15/5/2020 A hoy

Autor: Jorg Dietrich, MD, PhD

Editores de sección: Dr. Jay S Loeffler, Dr. Patrick Y Wen
Subdirector: April F Eichler, MD, MPH

Divulgaciones del contribuyente

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por
pares está completo.

Revisión de literatura actualizada hasta: abril de 2020. | Última actualización de este tema: 21 de abril de
2020.

INTRODUCCIÓN

Los gliomas de alto grado son tumores cerebrales malignos, a menudo rápidamente
progresivos, que se dividen en gliomas anaplásicos (astrocitoma anaplásico, oligodendroglioma
anaplásico) y glioblastoma en función de sus características histopatológicas y moleculares.
(Ver "Clasificación y diagnóstico patológico de gliomas", sección sobre 'Clasificación
histopatológica y molecular' ).

Aquí se revisarán las manifestaciones clínicas, los factores pronósticos y el abordaje quirúrgico
inicial para pacientes con gliomas de alto grado.

Otros temas de manejo de pacientes que se cubren por separado incluyen:

● ●El enfoque diagnóstico para pacientes con sospecha de tumores cerebrales (ver
"Descripción general de las características clínicas y diagnóstico de tumores cerebrales en
adultos" )

● ●Radioterapia adyuvante y quimioterapia después de la cirugía inicial (ver "Radioterapia para

gliomas de alto grado" y "Tratamiento inicial y pronóstico del glioblastoma recién
diagnosticado en adultos" )

● ●Terapia postoperatoria para astrocitomas anaplásicos (ver "Tratamiento y pronóstico de

astrocitomas difusos (grado II) y anaplásicos (grado III) en adultos" )

● ●Terapia postoperatoria para oligodendrogliomas anaplásicos (ver "Tratamiento y pronóstico

de los oligodendrogliomas codificados con 1p / 19q-mutantes IDH (grado II y III) mutantes
en IDH" )

● ●Glioblastoma en adultos mayores (ver "Manejo del glioblastoma en adultos mayores" )

● ●Gliomas recurrentes de alto grado (ver "Manejo de gliomas recurrentes de alto grado" )

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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Los pacientes con glioma de alto grado generalmente presentan signos y síntomas neurológicos
subagudos que progresan de días a semanas y varían según la ubicación del tumor dentro del
cerebro. La resonancia magnética (IRM) del cerebro proporciona evidencia confirmatoria de una
lesión en masa, pero en última instancia se requiere un diagnóstico de tejido para distinguir los
gliomas de alto grado de otros tumores cerebrales primarios y metastásicos.

Presentación de signos y síntomas : los signos y síntomas de presentación de los gliomas

de alto grado dependen de la ubicación y el tamaño de la lesión y son similares a los producidos
por otros tumores cerebrales primarios y metastásicos. Los pacientes generalmente presentan
síntomas neurológicos progresivos que evolucionan en el transcurso de días a semanas.
(Consulte "Descripción general de las características clínicas y el diagnóstico de tumores
cerebrales en adultos" ).

Entre los pacientes con gliomas de alto grado, los síntomas de presentación más comunes
incluyen [ 1 ]:

● ●Dolor de cabeza (50 a 60 por ciento)

● ●Convulsiones (20 a 50 por ciento)

● ●Síntomas neurológicos focales como pérdida de memoria, debilidad motora, síntomas

visuales, déficit de lenguaje y cambios cognitivos y de personalidad (10 a 40 por ciento)

Los déficits neurológicos focales son más comunes con el glioblastoma en comparación con los
gliomas de grado inferior, mientras que las convulsiones ocurren con menos frecuencia como
síntoma de presentación del glioblastoma que con los gliomas de grado inferior. Los tumores
grandes pueden estar asociados con edema significativo, efecto de masa y aumento de la
presión intracraneal. (Consulte "Descripción general de las características clínicas y el
diagnóstico de tumores cerebrales en adultos", sección "Aumento de la presión intracraneal" ).

