SEGURIDAD SOCIAL

1. NOCIÓN

(y) El tema de la Seguridad social es muy amplio y abarca todos los aspectos de la vida
social, como debe ser, en el entendido el Estado es el gran responsable de ofrecer las
condiciones más favorables a la población para su desenvolvimiento y desarrollo, es decir
de garantizar el derecho a una buena calidad de vida. Del mismo modo, ante las
contingencias que se pueden presentar en el devenir diario, es el Estado el que debe
organizar mecanismos de prevención y cobertura.

Inicialmente, no podemos perder de vista que inicialmente las atenciones de salud y las
de vejez se cubrían a través del ahorro individual o familiar y no en todos los casos era
suficiente, al contrario estas contingencias eran difíciles o imposibles de atender con el
solo ahorro personal o apoyo familiar, dando lugar a casos extremos de abandono e
indigencia que fueron asumidos por instituciones de caridad o de beneficencia pública;
luego el Estado asumió esta responsabilidad social y en el tiempo se crearon organismos
públicos que por mandato de la ley se les encargó el funcionamiento de los regímenes
previsionales, que fueron desarrollándose hasta constituirse en entidades administradora
en la forma como actualmente los conocemos.

En esta unidad de estudio, nos vamos a ocupar de la seguridad social como la institución
jurídica que estudia los derechos de los trabajadores públicos y privados en las áreas de
prestaciones de salud y de pensiones.

(y) Antes de ingresar al estudio de los regímenes previsionales o de seguridad social a los
que nos hemos referido, referimos la lectura extraída de la dirección electrónica
http://blog.pucp.edu.pe/blog/percycuri/ , que creemos necesaria por su pertinencia,

Derecho a la Seguridad Social – Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre – Artículo
XVI (*)

Artículo XVI
“Toda persona tiene derecho a la seguridad social que le proteja contra las consecuencias de la
desocupación, de la vejes y de la incapacidad que, proveniente de cualquier otra causa ajena a su
voluntad, la imposibilite física o mentalmente para obtener los medios de subsistencia”.

I. Introducción
La seguridad social es un derecho que va ligado a lo más profundo del ser humano, por cuanto
busca protegerlo frente a los riesgos y contingencias que puedan afectar su vida, su salud, su
capacidad de trabajar, mermando por ende sus ingresos económicos para sostener una vida digna,
extendiéndose esta protección hasta sus familiares cercanos, llamados derechohabientes.

II. Evolución de la Seguridad Social

La historia de la seguridad social se encuentra íntimamente ligada con la historia del ser humano y
un poco más cercano, a la evolución de los fenómenos de la sociedad, ya que desde su origen el
ser humano ha tenido la necesidad de encontrar mecanismos para atender sus necesidades
presentes y procurar la atención de sus necesidades futuras. En un primer momento, ello se daba
a través del ahorro individual, fruto del esfuerzo personal y voluntario de cada ser humano, el que
además se complementaba con el apoyo familiar, lo que permitía al hombre cubrir sus necesidades
de atención en salud y durante su vejez.
1
Sin embargo, el desarrollo de la sociedad fue generando desigualdad y así se fortalecían marcadas
diferencias en el plano social y económico, dando lugar a la pobreza frente a la riqueza. Alrededor
del siglo XVI surgió la figura del asistencialismo como una expresión de caridad consistente en el
apoyo altruista y desinteresado de la sociedad (preferentemente representada por la iglesia) hacia
los más necesitados o indigentes. En esta época el apoyo aún era voluntario, sin embargo, el
Estado pasó a asumir el control y responsabilidad de atender a los pobres y se crearon impuestos
con dicho fin, dando origen al régimen de beneficencia, entonces, la ayuda hacia los necesitados
dejó de ser voluntaria y se tornó en obligatoria.

Por otro lado, mientras al Estado brindaba atención a los indigentes, se formaban grupos de
personas entre quienes compartían oficios, religión o nacionalidad, uniéndose con la finalidad de
cubrir de manera colectiva las contingencias de alguno de ellos, para ello se realizaban aportes
periódicos que estaban destinados a solventar la atención de alguna necesidad de salud, vivienda
o alimento, etc, de uno de sus miembros. Este modo de socorro colectivo se denominó mutualismo.
Con la llegada de la revolución industrial se generaron mayores accidentes de trabajo y
enfermedades, lo cual dio origen a que se creara un sistema de protección a través de los aportes
tripartitos entre el Estado, los empleadores y los trabajadores, así nace la figura del seguro
social[1]; si bien este sistema es el antecedente histórico más próximo a la seguridad social, no
permitía satisfacer todas las necesidades sociales ya que únicamente brindaba prestaciones al
trabajador[2].

