectora de la
o úlcera duodenal es sólo un 1-2% por año después de mucosa?
la erradicación. Se encontró registros de tratamiento
con AINE’s y el hábito de fumar o beber alcohol es más Para IBP’s, se recomienda administración única.
significativo en los casos de recurrencia de la úlcera Recomendación 2, 100% de acuerdo, nivel de
gástrica; 93,1% de las úlceras gástricas se repitieron evidencia C.
como úlceras gástricas, y todas las úlceras duodenales Para los ArH2, varias terapias de combinación
se repitieron como úlceras duodenales. Fumar, beber tales como cimetidina y egualen sódico
alcohol, y los AINE’s fueron vistos como factores de (Recomendación 2, 100% de acuerdo, nivel de
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Comentario: Un ECA controlado con placebo mostró cimetidina (400 o 600 mg) que en el grupo tratado con
que la tasa de recurrencia de las úlceras gástricas fue placebo. Los fármacos que son una terapia de
significativamente menor en el grupo tratado con mantenimiento eficaz para prevenir úlceras duodenales
cimetidina (400 mg por la noche) que en el grupo son cimetidina 400o 600 mg, ranitidina 150 mg,
tratado con placebo. Los fármacos que son eficaces famotidina 20 o 40 mg, acetato de roxatidina 75 mg,
como tratamiento de mantenimiento para prevenir las nizatidina 150 mg, sucralfato 2 g, 20 mg de omeprazol,
úlceras gástricas son cimetidina 400 o 800 mg, lansoprazol y 15 mg.
ranitidina 150 mg, 20 mg de famotidina, acetato de
roxatidina 75 mg, nizatidina 150 mg, y sucralfato 2, 3, 4. Úlcera inducida por medicamentos
y 4 g.
Úlcera inducida por AINE’s no selectivos
PC. ¿Es necesario el tratamiento de mantenimiento
para tratamiento sin erradicación en pacientes con PC. ¿Cómo deben ser tratadas las úlceras inducidas
úlcera duodenal? por AINE’s?
Comentario: Un ECA controlado con placebo mostró Comentario: Muchos estudios muestran que la
que la tasa de recurrencia de la úlcera duodenal fue erradicación de H. pylori no tiene ningún efecto sobre
significativamente menor en el grupo tratado con el tratamiento de úlceras inducidas por AINE’s.
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Algunos informes indican que la terapia de erradicación Recomendación 2, 100% de acuerdo, nivel de
de H. pylori retrasa la cicatrización de estas úlceras. evidencia A.
Debido a que ninguno de los estudios anteriores
informó que la terapia de erradicación de H. pylori Comentario: En pacientes que reciben terapia a largo
facilita la cicatrización de las úlceras por AINE’s, no se plazo de AINE’s (más de 3 meses), la eficacia de los
recomienda la terapia de erradicación de H. pylori. análogos de PG (misoprostol 400-800 µg/día), IBP’s
(omeprazol 10 mg y 20 mg /día), o dosis altas de ArH2
PC. Si un paciente que recibe AINE’s y es (famotidina 80 mg/día) prescritos como prevención
diagnosticado positivo para infección por H. pylori, primaria ha sido reportado en muchos ECA’s y
¿se debe administrar la terapia de erradicación de metaanálisis. Estos estudios muestran que incluso en
H. pylori? pacientes sin antecedentes de úlceras, si los pacientes
son ancianos o tienen una historia de acontecimientos
La erradicación de H. pylori se recomienda cardiovasculares, el uso concomitante de IBP’s se
para la prevención de úlceras en pacientes que asoció con una reducción de dos tercios en el riesgo de
van a iniciar terapia con AINE’s complicaciones de las úlceras graves por AINE.
