N° HISTORIA

ESTABLECIMIENTO DE SALUD NOMBRE APELLIDO SEXO EDAD

CLÍNICA

CISAM RN GUALAN MINGA Mujer 0 años, 0 meses, 8 días 1950317055

1. MOTIVO DE CONSULTA

MOTIVO DE CONSULTA MOTIVO DE CONSULTA (según acompañante)

control

2. ANTECEDENTES PERSONALES

TIPO DE ANTECEDENTE ANTECEDENTE DESCRIPCIÓN

OTROS ICTERICIA NEONATAL CON TRATAMIENTO FOTOTERAPIA

HA RECIBIDO EXCLUSIVAMENTE LECHE MATERNA DESDE SU NACIMIENTO SI

DURANTE LAS ULTIMAS 24 HORAS RECIBIO SOLO LECHE MATERNA SI

3. ANTECEDENTES FAMILIARES

TIPO DE ANTECEDENTE ANTECEDENTE DESCRIPCIÓN

NO EXISTEN ANTECEDENTES FAMILIARES REGISTRADOS PARA ESTA ATENCIÓN.

4. ENFERMEDAD ACTUAL

se realiza visita domiciliaria a neonato de 8 días de vida. madre refiere que no presenta molestias.

5. REVISIÓN DE ÓRGANOS Y SISTEMAS

NO EXISTEN REGISTROS DE REVISIONES PARA ESTA ATENCIÓN.

6. SIGNOS VITALES Y ANTROPOMÉTRICOS

FECHA: 2020-11-04 15:56:05 PROFESIONAL: CARMEN ANGELINA MEDINA MEDINA ESPECIALIDAD: Enfermería

I.M.C 12.59 Talla/estatura 48

Peso 2.9 Temp. 36.5

FECHA: 2020-11-04 17:00:56 PROFESIONAL: JIMMY VICENTE CHUQUIMARCA JUNGAL ESPECIALIDAD: Medicina Rural

FC 130 Temp. 36.5

FR 44 P/E -1.01

PC 34.2 P/T -0.28

I.M.C 12.59 IMC/E -0.51

Talla/estatura 48 PE/E -0.39

Peso 2.9 T/E -1.32

MSP / HCU-form.002 / 2017 CONSULTA EXTERNA - ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO

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 7. EXAMEN FÍSICO

EXAMEN/REGIÓN
EVIDENCIA PATOLÓGICA DESCRIPCIÓN
ANATÓMICA

Pelvis/Ingle-Periné Con Patología region genital se evidencia secreción blanquecina en vagina

cabeza fontanelas plnas y blandas, cara piel icterica, ojos escleras ictericas, orejas deimplantacion
Cabeza Con Patología
normal, conducto auditivo externo permeable, boca paladar normal

Extremidades Inferiores Con Patología extremidades , signo de Barlow y ortorlani negativos

Abdomen Con Patología abdomen blando depresible, cordón umbilical en proceso de cicatrización

Cuello Con Patología cuello sin adenomegalias

Tórax Con Patología corazon R1 y R2 sicronicas, FC 130 lpm FR 44 rpm,

8. DIAGNÓSTICOS

DIAGNÓSTICOS CÓDIGO TIPO CONDICIÓN CRONOLOGÍA DESCRIPCIÓN

CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO Z001 Prevención Primera

9. PLAN DE TRATAMIENTO

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

INDICACIONES

Generales

1. medidas generales, 2, lactancia materna exclusiva, 3. tolerancia al llando, 4. educacion de los padres, 5. limpieza de cordón
umbilical tres veces al día. 6. baño diario, 7. exposicion a la luz solar 20 minutos al día, 8. asesorìa en signos de alarma

10. EVOLUCIÓN

11. PRESCRIPCIONES

NO EXISTEN REGISTROS DE PRESCRIPCIÓN PARA ESTA ATENCIÓN.

FECHA HORA ESPECIALIDAD NOMBRE DEL PROFESIONAL CÓDIGO FIRMA

2020-11-04 17:15 Medicina Rural JIMMY VICENTE CHUQUIMARCA JUNGAL 0107313843

MSP / HCU-form.002 / 2017 CONSULTA EXTERNA - ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO

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