En raras ocasiones, los gliomas de alto grado pueden presentarse con diseminación meníngea [
2,3 ]. Este hallazgo se diagnostica con mayor frecuencia más adelante en la historia natural de
la enfermedad o en la autopsia [ 4,5 ]. Los síntomas de presentación de la gliomatosis
meníngea son dolor de espalda con o sin síntomas radiculares, cambios en el estado mental,
parálisis de los nervios craneales, mielopatía, síndrome de la cola de caballo y dolor de cabeza
con hidrocefalia sintomática.

Antecedentes familiares y factores de riesgo : la gran mayoría de los pacientes con glioma
de alto grado no tienen antecedentes familiares de tumores cerebrales o factores de riesgo
identificables para el glioma.

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En casos raros, el glioblastoma y otros gliomas de alto grado son una manifestación de un
síndrome de predisposición tumoral como el síndrome de Li-Fraumeni, el síndrome de Lynch
(cáncer colorrectal hereditario sin poliposis) o el síndrome de deficiencia de reparación por
desajuste constitucional. En la mayoría de estos casos, los antecedentes familiares son
notables para múltiples familiares de primer y segundo grado con cánceres de inicio temprano.
Por lo general, a estos pacientes se les ofrece una referencia para asesoramiento genético.
Poco se sabe sobre los factores genéticos que subyacen a los gliomas de alto grado
aparentemente esporádicos y las familias con grupos de tumores cerebrales en ausencia de un
síndrome genético reconocido. (Consulte "Factores de riesgo de tumores cerebrales", sección
sobre "Factores genéticos" ).

Además de los factores genéticos, el único factor de riesgo establecido para el glioblastoma y
otros gliomas de alto grado es la exposición a la radiación ionizante, como ocurre con la
radioterapia terapéutica para tumores cerebrales infantiles o leucemia. La latencia entre la
irradiación y el desarrollo de un glioma varía de cinco años a varias décadas. Los datos sobre
otras exposiciones ambientales, como la radiación electromagnética, la radiación de
radiofrecuencia de los teléfonos celulares y los traumatismos craneales, no son concluyentes.
(Ver "Factores de riesgo para tumores cerebrales", sección sobre 'Radiación ionizante' ).

Neuroimagen : la resonancia magnética con contraste es superior a la tomografía

computarizada (TC) para la caracterización de tumores cerebrales.

En la resonancia magnética, los gliomas de alto grado son típicamente hipointensos en las
imágenes ponderadas en T1 y mejoran de manera heterogénea después de la administración
de contraste. Los glioblastomas suelen tener un patrón de realce intenso del borde con un claro
central, indicativo de necrosis ( imagen 1 ). La mejora del tumor se puede distinguir de la señal
hipointensa circundante de edema en secuencias potenciadas en T1 ( imagen 2 ).
Independientemente del grado histológico, los gliomas de alto grado generalmente muestran un
aumento de T2 y la intensidad de la señal de recuperación de inversión atenuada por líquido
(FLAIR); sin embargo, algunos gliomas anaplásicos no manifiestan realce de contraste [ 6 ].

Muchos gliomas anaplásicos y algunos glioblastomas se caracterizan por áreas de tumor

infiltrativo no potenciador que puede ser multifocal. El tumor infiltrativo generalmente aparece
como una anormalidad de señal hiperintensa de T2 expansiva que involucra tanto la corteza
como la sustancia blanca subyacente. Dichas áreas pueden o no ser contiguas con la mejora de
las porciones del tumor. Los oligodendrogliomas anaplásicos pueden tener áreas de
calcificación interna. (Ver "Características clínicas, diagnóstico y patología de los
oligodendrogliomas codificados con IDH-mutante, 1p / 19q", sección sobre 'Neuroimagen' ).

En la espectroscopía de resonancia magnética (MRS), los gliomas de alto grado se caracterizan

típicamente por un aumento de colina y una disminución de N-acetilapartato. La evidencia del
aumento del volumen sanguíneo a menudo está presente en la resonancia magnética de

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perfusión. Al igual que otras neoplasias malignas, los gliomas de alto grado tienen una mayor
actividad metabólica y generalmente muestran una mayor absorción de fluorodesoxiglucosa en
la tomografía por emisión de positrones (PET).