Recomendación 1, 100% de acuerdo, nivel de
evidencia A. PC. ¿Cómo se debe prevenir úlceras inducidas por
La erradicación de la H. pylori no se AINE en pacientes que reciben AINE en alta dosis o
recomienda para la prevención de úlceras en combinación de fármacos antitrombóticos,
pacientes que ya están siendo tratados con glucocorticoides o bisfosfonatos; o en pacientes de
AINE’s. Recomendación 1, 100% de acuerdo, edad avanzada o con complicaciones graves?
nivel de evidencia A.
En los pacientes que recibieron combinaciones
Comentario: Con respecto a la utilidad de la terapia de de AINE’s y dosis bajas de aspirina, la
erradicación de H. pylori en pacientes que inician el administración de IBP’s o análogos de PG se
tratamiento con AINE’s, Chan et al. Presentó datos a las recomienda para la prevención de úlceras.
8 semanas y 6 meses después de la erradicación de H. Recomendación 1, 100% de acuerdo, nivel de
pylori. Un efecto significantemente preventivo no se evidencia A.
observó en los pacientes que estaban siendo tratados En pacientes de edad avanzada, se recomienda
con AINE’s; por otra parte, los resultados indican que la administración de los IBP’s y análogos de
los IBP’s son más útiles. El resultado de un meta- PG para la prevención de úlcera hemorrágica
análisis muestra que la terapia de erradicación de H. inducida por AINE’s. Recomendación 1,
pylori reduce la incidencia de úlceras en pacientes que 100% de acuerdo, nivel de evidencia A.
reciben AINE’s en su conjunto; sin embargo, no se
puede esperar un efecto de la terapia de erradicación de Comentario: En los pacientes con antecedentes de
H. pylori durante el tratamiento con AINE’s. En su úlcera que están recibiendo combinaciones de AINE’s y
lugar, se observó la eficacia de los IBP’s. Los resultados dosis bajas de aspirina, se observó el efecto preventivo
de un meta-análisis publicado en 2012 también muestra hasta 12 semanas en quienes recibieron una dosis
que la eficacia del tratamiento de erradicación de h. promedio o dosis regulares de IBP (lansoprazol 15 o 30
pylori para la prevención de úlceras inducidas por mg/día), o 800 µg/día de misoprostol. El riesgo de
AINE’s fue comparable a la del resultado reportado complicaciones de úlcera aumenta cuando los AINE’s
anteriormente; sin embargo, la eficacia de la terapia de se administran con glucocorticoides o anticoagulantes;
erradicación de H. pylori se observó principalmente en sin embargo, ningún ECA se ha llevado a cabo para
pacientes asiáticos. investigar la prevención de úlceras en pacientes que
reciben este tipo de combinaciones de fármacos. La
PC. ¿Es necesaria la terapia preventiva para las eficacia de los IBP’s y análogos de PG para la
úlceras inducidas por AINE’s, en pacientes sin prevención de complicaciones tales como sangrados en
antecedentes de úlceras? pacientes de edad avanzada se ha demostrado en
muchos estudios.
La prevención de úlceras inducidas por
AINE’s es necesaria y recomendada incluso en PC. ¿Cómo se debe evitar la recurrencia en pacientes
pacientes sin antecedentes de úlceras. con antecedentes de úlceras o úlceras hemorrágicas
que están iniciando el tratamiento con AINE’s?
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Se recomienda medicación preventiva con agentes PC. ¿Cómo deberían ser tratadas las úlceras
anti-ulcerosos en pacientes que toman inhibidores pépticas relacionadas con Dosis Bajas de Aspirina?
