REPUBLICA DE PANAMÁ

UNIVERSIDAD DEL ISTMO

SEGURIDAD DEL PACIENTE

MODULO 3

ACTIVIDAD 3

TRABAJO DE INVESTIGACION

PRESENTADO POR:

ANYIBELIS MEDINA A.

JIMY CALDERON M.

JUNIO 2022
 INDICE

1. Métodos de análisis en la seguridad del paciente.

1.1 Análisis de Modos y Efecto de Fallas
1.2 El Modelo sistémico del Queso Suizo
1.3 Los Cuestionarios
1.4 El Briefing
1.5 Listas de verificación
1.6 Gestión de recursos en crisis
1.7 Matriz de Riesgos
1.8 Análisis causa–efecto
2. Diferentes tipos de eventos adversos y eventos centinelas.
2.1 Evento Adverso
2.2 Clasificación
2.3 Cuasifalla
2.4 Evento centinela
3. Estrategias Para el Liderazgo Profesional

4. Tácticas utilizadas para las mejoras del sistema de salud en instituciones Públicas y
Privadas.
4.1 Autentificación
4.2 Profesionales capacitados
4.3 Utilización de Sistemas informáticos y Nuevos Procedimientos
4.4 Capacitación continua del Personal
4.5 Asistencia Ambulatoria
5. Conclusiones
6. Bibliografia
 1. Métodos de Análisis en la Seguridad del Paciente.

1.1 Análisis de Modos y Efecto de Fallas

El Análisis de Modos y Efecto (AMEF) de Fallas es una herramienta de análisis de

confiabilidad y evaluación de riesgos ampliamente utilizada en varias industrias. El AMEF
tradicional utiliza un sistema de clasificación de Número de Prioridad de Riesgo (RPN) para
evaluar e identificar el nivel de riesgo de las fallas y para priorizar las acciones (Fandiño et
al., 2019, p. 9)

Este método se ha usado en entornos industriales para evaluar de forma sistemática los
riesgos, identificando posibles modos de falla, que pueden acontecer a lo largo de todo el
flujo de trabajo y la priorizando acciones para reducir el riesgo. Se ha aplicado también
para validar el diseño de un proceso o para monitorizar y mejorar los procedimientos.

Consta de cuatro pasos:

1-) La Identificación de los riesgos

2-) La Determinación la criticidad de cada riesgo

3-) Clasificación de los riesgos

4-) Las acciones a seguir

1.2 El Modelo sistémico del Queso Suizo

Modelo que identifica los errores propios del comportamiento humano, los errores
activos, de los errores estructurales del diseño de los procesos, los errores latentes, con el
objetivo de poder identificarlos y tratarlos separadamente.

Existen 2 tipos de errores:

Los errores activos:

Consiste en actos inseguros realizados por los individuos que se encuentran en los
diferentes procesos o en contacto directo con el cliente. Ejemplo de ellos pueden ser:
errores y violaciones de procedimientos, deslices, lapsus, torpezas, tropiezos, entre otros.

Los errores latentes:

Estos son errores inevitables dentro del sistema. Son las consecuencias de decisiones
tomadas por los diseñadores, creadores, editores de procedimientos, y son avaladas por la
alta Dirección.

En una auditoria, el auditor evalúa si los controles, en este caso como (rebanadas de
queso suizo) están ubicadas en la secuencia de forma correcta en cada proceso y si se
procedió de forma sistemática para detener fallas o el control se lleva a cabo sin la
sistematicidad necesaria (generando agujeros en la rebanada de queso).

1.3 Los Cuestionarios

Son una de las herramientas que se puede usar como método para obtener información
con los cuales se pueda medir el grado de preparación o compromiso del personal de
salud ante la seguridad del paciente en el ámbito hospitalario.

Tal como lo ha planteado Mir-Abellán (2017), en el estudio, “Actitudes frente a la cultura

de seguridad del paciente en el ámbito hospitalario y variables correlacionadas” haciendo
uso de un cuestionario constituido por 42 preguntas tipo Likert (que puntúan de 1 a 5)
agrupadas en 12 dimensiones, (ver anexo 1). Se llegó a la conclusión “el estudio ha
permitido medir la cultura de la seguridad, hecho que facilitará su seguimiento y orientará
las estrategias de mejora trabajando los puntos débiles y reforzando los potenciales”.

1.4 El Briefing
Es una herramienta que consiste en la realización de un acto de comunicación entre
profesionales implicados en una determinada tarea con un guion previo diseñado con una
metodología y con un objetivo. (Chico Fernández. 2012). Es una herramienta útil para la
recogida de los acontecimientos, simple, fácil de usar, útil para implantar mejoras e influir
en la cultura de seguridad.

