Gestión de la seguridad



Revisado por expertos



Herramientas
De desempeño humano


Lograr la participación de los trabajadores como la mejor
defensa contra los errores y los precursores del error


Por Jan K. Wachter y Patrick L. Yorio

C
onsidere estos tres tópicos: Errar es humano. Los sin maldad ni premeditación). Alrededor del 80% de to-
trabajadores no son infalibles. Los errores son inevita- dos los incidentes se atribuyen inicialmente al error hu-
bles (como también predecibles). Estos son algunos mano (Perrow, 1984; Reason, 1990; U.S. DOE, 2009a). El
fundamentos del enfoque en el desempeño humano para resto involucra elementos tales como fallas materiales o de
comprender la seguridad. En términos generales, el des- los equipos. Pero, cuando se analiza en detalle el 80% del
empeño humano abarca la forma en que los trabajadores, error humano, el análisis revela que la mayoría de los erro-
la organización, el entorno y el sistema de gestión (por res están asociados con eventos que provienen de debi-
ejemplo, los programas y los procesos) trabajan de ma- lidades organizacionales latentes, mientras que alrededor
nera sinérgica como un sistema del 30% son causados por trabajadores individuales que
EN RESUMEN

 integral. Los trabajadores son interactúan “erróneamente” con los sistemas y los equi-
•Para evitar que el error humano afecte el punto clave de este sistema, pos (DOE de EE. UU., 2009). Por lo tanto, los incidentes
las operaciones, la gerencia puede 1) evi- debido a que muchos defectos son el resultado de una combinación de factores que están
tar que los trabajadores cometan errores en el sistema pueden afectar el tanto bajo como fuera del control de los trabajadores. 


activos (evitar el error) o 2) evitar que los desempeño de los trabajadores Si bien el error es universal, la creencia tradicional de
errores tengan efectos (controles).

 y, a la inversa, todo defecto del que el desempeño humano es un fenómeno controla-
•Las herramientas de desempeño humano trabajador puede afectar el sis- do por el trabajador y que las fallas son introducidas al
se han diseñado para ayudar a los traba- tema. Los errores son en gran sistema solo mediante la inherente inestabilidad de los
jadores a anticipar, evitar y neutralizar medida considerados como la trabajadores es en sí un error de comprensión. Debido a
los errores activos. Muchas herramientas consecuencia de trabajar en un que la experiencia indica que la debilidad en los proce-
se han estructurado para identificar la sistema defectuoso.

 sos organizacionales y los valores culturales intervienen
presencia de los precursores del error.

 Dada esta perspectiva del en la mayoría de los incidentes, reducir los errores hu-
•Basándose en las entrevistas realizadas a desempeño humano, no debie- manos que generalmente son el resultado de debilida-
organizaciones con un muy buen desempe- ra sorprender que los inciden- des organizacionales disminuirá la probabilidad de que
ño, se han determinado las 10 principales tes en el lugar de trabajo sean ocurran tales eventos. 


herramientas de desempeño humano. Estas desencadenados por acciones La susceptibilidad al error se incrementa cuando los
humanas y, en muchos casos, trabajadores operan con sistemas complejos que con-
herramientas son eficaces porque proporcio-
dichas acciones que causan tienen debilidades ocultas. Estas condiciones latentes
nan defensas para evitar errores y fomentan estos eventos son errores (que provocan el error o bien debilitan los controles contra
la participación activa de los trabajadores.

 son acciones no intencionales, las consecuencias del error. Desde una perspectiva del
desempeño humano, la Figura 1 diagrama la estructura


 para los incidentes que involucran estos elementos or-
Jan K. Wachter, D.Sc., CSP, CIH, es académico asociado en el Departamento de Cien- ganizacionales y humanos. Las dos formas de evitar que
cias de la Seguridad en la Universidad de Pensilvania en Indiana (IUP). Wachter tiene un el error humano afecte las operaciones son 1) evitar que
Bachillerato en Biología, una Maestría en Ciencias de Salud Ambiental, un M.B.A. y un
los trabajadores cometan errores (prevención de errores)
Doctorado en Ciencias en Higiene de la Universidad de Pittsburgh. También posee títulos
en teología. Antes de su carrera académica, Wachter trabajó en Fortune 100 y en el de Jus- o 2) evitar que los errores tengan efecto (controles). La
ticia (DOJ) de EE. UU. Es miembro del Capítulo de ASSE en la zona oeste de Pensilvania.

 Figura 1 proporciona las claves sobre los mecanismos de


 intervención que pueden usar los trabajadores para evi-
Patrick L. Yorio, CSP, SPHR, obtuvo tanto el grado de bachiller como una maestría en tar que el error humano surja de la provocación del error
IUP y es también candidato al Doctor en metodología de la investigación en la Universidad en el lugar de trabajo o del debilitamiento de los contro-
de Pittsburgh. Es docente del Departamento de Ciencias de Seguridad en IUP y desempeña les. Romper los eslabones de los componentes presen-
diversas capacidades de investigación a nivel universitario y gubernamental. Antes de su tados en esta Figura evita que se produzcan los eventos.
carrera de investigación, prestó asesorías a nivel nacional e internacional a organizaciones Utilizando este modelo, se pueden evitar los eventos.


públicas y privadas. Sus intereses de investigación se centran en los sistemas de gestión, el
Este artículo explora las herramientas de desempeño
desempeño de seguridad organizacional y la conducta humana en las organizaciones.


humano que pueden usar los trabajadores para defen-
54 ProfessionalSafety FEBRERO DE 2013 www.asse.org
 


Figura 1


Estructura para la ocurrencia de un evento
derse contra sistemas de gestión de seguridad desde la perspectiva del desempeño humano
organizacional con defectos, así como contra
su propia vulnerabilidad a fin de reducir el
error humano y, por lo tanto, los incidentes
en el lugar de trabajo. En un estudio patro-
cinado por la Fundación Alcoa, el equipo de
investigación estudió diversas organizaciones
con un alto desempeño en diversos sectores
(por ejemplo, operaciones nucleares, genera-
ción de energía, aviación, manufactura pesa-
da, gobierno) con respecto a las herramientas
de desempeño humano que han utilizado
satisfactoriamente para reducir el error y me-
jorar su desempeño en seguridad. 


En este artículo, se analizan estas herra-
mientas. Tienen un énfasis especial en los
trabajadores, en el sentido de que los convo-
can a ser más conscientes de su seguridad,
de los precursores del error, de las tareas que
se deben efectuar y de las condiciones y al-
rededores. La discusión también abordará
por qué la participación y otros factores son
cruciales para lograr que estas herramientas
sean eficaces. Sin embargo, si se desea com-
prender cabalmente estas herramientas y que los trabajadores anticipen y prevengan los errores activos
cómo funcionan, primero hay que revisar el enfoque en mediante el uso de herramientas de desempeño humano. 


el desempeño humano para manejar y reducir el error.

 Los errores también se pueden categorizar como desli-



Una introducción sobre el enfoque en el desempeño ces, lapsus y equivocaciones. Los deslices ocurren cuando
humano para reducir el error

 las acciones físicas (por ejemplo, girar la válvula incorrecta)
La información presentada sobre el enfoque en el desem- impiden lograr el resultado esperado. Los lapsus se refieren
peño para reducir el error se ha adaptado en gran parte a a una falla en la memoria (por ejemplo, olvidar apagar una
partir de los trabajos del (2009a, 2009b) DOE de EE. UU., válvula). Las equivocaciones se producen cuando los tra-
Reason (1990, 1997), Dekker (2006), Petersen (1998) y Per- bajadores usan planes inadecuados para lograr el resultado
formance Improvement Internacional (2000).

 esperado (por ejemplo, usar un procedimiento incorrecto


 para determinar qué válvula girar). Las equivocaciones ge-
¿Cuáles son las debilidades organizacionales latentes?

 neralmente implican interpretaciones erróneas o falta de
Las debilidades organizacionales latentes son deficien- conocimiento. Por otro lado, las infracciones implican una
cias ocultas en los procesos o valores gerenciales que pue- desviación o alejamiento deliberado de conductas, políticas,
den crear condiciones en el lugar de trabajo que provocan reglas o procedimientos establecidos y previstos. Sin em-
errores y sus precursores, y/o que pueden menoscabar la bargo, las infracciones suelen ser bien intencionadas, pues
integridad de los controles (Figura 1). Estas debilidades per- surgen del deseo de llevar a cabo la tarea de acuerdo con las
manecen inactivas hasta que son reveladas; generalmente instrucciones de la gerencia.


durante las investigaciones de incidentes. Estas debilidades 


crean las precondiciones para el error, o bien no logran evi- Provocar el error: ¿Es intrínseco de la naturaleza humana?


tar, neutralizar o mitigar sus efectos. Los errores latentes El error humano es provocado por un desajuste entre
normalmente los debe identificar y resolver la gerencia. Sin las limitaciones humanas y las condiciones del lugar de
embargo, los trabajadores suelen estar en posición de ob- trabajo, incluyendo prácticas inadecuadas de la gerencia
servar las precondiciones del error, tales como las distrac- y de los líderes, así como debilidades organizacionales
ciones en el lugar de trabajo, que son el resultado de estas
debilidades organizacionales latentes. Muchas herramien- 


tas de prevención humana ayudan a los trabajadores a dis-
cernir y lidiar con estas precondiciones del error.


