Desarrollo de Casos en Terreno

Nombre de los estudiantes: Nicolas Castillo Castillo.

“Caso Clínico”

Fecha control: 29/09/2021

Asiste EMPAM + Control cardiovascular Hugo arenas adulto mayor de 77 años,
el cual asiste a clases de adulto mayor autovalente en el CESFAM, con todas
sus inmunizaciones al día, vive solo , trabaja conduciendo furgón para una
empresa, asiste a talleres de cueca y folclor 1 vez a la semana en la junta de
vecinos, tiene 1 hijo, esta actualmente con pareja sexualmente activo, con
antecedente de operación de coronaria hace 6 años, hipoacusia oído izquierdo ,
hipertenso por lo cual esta con losartan dos veces al día lo cual al momento de
la entrevista refirió solo tomar 1 al día , Dislipidemia con consumo de
atorvastatina durante la noche y aspirina, paciente refiere sufrir de tiroides , lo
cual le produce apnea del sueño en las noches, lo que le produce dificultad para
dormir ya que también suele levantarse muy seguido a las 2 am para ir al baño
por nicturia ya que el paciente refiere consumir líquidos durante las noches.
Paciente está Recibiendo el PACAM lo retira y lo consume, refiere alimentarse
bien pero aun le cuesta dejar la sal, consume café descafeinado y refirió comer
muchas carnes para festividades, don Hugo refiere estar muy triste a menudo,
debido a la muerte de su esposa hace 4 años por cáncer “es como si hubiera
sido ayer”
Paciente refiere haber dejado de fumar hace 6 años, consumo de alcohol
casual.
Al control de antropometría paciente refiere presentar dolor en rodilla derecha.
PA de ambos brazos:

- BD: 160/86mmhg
- BI: 165/91mmhg
- BI de pie: 160/85mmhg
- BD de pie: 161/81mmhg
- FC: 49 lpm
- CC: 103cm
● Etapa del ciclo vital

Descripción Erickson Piaget

Adulto mayor de 77 años Integridad del yo frente a Etapa operaciones

desesperación formales.

- A partir de los 65 - pueden analizar y

años, el adulto en manipular
esta etapa mira deliberadamente
hacia atrás viendo esquemas de
etapas en las pensamiento.
cuales ocurrieron También pueden
diferencias utilizar el
significativas, razonamiento
felicidad o incluso hipotético deductivo.
una decepción o
metas que no se
han cumplido.
Buscar la forma de
resolver estas crisis.

● Necesidades de Virginia Henderson

1° 2° 3°

Evitar peligros/seguridad Sueño Evitar peligros/seguridad

● Diagnósticos de enfermería

1° dg
Autogestión ineficaz de la salud R/C Conocimiento inadecuado del
 régimen terapéutico M/P paciente desconocía cantidad de medicamento
a tomar para la HTA (losartan), PA: 165/91 mmhg
Objetivo
Paciente mejorara la autogestión ineficaz de la salud E/P conocimiento de
medicación pre escrito de moderado a sustancial durante el control de
salud en el box
Evaluació
n Paciente mejoró la autogestión ineficaz de la salud en 5 minutos E/P
conocimiento de medicación en sustancial.

2° dg
Patrón de sueño alterado R/C Nicturia M/P paciente refiere despertar
sin habérselo propuesto.
Objetivo
Paciente mejorara sueño E/P Nicturia en una escala de moderado a
ninguno hasta el próximo control.
Evaluació
n Paciente mejoro sueño E/P nicturia en ninguno.

3° dg
Autogestión ineficaz de la salud R/C Compromiso inadecuado con un plan
de acción M/P consumo de alimentos perjudiciales para su salud actual.
IMC: 28, PA hipertenso etapa 2, dislipidemia.

