Universidad autónoma de Campeche

Facultad de enfermería
Licenciatura en enfermería

Calidad en el cuidado

Docente: E.E. Martha D. Soto Caraveo

Equipo 6 “Gestión de riesgos en la atención de

salud hacia una cultura de la calidad basada en la
seguridad”
Integrantes:
Br. Rodriguez Dzul Guadalupe
Zaray
Br. Espinosa Cab Eddy Arath
Br. Chan Garmas Gaspar
Br. Ehuan Hernandez Claudia
 La atención a la salud busca el beneficio del paciente como producto
de diversos procesos, tecnología e interacciones humanas, los cuales,
implican probabilidad de que ocurran diversos eventos adversos
atribuibles a vario factores.

La prevención de eventos adversos es un principio ético y profesionalde la

práctica médica que requiere de una metodología sistemática para
reducción de riesgos
Br. Eddy Espinos Cab
 La seguridad es la minimización de evento adversos y debe ser un principio
orientados de la atención del paciente y un componente importante de la
gestión de calidad en una institución de la salud.

Br. Eddy Espinos Cab

 La atención a la salud busca eneficiar al paciente, sin embargo, la incidencia
de eventos adversos es una probabilidad que está presente en mayor o
menor medida siempre.

La ocurrencia de dichos eventos se considera infracción a la obligación del

cuidado y seguridad de la salud y como negación misma de la calidad.

Br. Eddy Espinos Cab

Los reclamos por fallas y evenos adversos detonan reclamaciones y judicialización de la
relación paciente-médico-establecimiento. Causando alzas en lo costos del trato de ests
problemas sumado a primas de seguros, condonación total, etc.

Por más alto que sean estos costos, es más alto el costo que se agrega a la falta de
seguridad en procesos de asistencia, causando costos altos e incluso invaluables para
profesionales y establecimientos involucrados que deterioran el servicio y patrimonio.

Br. Eddy Espinos Cab

 Algunas causas del problema anterior son propias del desarrollo de la medicina
y su ejercicio(Cambio en el enfoque de la relación
profesional-paciente-enfermedad, deterioro de relaciones interpersonales de
profesionales-paciente, excesiva profesionalización actual, y expectativas de
compensación económica por parte de pacientes o familiares insatisfechos),
otras se atribuyen al entorno legal-judicial de la materia.

Br. Eddy Espinos Cab

 El entorno legal y judicial contribuyen a la situación actual, iniciado por un ambiente
litigioso, atractivo campo de ejercicio profesional para abogados especializados,
marco legal permisivo par acciones judiciales y patos de honorarios que promueven
aventuras judiciales y ausencia de discusión y búsqueda de solución legal y judicial
seria a este problema

Los pacientes también están concientes de sus derechos y de su posibilidad de

reclamar, exigir o accionar judicialente (con o sin fundamento) favorecidos pr un
entorno político y comunicación que promueven y alienta a estos casos.

Br. Eddy Espinos Cab

 La medicina: Una actividad con y de riesgo

Varios estudios demuestran que la

atención a la salud hay una alta
exposición a la ocurrencia de eventos
adversos; De las cuales, ha habido
dificultades para asumir ocurrencia de
estas y en adopción y aplicación de
mecanismos de prevenci´n y gestión de
tales riesgos.

Br. Eddy Espinos Cab

 Estudios demostraron una gran incidencia de
lesiones iatrogénicas en pacientes
hospitalizados en NY en 1984, un 28% de los
casos fue por negligencia, un 14% tuvo
resutados mortales en pacientes. La mayoría
de estos casos se relacionan a errores que en
su casi totalidad son menores y de aspecto
prevenible.

Br. Eddy Espinos Cab

 Diversos eventos adversos en su totalidad
habían causado pérdidas financieras altas
relacionadas a estos y una pérdida de
confianza en los sistemas de salud por parte
de los pacientes, así como una baja de
satisfacción de los usuarios, pacientes e
incluso profesionales.

Los eventos adversos pueden prolongar la

estadía de un paciente, causando discomfort
físico y psicológico; Los profesionales sufren de
sentimientos de cansancio y frustración

Br. Eddy Espinos Cab

Es necesario cambiar la forma de entender
los eventos adversos en medicina.
Actualmente para sobre llevar los
evento adversos, (“no aceptan el
error”), esto genera una sensación
poder de controlar todos los aspectos
de que el personal de salud es
infalible, asumiendo los errores
como un defecto o la falta de
cuidado.
La mala praxis y el marco legal y
Esto es erróneo, dado a que los
profesionales de la salud no tiene el
judicial actual, generan un fuerte
incentivo contra la revelación o
investigación de eventos adversos. Por
en el cuidado del paciente, esto
este medio una reclamación o acción
genera una fuerte presión por cubrir
judicial puede afectar la carrera
los errores.
profesional, honor y prestigio.

