Infección Por El Virus Del Dengue - Manifestaciones Clínicas y Diagnóstico - UpToDate

14/1/2021 Infección por el virus del dengue: manifestaciones clínicas y diagnóstico - UpToDate
Autores: Stephen J. Thomas, MD, Alan L Rothman, MD, Anon Srikiatkhachorn, MD, Siripen Kalayanarooj, MD
Editor de sección: Martin S Hirsch, MD
Editor adjunto: Elinor L Baron, MD, DTMH
Divulgaciones del colaborador
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .
Revisión de literatura vigente hasta: diciembre de 2020. | Este tema se actualizó por última vez: 25 de
noviembre de 2019.
INTRODUCCIÓN
El dengue es una enfermedad febril causada por la infección con uno de los cuatro virus
del dengue (DENV) transmitidos por los mosquitos Aedes aegypti o Aedes albopictus durante
la ingesta de sangre [ 1-3 ]. La infección puede ser asintomática o presentarse con una
amplia gama de manifestaciones clínicas, desde una enfermedad febril leve hasta un
síndrome de shock potencialmente mortal. Se cree que numerosos factores virales, del
hospedador y del vector influyen en el riesgo de infección, enfermedad y gravedad de la
enfermedad.
Hay cuatro tipos de DENV estrechamente relacionados pero serológicamente distintos del
género Flavivirus , llamados DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4. Existe una protección
cruzada transitoria entre los cuatro tipos, que se debilita y desaparece durante los meses
posteriores a la infección; por lo tanto, las personas que viven en un área endémica de
dengue con todos los tipos co-circulando están en riesgo de infección con todos y cada
uno de los tipos de DENV.
Aquí se revisarán las cuestiones relacionadas con las manifestaciones clínicas y el

diagnóstico de la infección por DENV. Las cuestiones relacionadas con la epidemiología, la
patogenia, la prevención y el tratamiento se discuten por separado. (Consulte "Infección
por el virus del dengue: patogenia" e "Infección por el virus del dengue: prevención y
tratamiento" y "Infección por el virus del dengue: epidemiología" ).
ESQUEMAS DE CLASIFICACIÓN
Resumen - En 1997, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó un esquema de

clasificación que describe tres categorías de infección sintomática por DENV: dengue (FD),
dengue hemorrágico (FHD) y síndrome de choque por dengue (DSS) [ 4 ]. (Ver 'Clasificación
de 1997 de la OMS' a continuación).
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-clinical-manifestations-and-diagnosis?search=dengue&source=search_result&selecte… 1/24
El esquema de clasificación de la OMS de 1997 se basa en datos y pruebas, pero ha sido

criticado [ 5 ]. El término dengue hemorrágico sugiere que la hemorragia es la
manifestación cardinal del dengue grave; sin embargo, la pérdida de plasma que conduce
a la depleción del volumen intravascular y potencialmente al shock es la característica más
específica del dengue grave y el foco de las guías y algoritmos de manejo clínico [ 6,7 ].
Además, algunos pacientes con enfermedades graves que requieren intervención médica
no cumplen con todos los criterios de dengue hemorrágico. En general, se cree que el uso
de la definición de la OMS de 1997 para el dengue hemorrágico subestima la carga clínica
de la infección por DENV [ 8 ].
En respuesta a un amplio llamado para reevaluar la clasificación de la enfermedad del

dengue, en 2009 la OMS publicó un esquema de clasificación revisado que describe las
siguientes categorías: dengue sin signos de advertencia, dengue con signos de
advertencia y dengue grave [ 9 ] (ver 'Clasificación de la OMS 2009'abajo). Este esquema se
propuso para enfatizar el reconocimiento temprano de las señales de advertencia y así
optimizar las decisiones de clasificación y manejo. Se ha adoptado para la notificación de
casos y el tratamiento clínico en muchos países, pero no en todos. Se desconoce la
sensibilidad y especificidad de las categorías del esquema de 2009 para guiar el manejo
clínico de los pacientes. La clasificación de 2009, a su vez, ha sido criticada por la falta de
claridad en los criterios para el dengue grave y por ocultar los distintos fenotipos de
enfermedades dentro de cada categoría [ 10 ].
Los esquemas de clasificación del dengue respaldan una variedad de actividades, desde la
clasificación y el tratamiento clínicos hasta los estudios epidemiológicos y de vacunas y
medicamentos. Cada directriz ha sido evaluada por varios grupos, y la clasificación de 2009
no ha reemplazado a la clasificación de 1997 para todos los aspectos de la infección por
DENV [ 11-15 ]. La OMS publicó documentos adicionales sobre el tratamiento del dengue
en 2011 y 2012 [ 16,17 ].
Clasificación de 1997 de la OMS : en 1997, la Organización Mundial de la Salud publicó

