Historia Clínica

Nombre: Juan Perez Sexo: masculino Ocupación: retirado

Raza: blanca
Fecha: 19/02/20 Procedencia: Santo Religión: catolico
Domingo Estado civil: casado
Exp: 123456 Residencia: Villa Mella Escolaridad: universitario
Edad: 70 Nacionalidad: dominicano Teléfono: 809-123-1234

Motivos de consulta
 Fiebre
 Solución de continuidad (la paciente dice que tiene un callo)
Historia de la Enfermedad Actual
Paciente masculino de 70 anos, con antecedentes mórbidos de diabetes mellitus tipo II
controlada con tratamiento irregular de Metformina y diagnosticada hace 20 anos. Es llevado
a emergencias debido a la aparición de una ulcera localizada hacia la parte inferior del primer
ortejo del pie derecho, de 1 mes de evolución, que no cicatriza, además de liberar una
secreción verdosa y maloliente provocándole al mismo tiempo hinchazón y dolor en todo el
pie derecho, el cual presenta características de inicio brusco, carácter punzante y curso
progresivo. Además de esto, este cuadro se presenta junto a una fiebre termometrada de 38.6
°C que no mejora con antipiréticos, no presenta factores agravantes, es constante y comenzó
un día antes de llegar al centro hospitalario.

Antecedentes personales:
Vacunación: completa
Enfermedades de la niñez: negada
Enfermedades de la adultez:
*Cardiacos: negado *Renales: negada
*Endocrinológicos: negada *Oftálmicos: presbicia, cataratas
*Neurológicos: Diabetes mellitus tipo II *Gastrointestinales/ Hepáticos: negada
(HEA) *Psiquiátricos: negada
*Pulmonares: negada * Otros: negada

Transfusiones: negada
Traumas: negada
Alergias: negada
Cirugía: negada
Medicamentos:
Metformina 1000 mg, dos veces al dia (HEA)

Antecedentes personales no patológicos:

Tabaquismo: negado Café: negado

Te: negado Alcohol: negado

Drogas: negado

Antecedentes Familiares:
Madre: Fallecida por causas naturales Hermanos: No
Hijos: No
Padre: Fallecido por causas naturales

Vivienda
Numero de habitantes: 2 Pared: cemento
Piso: mosaico Baño: 1 inodoro

Esfera sexual:
Primera relación sexual: a los 18 anos Relaciones homosexuales: negado
Numero de parejas sexuales: 1 ITS: negado

Antecedentes Gineco-obstétricos: N/A

Telarquia: FUM:
Pubarquia: Último embarazo:
Menarquia: Hijos macrosómicos:
G P A C Papanicolau:

Revisión por sistema:

Revisión por sistema:
1. Constitucional: fiebre (HEA). Negado: insomnio, hiporexia, pérdida de peso,
astenia, diaforesis, fatiga, anorexia.

2. Neurológico. Parestesia en miembros inferiores. Negado: cefalea, mareos, parálisis,

debilidad, trastorno de la marcha, parestesia, disartria, afasia, hemiparesia, hemiplejia,
monoparesia, monoplejia, paraparesia, paraplejia, movimientos involuntarios,
disfunción eréctil, incontinencia urinaria o fecal, vértigo, disfonía, afonía,

3. Cardiovasculares. Negado: DPN, ortopnea, edema de MI, palpitaciones, síncope,

claudicación, dolor precordial, disnea.

4. Respiratorio. Negado: epistaxis, congestión nasal, tos, expectoración, hemoptisis

5. Gastrointestinal: Negado: hematemesis, disfagia, náuseas, vómitos, diarrea,

constipación, acidez, epistralgia, melena, pirosis, melanemesis, hematoquepsia, dolor
abdominal, náuseas.

