Artículo de opinión

Datos generales
Apellidos y nombres: Ramiro Eduardo Pacheco Pérez
Nombre del Programa: Maestría en Administración y Gestión en Salud Ocupacional
Tema del artículo: Los enfoques del error humano en salud.

Introducción

El error humano es un aspecto que siempre se encontrará presente en el campo laboral y el campo
de la salud no es una excepción. Eso ha dado lugar a diversas formas de entenderlo. Se han
planteado clásicamente mecanismos simplistas que explican que los eventos adversos ocurridos
tienen a los errores humanos como causantes. Entendiendo esta situación, muchos profesionales
buscan minimizar sus errores con una conducta predominantemente defensiva; sin embargo, la
realidad es más compleja aún, requiriendo un enfoque que ponga al error humano más bien como
una consecuencia de una serie de factores que asociados lo han desencadenado, incidiendo así en
la gestión del error, para poder detectar fallos latentes y así corregirlos.

Opinión

Ante la aparición de un incidente no intencionado en el trabajo o de, incluso un accidente que

comprometa la integridad o la vida de las personas, tradicionalmente se toman medidas punitivas
hacia el responsable del hecho; sin embargo, tenemos que dar aprender que la situación por lo
general va más allá del error que ocasionó directamente el daño, tal enfoque es simplista y no ofrece
soluciones consistentes para evitar futuros daños. Es importante orientarse hacia un enfoque
organizacional de reconocimiento de fallas latentes. Desde el punto de vista del campo médico, es
mejor hacer prevalecer el enfoque de seguridad en el paciente antes que el enfoque defensivo del
médico, el cual viene siendo muy instaurado en estos tiempos, pero que, no necesariamente ofrece
la mayor beneficencia al paciente.

Argumentación

Aun cuando los avances tecnológicos han permitido automatizar muchos procesos y realizarlos de
manera más precisa, el error humano siempre se encuentra presente. Desde hace mucho tiempo,
se ha venido diciendo que el error humano es el causante de los accidentes; sin embargo, el
comportamiento humano y los factores humanos involucrados en la toma de decisiones, tienen que
ser revisados y analizados, para poder entender realmente porque un trabajador toma una u otra
decisión ante una determinada situación. (Martínez, 2019).

Para entender la forma en que lo errores ocurren, Reason (1990), propone analizarlos desde dos
enfoques: El enfoque centrado en las personas o modelo clásico y el centrado en los sistemas o
modelo sistémico. En el modelo clásico, la estrategia de actuación para la prevención y tratamiento
el error se centraba fuertemente en determinar la responsabilidad y posteriormente castigarla. Sin
embargo, esta estrategia no asegura que una situación similar de daño a un individuo no se presente
al mismo tiempo en otro escenario o que el mismo error no se vuelva a repetir, incluso dentro de la
misma institución, es decir, no conduce a su prevención y tiene como parte negativa, su
ocultamiento. (Portela et al, 2017).
En el ámbito médico, el error médico ha tenido como respuesta el concepto de medicina defensiva,
que está igualmente enmarcada en el enfoque centrado en la persona. Se la entiende como el
reemplazo de un buen juicio médico por una práctica que prioriza el riesgo de que el profesional sea
objeto de reclamos o acusaciones por parte del paciente o sus familiares al momento de realizar
procedimientos diagnósticos o aplicar medidas terapéuticas. Este profesional médico, bajo la
influencia de la medicina defensiva, desarrollará un conjunto de conductas que consistirán en
extremar estos procedimientos, aun pudiendo ser estos innecesarios, ocasionando así, gastos
excesivos en la atención realizada y sometiendo al paciente a molestias innecesarias. Tal práctica
puede tener cuestionamientos éticos y deteriorará la relación médico-paciente, propiciando la
pérdida de la confianza entre ambos (Portela et al, 2017).