un esquema de clasificación que describe tres categorías de infección sintomática por
DENV: DF, DH y DSS [ 4 ]. (Consulte 'Esquemas de clasificación' más arriba).
Fiebre del dengue : la FD (también conocida como "fiebre de la fractura de huesos") es
una enfermedad febril aguda definida por la presencia de fiebre y dos o más de los
siguientes casos, pero que no cumplen con la definición de caso de dengue hemorrágico [
4 ] (ver 'Dengue fiebre hemorrágica 'a continuación):
● Dolor de cabeza
● Dolor retroorbitario u ocular
● Mialgia y / o dolor de huesos
● Artralgia
● Erupción
● Manifestaciones hemorrágicas (p. Ej., Prueba de torniquete positiva, petequias,
púrpura / equimosis, epistaxis, sangrado de las encías, sangre en la emesis, orina o
heces o sangrado vaginal)
● Leucopenia
Fiebre hemorrágica del dengue : la característica cardinal del dengue

hemorrágico es la pérdida de plasma debido al aumento de la permeabilidad vascular,
como lo demuestra la hemoconcentración (aumento ≥ 20% del hematocrito por encima del
valor inicial), derrame pleural o ascitis [ 4 ]. El dengue hemorrágico también se caracteriza
por fiebre, trombocitopenia y manifestaciones hemorrágicas (todas las cuales también
pueden ocurrir en el contexto de la dengue) [ 4 ]. (Ver 'Fiebre del dengue' más arriba).
En el contexto del dengue hemorrágico, la presencia de dolor abdominal intenso, vómitos

persistentes y una inquietud o letargo marcados, especialmente coincidiendo con la
defervescencia, deben alertar al médico sobre un posible síndrome de Down inminente [
18 ]. (Consulte 'Síndrome de choque por dengue' a continuación).
Los criterios de dengue hemorrágico comprenden una definición estrecha que no abarca a
todos los pacientes con infecciones por dengue clínicamente graves o complicadas [ 5,19 ].
(Consulte 'Esquemas de clasificación' más arriba).
De acuerdo con las pautas, un diagnóstico de dengue hemorrágico requiere que estén
presentes todos los siguientes elementos:
● Fiebre o antecedentes de fiebre aguda que dura de 2 a 7 días, ocasionalmente bifásica
● Tendencias hemorrágicas evidenciadas por al menos uno de los siguientes:
• Una prueba de torniquete positiva: la prueba de torniquete se realiza inflando un

manguito de presión arterial en la parte superior del brazo hasta un punto
intermedio entre las presiones sistólica y diastólica durante 5 minutos. Una
prueba se considera positiva cuando se observan 10 o más petequias por cada 2,5
cm (1 pulgada) de cuadrado. La prueba puede ser negativa o levemente positiva
durante la fase de shock profundo. Por lo general, se vuelve positivo, a veces muy
positivo, si la prueba se realiza después de la recuperación del shock.
• Petequias, equimosis o púrpura.
• Sangrado de la mucosa, el tracto gastrointestinal, los lugares de inyección u otros

lugares.
• Hematemesis o melena.
● Trombocitopenia (100.000 células por mm 3 o menos): este número representa un

recuento directo utilizando un microscopio de contraste de fases (lo normal es de
200.000 a 500.000 por mm 3 ). En la práctica, para los pacientes ambulatorios, es
aceptable un recuento aproximado de un frotis de sangre periférica. En individuos
sanos, de 4 a 10 plaquetas por campo de inmersión en aceite (100x; se recomienda el
promedio de las lecturas de 10 campos de inmersión en aceite) indica un recuento de
plaquetas adecuado. Un promedio de 3 plaquetas por campo de inmersión en aceite
se considera bajo (es decir, 100.000 por mm 3 ).
● Evidencia de pérdida de plasma debido a una mayor permeabilidad vascular

manifestada por al menos uno de los siguientes:
• Un aumento en el hematocrito igual o superior al 20 por ciento por encima del

promedio por edad, sexo y población.
• Una caída en el hematocrito después del tratamiento de reemplazo de volumen

igual o mayor al 20 por ciento del valor inicial.
• Signos de pérdida de plasma como derrame pleural, ascitis e hipoproteinemia.
Síndrome de shock por dengue : el SDE consiste en dengue hemorrágico con una
marcada pérdida de plasma que conduce a un colapso circulatorio (shock) que se evidencia
por un estrechamiento de la presión del pulso o hipotensión tabla 1).
Para un diagnóstico de SDE, deben estar presentes los cuatro criterios anteriores para el
dengue hemorrágico más evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada por:
● Pulso rápido y débil.
● Presión de pulso estrecha (20 mmHg [2,7 kPa]) o manifestada por:
• Hipotensión para la edad: la hipotensión se define como una presión sistólica de