Finalmente, en la Inglaterra de 1942 surgió el concepto Seguridad Social con el aporte realizado
por William Beveridge[3], concibiéndolo como un concepto moderno y estructurado de normas e
instituciones previstas específicamente para la protección de todo ciudadano, dejando así la
atención exclusiva de los trabajadores y ampliándola a todos los ciudadanos cubriendo todas las
contingencias de su vida, desde su nacimiento hasta su fallecimiento; su frase cumbre fue “de la
cuna a la tumba”.

III. La seguridad social y sus principios

Como ya hemos visto, la evolución de la seguridad social se encuentra ligada a la necesidad de

atención de las contingencias del hombre frente a aquellas circunstancias en las que por sí sólo no
se puede brindar cuidado, sin embargo, el concepto seguridad social no se encuentra
uniformemente definido por el contrario, existen diferentes denominaciones dependiendo del
ángulo que se esté analizando ya que la seguridad social como tal posee varias aristas como las
jurídicas, económicas, sociales, políticas, entre otras.

Una definición que nos parece acertada es la ensayada por Martín Fajardo, para quien “la
Seguridad Social es un sistema de protección contra las contingencias humanas, que procura a la
vez la elevación del nivel de vida y el bienestar colectivo, en base a la redistribución de la renta”[4].
En cuanto a nuestro ordenamiento constitucional, debemos recordar que el artículo 10 de la
Constitución Política sentencia que “El Estado reconoce el derecho universal y progresivo de toda
persona a la seguridad social, para su protección frente a las contingencias que precise la ley y
para la elevación de su calidad de vida”. Como recuerda César Gonzales[5], cuando la
Constitución señala que es un derecho universal y progresivo, “esta no puede referirse sino a que
la Seguridad Social será de aplicación general, es decir a todas las personas sin excepción, puesto
que el derecho nos es inherente por el solo hecho de ser seres humanos”, y en el mismo sentido,
refiriéndose al mandato de constitucional de progresividad, César Abanto[6] precisa que “a fin de
efectivizar el principio de universalidad del derecho, deberán establecerse determinados pasos que
habiliten un acceso a la Seguridad Social, lo cual solo se podrá dar de manera gradual
(progresivo), dependiendo de la situación económica del país”.

Entonces, una vez acercados al concepto de la seguridad social es oportuno conocer sus
principios recogidos por la Constitución Política y reconocidos por el Tribunal Constitucional a
2
través de su jurisprudencia[7]. A través de su jurisprudencia, el máximo tribunal ha precisado como
principios de la seguridad social con base constitucional los siguientes a) Dignidad humana (art. 1
de la CPP), b) Igualdad (artículo 2 de la CPP), c) Universalidad (artículos 10 y 11 de la CPP),
d) Solidaridad (artículos 43 y 44 de la CPP), e) Progresividad (2° Disposición Final y 11°
Disposición Final) y, f) Equilibrio presupuestal (artículos 78, 87 y 1° Disposición Final).

Con relación a los principios antes mencionados, pasaremos a comentar algunas cuestiones
acerca de tres de ellos, puntualmente, respecto de los principios de universalidad y de solidaridad,
debido a que ellos permitirán conocer aspectos ligados al sistema de seguridad social, desde su
visión más íntima del derecho.

En primer orden, el principio de universalidad está referido al núcleo de personas protegidas a

través de la seguridad social, es decir, es el ámbito de aplicación de este derecho. Cierto es que la
seguridad social tiene como objetivo inmediato el amparar a la persona en sus contingencias y
necesidades, pero también cuenta con un objetivo mediato, que es el obtener el bienestar general,
en buena cuenta, la seguridad social no es un derecho cuya configuración se encuentre dirigida a
beneficiar a un ámbito reducido de ciudadanos o a los integrantes de un determinado gremio, rubro
o sector económico (a diferencia de su antecesor el seguro social), extendiéndose a la proyección
social de los trabajadores, es decir, a su propia familia, así como a los trabajadores por cuenta
ajena, a los trabajadores autónomos (artesanos, comerciantes, agricultores, profesionales
independientes, etc) y a los trabajadores no remunerados (estudiantes, amas de casa, bomberos,
sacerdotes, aprendices, etc)[8]. De esta manera, entendemos que el principio de universalidad
demuestra el carácter general y erga omnes del derecho a la seguridad social, sin distingo entre
todos los seres humanos.