Dentro del modelo de Reason, se hace mención también a las fallas latentes, es decir, los inevitables
peligros inherentes a las actividades que se realizan. Estas condiciones latentes dan lugar a dos
formas de efectos adversos: Primero, crea condiciones que provocan errores dentro del lugar de
trabajo local (por ejemplo, presión de tiempo, falta de personal, equipo inadecuado, fatiga e
inexperiencia) y luego, pueden crear “agujeros” o debilidades duraderas en las defensas (poco
confiables alarmas e indicadores, procedimientos inviables, deficiencias de diseño y construcción,
etc.). Las fallas latentes, pueden permanecer inactivas dentro del sistema durante muchos años
antes de que se combinen con fallas desencadenantes locales (fallas activas), para crear una
oportunidad de accidente. Los errores activos, al ser muy específicos, son difíciles de prever, en
cambio, las condiciones latentes si pueden ser identificadas y corregidas antes que suceda un evento
perjudicial. La comprensión de este enfoque es abarcada por la gestión de riesgos pro activa
(preventiva) en vez de reactiva (correctiva). (APSSOMA. 2021)

Finalmente, el enfoque centrado en los sistemas se fundamenta en que los seres humanos fallan y
los errores son esperables o previsibles, incluso en las mejores organizaciones, sin embargo, los
errores deben ser vistos como consecuencia y no como causa, que tienen su origen en los fallos
latentes del entorno asistencial y, a su vez, son consecuencia de los procesos y procedimientos que
se aplican. Se desprende entonces, la necesidad de un cambio de paradigma hacia el enfoque
centrado en los sistemas. (Portela et al, 2017).

Conclusiones

El error humano siempre se encuentra presente aún con los avances tecnológicos automatizados y
más precisos. Se dice siempre que el error humano es el causante de los accidentes; sin embargo,
es necesario un análisis del comportamiento humano y los factores humanos involucrados en la
toma de decisiones.

El error humano es visto desde dos enfoques: El enfoque centrado en las personas o modelo clásico
y el centrado en los sistemas o modelo sistémico. En el modelo clásico, la estrategia de actuación se
centraba fuertemente en determinar la responsabilidad y posteriormente castigarla, pero no
conduce a su prevención y tiene como parte negativa, su ocultamiento. En el ámbito médico,
aparece el concepto de medicina defensiva, enmarcada en este enfoque. Prioriza el riesgo de que
el profesional sea acusado por parte del paciente o sus familiares, desarrollando así conductas que
consistirán en extremar procedimientos, aun pudiendo ser estos innecesarios. Tiene
cuestionamientos éticos y propicia la pérdida de la confianza entre ambos.
Las fallas latentes son los inevitables peligros inherentes a las actividades que se realizan, creando
condiciones que provocan errores dentro del lugar de trabajo y debilidades duraderas en las
defensas. Pueden permanecer inactivas durante muchos años antes de que se combinen con fallas
activas desencadenantes, para crear una oportunidad de accidente. El enfoque centrado en los
sistemas se basa en que los seres humanos fallan y los errores son esperables o previsibles, sin
embargo, estos deben ser vistos como consecuencia y no como causa, con origen en los fallos
latentes del entorno asistencial. Se desprende la necesidad de un cambio de paradigma hacia el
enfoque centrado en los sistemas.

Bibliografía

Martínez, E. (2019). Factores Humanos, ¿Una Causa que Contribuye a los Accidentes? InTech México

Automatización Ed. Julio-Septiembre. Disponible en

https://www.isamex.org/intechmx/index.php/2019/09/10/factores-humanos-una-causa-que-
contribuye-a-los-accidentes/

Reason, J. (1990). Human error. Cambridge University

Portela, M., Bugarín, R. y Rodríguez, M. (2017) Error humano, seguridad del paciente y formación
en medicina. Educ. Med. ;20(1):169-174. DOI: 10.1016/j.edumed.2017.07.027

Asociación Peruana de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente [APSSOMA] (2021). Modelo
del Queso Suizo. James T. Reason. [Video] Disponible en
https://www.youtube.com/watch?v=TbsRPLvWTB0&ab_channel=APSSOMA