Los seres humanos y los sistemas



¿Qué son las acciones iniciadoras y los errores activos?


tienen



defectos


Generalmente, los incidentes en el lugar de trabajo son •Los sistemas de gestión de seguridad y la naturaleza humana
desencadenados por acciones humanas, las cuales pueden tienen defectos. 


ser actos de comisión o de omisión. Estos errores son ac- •Muchos incidentes se inician por error humano.


ciones humanas que se apartan involuntariamente de las •El error humano suele ser una respuesta a la presencia de
conductas o desempeño debidos. Los errores son acciones precursores del error causados por deficiencias en el sistema de ges-
físicas iniciadoras que tienen resultados inmediatos, obser- tión. El error humano también se basa en las desviaciones, vulnera-
vables y no deseados. Los trabajadores de primera línea co- bilidades, suposiciones y limitaciones de las personas.


meten más errores activos porque están en contacto directo •Las herramientas de desempeño humano centradas en el trabajador
con el trabajo, la tarea o el equipo en cuestión. La mayoría que logran la participación de los empleados brindan una defensa contra las
de los errores son insignificantes en su naturaleza y ocasio- deficiencias del sistema de gestión de seguridad y de la naturaleza humana.


nan pocas o ninguna consecuencia. Sin embargo, debido a •Muchas herramientas de desempeño humano aumentan la concien-
que la mayoría de las acciones iniciales son errores activos, cia situacional de los empleados y su sentido de preocupación conscien-
un enfoque estratégico para evitar incidentes contempla te para protegerlos contra sus propios defectos y los de la organización.



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Tabla 1


Precursores típicos del error
que se encuentran en el lugar de trabajo
Capacidades y habilidades Características cognitivas
individuales (especí�icas individuales (especí�icas
Demandas de tareas para un trabajador) para un trabajador) Entorno
Presión de tiempo; alta Desconocimiento de la tarea Suposiciones, disposiciones Distracciones
presión de carga laboral; /primera vez o tarea no y hábitos y interrupciones
presión mental rutinaria o no frecuente
Acciones simultáneas, Nuevas técnicas no utilizadas Exceso de confianza Cambios y desviaciones
múltiples; multitareas antes de la rutina
Requisitos para Falta de conocimientos, dominio Vías rápidas mentales Controles y
interpretar la información o experiencia o desviaciones pantallas confusos
y procedimientos;
procedimientos vagos
Metas, roles o Comunicación deficiente o Memoria limitada
responsabilidades no habilidades de resolución de corto plazo
claros; falta de normas de problemas
claras; asesoría laboral
vaga o imprecisa;
información conflictiva
Acciones repetitivas Enfermedad o fatiga; salud Percepción de riesgo Factores ambientales
o monótonas general deficiente o lesión inadecuado tales como el ruido,
la temperatura
y la iluminación
Fin del turno laboral; Capacidad para manejar el estrés Actitudes inseguras
último turno antes de
vacaciones; primer
turno tras vacaciones

Nota. Adaptado de U.S. Department of Energy (Departamento de Energía de Estados Unidos), 2009, Human Per-
formance Improvement Handbook, Vols. 1 y 2.

que crean las condiciones para el buen desempeño (o
para lo contrario). Sin embargo, en algunos casos los
errores son provocados por la naturaleza humana. Es
probable que los trabajadores juzguen el riesgo de ma-
nera deficiente, generalmente subestimándolo. Ade-
más, los trabajadores pueden sobrestimar la facilidad
de alcanzar el éxito y su capacidad de desempeño.

 •Sesgo de frecuencia: La noción de que una solu-
Por ejemplo, las personas pueden sobrevalorar su capa-
cidad de mantener el control cuando están trabajando, tal
vez debido a la inexistencia de consecuencias por la ma-
yoría de sus errores. Algunos trabajadores operan bajo las
ilusiones de certezas que los hacen creer que ciertos ele-
mentos de riesgo no son tales. Además, puede que haya
una carencia general de percepción de los límites huma-
nos, tales como una memoria operativa y recursos de aten-
ción limitados. La cantidad de información que se puede
retener en la memoria operativa generalmente se limita a
7 +/- 2 elementos (Wickens, 1992). La memoria opera-
tiva puede bloquear la información entrante. Hay varias
herramientas de desempeño humano estructuradas para
realizar una estimación más precisa de los niveles de ries-
go de las actividades y lidiar con las limitaciones humanas.

 Sin embargo, puede que a muchos trabajadores les
El estrés humano también puede provocar errores.
El estrés aumenta en la medida en que disminuye la
familiaridad con las situaciones y condiciones. Los
trabajadores generalmente intentan evitar la tensión
mental. Los seres humanos son reticentes al concen-
trarse y pensar en algo durante un tiempo prolongado,
pues esto requiere altos niveles de atención por largos
periodos. Por consiguiente, los trabajadores tienden a
buscar patrones familiares y soluciones que ya están ar-
chiprobadas para resolver los problemas. Esto lleva a la
tentación de establecer soluciones que no sean óptimas
en vez de continuar buscando las mejores. 

 favorables que interfieren con el desempeño satisfactorio
Se suelen utilizar atajos mentales, o prejuicios,
para reducir el esfuerzo mental y agilizar la toma
de decisiones. Con su origen en el ámbito de la si-
cología, estos incluyen los siguientes:

 vables y se pueden corregir. Si estos precursores son des-
•El prejuicio de la confirmación: La reticencia a cam-
56 ProfessionalSafety FEBRERO DE 2013 www.asse.org
biar de opinión a la luz de información conflictiva debido
a la inversión de esfuerzo/tiempo en la solución actual.


•Sesgo de la similitud: La tendencia a recordar solu-
ciones de situaciones que parecen similares a aquellas
que se ha comprobado que son útiles a partir de la ex-
periencia anterior. 


ción utilizada frecuentemente funcionará de nuevo, o
a darle mayor peso a la información que ocurre más
reciente o frecuentemente.


•Sesgo de la disponibilidad: La tendencia a establecer
acciones que ya están en la mente y parecen ser satisfac-
torias, o a darle más peso a la información disponible,
incluso si puede que la información sea errónea. 


Las actitudes inseguras y las conductas de riesgo
pueden provocar error. La conciencia de estas actitu-
des o mentalidad que son perjudiciales (por ejemplo,
la sensación de invulnerabilidad, el orgullo, la conduc-
ta heroica o la actitud de creer que todo está bien) entre
los trabajadores es el primer paso hacia una aplicación
eficaz de métodos para evitar errores. 


cueste ver o admitir sus propias fallas, debilidades o
errores. Es por ello que muchas herramientas de desem-
peño humano se estructuran para lograr la percepción
de los propios prejuicios, vulnerabilidades, deficiencias,
suposiciones y limitaciones de una persona, así como
proporcionar una visión más informada del riesgo.





¿Qué son los precursores del error y las tram-
pas de errores?


En términos sencillos, los precursores del error son
condiciones que provocan un error. Son situaciones des-
y aumentan la probabilidad de que se produzca un error
al efectuar acciones específicas. Estos precursores no son
crípticos o ininteligibles para los trabajadores. Son obser-
cubiertos y eliminados, las condiciones laborales se pueden
cambiar para minimizar la posibilidad de error.

 


Los precursores de error se pueden agrupar Tabla 2


en cuatro áreas principales: exigencias de la ta-
rea, habilidades individuales relacionadas con el Resultados de la encuesta sobre la
presencia de precursores del error
cumplimiento de una tarea, capacidades cogni-
tivas individuales y entorno laboral. La Tabla 1
contiene los típicos precursores del error que se
encuentran en lugares de trabajo en estas cua- en el lugar de trabajo
tro áreas. Muchas herramientas de desempeño Medir Respuesta media SD
humano ayudan a los trabajadores a percatarse 3,44 1,05
de la presencia de estos precursores del error. 