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

Los pacientes con sospecha de glioma de alto grado deben someterse a antecedentes y
examen físico para evaluar los síntomas y los déficits neurológicos asociados con el tumor. El
grado de déficit y la estabilidad clínica del paciente guían la urgencia de la evaluación y el
tratamiento neuroquirúrgicos y la necesidad de corticosteroides. (Ver "Descripción general de
las características clínicas y el diagnóstico de tumores cerebrales en adultos", sección "Papel de
los glucocorticoides" ).

La resonancia magnética cerebral (IRM) con contraste es a menudo el único estudio requerido
antes de la operación. Los pacientes con una contraindicación para la resonancia magnética
cerebral deben someterse a una tomografía computarizada (TC) con contraste. La detección de
malignidad sistémica no es necesaria cuando la sospecha clínica y radiográfica de glioma de
alto grado es alta ( algoritmo 1 ). La evaluación inicial y el diagnóstico diferencial de los tumores
cerebrales en adultos se revisan en detalle por separado. (Consulte "Descripción general de las
características clínicas y el diagnóstico de tumores cerebrales en adultos" ).

Los pacientes que presentan una convulsión o que tienen antecedentes que sugieren
convulsiones no notificadas o no reconocidas previamente deben ser tratadas con un
medicamento anticonvulsivo. Los medicamentos profilácticos anticonvulsivos en pacientes que
no han tenido una convulsión no están indicados fuera del período perioperatorio. (Ver
"Convulsiones en pacientes con tumores cerebrales primarios y metastásicos", sección sobre
"Tratamiento" y "Convulsiones en pacientes con tumores cerebrales primarios y metastásicos",
sección sobre "Profilaxis" .)

Un diagnóstico de tejido en pacientes con un supuesto glioma de alto grado es esencial. Esto se
puede lograr en el momento de la resección quirúrgica o en un procedimiento de biopsia por
separado. La biopsia sola se usa en situaciones en las que la lesión no es susceptible de
resección, no se puede extraer una cantidad significativa de tejido tumoral o el estado clínico
general del paciente no permitirá la cirugía. En los casos restantes, la resección segura máxima
es el enfoque inicial preferido tanto para el diagnóstico como para el tratamiento. Para los
pacientes que se someten a cirugía, se debe obtener una resonancia magnética cerebral dentro
de las 24 a 48 horas posteriores a la operación para determinar el grado de resección. (Ver
'Tumores profundos o multifocales' a continuación y 'Tumores quirúrgicamente accesibles' a
continuación).

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PATOLOGÍA

De acuerdo con la edición de 2016 de la clasificación de la Organización Mundial de la Salud

(OMS), los gliomas se clasifican en función no solo de la apariencia histopatológica sino
también de los parámetros moleculares, incluido el estado de mutación de la isocitrato
deshidrogenasa (IDH) y la presencia o ausencia de codeleción 1p / 19q ( tabla 1 y tabla 2 ) [ 7 ].
Los tumores astrocíticos y oligodendrogliales se agrupan como gliomas difusos, según el patrón
de crecimiento, el comportamiento y el estado genético compartido de IDH.

Histopatología : los tumores astrocíticos están compuestos de células con núcleos

hipercromáticos alargados o irregulares y citoplasma positivo a la proteína ácida fibrilar glial
eosinofílica (GFAP). Por el contrario, los oligodendrogliomas tienen núcleos redondeados, a
menudo con halos perinucleares, calcificación y vasos sanguíneos delicados y ramificados (
figura 1 ). A medida que los tumores aumentan en el grado histológico, se observan
características adicionales de malignidad. En general, la atipia nuclear y el aumento de la
actividad mitótica caracterizan los tumores anaplásicos de grado III ( imagen 2 ), mientras que la
proliferación microvascular y la necrosis definen los glioblastomas de grado IV ( imagen 3 ). (Ver
"Clasificación y diagnóstico patológico de gliomas", sección "Características generales" ).

Pruebas moleculares clave : la caracterización molecular de los gliomas es cada vez más
importante para un diagnóstico, pronóstico y tratamiento precisos. La evaluación patológica de
rutina de las muestras de glioma de alto grado debe incluir pruebas mutacionales IDH y, en
casos seleccionados, pruebas de codeleción 1p / 19q para permitir un diagnóstico integrado (
algoritmo 2 y tabla 1 ). (Ver 'Diagnóstico integrado' a continuación).

