UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

CÁNCER DE PÁNCREAS
JHONY TACILLA CASTREJÓN
MEDICINA INTERNA
 CÁNCER DE PÁNCREAS
• EPIDEMIOLOGÍA:
– EE.UU: Quinta causa de muerte por cáncer. 43,000 nuevos
casos y 36,800 muertes aprox.
– Lima Metropolitana:
• Incidencia: 3.9 por 100 000
• Mortalidad: 3.4 por 100.000
– La más baja tasa de sobrevida: 3% a 5 años
– 5% de todas las muertes por cáncer
– 21% de las muertes por cáncer de tubo digestivo
– Raro antes de los 40 años
– Mayor incidencia entre los 60 y 80 años de edad
– Ligeramente más frecuente en varones: 1.4/1
EPIDEMIOLOGÍA:
 CÁNCER DE PÁNCREAS

• PRONÓSTICO:
– Enfermedad de pobre pronóstico.
– Resecabilidad: 10 – 20 %
– Sobrevida a 5 años luego de resección: 7– 25 %
– Sobrevida media en no resecados: 6 – 11 meses
– Sobrevida media en enfermedad metastásica: 2 – 6
meses
 CÁNCER DE PÁNCREAS
• ETIOLOGÍA:
– Alrededor del 10% de casos presentan un componente
genético hereditario.
– Cáncer de Páncreas Familiar:
• Transmitido por herencia autosómica dominante.
• 17 – 19% presentan mutaciones de BRCA2
– Como parte de un síndrome hereditario familiar
• SINDROME DE PEUTZ JEGHERS
• CÁNCER DE COLON HEREDITARIO NO POLIPÓSICO
• SÍNDROME DE CÁNCER FAMILIAR MAMA-OVARIO
• POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR
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• FACTORES DE RIESGO:
– Hábito de fumar
– Pancreatitis crónica
– Pancreatitis hereditaria
– Ingesta alcohólica
– DIETA: alta ingesta de grasas y proteínas, baja ingesta de
frutas y vegetales. Alimentos a la parrilla o carbonizados
– Consumo de café
– Riesgos ocupacionales: químicos, industrias de carbón, gas,
metales
– OTROS: Diabetes mellitus, Anemia perniciosa, Colelitiasis,
Cirugía gástrica.
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• HISTORIA NATURAL

• Las neoplasias se pueden originar de los conductos, los acinos

y los islotes.
• Los tumores originados en los conductos pancreáticos son muy
• agresivos de la misma manera que los originados en los
conductos biliares.
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HISTORIA NATURAL

• Signos y síntomas tardíos e inespecíficos: anorexia,

• Baja de peso, dolor y disconformidad abdominal, náusea, ictericia obstructiva,
obstrucción duodenal.
• Temprana extensión extrapancreática y perineural: duodeno, conducto biliar,
estómago, colon, vasos mayores, bazo, riñón.
• Metástasis linfática: regional y distante.
• Diseminación peritoneal: carcinomatosis, ascitis.
• Metástasis hematógena: hígado, pulmón, cerebro, hueso.
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• PATOLOGÍA:
– Tipo más común: Adenocarcinoma de los
conductos
– Alteraciones moleculares:
• Activación de K-ras
• Inactivación de p53
• Inactivación de SMDA4 y p16.
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• PATOLOGÍA:
– TUMORES EPITELIALES
Tumores de células ductales 80 - 90%
Carcinoma indiferenciado 5%
Tumores de células acinares 1%
Tumores de células endocrinas 1.5%.
Tumores de histogénesis incierta 2%