Por su parte, el principio de solidaridad, de acuerdo con lo señalado por el Tribunal

Constitucional[9], implica el compromiso directo de cada persona con los fines sociales del Estado,
de manera tal que a nadie resulte ajena la vocación por priorizar las nuevas medidas pensionarias
que eleven la calidad de vida de la mayoría de los pensionistas, así como la de acabar de los
privilegios pensionarios que contravengan un orden constitucional solidario. En estricto, el máximo
intérprete de la Constitución señaló que la seguridad social posee un fuerte contenido axiológico y
en orden a ello, el principio de solidaridad “genera que los aportes de los trabajadores activos
sirvan de sustento a los retirados mediante los cobros mensuales de las pensiones”.

En buena cuenta, a través de lo dicho por el Tribunal Constitucional se reconoce una vertiente del
principio de solidaridad, ya que el mismo posee dos aspectos ligados a la relación existente entre
aquellos que forman parte de la pensión. Por un lado se destaca que para el pago de las
pensiones la seguridad social manifiesta la existencia de una relación de solidaridad
intergeneracional ya que los trabajadores activos del presente cubren con sus aportaciones el pago
de las pensiones de los actuales pensionistas (los que a su vez durante su vida laboral cubrieron el
pago de los pensionistas que existieron en su momento) y, por el otro lado, también se reconoce
una solidaridad intrageneracional, consistente en la equiparidad para el sistema de los aportes
realizados por todos los trabajadores, sin distingo respecto del importe de la suma aportada, es
decir, dentro del mismo sistema de reparto[10] posee la misma importancia el importe entregado
por aquel trabajador que percibe la remuneración mínima como el de aquel trabajador que aporta
por una remuneración mucho mayor, así, el aporte realizado por el trabajador con mayores
ingresos “subsidia” al aporte realizado por el trabajador de remuneración mínima, con la finalidad
de que todos puedan acceder al pago de la pensión.

En resumen y de acuerdo con las palabras de Mario Pasco Cosmópolis, la solidaridad implica “la
redistribución equitativa del costo del sistema; el esfuerzo de toda la comunidad en su propio
beneficio, esfuerzo al que deben contribuir todos y cada cual según sus capacidades y
necesidades”[11].

IV. Acceso a la pensión y contenido esencial

3
Si bien los derechos fundamentales son reconocidos como parte primordial del ser humano e
inherente a él, pueden ser materia de limitaciones como ha señalado en diversas oportunidades
nuestro Tribunal Constitucional. Los derechos fundamentales no son absolutos y por tanto admiten
ciertos límites impuestos con la finalidad de obtener un beneficio mayor. Sin embargo, si bien es
admisible la imposición de limitaciones al ejercicio de un derecho, el legislador cuenta con un
marco de acción que garantice el respeto de un contenido mínimo del derecho, un aspecto que no
puede ser materia de limitación sin que ello implique vaciarlo de contenido. Esta es la teoría del
contenido esencial.

El derecho a la pensión ha sido reconocido como exigencia de la dignidad humana y por ello, se
encuentra garantizada normativamente[12], pero ello no implica que el derecho a la pensión se
encuentre ajeno a ser pasible de alguna limitación, por el contrario, el Tribunal Constitucional ha
establecido a través de su jurisprudencia los aspectos que se encuentran íntimamente ligados al
derecho a la pensión como su contenido esencial, así como aquellos aspectos del derecho que sin
ser parte del núcleo duro del derecho también merecen cierto nivel de protección y de aquel
aspecto que es calificado como un contenido adicional.

En consideración del intérprete de la Constitución, el contenido esencial del derecho a la pensión

se encuentra integrado por tres aspectos: a) el derecho de acceso a una pensión, b) el derecho a
no ser privado arbitrariamente de ella, y, c) el derecho a una pensión mínima vital. Así, el Tribunal
ha señalado que “Mediante el derecho fundamental a la pensión, la Constitución de 1993 garantiza
el acceso de las personas a una pensión que les permita llevar una vida en condiciones de
dignidad. Este derecho fundamental también comporta el derecho de las personas a no ser
privadas de modo arbitrario e injustificado de la pensión; de ahí que corresponda garantizar, frente
a la privación arbitrario e irrazonable, el goce de este derecho, sin perjuicio de reconocer el disfrute
de una pensión mínima vital como materialización concreta del clásico contenido esencial del
derecho a la pensión”[13].

Por otro lado, conjuntamente con la definición del contenido esencial, el Tribunal conceptuó los
aspectos que conforman el contenido no esencial del derecho a la pensión, así como su contenido
adicional, los cuales podrán ser objeto de limitación o restricción a través de alguna iniciativa
normativa, siempre que con ello se busque obtener un beneficio mayor que la afectación
producida. En el primero se incluye a los topes y los reajustes pensionarios, como el caso de la
nivelación de pensiones del régimen previsional del Decreto Ley N° 20530, mientras que el
contenido adicional del derecho a la pensión se encuentra constituido por las pensiones de
sobrevivientes, es decir, por las pensiones de derecho derivado que corresponden a las personas
favorecidas con la pensión de un titular fallecido, como es el caso de las pensiones de viudez y de
orfandad.