80 mmHg (10,7 kPa) para los menores de 5 años o 90 mmHg (12,0 kPa) para los
mayores o iguales a los 5 años de edad. Tenga en cuenta que la presión del pulso
estrecha se observa al principio del curso del shock, mientras que la hipotensión
se observa más tarde o en pacientes que experimentan hemorragias graves.
• Piel fría, húmeda e inquieta.
Clasificación de la OMS 2009 - En 2009, la Organización Mundial de la Salud introdujo un

esquema de clasificación revisado que consta de las siguientes categorías: dengue sin
signos de advertencia, dengue con signos de advertencia y dengue grave [ 9 ]. (Consulte
'Esquemas de clasificación' más arriba).
Dengue sin signos de advertencia : se puede realizar un diagnóstico presuntivo de

infección por dengue en el contexto de residencia o viaje a un área endémica más fiebre y
dos de los siguientes [ 9 ]:
● Náuseas vómitos
● Erupción
● Dolor de cabeza, dolor ocular, dolor muscular o dolor articular
● Leucopenia
● Prueba de torniquete positiva
Estas manifestaciones clínicas se describen más arriba. (Ver 'Fiebre del dengue' más
arriba).
Dengue con signos de advertencia : el dengue con signos de advertencia de infección
grave incluye la infección por dengue como se define anteriormente, además de
cualquiera de los siguientes [ 9 ]:
● Dolor o sensibilidad abdominal

● Vómitos persistentes
● Acumulación clínica de líquido (ascitis, derrame pleural)
● Sangrado de las mucosas
● Letargo o inquietud
● Hepatomegalia> 2 cm
● Aumento del hematocrito junto con una rápida disminución del recuento de plaquetas
Los problemas relacionados con la fuga de plasma se describen más arriba. (Ver 'Fiebre
hemorrágica del dengue' más arriba).
Severe dengue - infección por dengue grave incluye dengue infección con al menos
una de las siguientes [ 9 ]:
● Pérdida grave de plasma que conduce a:
• Conmoción
• Acumulación de líquido con dificultad respiratoria.
● Sangrado severo (evaluado por el médico)
● Afectación grave de órganos:
• Aspartato aminotransferasa (AST) o alanina aminotransferasa (ALT) ≥1000

unidades / L
• Conciencia deteriorada
• Falla de organo
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Principios generales : se estima que cada año se producen más de 390 millones de
infecciones por DENV; aproximadamente 96 millones son clínicamente evidentes [ 20 ].
Las infecciones por dengue clínicamente aparentes son más frecuentes entre los adultos [
21 ]; entre los niños, la mayoría de las infecciones por dengue son asintomáticas o
mínimamente sintomáticas [ 22,23 ]. En un estudio que incluyó a más de 3400 niños en el
sudeste asiático y América Latina con enfermedad febril aguda, el dengue representó
aproximadamente el 10 por ciento de los casos; la incidencia de infección por DENV
confirmada virológicamente fue de 4,6 y 2,9 episodios por 100 personas-año,
respectivamente, y la incidencia de dengue hemorrágico (dengue hemorrágico) fue <0,3
episodios por 100 personas-año [ 24 ].
Una infección primaria por DENV es la primera infección de tipo salvaje que padece un
individuo; una infección secundaria es la segunda infección de tipo salvaje causada por un
tipo diferente de DENV. Las infecciones secundarias separadas en el tiempo por más de 18
meses representan el mayor riesgo de dar lugar a un resultado clínico grave [ 19,25,26 ].
(Ver 'Dengue severo' más arriba).
El período de incubación de la infección por DENV varía de 3 a 14 días; los síntomas suelen
aparecer entre 4 y 7 días después de la picadura de un mosquito infectado [ 27 ].
Los pacientes con sospecha de dengue deben ser evaluados cuidadosamente y dirigidos al
entorno de atención adecuado. El reconocimiento temprano de la progresión a una
enfermedad grave y los pacientes con mayor riesgo de enfermedad grave es esencial, con
el inicio inmediato de una terapia más agresiva cuando sea necesario. (Consulte "Infección
por el virus del dengue: prevención y tratamiento" ).
Fases de la infección : hay tres fases que se pueden observar en el contexto de la
infección por DENV, una fase febril, una fase crítica y una fase de recuperación; sin
embargo, la fase crítica no se observa en todas las categorías de infección [ 9 ]. Las fases
de la infección se describen con más detalle en las secciones siguientes.
Dentro del esquema de clasificación de 1997 de la OMS, las tres fases de la infección
ocurren en el contexto del dengue hemorrágico y el síndrome de choque por dengue; la
fiebre del dengue incluye fases febril y convaleciente, pero ninguna fase crítica [ 9 ]. (Ver
'Clasificación de 1997 de la OMS' más arriba).
Dentro del esquema de clasificación de la OMS 2009, las tres fases de la infección ocurren
en el contexto de dengue grave y dengue con signos de advertencia; el dengue sin signos
de alerta incluye las fases febril y convaleciente, pero no una fase crítica. (Ver 'Clasificación
de la OMS 2009' más arriba).
Las cuestiones relacionadas con los esquemas de clasificación de la OMS se analizan más
arriba. (Consulte 'Esquemas de clasificación' más arriba).
Fase febril - La fase febril de la infección por DENV se caracteriza por fiebre repentina
de alto grado (≥38.5 ° C), acompañado de dolor de cabeza, vómitos, mialgia, artralgia, y un
transitorio erupción macular en algunos casos [ 27-29 ]. Los niños tienen fiebre alta, pero
generalmente son menos sintomáticos que los adultos durante la fase febril. La fase febril
dura de tres a siete días, después de los cuales la mayoría de los pacientes se recuperan
sin complicaciones.
En el 60 al 70 por ciento de los casos se producen dolor de cabeza, ocular y articular [ 23 ].

