CNCER DE PNCREAS

Paola Mndez Neciosup

Cncer de Pncreas
El pncreas es el dcimo sitio ms comn de los nuevos tipos de cncer. Responsable del 6% de todas las muertes relacionadas con el cncer. Es la octava causa de muerte por cncer en hombres y la novena en mujeres a

nivel mundial.
Ms del 90% de los tumores originados en el pncreas surgen de los elementos

exocrinos de ste.
Los tumores endocrinos tienen una incidencia menor a 1 por 100.000

habitantes/ao.
La mayora de los pacientes presentan un tumor localmente avanzado o metastsico en el momento del diagnstico
Cncer de Pncreas Exocrino. Medicine. 2013;11(25):1526-31

Clasificacin
Tumores slidos de pncreas exocrino: adenocarcinoma, carcinoma acinar y pancreatoblastoma. Tumores qusticos del pncreas excrino: neoplasia mucinosa quistica, neoplasia mucinosa papilar intraductal (TMPI*), neoplasia serosa quistica, neoplasia solida seudopapilar. Tumores del pncreas endcrino: insulinomas, gastrinomas, glucagonomas, somatotatinomas, VIPomas, PPomas, carcinoides. Mesenquimticos y hematopoyticos: liposarcoma, leiomiosarcoma, fibrosarcoma, linfoma. Secundarios: metstasis de carcinoma de mama, pulmn, renal y melanoma.

2%

(90%)

CNCER DE PNCREAS EXOCRINO

La tasa de supervivencia global del carcinoma exocrino es del 5% a 5 aos.

Supervivencia media de 8 a 12 meses para los pacientes con enfermedad irresecable. De 3 a 6 meses para los que tienen enfermedad metastsica en el momento del diagnstico.

La edad media de diagnstico es de 60 aos, y es ms frecuente en varones

con una relacin de 1,3:1con respecto al sexo femenino.

Adenocarcinoma ductal
Tipo histolgico ms frecuente de Carcinoma de Pncreas.

Ms frecuente (2 veces ms) en cabeza de pncreas.

Produce extensin local a estructuras vecinas y metstasis a hgado, ganglios

regionales, peritoneo y pulmones.

Epidemiologa

La incidencia estimada es de 8-10 casos por 100.000 habitantes/ao, con una media de edad entre 63 y 69 aos. Es muy difcil de diagnosticar en sus primeras etapas. En el momento del diagnstico, el 52% de todos los pacientes que tienen la enfermedad a distancia. Es ms frecuente en los hombres en una relacin de 1.5:1. En el Per la incidencia es de 3,1 casos por 100 000 habitantes, siendo la relacin hombre/mujer de 1/1 con una media de edad de 70 aos.

Factores de Riesgo

Factor demogrfico ms importante: edad avanzada Sexo masculino, bajo nivel socioeconmico, raza negra y la ascendencia juda. Factor ambiental ms importante: hbito tabquico. Pancreatitis crnica no hereditaria

Obesidad Diabetes Cafena Alcohol Gastrectoma parcial Colecistectoma previa H. pylori.

Predisposicin gentica. Hasta el 10% de los pacientes con CP tienen uno o ms familiares de primer o segundo grado que han padecido esta enfermedad.

Nmero de familiares de primer grado afectados es proporcionalmente con aumento de riesgo de Adenocarcinoma.

relacionado

Cncer de pncreas. Actualizacin. Medicine. 2012;11(8):473-80

Cuadro clnico
La mayora de los signos y sntomas ocurren dentro de los tres aos previos al diagnstico y son no especficos. Dolor abdominal Prdida de peso Ictericia

Ca. De Cabeza de Pncreas

Ca. De cuerpo o cola de Pncreas

Medicine. 2013;11(25):1526-31

Cuadro clnico
DOLOR ABDOMINAL que suele ser sordo y de predominio en hemiabdomen

superior irradiado en cinturn. Puede ser intermitente y aumentar con la ingesta o el decbito. Se presenta en cerca del 85% de los pacientes con CP localmente avanzado o metastsico. Calma cuando la persona flexiona la cintura.

Prdida de peso asociada a anorexia, saciedad precoz, diarrea y esteatorrea.

Ictericia obstructiva. Se acompaa prurito, coluria y acolia. Hiperglucemia y desarrollo de DM (en 70%) Sndromes paraneoplsicos: sndrome de Trousseau. Sndrome de Cushing y la dermatomiositis.

Examen fsico
La ictericia puede ser el primer signo clnico.
- Signo de Courvoisier positivo.

Enfermedad diseminada: ascitis, Mts. hepaticas palpable, Ganglio de Virchow, nodo

de la Hermana Mara Jos.

* Si comprime vena esplnica: Esplenomegalia, Hipertensin portal, vrices esofgicas. Mts. en pelvis que comprimen region perirrectal: resalto de Blumer palpable en pared anterior de recto.

Diagnstico
Pruebas analticas

Los hallazgos de laboratorio son usualmente no especficos.

