Capítulo 2 Enfermeras en el “extremo

afilado” de la atención al paciente

Hughes RG.

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Ronda G. Hughes.

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Ronda G. Hughes, Ph.D., MHS, RN, administradora científica sénior en salud, Agencia para la
Investigación y la Calidad de la Atención Médica. Correo electrónico: vog.shh.qrha@sehguH.adnoR

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Editor

Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (EE. UU.) , Rockville

(MD)

Cita NLM

Hughes RG. Enfermeras en el “extremo afilado” de la atención al paciente. En: Hughes

RG, editor. Seguridad y calidad del paciente: un manual basado en la evidencia para
enfermeras. Rockville (MD): Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención
Médica (EE. UU.); 2008 Abril. Capítulo 2.

El IOM definió la seguridad del paciente como la ausencia de lesiones

accidentales. 6 Los eventos adversos se definen como lesiones que resultan
del tratamiento médico en lugar de la enfermedad subyacente. 22 , 23 Si bien
el error proximal que precede a un evento adverso se considera
principalmente atribuible al error humano, las causas subyacentes de los
errores se encuentran a nivel del sistema y se deben a fallas del sistema;
Las fallas del sistema 24 son factores diseñados en las organizaciones de
atención médica y, a menudo, están fuera del control de un individuo. 25 , 26
En otras palabras, los errores se han utilizado como marcadores de
desempeño a nivel individual, de equipo o de sistema. Los eventos
adversos se han clasificado como prevenibles o no 21 , 27 y algunos eventos
adversos prevenibles (menos de uno de cada tres) se consideran causados
por negligencia. 28 El concepto de que un error se puede prevenir no ha
sido ampliamente entendido en su Capítulo 2 Las enfermeras en el
“extremo afilado” de la atención al paciente

Hughes RG.

Detalles de la publicación

Fondo
El entorno de trabajo en el que las enfermeras brindan atención a los pacientes puede
determinar la calidad y la seguridad de la atención al paciente. 1 Como la fuerza laboral de
atención médica más grande, las enfermeras aplican sus conocimientos, habilidades y
experiencia para atender las diversas y cambiantes necesidades de los pacientes. Gran parte
de las demandas de atención al paciente se centran en el trabajo de las enfermeras. Cuando
la atención no cumple con los estándares, ya sea debido a la asignación de recursos (p. ej.,
escasez de mano de obra y falta del equipo médico necesario) o falta de políticas y
estándares apropiados, las enfermeras asumen gran parte de la responsabilidad. Esto refleja
la continua incomprensión de los mayores efectos de los numerosos y complejos sistemas
de atención médica y los factores del entorno laboral. Comprender la complejidad del
entorno laboral y participar en estrategias para mejorar sus efectos es fundamental para una
atención más segura y de mayor calidad. Las organizaciones de alta confiabilidad que
tienen culturas de seguridad y capitalizan la práctica basada en evidencia ofrecen
condiciones de trabajo favorables a las enfermeras y se dedican a mejorar la seguridad y la
calidad de la atención. En este capítulo se hará hincapié en la necesidad de mejorar los
sistemas de atención de la salud para permitir que las enfermeras no estén en el "extremo
afilado" para que puedan brindar la atención adecuada y garantizar que los pacientes se
beneficien de una atención segura y de calidad.

La cotidianidad de los errores

Los servicios de atención médica se brindan a los pacientes en un entorno con interacciones
complejas entre muchos factores, como el proceso de la enfermedad en sí, los médicos, la
tecnología, las políticas, los procedimientos y los recursos. 2 Cuando estos factores
complejos interactúan, pueden ocurrir resultados dañinos e inesperados (p. ej., errores). El
error humano se ha definido como el fracaso de una acción planificada o una secuencia de
acciones mentales o físicas para completarse según lo previsto, o el uso de un plan
incorrecto para lograr un resultado. 2 Por definición, los errores son un fenómeno cognitivo
porque los errores reflejan la acción humana que es una actividad cognitiva. Los casi
accidentes, o “buenas capturas”, 3 se definen como eventos, situaciones o incidentes que
podrían haber causado consecuencias adversas y perjudicado a un paciente, pero no lo
hicieron. 4 Los factores involucrados en cuasi accidentes tienen el potencial de ser factores
(p. ej., causas raíz) involucrados en errores si no se realizan cambios para interrumpir o
incluso eliminar su potencial para producir errores.
La Razón 2 describió los errores como el producto de factores activos (es decir, aquellos que
resultan principalmente de factores de sistemas, que producen eventos inmediatos e
involucran a operadores (p. ej., médicos) de sistemas complejos) o factores latentes (es
decir, factores que son inherentes al sistema) . Los factores latentes (p. ej., una gran carga
de trabajo, la estructura de las organizaciones, el entorno de trabajo) están incorporados e
impuestos por los sistemas y pueden enconarse con el tiempo, esperando las circunstancias
adecuadas para sumar los factores latentes individuales y afectar a los médicos y los
procesos de atención, desencadenando lo que entonces es considerado un error activo (p.
ej., un evento adverso del fármaco). El liderazgo y el personal dentro de las organizaciones
esencialmente heredan y pueden crear nuevos factores latentes a través de la programación,
la capacitación inadecuada y el equipo obsoleto. 5 Los factores o condiciones latentes están
presentes en todo el cuidado de la salud y son inevitables en las organizaciones. Estos
factores y condiciones pueden tener más efecto en algunas áreas de una organización que
en otras porque los recursos pueden distribuirse "al azar", creando desigualdades en la
calidad y la seguridad. 5 La cantidad de peligros y riesgos se puede reducir al enfocarse en
sus causas fundamentales. Al hacerlo, el camino entre las fallas activas cuando ocurrió el
error se rastrearía hasta los defectos latentes en la organización, indicando liderazgo,
procesos y cultura. Entonces, si los factores organizacionales (por ejemplo, los factores
latentes) se vuelven lo que deberían ser, surgirán pocas causas activas de accidentes.

El Instituto de Medicina (IOM) declaró que la seguridad dependía de los sistemas y

organizaciones de atención médica, y que los pacientes deberían estar a salvo de lesiones
causadas por interacciones dentro de los sistemas y organizaciones de atención. 6 Los
factores organizacionales han sido considerados el “extremo romo” y representan la
mayoría de los errores; los médicos son considerados el "extremo afilado". Por lo tanto,
para prevenir errores, las organizaciones en las que trabajan los humanos deben adaptarse a
sus fortalezas y debilidades cognitivas y deben diseñarse para mejorar los efectos de
cualquier error humano que ocurra. Las estrategias más efectivas para mejorar la seguridad
tienen como objetivo los factores latentes dentro de las organizaciones y los sistemas de
atención. Este punto es enfatizado por el IOM, que afirmó además que la seguridad y la
calidad de la atención mejorarían al responsabilizar a los sistemas, rediseñar los sistemas y
procesos para mitigar los efectos de los factores humanos y utilizar mejoras estratégicas. 7

Según Reason, 2 gran parte del funcionamiento mental es automático, rápido y sin esfuerzo.
Este pensamiento automático es posible porque tenemos una serie de modelos mentales (p.
ej., esquemas) que son expertos en algún minúsculo aspecto recurrente de nuestras vidas (p.
ej., ir a trabajar). Muchos errores resultan de fallas en el pensamiento que afectan la toma
de decisiones. 8 , 9 Ebright y colegas 10 afirman que la capacidad de las enfermeras para
tomar decisiones lógicas y precisas e influir en la seguridad del paciente está asociada con
factores complejos, que incluyen su base de conocimientos y factores de sistemas (p. ej.,
distracciones e interrupciones), disponibilidad de información esencial, carga de trabajo y
barreras para innovación. Los efectos de estos factores se complican por la naturaleza cada
vez más compleja de las funciones y responsabilidades de enfermería, la naturaleza
compleja de evitar que los errores perjudiquen a los pacientes y la disponibilidad de
recursos. 10
Cuando ocurren errores, las “deficiencias” de los proveedores de atención médica (p. ej.,
capacitación insuficiente y experiencia inadecuada) y las oportunidades para eludir las
“reglas” se manifiestan como errores, violaciones e incompetencia. 11 , 12 Las infracciones
son desviaciones de los procedimientos, estándares y reglas de operación segura, que
pueden ser rutinarias y necesarias o implicar un riesgo de daño. susceptibilidad humana al
estrés y la fatiga; emociones; y las habilidades cognitivas humanas, la capacidad de
atención y las percepciones pueden influir en las habilidades para resolver problemas. 2 El
desempeño humano y las habilidades de resolución de problemas se clasifican como
basadas en habilidades (es decir, patrones de pensamientos y acciones que se rigen por
patrones previamente almacenados de instrucciones preprogramadas y aquellas ejecutadas
inconscientemente), basadas en reglas (es decir, soluciones a problemas familiares que se
rigen por reglas y condiciones previas), y basado en el conocimiento (es decir, se utiliza
cuando se encuentran nuevas situaciones y requieren un procesamiento analítico consciente
basado en el conocimiento almacenado). Los errores basados en habilidades se consideran
"deslices", que se definen como aberraciones inconscientes influenciadas por patrones
almacenados de instrucciones preprogramadas en una actividad normalmente rutinaria. Las
distracciones e interrupciones pueden preceder a los errores basados en habilidades,
desviando específicamente la atención y provocando olvidos. 2 Los errores basados en
reglas y basados en el conocimiento son causados por errores en el pensamiento consciente
y se consideran “errores”. 13 Romper las reglas para evitar obstáculos se considera un error
basado en reglas porque puede conducir a situaciones peligrosas y puede aumentar la
predilección de uno por participar en otras acciones inseguras. Las soluciones provisionales
se definen como “patrones de trabajo que crea un individuo o un grupo de individuos para
lograr un objetivo de trabajo crucial dentro de un sistema de procesos de trabajo
disfuncionales que impiden el logro de ese objetivo o lo dificultan” 14 (p. 52). Halbesleben y
sus colegas 15 afirman que las soluciones alternativas podrían introducir errores cuando los
procesos de trabajo y los flujos de trabajo subyacentes no se comprenden ni se tienen en
cuenta, pero también podrían representar un "proceso superior" para alcanzar el objetivo
deseado.