6. Genitourinario. Poliuria. Negado: disuria, urgencia, polaquiuria, hematuria, orina

oscura, nicturia, incontinencia, litiasis, criptorquidia, leucorrea, poliuria, oliguria,
anuria

7. Músculo-esquelético. Negado: mialgia, artralgia, deformidad articular, rigidez

matutina.

8. Endocrinológico. Polidipsia Negado: polidipsia, polifagia, intolerancia al frío o al

calor, cambios en la voz, cambio de peso, trastorno de sueño, tremor, ginecomastia,
galactorrea

9. Hematopoyético. Negado: hemorragias, petequias, hematomas, púrpura, equimosis

 10. Psicológico. Negado: alucinaciones, ideas de suicidio, sexualidad, irritabilidad,
delirio, nerviosismo, depresión.

11. Piel y anexos. Solución de continuidad (HEA) Negado: manchas en la piel, vello
púbico ó axilar, alopecia, hiperhidrosis, cambios tróficos en la piel, hirsutismo,
Ictericia.
Examen Físico:
Aspecto general:
Paciente orientado en tiempo y espacio y persona, cooperador, febril, eupneico, que luce
agudamente enfermo, maneja los siguientes signos vitales:

TA: 130/75 mmhg FC: 95 L/min. FR: 14 r/min. Temp: 38.6 oC

Peso: 157.63 lb. 71.5 Kg Talla: 165 cm IMC: 26.3 kg/M2
Cabeza:
Oídos: Pabellones auriculares normoinsertos sin lesiones, conductos auditivos permeables,
no dolor a la presión del trago o tracción del antitrago, no masas, membrana timpánica sin
alteraciones no secreciones.
Nariz: Simétrica, narinas permeables, tabique nasal central y sin lesiones, no pólipos, masas,
no cuerpos extraños, no secreciones.
Boca: Labios simétricos, mucosa oral húmeda, paladar blando y duro sin lesiones, lengua
normoglosa sin lesiones, arcada dentaria completa sin caries, uvula central que se eleva a la
fonación de la letra "A".
Ojos: Cornea opaca, simétricos, sin lesiones palpebrales, anictericas, conjuntivas rosadas,
pupilas isocoricas, fotoreactivas, de tamaño normal, no secreciones.

Cuello: cilíndrico, movil, tranquea central, tiroides eutrófica, IVY (-), RHY (-), pulsos
carotideos de intensidad débil e incremento en su frecuencia, no adenopatías.

Tórax: simétrico, hiperdinámico, normoexpansivo, no retracciones intercostales, ni

subcostales, no Harzer, no Dressler, no Thrill, ápex en 5to espacio intercostal con LMCI,
frémito táctil bilateral adecuado

Corazón: Ritmo regular, ruidos cardíacos de tono e intensidad y frecuencia aumentada, no

soplos audibles, no R3, no R4.

Pulmones: Ventilados, murmullo vesicular adecuado en ambos campos pulmonares, no

estertores audibles, resonantes a la percusión.

Abdomen: globoso a expensas de panículo adiposo, peristalsis adecuada, abdomen

manejable, depresible, sin dolor a la palpación superficial y profunda; sin
hepatomegalia, timpánico en espacio de Traube.

Tacto vaginal: N/A

Tacto rectal: paciente en decúbito lateral, no lesiones perianales, esfínter anal eutónico,
ampolla rectal normotérmica, ocupada de heces, próstata fibroelástica, renitente, de tamaño
normal; no se palpan nódulos; se retira el dedo examinador ocupado de heces amarillentas

Extremidades inferiores: simétricos, móviles, pulsos femorales y popliteos disminuidos

bilateralmente, pulso tibial posterior izquierdo disminuido y ausente del lado izquierdo, no
edema, cambios tróficos, palidez y frialdad en el miembro afectado.
Piel y anexos

Evaluación Neurológica:
Esfera superior:
Signos de irritación meníngea:
Pares craneales:
Sensibilidad:
ROT:
Fuerza muscular:
Pruebas Cerebelosas:
Trastornos de la marcha:

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