Todo esto genera dificultades para

establecer o idear sistemas de prevención
de EA, estos son descubiertos cuando se La mala comunicación,
comienzan a manifestar; por esto mismo responsabilidades inadecuadas,
se destinan medidas para evitar nuevas trabajo deficiente, etc., que
incidencias, pero llegan rara vez a ocurren en un punto y ocasionan
explorar las causas subyacentes, las un EA.
cuales pueden ser factores humanos,
organizacionales y técnicos.
Concepto de evento adverso: el primer paso
hacia el diseño de mecanismos de
prevención.
 La praxis médica ofrece una terminología variada, imprecisa y no
uniforme cuando se refiere a eventos adversos, siendo recurrentes
conceptos como los de "incidente","iatrogenia", "error médico", "evento
centinela", "complicación", etc., muchos de los cuales hacen referencia a
lo mismo.

implementar un
mecanismo de prevención basado en la
captura de información homogénea,
procesamiento de la misma, posterior
evaluación y discusión.

Estos eventos adversos, con o sin daño, atribuibles o

no a un error, como se ha dicho,
puede ser imputables a factores humanos,
organizacionales y/o técnicos.
 Eventos Adversos

Factores
Factores Humanos Factores Técnicos
Organizacionales

-
- Imprudencia (actuar sin Relacionados con falta o
Políticas, de gestión, falta de deficiencias en el
adoptar las precauciones
controles o supervisión. equipamiento, insumos.
que la prudencia aconseja).
-Negligencia (omisión o
descuido).
- Impericia (ausencia de
práctica, experiencia,
conocimientos o habilidad).
 La calidad en la atención entendida como
la seguridad del paciente
Minimización de eventos adversos, es un principio
orientador fundamental de la atención al paciente y un
componente crítico de la gestión de calidad de un
establecimiento de salud.

Su manejo requiere una labor compleja en la que

intervienen medidas relativas a la mejora del
funcionamiento, la seguridad del entorno y la gestión del
riesgo.

Rodriguez Dzul Guadalupe Zaray

 Gestión de riesgos como estrategia para
aumentar la seguridad de los pacientes

Una visión moderna para abordar estas materias implica:

1. La adopción de programas de gestión de riesgos,

2. La adopción de una metodología de trabajo;
3. La implementación de un programa cuyo objetivo sea la
seguridad de los pacientes a través de la prevención de la
ocurrencia de eventos adversos.

Rodriguez Dzul Guadalupe Zaray

 Los objetivos de un programa de gestión de
riesgos

● Mejorar la calidad de la atención de los pacientes, haciéndola cada vez

más segura
● Disminuir los costos de las atenciones a través de la reducción de los
eventos adversos
● Prevenir las eventuales reclamaciones y acciones legales contra los
profesionales de la salud y/o el establecimiento.

Rodriguez Dzul Guadalupe Zaray

 La implementación de un programa de gestión de riesgos implica
abordar dos aspectos:

Investigación y análisis Difusión y formación

Rodriguez Dzul Guadalupe Zaray

 IDENTIFICANDO Y APRENDIENDO DE LOS EVENTOS
ADVERSOS

La mejor forma de manejar los eventos adversos es evitar que éstos se

produzcan.

1. Conocer los eventos adversos que

ocurren dentro de la institución.
Etapas de un programa de gestión
2. Sistematización de la información.
de riesgos:
3. Análisis de los procesos dentro de
la institución.

Br. Ehuan Hernández Claudia

 1. Conocer los eventos adversos que ocurren dentro de la
institución
Se pretende conocer:

❖ ¿Cuales son los eventos que se producen?

❖ ¿Con qué frecuencia estos eventos se producen?
❖ ¿Qué factores constituyen a que estos se produzcan?

Reporte de Reclamaciones judiciales Búsqueda sistemática

eventos adversos y extrajudiciales de eventos adversos

➢ Manejo individual del caso Existencia de sistemas

Deben existir canales de informáticos que permiten
desde el punto de vista
reclamaciones para que el paciente buscar de forma rápida
legal.
pueda externar sus pacientes con eventos
➢ Identificación de las causas inconformidades. adversos de cierta
del evento característica
Br. Ehuan Hernández Claudia
 2. Sistematización de la información

❖ Causó o no daño.
❖ Es producto de un error.
❖ Factores que influyeron en su producción
❖ En qué etapa del proceso de atendio se produce en el evento.
❖ Se califica en base a medidas cualitativas de frecuencia, impacto y
consecuencias.

Br. Ehuan Hernández Claudia

 3. Análisis de los eventos ocurridos

Debe realizarse a través de la búsqueda sistemática de diversos nodos en los

procesos

Formas en que un
proceso puede fallar

Porqué falla

Cómo se pueden hacer

más seguros

Br. Ehuan Hernández Claudia

DIFUSIÓN Y FORMACIÓN EN GESTIÓN DE RIESGO

La información debe llegar a conocimiento de toda aquella instancia

relacionada con la atención de salud para la adopción y discusión de
medidas preventivas, cambios de conducta, organizacionales y/o
técnicas.

- Reuniones de revisión
de casos.
Formas de difusión
- Presentación en
reuniones clínicas.

Br. Ehuan Hernández Claudia

 BIBLIOGRAFÍA

● Dra. May Chomali Garib. (2003). Gestión de riesgos en la atención

de salud: hacia una cultura de la calidad basada en la seguridad.
14(4). Clínica Las Condes.