La toma de decisiones y las acciones de los médicos también están influenciadas por la
“condición humana”. Reason 5 , 16 afirmó que debido a la falibilidad de la condición humana,
podemos cambiar las condiciones de trabajo para que se reduzca el potencial de errores y se
contenga el efecto de los errores que ocurren. Los seres humanos están limitados por la
dificultad de prestar atención a varias cosas a la vez, recordar información detallada
rápidamente y realizar cálculos con precisión. 6 Como lo discutieron Henriksen y colegas, 17
el campo científico de los factores humanos se enfoca en las capacidades y limitaciones
humanas y la interacción entre las personas, las máquinas y su entorno de trabajo. La
atención se centra en las fallas del sistema, no en las fallas humanas, y en satisfacer las
necesidades de los humanos que interactúan dentro de él. Los sistemas se rediseñarían y se
dedicarían a la mejora continua para proteger contra errores humanos mediante el empleo
de simplificación, automatización, estandarización de equipos y funciones, y la
disminución de la dependencia de la memoria. 18 El “sistema de trabajo” daría cuenta de la
interrelación del individuo, las tareas, las herramientas y tecnologías, el entorno físico y las
condiciones de trabajo. 19 Las condiciones que hacen posibles los errores se rediseñarían
para reducir la dependencia de la memoria, mejorar el acceso a la información, los procesos
a prueba de errores, estandarizar las tareas y reducir la cantidad de traspasos. 20 , 21 Los
errores se identificarían y corregirían y, con el tiempo, habría menos modos de falla latentes
y menos errores. Sin embargo, debido a que los resultados de los pacientes dependen de los
procesos controlados por humanos, los entornos de atención médica nunca serán 100 por
ciento seguros.

El IOM definió la seguridad del paciente como la ausencia de lesiones accidentales. 6 Los
eventos adversos se definen como lesiones que resultan del tratamiento médico en lugar de
la enfermedad subyacente. 22 , 23 Si bien el error proximal que precede a un evento adverso se
considera principalmente atribuible al error humano, las causas subyacentes de los errores
se encuentran a nivel del sistema y se deben a fallas del sistema; Las fallas del sistema 24
son factores diseñados en las organizaciones de atención médica y, a menudo, están fuera
del control de un individuo. 25 , 26 En otras palabras, los errores se han utilizado como
marcadores de desempeño a nivel individual, de equipo o de sistema. Los eventos adversos
se han clasificado como prevenibles o no 21 , 27 y algunos eventos adversos prevenibles
(menos de uno de cada tres) se consideran causados por negligencia. 28 El concepto de un
error evitable no ha sido ampliamente entendido en su

contexto, y las definiciones han sido contradictorias y poco confiables, 21 , 29 en parte porque
la fuente de la mayoría de los errores se ha atribuido a factores de sistemas vagos, 30 y la
relación entre errores y eventos adversos no se entiende completamente. 30 , 31

Aunque es posible que no se conozca la cantidad real de errores y eventos adversos debido
a la falta de notificación, la falta de reconocimiento de un error y la falta de daño al
paciente, es difícil comprender la omnipresencia de los errores porque existen diferencias
en las definiciones de errores notificables y eventos adversos. . 32 Las iniciativas de
investigación y mejora de la calidad se han centrado predominantemente en la seguridad de
los medicamentos debido a los sistemas de información existentes y la frecuencia potencial
con la que pueden ocurrir errores. En el caso de los medicamentos, los tipos y las causas de
los errores describen cómo las enfermeras se encuentran en el “extremo afilado”. Los
medicamentos representan la mayor fuente de errores, pero muchos no provocan daños al
paciente. 33 , 34 Dado que los errores ocurren realmente durante el proceso de las terapias con
medicamentos, la "práctica" habitual ha sido culpar a las personas. 35 , 36 La intervención de
un medicamento va desde la prescripción, transcripción y dispensación hasta la
administración. Los médicos son los principales responsables de recetar medicamentos y
las enfermeras son las principales responsables de administrar los medicamentos a los
pacientes. Los errores cometidos por los médicos pueden ser interceptados por los
farmacéuticos y las enfermeras, los errores cometidos por los farmacéuticos pueden ser
interceptados por las enfermeras y los errores cometidos por las enfermeras pueden ser
potencialmente interceptados por colegas o pacientes.

Se han planteado varias clasificaciones de los errores en la atención de la salud. 37–39 Las
clasificaciones o categorizaciones de errores se han basado en tipos de eventos adversos, 40–
42
informes de incidentes, 38 , 39 culpabilidad individual, 37 y causas del sistema. Dado lo que
se sabe sobre la causalidad de errores, 1 , 5 , 6 , 16 particularmente lo que se ha aprendido del
análisis de causa raíz y modos de falla y análisis de efectos, cuando los errores/eventos
adversos involucran a los médicos, las clasificaciones/taxonomías de errores se centrarían
en todos los factores de sistemas relacionados y los consideraría los principales
contribuyentes del error/evento adverso. 5 , 16 Por ejemplo, una clasificación de errores
diferencia los errores endógenos (es decir, surgen dentro del individuo o equipo) de los
errores exógenos (es decir, surgen dentro del entorno). 43 Los errores endógenos son
generalmente activos o latentes 2 y resultan de la desviación de los comportamientos
normativos basados en conocimientos, habilidades o reglas. 44

La complejidad de los factores involucrados en errores y eventos adversos se ejemplifica en

la seguridad de los medicamentos. Los investigadores han descubierto que entre el 3 y el 5
por ciento, 45 34 por ciento, 46 40 por ciento, 47 o 62 por ciento 48 de los errores de medicación
son atribuibles a la administración de medicamentos. Para que no ocurra un error de
administración, la enfermera estaría en el “extremo afilado”, teniendo la responsabilidad de
interceptarlo. Se ha descubierto que los errores de administración son el resultado de
factores humanos, incluidas las deficiencias de rendimiento y conocimiento; 49 Se encontró
que la fatiga, el estrés y la falta de personal son dos factores principales de errores entre las
enfermeras. 50 La administración de medicamentos puede tomar hasta el 40 por ciento del
tiempo de trabajo de la enfermera, 51 y se ha descubierto que los errores de administración
de medicamentos se deben a la falta de concentración y la presencia de distracciones,
aumento de la carga de trabajo y personal sin experiencia. 48 , 52 , 53 Si consideramos lo
aprendido en otras industrias, los errores en la administración de medicamentos también
estarían causados por factores de sistemas, como el liderazgo que no garantiza la
capacitación suficiente, la mala distribución de los recursos, el mal clima organizacional y
la falta de procedimientos operativos estandarizados. 54

Desde la publicación de To Err Is Human del IOM , 6 millones de dólares de fondos de

investigación, por ejemplo, de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención
Médica (AHRQ) y la Fundación Robert Wood Johnson, se han dedicado a construir la base
de evidencia en seguridad del paciente. investigación. Los hallazgos informados por el IOM
y otras investigaciones relacionadas se están difundiendo sobre aspectos clave de la
seguridad del paciente. Es interesante notar que antes de la publicación de To Err Is Human
, el enfoque principal de la seguridad del paciente estaba en la culpa individual y la mala
práctica. 5

Desde la publicación de To Err Is Human, ese ya no ha sido el caso y hay más enfoque en
la necesidad de mejorar las organizaciones de atención médica, 56 pero las preocupaciones
asociadas con la mala práctica no se han disipado. De hecho, las preocupaciones sobre la
mala práctica han frustrado muchos esfuerzos de mejora de la seguridad del paciente
principalmente debido a la necesidad de recopilación y análisis de datos, así como medidas
de desempeño para informar los cambios en la seguridad del paciente. 57

El enfoque en las responsabilidades e influencias de los sistemas no niega el desafío de

comprender el error y aceptar la inevitabilidad de muchos errores al tiempo que aumenta la
calidad de la atención médica. No es posible que todos los aspectos de la atención de la
salud y todos los entornos de la atención estén 100 % libres de errores, y los líderes y los
médicos tienen el desafío de definir cuál es un nivel aceptable de error. Debido a que la
seguridad es fundamental para la calidad, 58 una forma de definir la calidad es brindar “la
atención adecuada, en el momento adecuado, para la persona adecuada, de la manera
correcta”. 59 Al hacerlo, los esfuerzos para mejorar la seguridad y la calidad deben abordar
las preocupaciones sobre el posible uso excesivo, mal uso y subutilización de los servicios
de atención médica que pueden amenazar la calidad y la seguridad de la atención brindada
a los pacientes. Dado que la seguridad del paciente, y la calidad en muchos aspectos, “es un
campo nuevo, identificar qué prácticas seguras son efectivas ha presentado un desafío
significativo” 60 (p. 289), en parte debido a los requisitos de recursos, la naturaleza compleja
de cambiar la práctica, y las influencias de las unidades dentro del todo. 60

La importancia de las organizaciones de alto rendimiento

La calidad y seguridad de la atención está asociada con varios factores dentro de los
sistemas, las organizaciones y sus entornos de trabajo, cuya combinación influye en el tipo
de calidad y seguridad de la atención brindada por las enfermeras. 1 La definición de calidad
de la atención de Donabedian 61 representa todo el continuo desde la estructura hasta el proceso y el resultado. Las
estructuras, los procesos y los resultados son interdependientes, donde los atributos
específicos de uno influyen en el otro según la fuerza de la relación. 61–63 Cuando los
factores de la estructura organizacional apoyan los procesos de atención y permiten el
trabajo en equipo, las enfermeras están más satisfechas con su trabajo 64 , 65 y los pacientes
reciben una atención de mayor calidad. 65 Líderes que se involucran en liderazgo
transaccional (p. ej., establecen confianza en las relaciones con el personal, brindan
estructura y expectativas) 66 , 67 y transformacional (p. ej., desarrollan una identidad colectiva
más fuerte y un compromiso con el cambio) 68 , 69 y que ven el cambio como oportunidades
para aprender, adaptar y mejorar 70 organizaciones para mejorar la calidad de la atención
médica. Cuando los equipos funcionan bien y los factores de estructura de la organización
respaldan su trabajo, los resultados son mejores, incluso en instituciones que tienen una alta
intensidad de atención especializada para esas necesidades particulares. 71 , 72 La efectividad
de los individuos y el trabajo en equipo depende del liderazgo, la comprensión compartida
de las metas y los roles individuales, la comunicación efectiva y frecuente, 72–74 tener un
gobierno compartido, 75 y el empoderamiento de la organización. 76