En el trabajo, hay presiones mentales. Me cuesta concentrarme. 2,94 1,03
Junto con la presencia de precursores del
error están las situaciones que pueden provocar 3,31 0,99
errores (por ejemplo, situaciones en las cuales En el trabajo, desempeño muchas tareas nuevas/desconocidas 3,01 0,97
la presencia de precursores del error es más En el trabajo, generalmente tengo una alta carga laboral. 3,51 0,93
común). Las situaciones que pueden provocar En el trabajo, generalmente hago muchas tareas; 3,72 0,95
errores son aquellas que presentan mayores
probabilidades de error cuando se llevan a cabo En el trabajo, recibo asesoría laboral que a veces 3,06 1,02
ciertas acciones o tareas en presencia de estos es vaga o imprecisa
precursores del error (por ejemplo, trabajar en En el trabajo, hay muchas distracciones a mi alrededor. 3,19 1,01
un equipo que requiera múltiples tareas). Las En el trabajo, hay baja probabilidad de que la gerencia
situaciones que pueden provocar errores gene- 2,71 0,97
detecte una infracción de las reglas de seguridad.
ralmente existen cuando las demandas de las
tareas sobrepasan las capacidades del trabaja- En el trabajo, los requisitos de seguridad son muy 2,35 0,90
dor o cuando las condiciones laborales agravan inconvenientes de cumplir.
las limitaciones de la naturaleza humana. Las Nota. 1 = En total desacuerdo; 2 = En desacuerdo; 3 = Ni de acuerdo ni en desacuerdo;
situaciones que pueden provocar errores tam- 4 = De acuerdo; 5 = Totalmente de acuerdo
bién son conocidas como trampas de errores. 


En un estudio llevado a cabo en la Uni-
versidad de Pensilvania en Indiana (IUP), mientas de desempeño humano para combatir los errores al
el equipo de investigación le pidió a aproximadamente operar en estos modos de desempeño particulares. 


2.300 empleados (algunos de los cuales trabajaban en or-
ganizaciones con un muy buen desempeño) que respon- Desempeño basado en habilidades


dieran una serie de preguntas respecto de la presencia de El desempeño basado en habilidades implica accio-
precursores del error y condiciones laborales en sus or- nes mayormente físicas, que se practican reiteradamente
ganizaciones. También se le pidió a los trabajadores que y que se llevan a cabo en situaciones muy familiares. Ta-
informaran el número de lesiones y cuasiaccidentes que les acciones generalmente se ejecutan de memoria sin un
experimentaron en el periodo de los 6 meses anteriores. razonamiento consciente o mucha atención. En el modo
Basándose en las investigaciones previas, 6 meses es el basado en habilidades, los trabajadores funcionan eficaz-
máximo plazo en el cual se debe pedir a los empleados mente utilizando secuencias de conducta preprogramadas
que recuerden con alguna precisión las lesiones que ha- que no requieren mucho control consciente. Ejemplos de
yan sufrido (Veazie, Landen, Bender, et al., 1994; Zacha- ello son el uso de herramientas manuales, la recopilación de
ratos, Barling e Iverson, 2005).

 información de calibres, el uso de equipos de pruebas o el
Se plantearon diez afirmaciones de la escala de Likert re- establecimiento de posiciones de válvulas. Un problema del
lacionadas con los precursores del error o condiciones del desempeño basado en habilidades es que mientras mayor
trabajador y se le pidió a los consultados que indicaran su es la familiaridad con la tarea, menor es la probabilidad de
nivel de acuerdo (1 = en total desacuerdo a 5 = totalmente que la percepción del riesgo coincida con el riesgo real. Los
de acuerdo). Los resultados se presentan en la Tabla 2. Como trabajadores se sienten cómodos con el riesgo y finalmente
se ve, los precursores del error más comunes que se identi- pueden llegar a perder la sensibilidad frente a los peligros.


ficaron fueron múltiples tareas, alta carga de trabajo, presión La desatención es el principal modo de error para el
temporal y desempeñar tareas no rutinarias. 

 desempeño basado en habilidades. Los errores basados
Cada respuesta se asoció con los cuasiaccidentes au- en habilidades corresponden principalmente a errores de
todenunciados, lesiones de primeros auxilios y aquellas ejecución, que implican deslices en la acción y lapsus en la
que requirieron tratamiento médico mayor a los prime- atención o concentración. En condiciones ideales, la posibi-
ros auxilios y que fueron denunciados por cada emplea- lidad de un error es inferior a 1 en 10.000, de acuerdo con un
do. Estas asociaciones se consignan en la Tabla 3 (página estudio de la industria de la energía nuclear. Aproximada-
57). Tal como se aprecia, la mayoría de estas situaciones mente el 90% de las actividades cotidianas de una persona
precursoras de error se asocian sistemática, positiva y se destinan al modo de desempeño basado en habilidades.
significativamente con el número de cuasiaccidentes, Sin embargo, la industria de la energía nuclear ha descu-
lesiones que requieren primeros auxilios y lesiones que bierto que solo el 25% de todos los errores son atribuibles a
superan tal tipificación. Por lo tanto, los precursores los errores basados en habilidades (DOE de EE.UU., 2009a).


del error se asocian con eventos en el lugar de trabajo.

 


Desempeño basado en reglas


¿Qué son los modos de desempeño?

 Puede que sean necesarias reglas para actividades la-
Hay tres modos de desempeño del trabajador que son borales menos familiares o recurrentes, para las cuales los
clave para comprender por qué y con qué frecuencia ocurren empleados tal vez no tengan tantas habilidades. También,
los errores, y la manera en que se pueden usar las herra- los trabajadores suelen cambiar al nivel de desempeño ba-
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Tabla 3


Correlaciones entre la presencia de precursores del
error y cuasiaccidentes denunciados, lesiones de pri-
meros auxilios y lesiones que superan tal tipificación
Más que los
Primeros primeros
Measure Cuasiaccidentes auxilios auxilios
0 ,19* 0 ,10* 0,08*
En el trabajo, hay presiones mentales. Me cuesta concentrarme. 0 ,16* 0 ,08* 0,06*
0 ,12* 0 ,06* 0,04
En el trabajo, desempeño muchas tareas nuevas/desconocidas 0 ,10* 0 ,06* 0,05*
En el trabajo, generalmente tengo una alta carga laboral. 0 ,11* 0 ,02 0,04
En el trabajo, generalmente hago muchas tareas; 0 ,03 0 ,03 0,01
muchas de las cuales al mismo tiempo.
En el trabajo, recibo asesoría laboral que a veces 0 ,16* 0 ,08* 0,05*
es vaga o imprecisa
En el trabajo, hay muchas distracciones a mi alrededor. 0 ,23* 0 ,09* 0,08*
En el trabajo, hay baja probabilidad de que la gerencia 0 ,16* 0 ,09* 0,06*
detecte una infracción de las reglas de seguridad.
En el trabajo, los requisitos de seguridad son muy 0 ,19* 0 ,10* 0,09*
inconvenientes de cumplir.
Nota. *p < ,05; Las correlaciones policóricas se calcularon usando los datos de la escala. Este método estadístico
proporciona una mejor estimación de la correlación entre variables no continuas.

sado en reglas cuando perciben la necesidad de modificar reconocer). Los trabajadores deben confiar en su com-
su conducta mayormente preprogramada para abordar prensión y conocimientos, en sus percepciones de cir-
algunos cambios en la situación laboral. Además, ciertas cunstancias presentes, similitudes con circunstancias
situaciones laborales (incluidas aquellas que son tareas anteriores y en los principios científicos y teorías fun-
cruciales de seguridad) simplemente se prestan más para damentales relacionadas con la situación percibida. Al
seguir un conjunto de reglas y procedimientos. 

 operar en este modo, para obtener eficazmente más
En el desempeño basado en reglas, los trabajadores información acerca de lo que están haciendo o están a
aplican reglas memorizadas o escritas para gestionar punto de hacer, los trabajadores deben estar más con-
las situaciones laborales. Generalmente, el desempeño centrados que en el desempeño basado en habilidades.
basado en reglas sigue la lógica del si (síntoma), enton- Las situaciones basadas en el conocimiento suelen ser
ces (hago esto). Al aplicar estas reglas, los trabajadores desconcertantes y son inusuales para los trabajadores,
operan haciendo coincidir los signos y síntomas de la y la comprensión del problema es irregular, imprecisa,
situación laboral con ciertos conocimientos almacena- o ambas. Los errores basados en conocimientos son
dos. Una inquietud respecto del desempeño basado en principalmente equivocaciones por falta de pericia.


reglas es cómo mejorar la interpretación de situaciones Las actividades basadas en conocimientos requieren
por parte de los trabajadores, de modo que se puedan diagnóstico y habilidades para la resolución de proble-
elegir y utilizar las respuestas adecuadas. Por eso es que mas. La toma de decisiones puede tornarse errónea si
se preparan escritos (por ejemplo, soluciones predeter- la solución de problemas se basa en información im-
minadas para posibles situaciones laborales que requie- precisa. El modo de error predominante es un modelo
ren respuestas específicas) para situaciones previstas.