La inmunohistoquímica (IHC) para la mutación IDH más común en gliomas, IDH1 R132H,
captura aproximadamente el 90 por ciento de las mutaciones IDH en gliomas. Si el IDH1 IDH1
mutante R132H es negativo, la secuenciación de IDH1 e IDH2 debe priorizarse en todos los
pacientes con gliomas de grado III y en pacientes más jóvenes (<55 años) con glioblastoma, ya
que la distinción entre tumores IDH-mutantes e IDH-wildtype tiene pronóstico implicaciones y es
fundamental para un diagnóstico integrado. La secuenciación de IDH en pacientes con
glioblastoma mayores de 55 años no es necesaria porque las mutaciones de IDH en
glioblastoma se consideran raras en este grupo de edad.

Las pruebas para la codeleción 1p / 19q están indicadas en todos los tumores con
características histopatológicas oligodendrogliales. Un diagnóstico integrado de
oligodendroglioma de grado II y grado III (anaplásico) requiere la confirmación de la codeleción
1p / 19q, así como IDH1 o IDH2 mutante ( tabla 1 ). (Ver "Clasificación y diagnóstico patológico
de gliomas", sección sobre 'codeleción 1p / 19q' .)

Las muestras de glioblastoma de tamaño suficiente también deben analizarse para determinar
el estado de metilación del promotor O6-metilguanina-ADN metiltransferasa ( MGMT ). Si bien
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no es necesario para el diagnóstico, los resultados son útiles para el pronóstico y predicen la
respuesta a la quimioterapia con agentes alquilantes. (Ver "Tratamiento inicial y pronóstico del
glioblastoma recién diagnosticado en adultos", sección "Estado de metilación de MGMT" ).

Las pruebas adicionales que pueden proporcionar información útil en la caracterización de los
gliomas de alto grado se resumen en la tabla ( tabla 2 ) y se discuten con más detalle por
separado. (Ver "Clasificación y diagnóstico patológico de gliomas" .)

Diagnóstico integrado : la clasificación de la OMS de 2016 clasifica los gliomas difusos en

adultos de acuerdo con las características histopatológicas y moleculares. Los gliomas difusos
ahora se subdividen en tumores IDH-mutantes y IDH-wildtype; Dentro de cada categoría existen
varios grados tumorales según las características histopatológicas. Los gliomas de alto grado
más comúnmente encontrados incluyen ( tabla 1 ):

● ●Glioblastoma, IDH-tipo salvaje

● ●Glioblastoma, mutante IDH
● ●Astrocitoma anaplásico, IDH-tipo salvaje
● ●Astrocitoma anaplásico, mutante IDH
● ●Oligodendroglioma anaplásico, mutante IDH y codeletado 1p / 19q

El diagnóstico de oligoastrocitoma anaplásico ya no existe para tumores completamente

caracterizados. Los tumores con histología mixta requieren información sobre IDH y el estado
de codeleción 1p / 19q para ser categorizados como astrocitoma u oligodendroglioma en
función de su firma molecular. (Ver "Clasificación y diagnóstico patológico de gliomas", sección
sobre 'Oligoastrocitomas NOS' ).

El diagnóstico patológico de los gliomas se revisa en detalle por separado. (Ver "Clasificación y
diagnóstico patológico de gliomas", sección sobre 'Clasificación histopatológica y molecular' ).

Papel de la secuenciación del genoma tumoral : los paneles de secuenciación de próxima

generación en muestras de cáncer se han vuelto más asequibles y más ampliamente
disponibles; sin embargo, la secuenciación rutinaria de las muestras de glioma aún no se ha
demostrado que sea de beneficio clínico [ 8 ].