En su obra seminal, Shortell afirmó que las características de las organizaciones de atención
médica de alto rendimiento incluían “la voluntad y la capacidad de: esforzarse; maximizar
el aprendizaje; toma riesgos; exhibir un liderazgo transformador; ejercer un sesgo para la
acción; crear química entre los altos directivos; gestionar la ambigüedad y la incertidumbre;
exhibir una 'coherencia suelta'; exhibir una cultura bien definida; y reflejan una
espiritualidad básica” 77 (página 8). Estas organizaciones están comprometidas con la
mejora continua para mejorar los resultados. Desde entonces, Shortell y sus colegas 78
avanzaron en su trabajo seminal y descubrieron que lo que distinguía a las organizaciones
de alto desempeño eran ciertos factores clave, como tener una cultura centrada en la
calidad, informar sobre el desempeño y la capacidad de superar las barreras del rediseño de
la mejora de la calidad al “(1 ) involucrar directamente a los líderes de nivel medio y alto,
(2) alinear e integrar estratégicamente los esfuerzos de mejora con las prioridades de la
organización, (3) establecer sistemáticamente sistemas de evaluación de infraestructura,
procesos y desempeño para la mejora continua, y (4) desarrollar activamente campeones,
equipos, y personal” 79 (p. 599).
La importancia de estas características de las organizaciones de alto rendimiento se vio
reforzada por los hallazgos de una evaluación de 12 sistemas de atención médica, donde se
encontró que los factores críticos para rediseñar los sistemas actuales para lograr objetivos
de calidad y seguridad y mejorar los resultados de los pacientes tenían éxito cuando había
un " (1) impulso para transformar; (2) compromiso de liderazgo con la calidad; (3)
iniciativas de mejora que involucran activamente al personal en la resolución significativa
de problemas; (4) alineación para lograr la consistencia de las metas de la organización con
la asignación de recursos y acciones en todos los niveles de la organización; y (5)
integración para tender un puente sobre los límites intra-organizacionales tradicionales
entre los componentes individuales” 80 (p. 309). Sin embargo, para abordar estos factores al
rediseñar los sistemas y procesos de atención, Lucas y sus colegas descubrieron que las
organizaciones deben tener “(1) misión, visión y estrategias que establezcan su dirección y
prioridades; (2) cultura que refleja sus valores y normas informales; (3) funciones y
procesos operativos que encarnan el trabajo realizado en la atención al paciente; y (4)
infraestructura como tecnología de la información y recursos humanos que respaldan la
prestación de atención al paciente” 80 (p. 309).

Sin embargo, muchas organizaciones no cumplen con los estándares de las organizaciones
de alta confiabilidad (HRO). Reason y colegas 81 describieron el “síndrome del sistema
vulnerable” como un grupo de patologías organizacionales que interactúan, haciendo que
algunos sistemas sean más propensos a prácticas inseguras que amenazan la seguridad del
paciente. Estas patologías (por ejemplo, la culpa, la negación y la búsqueda de la excelencia
financiera) se perpetúan en los entornos de trabajo por parte de los líderes y compañeros
que se enfocan en las personas en el "extremo afilado", al mismo tiempo que no cuestionan
las creencias fundamentales, reconocen las causas sistémicas o implementan reformas en
todo el sistema. . Reason y sus colegas afirmaron además que los indicadores de
vulnerabilidades del entorno laboral, como una cultura de culpa individual, se asociaron
con culturas laborales que influyeron en la seguridad y podrían categorizarse como (1) alta
confiabilidad (donde se recompensa reconocer cómo se puede mejorar la seguridad ), (2)
patológico (donde el castigo y el encubrimiento de errores/fallas son generalizados y se
desalientan las nuevas ideas), o (3) burocrático (donde las fallas se consideran aisladas, se
evitan las reformas sistemáticas y las nuevas ideas son problemáticas). Un indicador de la
presencia de vulnerabilidades en el entorno laboral y mejoras en la seguridad del paciente
podría ser si una organización tiene o no la acreditación de la Comisión Conjunta. 82

Las enfermeras perciben múltiples y complejos factores del entorno de trabajo que influyen
en los resultados de las enfermeras y los pacientes, incluida la calidad del liderazgo y la
gestión, los recursos de personal, la carga de trabajo, el estrés y la ansiedad en el trabajo, el
trabajo en equipo y la comunicación eficaz. 84 Heath y sus colegas afirmaron que en
ambientes de trabajo saludables, las enfermeras “se sienten valoradas por su organización,
tienen procesos estandarizados, empoderan al personal, tienen un liderazgo fuerte, sienten
un sentido de comunidad y reconocen que la autoridad en la toma de decisiones estratégicas
[influye] cómo se dirigían sus unidades y cómo se distribuían los escasos recursos” 85 (p.
526-7). Los entornos de trabajo saludables también son lugares donde se espera y se
recompensa la atención de enfermería segura y de alta calidad. Los entornos de trabajo
saludables también deben fomentar la comunicación eficaz, las relaciones de colaboración
y promover la toma de decisiones entre todas las enfermeras. 85 Los entornos de trabajo
insalubres pueden tener consecuencias adversas en la calidad de la atención brindada, así
como en la intención de las enfermeras de dejar la profesión. 1 , 86–88

Tal como lo propusieron Stone y sus colegas, 89 existen microclimas (p. ej., una unidad o
departamento) que funcionan dentro del contexto más amplio de la organización. Estos
microclimas o “microsistemas” cuentan con un equipo central de profesionales de la salud;
una población definida de pacientes de los que son responsables; y las tecnologías de la
información, el personal y la salud que brindan apoyo al trabajo de los médicos. 90

Sin embargo, la mayoría de esta investigación ha examinado los resultados a nivel de todo
el hospital, y no a nivel de unidad. Dado que el entorno de trabajo dentro de los
microclimas/microsistemas puede ser diferente al que se encuentra en toda la organización,
sería importante centrarse en estas subunidades para apoyar los esfuerzos para estandarizar
los procesos de atención comunes, para examinar mejor las medidas de proceso y resultado
y qué factores de subunidad y organización- Los factores generales contribuyen a una
atención menos que óptima, para enfatizar el impacto de los equipos multidisciplinarios en
toda la organización y para determinar cómo las lecciones aprendidas en estas subunidades
podrían aplicarse en toda la organización. 90

Organizaciones de Alta Confiabilidad

Inherentemente relacionados con organizaciones de alto desempeño, los HRO se definen
como organizaciones que funcionan diariamente bajo altos niveles de complejidad y
peligros. Las organizaciones confiables tienen “procedimientos y atributos que hacen que
los errores sean visibles para quienes trabajan en el sistema para que puedan corregirse
antes de causar daño” 6 (p. 152) y producen resultados consistentes. En consecuencia, el
IOM ha abogado por que los hospitales hagan la transición a HRO para mejorar la calidad y
la seguridad de la atención. 6 En los HRO, la confiabilidad y la consistencia forman parte de
las rutinas organizacionales donde los errores pueden tener consecuencias catastróficas. En
el cuidado de la salud, la confiabilidad se define como la “capacidad medible de un
proceso, procedimiento o servicio relacionado con la salud para realizar las funciones
previstas en el tiempo requerido bajo condiciones comunes” 91 (p. 82). Al aplicar la teoría
detrás de las organizaciones de alta confiabilidad y la teoría normal de accidentes (p. ej.,
comprender cómo los factores del sistema de salud afectan la seguridad), las mejoras en la
seguridad del paciente se han relacionado con intervenciones de seguridad de alta
confiabilidad, incluida la verificación doble y la mejora de la validez de los análisis de
causa raíz. 92

Debido a que mejorar la seguridad es complejo y debe ser continuo, 2 , 4 , 11 los HRO miden
continuamente su desempeño, aprenden de la experiencia y toman medidas para resolver
los problemas cuando se descubren. Los HRO tienen (1) preocupación por evitar el fracaso,
(2) renuencia a simplificar las interpretaciones, (3) sensibilidad a las operaciones, (4)
compromiso con la resiliencia y (5) deferencia a la experiencia. 93 , 94 La preocupación por
evitar los fracasos se basa en un informe exhaustivo de errores, donde el fracaso humano se
acepta como inevitable y el exceso de confianza debido a los éxitos se considera muy
arriesgado. La renuencia a simplificar las interpretaciones se apoya en el examen
exhaustivo de las situaciones. Ser sensible a las operaciones implica estar constantemente
preocupado por lo inesperado y reconocer que los errores activos resultan de errores
latentes en el sistema. Comprometerse con la resiliencia implica ser capaz de identificar,
controlar y recuperarse de los errores, así como desarrollar estrategias para anticiparse y
responder a lo inesperado. Tener deferencia a la experiencia significa que todos están
involucrados y las decisiones se toman en primera línea. 94

Los líderes e investigadores del cuidado de la salud han estado buscando HRO en la
industria, como la Administración Nacional de Aeronáutica y del Espacio, la aviación y el
Servicio Postal de EE. UU., 21 , 94 , 95 para aplicar sus lecciones aprendidas al cuidado de la
salud. Se sabe que los oficiales de derechos humanos abordan la seguridad desde una
perspectiva de sistemas, que involucra tanto estructuras formales como prácticas
informales, como una investigación abierta y una autocomprensión profunda que
complementan esas estructuras. 96 A través de una cuidadosa planificación y diseño, se ha
descubierto que los HRO comparten características comunes: (1) auditoría de riesgos: para
identificar tanto los riesgos esperados como los inesperados; (2) sistemas de recompensa
apropiados—para comportamientos relacionados con la seguridad; (3) estándares de
calidad del sistema—estándares de práctica basados en evidencia; (4) reconocimiento del
riesgo: detección y mitigación de errores; y (5) modelos de gestión flexibles, que
promueven el trabajo en equipo y la toma de decisiones descentralizada. 97 Shapiro y Jay
afirmaron que las organizaciones de atención médica pueden convertirse en HRO a través
de “(1) cambio de actitud, (2) habilidades metacognitivas, (3) práctica basada en el sistema,
(4) liderazgo y trabajo en equipo, y (5) inteligencia emocional y defensa”. 98 (pág. 238).