 mental inexacto del sistema, del proceso o del estado
Debido a que las actividades basadas en las reglas requie- de la planta. Por lo tanto, no sorprende que los traba-
ren interpretación utilizando la lógica del «si, entonces», el jadores no se desempeñen bien bajo estas situaciones
modo de error predominante es la malinterpretación. Los desconocidas y de mayor tensión, en las cuales deben
errores incluyen desviarse de un procedimiento adecuado, pensar por su cuenta ante la ausencia de reglas, rutinas
aplicar una respuesta incorrecta (por ejemplo, un proce- y procedimientos para gestionar la situación.


dimiento) o aplicar una respuesta fallida (por ejemplo, un Por lo tanto, bajo tales circunstancias, la posibilidad
mal procedimiento). Los errores basados en reglas suelen de error es particularmente alta, aproximadamente va
clasificarse como equivocaciones por falta de pericia.

 de 1 de 2 a 1 de 10. En la industria de la energía nuclear,
Los modos basados en errores implican la toma de los estudios indican que aproximadamente el 15% de
decisiones. La posibilidad de error aumenta a aproxi- todos los errores son basados en conocimientos (U.S.
madamente 1 de 1.000 (confiabilidad del 99,9%). En la DOE, 2009a). Para muchas organizaciones que están
industria de la energía nuclear, los estudios han demos- utilizando la filosofía del desempeño humano, el obje-
trado que aproximadamente el 60% de todos los errores tivo es pasar de los procesos basados en conocimientos
son basados en las reglas (DOE de EE.UU., 2009a). 

 a aquellos basados en las reglas, debido al hecho de que


 las tasas de error disminuyen en al menos un factor de
Desempeño basado en conocimientos

 10 en el modo basado en las reglas. 


Los trabajadores usan el desempeño basado en co- En el estudio de IUP, los investigadores pidieron a unos
nocimientos cuando no están seguros de qué hacer. 2.450 trabajadores que contestaran una pregunta diseñada
Las conductas basadas en conocimientos son res- para determinar qué modo de desempeño usarían para
puestas a situaciones desconocidas (en las cuales no responder a la incertidumbre (por ejemplo, a situaciones
hay habilidades o reglas que los trabajadores puedan proclives a generar errores, tales como aquellas asociadas
58 ProfessionalSafety FEBRERO DE 2013 www.asse.org
 


Tabla 4


Resultados de la encuesta sobre los modos de desempeño de
respuesta utilizados en situaciones con probabilidad de error
Pregunta: Cuando me enfrento con condiciones realmente anormales o situaciones Porcentaje
inusuales, mi tendencia más marcada es hacer cuál de las siguientes opciones: de respuesta
Respuesta basada en habilidad: Dejo de trabajar y solicito asesoría para saber cómo proceder. 41,6%
Respuesta basada en las reglas: Aplico las reglas, los procedimientos y los protocolos, 28,2%
y los utilizo como guía para proceder.
Respuesta basada en los conocimientos: Apelo a mis propios conocimientos y los uso como 22,5%
guía para proceder (por ejemplo, analizo las cosas en el momento).
Nota. El número de trabajadores que respondieron esta consulta fue de 2.449: basado en habilidades N = 1.019; basa-
do en las reglas N = 691; basado en conocimientos N = 552, y no respondió N = 187 (7,6%).

con los modos de desempeño basados en los conoci- tido de inquietud, manteniendo una conciencia situa-
mientos). Los resultados (Tabla 4) muestran que el modo cional, evitando las prácticas laborales inseguras o de
de respuesta de desempeño más predominante para los riesgo y contando con el respaldo del trabajo en equi-
participantes en la encuesta es aquel que se encuentra ge- po. Algunas herramientas eficaces de desempeño hu-
neralmente en las operaciones basadas en habilidades (por mano se han estructurado para lograr y mantener este
ejemplo, hacer un alto y buscar asesoría). Es estimulante sentido de la conciencia situacional y de estar alertas.


que casi la mitad de los consultados se incline por lidiar con 


la incertidumbre (cuando hipotéticamente se ven forzados Comunicación y retroalimentación


a operar en un modo de mayor riesgo basado en conoci- Los errores activos pueden ser advertidos por los tra-
mientos), utilizando una respuesta basada en habilidades, bajadores que comunican información sobre el lugar
que tiene la mínima tasa de error. Las industrias para las de trabajo (por ejemplo, transmitir información sobre
cuales la seguridad es fundamental intentan pasar de los la calidad de la preparación del trabajo, sobre la asig-
modos basados en conocimientos y en reglas a los basados nación de recursos y sobre las condiciones del lugar de
en habilidades, en los cuales las tasas de error son menores.

 trabajo) a los gerentes y viceversa, y los trabajadores que


 realizan observaciones en terreno (por ejemplo, trabaja-
Claves para reducir el error

 dores que reciben entrenamiento y reforzamiento sobre
Un enfoque estratégico para mejorar el desempe- su desempeño mediante la observación de los gerentes
ño humano implica la anticipación, la prevención, la y de sus compañeros). Algunas herramientas de des-
identificación y la recuperación de los errores activos empeño humano integran a los trabajadores fomentan-
en el trabajo, especialmente en pasos cruciales, en los do la comunicación y la retroalimentación.


que el desempeño sin errores es absolutamente nece- 


sario. Los eventos se pueden evitar comprendiendo las Participación del trabajador


razones por las que ocurren las equivocaciones y apli- ¿Hay defensas generales que tengan los trabaja-
cando las lecciones aprendidas de los eventos y errores dores bajo su control que los mantengan seguros y
pasados. Generalmente, anticipar y prevenir los erro- conscientes de sus alrededores en constante cambio,
res activos implica primero identificar los precursores de las condiciones propensas a causar errores, de la
y las trampas de errores, que es el rol primordial de vulnerabilidad de los sistemas de gestión de seguridad
muchas herramientas de desempeño humano. 

 y de las limitaciones que tienen? La respuesta general
Se pueden adoptar tres enfoques básicos para reducir tal vez radique en la capacidad de los trabajadores de
el error: mediante la planificación, mediante el desempe- comprometerse en los aspectos de seguridad de su tra-
ño, y mediante la comunicación y la retroalimentación.

 bajo. Las investigaciones recientes (Wachter y Yorio,


 2012a, 2012b; Yorio y Wachter, 2012) muestran que
Planificación

 las prácticas de sistemas de gestión de seguridad y las
Las actividades de planificación pueden identificar y percepciones del empleado funcionan para mejorar el
controlar a los precursores del error, las trampas y el desempeño objetivo de la seguridad al incorporar a los
potencial de errores activos. La planificación incluye trabajadores (por ejemplo, los actos de participación del
identificar el ámbito del trabajo, los peligros asociados trabajador como un mediador importante entre los pre-
y los pasos cruciales, y determinar lo que se debe evi- dictores de seguridad y los resultados de seguridad).


tar; llevar a cabo revisiones y caminatas por el lugar de Con la participación, los trabajadores de una organi-
trabajo (identificar posibles desafíos para un desem- zación ejecutan sus roles transformando energía perso-
peño sin errores); llevar a cabo asignaciones correctas nal en labores físicas, cognitivas y emocionales y, con
de tareas (poner a las personas correctas en las labores ello, logran un desempeño laboral activo y pleno. La
basándose en los requisitos de cada tarea); y realizar re- participación ocurre cuando las personas están vincu-
visiones previas a la tarea y reuniones preparativas (an- ladas emocionalmente con los demás y en un estado
ticipar peligros, precursores del error y posibles errores de vigilancia cognitiva (Harter, Schmidt y Hayes, 2002;
activos y sus consecuencias). Tales actividades son la Kahn, 1990). Las personas que muestran conexión y vi-
base de muchas herramientas de desempeño humano.
 gilancia se pueden describir como sicológicamente pre-

 sentes, atentas, integradas y centradas en el desempeño
Desempeño

 de su rol. Por lo tanto, dado el potente aspecto presen-
Durante la ejecución del trabajo, los errores activos cial, tanto mental como emocional, de la participación
se pueden minimizar efectuando el trabajo con un sen-
www.asse.org FEBRERO DE 2013 ProfessionalSafety 59
 


Herramientas de desempeño humano





Las herramientas de desempeño humano se pueden usar para
reducir el error humano. La elección de las herramientas específi-
debido al apresuramiento deliberado de la planificación
cas se basa frecuentemente en el modo de desempeño principal de
laboral y de los procesos de ejecución. Cuando se utilizan
los empleados (basado en habilidades, reglas o conocimientos).