En síntesis, la seguridad social es un derecho que va íntimamente ligado al hombre, que ha

evolucionado conjuntamente con él y se ha adaptado al desarrollo de las sociedades y elementos
culturales, tan importante que va a cubrir las contingencias de mayor necesidad del hombre,
cuando éste no pueda valerse por sí mismo, ya sea por el decaimiento natural de su fuerza de
trabajo con el paso del tiempo, como cuando algún evento circunstancial recorte su salud y le
impida generar su propia renta; en aquellas circunstancias, surge la seguridad social como la
protección brindada por la sociedad de manera solidaria y, por ello, ha sido considerado como uno
de los derechos más importantes a proteger a través de la Declaración Americana.

----------------------------------------------------------------------------
(*) Artículo publicado en la serie: La Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre. N° 14 –
Derecho al Trabajo y a una justa Remuneración. Observatorio de Derechos Humanos. Ministerio de Justicia y
Derechos Humanos. Octubre 2014. http://observatorioderechoshumanos.pe/jmla25/publicaciones/cat_view/14-

publicaciones/178-minjus/222-declaracion-americana-de-los-derechos-del-hombre?limitstart=0

4
[2] Al respecto, Jorge Rendón recuerda que mediante la Ley N° 8433 se instituyó en el Perú el Seguro Social
obligatorio para los obreros cuyo salario anual no excediera de 3,000 soles oro al año, siendo esta la primera
manifestación del seguro social en nuestro país. Rendón Vásquez, Jorge. Derecho de la Seguridad Social,
Editorial Grijley. Lima, 2008. Pág. 63-64.
[3] William Beveridge fue un economista británico que trabajó en investigaciones centradas en problemas del
desempleo y del estado de bienestar, se le reconoce como uno de los pioneros en el desarrollo de los
modernos sistemas de seguridad social. En 1942, y a pedido del gobierno británico, Sir Beverige presidió una
Comisión encargada de estudiar un plan de seguridad social para la reconstrucción del país luego de la
guerra. En su informe titulado “Seguridad Social y sus servicios conexos”, presenta un plan con tres
previsiones para que el sistema de seguridad social sea satisfactorio, basándolo en 1) Asignaciones familiares
o bonificaciones a personas encargadas de cuidar a los infantes hasta la edad de 15 años y si se amplía la
edad escolar hasta la edad de 16 años. 2) Servicios completos de salubridad y convalecencia para prevenir y
curar las enfermedades restableciendo a los individuos en su capacidad de trabajo, y 3) Continuidad en el
trabajo, es decir, evitar el paro colectivo. Ruiz Medina, Manuel Ydelfonso. Tesis doctoral: “Políticas públicas en
salud y su impacto en el seguro popular en Culiacán, Sinaloa, México“. Universidad Autónoma de Sinaloa.
México, 2011. Pág. 41-44.
[4] Fajardo Cribillero, Martín. Teoría General de la Seguridad Social. Ediciones Luis Alfredo. Lima, 1991. Pág.
21.
[5] Gonzales Hunt, César. La configuración constitucional de la seguridad social en pensiones. En: “Estudio de
Derecho del Trabajo y de la Seguridad Social”, libro homenaje a Javier Neves Mujica, Lima, 2009. Pág. 434.
[6] Abanto Revilla, César. El Derecho universal y progresivo a la seguridad social. En: La Constitución
comentada. Tomo I. Gaceta jurídica editores, Lima, 2005. Pág. 421
[7] Si bien estos principios han sido mencionados en distintas oportunidades por el máximo intérprete
constitucional a lo largo de su jurisprudencia, su inclusión y principal referencia se dirige a la sentencia del
Exp. N° 050-2004-AI/TC (sentencia de la demanda de inconstitucionalidad interpuesta contra la Ley N° 28389
– Ley de reforma constitucional, y la Ley N° 28449 –Ley que establece nuevas reglas del régimen de
pensiones del Decreto Ley 20530).
[8] Fajardo Cribillero, Martín. Obt. Cit. Pág. 24.
[9] Sentencia Exp. N° 050-2004-AI/TC, fundamento jurídico 48.
[10] Un régimen previsional como el existente en el sistema nacional de pensiones, en el que el aporte de
todos los trabajadores no generan cuentas individuales de capitalización sino que van a un fondo común del
que se financiará el pago de las pensiones.
[11] Pasco Cosmópolis, Mario. “Los principios de la seguridad social y los diversos sistemas pensionarios”.
En: Jurisprudencia y doctrina constitucional en materia previsional del Perú. Tribunal Constitucional del Perú.
Lima, 2008. Pág.