Los paneles diseñados para las muestras de glioma a menudo incluyen la detección de los
genes de cáncer más frecuentes, algunos de los cuales se identifican ocasionalmente en el
glioblastoma (por ejemplo, BRAF V600E) y pueden permitir el acceso a ensayos clínicos de
medicamentos específicos relevantes [ 9,10 ]. La detección de fusiones de genes oncogénicos,
como las fusiones del receptor neurotrófico de tirosina quinasa ( NTRK ) o la proteína 3 de
bobina en espiral ácida transformadora del receptor del factor de crecimiento de fibroblastos 3 (
FGFR3-TACC3 ), también puede identificar objetivos relevantes [ 11-13 ]. (Ver "Manejo de
gliomas recurrentes de alto grado", sección sobre 'Terapias dirigidas por genotipo' ).

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CIRUGÍA

Tumores profundos o multifocales : el uso combinado de imágenes computarizadas y

dispositivos estereotácticos ha permitido a los neurocirujanos realizar biopsias cerebrales
profundas con localización precisa del tumor. La estereotaxia sin marco establece un enlace
computarizado entre el volumen tumoral tridimensional preoperatorio y los puntos de referencia
de la superficie del paciente. Este enlace permite que el neurocirujano sea consciente de la
posición tridimensional de los instrumentos quirúrgicos dentro del espacio intracraneal durante
la biopsia basada en la imagen preoperatoria.

La biopsia cerebral guiada por imagen estereotáctica es un procedimiento de diagnóstico

preciso y seguro en pacientes con lesiones focales en áreas no resecables del cerebro, como
los ganglios basales o el tálamo. El rendimiento diagnóstico es aproximadamente del 90 por
ciento. Las complicaciones ocurren en hasta el 15 por ciento de los casos, más comúnmente
déficits neurológicos transitorios (10 por ciento), hemorragia en el lugar de la biopsia (8 por
ciento) y déficits neurológicos permanentes (4 por ciento) [ 14 ]. La tasa de mortalidad
relacionada con el procedimiento es del 1 al 2 por ciento. Aunque es raro, se ha descrito la
diseminación tumoral a lo largo del tracto de biopsia estereotáctica [ 15,16 ].

Para los tumores que contienen componentes potenciadores y no potenciadores, la biopsia

debe dirigirse a las áreas potenciadoras en un esfuerzo por obtener un tejido de diagnóstico que
sea representativo de la porción del tumor de más alto grado.

Tanto la tomografía por emisión de positrones (PET) como la espectroscopía de resonancia

magnética (MRS) se han utilizado para identificar áreas metabólicamente activas del tumor,
aumentando así la precisión de la biopsia cerebral estereotáctica [ 17-20 ]. Estas técnicas son
principalmente herramientas de investigación y no tienen un uso clínico generalizado para este
propósito, ya que la resonancia magnética estructural (MRI) generalmente proporciona
información suficiente para guiar el sitio óptimo de la biopsia.

Tumores quirúrgicamente accesibles : el tratamiento inicial para los gliomas de alto grado
en lugares accesibles es la resección. La resección máxima con preservación de la función
neurológica es un objetivo importante en el tratamiento inicial de pacientes con gliomas de alto
grado, y el alcance de la cirugía debe equilibrarse con la preservación de la función neurológica.

La evidencia observacional disponible sugiere que la resección agresiva se asocia con un mejor
estado funcional y posiblemente con una supervivencia prolongada [ 21,22 ]. Se están
incorporando diversos avances preoperatorios e intraoperatorios en el manejo del paciente para
facilitar estos objetivos. (Ver 'Extensión de la resección' a continuación).

Una revisión de más de 38,000 admisiones quirúrgicas para tumores cerebrales

supratentoriales de la muestra nacional de pacientes hospitalizados entre 1988 y 2000 mostró

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tres tendencias importantes: disminución de la mortalidad hospitalaria con el tiempo para

operaciones de tumores cerebrales, centralización de la atención con centros de mayor volumen
que realizan un porcentaje cada vez mayor de todos tales cirugías y mortalidad reducida en
hospitales de gran volumen [ 23 ]. Para la craneotomía, la mortalidad en los hospitales con cinco
o menos ingresos por año fue de 4.5 por ciento, en comparación con el 1.5 por ciento en los
hospitales con 42 o más ingresos por año. No se sabe si estas tendencias afectan el resultado a
largo plazo.

