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J Gastroenterol (2016) 51: 177-194

DOI 10.1007 / s00535-016-1166-4

ARTÍCULO ESPECIAL

Guía de práctica clínica basada en evidencia para enfermedad de úlcera péptica 2015

Kiichi Satoh • Junji Yoshino• Taiji Akamatsu • Toshiyuki Itoh


• Mototsugu Kato• Tomoari Kamada • Atsushi Takagi • Toshimi Chiba •
Sachiyo Nomura • Yuji Mizokami • Kazunari Murakami • Choitsu Sakamoto •
Hideyuki Hiraishi• Masao Ichinose • Naomi Uemura • Hidemi Goto •
Takashi Joh • Hiroto Miwa• Kentaro Sugano • Tooru Shimosegawa

Recibido: 25 de Diciembre del 2015 / Aceptado: 6 Enero 2016 / Publicado en línea: 15 Febrero 2016
© Sociedad Japonesa de Gastroenterología 2016

Abstracto La Sociedad Japonesa de Gastroenterología La perforación o estenosis requieren tratamiento


(JSGE) revisó las guías de práctica clínica basadas en conservador o quirúrgico. La úlcera sangrante es
evidencia para la enfermedad de úlcera péptica en 2014 y primero tratada por hemostasia endoscópica. Si falla, se
ha creado una versión en inglés. Las directrices revisadas elige cirugía o radiología intervencionista. En segundo
se componen de siete elementos: úlceras gástricas y lugar, se proporciona terapia médica. En los casos de
duodenales sangrantes, terapia de erradicación de úlceras relacionados con AINEs, el uso de AINE’s se
Helicobacter pylori (H. pylori), tratamiento sin detiene, y se proporciona la terapia anti-úlcera. Si el uso
erradicación, úlcera inducida por fármacos, sin H. pylori, de AINE’s debe continuar, la úlcera se trata con un
úlcera por antinflamatorios no esteroidales (AINEs), el inhibidor de la bomba de protones (IBP) o análogo de
tratamiento quirúrgico, y la terapia conservadora para prostaglandinas. En los casos que no se use AINE’s, los
perforación y estenosis. Se desarrollaron noventa preguntas pacientes H. pylori positivos reciben terapia de
clínicas (PC), y una búsqueda de la literatura se realizó para erradicación y anti-úlcera. Si la terapia de erradicación
las preguntas utilizando Medline, Cochrane y las bases de de primera línea falla, se administra la terapia de
datos “Igaku Zasshi Chuo” entre 1983 y junio de 2012. La segunda línea. En los casos de H. pylori negativo,
guía se ha desarrollado utilizando la clasificación de úlceras sin AINE’s o pacientes positivos para H. pylori
calidad de evidencia y fuerza de recomendación (sistema con ninguna indicación para la terapia de erradicación,
GRADE). La terapia farmacológica se proporciona se proporciona tratamiento sin erradicación. La primera
inicialmente para complicaciones de úlcera. elección es la terapia de IBP, y la segunda opción es la
terapia con antagonistas del receptor de histamina-2.
La versión original de este artículo fue publicado en japonés como '' Después de la terapia inicial, se proporciona la terapia
Directriz Shokasei Kaiyo Sinryo 2015 '' de la Sociedad Japonesa de
Gastroenterología (JSGE), publicado por Nankodo, Tokio, 2015. Por
de mantenimiento para prevenir recaídas de úlcera.
favor, vea el artículo sobre las normas, métodos, y el proceso del
desarrollo de las directrices (doi: 10.1007/s00535-014-1016-1). Palabras clave úlcera péptica • Úlcera gástrica •
Úlcera de estómago • úlcera duodenal • erradicación de
Los miembros del Comité de Guía se enumeran en el Apéndice.
Helicobacter pylori • medicamentos antinflamatorios no
Kiichi Satoh esteroidales • ciclooxigenasa-2 • dosis bajas de aspirina
kiichi@iuhw.ac.jp

1. Departamento de Gastroenterología, Universidad Internacional de Introducción


Salud y Hospital de Bienestar, 537-3 Iguchi, de Nasushiobara-shi,
Tochigi 329 a 2763, Japón
En 2009, la Sociedad Japonesa de Gastroenterología
2. Comité de directrices para la creación y evaluación de “Guías de (JSGE) desarrolló la guía de práctica clínica basada en
práctica clínica basadas en evidencia para úlcera péptica'', la evidencia para la enfermedad de úlcera péptica, y esta
Sociedad Japonesa de Gastroenterología (JSGE), K18 construcción guía se revisó en 2014. Un comité de trabajo
8F, 09/08/13, Ginza, Chuo, Tokio 104-0061, Japón
(presidente, Yoshino J., vicepresidente, Satoh K.,
Akamatsu T., Itoh T., Kato M., Kamada T., Takagi A.,
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Chiba T., Nomura S., Mizokami Y., y Murakami K.) y PC. ¿Qué tipo de sangrado por úlcera péptica es
un comité de evaluación (presidente, Sakamoto C. , indicación para hemostasia endoscópica?
vicepresidente, Hiraishi H., Ichinose M., Uemura N.,
Goto H., y Jo T.) colaboró para crear la guía. La guía  Sangrado activo y úlcera con vaso visible no
revisada consta de siete artículos, incluyendo sangrante es una buena indicación para la
recientemente ulcera en Helicobacter pylori (H. pylori) hemostasia endoscópica. Recomendación 1,
negativo, úlcera en ausencia de fármacos 100% de acuerdo, nivel de evidencia A.
antinflamatorios no esteroidales (AINE’s). Para las
úlceras inducidas por fármacos, también se examinó su Comentario: En el meta-análisis de Sachs et al., definió
epidemiología y fisiopatología. Se desarrollaron los casos de úlcera péptica con sangrado activo y vasos
noventa preguntas clínicas (PC), y se realizó una visibles no sangrantes como indicación para hemostasia
búsqueda de la literatura para el cuestionario clínico endoscópica.
utilizando Medline, Cochrane y bases de datos Igaku Dos estudios de control no aleatorizados reportaron
Zasshi Chuo del período entre 1983 y junio de 2012. que la terapia endoscópica con coágulos adherentes no
Las preguntas clínicas se relacionan principalmente con sangrantes redujo significantemente las tasas de re-
el tratamiento, no sobre el diagnóstico. La guía ha sido sangrado de úlceras en pacientes de alto riesgo en
desarrollada utilizando la clasificación de la calidad de comparación con el tratamiento médico solo. Por otra
la evidencia y graduación de la fuerza de la parte, un estudio aleatorizado reportó el efecto de la
recomendación (GRADE). La calidad de las pruebas se terapia combinada [hemostasia endoscópica + Inhibidor
calificó como A (alta), B (moderado), C (bajo), y D de la bomba de protones (IBP)] con coágulos adherentes
(muy bajo). La fuerza de una recomendación se indicó no sangrantes no tuvo diferencia con la terapia de IBP
ya sea como ''1'' (recomendación fuerte) o '' 2 '' sola. No recomendamos la hemostasia endoscópica
(recomendación débil). El consenso fue previamente como tratamiento para la úlcera péptica con coágulos
definido con el 70% o más votos en acuerdo. adherentes ya que el tratamiento de los pacientes con
úlcera con coágulos adherentes sigue siendo
1. Úlceras gástricas y duodenales sangrantes controversial.
Tratamiento endoscópico
PC. ¿Es la endoscopia necesaria para la
PC. ¿Es la terapia endoscópica eficaz en el confirmación de hemostasia (segunda exploración)?
tratamiento del sangrado por úlcera péptica?
 Se recomienda endoscopia de segunda
 El tratamiento endoscópico del sangrado por exploración para confirmar sangrado
úlcera péptica es superior a la farmacoterapia recurrente de los pacientes de alto riesgo.
sola con respecto a la hemostasia inicial y re- Recomendación 1, 100% de acuerdo, nivel de
sangrado. El tratamiento endoscópico reduce evidencia A.
la necesidad de cirugía y la mortalidad en
comparación con la farmacoterapia sola. Comentario: En el meta-análisis de Tsoi et al., la
Recomendación 1, 100% de acuerdo, nivel de endoscopia de segunda exploración con coagulación
evidencia A. térmica redujo el re-sangrado, pero la segunda
exploración con inyección no proporcionó ninguna
Comentario: Sachs et al. Informó en su meta-análisis mejora significativa en re-sangrado. El autor sugiere
que la terapia endoscópica en hemorragia por úlcera que la rutina de segunda exploración endoscópica no fue
péptica disminuyó significativamente el continuo útil. Con respecto al beneficio médico-económico, la
sangrado, re-sangrado, y la transferencia a una cirugía rutina de segunda exploración endoscópica no se podía
de emergencia frente a la terapia estándar. En el meta- recomendar para todos los pacientes con terapia
análisis de Barkun et al., la terapia endoscópica endoscópica.
disminuyó nuevas hemorragias, la necesidad de cirugía La revisión sistemática de Elmunzer et al. Indicó que
y la mortalidad en comparación con la farmacoterapia predictores independientes pre-endoscópicos de re-
sola. El meta-análisis de Barkun et al. Fue diferente del sangrado fueron: la re-inestabilidad hemodinámica y las
informe de Sachs con respecto a la mejora significativa enfermedades comórbidas. En su opinión, los
de la mortalidad. El resultado del meta-análisis de predictores independientes endoscópicos de nuevas
Barkun se refleja en nuestra declaración. sangrados fueron sangrados activos en la endoscopia,
tamaño grande de la úlcera, úlcera duodenal posterior y
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úlcera gástrica en la curvatura menor. La segunda PC. ¿Cómo debemos tratar a los pacientes con úlcera
observación es útil para los pacientes con predictores péptica hemorrágica si estaban tomando
pre-endoscópicos o endoscópicos. anticoagulantes y / o agentes antiplaquetarios?