2. PRINCIPIOS

(y) Los principios de la seguridad social son enunciados generales que informan criterios
útiles en la interpretación de la normativa que regula y ordena la seguridad social. Nos
referiremos a los principales.

2.1. Principio de Universalidad

(y) Debe tratarse este principio en el ámbito de la seguridad social, entendiendo que el
acceso alcanza a todos quienes cumplen con los requisitos exigidos por la ley como
asegurados obligatorios y, en general, para todos quienes voluntariamente quieren
pertenecer al sistema previsional en las áreas de salud y pensiones. Se trata de un
derecho consagrado en la Carta Política, en donde queda sentado que la seguridad social
es un derecho universal, inherente a la persona.
1.2. Principio de Solidaridad

En esencia, el principio de solidaridad nos lleva a la idea de la colaboración mutua y

recíproca entre quienes forman parte de los regímenes de seguridad social, en cuanto su
5
funcionamiento se basa en la acumulación de los aportes en un fondo o común cuya
administración tiene el propósito y la responsabilidad de cubrir las contingencias en
igualdad de trato y de condiciones para todos los asegurados.

Cabe precisar que se reserva la aplicación de este principio en la administración de

cuentas de los afiliados del sistema privado de pensiones, debido al funcionamiento de
este régimen, que se basa en la administración individualizada del fondo que se genera
por los aportes que se realizan con fines de obtener una pensión al final de su vida
laboral.

2.3. Principio de Igualdad

Los criterios de igualdad deben prevalecer en el trato de los asegurados o afiliados de los
regímenes previsionales, por supuesto tomando en cuenta los requisitos y condiciones
que establece la normativa para acceder como asegurados y para tener derecho a las
prestaciones o atenciones que brindan dichos regímenes.
Como sabemos, la igualdad es un derecho fundamental protegido por nuestra
Constitución y en estos términos debe ser respetado en la administración y
funcionamiento de los regímenes previsionales.

3. NATURALEZA CONTRIBUTIVA DE LA SEGURIDAD SOCIAL

(y) Los regímenes de seguridad social en salud y en pensiones se sostienen con los
aportes de los asegurados o afiliados, constituyendo los fondos previsionales que son
administrados por entidades públicas y privadas creadas con ese único objeto. La entidad
administradora del sistema de prestaciones de salud es el Seguro social de salud
(ESSALUD), que es un organismo público; en los dos regímenes de pensiones que
coexisten encontramos a la Oficina de normalización previsional (ONP) como
administradora del Sistema Nacional de Pensiones, y a las Administradoras de fondos
privados de pensiones (AFP) a cargo del Sistema Privado de Pensiones.

(y) Los aportantes son los trabajadores dependientes y pensionistas del sector público y
del sector privado como asegurados obligatorios, a quienes se pueden sumar los
trabajadores independientes que voluntariamente deseen pertenecer a estos regímenes
contributivos, no como una obligación sino como una opción.

(y) En el área previsional de salud, para tener derecho a recibir las prestaciones o
atenciones, el asegurado debe acreditar el pago de aportes como condición previa, tal
como lo establece la Ley N° 26790 y su reglamento aprobado por D.S. N° 007-97-SA,
estas normas establecen un estado o situación de carencia para tener acceso a las
prestaciones, que por norma general es de tres meses de aportaciones, y en adelante no
debe haber retrasos sino el pago oportuno y actual de los aportes para tener derecho a
las prestaciones. De esta manera, el sistema prestaciones de salud concebido como
régimen contributivo, se diferencia de los servicios públicos de salud que como política
general tiene a cargo el Ministerio de Salud (MINSA), financiados por el Tesoro público,
cuya cobertura está dirigida a la población que no tiene acceso a un régimen contributivo,
y su atención se realiza a través de la red de establecimientos del Estado.

En el área previsional de pensiones son dos los regímenes que se distinguen por su
funcionamiento, el sistema nacional de pensiones otorga pensiones en función de la edad
6
y del número de años de aportes, como mínimo veinte: en el sistema privado de
pensiones tiene que ver el monto acumulado y capitalizable de los aportes durante la vida
laboral hasta que el trabajador afiliado cumpla los 65 años de edad.

4. TRATAMIENTO CONSTITUCIONAL

Artículo 10.- Derecho a la Seguridad Social

El Estado reconoce el derecho universal y progresivo de toda persona a la seguridad
social, para su protección frente a las contingencias que precise la ley y para la elevación
de su calidad de vida.

Artículo 11.- Libre acceso a las prestaciones de salud y pensiones

El Estado garantiza el libre acceso a prestaciones de salud y a pensiones, a través de
entidades públicas, privadas o mixtas. Supervisa asimismo su eficaz funcionamiento.
La ley establece la entidad del Gobierno Nacional que administra los regímenes de
pensiones a cargo del Estado”.

