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I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
SEXO: masculino
EDAD: 74 años
RAZA: mestizo
EPS: coomeva
CARNET: 954345
TIEMPO DE VINCULACION: 3 años
PROFESION: xxxxx
RELIGION: católico
TELEFONO: xxxxxx
OCUPACIÓN:trabajador independiente
3. ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente masculino de 74 años de edad con cuadro clínico de aproximadamente 6
días de evolución consistente en dolor abdominal el cual inicio en epigastrio de
aumento progresivo de intensidad, con posterior localización en fosa iliaca
derecha, asociado a fiebre y escalofríos. Al examen físico se encuentra como
datos positivos abdomen distendido a la palpación en hemi-abdomen derecho con
predominio en fosa iliaca derecha, con signos de irritación peritoneal y ruidos
intestinales disminuidos, el paciente ingresó con DX de abdomen agudo
quirúrgico, por lo que es llevado a quirófano el día 28/08/11 para realización de
colecistectomía abierta laparotomía exploratoria y apendicetomía, encontrándose
plastrón vesicular, paredes engrosadas gangrenosas abundande liquido de
reacción inflamatoria.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
SISTEMA CARDIOVASCULAR:
SISTEMA DIGESTIVO:
SISTEMA URINARIO:
APARATO GENITAL:
SISTEMA INMUNOHEMATOLOGICO:
SISTEMA NERVIOSO:
ANTECEDENTES ALERGICOS:
ANTECEDENTES INMUNOLOGICOS:
Refiere cuadro completo de vacunas inflamables, y refiere que las últimas vacunas
que se colocó fueron contra la hepatitis B y el toxoide tetánico diftérico. Afirma
haber sufrido de papera a los dos años de edad.
ANTECEDENTES TRAUMATICOS:
PIEL Y ANEXOS:
- OIDOS:
- NARIZ:
MAMAS:
APARATO CARDIOVASCULAR:
SISTEMA URINARIO:
SISTEMA DIGESTIVO:
APARATO GENITAL:
niega dolor, cambios en la piel, priapismo, hemorragias postcoitales, disfunción
sexual, hematomas, disminución del tamaño del pene, aumento del penen,
eyaculación precoz.
APARATO OSTEOMUSCULAR:
Niega dolor articular en las rodillas, codos, niega rigidez articular, imposibilidad de
movimiento debido al dolor, nieva niega incapacidad para mover algún segmento
corporal, dolor muscular, artrosis, espasmos, faciculaciones, rigidez muscular,
hinchazón articular, dolor de algún segmento corporal al realizar ejercicio físico.
SISTEMA NERVIOSO:
5. HISTORIA FAMILIAR:
Refiere que sus padres son completamente sanos, al igual que sus hermanos,
niega que en su núcleo familiar hayan enfermedades como: síndrome metabólico,
ECV, dislipidemia, déficit de G6PD, insuficiencia renal crónica, colelitiasis,
colecistitis, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia familiar, artritis, epilepsia,
galactosemia, enfermedades de la tiroides, hemofilia, gota, fibrosis quística, TBC,
diverticulitis, cáncer, dice que no recuerda de que murió su abuela materna, y dice
que su abuelo materno murió de un infarto del miocardio, dice que si abuela
paterna sufre de diabetes y que su abuelo paterno sufre de asma.
6. EXAMEN FISICO:
ESTADO GENERAL:
SIGNOS VITALES:
PULSO: 65 pulsaciones/min.
TALLA: 1.74 m.
PESO: 61 Kg
IMC: 20.1
Paciente normo céfalo, con buena posición de la cabeza, sin parálisis o limitación
de los movimientos o de la fuerza, no se palpan masas o adenopatías o
tumefacciones en la cabeza; cabello bien implantado, y de buen aspecto, al igual
que cejas y pestañas, no se palpan masas en cráneo, deformidades o
depresiones, no se observan hemorragias, no se palpan masas en cuello, no se
observa ingurgitación yugular o danza carotidea, ni desviación de la tráquea o
alteración de los movimientos de la deglución, tiroides palpable sin masas ni dolor
en esta zona del cuello.
-OJOS:
No se observa ictericia en escleras, palidez en la conjuntiva palpebral, no se
observan trastornos del tamaño o movimientos o en la posición de los ojos, no se
presenta lagrimeo, xeroftalmia, ojos rojos, secreciones, exoftalmos, exoftalmos,
nistagmos, dolor, edema palpebral, cataratas.
-NARIZ:
-BOCA Y ANEXOS:
Dentadura incompleta, sin caries ni calzas, encías en buen estado, buen color, sin
resequedad, sin presencia de ulceras, no se encuentran secreciones, placas,
ginginorrea, lengua normal con buenos movimientos y sin lesiones visibles, el
carrillo no muestra lesiones, amígdalas sin placas, enrojecimiento o inflamación,
no se presenta odontalgia, abscesos, prótesis, disfonía, disfagia, sialorrea, danza
o vibración de la úvula.
PIEL Y ANEXOS:
Piel acorde con su raza, varices en muslos, cicatriz antigua en rodilla, cicatriz de
laparotomía exploratoria, no presenta hematomas, hemorragias, cianosis,
supuraciones, ronchas, hiperpigmentacion, hipo pigmentación, hipersensibilidad,
hipo sensibilidad, vesículas, erupciones, diaforesis, hiperhidrosis, hipertricosis, sin
anicomicosis en miembros superiores o inferiores, cuero cabelludo de aspecto
normal, con presencia de caspa.
TORAX:
GENITOURINARIOS:
DIAGNOSTICOS:
1-POP de laparotomía exploratoria, + apendicectomia, + colecistectomía.
ANALISIS:
Paciente de 74 años de edad con DX de POP de laparotomía exploratoria, +
apendicectomia, + colecistectomía, con taquicardia, HTA, asintomático, con
diuresis adecuada. Se decide colocar O2 por canula nasal a 3L por minuto,
hemograma, ionograma, RX de torax
HISTORIA CLINICA DE CIRUGIA GENERAL
PRESENTADO A:
PROFESORES DE CIRUGIA
VII SEMESTRE
UNIVERSIDAD DE CARTAGEN
FACULTAD DE MEDICINA