La implementación de estrategias de mejora de la calidad y la seguridad en los

microclimas/microsistemas organizacionales y, en realidad, en toda la organización, debe
basarse en el aumento de la conciencia de las subunidades sobre cómo funcionan y la
atención sobre la confiabilidad de sus resultados. Mindfulness es una “combinación de
escrutinio continuo de las expectativas existentes, refinamiento continuo y diferenciación
de expectativas basadas en experiencias más nuevas, voluntad y capacidad para inventar
nuevas expectativas que den sentido a eventos sin precedentes, y una apreciación más
matizada del contexto y las formas de abordarlo. , e identificación de nuevas dimensiones
de contexto que mejoren la prospectiva y el funcionamiento actual” 94 (p. 42). Mindfulness
habla de las interrelaciones entre los procesos de percepción y cognición que estimulan una
rica conciencia y una hipervigilancia de los factores y problemas emergentes que podrían
amenazar la calidad de la atención y permiten la identificación de acciones que podrían
tomarse para hacer frente a las amenazas a la calidad. 94 Weick y Sutcliff 94 argumentan que
las organizaciones pueden convertirse en HRO cuando se vuelven conscientes, como se
manifiesta al estar preocupadas por el fracaso, reacias a simplificar las interpretaciones,
sensibles a las operaciones, comprometidas con la resiliencia y deferentes con la
experiencia.

¿Qué se necesitará para mejorar la seguridad y la

calidad de la atención médica?
Se necesitan cambios en los entornos de trabajo de atención médica para lograr mejoras en
la calidad y la seguridad. Debido a que los errores, en particular los eventos adversos, son
causados por los efectos acumulativos de errores más pequeños dentro de las estructuras
organizacionales y los procesos de atención, el enfoque sistémico del cambio se enfoca en
aquellos factores en la cadena de eventos que conducen a errores y eventos adversos. 5 , 99
Desde un enfoque de sistemas, los errores evitables se abordan a través de estrategias clave
como el trabajo en equipo y la comunicación efectivos, la institucionalización de una
cultura de seguridad, la prestación de atención centrada en el paciente y el uso de prácticas
basadas en la evidencia con el objetivo de gestionar la incertidumbre y la meta de mejora.

El entorno de trabajo adecuado

El enfoque principal del informe del IOM, Mantener a los pacientes seguros: transformar
el entorno laboral de las enfermeras , 1 fue enfatizar el papel dominante del trabajo. El
enfoque principal del informe del IOM, Mantener a los pacientes seguros: transformar el
entorno laboral de las enfermeras , 1 fue enfatizar el papel dominante del entorno de trabajo
dentro de las organizaciones de atención de la salud y la importancia del entorno de trabajo
en el que las enfermeras brindan atención a los pacientes. La investigación revisada por el
comité del IOM informó que las enfermeras estaban insatisfechas con su trabajo y querían
mejores condiciones de trabajo y mayor autonomía para satisfacer las necesidades de los
pacientes. La importancia de estos y muchos otros hallazgos llevó al comité a recomendar
cambios significativos en la forma en que se estructuraron todas las organizaciones de
atención médica, que incluyen “(1) administración y liderazgo, (2) despliegue de la fuerza
laboral, (3) procesos de trabajo y (4) culturas organizacionales” 1 (p. 48). Después de la
publicación de ese informe, la Asociación Estadounidense de Enfermeras de Cuidados
Intensivos (AACN) amplió estos conceptos y presentó los siguientes estándares para
establecer y mantener entornos de trabajo saludables: (1) comunicación efectiva y
calificada; (2) verdadera colaboración que se fomenta continuamente; (3) toma de
decisiones eficaz que valora las contribuciones de las enfermeras; (4) dotación de personal
adecuada que combine la combinación de habilidades con las necesidades del paciente; (5)
reconocimiento significativo del valor de todo el personal; y (6) liderazgo auténtico donde
las enfermeras líderes están comprometidas con un ambiente de trabajo saludable e
involucran a todos. 100 Para lograr estos estándares, muchas organizaciones necesitarán
cambiar significativamente el entorno de trabajo de las enfermeras.

El “ambiente de la práctica” de enfermería se define por las características organizativas

que pueden facilitar o limitar la práctica profesional de enfermería. 101 Los cambios en el
entorno de trabajo de las enfermeras deben centrarse en permitir y apoyar a las enfermeras
para que brinden una atención segura y de alta calidad. 102 Para hacerlo, es necesario que
haya cambios significativos en la forma en que se organiza la atención médica que también
aborden los recursos, la capacitación y las competencias de la fuerza laboral de enfermería.
Los investigadores han encontrado que las enfermeras pueden experimentar una mayor
realización profesional cuando se implementan estrategias que promueven entornos de
práctica autónoma, brindan incentivos financieros y reconocen el estatus profesional. 103 Ya
sea debido a la distribución desigual de las enfermeras o a la escasez esperada de personal
de enfermería con el envejecimiento de las enfermeras en ejercicio y los docentes, 104 , 105 la
escasez de personal aumenta el estrés de las enfermeras, aumenta su carga de trabajo y
puede afectar negativamente los resultados de los pacientes. Más importante aún, los
médicos en la práctica necesitarán nuevas habilidades y empoderamiento para trabajar de
manera efectiva con colegas dentro de sus entornos de trabajo. Las enfermeras también
deben poseer ciertas competencias que reflejen la naturaleza de la enfermería para mejorar
los resultados de los pacientes y los sistemas, incluida la práctica basada en la evidencia, la
atención centrada en el paciente, el trabajo en equipo y la colaboración, la seguridad, la
mejora de la calidad y la informática. 106

La oportunidad, el poder y la composición de la fuerza laboral dentro de las organizaciones

influyen en lo que las enfermeras pueden hacer y cómo pueden utilizar los recursos para
satisfacer las necesidades de los pacientes. Lashinger y colegas 76 , 107–109 encontraron que el
empoderamiento de las enfermeras del personal aumentó con mayores responsabilidades
asociadas con los avances laborales y estaba relacionado con el compromiso de las
enfermeras con la organización, el agotamiento, la autonomía laboral, su capacidad para
participar en la toma de decisiones organizacionales, así como la tensión laboral y la
satisfacción laboral. 110 Dado que los factores del entorno laboral influyen en las
percepciones de las enfermeras de que reciben apoyo en su trabajo, tienen un sentido de
logro, 111 y están satisfechas con su trabajo, es importante capacitar al personal para que
gestione su propio trabajo, colabore en equipos eficaces, 112 y ejercer la enfermería en
condiciones “óptimas”. 113 El empoderamiento profesional en el lugar de trabajo se deriva
de la competencia y las interacciones con colegas y otros médicos dentro de las
organizaciones, y con los pacientes, así como demostrando conocimiento y ganando
credibilidad. 114 Para las enfermeras, el empoderamiento estructural puede tener un efecto
directo en su experiencia de brindar atención en su entorno de trabajo. 115 Los modelos de
atención, como un modelo de práctica profesional, no solo pueden mejorar la satisfacción
laboral, sino que también pueden facilitar los resultados del paciente y de enfermería. 116

Atención centrada en el paciente

En Crossing the Quality Chasm , el IOM recomendó que “todas las organizaciones de
atención de la salud, los grupos profesionales y los compradores públicos y privados deben
adoptar como propósito explícito reducir continuamente la carga de enfermedades, lesiones
y discapacidades, y mejorar la salud y el funcionamiento. del pueblo de los Estados
Unidos” 7 (p. 39). Para que esta recomendación se cumpla, el IOM afirmó que la atención
de la salud tendría que lograr seis objetivos: ser segura, eficaz, centrada en el paciente,
oportuna, eficiente y equitativa. El IOM también afirmó que sería necesario rediseñar la
atención médica para el siglo XXI, asegurando que la atención se base en una relación de
curación continua, la inclusión personalizada de las necesidades y valores del paciente,
centrada en el paciente como fuente de control y basada en conocimiento compartido y el
libre flujo de información. La atención centrada en el paciente mejoraría los resultados de
salud y reduciría o eliminaría cualquier disparidad asociada con el acceso a la calidad y la
atención necesaria. 117–119

Se considera que la atención centrada en el paciente está interrelacionada tanto con la

calidad como con la seguridad. 7 El papel de los pacientes como parte del “equipo” puede
influir en la calidad de la atención que reciben 120 , 121 y sus resultados. 122 , 123 El IOM
recomendó que los médicos se asocien con los pacientes (y la familia y los amigos del
paciente, cuando corresponda) 124 para realizar una toma de decisiones informada y
compartida, mejorar el conocimiento del paciente e informar las habilidades de autocontrol
y los comportamientos preventivos. Los pacientes buscan atención de profesionales de la
salud competentes y bien informados para satisfacer sus necesidades físicas y emocionales.
Dentro de este marco, las recomendaciones y acciones del médico se personalizarían para el
paciente y se basarían en la comprensión de las necesidades, preferencias, conocimientos y
creencias del paciente, 125 y, cuando fuera posible, mejorarían la capacidad del paciente para
actuar sobre la información proporcionada. De ello se deduce entonces que una asociación
eficaz médico-paciente incluiría la toma de decisiones compartida e informada y el
desarrollo del conocimiento y las habilidades del paciente necesarios para el autocontrol de
las enfermedades crónicas.