La erupción ocurre en aproximadamente la mitad de los casos; es más común durante la
infección primaria que durante la infección secundaria. Cuando está presente, la erupción
suele aparecer de dos a cinco días después del inicio de la fiebre [ 23 ]. Es típicamente
macular o maculopapular y puede ocurrir en la cara, el tórax, el abdomen y las
extremidades; puede estar asociado con prurito ( Foto 1 y imagen 2). Las
manifestaciones adicionales pueden incluir síntomas gastrointestinales (que incluyen
anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea) y síntomas del tracto respiratorio
(tos, dolor de garganta y congestión nasal).
Las manifestaciones hemorrágicas pueden observarse en la fase febril y / o en la fase

crítica (ver "Fase crítica" más adelante). El rango y la gravedad de las manifestaciones
hemorrágicas son variables [ 5,7,30 ]. En adultos puede ocurrir hemorragia importante de
piel y / o mucosas (gastrointestinal o vaginal) sin factores desencadenantes obvios y solo
una pequeña fuga de plasma. En los niños, el sangrado clínicamente significativo ocurre
raramente, generalmente asociado con un shock profundo y prolongado. En dos estudios
cubanos se observaron petequias o equimosis espontáneas en aproximadamente la mitad
de los pacientes [ 31,32]. Otras manifestaciones menos frecuentes incluyeron hematemesis
(15 a 30 por ciento), sangrado menstrual abundante (40 por ciento de las mujeres), melena
(5 a 10 por ciento) y epistaxis (10 por ciento). Las condiciones médicas comórbidas o
preexistentes (como la úlcera péptica) pueden aumentar el riesgo de hemorragia. No
siempre hay una trombocitopenia significativa cuando ocurren manifestaciones
hemorrágicas; cuando está presente, aumenta el riesgo de hemorragia.
La exploración física puede mostrar una inyección conjuntival, eritema faríngeo,

linfadenopatía y hepatomegalia [ 28 ]. Puede observarse hinchazón facial, petequias (en la
piel y / o el paladar) y hematomas (especialmente en los sitios de punción venosa) [ 33 ]. Se
debe realizar una prueba de torniquete inflando un manguito de presión arterial en el
brazo hasta el punto medio entre la presión arterial sistólica y diastólica durante cinco
minutos [ 30,34 ]. La piel debajo del manguito se examina en busca de petequias uno o dos
minutos después de desinflar el manguito; La presencia de 10 o más petequias nuevas en
un área de una pulgada cuadrada se considera una prueba positiva ( imagen 3).
Se ha descrito una curva de fiebre bifásica ("en silla de montar") en aproximadamente el 5

por ciento de los casos; en tales pacientes, la enfermedad febril aguda remite y luego
reaparece aproximadamente uno o dos días después; la segunda fase febril dura de uno a
dos días [ 29 ].
La leucopenia y la trombocitopenia (≤100.000 células / mm 3 ) son frecuentes [ 28,29,35-38