Terapia no endoscópica  Se recomienda encarecidamente que los


agentes antiplaquetarios deben continuarse
PC. ¿Se requiere medicación con agentes antiácidos para los pacientes con condiciones de alto
después del tratamiento endoscópico para úlceras riesgo de tromboembolismo asociado a la
pépticas hemorrágicas? retirada del medicamento. Recomendación 1,
100% de acuerdo, nivel de evidencia A.
 La medicación con agentes antiácidos se
recomienda después del tratamiento  Se propuso cambiar agentes anti-coagulantes a
endoscópico para las úlceras pépticas la heparina o reanudar agentes anti-
hemorrágicas. Recomendación 1, 100% de coagulantes tan pronto como sea posible,
acuerdo, nivel de evidencia A. después de confirmar la detención del
sangrado en pacientes con condiciones de alto
Comentario: En comparación con el placebo, la terapia riesgo de tromboembolismo, asociado con la
intravenosa con IBP después del tratamiento retirada del medicamento retirada.
endoscópico para úlceras pépticas hemorrágicas ha Recomendación 2, 100% de acuerdo, nivel de
demostrado reducir la tasa de re-sangrado, el volumen evidencia C.
de transfusión de sangre, el periodo de admisión, y la
tasa de conversión a cirugía en dos meta-análisis y en Comentario: Debemos tener en cuenta tanto el riesgo de
algunos ensayos controlados aleatorios (ECA). La re-sangrado debido a continuar con anticoagulante y / o
terapia con altas dosis de IBP fue más eficaz en la agentes antiplaquetarios y el riesgo de
reducción del volumen de la transfusión de sangre en tromboembolismo asociado a su retirada. Las
comparación con la dosis normal de IBP. No hubo condiciones de alto riesgo de tromboembolismo
diferencia significativa entre el tratamiento con IBP por asociado con la retirada de la terapia antitrombótica se
vía intravenosa y oral. muestran en la Tabla 3 de la guía de Sociedad
La eficacia de la terapia intravenosa con antagonistas Gastroenterológica Endoscópica de Japón [Dig Endosc:
del receptor de hitamina-2 (ArH2) después del 2014; 26: 1-14 (un documento que estaba fuera del
tratamiento endoscópico para úlceras pépticas período buscado)].
hemorrágicas es controversial. Selby et al., informó que La mortalidad fue significativamente menor en el
la terapia con ArH2 redujo significativamente la tasa de grupo que continuaba con agentes antiplaquetarios en
conversión a cirugía en comparación con placebo, comparación con el grupo que retiró el medicamento
mientras que Carr-Loche et al. Reportó que la terapia entre los pacientes con úlcera péptica hemorrágica con
con ArH2 no redujo esta tasa. enfermedades cardiovasculares y/o cerebrovasculares.
La terapia IBP ha sido considerada más eficaz que la Por otro lado, podemos suspender agentes
terapia con ArH2 con respecto a la tasa de re-sangrado, antiplaquetarios en pacientes con condiciones de bajo
el volumen de la transfusión de sangre, el período de riesgo de tromboembolismo.
admisión, la velocidad de conversión a cirugía, la Respecto a los agentes anticoagulantes, no ha habido
supresión del ácido gástrico, sangrado arterial, y úlcera alta evidencia correspondiente a la misma situación.
gástrica después del tratamiento endoscópico para
úlceras pépticas hemorrágicas en estudios extranjeros. PC. ¿Es requerida la erradicación de H. Pylori para
Sin embargo, no ha habido ninguna diferencia la prevención de nuevas sangrados en pacientes con
significativa en eficacia después del tratamiento úlceras pépticas hemorrágicas?
endoscópico para las úlceras pépticas hemorrágicas
entre IBP intravenoso y terapia con ArH2, en Japón. Las  La terapia de erradicación de H. pylori es
razones de esta diferencia entre países extranjeros y considerablemente recomendada en los pacientes
Japón se pensaba que eran las siguientes: (1) los IBP en infectados con H. pylori con úlceras pépticas
países extranjeros por lo general se administran al doble curadas con tratamiento conservador.
de la dosis que en Japón; y (2) las técnicas de Recomendación 1, 100% de acuerdo, nivel de
hemostasia endoscópica son mejores en Japón que en evidencia A.
los países extranjeros.
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Comentario: La efectividad de la terapia de demostrado para promover la curación de úlceras


erradicación de H. pylori después del tratamiento de una gástricas en estudios aleatorios japoneses. Por eso, los
úlcera péptica hemorrágica para reducir el re-sangrado tratamientos adicionales para tratar úlceras son
fue analizada por dos meta-análisis y algunos ECA. recomendados después de la terapia de erradicación de
Además, la terapia de erradicación de H. pylori ha H. pylori. En úlceras duodenales, los tratamientos
demostrado que disminuye el costo por año en los adicionales con IBP’s después de una semana de la
pacientes. No se requiere un tratamiento de erradicación de H. pylori no incrementó la tasa de
mantenimiento como agentes antiácidos después de la curación de la úlcera. Por esta razón, los tratamientos
curación de la infección por H. pylori. adicionales con IBP’s no son siempre necesarios en
casos de úlceras activas duodenales. Sin embargo, la
2. Terapia de erradicación de H. pylori terapia de seguimiento con IBP’s después de la
erradicación de H. pylori debería ser considerada para
Tratamiento inicial los casos que no responden al tratamiento de
erradicación.
PC. ¿Son necesarios tanto la terapia de erradicación
de H. pylori como el tratamiento adicional para la Régimen de Erradicación
curación de la úlcera después de la terapia de
erradicación en pacientes H. pylori positivos con una PC. ¿Qué regímenes son efectivos como primera
úlcera activa gástrica o duodenal? línea para la terapia de erradicación de H. pylori?

 La terapia de erradicación en pacientes positivos  La terapia triple usando IBP, amoxicilina y