Los pacientes y sus familias han estado y están cada vez más involucrados en su atención.
Los hallazgos de varios estudios han indicado que los pacientes que están involucrados en
sus decisiones y manejo de atención tienen mejores resultados que aquellos pacientes que
no lo están, 126 , 127 aunque algunos investigadores indican que la evidencia sobre el impacto
de la atención centrada en el paciente es variable. 128 Se ha demostrado que el autocontrol
del paciente, en particular para las afecciones crónicas, está asociado con mejoras en la
calidad de vida 129 y el estado de salud, disminución de la utilización de los servicios 130 y
mejora de la actividad física. 131 , 132 El modelo de atención crónica desarrollado por Wagner
y colegas 133–135 también enfatizó la importancia de involucrar activamente a los pacientes
para lograr mejoras sustanciales en la atención. Centrarse en el paciente se reconoce cada
vez más como una importante evolución profesional 124 y representa una enorme promesa
para mejorar la calidad y la seguridad de la atención médica. Sin embargo, la atención
centrada en el paciente no se ha convertido en el estándar de atención en todos los sistemas
de atención y entre todos los médicos, como recomienda el IOM. 7 , 136 Para que la atención
centrada en el paciente se convierta en el proceso de atención "estándar", sería necesario
rediseñar los procesos de atención y modificar las funciones de los médicos 137 , 138 para
permitir un trabajo en equipo y una colaboración eficaces en todos los entornos de atención.

Trabajo en equipo y colaboración

No tiene sentido creer que un grupo u organización o persona puede mejorar la calidad y
seguridad de la atención médica en esta nación. Dado que la seguridad del paciente está
indisolublemente unida a la comunicación y el trabajo en equipo, 6 existe una necesidad
importante de mejorar el trabajo en equipo y la comunicación. 139 , 140 La Comisión Conjunta
ha enfatizado el trabajo en equipo y la colaboración. La Comisión Conjunta ha descubierto
que las fallas de comunicación son la causa raíz principal de más del 60 por ciento de los
eventos centinela informados a la Comisión Conjunta. 141 La comunicación ineficaz o los
problemas con la comunicación pueden generar malentendidos, pérdida de información e
información incorrecta. 142 Hay muchas estrategias para mejorar la colaboración
interdisciplinaria (p. ej., médico y enfermera), 140 , 143 incluido el uso de equipos
multidisciplinarios como estándar para los procesos de atención.
interprofesional e intraprofesional , a través de equipos multidisciplinares, es importante en
los entornos de trabajo adecuados. Las habilidades para el trabajo en equipo se consideran
no técnicas e incluyen liderazgo, monitoreo mutuo del desempeño, adaptabilidad y
flexibilidad. 144 El trabajo en equipo y la colaboración interdisciplinaria 139 tienen el potencial de
mitigar el error y aumentar la resistencia del sistema al error. 145 Los médicos que trabajan
en equipos cometerán menos errores cuando trabajen bien juntos, usen procesos
estandarizados y bien planificados, conozcan las responsabilidades de los miembros del
equipo y sus propias responsabilidades, y supervisen constantemente el desempeño de los
miembros del equipo para evitar errores antes de que puedan causar daño. 6 , 146 , 147 Los
equipos pueden ser efectivos cuando los miembros monitorean el desempeño de los demás,
brindan asistencia y retroalimentación cuando es necesario, 147 y cuando distribuyen cargas
de trabajo y transfieren responsabilidades a otros cuando es necesario. 144

encontró que la importancia de capacitar a los miembros para trabajar de manera efectiva
en equipos multidisciplinarios para lograr una alta confiabilidad en los resultados del
paciente (p. ej., sin eventos adversos) y del personal (p. ej., satisfacción al trabajar con los
miembros del equipo y mejor comunicación) 145 , 148–151 cuando los miembros del equipo
recibieron capacitación formal para mejorar los comportamientos. 145 Los recursos como
TeamSTEPPS ™ de AHRQ (visite http://www.ahrq.gov/qual/teamstepps ) pueden brindar
a los equipos las oportunidades que los miembros necesitan para mejorar la calidad y la
seguridad de la atención médica. TeamSTEPPS ™ es un sistema de trabajo en equipo
basado en evidencia que los equipos pueden usar para mejorar la comunicación y otras
habilidades esenciales de trabajo en equipo.

Por el contrario, se descubrió que la falta de un trabajo en equipo eficaz, como la mala
comunicación y colaboración 139 dentro y entre disciplinas, tiene efectos negativos en los
resultados de los pacientes (p. ej., errores quirúrgicos) 152 y una mayor mortalidad. 153 El
trabajo en equipo deficiente, así como los comportamientos irrespetuosos, groseros e
insultantes no tienen cabida en la atención médica y pueden aumentar potencialmente las
prácticas inseguras. 154-156 En una comparación de la medicina con la aviación, se encontró
que los médicos apoyaban significativamente más los modelos jerárquicos de práctica,
donde los médicos jóvenes no cuestionarían a los médicos mayores. 152 Se ha descubierto
que las estructuras jerárquicas tienen una influencia adversa en la comunicación entre los
miembros del equipo y los resultados de los pacientes. 157 , 158 La participación de enfermería
en los equipos se limita aún más bajo una estructura jerárquica y mecanicista cuando las
enfermeras se enfocan en las tareas. 159 Otras barreras que se han encontrado para inhibir la
efectividad de las enfermeras en los equipos fueron sus percepciones del trabajo en equipo,
tener diferentes habilidades de trabajo en equipo y el predominio de los médicos en las
interacciones del equipo. 160 Cuando los médicos ven a los hospitales como una
“plataforma[s] para su trabajo y no se ven a sí mismos como parte de [la] organización más
grande” 1 (p. 144), los médicos pueden no solo frustrar el trabajo de las enfermeras, sino
también el de la organización. esfuerzos para mejorar la calidad y la seguridad de la
atención. Cuando alguien dentro de las organizaciones exhibe comportamientos
intimidatorios o disruptivos y cuando hay jerarquías inapropiadas, fallas en el trabajo en
equipo y pérdida de confianza, se espera una disminución de la moral y rotación entre el
personal; los pacientes pueden esperar sufrir daños y probablemente buscarán atención en
otro lugar. 1 , 161–163
El entorno de trabajo, la comunicación y la colaboración entre los médicos y la toma de
decisiones también están relacionados con el liderazgo y la gestión dentro de las
organizaciones de atención de la salud. 164–166 Algunos autores han argumentado que el
desempeño de las organizaciones y el uso de la evidencia en la práctica eran factores que
dependían del liderazgo, en particular entre la gestión clínica basada en unidades o medios.
167–169
Se ha demostrado que la personalidad y las actitudes de los líderes tienen un impacto
en la seguridad 170 , 171 y en las percepciones sobre cómo se gestiona la seguridad. 172 El
liderazgo de enfermería visible, de apoyo y transformacional para abordar la práctica de
enfermería y los problemas del entorno laboral es fundamental, al igual que el liderazgo
médico y de enfermería para garantizar que el entorno laboral apoye a los cuidadores y
fomente las asociaciones de colaboración. Sin embargo, dar ánimos generalmente no se
considera una función de alta prioridad de los supervisores de atención médica.
Tradicionalmente, las habilidades técnicas y la productividad en el trabajo eran aspectos
que recibían el enfoque principal del supervisor. Sin embargo, existe una creciente
apreciación de que el estímulo es una técnica de liderazgo transformacional que está
relacionada con la productividad en el trabajo y con un trabajo de calidad. El uso del
estímulo es una técnica de liderazgo que encaja en el clima de trabajo orientado a las
personas de hoy. 1

La evidencia se basa en la practica

La evidencia debe usarse en la toma de decisiones clínicas siempre que sea posible.
Steinberg y Luce describieron la necesidad de mejorar la calidad utilizando la evidencia
como “el reconocimiento de que existe una gran variación geográfica en la frecuencia con
la que se realizan los procedimientos médicos y quirúrgicos, la forma en que se trata a los
pacientes con una determinada enfermedad, los resultados de los pacientes, y los costos de
la atención, que no pueden explicarse por diferencias en las características demográficas o
clínicas de los pacientes” 173 (p. 80). De hecho, los hallazgos de la investigación continúan
brindando información que ilustra que solo algunos pacientes reciben la calidad de atención
recomendada, 117 , 174–176 y los errores continúan afectando negativamente los resultados de
los pacientes . Steinberg y Luce continúan afirmando que hay "pruebas sólidas de que gran
parte de la atención que se brinda es inapropiada (es decir, es probable que no brinde
ningún beneficio o cause más daño que bien)" y que hay "indicaciones de que muchos los
pacientes no están recibiendo servicios beneficiosos” 173 (p. 80). Algunos ejemplos de estas
preocupaciones están asociados con la determinación de las intervenciones de atención
médica y la seguridad de los medicamentos. Los pacientes pueden verse perjudicados si sus
síntomas y necesidades no se evalúan con precisión, 177 si se selecciona el tipo de
intervención incorrecto, 178–180 y si los pacientes no reciben la información que necesitan
para gestionar su atención. 181 Ciertos tipos de errores de medicación, como el medicamento
equivocado, la dosis incorrecta, 182 y la polifarmacia, 183 amenazan la calidad de las
intervenciones terapéuticas y la seguridad de la atención al paciente al agravar el estado de
salud del paciente antes de la intervención.

Otra razón por la que la calidad de la atención médica debe mejorar y basarse en la
evidencia es el “continuo aumento de los costos de la atención médica” 173 (p. 80). En un
país que gasta más per cápita que en cualquier otro lugar del mundo, los pacientes no
necesariamente tienen mejores resultados. 184 A menudo, sin saberlo, los médicos tienen uno
de los papeles más importantes en el control (o aumento) del costo de la atención médica.
El tipo de atención que se brinda a los pacientes depende de los médicos (p. ej., enfermeras
y médicos), así como de las estructuras organizativas, las políticas y los recursos. Se ha
encontrado que la combinación de habilidades y el número de enfermeras están asociados
con eventos adversos, estadías más prolongadas en los hospitales y costos de atención
médica más altos. 185–187 Los hallazgos de la investigación han indicado que la falta de
personal está asociada con un aumento de errores y eventos adversos, como errores de
medicación, úlceras por presión, infecciones asociadas a la atención médica y mayores
tasas de mortalidad en pacientes hospitalizados. 86 , 185 , 188–195 Para abordar la escasez de mano
de obra, las organizaciones han utilizado incentivos financieros y de trabajo por turnos, han
utilizado trabajadores a tiempo parcial y han mejorado la imagen y la satisfacción laboral,
entre otras cosas. 196 , 197 Todas estas estrategias aumentan el costo de la atención médica.