En casos de colestasis: Aumento de transaminasas, FA, y de bilirrubina. Anemia normocrmica, trombocitosis, leve hipoalbuminemia, aumento del tiempo de protrombina (disminucin de absorcin de vitaminas liposolubles). No comn: hiperamilasemia/lipasemia (+ en TMPI).

Diagnstico
Marcadores tumorales: CAE, Ca 19.9

El marcador tumoral Ca 19.9 es el de mayor inters. (80% de los casos) Sensibilidad 80 % - Especificidad 90% Rango de referencia es menor de 33-37 U/mL.
En ausencia de obstruccin, hepatopata, enfermedad pancretica beniga, un

valor de CA 19-9 mayor de 100 U/mL es altamente especfico de malignidad.

Poca sensibilidad para carcinomas pancreticos en estadios tempranos y de

pequea dimensin.

Diagnstico
Estudios imagenolgicos

Mtodo inicial: Ecografa.

Sensibilidad: 75 90% Especificidad: 90-99%.

Diagnostica lesiones mayores de 2 cm y determina el estado de la va biliar y la existencia de metstasis hepticas.

Ecografa endoscpica puede detectar tumores de menos de 2 cm y es muy til para valorar resecabilidad. Ecografa por laparoscopa es til en el diagnstico de extensin.

La ecografa endoscpica permite valorar el tamao tumoral, la afectacin vascular portal y mesentrica y la afectacin ganglionar regional, as como la obtencin de muestras histolgicas

Diagnstico
Tomografa computarizada
Identifica y delimita masa tumoral Identifica presencia de metstasis

hepticas Su sensibilidad es mayor que la ecografa (85-90%).

TC helicoidal con contraste: evala extensin hacia vasos sanguneos importantes como el tronco celiaco, vasos mesentricos superiores o vena porta.

Diagnstico
CPRE
En aquellos casos en los que existe ictericia obstructiva
sin masa pancretica por TC. Permite realizar cepillado de una estenosis con fin de

someterla estudio citolgico. Tambin permite realizar citologa del jugo pancretico. Puede verse el signo del "doble conducto".

Un signo patognomnico de cncer de pncreas es la tpica imagen del doble conducto donde se evidencia dilatacin del Wirsung y del conducto biliar, la cual se puede apreciar en las reconstrucciones de la tomografa o en la PCRE.

Diagnstico
Resonancia Magntica
Sensibilidad diagnstica similar a la TC helicoidal. Posibilidad de realizar secuencias colangiogrficas (CPRM) que demuestran la repercusin de la lesin sobre la va biliar y el conducto pancretico de forma superponible a la CPRE.

Diagnstico
Histolgico y citolgico
Confirmacin histopatolgica no es requerida. Aspiracin con aguja fina por EUS.

Se observan algunas glndulas irregulares, con produccin intracitoplasmtica de mucina y acumulacin de mucina en las luces glandulares.

Stages

AJCC Stage

TNM Stage

Extent of Tumor Limited to pancreas < 2 cm Limited to pancreas > 2cm Beyond pancreas or regional lymph node metastases

5 year survival

Stage at Presentation (14% unknown)

T1/NO I T2/NO

20%

7%

II

T3 or N1

8% Involves celiac axis or superior mesenteric artery

20%

III

T4 any N

IV

M1

Distante metastases

2%

53%

1- Enfermedad resecable o borderline resecable: sin Mts. a distancia, sin invasin de vasos sanguneos, sin infiltracin de rganos adyacentes. Borderline: afectacion de un segmento corto de vena mesenterica superior o vena cava inferior sin afectar las ramas colaterales y que comprometa menos del 50 % de la circunferencia del vaso. Tumor intrapancreatico de cuerpo y/o cola con mts. de ganglios linfaticos peripancreaticos. 2- Enfermedad irresecable localmente avanzada: Invasion de vasos sanguineos mayores como ser vena cava inferior, aorta, vena porta, arteria y vena mesenterica superior, arteria hepatica y tronco celiaco, adenopatias 3- Enfermedad diseminada.

Tratamiento
Tumores resecables: Suponen el 10-20%. Ciruga es potencialmente curativa.
Duodenopancreatectoma ceflica (operacin de Whipple).

Tratamiento de eleccin para tumores de la cabeza del pncreas, ampulomas y tumores periampulares. Elevada morbilidad (hemorragia, fstula pancretica)

Pancreatectoma total. En carcinomas multicntricos. Deja importantes secuelas metablicas. Pancreatectoma distal. En tumores de cuerpo y cola.

 Tumores irresecables.

El tratamiento es paliativo (con confirmacin histolgica). Quimioterapia con gemcitabina o gemcitabina y erlotinib (inhibidor la actividad de la tirosina-cinasa de los HER1). Procedimientos que alivian el dolor (por ejemplo, bloqueo celaco o intrapleural) y apoyo teraputico. Anastomosis o derivacin quirrgica biliodigestiva (generalmente si se descubre la irresecabilidad en el acto quirrgico El drenaje biliar en caso de ictericia no se debe indicar de forma sistemtica, quedando reservado a las siguientes situaciones: > Preoperatorio: si existe colangitis, ictericia de larga evolucin o demora quirrgica (por ejemplo, por tratamiento neoadyuvante). > Paliativo.