]. Los niveles séricos de aspartato transaminasa (AST) suelen estar elevados; las
elevaciones suelen ser modestas (de 2 a 5 veces el límite superior de los valores normales),
pero ocasionalmente se producen elevaciones marcadas (de 5 a 15 veces el límite superior
de lo normal) [ 29,35 ]. Las enzimas hepáticas elevadas son frecuentes en la fase febril; La
disfunción hepática sintética (es decir, tiempo de tromboplastina parcial activada elevado)
y la disminución del fibrinógeno no se identifican con frecuencia.
Entre los días 3 y 7 de la enfermedad, el médico debe estar atento a los signos de fuga
vascular. La fuga vascular significativa reduce el volumen intravascular y disminuye la
perfusión de órganos. Las manifestaciones clínicas correspondientes pueden incluir
vómitos persistentes, dolor abdominal cada vez más intenso, hepatomegalia sensible,
desarrollo de derrames pleurales y / o ascitis, sangrado de las mucosas y letargo o
inquietud; Los hallazgos de laboratorio pueden incluir un nivel de hematocrito alto o en
aumento (≥ 20 por ciento del valor inicial) al mismo tiempo que una disminución rápida del
recuento de plaquetas [ 31,32,39 ]. (Consulte 'Dengue con signos de advertencia' arriba y
'Fase crítica' a continuación).
Fase crítica : la gran mayoría de las infecciones por DENV que progresan a una fase
crítica son el resultado de infecciones secundarias más de 18 meses después de la primera
infección. Sin embargo, un subconjunto de infecciones críticas ocurre en niños menores de
un año, cuando el anticuerpo materno está por debajo de los niveles protectores y el niño
experimenta una infección primaria de tipo salvaje. Además, puede producirse una
infección grave por DENV después de la infección primaria en personas con
comorbilidades médicas importantes.
Alrededor del momento de la defervescencia (normalmente los días 3 a 7 de la infección),

una pequeña proporción de pacientes (normalmente niños y adultos jóvenes) desarrollan
un síndrome de fuga vascular sistémica caracterizado por fuga de plasma, hemorragia,
shock y deterioro orgánico [ 35 ]. La fase crítica dura de 24 a 48 horas.
Inicialmente, se puede mantener una circulación adecuada mediante compensación

fisiológica, lo que da como resultado un estrechamiento de la presión del pulso (presión
sistólica menos presión diastólica ≤20 mmHg) ( tabla 1); el paciente puede verse bien y la
presión sistólica puede ser normal o elevada. No obstante, se necesita una reanimación
urgente y cuidadosa; una vez que se desarrolla la hipotensión, la presión sistólica
desciende rápidamente y puede producirse un shock irreversible a pesar de los intentos
agresivos de reanimación [ 4 ]. (Consulte 'Síndrome de choque por dengue' más arriba y
'Dengue severo' más arriba y "Infección por el virus del dengue: prevención y tratamiento",
sección sobre 'Método de tratamiento' )
Pueden observarse manifestaciones hemorrágicas en la fase febril y / o fase crítica. (Ver

'Fase febril' más arriba).
Las modalidades de imágenes para la detección de la pérdida de plasma incluyen la

ecografía (del tórax y el abdomen) y la radiografía de tórax. En un estudio que incluyó a
158 pacientes con sospecha de dengue hemorrágico en Tailandia, la ecografía en el
momento de la defervescencia fue útil para la detección de derrame pleural y líquido
peritoneal; La radiografía de tórax en decúbito lateral derecho también fue útil para la
detección de derrame pleural [ 40 ]. La fuga de plasma se detectó mediante ecografía tan
pronto como tres días después del inicio de la fiebre; Los derrames pleurales se
observaron con más frecuencia que la ascitis. También puede ser evidente el
engrosamiento de la pared de la vesícula biliar [ 41 ].
La trombocitopenia de moderada a grave es común durante la fase crítica; Pueden

observarse recuentos de plaquetas nadir ≤20.000 células / mm 3 , seguidos de una rápida
mejora durante la fase de recuperación [ 1 ]. También son frecuentes un aumento
transitorio del tiempo de tromboplastina parcial activada y una disminución de los niveles
de fibrinógeno.
La reversión de la fase crítica de la permeabilidad vascular alterada se corresponde con

una rápida mejoría de los síntomas.
Convalescent phase — During the convalescent phase, plasma leakage and

hemorrhage resolve, vital signs stabilize, and accumulated fluids are resorbed. An
additional rash (a confluent, erythematous eruption with small islands of unaffected skin
that is often pruritic) may appear during the convalescent phase (within one to two days of
defervescence and lasting one to five days) ( picture 1).
The recovery phase typically lasts two to four days; adults may have profound fatigue for
days to weeks after recovery.
Additional manifestations — Additional manifestations of DENV infection (typically