Entre sus Las características principales están:

 Requiere el compromiso de los responsables de la unidad.

 Deben ser constructivos. De naturaleza no punitiva.
 Los hallazgos deben ser presentados de manera abierta al personal implicado.

1.5 Listas de Verificación

Las listas de verificación han sido usadas desde hace tiempo en áreas de la aviación como
un protocolo estándar antes de cualquier vuelo. En áreas de la medicina, Fondahn et al.
(2016) plantea que, en 2013, un consenso de expertos sobre seguridad de pacientes
recomendó encarecidamente la adopción inmediata de las listas de verificación como una
estrategia para la seguridad de los pacientes. En particular, se trataba de listas de
verificación perioperatorias y sobre anestesia para reducir los eventos perioperatorios, y
listas para reducir las infecciones sanguíneas asociadas a líneas centrales.

1.6 Gestión de Recursos en crisis

Tiene su origen en la industria de la aeronáutica, y no en la medicina, se descubrió de que

la mayoría de los accidentes de aeronaves no se debían a fallas del equipo, ni a la falta de
experiencia, sino más bien a la incapacidad de la tripulación de hacer uso de sus recursos
en momentos de crisis.

Fondahn et al. (2016) plantea que los principios clave de la gestión en crisis son:

• Conocer el entorno.
 • Anticipar el mando y la claridad en las funciones.

• Comunicación eficaz.

• Pedir ayuda oportunamente.

• Distribuir la atención de forma inteligente: evitar la fijación.

• Repartir la carga de trabajo: supervisar y apoyar a los miembros del equipo

1.7 Matriz de Riesgos

Herramienta que nos consiste en orientar, priorizar y focalizar los riesgos, de forma
esquemática se representa de manera clara la probabilidad de ocurrencia y las
consecuencias, y así facilitar la gestión y el control de riesgos.

Lo que se busca con el enfoque de la matriz es localizar y visualizar los recursos de una
organización que están riesgo de sufrir algún evento por un impacto negativo, esto
permitirá tomar decisiones e implementar medidas para poder superar de las debilidades
y reducir las amenazas.

1.8 Análisis Causa–Efecto

Es una herramienta útil para el diagnóstico de fallas; de esta manera es posible evitar los
errores.

Se debe identificar qué incidentes deberían investigarse, y recopilar información; teniendo

como fuentes, el expediente clínico, guías de prácticas, protocolos, entre otros. Puede ser
complementadas con información obtenida de entrevistas con los profesionales de la
salud y autoridades hospitalarias. Se puede implementar para realizar el análisis causa--
raíz en la investigación de eventos centinela de los hospitales.
2. Diferentes tipos de eventos adversos y eventos centinelas.

2.1- Evento adverso

Según Fernández Cantón S.B (2015) Un Evento Adverso es todo incidente imprevisto e
inesperado como consecuencia de la atención (mayoritariamente) hospitalaria que
produce la muerte, una discapacidad, la prolongación o estancia, o el reingreso
subsecuente.

2.2 Clasificación

La clasificación es variada según el punto de vista, según su condición de evitabilidad, el

nivel de severidad del daño producido y su tipología siguiendo el carácter y el ámbito de
ocurrencia.

Fernández Cantón S.B (2015) lo clasifica según la gravedad del EA en

Evento Adverso grave:

Evento adverso que ocasiona la muerte, contribuye a ella, produce una discapacidad o
genera una intervención quirúrgica.

Evento Adverso moderado:

Si ocasiona prolongación de la estancia hospitalaria al menos de un día de duración.

Evento Adverso leve:

Si ocasiona lesión o complicación sin prolongación de la estancia hospitalaria

2.3 Cuasifalla

Otro concepto que también debemos incluir seria cuasierror o cuasifalla que no es más
que un incidente que no alcanza al paciente, pero que debe ser considerado para estudio.
2.4 Evento centinela.

Es un acontecimiento que ocurre de imprevisto que causa la muerte, un daño permanente

o daño temporal derivado de la atención sanitaria. Hecho o variación inesperada que
involucra la muerte o daño físico o psicológico grave o el riesgo

3. Estrategias Para el Liderazgo Profesional

Es de importancia que las instituciones de salud tomen en cuenta estrategias que le
permitan permanecer vigentes de acuerdo a las exigencias del entorno, para ello deben
elaborar una serie de métodos administrativos que le permitan la correcta gestión, toma
de decisión y liderazgo por parte del personal que labora en dichos centros, de tal modo
que sea imprescindible el éxito de dichas organizaciones y garantizar la calidad de un
servicio sanitario.