 conscientemente, estas herramientas dan a los trabaja-
Utilizar las herramientas de desempeño humano reduce el error dores más tiempo para pensar en las tareas en cuestión,
humano en diversas formas, incluidos estos posibles resultados:

 acerca de lo que está ocurriendo, de lo que pasará y qué
•un mayor sentido de conciencia situacional respecto de la seguridad, hacer si es que las cosas no salen como se esperaba. 


de la presencia de precursores del error y de las trampas de errores, de las Muchas de estas herramientas se podrían caracterizar
tareas que se han de efectuar, y de las condiciones y de los alrededores;

 como herramientas de conciencia situacional. La con-
•una mayor deliberación, precaución y atención en los trabajado- ciencia situacional se define como la precisión de los co-
res en cuanto a la manera en que enfocan y desempeñan sus tareas;

 nocimientos actuales de un trabajador y la comprensión
•estimaciones más precisas sobre los niveles de riesgo de las actividades;

 de las condiciones actuales comparadas con las condicio-
•mayores niveles de autoconciencia con una comprensión más nes proyectadas en un determinado tiempo y lugar. Estas
informada de los prejuicios, las vulnerabilidades, las deficiencias y herramientas ayudan a los trabajadores a comprender de
las limitaciones propias;

 manera precisa el equipo y el ambiente laboral, y a esti-
•fomento de la comunicación y la retroalimentación, incluyendo mular una actitud sensible respecto a la presencia de los
la facilitación de interacciones con los demás;

 peligros, los precursores del error y las trampas de errores,
•reducción de la rapidez de las actividades con el objeto de dar a así como de sus posibles consecuencias. 


los trabajadores más tiempo para pensar en las tareas;

 La conciencia situacional significa que los trabajadores
•identificación de las señales de advertencia que indican que la comprenden claramente los requisitos del trabajo, las con-
situación se está agravando o que se está incubando un problema;

 diciones del equipo y el ambiente laboral antes de actuar.
•reconocimiento de suposiciones que se deben poner en duda;

 En resumen, las herramientas de conciencia situacional
mejoran la percepción de los trabajadores y sus capacida-
•mejoramiento continuo de los procedimientos;


des para detectar y responder a situaciones inseguras que
•niveles mayores de participación de los trabajadores.

 de otro modo no percibirían. Son particularmente útiles en
el desempeño laboral basado en las habilidades.


del trabajador, puede que se considere como una defensa Otras herramientas de prevención humana ayu-
importante contra la presencia de las trampas de errores dan a los trabajadores a buscar señales de advertencia
y los errores organizacionales latentes.

 (incluso las más leves) que indican que la situación se
La participación de los trabajadores en las funciones de está agravando o que se está incubando un problema.
seguridad puede reducir la probabilidad de errores huma- Algunas están estructuradas para buscar alteraciones o
nos, al lograr un mayor involucramiento y percepción de desviaciones de las condiciones normales. Otras obligan
sus tareas/alrededores y los riesgos asociados (por ejem- a los trabajadores a cuestionarse las suposiciones. Las
plo, una mayor sensación de conciencia situacional), in- suposiciones tienden a ocurrir con mucho más frecuen-
cluidas las trampas de errores que podría haber presentes. cia cuando los trabajadores experimentan incertidum-
Por lo tanto, los mayores niveles de participación del tra- bre. Las suposiciones también pueden ser el resultado
bajador en actividades de seguridad se podrían relacionar de actitudes inseguras y de modelos mentales inexactos.
con un mejor desempeño en seguridad, al medirlos con Debido a que las suposiciones suelen tratarse como he-
resultados de seguridad estándar (por ejemplo, tasas de chos, ponerlos en duda es importante para mejorar los
casos registrables). Por lo tanto, no sorprende que las he- modelos mentales, resolver problemas y optimizar el
rramientas de prevención de errores del desempeño hu- desempeño de los equipos humanos (Summers, 2012).


mano utilizadas por empresas de muy buen rendimiento La detección o la prevención de errores depende de
estén frecuentemente asociadas con altos niveles de parti- las personas. Algunas herramientas de desempeño
cipación del trabajador para lograr que sean eficaces.

 humano obligan a la interacción con los trabajadores o



Herramientas de desempeño humano

 con los demás. Por ejemplo, las herramientas de auto-
Si se mejora el desempeño humano, se reducen los rrevisión brindan a los empleados un medio para evitar
errores activos. Si se reducen los errores activos, las or- o detectar equivocaciones al hacer que se observen a sí
ganizaciones ayudan a eliminar eventos no deseados. mismos, mientras que la revisión por parte de sus com-
Las herramientas de desempeño humano están dise- pañeros y las herramientas de comunicación tridireccio-
ñadas para ayudar a las personas a anticipar, prevenir nal integran a otros trabajadores en este proceso. 


y neutralizar los errores activos. En resumen, las herra- El modo de desempeño suele determinar cuál herra-
mientas de desempeño humano ayudan a los trabaja- mienta de desempeño humano se debe utilizar. Hay diver-
dores a mantener un buen control de las situaciones sas herramientas diseñadas para ayudar a anticipar, prevenir
laborales. El buen control significa que lo que debiera o neutralizar los errores basados en habilidades. Estas in-
pasar efectivamente pase, nada más, ni nada menos. 

 cluyen principalmente la autorrevisión y la comunicación
Estas herramientas están orientadas a evitar los errores tridireccional, así como la revisión previa de las tareas, las
activos y muchas de ellas funcionan detectando y reco- revisiones del lugar de trabajo, una actitud cuestionadora, la
nociendo los precursores del error, las trampas de errores detención cuando no se está seguro de algo, la revisión por
y los peligros. Estas herramientas son vehículos para pro- parte de los compañeros y la verificación simultánea. Ade-
porcionar habilidades mentales y sociales que comple- más, al trabajar en los modos basados en habilidades, los
mentan las habilidades técnicas de los trabajadores para trabajadores pueden beneficiarse de desencadenantes tales
fomentar un desempeño seguro y eficiente de las tareas, como las ayudas operativas y los recordatorios. 


tales como dedicar tiempo a pensar en el trabajo, particu- Los errores basados en reglas se pueden detectar y mi-
larmente sobre los pasos cruciales (Muschara, 2012) o las tigar utilizando herramientas que fomentan la autorre-
trampas de errores asociadas con el trabajo que se ha de visión y la adopción de una actitud cuestionadora y que
realizar. Muchas herramientas de desempeño humano estimulan las pausas, la detención de labores cuando los
hacen deliberadamente que el trabajo sea más lento; esto trabajadores están inseguros, las revisiones de las tareas y
es paradójico, pues los precursores del error suelen surgir las reuniones previas al trabajo, las revisiones por los com-
60 ProfessionalSafety FEBRERO DE 2013 www.asse.org
pañeros y la verificación simultánea. Las revisiones por una herramienta que funciona especialmente si es que
parte de los compañeros son particularmente importantes convoca a los trabajadores a hacerse cargo y si es que
para ayudar a que los trabajadores eviten los errores cru- las reuniones se efectúan desde una perspectiva del
ciales consecuentes. Sin embargo, la principal herramienta desempeño humano (por ejemplo, identificar los pre-
sugerida para el trabajo basado en las reglas es el uso y cursores del error, los modos de desempeño y las herra- Si se mejora
el acatamiento de los procedimientos. Además, algunos
errores que ocurren al trabajar en este modo se pueden
mientas adicionales que se han de usar durante el día/
tarea para reducir el potencial de errores activos). Estos
el desempe-
corregir mediante una recapacitación en ciertas instancias reuniones se deben realizar tanto para las tareas ruti- ño humano,
(por ejemplo, cuando los trabajadores han malinterpreta- narias como para las que no lo son. Dado el número y se reducen
do los procedimientos, los requisitos o las reglas). 

 la variedad de los factores involucrados con una tarea
Las herramientas de desempeño humano basadas en específica, muchas cosas pueden cambiar, incluso en las
los errores
conocimientos incluyen la realización de reuniones de tareas sencillas y repetitivas; en consecuencia, ningún activos. Si
planificación prelaborales, actividades de planificación
del proyecto, métodos de resolución de problemas y de
trabajo se debiera considerar realmente como rutinario.





se reducen
toma de decisiones, y revisiones por parte de los compa- Reuniones informativas previas a la tarea

 los errores
ñeros. Para los trabajadores que operan en el modo ba- El objetivo es que los trabajadores observen desde una activos, las
sado en conocimientos, en que su comprensión de los perspectiva del desempeño humano y tengan conversa-
problemas suele ser incompleta y/o imprecisa, y donde ciones participativas antes de comenzar a trabajar. Los te-
organizacio-
se necesita un razonamiento lento y reflexivo, la colabo- mas pueden incluir pasos de tareas cruciales y sus peligros nes ayudan
ración con equipos pequeños de trabajadores atentos,
comprometidos y experimentados suele facilitar la reso-
asociados, criterios para detener el trabajo, precauciones
de seguridad, trampas de errores potenciales, modos de
a eliminar
lución de problemas y la toma de decisiones.