para H. pylori con úlcera gástrica o duodenal claritromicina es eficaz como de primera línea
activa se lleva a cabo como tratamiento inicial, para la erradicación de H. pylori. Recomendación
porque la erradicación exitosa de H. pylori acelera 2, 100% de acuerdo, nivel de evidencia A.
la cicatrización de la úlcera gástrica o duodenal.  Altas dosis de IBP aumenta la eficacia de la terapia
Recomendación 1, 100% de acuerdo, nivel de triple. Recomendación 2, 100% de acuerdo, nivel
evidencia A. de evidencia A.
 Después de la terapia de erradicación de H. pylori,  No existen diferencias significativas en las tasas
se recomienda el tratamiento adicional para de curación entre los IBP (omeprazol, lansoprazol,
curación de la úlcera: rabeprazol, y esomeprazol). Recomendación 2,
Úlcera gástrica, Recomendación 1, 100% de 100% de acuerdo, nivel de evidencia A.
acuerdo, nivel de evidencia A;  La terapia secuencial y terapia cuádruple
Úlcera duodenal, la Recomendación 2, 100% de concomitantes; son igualmente eficaces para la
acuerdo, nivel de evidencia C. erradicación de H. pylori en pacientes sin
tratamiento previo. Recomendación 2, 100% de
Comentario: La erradicación exitosa de H. pylori fue acuerdo, nivel de evidencia A.
reportada para proporcionar un beneficio para la
curación de la úlcera gástrica o duodenal. La Comentario: En Japón, la triple terapia que consiste en
erradicación exitosa de H. pylori acelera la curación de un IBP, amoxicilina y claritromicina se ha utilizado
la úlcera gástrica o duodenal en comparación con la como terapia de erradicación de primera línea para
erradicación no exitosa. La tasa de curación de la úlcera infecciones de H. pylori. Se observó un descenso en la
gástrica o duodenal por erradicación de H. pylori sin tasa de erradicación con la terapia triple estándar en
supresión concomitante de ácido no fue Japón, debido a la alta resistencia a claritromicina, La
significativamente diferente que al tratamiento con IBP. recomendación en la versión 2015 de la guía se cambió
Sin embargo, un estudio aleatorizado japonés mostró a un nivel más bajo que en la versión anterior de la guía.
que 1 semana de terapia triple sanó las úlceras gástricas De acuerdo con el informe del Consenso Maastricht IV
de menos de 1 cm de diámetro, pero no las úlceras para el manejo de H. pylori, la triple terapia con un IBP
gástricas igual o mayor de 1,5 cm de diámetro. El se debe utilizar en áreas donde la resistencia a la
tratamiento de seguimiento para suprimir el ácido es claritromicina es baja (<15%).
necesario para las úlceras gástricas más grandes La terapia triple con un IBP (lansoprazol 30 mg dos
después de la terapia de erradicación H. pylori. El veces al día, omeprazol 20 mg dos veces al día,
tratamiento adicional con fármacos protectores de la rabeprazol 20 mg dos veces al día, o esomeprazol 20 mg
mucosa después de la erradicación de H. pylori ha sido dos veces al día), amoxicilina (750 mg dos veces al día)
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y claritromicina (200 mg dos veces al día) parece ser pacientes japoneses después del fracaso de la terapia de
igualmente efectiva para la erradicación. Un meta- primera línea.
análisis mostró que la tasa de curación a dosis altas de
IBP fue 583/711 (82%) en comparación con 734/992 Terapia de Erradicación de Tercera Línea
(74%) con dosis estándar de IBP (RR 1,09; 95% CI
1.01 a 1.17. Además, un reciente meta-análisis ha PC. ¿Qué tipo de régimen deberíamos elegir para el
demostrado que el efecto máximo se observó en los tratamiento de erradicación de tercera línea?
estudios que comparan una dosis alta de los IBP de
segunda generación más potentes. Un análisis  No hay régimen recomendado.
combinado demostró la superioridad de la terapia
secuencial sobre la terapia triple de 7 días con un RR de Comentario: Un ECA japonés de la terapia de tercera
1,23 (95% CI 1.19 a 1.27). Sin embargo, la terapia línea mostró que la tasa de erradicación de la terapia
secuencial es relativamente compleja, requiriendo que triple con sitafloxacina fue del 70%. Debido a que la
los pacientes cambien de doble a triple terapia. Se tasa no fue lo suficientemente alta, no hay regímenes
propone un régimen cuádruple de cuatro fármacos que recomendados en esta guía.
no contienen bismuto: un IBP, tres antibióticos,
claritromicina, metronidazol, y amoxicilina. Prevención de la recurrencia de la úlcera
Las estimaciones agrupadas de cinco ECA’s mostraron
superioridad de la terapia cuádruple que no contienen PC. ¿La terapia de erradicación de la H. pylori
bismuto sobre la terapia triple con una OR de 2,86 (IC previene la recurrencia de la úlcera?
del 95% 1,73 a 4,73).
Muy recientemente, un bloqueador de ácido  La erradicación de H. pylori se recomienda como
competitivo de potasio de nuevo desarrollo, cuidado preventivo para recurrencia de la úlcera
vonoprazan, ha reportado tener una tasa de erradicación péptica. Recomendación 1, 100% de acuerdo,
superior, especialmente en pacientes resistentes a la nivel de evidencia A.
claritromicina.
Comentario: En la reunión de consenso del NIH en
Terapia de Erradicación de Segunda Línea 1994, se concluyó que todas las úlceras pépticas
infectadas por H. pylori deben ser erradicadas,
PC. ¿Qué tipo de régimen deberíamos elegir para el independientemente de si se trataba de una úlcera
tratamiento de erradicación de segunda línea? primaria o recurrente. En Europa y Estados Unidos, la
incidencia de úlceras duodenales constituye un
 Se sugiere la terapia triple con porcentaje significativo en comparación con el resto de
moxifloxacina. las úlceras pépticas y una gran cantidad de evidencia de
Recomendación 2, 100% de acuerdo, nivel que la recurrencia de úlcera duodenal puede ser inhibida
de evidencia A por la erradicación, ha sido recopilada. Sin embargo,
hubo un momento en que se planteó la cuestión de si la
 En Japón, se recomienda la terapia triple con erradicación era verdaderamente eficaz para inhibir la
IBP, amoxicilina y metronidazol. recurrencia de la úlcera gástrica o no.
Recomendación 1, 100% de acuerdo, nivel Después, de muchos informes nacionales y extranjeros
de evidencia A sugirieron que la erradicación de H. pylori inhibió
claramente la recurrencia de úlcera gástrica y que
Comentario: Algunos metaanálisis mostraron que las obtuvo mejores resultados que el tratamiento de
terapias triples basadas en levofloxacina y mantenimiento tradicional usando un reductor del
moxifloxacina fueron más eficaces que otras terapias, ácido. En el caso de úlcera gástrica, también está claro
incluyendo la triple terapia a base de bismuto o terapia que la erradicación de H. pylori previene las úlceras
cuádruple. Sin embargo, estos fármacos no han sido recurrentes, al igual que en el caso de úlceras
aprobados para el tratamiento de erradicación de H. duodenales.
pylori en Japón. La tasa de H. pylori que muestra la El grupo de Hulst proporcionó tratamiento de
resistencia primaria a la levofloxacina es alta en Japón. erradicación a 45 casos de úlcera gástrica. A partir de
La tasa de erradicación de la terapia triple con IBP, los resultados de un seguimiento a largo plazo de 2,5
amoxicilina y metronidazol sigue siendo alta en años en promedio y 9,8 años en el más largo, declararon
que no encontraron ninguna recurrencia de úlcera
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gástrica de los grupos erradicado con éxito, así como en fondo en la recurrencia de la úlcera gástrica, por lo que
las úlceras duodenales. Según un reciente meta-análisis es posible que otros factores aparte de la reinfección con
de 52 ensayos clínicos llevados a cabo en todo el H. pylori tengan una mayor influencia sobre las úlceras
mundo, es efectivo erradicar para inhibir la recurrencia gástricas que en las úlceras duodenales.
tanto de úlcera duodenal como gástrica. Aunque es raro que las úlceras se repitan después de la
Está confirmado que la erradicación tiene un efecto erradicación, la reinfección con H. pylori, el hábito de
sobre la inhibición de la recurrencia de las úlceras fumar, y la administración de AINE’s son sin duda
gástricas también aquí en Japón. A 1 año después del considerados como riesgos para que las úlceras se
tratamiento combinado de lansoprazol / amoxicilina / repitan.
claritromicina, en el grupo erradicado con éxito, se
demostró que el riesgo de recurrencia acumulativa de 3. La terapia sin erradicación
cada úlcera gástrica y úlcera duodenal fue de 11 y 6% Tratamiento inicial
respectivamente. En contraste, en el grupo erradicado
sin éxito, se mostró una tasa significantemente mayor, PC. ¿Cuál es el fármaco de primera línea para el
cada una de 65 y 85%. Además en Japón, más de 4.000 tratamiento de úlceras gástricas sin erradicación?
estudios multicéntricos de 4 años indicaron que la
recurrencia de la úlcera gástrica o úlcera duodenal es  Se recomiendan los IBP. Recomendación 1, 100%
sólo del 1-2% por año después de la erradicación. Por de acuerdo, nivel de evidencia A.
lo tanto, debemos realizar un diagnóstico de la infección  Si los IBP’s no pueden ser prescritos, los ArH2 son
en los casos de úlcera gástrica o duodenal, que no tienen recomendados. Recomendación 1, 100% de
ni sangrado activo ni están asociados con AINE’s, y acuerdo, nivel de evidencia B.
también hay que llevar a cabo el tratamiento de  Si los IBP’s no pueden ser prescritos, se
erradicación en los casos de infección por H. pylori. recomiendan fármacos tales como pirenzepina,
sucralfato, y misoprostol. Recomendación 2,
Recurrencia de la úlcera después de la erradicación 100% de acuerdo, nivel de evidencia B.