Para aspirar a un puesto de líder en una institución de salud, el gestor debe de contar con
una serie de habilidades y aptitudes asociadas a su liderazgo y que sus competencias están
encaminadas a seguir dichos objetivos establecidos por los encargados de un centro
hospitalario, de modo tal que aquí el factor humano es un elemento sustancial para una
institución. Existen líderes que orientan su gestión y comparte sus ideas con su grupo de
trabajo, podemos llamar estos autoritarios, pero la última palabra y la decisión la toman
ellos mismos, seguido están los líderes liberales que como bien su palabra lo indica dejan
a su grupo opinar y formular decisiones, así como la completa liberta de su grupo.

Dentro del entorno actual las organizaciones requieren líderes que tengan la capacidad
para promover el talento humano, y sean capaces de abordar estrategias aplicando sus
conocimientos, experiencia, idoneidad, las cuales debe ejecutar junto a su grupo de
trabajo. Tenemos entonces que la motivación sele ser una de las tácticas impulsadoras
que puede un líder implementar, es aquí donde cobra mucha importancia, debido que se
requiere profesionales motivados constantemente, sin presiones o estrés, y tengan un
buen desempeño de sus funciones, esto con el fin de aportar a las organizaciones, realizar
sus tareas de la mejor manera y actuar con energía en cualquiera de sus actividades.
Para que un líder tenga éxitos en sus labores un punto clave es la correcta toma de
decisiones, las cuales deben de estar acordes con los objetivos y las estrategias impuesta
por el centro donde laboran, es conveniente que el líder tenga presente que se pueden
presentar diversas situaciones y debe verificar la magnitud del suceso, las causas, los
responsables, identificar los responsables, lo que debe de crear primero es el desarrollo o
un modelo del problema, representar la realidad del problema y generar ideas que le
ayuden a tomar la decisión.

Finalmente, el líder debe de seleccionar la mejor alternativa, basarse en las estrategias

que planteo y la cual cumple con los criterios establecidos, y la cual lo conlleve al mejor
resultado. Un punto a considerar que al momento de hablar de las estrategias y al
seleccionar la mejor decisión es que no se puede integrar modelos de decisiones del
pasado, ya que trabajan de diferente manera y pueden variar de acuerdo a la toma de
decisiones.

Otra característica para un buen liderazgo profesional seria que el gestor cuente con
calidad ética, ya que esto genera un nivel de confianza y compromiso entre su equipo de
trabajo, deben mostrar una actitud honesta, justa y coherente al momento de tomar de
decisiones, que su equipo de trabajo se sienta seguro y respetado. Por otra parte, esto
contribuye a llevar esas metas o fines que se persiguen dando prioridad a esos objetivos
necesarios y habituarlos a la toma de decisiones para conseguirlos.

Tal como lo indica, (Murillo & Herrea, 2017, 2018) la ética no solo se trata de aplicar una
serie de principios generales, si no identificar bienes internos que la actividad de las
organizaciones desarrolla siendo fundamental incorporar valores y hábitos que son
necesarios para lógralos.

Por último, los líderes deben de aplicar medidas y estrategias, practicas basadas en
evidencias, siempre y cuando estén relacionadas con los beneficios y seguridad de los
pacientes, considerando valores y empleando métodos que le permitan la correcta toma
de decisiones y lograr que un servicio o departamento cumpla con las exigencias y brinde
los mejores servicios de calidad asistencial.
 4. Tácticas utilizadas para las mejoras del sistema de salud en instituciones Públicas
y Privadas

Las instalaciones sanitarias deben tener como prioridad principal brindar un servicio
asistencial de calidad, para ello debe de implementar métodos o estrategias para mejor la
calidad de servicio que brindan, esta gestión se centra en ofrecer mejoras en el sistema y
tener una visión más clara de los objetivos. La calidad del servicio de una institución debe
ser de interés por parte de todo el personal que labora en ellos, siendo principal el interés
de los directivos, los cuales son los encargados y responsable de velar por las mejoras de
los servicios de salud.

Es cuantioso que para poder ajustar correcciones dentro de una red de atenciones las
ideas deben de estar basadas principalmente en las prioridades estratégicas de la
organización, se debe de brindar la capacitación del personal para su mejor desempeño y
otorgar los recursos que le permitan de los encargados cumplir con las metas, como lo son
el recurso humano, equipos, personal médico, insumos, instalaciones.