 operación de desempeño aplicables (basados en habili- eventos no
Sin embargo, la herramienta más fundamental para dades, en reglas, o en conocimientos) y la determinación deseados.
el trabajo basado en conocimientos es detenerse cuando de la actividad de alto riesgo del día. Durante estas reu-
no se está seguro de algo. La organización debe reforzar niones informativas, también se pueden analizar los roles
constantemente que cuando los trabajadores estén in- y responsabilidades, las condiciones, las necesidades de
seguros de lo que hacen, observen condiciones que no recursos, los requisitos de equipo de protección personal y
se hayan tratado en las reuniones informativas previas los procedimientos de emergencia. Las preguntas impor-
al trabajo o sientan inquietudes, la medida correcta es tantes incluyen: ¿Qué nos podría sorprender? ¿Qué po-
detenerse, reevaluar la situación, consultar con sus com- dría salir mal? ¿Qué peligros hemos considerado? ¿Qué
pañeros, supervisores o expertos laborales, y proceder peligros se podrían descubrir? ¿Cuál es el peor hecho creí-
solo cuando todos concuerden que la tarea se puede ble que podría pasar? ¿Qué condiciones podrían detener
efectuar de manera segura y correcta. 

 este trabajo? ¿Qué deseamos lograr con esta tarea? ¿Qué
Las medidas correctivas para reducir los errores basa- queremos evitar con esta tarea? ¿Qué podemos revelar y
dos en conocimientos representa un desafío. El entrena- evitar? ¿Qué lecciones aprendimos de ayer?


miento es una solución proactiva que puede ayudar a los Las reuniones informativas previas a la tarea suelen
empleados a evitar el error y sus consecuencias al trabajar seguir el patrón S-A-F-E-R (que significa “más seguro”):


en cualquier modo de desempeño, pero particularmente •Sintetizar los pasos cruciales.


para los modos basados en conocimientos.

 •Anticipar los errores y los precursores del error


 para cada paso crucial.


Las 10 herramientas del desempeño humano

 •Figurarse las consecuencias tanto probables
En un estudio patrocinado por la Fundación Alcoa, como peores posibles si es que se producen errores
los autores sondearon a varias organizaciones con un en los pasos cruciales.


alto desempeño en diversos sectores (por ejemplo, •Evaluar los controles y contingencias en cada
operaciones nucleares, generación de energía, aviación, paso para evitar, neutralizar y recuperarse de errores
manufactura pesada) respecto de las herramientas de y/o reducir su consecuencias.


desempeño humano que han utilizado con éxito. La in- •Revisar la experiencia previa y las lecciones
formación se analizó subjetivamente y se identificaron aprendidas pertinentes para las tareas específicas y
10 herramientas principales que aquí se presentan. La sus pasos cruciales.


inclusión en esta lista se basó tanto en la frecuencia con 


que las organizaciones usan estas herramientas como Reuniones informativas posteriores a la tarea


en el efecto percibido y real que tuvieron estas herra- Durante estas reuniones informativas, el personal de-
mientas para evitar y reducir los errores activos.

 biera revisar los ambientes laborales, identificar los vacíos
La mayoría de estas herramientas se centran en el tra- del programa y analizar las medidas correctivas. Estas
bajador en el sentido de que lo convocan a estar más cons- revisiones son fundamentales cuando se han producido
ciente de sus alrededores, de las trampas de errores, de las complicaciones, tras completar una actividad no rutinaria
tareas que debe efectuar, de las condiciones/inmediaciones o importante, o después de cada fase de alto riesgo de
y de la seguridad en general. La información de respaldo un proyecto importante. Sin embargo, esta herramienta
para estas herramientas se adaptó de Cornell, Kramme también se debiera utilizar para el trabajo rutinario, es-
y Synder (2012); Ferguson, Ferguson y Barger (2012); Fi- pecialmente cuando se han identificado mejoramientos.


sher (2012); Muschara (2012); Shockey, Holland y Shelby Otros temas abordados pueden incluir resultados
(2012); Summers (2012); y E.E.U.U. DOE (2009b, 2012).

 inesperados, utilidad y calidad de los documentos la-


 borales, conocimientos y fallas en las habilidades,
Herramienta 1: Reuniones informativas previas y desviaciones de las normas, y adecuación de las herra-
posteriores a las tareas

 mientas y recursos. Estas reuniones informativas son
Las organizaciones sondeadas identifican las reunio- importantes oportunidades de aprendizaje que se pue-
nes informativas previas y posteriores a las tareas como den utilizar para identificar debilidades organizaciona-
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 les latentes, la presencia de trampas de errores y formas Herramienta 4: Detenerse y buscar/Detenerse
de reducir el error humano. Además, los trabajadores cuando no se está seguro/Hacer un alto cuando
deben adaptarse continuamente a las tareas y condicio- no se está seguro


nes laborales que están en constante cambio. Durante Desarrollar e instaurar los criterios para detener el
la reunión informativa se puede analizar la forma en trabajo y buscar enfoques/procedimientos de ayuda
que se produjo la adaptación en el lugar de trabajo junto es importante, especialmente cuando los trabajadores
con los mejoramientos necesarios. 

 operan en modos basados en conocimientos. Esta he-
Las reuniones informativas previas y posteriores a rramienta fomenta la conciencia de los trabajadores en
las tareas son similares. Sin embargo, estas reuniones cuanto a las limitaciones de sus conocimientos al lidiar
conllevan más comunicación y participación de los tra- con situaciones laborales/deviaciones/incertidumbres
bajadores, mientras que las revisiones suelen llevarse a laborales específicas. Los trabajadores buscarán ayuda
cabo sin involucrar a los empleados (por ejemplo, entre (generalmente de los supervisores y posiblemente de
supervisores y gerentes de seguridad).

 los colegas) para continuar trabajando y lidiando con
Basándose en la investigación realizada, pareciera que estas incertidumbres y/o falta de conocimientos.


las mejores reuniones previas o posteriores a la tarea son La herramienta de hacer una pausa cuando no se está
aquellas en que los trabajadores asumen el control y to- seguro respalda la noción de que los empleados deben en-
man un rol más protagónico. Algunas organizaciones focar su trabajo deliberadamente, de manera cautelosa y
proporcionan pizarras en las cuales los trabajadores pue- atentos a su capacidad de cometer errores y a la presencia de
den marcar las trampas de errores que pueda haber para precursores del error, trampas de errores y amenazas ocul-
las tareas diarias e identificar los modos de desempeño tas. Esto eleva la sensibilidad de los trabajadores respecto a
que se utilizarán y las tareas cruciales. 

 la posibilidad de cometer errores activos. Nuevamente, esta



herramienta fomenta la participación de los trabajadores,
Herramienta 2: Autorrevisión/S-T-A-R


pues las usan ellos mismos (es decir, la autogestionan).


La mayoría de las empresas encuestadas le asignaron 


importancia a las herramientas de autorrevisión. Estas Herramienta 5: Actitud cuestionadora


herramientas implican el desarrollo e instauración de en- Muchas organizaciones con un alto desempeño fo-
foques basados en los trabajadores, tales como S-T-A-R mentan una cultura en que el cuestionamiento es una
(Stop-Think-Act-Review, sigla cuyas iniciales correspon- práctica y un valor aceptable y recomendable. Una acti-
den a Detener-Pensar-Actuar-Revisar). Son más aplica- tud cuestionadora respalda la preferencia por los hechos
bles al operar en los modos de desempeño basados tanto por encima de las opiniones y suposiciones. Fomenta
en habilidades como en reglas, y son particularmente el raciocinio sobre la seguridad antes de que se lleven a
eficaces para las tareas repetitivas. La autorrevisión ayu- cabo las acciones. Ayuda a los trabajadores a mantener
da a los trabajadores a centrar su atención en la acción una comprensión precisa de las condiciones laborales en
adecuada, pensar en esa acción, comprender los resulta- cualquier momento. Esta herramienta se basa en la men-
dos previstos y verificarlos. Esta herramienta fomenta la talidad de detenerse-mirar-escuchar. 


conciencia situacional y personal.

 Un proceso que refleja una actitud cuestionadora se
A continuación aparece una descripción de los describe como lo siguiente: los trabajadores buscan an-
pasos del enfoque S-T-A-R:

 ticipadamente situaciones que vaticinen incertidumbre,
•Detenerse (o bajar la velocidad). Hacer un alto hacen preguntas, recopilan información pertinente, se
para centrar la atención en la tarea inmediata.

 detienen cuando no están seguros de algo, no proceden
•Pensar. Pensar metódicamente e identificar las me- frente a la incertidumbre y piden ayuda experta, proce-
didas correctas a efectuar y comprender lo que pasará den si están seguros y continúan con su actividad si ha
cuando se lleve a cabo una acción correcta/incorrecta.

 desaparecido objetivamente la incertidumbre.