– TUMORES NO EPITELIALES
Sarcomas y otros 0.5%
 Localización

10 %
15 %

65%

National Cancer Database Sender et al, Am J Col Surg, 1999

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• SÍGNOS Y SÍNTOMAS
– Enfermedad temprana:
• Disconformidad abdominal, anorexia, baja de peso, dolor vago
– Enfermedad avanzada:
• Dolor: invasión peripancreática
• Ictericia: invasión de la vía biliar, metástasis
• Vómitos: invasión duodenal
• Tumor: vesícula palpable, masa abdominal
• Otros: ganglio supraclavicular, nódulo periumbilical, ascitis,
etc
• Pancreatitis, colecistitis, hemorragia digestiva, trastornos
neuro siquiátricos, fiebre, poliartritis, tromboflebitis
migratoria, Diabetes Mellitus de reciente aparición.
– TUMORES DE LA COLA DEL PANCREAS ASINTOMÁTICOS
 CANCER DE PANCREAS
SINTOMATOLOGIA (INEN)
▪ Dolor 72 %
▪ Ictericia 71 %
▪ Baja peso 44 %
▪ Tumor 21 %
▪ Obstrucción 13 %
▪ Otros: Depresión, astenia
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• DIAGNÓSTICO:
– Las pruebas de laboratorio son inespecíficas
– Marcadores tumorales: Ca 19.9
– Estudios de Imágenes:
• Ecografía: generalmente es la evaluación inicial
• Tomografía axial computarizada (TAC):
– Método de elección,
– Evaluación de extensión de enfermedad
– Evaluación del tumor primario, invasión vascular, invasión de
órganos adyacentes.
– Compromiso ganglionar
– metástasis hepática o pulmonar, metástasis peritoneal.
– Biopsia percutánea (TUMORES NO RESECABLES)
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• ESTUDIOS DE IMÁGENES:
– RMN:
• no es mejor que TAC. Puede complementar la información de
TAC (colangioresonancia, angioresonancia).
– PCRE:
• Diagnóstico diferencial y de tumores pequeños. Drenaje biliar.
– Ultrasonografía endoscópica:
• Mayor sensibilidad y especificidad en tumores < 3 cm.
• Toma de biopsias por punción con aguja.
– PET-CT:
• Localización de tumores < 2 cm.
• Detección de enfermedad extrapancreática
– LAPAROSCOPÍA: no recomendable de rutina.
 MARCADORES TUMORALES
• Ca 19-9:
– Glicoproteína de alto peso molecular
– Sensibilidad 79% (70 -90)
– Especificidad 82% (68 – 91)
– Valor Predictivo Positivo 72% (41-95)
– Valor Predictivo Negativo 81% (65-98)
• CEA:
– Sensibilidad: 54%; Especificidad: 79%;
– VPP: 65%; VPN: 72%.
• Otros: Ca 242, Ca 50, Span-1, Dupan-2
En presencia de ictericia la sensibilidad aumenta pero disminuye la
especificidad (no útil en diagnóstico diferencial)
TAC del páncreas. reconstrucciones axiales (A) y coronales (B). La TC de fase venosa del páncreas demuestra la
apariencia normal del parénquima pancreático. y los puntos de referencia circundantes. La cabeza del páncreas se
encuentra a la derecha de la vena mesentérica superior. (SMV) y el cuello está inmediatamente anterior a la SMV y a
la confluencia portal. El parénquima a la izquierda de la confluencia del portal se divide en el cuerpo. y cola. Si bien el
manual del Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer identifica el borde izquierdo de la aorta como el punto
de referencia que divide el cuerpo y la cola, esto no se usa mucho porque con frecuencia resulta en un cuerpo
pancreático pequeño o ausente. La división empírica se elige a menudo estar de 2 a 3 cm a la izquierda de la aorta. La
vena esplénica se extiende a lo largo del margen posterior. del cuerpo y la cola, y la vena porta se extiende hacia
arriba y hacia la derecha desde el portal. confluencia. El duodeno se desplaza a lo largo de los márgenes derecho e
inferior de la cabeza pancreática
Hematol Oncol Clin N Am 29 (2015) 675–699
Anatomía biliar en la
colangiopancreatografía por
resonancia magnética (CPRM).
El colédoco (CBC) (flecha
izquierda) y el conducto
pancreático (flecha derecha)
están claramente definidos y no
dilatados en esta CPRM de
apariencia normal. La dilatación
del conducto pancreático es un
hallazgo común en el cáncer de
páncreas.