PC. ¿Con qué frecuencia la úlcera reaparece Comentario: Recomendamos los IBP’s porque varios
después de la erradicación exitosa y cómo podemos metaanálisis demostraron que la tasa de curación con
evitarlo? de las úlceras fue significativamente mayor con los
IBP’s que con ArH2. Cuando los IBP no pueden ser
 Las úlceras se repiten después de la erradicación prescritos debido a alergia; por ejemplo, los ArH2 son
en sólo el 0-2% de los casos. Debemos eliminar las recomendados. Con respecto a la tasa de curación de
posibles causas de la recurrencia como la reinfección úlceras, no hubo diferencias significativas entre ArH2.
con H. pylori, hábito de fumar, o la administración de Por otra parte, pirenzepina, sucralfato, y misoprostol se
AINE’s. Recomendación 2, 100% de acuerdo, nivel de recomiendan porque cada una de sus tasas de curación
evidencia B. de úlceras es equivalente a la de ArH2’s. Aunque
vonoprazan no podía ser citado porque la literatura se
Comentario: En Japón, se ha informado que en los buscó entre 1983 y 2012, vonoprazan ha estado
casos después de la erradicación exitosa, el riesgo de recibiendo mucha atención en los últimos años debido a
recurrencia acumulada de úlcera gástrica y úlcera su alta tasa de curación de úlceras gástricas en
duodenal es de 11 y 6% respectivamente: sin embargo, comparación con lansoprazol.
en estas recurrencias, algunos casos donde es difícil
distinguir la lesión erosiva; también están incluidos. Por PC. Para el tratamiento inicial de úlceras gástricas,
otra parte, más de 4.000 estudios multicéntricos en ¿es eficaz la terapia de combinación de inhibidores
Japón indicaron que la recurrencia de la úlcera gástrica de la secreción gástrica y agentes protectora de la
o úlcera duodenal es sólo un 1-2% por año después de mucosa?
la erradicación. Se encontró registros de tratamiento
con AINE’s y el hábito de fumar o beber alcohol es más  Para IBP’s, se recomienda administración única.
significativo en los casos de recurrencia de la úlcera Recomendación 2, 100% de acuerdo, nivel de
gástrica; 93,1% de las úlceras gástricas se repitieron evidencia C.
como úlceras gástricas, y todas las úlceras duodenales  Para los ArH2, varias terapias de combinación
se repitieron como úlceras duodenales. Fumar, beber tales como cimetidina y egualen sódico
alcohol, y los AINE’s fueron vistos como factores de (Recomendación 2, 100% de acuerdo, nivel de
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evidencia B), ranitidina y teprenona Recomendación 2, 100% de acuerdo, nivel de


(Recomendación 2, 100% de acuerdo, nivel de evidencia C.
evidencia C), y cimetidina y ecabet sódico  Para ArH2, se recomienda la terapia combinada
(Recomendación 2, 100 % está de acuerdo, se con cimetidina y aldioxa. Recomendación 2,
nivel de evidencia C). 100% de acuerdo, nivel de evidencia C.
Comentario: Recomendamos la administración única de
Comentario: Recomendamos la administración única IBP’s porque los agentes protectores de la mucosa no
de los IBP porque los agentes protectores de la mucosa mejoran la cicatrización de úlceras duodenales. La
no mejoran la cicatrización de las úlceras gástricas. terapia combinada de cimetidina y aldioxa mejora la
Varias terapias de combinación tales como cimetidina y cicatrización de las úlceras duodenales.
egualen sódico, ranitidina y teprenona, y cimetidina y
ecabet sódico mejoran la cicatrización de las úlceras Terapia de Mantenimiento
gástricas.
PC. ¿Es necesario el tratamiento de mantenimiento
PC. ¿Cuál es el fármaco de primera línea para el para el tratamiento sin erradicación en pacientes con
tratamiento inicial de úlceras duodenales sin úlcera gástrica?
erradicación?
 En el tratamiento de úlceras gástricas sin
 Se recomiendan los IBP. Recomendación 1, erradicación, el tratamiento de mantenimiento es
100% de acuerdo, nivel de evidencia A. eficaz para la prevención de la recurrencia de la
 Si IBP’s no pueden ser prescritos, ArH2 son úlcera en las úlceras gástricas curadas, y se
recomendados. Recomendación 1, 100% de recomienda este tratamiento. Recomendación 1,
acuerdo, nivel de evidencia B. 100% de acuerdo, nivel de evidencia A.
 Si IBP’s no se puede prescribir, se
recomiendan fármacos tales como Comentario: En años recientes, la terapia de
pirenzepina, sucralfato, y misoprostol. erradicación de H. pylori es un tratamiento de primera
Recomendación 2, 100% de acuerdo, nivel de etapa para los pacientes con úlcera gástrica. Porque se
evidencia B. ha demostrado que la terapia de erradicación de H.
pylori previene la recurrencia de la úlcera péptica, los
Comentario: Recomendamos IBP’s porque varios pacientes con úlcera gástrica para quienes la terapia sin
metaanálisis demostraron que la tasa de curación erradicación es apropiada son pocos. Hentschel et al.
úlceras fue significativamente mayor con IBP’s que Ingresaron 108 pacientes con úlceras gástricas curadas
con ArH2. Cuando los IBP’s no pueden ser prescritos en un 1 año, en un estudio doble ciego para comparar el
debido a alergia, por ejemplo; los ArH2 son efecto de la terapia de mantenimiento de cimetidina
recomendados. Con respecto a la tasa de curación de las (400 mg por la noche) con placebo. La tasa total de
úlceras, no hubo diferencias significativas entre ArH2. recurrencia de úlcera fue significativamente menor en el
Por otra parte, pirenzepina, sucralfato, y misoprostol se grupo tratado con cimetidina (14%) que en el grupo
recomiendan porque cada una de las tasas de curación tratado con placebo (55%). Otros ECA’s que
de úlceras es equivalente a la de ArH2s. Aunque comparaban placebo también concluyeron que el
vonoprazan no podía ser citado porque la literatura se tratamiento de mantenimiento es eficaz para el
buscó entre 1983 y 2012, vonoprazan ha estado mantenimiento de la remisión en pacientes con úlceras
recibiendo mucha atención en los últimos años debido gástricas.
a su alta tasa de curación de úlceras duodenales en
comparación con lansoprazol. PC. ¿Qué medicamentos se deben seleccionar para
tratamiento sin erradicación (terapia de
PC. Para el tratamiento inicial de úlceras mantenimiento) en pacientes con úlcera gástrica?
duodenales sin erradicación, ¿es eficaz la terapia de
combinación de inhibidores de la secreción gástrica  En la terapia sin erradicación (mantenimiento)
y agentes protectora de la mucosa? para úlceras gástricas. Se recomienda ArH2 y
sucralfato. Recomendación 1, 100% de
 En cuanto a IBP’s, se recomienda la acuerdo, nivel de evidencia A.
administración única de IBP’s.
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Comentario: Un ECA controlado con placebo mostró cimetidina (400 o 600 mg) que en el grupo tratado con
que la tasa de recurrencia de las úlceras gástricas fue placebo. Los fármacos que son una terapia de
significativamente menor en el grupo tratado con mantenimiento eficaz para prevenir úlceras duodenales
cimetidina (400 mg por la noche) que en el grupo son cimetidina 400o 600 mg, ranitidina 150 mg,
tratado con placebo. Los fármacos que son eficaces famotidina 20 o 40 mg, acetato de roxatidina 75 mg,
como tratamiento de mantenimiento para prevenir las nizatidina 150 mg, sucralfato 2 g, 20 mg de omeprazol,
úlceras gástricas son cimetidina 400 o 800 mg, lansoprazol y 15 mg.
ranitidina 150 mg, 20 mg de famotidina, acetato de
roxatidina 75 mg, nizatidina 150 mg, y sucralfato 2, 3, 4. Úlcera inducida por medicamentos
y 4 g.
Úlcera inducida por AINE’s no selectivos
PC. ¿Es necesario el tratamiento de mantenimiento
para tratamiento sin erradicación en pacientes con PC. ¿Cómo deben ser tratadas las úlceras inducidas
úlcera duodenal? por AINE’s?