•Actuar. Efectuar la acción.

 Esta herramienta se centra en el trabajador, en el sentido
•Revisar. Confirmar que se ha producido el resultado de que este está en la mejor posición para cuestionar accio-
previsto o aplicar la contingencia si fuese necesario.

 nes y las condiciones del lugar de trabajo. Los trabajadores
Esta herramienta necesariamente involucra a los pueden cuestionar la presencia de los precursores del error
trabajadores porque la aplican a sí mismos.

 y las trampas de errores, así como las desviaciones obser-



Herramienta 3: Tomarse un minuto/Revisar el vadas. Una manera de usar esta herramienta es adoptarla
lugar de trabajo

 como indicador principal de seguridad para la organización.





La revisión del lugar de trabajo, cuyo uso en terreno Herramienta 6: Identificar los pasos cruciales


goza de gran popularidad, puede mejorar la conciencia Los pasos cruciales son acciones que desencadenarán
situacional de los trabajadores, especialmente al llegar un daño inmediato, intolerable e irreversible (si es que tal
por primera vez a un lugar de trabajo. Al tomarse un acción o la que la precede se lleva a cabo incorrectamente).
minuto (lo que a veces se denomina revisión de 2 mi- En términos de reducir el error humano, si se identifican
nutos o tomarse dos), los trabajadores exploran el lugar pasos cruciales, los trabajadores serán más cuidadosos al
y comparan las condiciones actuales con la información efectuar estos pasos y debieran tener menos posibilidades
de la reunión prelaboral. Utilizando esta herramienta, de funcionar erróneamente utilizando conductas basa-
se pueden analizar las desviaciones, los peligros ines- das en habilidades, reglas y conocimientos. Esto fomen-
perados, las precauciones y los factores y condiciones ta la conciencia situacional de los trabajadores y eleva su
que complican la situación, especialmente si estos invo- sentido de inquietud. Ejemplos de pasos cruciales son los
lucran pasos de seguridad cruciales. Basándose en esta trabajadores que ingresan a un espacio confinado o que
situación actualizada de riesgo en la planta, se pueden tocan una bomba giratoria. Una vez que se identifican los
eliminar peligros, instalar defensas adecuadas o bien pasos cruciales, los trabajadores pueden anticipar los erro-
desarrollar contingencias. Esta herramienta necesa- res que pueden ocurrir en cada uno de ellos, estiman sus
riamente fomenta la participación de los trabajadores, consecuencias, y luego evalúan la existencia de controles,
pues las usan en equipo ellos mismos.

 contingencias y de los criterios para detener el trabajo.


62 ProfessionalSafety FEBRERO DE 2013 www.asse.org
Herramienta 7: Entrenamiento y observación

 (trabajador) revisa independientemente el componente co-
El entrenamiento y la observación requieren de la in-
tervención de los gerentes y de los trabajadores. Algunas
organizaciones de alto rendimiento tienen entrenadores
de desempeño humano propios. La integración de los
principios del desempeño humano se puede fomentar
entrenando a los trabajadores sobre posibles peligros,
modos de desempeño, trampas de errores y el uso de
otras herramientas de desempeño humano. Median-
te el entrenamiento, los trabajadores pueden identificar
problemas menores antes de que pasen a mayores. Los
trabajadores pueden identificar los precursores del error
y las trampas de errores antes de que se produzca un
evento o error activo. Las lesiones se pueden reducir pro-
porcionando a los empleados los conocimientos y habili-
dades de reconocimiento para saber cuándo se enfrentan
a una trampa de error específica y cómo escapar de ella
usando estas diversas herramientas. 


El objetivo de las observaciones en terreno es revisar la
calidad y la eficacia de las preparaciones, prácticas y desem-
peño laborales. Las observaciones pueden ser efectuadas
tanto por los gerentes como por los empleados. El ámbito
de la observación debiera incluir el trabajo total, no solo la
conducta del trabajador. Las observaciones en terreno he-
chas por los gerentes o los empleados se fijan en qué tram-
pas de errores podrían encontrar los empleados basándose
en las señales que entregan (por ejemplo, claves no verbales
de que no tienen los conocimientos o habilidades para efec-
tuar una tarea determinada). Luego se entregan las herra-
mientas para reducir el error potencial. Estas observaciones
pueden revelar aprendizaje crucial que se debe institucio-
nalizar a fin de reducir o eliminar posibles errores.





Herramienta 8: Comunicación tridireccional

 o instrucciones imprecisas; necesidad de que los usua-
En la comunicación tridireccional, el emisor (trabaja-
dor) establece el mensaje, el receptor (probablemente
otro trabajador) reconoce al emisor y repite el mensaje de
manera parafraseada, y el emisor reconoce la respuesta
del receptor. Este método se puede usar para comunicar
cambios en los equipos de una planta durante las acti-
vidades laborales mediante modos de comunicación en
persona, por teléfono o por radio. También se utiliza para
garantizar que se acaten estrictamente los pasos cruciales
(por ejemplo, dentro de un procedimiento crucial de se-
guridad). Al igual que las demás herramientas, esta inte-
gra a los trabajadores porque estos la llevan a cabo por sí
mismos como un equipo de comunicaciones.

 en el lugar de trabajo, lo cual se puede lograr utilizando
Herramienta 9: Verificación simultánea/revisión
de los compañeros

 participación de los empleados. Este argumento no se basa
La verificación simultánea implica una serie de acciones
por parte de dos personas que trabajan juntas en el mismo
momento y lugar para confirmar por separado el estado de
un componente antes, durante y después de una acción, en
especial cuando las consecuencias de una situación o acción
incorrectas podrían producir un gran daño. Utilizando esta
herramienta, el ejecutor y el verificador concuerdan en la ac-
ción que se ha de adoptar, revisan por su cuenta la acción
que se va a llevar a cabo, coinciden nuevamente, el verifica-
dor observa al ejecutor durante su cometido y lo detiene si es
que el procedimiento es incorrecto.

 personal, son quienes resultarán heridos por las esquirlas.
La verificación simultánea generalmente se aplica para
revisar condiciones, mientras que la revisión de los compa-
ñeros está más orientada hacia la verificación de acciones.
La revisión de los compañeros se utiliza para evitar un error
por parte del ejecutor y aumenta su autorrevisión. Esta téc-
nica aprovecha el beneficio de contar con otro par de ojos
para darle una segunda mirada a la situación. El ejecutor
rrecto o el peligro presente, el compañero revisa lo mismo
por su propia cuenta, el ejecutor y el compañero coinciden
en la acción correspondiente, el compañero observa al eje-
cutor antes y durante su cometido, el ejecutor lleva a cabo Los trabajado-
la acción en cuestión, el compañero detiene al ejecutor si
es que su accionar es incorrecto, y se lo informa si no lo es. 


res están en la
Estas herramientas integran a los trabajadores mejor posición
mental y físicamente porque usan estas herramien- posible para
tas por sí mismos, ya sea en pareja o como equipo.


 identificar las
Herramienta 10: Uso, acatamiento y revisión de
los procedimientos


condiciones
Para usar, acatar y revisar un procedimiento, los tra- y precursores
bajadores primero deben comprender su intención y que podrían
objetivo. Después acatan el procedimiento tal como
está escrito, paso a paso, con diligencia y una orienta- desembocar
ción a la evaluación. La conciencia situacional se trans- en el error y,
forma en conciencia sobre el procedimiento.


Sin embargo si el procedimiento está redactado inco-
por lo tanto,
rrectamente o no se puede llevar a cabo de manera segura, debieran de-
entonces se detiene el trabajo y se revisa el procedimien- sarrollar una
to antes de reanudarlo. Los trabajadores están alertas en
cuanto a evaluar la precisión, la integridad, la utilidad, la conciencia
falta de claridad y la uniformidad interna del procedimien- situacional y
to. De este modo, un resultado importante de usar esta
herramienta es el mejoramiento continuo y la pertinencia
tener claras
de los procedimientos por parte de los trabajadores que las inquietudes
participan en este proceso de revisión y mejoramiento. Las en el lugar de
organizaciones usarían este herramienta para actividades
asociadas con el modo de desempeño basado en las reglas.

 trabajo.
Muchos precursores del error guardan relación con el
procedimiento. Ejemplos comunes incluyen directrices
rios tomen decisiones sin asesoría real; que los usuarios
tengan múltiples opciones para escoger cursos de ac-
ción; que los usuarios tengan alternativas para escoger
el próximo curso de acción según las condiciones, lo cual
requiere que determinen si tales condiciones están pre-
sentes; procedimientos con múltiple acciones incluidas
en un solo paso; y procedimientos que incluyan acciones
que se podrían fácilmente omitir sin querer. 