La preocupación combinada sobre el costo creciente de la atención y los efectos de la

atención de mala calidad en los pacientes ha resultado en la acción de los Centros de
Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y otras aseguradoras para establecer sanciones
financieras para los hospitales que tienen eventos prevenibles, tales como readmisión,
eventos nunca (p. ej., cirugía en el lugar equivocado), infecciones asociadas a la atención
médica, úlceras por presión y caídas del paciente con lesiones. Estas sanciones financieras
reflejan una política basada en investigaciones que han indicado una asociación
significativa entre la dotación de personal de enfermería y los resultados adversos de los
pacientes, 185 , 187 , 192 y medidas de calidad que se han presentado como sensibles a la
atención de enfermería. 199 , 200 Los resultados adversos de los pacientes también son
sensibles a la atención dirigida por los médicos, incluso cuando los médicos y los hospitales
tienen un incentivo financiero para brindar elementos específicos de atención de calidad.
Esto se encontró recientemente en una comparación de tratamientos y resultados para 5
condiciones en 54 hospitales que participan en un programa piloto de pago por desempeño
de Medicare con los tratamientos y resultados en 446 hospitales que no participan en el
programa. Los investigadores de esta investigación encontraron que el incentivo financiero
de pago por desempeño no se asoció con una mejora significativa en la calidad de la
atención o los resultados. 201 Debido a que se espera que los costos de atención médica
continúen aumentando, es importante garantizar que los costos de atención médica no sean
innecesariamente altos y que los pacientes reciban atención de calidad y no estén expuestos
a eventos adversos prevenibles. Se debe exigir a los líderes de enfermería y a los
profesionales clínicos que participen activamente con otros médicos y líderes en la
evaluación y el seguimiento de la atención de los pacientes y sus resultados, así como en la
conducción de los esfuerzos de mejora de la calidad para prevenir la recurrencia de estos
eventos adversos de alto riesgo.

Sin embargo, no todas las pruebas son iguales. Puede basarse en investigaciones que no se
pueden generalizar a otros entornos y poblaciones 173 , 202 , 203 y puede ser difícil de traducir a
la práctica sin más pruebas y el desarrollo de pautas. 203 Incluso cuando la investigación está
disponible, a menudo no se usa en la práctica, 204 , 205 y adaptar la investigación a la práctica
puede ser un desafío debido a las numerosas barreras y deficiencias de los facilitadores para
el cambio. 206 , 207 Una revisión sistemática de las intervenciones destinadas a aumentar el
uso de la evidencia en la práctica encontró que se lograba un mayor éxito cuando los
médicos participaban en la educación y en las estrategias de intervención que se centraban
en el uso de la evidencia en la práctica con líderes de opinión locales y equipos
multidisciplinarios. Los investigadores afirmaron además que para usar la investigación de
manera efectiva en la práctica, las enfermeras deben usar la evidencia correcta para
informar y evaluar las intervenciones de cambio de práctica, evaluar longitudinalmente los
efectos de la intervención usando las medidas para múltiples resultados y usar un enfoque
metodológicamente riguroso para diseñar la implementación. y evaluación de la
intervención. 208

La práctica basada en la evidencia se ha definido como el uso de datos e información, a

menudo de diversas fuentes, para guiar la práctica. Cuando la evidencia está disponible, los
médicos deben ubicar y luego considerar la generalización de sus hallazgos y la utilidad en
el entorno de la práctica. Los ensayos controlados aleatorios (ECA) se han considerado el
mejor estándar para la práctica clínica, pero no están disponibles para muchas situaciones
clínicas comunes y solo se pueden generalizar a la población estudiada durante el ensayo.
Los médicos utilizan una amplia gama de conocimientos prácticos, especialmente cuando
no hay evidencia disponible. Sandars y Heller 209 propusieron utilizar el concepto de gestión
del conocimiento, que implica generar evidencia basada en la investigación, sintetizar la
base de evidencia, comunicar ese conocimiento y aplicarlo a los procesos de atención. Otra
opción sería emplear métodos de mejora de la calidad, como Plan-Do-Study-Act, para
informar la práctica. 50 Horn and Gassway 210 propusieron usar evidencia basada en la
práctica para la mejora de la práctica clínica que se basa en la selección de intervenciones
alternativas clínicamente relevantes, incluye una población de estudio diversa de entornos
de práctica heterogéneos y utiliza datos sobre una amplia gama de resultados de salud. 210
Por lo tanto, cuando la evidencia no está disponible, los médicos deben usar su experiencia
y datos e información de otras formas de investigación.

Una cultura de seguridad

La OIM alentó la creación de culturas de seguridad dentro de todas las organizaciones de

atención médica. 6 Una cultura de seguridad se define como “el producto de los valores,
actitudes, competencias y patrones de comportamiento individuales y grupales que
determinan el compromiso, el estilo y la competencia de los [programas] de salud y
seguridad de una organización” 211 (p. 2). La cultura de una organización se basa en su
historia, su misión y objetivos, y su liderazgo pasado y actual. Gadd y Collins 211
encontraron que las organizaciones con una cultura de seguridad positiva se caracterizaban
por una comunicación guiada por la confianza mutua, percepciones compartidas de la
importancia de la seguridad y confianza en que las estrategias de prevención de errores
funcionarían.

Los términos “cultura” y “clima” se han usado indistintamente. El clima organizacional se

refiere a la atmósfera de actitudes y percepciones agregadas de cómo se sienten las
personas acerca de sus lugares de trabajo, que están asociadas con la motivación y
satisfacción tanto individual como del equipo. El clima dentro de una organización
representa un conjunto móvil de percepciones relacionadas con las condiciones dentro del
lugar de trabajo, 212 que puede ser cambiado por los valores, atributos, habilidades, acciones
y prioridades de los líderes y gerentes de la organización. Un clima de seguridad es un tipo
de cultura organizacional y es el resultado de una interacción efectiva de factores de
estructura y procesos y la actitud, percepción y comportamiento del personal relacionado
con la seguridad. Un clima de seguridad está representado por las percepciones de los
empleados sobre: la prioridad de la seguridad dentro del ambiente de trabajo en su unidad y
en toda la organización, y está influenciado por las decisiones de la gerencia; normas y
expectativas de seguridad; y políticas, procedimientos y prácticas de seguridad dentro de la
organización. 211

Se sigue entonces que cuanto mayor sea la cultura de seguridad, más segura y mejor será la
calidad de la atención. Cuando los investigadores compararon las culturas de seguridad de
los hospitales con la industria de la aviación, que se ha asociado con culturas de alta
seguridad, encontraron que el clima de seguridad en los hospitales era peor; y dentro de los
hospitales, la cultura de seguridad era peor en los quirófanos y los departamentos de
emergencia. 213 , 214 Se ha encontrado que las percepciones de seguridad dentro de un
hospital son más positivas entre los líderes y gerentes que entre los directamente
involucrados en la atención; 215 enfermeras informaron los números más bajos para una
cultura de seguridad. 216 Se ha descubierto que el personal del hospital comprende la
importancia de la seguridad en su trabajo y su papel en la seguridad del paciente, y juzga la
seguridad del paciente de acuerdo con su percepción de la seguridad en el lugar de trabajo y
el compromiso de liderazgo. 217 También se ha encontrado que las percepciones del personal
del hospital sobre la cultura de seguridad del paciente están asociadas con el
empoderamiento (p. ej., ser capaz de practicar la enfermería de manera óptima) y las
características de los hospitales Magnet. 113 Además, se encontraron más errores en
organizaciones y unidades con malas culturas de seguridad. De hecho, algunos
investigadores encontraron que el clima de seguridad predijo la ocurrencia de errores de
medicación, que el nivel de seguridad estaba asociado con los climas específicos de la
unidad y de todo el hospital, y que un clima de seguridad positivo en una unidad podía
compensar los efectos perjudiciales de un clima bajo en todo el hospital. 218

El desarrollo y la transición a una cultura de seguridad requiere un liderazgo fuerte y

comprometido por parte de los ejecutivos, las juntas del hospital y el personal. 5 Según el
IOM, los elementos esenciales de una cultura de seguridad efectiva incluyen el compromiso
del liderazgo con la seguridad y el empoderamiento y la participación de todos los
empleados en la vigilancia continua a través de la comunicación, la toma de decisiones no
jerárquica, la improvisación restringida, la capacitación y las recompensas e incentivos. 1 La
Asociación de Enfermeras de Quirófano emitió una guía sobre la creación de una cultura de
seguridad del paciente, enfatizando la necesidad de los siguientes componentes: (1) una
cultura de informes, (2) una cultura flexible, (3) una cultura de aprendizaje, (4) un cultura
cautelosa, y (5) una cultura justa. 219

Sin embargo, debe entenderse que cambiar la cultura dentro de una organización es difícil y
solo puede suceder con el tiempo. 2 , 5 A lo largo del tiempo, las enfermeras con frecuencia
han sido tratadas de manera diferente si estaban involucradas en un error/evento adverso,
siendo el blanco de la culpa porque pueden pararse entre errores. 220 , 221 Por lo tanto, para
que las enfermeras no sean las culpables, es importante que los líderes y gerentes de la
organización establezcan una cultura justa que valore la notificación, donde los errores se
puedan informar sin temor a represalias; 222–224 donde el personal puede confiar en los
líderes para hacer una distinción entre inocente y culpable; y donde la organización busca
descubrir las causas fundamentales de ese error, centrándose en los sistemas y los factores
del proceso. Igualmente importante, los líderes organizacionales, los gerentes y el personal
deben aprender de la evaluación continua de la cultura de seguridad y hacer esfuerzos para
mejorar continuamente el desempeño organizacional 4 , 5 y demostrar éxito en las mejoras de
seguridad. 215

