Asignatura Datos del alumno Fecha

Evaluación de
Tecnologías Apellidos: ARCOS BONILLA
Sanitarias. Las
Prácticas Clínicas
Seguras: La Seguridad Nombre: VIOLETA JESSENIA
Quirúrgica.

Actividades

Trabajo: El contexto de la seguridad del paciente: personas,

sistema o ambos.
Como hemos visto en lecciones magistrales anteriores, la seguridad del paciente es un
concepto complejo y el contexto de la seguridad del paciente debe ser la máxima
prioridad de los involucrados en el sistema de salud, incluyendo al paciente
propiamente. No existe un riesgo nulo en la prestación de cuidados de salud. De acuerdo
con Sir Cyrill Chantler, la medicina antes era simple, poco eficaz y relativamente
segura. Ahora es compleja, efectiva y potencialmente peligrosa. Se debe recordar que
ningún error se comete a propósito, y los errores se cometen por razones propias o
asociadas al sistema de trabajo. Al analizar las causas de errores en el sistema de salud,
se pueden diseñar estrategias para evitar futuros fallos y la manera más estratégica de
solucionarlos es al enfocarse en el sistema.
El error médico es un serio problema por las consecuencias asociadas. En cualquier
profesión, los errores pueden tener graves consecuencias. Un albañil que no realiza su
trabajo con la más alta calidad puede provocar una falla en la estructura que esta
construyendo, de igual manera, un profesional de la salud que no tiene procesos para
estandarizar sus procesos y los realiza sin poner atención puede causar serios
problemas. La diferencia es que un profesional de la salud tiene la vida de sus pacientes
en sus manos. No reconocer la gravedad de sus acciones y la importancia de un trabajo
bien hecho es una falla imperdonable. Sin embargo, es absurdo pensar que los errores se
cometen deliberadamente o que los humanos jamás cometerán un error. Los sistemas de
salud son regidos por personas y por sistemas. Las personas no se pueden cambiar ni
modificar, ni de ellos se puede esperar la perfección, pero lo que si se puede modificar
son los procesos con los que se realizan las tareas. Por lo tanto, es preciso rediseñar
sistemas cuando es adecuado.
Las fallas ocasionadas por el personal se clasifican por James Reason como fallas
activas, es decir, que son causadas por un componente humano como la fatiga, el

Actividad 3 © Universidad Internacional de La Rioja

(UNIR)
 Asignatura Datos del alumno Fecha
Evaluación de
Tecnologías Apellidos: ARCOS BONILLA
Sanitarias. Las
Prácticas Clínicas
Seguras: La Seguridad Nombre: VIOLETA JESSENIA
Quirúrgica.

cansancio, lapsos o deslices. Las personas pueden cometer errores por determinadas
razones como fatiga, confiar demasiado en la experiencia, o tener demasiadas
distracciones. De igual manera, las fallas atribuidas al sistema son las fallas latentes de
acuerdo con Reason. Estas son las que suceden por falta de planeación o
estandarización. Los errores relacionados a fallas en el sistema pueden ser debidos a la
ausencia de protocolos y de medidas de simplificar los procesos.
Para llegar a una solución, es mucho más fácil intentar modificar las fallas latentes que
las fallas activas. Al modificar las fallas latentes, el proceso de trabajo para los humanos
se vuelve más sencillo y los errores se vuelven más difícil de cometer. ¿Cómo se pueden
modificar? Existen varias maneras. Hablamos anteriormente acerca de la ausencia de
protocolos. Un protocolo es una lista de instrucciones que delimitan las acciones a
seguir y como se deben realizar. Un error humano es confiar demasiado en el
conocimiento o experiencia, los protocolos solucionan esta situación. Al tener una lista
en la cual basarse, que sea fácil de leer y simple de entender, los trabajadores no tienen
necesidad de confiar ciegamente en su memoria. Sin embargo, recalco la importancia de
que un protocolo sea sencillo y fácil de leer. Una lista con 300 pasos es demasiado
compleja y ocasionara que el empleado la ignore, por lo tanto, resulta mas sencillo crear
varias listas con pocos pasos o agrupar estos para que sea mas fácil seguirla.
A largo plazo, se deben estandarizar procesos y equipos dentro del hospital. Los
medicamentos Look Alike Sound Alike o LASA, como dobutamina y dopamina,
metimazol y metamizol, causan un problema porque es fácil confundirlos al momento
de utilizarlos. Bombas de infusión u otro material hospitalario también presenta un
problema porque al ser que se parecen, pueden tener teclados ligeramente diferentes o
los cables se podrían conectar en un lugar diferente al de otro modelo causando
confusión. Por lo tanto, es importante tener la misma marca de equipos para asegurar
que todos los teclados sean iguales dentro de la misma institución. En el caso de los
medicamentos LASA, es importante capacitar a todos los empleados del hospital a
rotularlos con letras mayúsculas, claras, fácil de leer, y evitar abreviaciones.
Se deben utilizar controles visuales dentro de las áreas del hospital, el proceso de un
trabajo empieza con ser ignorante a la inexperiencia, después de practicar varias veces,
ahora se vuelve aun inexperto, pero es consciente de esto, después de practicar aun más,

Actividad 3 © Universidad Internacional de La Rioja

(UNIR)
 Asignatura Datos del alumno Fecha
Evaluación de
Tecnologías Apellidos: ARCOS BONILLA
Sanitarias. Las
Prácticas Clínicas
Seguras: La Seguridad Nombre: VIOLETA JESSENIA
Quirúrgica.

la persona ahora tiene más experiencia, pero aún necesita pensar en su siguiente paso
hasta que se convierte en experto que realiza los trabajos en automático. Quizás el llegar
al modo automático presenta un problema porque es aquí donde se alcanza la confianza,
el tercer paso es el más seguro porque el trabajador aun debe estar consciente de los
pasos a seguir. Los controles visuales pueden ser de ayuda para evitar la automatización
de los procesos.
Dentro de la institución, lo ideal es disminuir la variabilidad entre cada proceso dentro
del hospital, es decir, todo procedimiento debe pasar por un proceso de estandarización
y todos los empleados deben estar capacitados para realizarlo con la mas mínima
variabilidad. Los protocolos y las “checklist”, facilitan los procesos, pero no reemplazan
el pensamiento propio de cada humano. Por lo tanto, son útiles porque representan
únicamente una guía para realizar un proceso, pero cada persona aún tiene que utilizar
su pensamiento crítico al realizar sus tareas. Además, el pasar por certificaciones y
acreditaciones que miden los estándares calidad contribuyen aún más a que se realicen
listas que ayuden a los empleados a realizar su trabajo de manera correcta, desde la
primera vez y todas las veces consecuentes.
Por último, para asegurar la seguridad del paciente, todos los miembros dentro de la
institución deben estar involucrados y comprometidos con esta meta. Es trabajo de los
recursos humanos, asegurarse de descansar, disminuir distracciones, y seguir los
protocolos para que todos los procedimientos se realicen con calidad y con mínima
variabilidad. También es trabajo de los directivos realizar protocolos y checklist, contar
con apoyos visuales y recordar que errar es humano, para facilitar el trabajo de los
empleados. La seguridad del paciente se asegura trabajando en equipo.

Actividad 3 © Universidad Internacional de La Rioja

(UNIR)