Preoperatoria de imágenes - preoperatoria funcional MRI y difusión tractography puede

ser utilizado para la definición del volumen del tumor optimizar y reducir al mínimo la lesión
operativo para elocuente (por ejemplo, el habla y motor) áreas permitiendo definición
preoperatoria de las zonas del cerebro afectadas y normales y mapeo funcional de tejido
cerebral [ 24- 26 ] Además de la localización de áreas corticales funcionales, como la corteza
motora a través de resonancia magnética funcional, la imagen del tensor de difusión ahora
permite la visualización de tractos subcorticales que transportan información elocuente de la
tarea desde el habla, el motor y las vías visuales [ 27 ].

Técnicas intraoperatorias - Varias técnicas intraoperatorias se utilizan para mejorar la

extensión de la resección quirúrgica y reducir al mínimo los daños colaterales a cerebro normal [
28 ]. En algunos casos, los tumores que parecen inoperables en la imagen funcional
preoperatoria son susceptibles de una cantidad sustancial de resección segura utilizando
técnicas intraoperatorias que incluyen estimulación eléctrica directa [ 29 ].

● ●Craneotomía despierta : para los tumores ubicados en áreas elocuentes, la craneotomía

despierta que combina estereotaxis guiada por computadora sin marco con estimulación
eléctrica directa intraoperatoria y evaluaciones neurológicas y del lenguaje repetitivas
puede facilitar la resección agresiva mientras minimiza la disfunción neurológica
posoperatoria [ 29-31 ]. Tradicionalmente, este enfoque ha utilizado pruebas repetitivas,
con la resección interrumpida ante la primera evidencia de disfunción neurológica.
Alternativamente, la estimulación local se ha utilizado para inducir la disfunción del
lenguaje, y la resección tumoral se realiza solo en áreas que no involucran centros de
lenguaje. (Ver "Anestesia para craneotomía despierta" .)

● ●Resonancia magnética intraoperatoria : los quirófanos especialmente diseñados que

están equipados con resonancia magnética pueden guiar la resección en "tiempo real". A
diferencia de la estereotaxia sin marco o sin marco, este avance permite la evaluación real
del volumen del tumor en su ubicación anatómica actual, en lugar de depender de los datos
preoperatorios [ 32 ]. Las imágenes intraoperatorias se usan para identificar el tumor
residual después de la resección inicial y, por lo tanto, se pueden usar para guiar la cirugía
adicional. Se ha demostrado que tales técnicas aumentan la proporción de pacientes que
tienen una resección total bruta en la RM postoperatoria pero que no necesariamente
mejoran la supervivencia en pacientes con gliomas de alto grado [ 33 ].
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La efectividad de la RM intraoperatoria se evaluó en un ensayo en el que 58 pacientes

fueron asignados aleatoriamente a cirugía con o sin RM intraoperatoria [ 34 ]. En la cirugía,
49 pacientes tenían gliomas de alto grado y eran evaluables. En 8 de los 24 casos que
usan resonancia magnética intraoperatoria, las imágenes revelaron un tumor residual y
condujeron a una resección tumoral adicional. En general, significativamente más pacientes
manejados con IRM intraoperatoria tuvieron una resección completa en comparación con
aquellos manejados sin IRM (96 versus 68 por ciento). No hubo aumento en los déficits
neurológicos con este enfoque quirúrgico más agresivo.

● ●Ácido 5-aminolevulínico (ALA) : algunos centros tienen experiencia en el uso de ALA,

que es un agente de imagen óptica oral que ayuda a visualizar el tejido maligno durante la
cirugía con el uso de microscopios quirúrgicos especializados y filtros de fuente de luz [ 35
]. El ALA fue aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. En
2017 para su uso como agente intraoperatorio en pacientes con sospecha de glioma de alto
grado [ 36 ]. El uso de ALA como complemento de la cirugía mejora la visualización
intraoperatoria del tumor y, por lo tanto, permite un mayor grado de resección [ 37-40 ]. El
ALA se puede combinar con otras técnicas quirúrgicas, incluida la RM intraoperatoria, para
ayudar a lograr la resección máxima con la preservación de la función neurológica [ 41 ].