4.1 Autentificación

El mejoramiento de la calidad de un centro de atención puede efectuarse mediante la

acreditación, este promueve cambios, el desarrollo del personal, la autoevaluación, es
importante que antes de participar en sistema de acreditación los encargados tomen en
cuenta las necesidades por departamento, las especialidades, incluyendo la seguridad
profesional y del paciente, edificios, suministros etc.

4.2 Profesionales capacitados

Un factor esencial para brindar una atención de alta calidad son reclutar profesionales con
altas competencias y establecer responsabilidades claras en procesos asistenciales, por lo
tanto, no se puede brindar una atención de alta calidad sin profesionales altamente
capacitados.

4.3 Utilización de Sistemas informáticos y Nuevos Procedimientos

Para establecer mejoras en los servicios brindando sería factible implementar métodos o
aplicaciones informáticas que abarquen apoyo en historias clínicas electrónicas, sistemas
de diagnósticos, manejos de las enfermedades y recordatorios en atención médicas. Para
brindar un mejor impacto en la atención del paciente resulta oportuno la evaluación del
uso de nuevas tecnologías, que permitan un mejor diagnóstico al paciente, con resultados
confiables y rápidos, es fundamental entrenar al personal encargado para el uso de
nuevas tecnologías, así como la actualización en nuevos procesos llevado hacia un
impacto de calidad y excelencia, así como la rapidez y precisión, a la vez facilita la gestión
de las instituciones sanitarias.

4.4 Capacitación continua del Personal

Para preservar la salud de los usuarios de una atención sanitaria resulta imperativo por
parte de una organización el de brindar la oportunidad de formación de líderes, con el fin
de brindar el apoyo al cumplimientos de las estrategias y mejorar el servicio de salud, así
como garantizar que el personal que labora en dichos centros sea un personal capacitado
con experiencias, que cuenten con todas sus credenciales académicas y verificación de
procesos, de modo tal que se pueda brindar calidad en un diagnóstico y poder ayudar a
tratar de manera rápida a un paciente, que los mismo mantengan una formación
constante en cuanto a los últimos métodos científicos y procedimientos.

4.5 Asistencia Ambulatoria

Finalmente sería recomendable por parte de una institución el de garantizar una
asistencia ambulatoria con el fin de poder crear centros de atención ambulatorios con
especialistas, médicos y equipos sanitarios con capacidad de resolver problemas de salud
en zonas rurales y que cuente con guías y protocolos que mejoren la gestión a este nivel
permitiendo un acercamiento a la comunidad y abordando problemas y priorizándolos.

CONCLUSIÓN

 Los grandes avances en la atención médica han generado grandes retos para
identificar y gestionar los eventos que derivan en lesiones y en la muerte de los
pacientes. Se ha tenido que incorporar diversos programas o sistemas de gestión
de riesgo que se definen como métodos en los cuales se contienen las actividades
clínicas y administrativas llevadas a cabo para identificar, evaluar y reducir el riesgo
de lesión a los pacientes al personal y a la organización.

 El liderazgo es un pilar importante en el avance de las instituciones hospitalarias y

el de los profesionales sanitarios, los cuales van desarrollando aptitudes y
destrezas durante el ejercicio de su profesión, complementando estrategias con el
objetivo de mejorar de forma continua y logrando brindar un aporte positivo en
favor de brindar una asistencia sanitaria de excelencia y calidad.

 Los centros de atención sanitarios deben velar por el cumplimiento de las

estrategias que implementan con fin de mejorar su sistema de salud, estos deben
estar basados principalmente en valores y con una cultura diferenciadora, sus
procesos administrativos deben de ser acordes a los objetivos planteados; los
cuales deben estar encabezados por un líder.
 BIBLIOGRAFÍA

1.-Fandiño Piamba, P. A., Hurtado Solis, M., & Estacio Cumbe, J. M. (2019). Análisis de
riesgos según la metodología FMEA, basado en el sistema de gestión de salud (Doctoral
dissertation, Universidad Santiago de Cali). Recuperado
de: https://repository.usc.edu.co/handle/20.500.12421/2526

2.-Martínez Unkauf, Á. (2012). Gestión sistémica del error: El enfoque del queso suizo en
las auditorías. Innotec Gestión, (4 ene-dic), 12-21. Recuperado
de: http://164.68.127.13/index.php/INNOTEC-Gestion/article/view/164

3.-Mir-Abellán, R., Falcó-Pegueroles, A., & Puente-Martorell, M. L. D. L. (2017). Actitudes

frente a la cultura de seguridad del paciente en el ámbito hospitalario y variables
correlacionadas. Gaceta sanitaria, 31, 145-149.Recuperado
de: https://www.scielosp.org/article/gs/2017.v31n2/145-149/es/