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un estudio reciente mostró que los agentes péptica es lavado peritoneal+ cierre del agujero
gastroprotectores no reducen el riesgo de sangrado perforado+ parche epiploico. Recomendación 1,
recurrente o la mortalidad de los pacientes con úlceras 100% de acuerdo, nivel de evidencia A.
idiopáticas hemorrágicas negativas para H. pylori. En el
futuro, se necesitan ECA’s para investigar el efecto de Comentario: Hay muchos informes de las
los IBP’s sobre el riesgo a largo plazo de las sangrados comparaciones entre laparotomía abierta y cirugía
recurrentes y la mortalidad en las úlceras idiopáticas. laparoscópica. La cirugía laparoscópica es superior con
respecto al dolor y la infección de sitio quirúrgico, pero
6. El tratamiento quirúrgico tiene un tiempo de funcionamiento más largo. Todos los
ensayos se limitaron a los pacientes en buena condición
PC. ¿Cuál es la mejor indicación quirúrgica para la general. Si la cirugía laparoscópica es posible en el
perforación de úlcera péptica? entorno emergente depende de la institución, y la cirugía
laparoscópica no está incluida en el comunicado.
Se recomienda una intervención temprana
cuando ha pasado mucho tiempo después de la PC. ¿Cuál es el mejor procedimiento quirúrgico
perforación de la ulcera péptica o hay ascitis para el sangrado por úlcera péptica?
masiva, o estómago lleno. Recomendación 1,
100% de acuerdo, nivel de evidencia B.
Se recomienda intervención temprana para las Gastrostomía+ sutura hemostática + sutura de
úlceras pépticas cuando el paciente tiene más cierre del lecho de la úlcera es recomendado.
de 70 años de edad o un trastorno general, o Recomendación 1, 100% de acuerdo, nivel de
signos vitales son inestables. Recomendación evidencia C
1, 100% de acuerdo, nivel de evidencia C. Se recomienda la intervención de Dubois para la
úlcera crónica duodenal hemorrágica.
Comentario: Incluso cuando la cirugía no está indicada Recomendación 1, 100% de acuerdo, nivel de
basada en las declaraciones anteriores, una TAC de evidencia C.
seguimiento es necesaria para la observación del
paciente. Si el estado del paciente no mejora en el Comentario: Cuando la operación recomendada,
seguimiento, la cirugía está indicada. Gastrostomía+ sutura hemostática + sutura de cierre del
lecho de la úlcera, no puede controlar el sangrado, la
PC. ¿Cuál es la indicación quirúrgica para sangrado gastrectomía es una de las opciones para controlar el
por úlcera péptica? sangrado. Hay un informe de una serie de casos sobre
que la intervención de Dubois, ha sido útil para la úlcera
La cirugía se recomienda cuando el sangrado crónica duodenal hemorrágica.
no se puede controlar fácilmente mediante
endoscopia. Cuando el paciente es de edad, se PC. ¿Cuáles son los procedimientos quirúrgicos
recomienda la intervención temprana. para la estenosis causada por una úlcera péptica
Recomendación 1, 80% estuvo de acuerdo, crónica?
nivel de evidencia B.
Anastomosis gastroduodenal de lado a lado es
Comentario: El tratamiento endoscópico es de uso recomendada para una estenosis causada por
común hoy en día, pero hay un informe del exterior que una úlcera péptica crónica. Recomendación 1,
el tratamiento endoscópico aumentó la mortalidad. Es 100% de acuerdo, nivel de evidencia B.
importante recurrir a la cirugía cuando es apropiado. También se recomienda la gastrectomía distal
La radiología intervencionista es reportada como de la estenosis causada por una úlcera péptica
útil. Sin embargo, las instituciones que pueden realizar crónica. Recomendación 1, 100% de acuerdo,
radiología intervencionista son pocas. nivel de evidencia C.
Se recomienda la operación Findterer-Bancroft
PC. ¿Cuál es el mejor procedimiento quirúrgico para los casos con difícil cierre de muñón
para la perforación de úlcera péptica? duodenal. Recomendación 1, 100% de
acuerdo, nivel de evidencia C.