Artículo 12.- Fondos de la Seguridad Social

Los fondos y las reservas de la seguridad social son intangibles. Los recursos se aplican
en la forma y bajo la responsabilidad que señala la ley.

7
 SISTEMA DE PRESTACIONES DE SALUD

1. GENERALIDADES

La Ley Nº 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en salud, regula el

sistema de prestaciones que tiene a cargo el Seguro Social de Salud (ESSALUD)
creado por Ley Nº 27056. Como lo hemos anotado, el concepto de seguridad es
amplio pero que en nuestra asignatura delimitamos el estudio del tema al ámbito
de los derechos que tienen los servidores civiles, en este caso a las prestaciones
de salud, incluyendo las de carácter económico o subsidios.

El sistema de prestaciones de salud está concebido como régimen contributivo,

diferenciándose de los servicios públicos de salud que como política general tiene
a cargo el Ministerio de Salud (MINSA), financiados por el Tesoro público. En
general la población que no tiene acceso a un régimen contributivo, su atención se
realiza a través de la red de establecimientos del Estado u otras entidades
públicas o privadas que cuenten con convenios para tal efecto; también en el
seguro integral de salud (SIS), que en realidad es un programa de asistencia social
en salud.

2. ADMINISTRACIÓN DEL SISTEMA: EL SEGURO SOCIAL DE SALUD

La administración del sistema de prestaciones de salud está a cargo de una

entidad pública constituida por el Estado para tal fin, como es el Seguro social de
Salud.

El Seguro Social de Salud (ESSALUD) fue creado por Ley N° 27056, como un
organismo público descentralizado del Ministerio de Trabajo a cargo de la gestión
y administración del régimen previsional en el parea de salud, cuya función
primordial es otorgar cobertura integral de salud a los todos afiliados o asegurados
de este régimen, brindándoles prestaciones de prevención, promoción,
recuperación y subsidios para el cuidado de su salud, su restablecimiento y
rehabilitación.

Si bien las prestaciones de salud –comprendiendo también a las prestaciones

económicas- están a cargo de ESSALUD éstas se complementan con los planes
de salud que brindan las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), con el
financiamiento de un porcentaje del aporte fijado por ley y los pagos adicionales
que se establecen por norma legal o por acuerdo de la EPS con los asegurados.

3. ASEGURADOS

Conforme a lo establecido en la ley de creación, los asegurados de ESSALUD son

regulares o potestativos.

3.1. Afiliados regulares

Tienen la condición de asegurados obligatorios, se pueden distinguir:

a) Titulares del seguro; son los trabajadores dependientes y los

pensionistas que perciben pensión de jubilación, incapacidad o de
1
 sobrevivencia. Los primeros son aquellos sujetos a una relación laboral
o prestación de servicios subordinada,

b) Derechohabientes; son quienes tienen una relación de dependencia

económica con el titular del seguro, comprendiendo a:

- Cónyuge, o conviviente que cumple con los requisitos del artículo

326º del Código civil.

- Hijos menores de edad o mayores de edad con discapacidad total y

permanente para el trabajo, siempre que no se trate de asegurados
obligatorios.

La cobertura de los hijos menores de edad se inicia desde la

concepción, con la atención de la madre gestante.

3.2. Afiliados potestativos

Son aquellas personas que se afilian sujetos a los planes de salud que
ofrece ESSALUD. Se trata de una contratación común de servicios. No
abordamos su estudio porque nuestro estudio se limita en lo que
corresponde al derecho de los servidores.

4. APORTES

En el régimen contributivo los aportes son la fuente de financiamiento de las

prestaciones de salud. Tienen periodicidad mensual y se establecen en los
siguientes porcentajes:

a) Del nueve por ciento (9%) de la remuneración, en el caso de los afiliados

regulares titulares en actividad (trabajadores dependientes); aporte que
corresponde a cada trabajador pero que lo asume el empleador.

b) Del cuatro por ciento (4%) de la pensión en el caso de los pensionistas. Lo

asume el asegurado, que se deduce del monto de la pensión, bajo
responsabilidad de la entidad que abona la pensión, la que actúa como agente
retenedor.

5. INTANGIBILIDAD DE LOS RECURSOS DE FINANCIAMIENTO

Los aportes constituyen sino la totalidad la mayor parte de los recursos que sirven
para financiar las prestaciones de salud y económicas.