Objetivo
Paciente mejorara conducta de adhesión a dieta saludable a su patología
E/P objetivo terapéutico de riesgo moderado a bajo riesgo en 6 meses

Evaluació
n Paciente mejoró conducta de adhesión a dieta saludable a su patología
E/P objetivo terapéutico de bajo riesgo en 6 meses
Fundamento diagnóstico prioritario

Es importante el TTO farmacológico pre escrito por el medico sobre todo si este es
de una enfermedad de gran riesgo ya que puede comprometer otros órganos tanto
como el riñón, corazón, ACV, daños en los ojos como retinopatías o coroidopatia y
disfunción sexual, todo esto debido a un aumento de presión constante en las
arterias.

Entonces a la adherencia al tratamiento farmacológico como el de la presión arterial

en este caso el consumo correcto de las dosis de losartan como tenía pre escrita el
paciente 1 en la mañana y otra por la noche nos ayudara a mantener presión
arteriales estables.

En el paciente se pudo observar claramente un aumento significativo de la presión

arterial lo que la ubico en una etapa de hipertensión en etapa 2, evidenciado por el
uso incorrecto de la medicación antihipertensiva. Es de suma importancia avisar de
inmediato al paciente el error que se estaba cometiendo y corregir esto antes de que
avance a otro estadio o genere mas daños a nivel sistémico.
● Plan de Intervención Integral

ASISTENCIAL
Paciente Hugo arenas al ingresar al box se le saludo cordialmente haciéndolo pasar y
que tomara asiento , luego se le explico a que se debe este control paso por paso y que
se le realizarían una serie preguntas , las cuales fue respondiendo amablemente, se
inicio con quien vive de la cual refirió vivir solo, al preguntar sobre antecedentes sobre
enfermedades solo refirió HTA y sobre el la enfermedad coronaria operado hace 6 años
, HTA y dislipidemia, de los cuales estaba tomando medicamento, así que se aplico de
inmediato el cuestionario de morisky-green dando un resultado de una persona no
adherente al tratamiento, al preguntar por si presentaba dificultad para dormir dijo que si
ya que últimamente va mucho al baño de noche a orinar, al preguntar si fumaba nos
dice que dejo el cigarro hace aproximadamente 6 años lo cual se le felicito dando
refuerzo positivo, paciente refiere beber lo cual se le aplico el cuestionario AUDIT dando
como resultado consumo de bajo riesgo, paciente nos refiere que tiene un hijo de 40
años, al preguntar por hobbies nos dice que participa con la junta de vecinos en talleres
de folclore, guitarra y al taller de adulto mayor autovalente sin riesgo en el CESFAM, no
refiere realizar ejercicios. Al preguntar por pareja dijo que tenía pareja actualmente,
pero era única sexualmente activo, luego se procedió a preguntar sobre alimentación
donde refirió comer mucho para las fiestas Entre estas carnes, aun le dificulta dejar la
sal y refiere tomar café descafeinado todas las mañanas, paciente refiere estar muy
triste debido a la muerte de su esposa hace 4 años debido al cáncer debido a esto se
aplico el test de yessavage dando un resultado normal. Al comenzar con el EMPAM se
tomó la presión arterial en ambos brazos tanto de pie como sentado con la técnica
adecuada dando como resultado:

- BD: 160/86mmhg
- BI: 165/91mmhg
- BI de pie: 160/85mmhg HTA EN ETAPA 2.
- BD de pie: 161/81mmhg
- FC: 49 lpm (Bradicardico)
- Circunferencia de cintura: 103cm en (riesgo)
- IMC: 28 (sobrepeso)

Se evaluó riesgo de caída mediante la estación unipodal estática, lo cual se mantuvo

sobre 5 segundo con ambos pies, se procedió al timed up and go dando resultado
normal pero paciente refirió sentir dolor en la rodilla derecha Eva 2/10.

Se procedió a realizar el cuestionario del EFAM parte A dando como resultado una
persona autovalente así dando el paso a realizar la parte B obteniendo un resultado
final de autovalente con riesgo.

Al realizar el mini mental abreviado dio un resultado normal.

INDICACIONES:

- Educación hiposódica debido a HTA e hipocalórica por IMC 28 Y CC 103.