 En la terapia sin erradicación de úlceras  Los AINE’s deben suspenderse, y se


duodenales, el tratamiento de mantenimiento recomienda la administración de fármacos
es eficaz para la prevención de la recurrencia anti-ulcerosos. Recomendación 1, 100% de
de las úlceras duodenales cicatrizadas, y se acuerdo, nivel de evidencia A.
recomienda este tratamiento. Recomendación  Si los AINE’s no pueden interrumpirse,
1, 100% de acuerdo, nivel de evidencia A. se recomienda la administración de IBP’s o
análogos de las prostaglandinas.
Comentario: En años recientes, la terapia de Recomendación 1, 100% de acuerdo, nivel de
erradicación de H. pylori es un tratamiento de primera evidencia A.
etapa para los pacientes con úlcera duodenal. Porque se
ha demostrado que la terapia de erradicación de H. Comentario: Las úlceras gástricas y duodenales que se
pylori previene la recurrencia de la úlcera péptica, los encuentran en usuarios de AINE’s se curan en una alta
pacientes con úlcera duodenal para quienes la terapia tasa solo con la retirada del AINE.
sin erradicación es apropiada son pocos. Sontag et al. La tasa de curación de las úlceras gástricas y
Examinó que 370 pacientes con úlceras duodenales duodenales con misoprostol 800 µg/día fue
cicatrizadas que entraron en un estudio doble ciego de significativamente mayor que con el placebo.
1 año para comparar el efecto de la terapia de En los estudios comparativos de IBP’s vs. ArH2
mantenimiento de cimetidina (400 o 600 mg) con la de (lansoprazol 15 mg o 30 mg/día vs. ranitidina 300
placebo. La tasa total de recurrencia de úlceras fue mg/día), e IBP’s vs. Análogos de las prostaglandinas
significativamente menor en el grupo tratado con (omeprazol 20 mg o 40 mg/día vs. misoprostol 800
cimetidina que en el grupo tratado con placebo. Otros µg/día), la tasa de curación de úlceras gástricas y
ECA’s controlados con placebo también concluyeron duodenales fue mayor en los grupos de IBP en todos
que el tratamiento de mantenimiento es eficaz para el estos estudios.
mantenimiento de la remisión en pacientes con úlceras
duodenales. PC. ¿La erradicación de H. pylori aumenta la tasa
de curación de las úlceras inducidas por AINE’s?
PC. ¿Qué medicamentos se debe seleccionar para el
tratamiento sin erradicación (terapia de  Cuando las úlceras inducidas por AINE’s no
mantenimiento) en pacientes con úlcera duodenal? llegan a la curación, la erradicación de H.
pylori no puede acelerar el proceso
 En la terapia sin erradicación (mantenimiento) cicatrización. Por esa razón, la terapia de
para úlceras duodenales, se recomienda IBP’s, erradicación de H. pylori no es recomendada.
ArH2, y sucralfato. Recomendación 1, 100% Recomendación 2, 100% de acuerdo, nivel de
de acuerdo, nivel de evidencia A. evidencia A.

Comentario: Un ECA controlado con placebo mostró Comentario: Muchos estudios muestran que la
que la tasa de recurrencia de la úlcera duodenal fue erradicación de H. pylori no tiene ningún efecto sobre
significativamente menor en el grupo tratado con el tratamiento de úlceras inducidas por AINE’s.
9 J Gastroenterol (2016) 51: 177-194

Algunos informes indican que la terapia de erradicación Recomendación 2, 100% de acuerdo, nivel de
de H. pylori retrasa la cicatrización de estas úlceras. evidencia A.
Debido a que ninguno de los estudios anteriores
informó que la terapia de erradicación de H. pylori Comentario: En pacientes que reciben terapia a largo
facilita la cicatrización de las úlceras por AINE’s, no se plazo de AINE’s (más de 3 meses), la eficacia de los
recomienda la terapia de erradicación de H. pylori. análogos de PG (misoprostol 400-800 µg/día), IBP’s
(omeprazol 10 mg y 20 mg /día), o dosis altas de ArH2
PC. Si un paciente que recibe AINE’s y es (famotidina 80 mg/día) prescritos como prevención
diagnosticado positivo para infección por H. pylori, primaria ha sido reportado en muchos ECA’s y
¿se debe administrar la terapia de erradicación de metaanálisis. Estos estudios muestran que incluso en
H. pylori? pacientes sin antecedentes de úlceras, si los pacientes
son ancianos o tienen una historia de acontecimientos
 La erradicación de H. pylori se recomienda cardiovasculares, el uso concomitante de IBP’s se
para la prevención de úlceras en pacientes que asoció con una reducción de dos tercios en el riesgo de
van a iniciar terapia con AINE’s complicaciones de las úlceras graves por AINE.
Recomendación 1, 100% de acuerdo, nivel de
evidencia A. PC. ¿Cómo se debe prevenir úlceras inducidas por
 La erradicación de la H. pylori no se AINE en pacientes que reciben AINE en alta dosis o
recomienda para la prevención de úlceras en combinación de fármacos antitrombóticos,
pacientes que ya están siendo tratados con glucocorticoides o bisfosfonatos; o en pacientes de
AINE’s. Recomendación 1, 100% de acuerdo, edad avanzada o con complicaciones graves?
nivel de evidencia A.
 En los pacientes que recibieron combinaciones
Comentario: Con respecto a la utilidad de la terapia de de AINE’s y dosis bajas de aspirina, la
erradicación de H. pylori en pacientes que inician el administración de IBP’s o análogos de PG se
tratamiento con AINE’s, Chan et al. Presentó datos a las recomienda para la prevención de úlceras.
8 semanas y 6 meses después de la erradicación de H. Recomendación 1, 100% de acuerdo, nivel de
pylori. Un efecto significantemente preventivo no se evidencia A.
observó en los pacientes que estaban siendo tratados  En pacientes de edad avanzada, se recomienda
con AINE’s; por otra parte, los resultados indican que la administración de los IBP’s y análogos de
los IBP’s son más útiles. El resultado de un meta- PG para la prevención de úlcera hemorrágica
análisis muestra que la terapia de erradicación de H. inducida por AINE’s. Recomendación 1,
pylori reduce la incidencia de úlceras en pacientes que 100% de acuerdo, nivel de evidencia A.
reciben AINE’s en su conjunto; sin embargo, no se
puede esperar un efecto de la terapia de erradicación de Comentario: En los pacientes con antecedentes de
H. pylori durante el tratamiento con AINE’s. En su úlcera que están recibiendo combinaciones de AINE’s y
lugar, se observó la eficacia de los IBP’s. Los resultados dosis bajas de aspirina, se observó el efecto preventivo
de un meta-análisis publicado en 2012 también muestra hasta 12 semanas en quienes recibieron una dosis
que la eficacia del tratamiento de erradicación de h. promedio o dosis regulares de IBP (lansoprazol 15 o 30
pylori para la prevención de úlceras inducidas por mg/día), o 800 µg/día de misoprostol. El riesgo de
AINE’s fue comparable a la del resultado reportado complicaciones de úlcera aumenta cuando los AINE’s
anteriormente; sin embargo, la eficacia de la terapia de se administran con glucocorticoides o anticoagulantes;
erradicación de H. pylori se observó principalmente en sin embargo, ningún ECA se ha llevado a cabo para
pacientes asiáticos. investigar la prevención de úlceras en pacientes que
reciben este tipo de combinaciones de fármacos. La
PC. ¿Es necesaria la terapia preventiva para las eficacia de los IBP’s y análogos de PG para la
úlceras inducidas por AINE’s, en pacientes sin prevención de complicaciones tales como sangrados en
antecedentes de úlceras? pacientes de edad avanzada se ha demostrado en
muchos estudios.
 La prevención de úlceras inducidas por
AINE’s es necesaria y recomendada incluso en PC. ¿Cómo se debe evitar la recurrencia en pacientes
pacientes sin antecedentes de úlceras. con antecedentes de úlceras o úlceras hemorrágicas
que están iniciando el tratamiento con AINE’s?
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selectivos de COX-2 con antecedentes de úlcera