A pesar de estos avances en las técnicas quirúrgicas, las recurrencias locales son frecuentes
incluso en pacientes sometidos a una extirpación aparentemente completa del tumor. Los
gliomas de alto grado se caracterizan por márgenes tumorales mal definidos con infiltración de
células neoplásicas a lo largo de las fibras de materia blanca y los espacios perivasculares, que
pueden extenderse mucho más allá del margen tumoral según lo definido por el cirujano o por
estudios radiográficos.

Alcance de la resección : el objetivo de la cirugía en pacientes con glioma de alto grado es

confirmar un diagnóstico patológico y lograr una resección segura máxima consistente con la
preservación de la función neurológica. Los gliomas son tumores infiltrativos y la resección
requiere la extirpación tanto del tumor como del tejido cerebral afectado. La viabilidad de la
resección depende en gran medida de la ubicación del tumor en relación con la corteza
elocuente.

En ausencia de ensayos aleatorios, una gran cantidad de datos de observación sugiere que el
grado de resección es un factor pronóstico fuerte en pacientes con glioma de alto grado, incluso
después de ajustar las variables que se sabe que están relacionadas tanto con la toma de
decisiones quirúrgicas como con los resultados, tales como la edad, el estado funcional y el
tamaño y ubicación del tumor [ 21,37,38,42-51 ].

Como ejemplo, en un estudio de registro de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales

(SEER) que incluyó a más de 20,000 adultos con glioblastoma diagnosticado entre 1998 y 2009,
el grado de resección se clasificó como resección total bruta, resección subtotal (incluyendo

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resección parcial y biopsia por escisión). ), o ninguna cirugía [ 52] El treinta por ciento de la
cohorte se sometió a resección total bruta, y la probabilidad de someterse a resección total
bruta disminuyó con la edad avanzada. En comparación con la resección subtotal, la resección
total bruta se asoció con una mejora de aproximadamente dos a tres meses en la supervivencia
general en todos los grupos de edad. Para pacientes de 45 a 59 años, por ejemplo, la mediana
de los tiempos de supervivencia general después de la resección total bruta, la resección
subtotal y ninguna cirugía fueron 15, 12 y 7 meses, respectivamente (cociente de riesgo
ajustado [HR] para la resección total total versus la subtotal 0,82 , IC 95% 0.77-0.89).

Otros estudios han intentado determinar si puede existir un beneficio de supervivencia para la
resección subtotal significativa de las porciones del tumor que mejoran el gadolinio, en los casos
en que no es posible la resección total macroscópica. En análisis retrospectivos de cientos de
casos quirúrgicos, se ha sugerido un beneficio de supervivencia para resecciones por encima
de un umbral del 70 al 80 por ciento [ 53,54 ].

La presencia de una mutación en la isocitrato deshidrogenasa ( IDH ) tipo 1 o tipo 2 puede ser
otro factor relevante para la asociación entre el grado de resección y la supervivencia general.
En una gran serie de astrocitomas de alto grado, la resección máxima del volumen tumoral total
potenciador y no potenciador confirió una ventaja de supervivencia significativa para los tumores
mutantes IDH1 ; Para los tumores de tipo salvaje IDH1 , la resección completa del aumento del
volumen tumoral pero no el volumen total del tumor se asoció con una mejor supervivencia [ 55
]. Otros han sugerido que la edad es más importante que IDH1 / 2estado, y que la resección
máxima del volumen tumoral sin aumento más el aumento confiere una mejor supervivencia en
pacientes más jóvenes (edad ≤65 años) con glioblastoma, independiente del estado IDH1 / 2 [
51 ].

Más allá de la supervivencia, los beneficios potenciales de la resección máxima en lugar de la

biopsia también incluyen lo siguiente:

● ●La resección en lugar de la biopsia proporciona una muestra más grande y representativa
para un análisis detallado, lo que aumenta la probabilidad de un diagnóstico preciso, lo que
puede ayudar a dirigir una terapia adicional.

● ●La cirugía citorreductora puede facilitar la disminución gradual y la interrupción de los

corticosteroides, reduciendo así la probabilidad de complicaciones relacionadas con los
esteroides.