Hematol Oncol Clin N Am 29 (2015) 675–699

Aspecto normal del páncreas en la ecografía. Esta imagen de ecografía transversal
muestra el típico aspecto ecogénico homogéneo de la cabeza, el cuello y el cuerpo
proximal del páncreas (puntas de flecha). La confluencia portal anecoica es visible en el
centro (asterisco) y una porción de la vena esplénica se extiende hacia la izquierda desde
la confluencia a lo largo del margen posterior del páncreas.
Neoplasias papilares mucinosas de la cabeza del páncreas. La TC en fase pancreática
muestra una masa quística de 2.7 cm en la cabeza del páncreas que confluye con el
conducto pancreático principal. Esta lesión fue resecada y se encontró que contenía
áreas de displasia moderada.
Metástasis de cáncer colorrectal que imita el adenocarcinoma de páncreas. La TC en fase venosa portal (A) muestra
una masa sólida hipodensa de 3,7 cm en la cabeza del páncreas.La resonancia magnética del páncreas muestra una
masa hipopotenciadora (B) que es hiperintensa en las imágenes potenciadas en T2 (C). Una ecografía anterior (D)
demostró una masa hipoecoica, no ensombrecida en esta ubicación
Ejemplos de metástasis de adenocarcinoma de páncreas. Los sitios más comunes de
metástasis incluyen el hígado (A), el peritoneo (B) (flechas) y los pulmones (C), con
metástasis menos frecuentes en los huesos y el cerebro.
Colangiograma durante CPRE compatible con cáncer de páncreas. El
estrechamiento en el colédoco distal es secundario a una estenosis maligna
por malignidad en la cabeza pancreática.
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• CLASIFICACIÓN EN ESTADIOS CLÍNICOS (TNM):
– T1: tumor limitado al páncreas < 2cm
– T2: tumor limitado al páncreas > 2cm
– T3: extensión por fuera del páncreas, pero sin compromiso del
tronco celiaco o la arteria mesentérica superior.
– T4: compromiso del tronco celiaco o arteria mesentérica
superior
– ESTADIO IA T1 N0 M0
– ESTADIO IBT2 N0 M0
– ESTADIO IIA T3 N0 MO
– ESTADIO IIB T1-3 N1 M0
– ESTADIO III T4 M0
– ESTADIO IV M1
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• CLASIFICACIÓN PRÁCTICA:

– CÁNCER LOCALIZADO RESECABLE

– CÁNCER LOCALIZADO NO RESECABLE

– CÁNCER METASTÁSICO
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• TRATAMIENTO CURATIVO:
– La resección quirúrgica es es único tratamiento
potencialmente curativo
• Duodenopancreatectomía proximal
• Pancreatectomía distal
• Pancreatectomía total (casos especiales)
• Linfadenectomía regional
• Resección de la vena mesentérica o de la vena porta
– Contraindicaciones de resección:
• Enfermedad metastásica distante
• Metástasis en ganglios extra regionales
• Compromiso de arteria mesentérica, hepática o tronco celiaco
• Compromiso de vena porta o mesentérica > de 2 cm.
A) Cáncer de páncreas resecable. A indica un stent metálico; B indica el adenocarcinoma
de páncreas; C indica una vena mesentérica superior libre; D indica una arteria
mesentérica superior libre.
(B) Cáncer de páncreas limítrofe resecable. A indica adenocarcinoma; B indica una
vena mesentérica superior encerrada y distorsionada. (C) Cáncer de páncreas
irresecable. A indica adenocarcinoma; B indica un superior encerrado y distorsionado
arteria mesentérica.
(C) Cáncer de páncreas irresecable. A indica adenocarcinoma; B indica un
superior encerrado y distorsionadoarteria mesentérica.
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• TRATAMIENTO PALIATIVO:
– ICTERICIA:
• Derivación biliodigestiva, drenaje biliar interno (stent),
drenaje biliar externo
– OBSTRUCCIÓN DUODENAL:
• Derivación gastroentérica
– DOLOR:
• Quimioablación del plexo celiaco con alcohol absoluto al 50%
(intraoperatoria o percutánea)
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• OTROS TRATAMIENTOS:
– RADIOTERAPIA
• Limitada debido a la localización anatómica
• IORT + Rt externa
– QUIMIOTERAPIA
• 5-Fu tiene tasas de respuesta bajas
• Qt combinada puede mejorar los resultados
• Gemcitabina: buena perspectiva
– HORMONOTERAPIA
• Tamoxifen: pobres resultados
– TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO: cirugía
más quimioradioterapia
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• FACTORES PRONÓSTICO:
– Tamaño del tumor
• Tumores mayores de 2 cm. peor pronóstico
– Estado de los ganglios linfáticos
• Metástasis ganglionar, peor pronóstico
– Estado de los Márgenes de Sección
• Márgenes positivos, peor pronóstico
• Las recurrencias se presentan en los dos primeros años.
• Sitios de recurrencia: Loco-regional, peritoneal, hepática.
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• TERAPIA ADJUVANTE:
– Diversos estudios utilizando Qt o Qt-RT
– Gencitabina es la droga más efectiva
– Estudios más importantes:
• ESPAC-1 (5-FU+RT, 5-FU). A favor de Qt. (sig)
• CONKO-001 (Gencitabina, obs). A favor gencitabina (sig)
• RTOG 97-04 (5-FU+RT, Gencitabina+RT) A favor gemcitabina
(ns)
• TERAPIA NEOADJUVANTE:
– Resultados no concluyentes. Factores de confusión.
• USO DE TERAPIA BLANCO:
– Erlotinib