- Educación sobre el consumo de líquidos y la nicturia, así como también
enseñanza sobre la higiene del sueño.
- Mantención del programa adulto mayor mas autovalente
- TTO farmacológico debido a mala adherencia se realizó educación sobre
correcto uso y horarios y como organizar para poder ingerir cada uno de estos
en el horario adecuado mediante alarmas o un pastillero.
- Fomento de actividades recreativas
- Entrega de exámenes
- Próximo control cardiovascular en un año más septiembre 2022.
- Próximo control EMPAM en 6 meses, marzo 2022.
- Derivación fono audiólogo.

ACTIVIDADES PRIMER DIAGNOSTICO.

- Revisar el conocimiento que el paciente tiene de cada medicación por

enfermero en el box.
- Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento por
enfermero en el box.
- Instruir al paciente acerca de la administración/aplicación adecuada de cada
medicamento según indicación medica por enfermero en el box.
- Educar al paciente con respecto a la relevancia que tiene este tratamiento para
su salud por enfermero en el box.
- Proporcionar información escrita al paciente acerca de la acción, propósito,
efectos secundarios, etc., de los medicamentos por enfermero en el box.

EDUCACIÓN
● Título: el cuidado empieza por ti

● A quien va dirigido: a adulto mayores con morisky-green alterado

● Propósito: generar una mayor y adecuada adherencia al tratamiento

 farmacológico

● Contenido: contendrá múltiples estrategias para que el paciente pueda recordar

su medicamento horas y fechas en las que debe tomarlo y como.

- Mediante un pastillero.
- Alarmar en su aparato electrónico.
- Motivar a la familia
- Fijar horarios cómodos dentro de lo posible según el medicamento
- Mantener medicamentos a la vista
- Crear un listado de medicamentos donde se irán tachando a medida que se los
tome.
- Dar la importancia del tratamiento Farmacológico para su patología.

● Metodología: mediante una guía, tríptico hecho por el personal de salud y

enseñanza en el box mediante verbalización de las posibles soluciones por el
enfermero, al paciente que presente morisky-green alterado o que el paciente
refiera que olvida tomar su medicamento, así como también enseñarle a
programar alarmas o darle un calendario de medicamentos para así anotárselos
y valla tachándolos por día.

● Evaluación: paciente se le realizaran preguntas, al siguiente control presentara

una buena adherencia al tratamiento, paciente refiere no olvidar tomarlos y los
toma en horario correcto, paciente refiere por que es importante cada
medicamento.

GESTIÓN
● Problema de gestión: Falta de guía anticipatorias para entregar a pacientes en el
box.

● Metodología: solicitar a internos de enfermería o estudiantes la creación de

guías anticipatorias para así facilitar los controles y entregas de más información
de las patologías mas frecuentes en el servicio y con gran impacto en la salud
cardiovascular.

● Herramienta: Personal Humano, Impresora, Internet, Papel, Tijeras, Material

informativo confiable.

● Solución o resultado: un aumento en el cumplimiento de metas del programa

cardiovascular debido a que los pacientes tendrán información para la casa como
 material de apoyo.

● Costo: Bajo costo con gran beneficio.

INVESTIGACIÓN
● Título: Aumento del riesgo cardiovascular en pandemia.

● Objetivo: pesquisar el aumento del riesgo cardiovascular en pandemia

● Tipo de investigación: cuantitativa

● Variables: edad, enfermedades previas, sexo, Alimentación, dependiente.

● Metodología: realizar un seguimientos a los pacientes que están el pscv en los

periodos del año 2019 y 2021, y realizar una comparación con años anteriores.
Para saber si estas han ido en aumento el riesgo o en disminución.

● Relevancia para enfermería: buscar la forma de abordar los problemas

cardiovasculares en pandemia debido al encierro, poca interacción social,
aumento del consumo de alimentos y esto se traduce en un aumento de los
problemas cardiovasculares , lo importante para enfermería es saber identificar
estos y como poder solucionarlo o disminuirlo así como también cambiar los
hábitos de pre pandemia y post pandemia , incentivando a los pacientes a
realizar caminatas , ejercicio , alimentación saludable mediante un presupuesto
ajustado, enseñar a que se tomen signos vitales por si solos y puedan medirse
para así ellos puedan ir apuntando si este va en progreso o empeorando.