Otro punto de vista sobre el desempeño humano
y la gestión de seguridad


Este artículo propone que los trabajadores debieran estar
a la defensiva contra los errores activos y sus precursores
herramientas de desempeño humano que fomenten la
principalmente en la creencia de que los trabajadores come-
ten estos errores activos y, por lo tanto, deben ser respon-
sables por su control. Más bien, los trabajadores no pueden
confiar exclusivamente en la gerencia y en los sistemas de
gestión para identificar y eliminar los precursores del error,
ni mucho menos las debilidades organizacionales latentes
que posiblemente llevaron a estos precursores del error en
el primer lugar. Las debilidades latentes del sistema son
minas antipersonales a punto de detonar y los trabajado-
res, a menos que adopten sus propios métodos de defensa



Debido a que la seguridad se puede considerar como la
presencia de defensas en los procesos, los procedimien-
tos, las facilidades, los métodos y las prácticas (Muschara,
2012), los trabajadores deben transformarse en guerreros
defensivos de la seguridad. Los trabajadores están en la
mejor posición para identificar las condiciones y precur-
sores que podrían desembocar en el error y, por lo tanto,
www.asse.org FEBRERO DE 2013 ProfessionalSafety 63
 debieran desarrollar una conciencia situacional y tener and analysis. HP Summit, Cleveland, OH.


claras las inquietudes en el lugar de trabajo. Los traba- Harter, J.K., Schmidt, F.L. & Hayes, T.L. (2002).
jadores deben ser prudentes y estar atentos frente a sus Business-unit-level relationship between employee satis-
propias vulnerabilidades y limitaciones. 

 faction, employee engagement and business outcomes: A
meta-analysis. Journal of Applied Psychology, 87(2), 268-279.


Pero existe otra razón práctica para poner a los traba- Kahn, W.A. (1990). Psychological conditions of perso-
jadores al centro de la identificación/evitación de errores nal engagement and disengagement at work. Academy of
y del mejoramiento en el desempeño. Los sistemas de Management Journal, 33(4), 692-724.


gestión de seguridad siempre tienen defectos durante su Muschara, T. (13 al 14 de marzo de 2012). Critical steps:
desarrollo e instauración. Probablemente esto se deba a Managing the human risks. HP Summit, Cleveland, OH.


que tales sistemas no pueden anticipar y controlar todas Performance Improvement International. (2000).
las posibles situaciones laborales (debido a razones econó- Internal study of errors across the nuclear industry.


micas y prácticas), se adaptan lentamente a las situaciones Perrow, C. (1984). Normal accidents. Living with high-risk
cambiantes y variables o a la incertidumbre a causa de sus technologies. Princeton, NJ: Princeton University Press. 


Petersen, D. (1998). Safety management: A human
estructuras rígidas, controladas y complicadas. 

 approach (3aed.). Des Plaines, IL: ASSE.


La seguridad es la capacidad de efectuar un trabajo en Reason, J. (1990). Human error. Cambridge, Reino
diversos ambientes laborales variables e impredecibles Unido: Cambridge University Press.


(Conklin, 2012). Donde el trabajo se efectúe en un lugar que Reason, J. (1997). Managing the risks of organizational
esté en constante cambio, los trabajadores que tienen posi- accidents. Burlington, VT: Ashgate Publishing Co.


bilidades de cometer errores están instaurando sistemas de Shockey, J., Holland, M. & Shelby, L. (13 al 14 de marzo
gestión de seguridad defectuosos. Los errores activos ocu- de 2012). Integrating human performance into the path of work
rren al filo de este límite, en el cual los sistemas de gestión for improved business results. HP Summit, Cleveland, OH.


de seguridad con defectos se topan con trabajadores que Summers, J.C. (13 al 14 de marzo de 2012). Risk
management and risk recognition: Strategies to Improve
pueden tener defectos, quienes a su vez se topan con tareas Performance. HP Summit, Cleveland, OH.


que quedarán cubiertas por un manto de incertidumbre. 

 U.S. Department of Energy (DOE). (2009a). Human
El modelo del error humano en el sistema de desempe- performance improvement handbook: Concepts and princi-
ño considera que los eventos son causados por la totalidad ples (Vol. 1; DOE-HDBK-1028-2009). Washington, DC:
de la organización que contribuye a iniciarlos y no logra Author, Technical Standards Program.


contener sus resultados. Otro enfoque es el modelo pesi- U.S. DOE. (2009b). Human performance improvement
mista del error humano, que considera que los errores e handbook: Human performance tools for individuals, work
infracciones se originan en la perversidad e inestabilidad teams and management (Vol. 2; DOE-HDBK-1028-2009).
de la naturaleza humana. Ambos modelos probablemente Washington, DC: Author, Technical Standards Program.


U.S. DOE. (2012). Managing maintenance error: Using
sean correctos hasta cierto punto, y el concepto de incul- human performance improvement. Washington, DC:
car a los trabajadores una actitud defensiva ante los errores Autor, Human Performance Center. Extraído de www.
y precursores del error latentes y desconocidos que sean hss.doe.gov/sesa/corporatesafety/hpc/descriptions/
causados por la organización, así como los posibles errores MME_H_Handout_Managing_Maint_Error.pdf 


activos causados por sus propias deficiencias, combina es- Veazie, M.A., Landen, D.D., Bender, T.R., et al.
tos dos enfoques desde una perspectiva pragmática.

 (1994). Epidemiologic research on the etiology of injuries
Los sistemas no suelen estar bien diseñados ni se han at work. Annual Review of Public Health, 15, 203-221.


mantenido correctamente, los diseñadores no pueden Wachter, J.K. & Yorio, P.L. (2012a). Current practices
prever ni anticipar cada eventualidad, los procedimientos related to the use of human performance improvement and worker
engagement tools. Manuscript submitted for publication. 


pueden ser incompletos o inexactos, y es posible que los Wachter, J.K. & Yorio, P.L. (2012b). An investigation of sa-
trabajadores no tengan la conducta debida (Conklin, 2012). fety management system practices and worker engagement on safety
Sin embargo, los trabajadores comprometidos son extraor- performance outcomes. Manuscript submitted for publication.


dinariamente adaptativos y compensan la incertidumbre Wickens, C.D. (1992). Engineering psychology and human
y las amenazas en el lugar de trabajo, y las cosas pueden performance. Columbus, OH: Charles E. Merrill Publishing Co.


salir bien bajo tal incertidumbre debido a las defensas per- Yorio, P.L. & Wachter, J.K. (2012). Safety program focused
sonales y a la inquietud de los trabajadores por su propio justice perceptions and job distractions as antecedents to safety
bienestar. Esto se puede demostrar mediante trabajadores specific job engagement and occupational near misses. Manus-
comprometidos que utilizan satisfactoriamente las herra- cript submitted for publication. 


Zacharatos, A., Barling, J. & Iverson, R.D. (2005).
mientas de desempeño humano para gestionar tanto sus High-performance work systems and occupational safety.
organizaciones como gestionarse a sí mismos, a pesar de Journal of Applied Psychology, 90(1), 77-93.


las fallas propias y ajenas que pudieran existir. PS

 




 Debido a la naturaleza técnica de la información presentada en estos artículos, puede
Referencias

 que haya imprecisiones en las traducciones del inglés. ASSE no garantiza estas
traducciones y se desliga de las responsabilidades e implicancias legales, incluyendo
Conklin, T. (13 al 14 de marzo de 2012). Events . . . daños reales o consecuentes causados por posibles traducciones inexactas.
beyond safety-basis. HP Summit, Cleveland, OH.


Cornell, R., Kramme, S. & Snyder, J. (13 al 14 de



marzo de 2012). Managing human error in a time critical Reconocimientos


environment. HP Summit, Cleveland, OH.

 Los autores desean reconocer y agradecer a la
Dekker, S. (2006). The field guide to understanding hu- Fundación Alcoa por entregar un aporte el estudio
man error. Burlington, VT: Ashgate Publishing Co.

 del desempeño humano y de la participación de
Ferguson, B., Ferguson, J. & Barger, D. (13 al 14 de los trabajadores, gracias a lo cual se financió esta
marzo de 2012). Integrating human performance into actividad. Los autores también desean manifestar
fatality and incident prevention for improved business su gratitud a W. Earl Carnes, asesor principal sobre
results. HP Summit, Cleveland, OH.

 alta confiabilidad del DOE de EE. UU., por brindar
Fisher, R. (13 al 14 de marzo de 2012). Integrating
human performance concepts into processes, procedures información y revisar comentarios en este artículo.

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