Limitado papel de carmustina obleas - carmustina polímero obleas (Gliadel) implantado

en el momento de la resección quirúrgica de glioma de alto grado han sido aprobados para su
uso por las agencias reguladoras [ 56 ]. No se han comparado directamente con la
temozolomida concurrente y adyuvante , y faltan datos para respaldar una clara ventaja de
supervivencia en pacientes con glioblastoma recién diagnosticado. Además, no se ha

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establecido completamente la seguridad de las obleas de carmustina en combinación con

radiación más temozolomida, y algunos pacientes desarrollan edema peritumoral significativo
después de la colocación de la oblea [ 57-60] Por lo tanto, no recomendamos el uso de obleas
de polímero de carmustina en pacientes con glioblastoma recién diagnosticado fuera del
contexto de un ensayo clínico.

La experiencia con obleas de carmustina en el glioma recurrente de alto grado se discute por
separado. (Ver "Manejo de gliomas recurrentes de alto grado", sección sobre 'Reoperación' ).

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

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(También puede localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas
buscando en "información del paciente" y las palabras clave de interés).

● ●Temas básicos (ver "Educación del paciente: cáncer de cerebro (Lo básico)" y "Educación
del paciente: Astrocitoma (Lo básico)" y "Educación del paciente: Glioblastoma (Lo básico)"
)

● ●Temas más allá de lo básico (ver "Educación del paciente: glioma de bajo grado en adultos
(más allá de lo básico)" y "Educación del paciente: glioma de alto grado en adultos (más
allá de lo básico)" y "Educación del paciente: meningioma (más allá de lo básico) " )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● ●Los gliomas de alto grado son tumores cerebrales malignos, a menudo rápidamente
progresivos, que se dividen en gliomas anaplásicos y glioblastoma según sus
características histopatológicas y moleculares.

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● ●Los pacientes con glioma de alto grado presentan signos y síntomas neurológicos que
varían según la ubicación del tumor dentro del cerebro. La resonancia magnética (IRM) del
cerebro proporciona evidencia confirmatoria de una lesión en masa, pero en última
instancia se requiere un diagnóstico de tejido para distinguir los gliomas de alto grado de
otros tumores cerebrales primarios y metastásicos. (Ver 'Características clínicas' más
arriba).

● ●La resonancia magnética cerebral con contraste es a menudo el único estudio requerido
antes de la operación. Los pacientes con una contraindicación para la resonancia
magnética cerebral deben someterse a una tomografía computarizada (TC) cerebral con
contraste. La detección de malignidad sistémica no es necesaria cuando la sospecha
clínica y radiográfica de glioma de alto grado es alta. (Ver 'Evaluación de diagnóstico' más
arriba).

● ●Se requiere un diagnóstico histológico para el tratamiento óptimo de pacientes con tumores
cerebrales. Esto se puede lograr al momento de la resección quirúrgica o mediante una
biopsia más limitada. La biopsia sola se usa en situaciones en las que la lesión no es
susceptible de resección, no se puede extraer una cantidad significativa de tejido tumoral o
el estado clínico general del paciente no permitirá la cirugía. Para los pacientes que se
someten a cirugía, se debe obtener una resonancia magnética cerebral dentro de las 24 a
48 horas posteriores a la operación para determinar el grado de resección. (Ver 'Patología'
arriba y 'Tumores profundos o multifocales' arriba y 'Tumores quirúrgicamente accesibles'
arriba.)

● ●Para los pacientes con un glioma de alto grado recién diagnosticado, recomendamos la
resección quirúrgica máxima con preservación de la función neurológica en lugar de la
biopsia ( Grado 1B ). Aunque se prefiere la resección total gruesa siempre que sea posible,
es posible que se requiera una resección subtotal o una biopsia sola, dependiendo de la
ubicación y extensión del tumor. (Ver 'Tumores profundos o multifocales' arriba y 'Tumores
quirúrgicamente accesibles' arriba).

RECONOCIMIENTO

El personal editorial de UpToDate quisiera agradecer a William T Curry, Jr, MD, y Tracy
Batchelor, MD, MPH, quienes contribuyeron a una versión anterior de esta revisión del tema.

El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .

Referencias

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Tema 5228 Versión 43.0

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