occurring in the critical phase or later) may include liver failure, central nervous system
involvement, myocardial dysfunction, acute kidney injury, and others [42-46].
Liver failure has been described following resuscitation from profound shock; in many
cases, it may be caused by prolonged hypoperfusion or hypoxia rather than a direct viral
effect [42,45]. In addition, abdominal pain (occasionally mimicking an acute abdomen) has
been described as a clinical manifestation in case series [47].
Neurologic manifestations associated with DENV infection include encephalopathy and

seizures; permanent neurologic sequelae have been described [42,43,48-50]. In case
series, the frequency of these manifestations is approximately 1 percent [44]. Clinical
manifestations include fever, headache, and lethargy; some patients may have no
characteristic features of DENV infection [43]. In such cases, the diagnosis has been
supported by serologic testing, culture, or detection by polymerase chain reaction in
cerebrospinal fluid [43]. Other neurologic syndromes that have been reported to be
potentially associated with DENV infection include stroke, acute pure motor weakness,
mononeuropathies, polyneuropathies, Guillain-Barré syndrome, and transverse myelitis
[43,44,46,51].
Se han descrito manifestaciones cardiovasculares (que incluyen deterioro del miocardio,

arritmias y, en ocasiones, miocarditis fulminante) en pacientes con infección por DENV [ 52-
54 ]. Un estudio que incluyó a 81 pacientes con DENV en Brasil observó niveles elevados de
troponina o péptido natriurético de tipo B en el 15% de los casos [ 53 ]. Otro estudio que
incluyó a 181 niños con infección por DENV observó que la disfunción sistólica y diastólica
transitoria del ventrículo izquierdo era común y se correlacionaba con la gravedad de la
pérdida de plasma [ 55 ]. Los informes de hallazgos histológicos de miocarditis en la
autopsia han sido notables por la detección de antígenos DENV en cardiomiocitos [ 53,56 ].
Se ha notificado lesión renal aguda (LRA) hasta en un 3 por ciento de los casos de dengue [
57-60 ]. Los mecanismos de AKI pueden incluir shock, rabdomiólisis, glomerulonefritis y
necrosis tubular aguda.
Se han descrito vasculitis retiniana y linfohistiocitosis hemofagocítica en asociación con la

infección por DENV [ 61-63 ].
La coinfección bacteriana con o después de la infección por DENV ocurre pero es poco
común. Los factores de riesgo incluyen comorbilidades preexistentes y enfermedad grave
en el momento de la presentación. La fiebre persistente, el aumento del recuento de
glóbulos blancos y los signos y síntomas poco frecuentes del dengue deben impulsar la
evaluación de la coinfección bacteriana [ 64,65 ].
Individuos inmunizados : es posible que las vacunas contra el dengue no brinden una
protección completa contra la enfermedad; los individuos inmunizados pueden presentar
una enfermedad atenuada. Además, existe la posibilidad teórica de que la inmunización
con una vacuna contra el dengue poco inmunogénica pueda aumentar el riesgo de
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-clinical-manifestations-and-diagnosis?search=dengue&source=search_result&select… 10/24
infección grave por dengue con la exposición posterior al virus de tipo salvaje. Los temas
relacionados con la vacuna contra el dengue se analizan por separado. (Consulte "Infección
por el virus del dengue: prevención y tratamiento", sección "Vacunación" ).
DIAGNÓSTICO
Abordaje clínico : el diagnóstico de infección por DENV debe sospecharse en individuos
febriles con manifestaciones clínicas típicas (fiebre, dolor de cabeza, náuseas, vómitos,
dolor retroorbitario, mialgia, artralgia, exantema, manifestaciones hemorrágicas, prueba
de torniquete positiva, leucopenia) y epidemiológica exposición (residencia o viaje en las
últimas dos semanas a un área con transmisión de la infección por DENV a través de
mosquitos). (Consulte "Infección por el virus del dengue: epidemiología" ).
Por lo general, se establece clínicamente un diagnóstico provisional de infección por DENV.