 Los IBP’s y análogos de PG previenen péptica. Recomendación 1, 100% de acuerdo,
eficazmente las úlceras inducidas por AINE’s nivel de evidencia A.
en pacientes con antecedentes de úlceras; por  No se recomienda la prevención con ningún de
eso, la administración concomitante de un agente anti-ulceroso en pacientes que toman
IBP; se recomienda como el medicamento de inhibidores selectivos de COX-2 y sin
primera línea. Recomendación 1, 100% de antecedentes de úlcera péptica. Recomendación 1,
acuerdo, nivel de evidencia A. 100% de acuerdo, nivel de evidencia A.
 Se recomienda la administración concomitante
de celecoxib, un inhibidor selectivo de Comentario: La tasa de incidencia de las recaídas de
ciclooxigenasa (COX) -2 y un IBP para úlcera péptica o complicaciones debidas a la úlcera
prevenir la recurrencia de úlceras péptica ha sido reportada en el rango de 3.7 a 24,1%
hemorrágicas inducidas por AINE’s en cuando los pacientes con antecedentes de úlcera péptica
pacientes con una historia de úlceras toman un inhibidor selectivo de COX-2 sin medicación
hemorrágicas. Recomendación 1, 100% de preventiva con agentes anti-ulcerosos. Por otro lado, la
acuerdo, nivel de evidencia A. medicación preventiva con IBP ha demostrado reducir
significativamente la tasa de incidencia de recaídas de
Comentario: La eficacia de los análogos de PG y los úlcera péptica, cuando los pacientes con antecedentes de
IBP’s para la prevención secundaria se observó en úlcera péptica toman un inhibidor selectivo de la COX-
pacientes de alto riesgo (personas mayores o con 2.
antecedentes de úlcera péptica). En pacientes sin antecedentes de úlcera péptica, no
Por otra parte, en un estudio japonés que monitoreo se ha reportado ninguna diferencia significativa en la
durante 24 semanas a los pacientes con antecedentes de tasa de incidencia de úlcera péptica entre un inhibidor
úlceras, se observó la utilidad de lansoprazol, en selectivo de la COX-2 y un placebo.
comparación con el placebo (medicamentos protectores
de la mucosa. Un estudio mostró que cuando la úlcera PC. ¿La medicación con un inhibidor selectivo de
inducida por AINE’s fue curada, todos los pacientes COX-2 reduce la tasa de incidencia de las úlceras
comenzaron una combinación de celecoxib más pépticas inducidas por AINE’s?
esomeprazol o placebo. Durante un período de
observación de 13 meses, la capacidad para prevenir las  Se recomienda la medicación con inhibidores
úlceras hemorrágicas fue significativamente mayor con COX-2 selectivos, ya que reduce la tasa de
la combinación de celecoxib más esomeprazol. incidencia de la úlcera péptica inducida por
En Japón, se informó de la eficacia de esomeprazol AINE’s. Recomendación 1, 100% de acuerdo,
para la prevención secundaria de las úlceras inducidas nivel de evidencia A.
por AINE’s en 2012 (Aliment Pharmacol Ther 2012;
36: 115-25). Por otra parte, una nueva clase de Comentario: En los países occidentales, la tasa de
supresores del ácido; un bloqueador de ácido incidencia de las úlceras pépticas se ha informado a ser
competitivo de potasio (vonoprazan) se hizo disponible significativamente menor en los pacientes que toman un
en febrero de 2015. Para la prevención secundaria de las inhibidor selectivo de COX-2; que en los pacientes que
úlceras inducidas por AINE’s, la no inferioridad de tomaban AINE’s no selectivos. Además, la terapia con
vonoprazan vs IBP’s ha sido demostrada. inhibidores selectivos de COX-2 ha demostrado ser útil
(Gastroenterología, Vol 146, No. 5, S-739 publicado en para prevenir el re-sangrado después de la curación de
la edición: Mayo de 2014) una úlcera péptica hemorrágica, y tener la misma tasa
de incidencia de los AINE’s no selectivos con un IBP.
Úlcera inducida por AINE’s selectivos (inhibidores En Japón, celecoxib es reportada tan eficaz como
selectivos de COX-2) loxoprofeno en el tratamiento de la artritis reumatoide y
la osteoartritis con una menor incidencia de eventos
PC. ¿Es necesaria la terapia preventiva con agentes gastrointestinales.
anti-ulcerosos para los pacientes que toman un
inhibidor selectivo de COX-2? Úlcera inducida por Dosis Bajas de Aspirina

 Se recomienda medicación preventiva con agentes PC. ¿Cómo deberían ser tratadas las úlceras
anti-ulcerosos en pacientes que toman inhibidores pépticas relacionadas con Dosis Bajas de Aspirina?
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relacionada con bajas dosis de aspirina.


• Se recomienda el uso concomitante de dosis Bajas Recomendación 1, 100% de acuerdo, la
de Aspirina con un IBP para el tratamiento de las evidencia A.
úlceras pépticas relacionadas con dosis bajas de
aspirina. Recomendación 1, 100% de acuerdo, la Comentario: El tratamiento de dosis bajas de aspirina se
evidencia A. asocia con alta prevalencia e incidencia del sangrado de
las úlceras pépticas. Entre los pacientes que recibieron
Comentario: La terapia a largo plazo con dosis bajas de bajas dosis de aspirina y clopidogrel, el uso profiláctico
aspirina se asocia con un aumento significativo en la de IBP’s redujo la tasa de sangrado digestivo alta
incidencia y la recurrencia de sangrado gastrointestinal (SDA). En un meta-análisis, el uso de IBP’s redujo el
(GI), mientras tanto la continua terapia con bajas dosis riesgo de sangrado gastrointestinal en pacientes
de aspirina reduce las tasas de mortalidad relacionados prescritos con bajas dosis de aspirina.
con eventos cardiovasculares (CV). No hubo
diferencias en la incidencia de sangrado recurrente y las PC. ¿Qué tipo de medicamentos concomitantes debe
tasas de curación de las úlceras pépticas, entre IBP e ser usado para reducir efectivamente las tasas de
IBP-más-Dosis Bajas de aspirina. incidencia y prevalencia de sangrados recurrentes de
úlceras pépticas relacionadas con Dosis bajas de
PC. ¿Qué tipo de medicamento concomitante debe aspirina?
ser usado para reducir efectivamente las tasas de
incidencia y prevalencia de las úlceras pépticas  Los IBP’s, más erradicación de la infección
relacionadas con Dosis bajas de aspirina? por H. pylori son recomendados en
comparación con la erradicación sola para la
 Se recomienda el tratamiento ácido supresor para reducción de la tasa de incidencia y
la reducción de las tasas de incidencia y prevalencia de sangrado por úlcera péptica
prevalencia de las úlceras pépticas relacionadas relacionada con dosis bajas de aspirina.
con bajas dosis de aspirina. Recomendación 1, Recomendación 1, 100% de acuerdo, la
100% de acuerdo, la evidencia A. evidencia A.

Comentario: El tratamiento de dosis bajas de aspirina Comentario: El riesgo relativo global de


se asocia con alta prevalencia e incidencia de úlceras complicaciones del tracto digestivo superior se asocia
pépticas. Esomeprazol reduce la aparición de úlceras con el uso de la aspirina en dosis bajas. La erradicación
pépticas en pacientes que toman bajas dosis de aspirina, de H. pylori es equivalente al tratamiento con
y el esomeprazol fue superior a la famotidina en la omeprazol; entre aquellos que tomaron aspirina a dosis
prevención de complicaciones del tracto bajas, especialmente con respecto a la probabilidad de
gastrointestinal superior relacionado con bajas dosis de sangrados recurrentes. En los pacientes que tuvieron
aspirina, clopidogrel, y trombolíticos. La famotidina es complicaciones ulcerosas relacionados con el uso a
eficaz en la prevención de nuevas úlceras gástricas y largo plazo de aspirina en bajas dosis, el tratamiento con
duodenales en comparación con el placebo en pacientes lansoprazol, además de la erradicación de la H. pylori
con dosis bajas de aspirina y sin úlceras en la redujo significativamente la tasa de recurrencia del
endoscopia al inicio del estudio. Por otra parte, sangrado en comparación con placebo más la
esomeprazol reduce el riesgo de desarrollar úlceras erradicación de H. pylori. La combinación de
gástricas y/o duodenales asociadas con el uso continuo esomeprazol y aspirina en bajas dosis es superior a
de las bajas dosis de aspirina en pacientes mayores de clopidogrel en la prevención de complicaciones de la
edad y sin úlceras preexistentes gastroduodenales. úlcera, en pacientes que tienen antecedentes de
sangrado de úlcera péptica relacionada con aspirina en
PC. ¿Qué tipo de medicamento concomitante debe dosis bajas. La incidencia a largo plazo de la sangrado
ser usado para reducir efectivamente las tasas de recurrente de la úlcera con el uso aspirina en bajas dosis
incidencia y prevalencia del sangrado de úlceras es baja después de la erradicación de H. pylori.
pépticas relacionadas con Dosis bajas de aspirina?
PC. ¿Cómo se debe prevenir la recurrencia de la
 Se recomienda el tratamiento ácido supresor úlcera péptica relacionada con Dosis Bajas de
para la reducción de las tasas de incidencia y Aspirina en pacientes con antecedentes de úlcera
prevalencia de sangrado de úlcera péptica péptica?
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concomitante de aspirina en dosis bajas con


