Antecedes de Estudio

En estudios realizados existen muchos planes y estrategias, pero se evidencia la necesidad

de crear un sistema de reporte universal de casos, que permita su difusión y conocimientos
de estos a las instituciones prestadoras de servicios de salud, incentivando a los comités de
seguridad del paciente a realizar investigaciones apoyadas de la parte administrativa lo
cual se ha evidenciado que es muy importante contar con este apoyo.

La realización de los reportes adversos que a diario se presentan en las instituciones de

salud son indispensables para la fluidez del sistema de información de los reportes, pero
hay que generar una ambiente y una cultura laboral que de confianza al profesional a la
hora de hacer los reportes y no teman a sanciones o anotaciones, así esta gestión del riesgo
para el evento adverso permitirá trabajar en la calidad de la prestación de los servicios de
salud.

De igual manera debemos tomar conciencia de que existen, aceptar que somos falibles y
nos podemos equivocar, trabajar en común por el bien de la seguridad del paciente, diseñar
sistemas de cuidado tendientes a reducir la probabilidad de los errores, esto se lleva acabo
utilizando herramientas como actividades de evaluación y mejoramiento que proponen los
programas de garantía de la calidad para los servicios en instituciones de salud, brindando
capacitaciones al personal creando comités de tecnicovigilancia para los equipos médicos,
con los estudios de los eventos adversos se gerencia crear se evalúa y hacer un control.

Marco teórico

La ocurrencia de eventos adversos en las instituciones de salud se debe a varios factores;

pero debemos tener en cuenta que un eje importante y fundamental en la prestación de
servicios de salud es el factor humano. Y es tal vez el componente más influyente ya que se
ve enfrentado día a día a posibles eventos adversos, por distintas razones que se traducen en
actitudes peligrosas y negativas como la no adherencia a guías y protocolos. Este es solo
uno de los factores contribuyentes para que ocurra un evento adverso.
 En la actualidad la atención en salud puede involucrar un equipo de profesionales
atendiendo a un paciente, usualmente en el marco regulatorio de un sistema de salud y con
el apoyo de dispositivos de alta tecnología para el diagnóstico y tratamiento del paciente,
con tiempos y recursos limitados dentro de una organización Institución Prestadora de
Servicios de Salud. Por consiguiente, una amplia gama de factores determina la calidad del
tratamiento y la correspondiente ocurrencia de eventos adversos, como un desenlace no
deseado de este proceso de atención en salud. De aquí la importancia de formular modelos
explicativos como:

Modelo de Reason o modelo del queso suizo

Las barreras del sistema son las lonchas de queso, en las que se encuentran agujeros que
representan los fallos. Cuando los fallos (condiciones latentes del sistema) se alinean de
manera que no quedan barreras, ocurre el evento adverso.

Grafica 1. Modelo de Reason

Fuente: Errores Humanos-tipología y claves para gestionarlos

Actualmente se ha superado el enfoque centrado en responsabilizar a la persona por el

enfoque que tiene en cuenta los factores preexistentes de la organización. La teoría que
defiende este cambio sostiene que si bien para que exista el accidente e incidente debe
haber existido antes una acción insegura, para poder comprender cómo ocurre es necesario
examinar las “condiciones latentes” del sistema y los factores contribuyentes que son los
que permitieron que la acción insegura tuviera lugar. Estos factores contribuyentes son
parte fundamental en los sistemas de notificación y registro. Se entiende entonces que los
EA son consecuencia de una cadena causal de la que participan recursos, procesos,
pacientes y prestadores de servicios; el fallo resulta del sistema más que de la mala práctica
individual (Reason, 2000)

Análisis e investigación de los eventos adversos

Las instituciones de salud de hoy en día deben estar en un ciclo de mejora continua con el
fin de dar gestión al riesgo. Es por esta razón que se han puesto a disposición de las
organizaciones herramientas que facilitan el análisis de los eventos adversos de forma
sistémica y así poder tomar decisiones que propendan por la seguridad del paciente. A
continuación describiremos algunos de estos modelos:

Protocolo de Londres:

El protocolo de Londres tiene como objetivo investigar y analizar el evento adverso o el

incidente no solo limitándose a la identificación del evento y del profesional responsable, si
no yendo un poco más allá. La utilidad de este radica en que tiene un enfoque estructurado
y sistémico, facilita una investigación coherente la cual permite realizar entrevistas y
disminuye el miedo a represarías, los métodos asignados han sido creados para no asignar
culpas. Todo esto con el fin de identificar alguna acción u omisión como la causa del
evento adverso.
Grafica 2. Protocolo de Londres
Fuente: Guía Técnica “buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en
salud

Existen barreras de seguridad cuyo objetivo es mitigar la ocurrencia de eventos adversos,

estas pueden ser de tipo físico como las barandas de la cama, humanas como las listas de
verificación, tecnológicas como los códigos de barras y administrativas como el
entrenamiento y la supervisión. Cada una de estas se analizan por separado para llegar a la
conclusión. (Minsalud,2015)

Los eventos adversos no se consideraron como fallas de carácter meramente humanas, es

ahora cuando se considera que los eventos adversos se originan desde los sistemas o
procesos y se enfatiza en su estudio y prevención; revisando las deficiencias en el diseño de
los procesos, en los modos de operación de la organización y en la implementación de
acciones de mejora, más que en las fallas de los profesionales. Orientarse en fallas de los
procesos en lugar de errores humanos, permite dirigir estrategias de calidad en las
instituciones encaminadas a la obtención de cambios organizacionales en los procesos
generando una cultura de mejora continua en busca de la seguridad de los pacientes y la
habilidad de hacer más expeditos los procesos.(García, 2004)
Teoría de Restricciones (Toc)

La teoría de restricciones (Toc) fue diseñada para analizar la causa raíz de los efectos
indeseables que se manifiestan en las organizaciones. la restricción en un sistema es
considerada cualquier factor que limita que la empresa logre su objetivo la restricción es un
elemento estructural del sistema a nivel operativo o político, que determina en donde
enfocarse.

La teoría de restricciones (Toc) como herramienta para identificar y analizar las causas que
ocasionan los principales eventos adversos que afectan la seguridad del paciente en una
institución hospitalaria, para diseñar un plan de mejora de los procesos en busca de la
disminución de los eventos y el mejoramiento de los procesos, obteniendo un adecuado
proceso de los tratamientos medico haciéndolos más costo-efectivos, de calidad y con
mayor seguridad para el paciente, contribuyendo a la mejora continua de los procesos de la
institución y a la vez mejorando la rentabilidad de la misma reestructurando una nueva
cultura administrativa. 5 Pasos de Enfoque del Proceso de Mejora Continua:

1. Identificar la Restricción del sistema

2. Decidir cómo explotar (proteger – no desperdiciar) la restricción del sistema
3. Subordinar todos los demás recursos a la decisión anterior
4. Elevar la restricción
5. Si la restricción ha sido removida en los pasos previos, vuelva al paso 1

Las restricciones de políticas se relacionan con demoras o dificultades en los procesos de

facturación y cobro para lo cual hay que responderse los siguientes cuestionamientos:
¿Que cambiar?, ¿Hacia qué cambiar? , ¿Cómo provocar el cambio?. Hay restricciones
físicas las cuales hace referencia a la capacidad operativa de máquinas, materias primas,
flujos de dinero o en general por cualquier aspecto que pueda ser relacionado con un factor
tangible del proceso y restricciones políticas que son direccionamientos que producen
medidores y comportamientos contrarios con el deber ser de la organización ya sea
comportamentales o procedimentales (López, Urrea,Navarro, 2006)
REFERENCIA

García-Barbero, M. (2004). La alianza mundial para la seguridad del paciente.

Monografías Humanitas, 209–220.
http://www.fundacionmhm.org/pdf/Mono8/Articulos/articulo14.pdf
López López, Iván Darío; Urrea Arbeláez, Joaquín; Navarro Castaño, D. (2006). Innovar.
Revista de ciencias. Http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=81802707
Minsalud. (n.d.). Evaluación de la frecuencia de eventos adversos y monitoreo de aspectos
claves relacionados con la seguridad del paciente. Retrieved august 20, 2021, from
http://www.
Reason, j. (2000). Errores humanos: tipología y claves para gestionarlos.