La Constitución, en su artículo 12º, califica como intangibles a los recursos de

ESSALUD, lo que supone que sólo pueden ser empleados en la administración y
otorgamiento de las prestaciones, así como en la constitución de reservas técnicas
y, de ser el caso, en inversiones con adecuada rentabilidad, esto último

2
 entendemos como una gestión excepcional y siempre y cuando no se afecte la
cobertura de las prestaciones.

La intangibilidad, como característica significativa de la seguridad social,

consagrada en la Carta Política, importa que la utilización de recursos no sea
desvirtuada y que ninguna autoridad pueda disponer medidas cautelares o de
ejecución.

6. DERECHO DE COBERTURA (Modificado por Ley N° 28791)

La cobertura es el mecanismo de protección del seguro dirigido a atender a los

afiliados y sus derechohabientes frente a toda contingencia o posibilidad de riesgo
en su salud, o en caso de accidente, o en caso de enfermedad.

a) Regla general de cobertura.

El artículo 10º de la Ley Nº 26790, modificado por Ley Nº 28791, establece que
los afiliados y sus derechohabientes tienen el derecho a las prestaciones del
Seguro Social de Salud siempre que cuenten con tres meses de aportación
consecutivos, o con cuatro no consecutivos dentro de los seis meses
calendario anteriores al mes en que se inició la contingencia.

Es decir que desde que el servidor ingresa a laborar se produce un período de

carencia de tres meses consecutivos o cuatro no consecutivos, en el que no
se cubren las prestaciones de salud.

b) Excepciones a la regla de cobertura

En caso de accidente; basta que exista afiliación, esto es sin que transcurra
el periodo de carencia.
En caso de maternidad, que la concepción se haya producido cuando el
titular del seguro se encontraba laborando.
En caso de los pensionistas; siempre que continúen en esa condición de
pensionistas; no se requiere que transcurra el periodo de carencia porque se
supone que se han realizado aportes en la condición de trabajador en
actividad.

7. PRESTACIONES

En general, las prestaciones comprenden los conceptos de prevención, promoción

y atención de la salud, prestaciones en dinero o subsidios, de bienestar y
promoción social y de sepelio.

Dedicamos esta parte al estudio de las prestaciones de salud y las prestaciones

económicas.

7.1. PRESTACIONES DE SALUD

a) De atención a la salud por enfermedad

3
 - De prevención; que tienen por objeto conservación la salud de los
afiliados, reduciendo o minimizando los riesgos de su deterioro,
comprendiendo también las de promoción y fomento al cuidado de
la buena salud.

Se distinguen:

✓ Educación para la salud.

✓ Evaluación y control de riesgos.
✓ Inmunizaciones.

- De recuperación; que tienen por objeto el restablecimiento del

buen nivel de la salud de los asegurados, atendiendo los riesgos de
enfermedad y resolviendo el deterioro de la salud en caso de
enfermedad y/o incapacidad temporal para el desempeño de las
labores habituales.

Se distinguen:
✓ Atención médica, en consultorios médicos (ambulatoria) y en
casos de hospitalización.
✓ Provisión de medicamentos e insumos médicos.
✓ Provisión de prótesis y aparatos médicos que se han
indicado en el tratamiento médico.
✓ Servicios de rehabilitación.

b) De atención por maternidad

Estas prestaciones están referidas al cuidado de la salud de la madre

gestante, la atención del alumbramiento, la atención del pos parto y el
buen cuidado del recién nacido.

7.2. PRESTACIONES ECONÓMICAS O SUBSIDIOS

Esta clase de prestaciones es tratada normativamente por el artículo 12° de

la Ley 26790, modificado por Ley N° 28791, y los artículos 15º y 16º de su
Reglamento respecto al objeto de los subsidios por incapacidad temporal y
por maternidad.

a) Por incapacidad temporal

Tienen derecho a este subsidio los afiliados regulares en actividad que

cumplan con los requisitos establecidos en el primer párrafo del artículo
10° de la Ley 26790.

El pago es igual al promedio diario de las remuneraciones de los

últimos doce meses calendario inmediatamente anteriores al mes en
que se inicia la contingencia.

El derecho a percibir el subsidio se adquiere a partir del vigésimo primer

día de incapacidad; durante los primeros veinte días de incapacidad es
4
 la entidad empleadora la obligada a seguir abonando la remuneración
ordinaria del trabajador.

El subsidio se otorga hasta un período máximo de once (11) meses y

diez (10) días y en tanto no realice trabajo remunerado. Vencido este
lapso se evalúa la salud del asegurado y eventualmente la percepción
de pensión de invalidez.

Es objeto del subsidio resarcir las pérdidas económicas de los

asegurados regulares en actividad ocasionadas por la incapacidad
temporal para el trabajo como consecuencia del deterioro de la salud.

b) Por maternidad.