 Se recomienda el uso de IBP’s para la AINE’s. Recomendación 1, 100% de acuerdo,
reducción de la tasa de recurrencia de las la evidencia A.
úlceras pépticas relacionadas con dosis bajas
de aspirina. Recomendación 1, 100% de Comentario: Los AINE’s más aspirina en bajas dosis
acuerdo, la evidencia A. causaron un gran aumento de las úlceras gástricas vs
aspirina sola (bajas dosis). Los inhibidores selectivos de
Comentario: En pacientes con úlceras pépticas COX-2 se asociaron con un menor riesgo de úlceras
relacionadas con aspirina en dosis bajas, la terapia de pépticas y sangrados digestivos altas (SDA) vs AINE’s
altas dosis de famotidina es inferior al pantoprazol en la no selectivos junto con aspirina en bajas dosis, mientras
prevención de úlceras recurrentes hemorrágicas por el que en pacientes con alto riesgo de recurrencia de la
uso continuo de aspirina a bajas dosis. Lansoprazol fue úlcera gástrica que tomaron AINE’s más dosis bajas de
superior a gefarnato en la reducción del riesgo de aspirina, el uso de misoprostol o lansoprazol bajó
recurrencia de la úlcera gástrica o duodenal en pacientes significativamente el riesgo de recurrencia de úlcera
con una definida historia de úlceras gástricas o gástrica. Luego, en los usuarios de aspirina en dosis
duodenales, que requiere un tratamiento a largo plazo bajas, naproxeno más esomeprazol fueron asociados
de dosis bajas de aspirina. Rabeprazol es más eficaz que con una incidencia inferior combinada de las úlceras
gefarnato en la reducción del riesgo de recurrencia de la gástricas en comparación con naproxeno solo. Además,
úlcera péptica en los usuarios de aspirina en dosis bajas. en pacientes que toman aspirina en dosis bajas, el uso
Esomeprazol es efectivo y bien tolerado en la reducción de celecoxib o naproxeno más lansoprazol resultó en
de la recurrencia de la úlcera péptica en pacientes con tasas similares de ulceración gastroduodenal.
antecedentes de úlcera, que están tomando aspirina en
dosis bajas. Vonoprazan fue eficaz para la prevención 5. Úlcera no producida por AINE’s, H. Pilory
de la recurrencia y sangrado de la úlcera péptica en negativa
pacientes con una historia definida de úlceras pépticas
que requirieron aspirina en dosis bajas PC. ¿Cómo se deben tratar las úlceras no
(Gastroenterología, Vol 146, número 5, S-739 producidas por AINE’s, H. Pilory negativas?
publicado en el número: Mayo de 2014).
Se recomiendan los IBP’s en el tratamiento de
PC. En pacientes sin antecedentes de úlcera péptica úlcera no producida por AINE’s, H. Pilory
y sin riesgo de úlcera péptica, ¿es necesaria la negativa. Recomendación 2, 100% de acuerdo,
prevención de úlceras pépticas relacionadas con nivel de evidencia C.
Dosis bajas de Aspirina?
 Se recomienda el tratamiento ácido supresor Comentario: Desde el descubrimiento de la infección
para la reducción de las tasas de incidencia y por H. pylori en el estómago, tanto la infección por H.
prevalencia de las úlceras pépticas pylori y el uso de AINE’s habían sido considerado como
relacionadas con las dosis bajas de aspirina en las dos causas principales de la enfermedad ulcero-
pacientes sin antecedentes de úlcera péptica. Sin embargo, ha habido informes recientes de
(protección primaria). Recomendación 1, un aumento en la proporción de úlceras pépticas sin
100% de acuerdo, la evidencia A. estos conocidos factores de riesgo; estas se denominan
úlceras pépticas idiopáticas. La edad avanzada,
Comentario: La famotidina es eficaz en la prevención complicaciones sistémicas graves, y el estrés
de nuevas úlceras gástricas y duodenales en psicológico se consideran que son los factores de riesgo
comparación con el placebo en pacientes que usan potenciales para las úlceras idiopáticas. El tratamiento
aspirina en dosis bajas y sin úlceras en la endoscopia al de las úlceras pépticas idiopáticas está pobremente
inicio del estudio. definido. Debido a que estudios iniciales sugirieron que
algunos de estos pacientes tenían aumentada la gastrina
PC. ¿Cómo se debe prevenir una úlcera péptica con y la hipersecreción de ácido, se recomienda el
el tratamiento de AINE’s, en pacientes que toman tratamiento con IBP para las úlceras pépticas
Aspirina en Dosis bajas? idiopáticas. En comparación con las úlceras positivas
para H. pylori, las úlceras idiopáticas mostraron más
 Los IBP’s son recomendados para la recurrencias y sangrado, y se necesita la terapia de
prevención de úlceras gástricas, en el uso supresión de ácido para prevenir las úlceras. Además,
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un estudio reciente mostró que los agentes péptica es lavado peritoneal+ cierre del agujero
gastroprotectores no reducen el riesgo de sangrado perforado+ parche epiploico. Recomendación 1,
recurrente o la mortalidad de los pacientes con úlceras 100% de acuerdo, nivel de evidencia A.
idiopáticas hemorrágicas negativas para H. pylori. En el
futuro, se necesitan ECA’s para investigar el efecto de Comentario: Hay muchos informes de las
los IBP’s sobre el riesgo a largo plazo de las sangrados comparaciones entre laparotomía abierta y cirugía
recurrentes y la mortalidad en las úlceras idiopáticas. laparoscópica. La cirugía laparoscópica es superior con
respecto al dolor y la infección de sitio quirúrgico, pero
6. El tratamiento quirúrgico tiene un tiempo de funcionamiento más largo. Todos los
ensayos se limitaron a los pacientes en buena condición
PC. ¿Cuál es la mejor indicación quirúrgica para la general. Si la cirugía laparoscópica es posible en el
perforación de úlcera péptica? entorno emergente depende de la institución, y la cirugía
laparoscópica no está incluida en el comunicado.
 Se recomienda una intervención temprana
cuando ha pasado mucho tiempo después de la PC. ¿Cuál es el mejor procedimiento quirúrgico
perforación de la ulcera péptica o hay ascitis para el sangrado por úlcera péptica?
masiva, o estómago lleno. Recomendación 1,
100% de acuerdo, nivel de evidencia B.
 Se recomienda intervención temprana para las  Gastrostomía+ sutura hemostática + sutura de
úlceras pépticas cuando el paciente tiene más cierre del lecho de la úlcera es recomendado.
de 70 años de edad o un trastorno general, o Recomendación 1, 100% de acuerdo, nivel de
signos vitales son inestables. Recomendación evidencia C
1, 100% de acuerdo, nivel de evidencia C.  Se recomienda la intervención de Dubois para la
úlcera crónica duodenal hemorrágica.
Comentario: Incluso cuando la cirugía no está indicada Recomendación 1, 100% de acuerdo, nivel de
basada en las declaraciones anteriores, una TAC de evidencia C.
seguimiento es necesaria para la observación del
paciente. Si el estado del paciente no mejora en el Comentario: Cuando la operación recomendada,
seguimiento, la cirugía está indicada. Gastrostomía+ sutura hemostática + sutura de cierre del
lecho de la úlcera, no puede controlar el sangrado, la
PC. ¿Cuál es la indicación quirúrgica para sangrado gastrectomía es una de las opciones para controlar el
por úlcera péptica? sangrado. Hay un informe de una serie de casos sobre
que la intervención de Dubois, ha sido útil para la úlcera
 La cirugía se recomienda cuando el sangrado crónica duodenal hemorrágica.
no se puede controlar fácilmente mediante
endoscopia. Cuando el paciente es de edad, se PC. ¿Cuáles son los procedimientos quirúrgicos
recomienda la intervención temprana. para la estenosis causada por una úlcera péptica
Recomendación 1, 80% estuvo de acuerdo, crónica?
nivel de evidencia B.
 Anastomosis gastroduodenal de lado a lado es
Comentario: El tratamiento endoscópico es de uso recomendada para una estenosis causada por
común hoy en día, pero hay un informe del exterior que una úlcera péptica crónica. Recomendación 1,
el tratamiento endoscópico aumentó la mortalidad. Es 100% de acuerdo, nivel de evidencia B.
importante recurrir a la cirugía cuando es apropiado.  También se recomienda la gastrectomía distal
La radiología intervencionista es reportada como de la estenosis causada por una úlcera péptica
útil. Sin embargo, las instituciones que pueden realizar crónica. Recomendación 1, 100% de acuerdo,
radiología intervencionista son pocas. nivel de evidencia C.
 Se recomienda la operación Findterer-Bancroft
PC. ¿Cuál es el mejor procedimiento quirúrgico para los casos con difícil cierre de muñón
para la perforación de úlcera péptica? duodenal. Recomendación 1, 100% de
acuerdo, nivel de evidencia C.
 El procedimiento quirúrgico más recomendado
para la perforación gastroduodenal de úlcera
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Comentario: La vagotomía altamente selectiva más PC. ¿En qué tiempo la terapia médica para
Jaboulay es reportada como útil. Esto fue informado en úlcera péptica perforada cambia a terapia
1995, cuando la erradicación de H. pylori y tratamiento quirúrgica?
con IBP fueron poco frecuentes, y aún está en cuestión
sí la vagotomía altamente selectiva sigue siendo  Proponemos que la úlcera péptica perforada
necesaria. sea tratada con terapia quirúrgica cuando los
hallazgos clínicos y de imagen no tienen
PC. ¿Es la erradicación de H. pylori necesaria ninguna mejora después de 24 h.
después de la cirugía para la úlcera péptica? Recomendación 2, 100% de acuerdo, nivel de
evidencia D.
 Se recomienda la erradicación si el paciente es
positivo para H. pylori después del procedimiento Comentario: Algunos estudios informaron que el
de parche epiploico para la úlcera péptica. punto de corte fue más allá de 12 o 24 horas para la
Recomendación 1, 100% de acuerdo, nivel de aparición de peores resultados quirúrgicos. Muchos
evidencia A. autores sugirieron que la terapia quirúrgica debe ser
realizada dentro de las 24 h.
Comentario: Casi todos los informes están en
concordancia para la erradicación después de la cirugía PC. ¿Qué tipo de terapia se selecciona para la
gástrica preservativa. No hay acuerdo sobre la estenosis de úlcera péptica?
erradicación después de la gastrectomía distal. La
erradicación temprana es reportada para acelerar la  Se recomienda la dilatación endoscópica con
cicatrización de la úlcera. balón para el tratamiento de mantenimiento
de la estenosis de úlcera péptica.
7. Terapia conservadora para la perforación y Recomendación 2, 100% de acuerdo, nivel de
estenosis evidencia D.