El procedimiento quirúrgico más recomendado
para la perforación gastroduodenal de úlcera
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Comentario: La vagotomía altamente selectiva más PC. ¿En qué tiempo la terapia médica para
Jaboulay es reportada como útil. Esto fue informado en úlcera péptica perforada cambia a terapia
1995, cuando la erradicación de H. pylori y tratamiento quirúrgica?
con IBP fueron poco frecuentes, y aún está en cuestión
sí la vagotomía altamente selectiva sigue siendo Proponemos que la úlcera péptica perforada
necesaria. sea tratada con terapia quirúrgica cuando los
hallazgos clínicos y de imagen no tienen
PC. ¿Es la erradicación de H. pylori necesaria ninguna mejora después de 24 h.
después de la cirugía para la úlcera péptica? Recomendación 2, 100% de acuerdo, nivel de
evidencia D.
Se recomienda la erradicación si el paciente es
positivo para H. pylori después del procedimiento Comentario: Algunos estudios informaron que el
de parche epiploico para la úlcera péptica. punto de corte fue más allá de 12 o 24 horas para la
Recomendación 1, 100% de acuerdo, nivel de aparición de peores resultados quirúrgicos. Muchos
evidencia A. autores sugirieron que la terapia quirúrgica debe ser
realizada dentro de las 24 h.
Comentario: Casi todos los informes están en
concordancia para la erradicación después de la cirugía PC. ¿Qué tipo de terapia se selecciona para la
gástrica preservativa. No hay acuerdo sobre la estenosis de úlcera péptica?
erradicación después de la gastrectomía distal. La
erradicación temprana es reportada para acelerar la Se recomienda la dilatación endoscópica con
cicatrización de la úlcera. balón para el tratamiento de mantenimiento
de la estenosis de úlcera péptica.
7. Terapia conservadora para la perforación y Recomendación 2, 100% de acuerdo, nivel de
estenosis evidencia D.
PC. ¿Qué condición es una indicación de la terapia Comentario: La estenosis de la úlcera péptica es casi
médica para la úlcera péptica perforada? la estenosis del anillo pilórico. La dilatación
endoscópica con balón obtiene una buena tasa de
Se propone una indicación de la terapia médica en éxito [82 (rango, 75-100) %] en un corto tiempo,
la úlcera péptica perforada: peritonitis localizada pero a largo plazo (durante 2 años) el resultado
leve. Los criterios de la terapia médica contienen disminuyó a 53 (rango, 49-83) %.
aparición dentro de las 24 h, aparición de la
anorexia, condición estable sin complicación Algoritmo Terapéutico
grave, síntomas de irritación peritoneal localizada
en el cuadrante superior, y una pequeña cantidad La figura 1 muestra los algoritmos para el tratamiento
de ascitis. Recomendación 2, 100% de acuerdo, de la enfermedad ulcero-péptica. Inicialmente, las
nivel de evidencia D. complicaciones ulcerosas son tratadas. La perforación o
La terapia de úlcera péptica perforada da estenosis se trata con cirugía o terapia conservadora. EL
prioridad a la terapia quirúrgica en pacientes sangrado por úlcera es primero tratada por hemostasia
mayores de 70 años. Recomendación 2, 100% endoscópica. Cuando falla, se elige la cirugía o
de acuerdo, nivel de evidencia C. radiología intervencionista.
En segundo lugar, se proporciona la terapia
Comentario: La indicación de terapia médica para médica. En los casos de úlceras por AINE’s, el uso de
úlcera péptica perforada es peritonitis localizada leve. AINE se suspende, y se proporciona la terapia anti-
Crofts et al. Reportó que pacientes por debajo de 70 ulcerosa. Si el uso de AINE’s debe continuar, la úlcera
años de edad fueron significativamente menos se trata con un IBP o análogo de PG.
propensos a ser transferidos a la terapia quirúrgica que En los casos sin uso de AINE’s, el paciente es
los pacientes mayores. Muchos estudios informaron evaluado para infección por H. pylori. Los pacientes
que la edad de indicación para la terapia conservadora positivos para H. pylori con una indicación para la
fue de menos de 70 años. terapia de erradicación reciben terapia de erradicación
y anti-ulcerosa. Si las úlceras son cicatrizadas después
de la erradicación de H. pylori, la enfermedad se está
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