Si la cultura de una organización se basa en el secreto, los comportamientos defensivos, el

proteccionismo profesional y la deferencia inapropiada a la autoridad, la cultura invita a las
amenazas a la seguridad del paciente y la atención de mala calidad. 225 Varios factores
pueden impedir el desarrollo de una cultura de seguridad, incluyendo (1) la tendencia de un
médico a ver los errores como fallas que justifican la culpa, (2) el enfoque de la
capacitación de enfermeras en las reglas en lugar del conocimiento, (3) castigar al individuo
en lugar de que mejorar el sistema, 226 , 227 y (4) suponiendo que si un paciente no resultó
herido, no se requiere ninguna acción. 227 Cada uno de estos factores se debe a que las
organizaciones y las personas que las integran tienen expectativas poco realistas de
perfección clínica, se niegan a aceptar la falibilidad de los humanos y descartan el beneficio
de equipos multidisciplinarios efectivos. 1 , 151

Cambiar la cultura de seguridad de una organización debe comenzar con una evaluación de
la cultura actual, seguida de una evaluación de la relación entre la cultura de una
organización y la calidad de la atención médica 228 , 229 y la seguridad dentro de la
organización. Se han desarrollado varias herramientas para medir la cultura de seguridad
dentro de las organizaciones para informar intervenciones específicas y oportunidades de
mejora. Se han centrado en las dimensiones de un clima de seguridad del paciente,
incluidos el liderazgo y la gestión (p. ej., personalidad y actitudes), el trabajo en equipo, la
comunicación, la dotación de personal, las actitudes/percepciones sobre la seguridad, las
respuestas al error, las políticas y los procedimientos. Algunas de estas herramientas
podrían usarse para la evaluación individual o de equipo, o para comparar las percepciones
de toda la organización o las percepciones específicas de la unidad. 230 Una herramienta
desarrollada recientemente se puede utilizar para diferenciar la seguridad del paciente de la
del personal y los tipos de médicos. 218 Otra de estas herramientas (
www.ahrq.gov/qual/hospculture/#toolkit ) desarrollada para AHRQ se ha utilizado para
comparar culturas de seguridad entre hospitales.

El desafío del cambio

La pregunta ha sido si los esfuerzos para mejorar la calidad y la seguridad de la atención se
han estado moviendo lo suficientemente rápido. Muchos líderes e investigadores 231–234 han
expresado su preocupación de que los médicos, administradores, formuladores de políticas
e investigadores no se han estado moviendo lo suficientemente rápido hacia una atención
segura. Algunos investigadores han encontrado mejoras en algunas áreas, pero pocos o
ningún cambio en otras. 32 , 235–238 Amalberti y colegas 239 argumentaron que el énfasis
cultural e histórico en el individualismo y la autonomía en la atención médica, su impulso
por la productividad económica y los elementos estructurales, como la escasez crónica de
personal, deben superarse si se quiere avanzar rápidamente hacia una atención médica
ultrasegura. Estos autores advierten que, para lograr el progreso, necesitaremos identificar
valores y tradiciones muy arraigados que hagan cumplir el statu quo y cambiarlos en apoyo
de la seguridad y la calidad.

Organizaciones como IOM, AHRQ, la Comisión Conjunta y CMS han enfatizado la

necesidad de mejoras significativas en la calidad y la seguridad del paciente. Sin embargo,
la profundidad y la amplitud de los cambios en la mejora de la seguridad y la calidad
organizativa son variables. Por ejemplo, grupos como Leapfrog Group han influido en el
avance de la seguridad al establecer estándares para los niveles de personal de médicos
intensivistas en las unidades de cuidados intensivos, 240 , 241 ; sin embargo, muchos hospitales
se han enfrentado al desafío de implementar estándares de personal médico debido a las
implicaciones de recursos (p. , financieros y de personal) 242 , 243 y falta de liderazgo
claramente definido. 121 Además, en algunos estados , como Texas ( www.texashasp.org ) y
Pensilvania ( www.psa.state.pa.us ), se han defendido los esfuerzos para mejorar la
seguridad mediante la comprensión y la orientación de los factores de los sistemas a través
de informes públicos . quedarse atrás. La Comisión Conjunta ha enfatizado los objetivos
nacionales de seguridad del paciente (
www.jointcommission.org/PatientSafety/NationalPatientSafetyGoals ) para mejorar la
seguridad en áreas que ha identificado como de alto riesgo asociadas con eventos centinela
informados a la Comisión Conjunta. Además, a partir de octubre de 2008, los CMS (así
como otras aseguradoras) comenzarán a denegar el reembolso a los proveedores de
atención por la atención brindada a pacientes que involucró eventos nunca antes vistos,
como infecciones asociadas a la atención médica, cirugía en el lugar equivocado y
hospitalización. Úlceras por presión adquiridas. Dado el papel y la influencia de estos
diversos impulsores externos, los líderes y gerentes de atención médica deberán participar
activamente en los esfuerzos de mejora de la calidad y la seguridad.

Las organizaciones deben ser flexibles para seguir el ritmo de los rápidos cambios en el
cuidado de la salud y la creciente base de evidencia. Para hacerlo, deben estar dispuestos a
adoptar nuevos conocimientos e innovaciones, lo que implica “un proceso social y político,
que casi siempre implica debate y referencia a los puntos de vista de otros” 168 (p. 44), un
proceso que debe incluir a todos los líderes, gerentes y personal. Esos empleados dentro de
las organizaciones, en particular los líderes y el personal de enfermería, deberán rediseñar
los procesos de atención y revisar las funciones y responsabilidades de los miembros del
equipo. 244 Pronovost y colegas 245 enfatizaron la importancia de reconocer que crear un
cambio es complejo y que las estrategias de mejora deben (1) evitar que ocurran errores, (2)
crear conciencia sobre los errores y los cuasi accidentes, y (3) ser mejores para disminuir el
daño al paciente si ocurre un error. Por estas razones, los cambios en los factores
estructurales de una organización que producen errores por sí mismos no conducen a las
mejoras esperadas en la calidad. 246 , 247 Varias organizaciones han informado dificultades
para mejorar la seguridad del paciente debido a la necesidad de transparencia en los
informes sobre las medidas de desempeño, la falta de estandarización y funcionalidad de la
tecnología de la información y la falta de un camino claro identificado para la mejora. 248
Otras dificultades podrían estar asociadas con los resultados de la propia iniciativa de
mejora. Por ejemplo, la introducción de sistemas computarizados de entrada de pedidos de
proveedores para la terapia con medicamentos evitó que ocurrieran algunos errores (p. ej.,
relacionados con escritura ilegible), pero introdujo otros errores que podrían haberse
evitado con mejores estrategias de implementación. 249

Hay muchas estrategias de cambio, desde un enfoque único hasta multifacético, que se han
centrado en un enfoque estructural y se han utilizado con éxito para crear mejoras en la
calidad y la seguridad del paciente. Un enfoque sería implementar paquetes de
intervenciones basadas en evidencia para mejorar simultáneamente múltiples resultados, 207
usando tecnología de información de salud cuando sea posible. Otras estrategias se han
centrado en los componentes del proceso de cambio que deben abordarse. Caramanica y
colleges 250 afirmaron que una estrategia exitosa de mejora de la calidad se basaba en la
alineación de los objetivos de la organización con los objetivos de mejora de la calidad y la
seguridad del paciente, la colaboración mediante equipos interdisciplinarios, la aplicación
de prácticas basadas en la evidencia y la supervisión y evaluación de la excelencia. Las
estrategias de mejora de la calidad que se alinean con los valores y creencias de las
personas y se basan en los procesos actuales pueden determinar el ritmo y la difusión del
cambio. 251 Como se discutió en el capítulo 44 , “Métodos de calidad, evaluación
comparativa y medición del desempeño”, muchas organizaciones han utilizado el enfoque
Planificar-Hacer-Estudiar-Actuar para implementar el cambio, particularmente la mejora de
ciclo rápido. Una estrategia similar utilizó el marco Alcance-Efectividad-Adopción-
Implementación-Mantenimiento para llevar la investigación a la práctica. 252 El
Departamento de Asuntos de los Veteranos ha abordado la mejora de la seguridad del
paciente centrándose en estrategias clave, incluidos los líderes que crean un ambiente de
aceptación, establecen metas claras, crean un sistema justo que no se enfoca en culpar,
crean un sistema transparente para la toma de decisiones, facilitan la raíz- análisis de
causas, que requiere que el liderazgo y la gerencia estén visiblemente involucrados, y
evaluación del desempeño. 253 , 254 Si bien las características de las organizaciones difieren,
al igual que las características de los líderes y gerentes, el éxito se puede lograr a través de
la mejora continua con una cuidadosa atención para encontrar un equilibrio que evite tanto
cambio que resulte en fatiga por el cambio. 255

El IOM afirmó que las mejoras deben enfocarse en los factores organizacionales mediante
el uso de tecnologías de la información, el desarrollo de equipos efectivos, la
estandarización de procedimientos con evidencia y el uso de datos e información para
monitorear el desempeño. 7 Centrarse en la función, la influencia y la complejidad de los
sistemas de atención de la salud al pensar en el "panorama general" implica comprender
cómo un problema específico o resultado de preocupación interactúa con numerosos
factores, tanto dentro como fuera del sistema. Al hacerlo, puede ser más factible resolver
problemas recurrentes con procesos ineficaces y resultados deficientes, incluso cuando los
intentos anteriores hayan fallado. 256 En el caso de la seguridad de los medicamentos, los
esfuerzos para reducir significativamente los errores de administración de medicamentos
también deben considerar los errores asociados con los errores de prescripción,
transcripción y dispensación, así como los errores asociados con las tecnologías de la
información de la salud, el etiquetado del producto, 257 la coherencia terapéutica en los
entornos de atención (p. , reconciliación de medicamentos) y falta de comunicación de
alergias a medicamentos. Para que los sistemas y las organizaciones de atención médica
mejoren la seguridad y la calidad, deben aprender a mejorar el conocimiento y los procesos
existentes, comprender qué funciona bien y qué no, y adoptar y descubrir mejores formas
de mejorar los resultados de los pacientes. 258