4.- Gaitán-Duarte, H., Eslava-Schmalbach, J., Rodríguez-Malagon, N., Forero-Supelano, V.,

Santofimio-Sierra, D., & Altahona, H. (2008). Incidencia y evitabilidad de eventos adversos
en pacientes hospitalizados en tres instituciones hospitalarias en Colombia, 2006. Revista
de Salud Pública, 10, 215-226. Recuperado
de: https://www.scielosp.org/article/ssm/content/raw/?resource_ssm_path=/media/
assets/rsap/v10n2/v10n2a02.pdf

5.-Chico Fernández, M., García Fuentes, C., Fernández, A., Toral Vázquez, D., Bermejo
Aznárez, S., Sánchez-Izquierdo Riera, J. A., & Alted López, E. (2012). Desarrollo de una
herramienta de comunicación para la seguridad del paciente (Briefing): experiencia en una
unidad de cuidados intensivos de trauma y emergencias. Medicina intensiva, 36(7), 481-
487. Recuperado de: https://scielo.isciii.es/pdf/medinte/v36n7/original4.pdf

6.-Instituto de Prácticas Seguras de Medicación (ISMP). Mejores prácticas de seguridad

de medicamentos dirigidos por ISMP para hospitales. ISMP;
2022. https://www.ismp.org/guidelines/best-practices-hospitals .

7.- The Joint Commission. Improving Patient and Worker Safety: Opportunities for
Synergy, Collaboration and Innovation. Oakbrook Terrace, IL: The Joint Commission, Nov
2012. http://www.jointcommission.org/.| de seguridad del paciente La Comisión Mixta
(jointcommission.org)

8.-Peréz Castro y Vásquez, J.A. (2013). Seguridad del paciente al alcance de todos. Editorial
Alfil.

9.- Estrada, C. L. (2013). Buenas prácticas en la calidad y seguridad en la atención medica

del paciente. Editorial Alfil.

10.- Fondahn, E., Fer, T. D. M., MD, Lane, M., & Vannucci, A. (2017) Manual Washington
de calidad en la atención y seguridad del paciente (Spanish Edition) (1 era ed.) LWW.

11.- Targeted Medication Safety Best Practices for Hospitals. Consultado en Targeted
Medication Safety Best Practices for Hospitals | Institute For Safe Medication Practices
(ismp.org)

12.- Fernández Cantón S.B (2015). Los Eventos Adversos y la Seguridad del Paciente.
Boletín CONAMED-OPS. Consultado en 2 (conamed.gob.mx)

13.-
Arancibia, E., Contrras, J., Fabrega, R., Infante, & Antonio, S. I. (Abril de 2014).
Fortalecimiento de la atención primaria de salud: propuestas para mejorar. Obtenido de el
sistema sanitario :
https://politicaspublicas.uc.cl/wp-content/uploads/2015/02/fortalecimiento-de-la-
atencion-primaria-de-salud-propuestas-para-mejorar-el-sistema-sanitario.pdf
14.- Centeno, R. (Agosto de 2002). Guias instrumentales pra evaluar la calidad de
atención. Obtenido de:
https://www.paho.org/dor/dmdocuments/guia_instrumentos_calidad_atencion.pdf

15.- Cortes, J., Hernandez, M., Marchena, T., & Marqueti, M. (2012). Estilos de Liderazgo
en Enfrmeria. Medigraphic.org.mx, 84-94 Vol. 12.

15.- Groene, O., & Kringos D, S. (2014). Siete estrategias clave para mejorar la calidad y la
seguridad en los hospitales. . Obtenido de Guía basada en la evidencia:
http://www.duque.eu/uploads/ESP_11mrt015%20Erasmus%20Seven.pdf
16.- Ministerio de Sanidad, P. S. (2010). Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud.
Obtenido de
https://www.sanidad.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/pncalidad/
PlanCalidad2010.pdf
17.-Murillo, A., & Herrea, D. (2017, 2018). Liderazgo en entorno Sanitarios,Formas de
Gestión. Obtenido de https://books.google.com.pa/books?
id=nh9zDwAAQBAJ&pg=PA164&lpg=PA164&dq=estrategias+del+liderazgo+para+entorno
+sanitarios+pdf&source=bl&ots=To0AOay77W&sig=ACfU3U2H87B7rSb7mPNBXJyTnLZkiR
Hlqw&hl=es419&sa=X&ved=2ahUKEwijr4uV2M74AhV_j2oFHWPmDQU4eBDoAXoECBIQA