PC. ¿Qué condición es una indicación de la terapia Comentario: La estenosis de la úlcera péptica es casi
médica para la úlcera péptica perforada? la estenosis del anillo pilórico. La dilatación
endoscópica con balón obtiene una buena tasa de
 Se propone una indicación de la terapia médica en éxito [82 (rango, 75-100) %] en un corto tiempo,
la úlcera péptica perforada: peritonitis localizada pero a largo plazo (durante 2 años) el resultado
leve. Los criterios de la terapia médica contienen disminuyó a 53 (rango, 49-83) %.
aparición dentro de las 24 h, aparición de la
anorexia, condición estable sin complicación Algoritmo Terapéutico
grave, síntomas de irritación peritoneal localizada
en el cuadrante superior, y una pequeña cantidad La figura 1 muestra los algoritmos para el tratamiento
de ascitis. Recomendación 2, 100% de acuerdo, de la enfermedad ulcero-péptica. Inicialmente, las
nivel de evidencia D. complicaciones ulcerosas son tratadas. La perforación o
 La terapia de úlcera péptica perforada da estenosis se trata con cirugía o terapia conservadora. EL
prioridad a la terapia quirúrgica en pacientes sangrado por úlcera es primero tratada por hemostasia
mayores de 70 años. Recomendación 2, 100% endoscópica. Cuando falla, se elige la cirugía o
de acuerdo, nivel de evidencia C. radiología intervencionista.
En segundo lugar, se proporciona la terapia
Comentario: La indicación de terapia médica para médica. En los casos de úlceras por AINE’s, el uso de
úlcera péptica perforada es peritonitis localizada leve. AINE se suspende, y se proporciona la terapia anti-
Crofts et al. Reportó que pacientes por debajo de 70 ulcerosa. Si el uso de AINE’s debe continuar, la úlcera
años de edad fueron significativamente menos se trata con un IBP o análogo de PG.
propensos a ser transferidos a la terapia quirúrgica que En los casos sin uso de AINE’s, el paciente es
los pacientes mayores. Muchos estudios informaron evaluado para infección por H. pylori. Los pacientes
que la edad de indicación para la terapia conservadora positivos para H. pylori con una indicación para la
fue de menos de 70 años. terapia de erradicación reciben terapia de erradicación
y anti-ulcerosa. Si las úlceras son cicatrizadas después
de la erradicación de H. pylori, la enfermedad se está
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curado. Si la terapia de erradicación de primera línea Apéndice


falla, se administra la terapia de segunda línea.
Los miembros del Comité de Guías que crearon y
En los casos de úlceras no producidas por AINE’s,
evaluaron el JSGE '' Guía de práctica clínica basada en la
H. Pilory negativas o pacientes positivos para H. pylori
Evidencia para la enfermedad ulcero - péptica '' se
sin una indicación para la terapia de erradicación, se
enumeran a continuación.
proporciona tratamiento sin erradicación. La primera
opción es un IBP. La segunda opción es un ArH2. La
tercera opción es un antagonista selectivo del receptor
Comité Ejecutivo
muscarínico selectivo o algunos agentes defensivos de
la mucosa. Después de la terapia inicial, se proporciona Presidente: Junji Yoshino (Clínica Termina Central)
la terapia de mantenimiento para la prevención de la Vicepresidente: Kiichi Satoh (Departamento de
recaída de la úlcera. Gastroenterología, Universidad Internacional de Salud y
Hospital de Bienestar)
Agradecimientos Miembros: Taiji Akamatsu (Centro de endoscopía,
Hospital Prefectural Suzaka de Nagano), Toshiyuki Itoh
(Departamento de Educación Clínica, Universidad Shiga
Este artículo fue apoyado por Grant-in-Aid del JSGE. Los
de Ciencias Médicas),
autores agradecen a los investigadores y partidarios por
Mototsugu Kato (División de Endoscopia, Hospital
participar en los estudios. Los autores agradecen
Universitario Hokkaido), Tomoari Kamada (División de
especialmente al Dr. Toshihito Kosaka (Facultad de
Gastroenterología, Departamento de Medicina Interna,
Medicina de Fujita- Health University) y al Dr. Toshiyuki
Kawasaki, Escuela de Medicina), Atsushi Takagi
Sakurai (Centro Nacional de Salud y Medicina Global).
(Gastroenterología y Medicina Interna General, Tokai),
Toshimi Chiba (División de Gastroenterología y
Conflicto de intereses Hepatología, Iwate Medical University), Sachiyo Nomura
(Estómago y Cirugía Esofágica, The University of
Cualquier relación financiera con empresas, instituciones Tokyo), Yuji Mizokami (Departamento de
académicas en el tema o materiales discutidos en el Gastroenterología, Universidad de Tsukuba Graduate
manuscrito se enumeran a continuación; (1) aquellos de School), y Kazunari Murakami (Departamento de
los cuales los autores, el cónyuge, pareja o parientes Gastroenterología, Universidad de Oita)
inmediatos de los autores, han recibido individualmente Comité de Evaluación
cualquier ingreso, honorarios o cualquier otro tipo de Presidente: Choitsu Sakamoto (Wiz-Clinic)
remuneración; Astellas Pharma Inc., AstraZeneca K.K., Vicepresidente: Hideyuki Hiraishi (Departamento de
DaiichiSankyo Company, Limited, Eisai Co., Ltd., Gastroenterología, Universidad Médica Dokkyo)
Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd., Pfizer Japan Inc., Miembros: Masao Ichinose (Segundo Departamento de
Takeda Pharmaceutical Company Limited. Y (2) aquellos Medicina Interna, Universidad Médica de Wakayama),
de los que las instituciones académicas de los autores Naomi Uemura (Departamento de Gastroenterología y
recibieron apoyo (cooperación comercial/académica); Hepatología, Centro Nacional de Salud y Medicina
Ajinomoto Pharmaceuticals Co., Ltd., AsTellas Pharma Global, Hospital Kohnodai), Hidemi Goto (Departamento
Inc., AstraZenecaK. K., Bayer Yakuhin, Ltd., Chugai de Gastroenterología y Hepatología, Escuela de
PharmaCeutical Co., Ltd., DaiichiSankyo Company, Graduados de la Universidad de Nagoya de Medicina), y
Limited, Eisai Co., Ltd., Kishuhosokawa Co., Ltd., Takashi Joh (Departamento de Gastroenterología y
Maruso Co., Ltd, Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation, Metabolismo, Hospital de la Universidad de la Ciudad de
MSD KK, Nihon Pharmaceutical Co. Ltd., Nippon Nagoya)
Shinyaku Co., Ltd., Okahatanoen Co., Ltd., Otsuka La Sociedad Japonesa de Gastroenterología
Pharmaceutical Co., Ltd., Pfizer Japan Inc., Sanofi KK,
El presidente de la Sociedad Japonesa de
Taiho Pharmaceutical Co., Ltd., Takeda Pharmaceutical
Gastroenterología: Tooru Shimosegawa (División de
Company Limited ., Tonohata Co., Ltd., Zeria
Gastroenterología, Facultad de Medicina de la
Pharmaceutical Co., Ltd.
Universidad de Tohoku)

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