Los cambios organizacionales deben enfocarse utilizando estrategias e intervenciones

multifacéticas que se centren en el rediseño de factores estructurales (p. ej., niveles de
dotación de personal, roles y responsabilidades de las enfermeras, etc.), revisión de
políticas y procedimientos, 259 y uso de equipos multidisciplinarios. 260 Debido a que los
factores y problemas relacionados con la seguridad del paciente y la mejora de la calidad
son complejos y reflejan la complejidad de los sistemas de atención médica, ninguna
intervención por sí sola logrará los objetivos y estándares de desempeño. Se requiere el uso
de un enfoque sistemático para cambiar la práctica basada en la evidencia cuando sea
posible para mejorar la seguridad del paciente y contribuir a la base de conocimientos
probatorios y la generalización que se puede usar eventualmente con fines de difusión. 261
Mejorar la calidad y la seguridad de la atención médica puede requerir el uso de
metodologías mixtas o múltiples para monitorear y evaluar continuamente el impacto y el
desempeño, porque no se espera que un solo método sea apropiado para la profundidad y
amplitud de las intervenciones de cambio. 262–264

El cambio puede ser lento porque es un proceso que involucra a muchas personas y
problemas. Los esfuerzos para mejorar la calidad y la seguridad necesitan campeones en
todas las áreas clave dentro de la organización, así como gerentes ejecutivos y de nivel
medio. 70 , 259 Los campeones también se pueden encontrar entre las personas para quienes los
eventos adversos han tenido un impacto increíble en sus vidas. 265 Se seguiría entonces que
cuando se presente una oportunidad para llevar nuevos conocimientos y evidencias a la
práctica, “que los profesionales individuales y los grupos profesionales (particularmente los
médicos) tengan el poder de impedir o facilitar el proceso de difusión” 168 (p. 50) . La
adopción de nuevos conocimientos y pruebas para el cambio es un proceso que necesita la
participación y el apoyo de los líderes, fomentando relaciones eficaces y facilitando la
acción, utilizando el seguimiento y la evaluación continuos, y demostrando flexibilidad de
acuerdo con los hallazgos de la evaluación y las necesidades cambiantes. 254 , 258 Sin
embargo, el efecto de esto podría mitigarse con el compromiso y la dirección de los líderes
sénior, quienes co-dirigen/co-entrenan con los líderes clínicos 266 para usar la evidencia en
la práctica, y para evaluar continuamente el progreso y hacer cambios en consecuencia,
para por lo tanto mejorar el rendimiento de la organización y los resultados de los
pacientes. 267

Para que los cambios en los procesos de atención que respaldan una atención segura y de
calidad sean efectivos, las intervenciones no deben ser soluciones de problemas de primer
orden a corto plazo que ofrezcan soluciones rápidas pero no un cambio duradero. En su
lugar, se debe utilizar la resolución de problemas de segundo orden, donde se examinan las
causas y los procesos subyacentes. 268 Incluso cuando los procesos y procedimientos han
cambiado y han demostrado efectos positivos en los resultados de los pacientes, existe una
preocupación sobre la sostenibilidad en el tiempo porque la tendencia de los proveedores de
atención médica a desviarse deliberadamente del nuevo estándar de práctica puede ser
inevitable. 95 Se requiere un seguimiento y una gestión continuos de estos nuevos procesos y
procedimientos. 95 ¿Cómo institucionaliza el cambio? Las iniciativas de cambio son exitosas
cuando se basan en la forma actual de hacer las cosas, son visibles y tienen resultados
positivos, son consistentes con los valores y creencias de los empleados, son manejables y
generalizables a la organización. 270

Implicaciones de la práctica
Para alejar los efectos del extremo afilado de las enfermeras y ponerlos directamente sobre
los hombros de las organizaciones y los sistemas de atención médica, es necesario que haya
cambios significativos en la forma en que se estructura la atención médica y cómo se brinda
a los pacientes. Si bien las funciones y responsabilidades de las enfermeras han cambiado a
lo largo de los años, incluida la "gestión de riesgos, la garantía de calidad, la gestión de
casos, la coordinación de ensayos clínicos y la gestión de la atención al paciente, entre
muchas otras", 271 la diversidad de habilidades, funciones y capacitación 272 coloca a las
enfermeras en posiciones críticas para disminuir la incidencia de variación mediante la
recopilación y evaluación de datos, trabajando con equipos interdisciplinarios, examinando
el desempeño e impulsando la práctica basada en evidencia.

De la bibliografía revisada en este capítulo, existen estrategias clave que se pueden utilizar
para efectuar el cambio y, posteriormente, se mejorará la calidad y la seguridad de la
atención. El factor principal para generar mejoras es comprender y tener en cuenta la
complejidad de las organizaciones de atención médica, los sistemas de atención médica, los
procesos de atención y las necesidades de los pacientes. Para comenzar, los líderes de
enfermería sénior deben trabajar con el personal para identificar y priorizar áreas y
establecer objetivos para abordar los problemas asociados con la atención insegura y de
mala calidad. El liderazgo ejecutivo y los gerentes deben comprometerse a invertir tanto su
tiempo como sus recursos para mejorar la seguridad y la calidad de la atención. A medida
que las organizaciones comiencen los planes y reevalúen la necesidad de cambios, las
enfermeras deberán ser proactivas en el rediseño de los modelos de atención y la
redefinición del trabajo de las enfermeras, 273 ya sea que las iniciativas afecten inicialmente
solo a una sola unidad o grupo de médicos, o que estén destinadas a abarcar todo el
sistema . Además, los esfuerzos para mejorar la calidad y la seguridad deben contar con la
participación y el compromiso de todas las partes interesadas.

La base de las iniciativas de mejora de la calidad y la seguridad debe centrarse en los

factores de los sistemas, no en los individuos. Los líderes de enfermería, los colegas y las
juntas estatales de registro de enfermería deben comprender el impacto significativo de los
factores de los sistemas en cualquier instancia cuando se busca la culpabilidad individual,
particularmente cuando se toman medidas disciplinarias y de evaluación contra un médico
individual (p. casos). La responsabilidad de los líderes de enfermería y las juntas estatales
de enfermería es determinar cuándo los errores y los eventos adversos son el resultado de
una mala conducta deliberada en lugar de una combinación de factores del sistema. Sin
considerar la naturaleza y el efecto de los factores del sistema, la acción tomada contra un
individuo no parecería estar basada en evidencia y los factores latentes continuarán,
esperando “atrapar” a otra enfermera.

Para mejorar la seguridad del paciente y la calidad de la atención, es importante determinar

la mejor estrategia y estar dispuesto a modificar la estrategia si es necesario para crear un
cambio. No todas las estrategias que han tenido éxito en otras organizaciones tendrán éxito
en su organización; algunas intervenciones tienen un tamaño de muestra o información
sobre ellas demasiado pequeño para ser consideradas como una posible estrategia en su
organización. A medida que se implementa una iniciativa, es posible que lo que se pensó
que era generalizable deba adaptarse a las características únicas de su organización. Las
iniciativas de cambio deben basarse en pruebas o en datos e información internos de su
organización (p. ej., informes de incidentes) y deben abordar medidas para evaluar las
mejoras en la seguridad y la calidad del paciente. 199 , 274 A lo largo del proceso de
implementación de cambios, es importante que los datos y la información se supervisen y
evalúen continuamente para realizar un seguimiento del rendimiento. Solo a través de
decisiones e intervenciones estratégicas, el extremo afilado contra la enfermería se
trasladará a las organizaciones en las que trabajan las enfermeras.

Implicaciones de la investigación
El papel y la capacidad de la enfermera para cambiar la seguridad del paciente y la mejora
de la calidad dentro de los sistemas de atención de la salud es un campo de investigación
relativamente nuevo, pero se deben tener en cuenta más de 60 años de investigación en
enfermería que tiene implicaciones tanto para la seguridad como para los procesos de
calidad y la enfermería. pacientes y resultados organizacionales. La investigación futura
deberá definir mejor los fundamentos teóricos detrás de las relaciones entre los factores de
los sistemas organizacionales, los procesos clínicos y la seguridad del paciente y los
resultados de calidad. También es importante que la investigación futura se centre en
mejorar y ampliar la evaluación del impacto de la seguridad del paciente y las mejoras de
calidad en la incidencia de la amplia gama de errores que pueden ocurrir y ocurren en los
entornos de trabajo de las enfermeras. Por ejemplo, los líderes y los médicos deben
comprender la asociación entre la cultura de seguridad de una organización y los resultados
de los pacientes, así como también cómo las enfermeras pueden influir en los ejecutivos
para liderar las mejoras del entorno de trabajo. Además, y probablemente más importante,
la investigación futura debe abordar cómo la investigación y la evidencia pueden traducirse
y convertirse en el nuevo estándar de práctica, evitando el largo proceso que ahora implica,
que podría llevar de 10 a 17 años. 275

Conclusión
Todo sobre el cuidado de la salud es complejo. Hay procesos de atención complejos,
tecnologías de atención médica complejas, necesidades y respuestas complejas de los
pacientes a las intervenciones terapéuticas y organizaciones complejas. Existen enormes
oportunidades y desafíos para mejorar la calidad y la seguridad de la atención médica, pero
la mayoría requiere un rediseño decidido de las organizaciones y los procesos de atención
médica. Las organizaciones que están comprometidas con una atención segura y de alta
calidad no colocarán a las enfermeras en el "extremo más puntiagudo" de la atención, sino
que se centrarán en las mejoras del sistema. Reconociendo la complejidad de la atención y
cómo varios factores se combinan en un momento específico y dan como resultado errores
y eventos adversos, las organizaciones, los líderes y los médicos se dedicarán a usar datos y
evidencia y a mejorar continuamente la calidad y la seguridad de la atención, incluso
cuando haya son desafíos complejos.

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