Se reconoce este derecho a las madres trabajadoras en su condición

de aseguradas regulares titulares (trabajadoras en actividad), que
cumplen con los requisitos establecidos en el primer párrafo artículo 10°
de la Ley 26790.

El pago del subsidio por maternidad se establece de acuerdo al

promedio de las remuneraciones de los doce (12) últimos meses. Si el
total de los meses de afiliación es menor, el promedio se determinará
en función de los que tenga el afiliado.

El subsidio se otorga por el lapso de noventa (90) días, con la condición

que durante ese periodo no realice trabajo remunerado. En caso de
parto múltiple se extiende por el período de treinta (30) días.

Es objeto del subsidio resarcir el lucro cesante de las madres

trabajadoras como consecuencia del parto y de las necesidades de
cuidado del recién nacido.

7.3. PRESCRIPCIÓN DEL DERECHO A SUBSIDIO

El derecho del afiliado o asegurado a solicitar los subsidios prescribe a los

seis meses, que se computa de la siguiente manera:

a) En el caso del subsidio por incapacidad temporal para el trabajo; desde

la fecha en que venció el período de incapacidad para el trabajo.
b) En el caso del subsidio por maternidad; desde la fecha en que venció el
período máximo del postparto.

8. ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD (EPS)

Son organizaciones distintas a ESSALUD, que se constituyen con el único objeto

de prestar servicios de atención para la salud, con infraestructura propia y de
terceros. Las EPS no reemplazan a ESSALUD. Se crean con objeto exclusivo de
complementar los servicios de salud.
5
 La normativa previsional prescribe que las EPS se constituyan como entidades
públicas o privadas, sin embargo, en nuestro país no se han creado esta clase de
entidades dentro el sector público entidades públicas, sí se ha autorizado el
funcionamiento de empresas privadas creadas con el único objeto de dedicarse a
la administración de servicios complementarios, constituidas como personas
jurídicas de Derecho privado.

La afiliación a una EPS no tiene carácter obligatorio, los trabajadores que se afilien
mantienen su derecho a la cobertura de atenciones de alta complejidad,
enfermedades crónicas y subsidios económicos a cargo del ESSALUD.

En este caso, el 25% del aporte legal (9%) se destina a la EPS, para que asuma la
cobertura complementaria, denominada “capa simple”, que comprende
tratamientos médicos y operaciones sencillos, a través de servicios propios o de
planes contratados, quedando a cargo de ESSALUD la atención de la denominada
“capa compleja”, que comprenden tratamientos especializados que requieren
atención quirúrgica, hospitalización, rehabilitación y por supuesto prestaciones
económicas.

La afiliación de los asegurados se realiza a través de la contratación de los planes

que ofrecen las EPS, previa elección por mayoría absoluta de sus trabajadores
mediante votación universal.

Queda claro que al no ser obligatoria la afiliación a una EPS, es opción de los
trabajadores decidir por mantenerse o no dentro de la cobertura integral a cargo de
ESSALUD.

9. SUPERINTENDENCIA DE ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD (SEPS)

La SEPS fue creada por el artículo 14º de la Ley Nº 26790 como organismo
público descentralizado del sector Salud, con personería de Derecho público
interno, con autonomía funcional, administrativa y financiera.

Su fuente de financiamiento son los recursos propios constituidos por los derechos
que cobra a las entidades sujetas a su control, que son fijados por Decreto
Supremo.

Tiene por objeto de autorizar, regular y supervisar el funcionamiento de las

entidades prestadoras de salud y cautelar el uso correcto de los fondos por éstas
administrados.

10. ACCIÓN DE REMBOLSO

Cuando la entidad empleadora no realiza el pago de los partes a que está obligada
asumir por mandato legal, ESSALUD o la entidad prestadora de salud que
corresponda debe cubrir las prestaciones de salud, pero con derecho a exigir a
aquélla el reembolso del costo de dichas las prestaciones.

6
 Podemos sostener que la acción de reembolso pretende imponer una sanción o
castigo jurídico y económico por el incumplimiento del empleador en el pago
oportuno de las aportaciones, por lo que La entidad empleadora no puede
liberarse de esta obligación regularizando pagos con posterioridad a la ocurrencia
de la contingencia.

11. DERECHO DE REPETICIÓN

ESSALUD o la entidad prestadora de salud no pueden negarse a la cobertura de

las prestaciones de salud por ningún motivo, aun cuando el afiliado sea víctima de
lesiones o daños ocasionados por terceros, como accidentes o la comisión de
delitos contra el cuerpo y la salud.

En este caso, ESSALUD o la entidad prestadora de salud que otorgue la cobertura

podrá reclamar del tercero responsable del daño el valor de las prestaciones
otorgadas al afiliado o a sus derechohabientes.