En regiones y temporadas con una alta incidencia de infección por DENV, el valor predictivo
positivo de los criterios clínicos es alto, particularmente para enfermedades que cumplen
todos los criterios de dengue hemorrágico (DH) [ 66 ]. (Ver 'Fiebre hemorrágica del dengue'
más arriba).
Las primeras presentaciones clínicas de la infección por el virus del dengue, chikungunya y
Zika pueden ser indistinguibles. Si es posible, se justifica la confirmación del diagnóstico de
laboratorio, pero a menudo los resultados no están disponibles lo suficientemente pronto
como para guiar el tratamiento clínico inicial.
Las pruebas de laboratorio - El diagnóstico de laboratorio de la infección por DENV se

establece directamente mediante la detección de los componentes virales en el suero o
indirectamente por serología. La sensibilidad de cada enfoque depende de la duración de
la enfermedad del paciente, así como de cuándo en el curso de la enfermedad el paciente
se presenta para evaluación ( Figura 1). La detección de ácido nucleico viral o antígeno
viral tiene una alta especificidad pero es más laboriosa y costosa; la serología tiene menor
especificidad pero es más accesible y menos costosa.
Durante la primera semana de la enfermedad, el diagnóstico de infección por DENV puede

establecerse mediante la detección de ácido nucleico viral en suero mediante el ensayo de
reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (generalmente positivo
durante los primeros cinco días de la enfermedad) o mediante la detección de antígeno
viral. proteína no estructural 1 (NS1; típicamente positiva durante los primeros siete días
de la enfermedad). En la infección primaria, la sensibilidad de la detección de NS1 puede
exceder el 90 por ciento y la antigenemia puede persistir durante varios días después de la
resolución de la fiebre; en la infección secundaria, la sensibilidad de detección de NS1 es
menor (60 a 80 por ciento) [ 67-69 ].
La inmunoglobulina (Ig) M puede detectarse tan pronto como cuatro días después del
inicio de la enfermedad mediante un inmunoensayo de flujo lateral o un ensayo
inmunoabsorbente ligado a enzimas de captura de anticuerpos IgM ( Figura 2) [ 1 ]. La
detección de IgM en una sola muestra obtenida de un paciente con un síndrome clínico
compatible con dengue se utiliza ampliamente para establecer un diagnóstico presuntivo.
El diagnóstico puede confirmarse mediante la seroconversión de IgM entre muestras
pareadas de la fase aguda y convaleciente (obtenidas de 10 a 14 días después de la fase
aguda); un diagnóstico de infección aguda por DENV puede establecerse mediante un
aumento de cuatro veces o más en el título de anticuerpos.
Para los pacientes sintomáticos con riesgo epidemiológico de infección por el virus del Zika
y DENV, el enfoque de diagnóstico se resume en la figura ( algoritmo 1 y Tabla 2) [ 70
]. (Consulte "Infección por el virus del Zika: descripción general", sección sobre
'Epidemiología' ).
La probabilidad de detección de IgG depende de si la infección es primaria o secundaria (

Figura 2). La infección primaria por dengue se caracteriza por una respuesta de
anticuerpos lenta y de títulos bajos; La IgG es detectable a títulos bajos a partir de siete
días después del inicio de la enfermedad y aumenta lentamente. La infección secundaria
por dengue se caracteriza por un rápido aumento en el título de anticuerpos que comienza
cuatro días después del inicio de la enfermedad, con amplia reactividad cruzada.
Las pruebas serológicas no son fiables para el diagnóstico de la infección aguda por DENV
en personas que han sido vacunadas con una vacuna contra el dengue en los meses
previos [ 71 ]. Además, el diagnóstico serológico del dengue puede confundirse en el
contexto de una infección o vacunación reciente con un flavivirus relacionado
antigénicamente, como el virus de la fiebre amarilla, el virus de la encefalitis japonesa o el
virus del Zika. (Consulte "Infección por el virus del dengue: prevención y tratamiento" ).
La infección por DENV puede establecerse mediante aislamiento del virus (cultivo); en
general, esto no se justifica como una herramienta de diagnóstico clínico, ya que los
resultados generalmente no están disponibles en un período de tiempo clínicamente
significativo.
Las proteínas virales del dengue pueden detectarse en muestras de tejido mediante
tinción inmunohistoquímica [ 72 ]. Los tejidos del hígado parecen tener un alto
rendimiento; La biopsia rara vez está indicada en pacientes con sospecha de infección por
DENV, por lo que este método generalmente se usa solo para el diagnóstico post mortem.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de la infección por DENV incluye:

● Otras fiebres hemorrágicas virales: otros virus capaces de causar fiebre hemorrágica
incluyen el virus del Ébola, el virus de Marburg, el virus de Lassa, el virus de la fiebre
amarilla, la fiebre hemorrágica de Crimea-Congo, el hantavirus (fiebre hemorrágica
con síndrome renal) y la fiebre grave con el virus del síndrome de trombocitopenia
(SFTSV). ). Todas estas enfermedades pueden causar enfermedades graves del sistema
multiorgánico acompañadas de hemorragia. Las enfermedades se pueden distinguir
según la exposición epidemiológica relevante y la reacción en cadena de la polimerasa
o las pruebas serológicas. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la
enfermedad por el virus del Ébola" y "Virus de Marburg" y "Fiebre amarilla:
epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico" y "Fiebre de Lassa" y"Fiebre
hemorrágica de Crimea-Congo" y "Afectación renal en infecciones por hantavirus" y
"Fiebre severa con virus del síndrome de trombocitopenia" .)
● Chikungunya - El virus Chikungunya y DENV causan síntomas y signos similares y son

transmitidos por el mismo mosquito vector ( Tabla 3). En los estudios que comparan
las dos enfermedades, los pacientes con chikungunya informaron algo más de dolor
articular, mientras que el dolor abdominal y la leucopenia fueron más frecuentes en
los pacientes con dengue [ 73-75 ]. La inflamación de las articulaciones es muy
específica de chikungunya; las manifestaciones hemorrágicas y la trombocitopenia son
relativamente específicas del dengue. El diagnóstico de infección por el virus
chikunguña se establece mediante serología o reacción en cadena de la polimerasa
con transcriptasa inversa (RT-PCR). (Ver "Fiebre chikungunya: epidemiología,
manifestaciones clínicas y diagnóstico" ).
● Infección por el virus del Zika: las infecciones por DENV y el virus del Zika tienen
manifestaciones clínicas similares y son transmitidas por el mismo mosquito vector. A
diferencia de la infección por DENV, el Zika se asocia comúnmente con conjuntivitis (
Tabla 3). Se ha descrito la coinfección con Zika, chikungunya y DENV [ 76-78 ]. El
diagnóstico de infección por el virus del Zika se establece mediante serología o RT-PCR
( algoritmo 1 y Tabla 2) [ 70 ]. (Consulte "Infección por el virus del Zika:
descripción general" ).
● Paludismo: el paludismo se caracteriza por fiebre, malestar general, náuseas, vómitos,

dolor abdominal, diarrea, mialgia y anemia. El diagnóstico de malaria se establece
mediante la visualización de parásitos en el frotis periférico. (Ver "Malaria:
manifestaciones clínicas y diagnóstico en adultos y niños no embarazadas" ).
● Fiebre tifoidea: las manifestaciones clínicas de la fiebre tifoidea incluyen fiebre,

bradicardia, dolor abdominal y exantema. El diagnóstico se establece mediante heces
y / o hemocultivo. (Ver "Epidemiología, microbiología, manifestaciones clínicas y
diagnóstico de fiebre entérica (tifoidea y paratifoidea)" .)
● Leptospirosis: la leptospirosis se caracteriza por fiebre, escalofríos, mialgia, infusión

conjuntival y dolor de cabeza. Los síntomas y signos menos comunes incluyen tos,
náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal y artralgia. El diagnóstico se establece
mediante serología. (Ver "Leptospirosis: epidemiología, microbiología, manifestaciones
clínicas y diagnóstico" ).
● Parvovirus B19: en los niños, el parvovirus se presenta con mayor frecuencia como una
enfermedad febril leve caracterizada por una erupción malar eritematosa seguida de
una erupción de encaje sobre el tronco y las extremidades. En los adultos, el
parvovirus puede presentarse como una artritis aguda que afecta las pequeñas
articulaciones de las manos, muñecas, rodillas y pies, con o sin sarpullido. El
diagnóstico puede establecerse mediante serología o pruebas de ácido nucleico [ 79 ].
(Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la infección por parvovirus B19" ).
● Infección aguda por VIH: pueden presentarse diversos síntomas y signos asociados a
la infección aguda por VIH; los hallazgos más comunes son fiebre, linfadenopatía,
dolor de garganta, erupción cutánea, mialgia / artralgia y dolor de cabeza. Otras
manifestaciones incluyen ulceración mucocutánea dolorosa y meningitis aséptica. Las
pruebas de diagnóstico consisten en un inmunoensayo del VIH (idealmente, un
inmunoensayo combinado de antígeno / anticuerpo) y una prueba virológica del VIH
(carga viral). (Ver "Infección por VIH aguda y temprana: manifestaciones clínicas y
diagnóstico" ).
● Hepatitis viral: las causas de la hepatitis viral incluyen hepatitis A, B, C, D y E. Las

hepatitis A y E son infecciones agudas transmitidas por vía fecal-oral, mientras que las
hepatitis B, C y D pueden presentarse de forma aguda o crónica y son transmitido por
fluidos corporales. Se distinguen por serología y PCR (ver temas relacionados).
● Infección por rickettsias: las infecciones por rickettsias con manifestaciones similares a
la infección por DENV incluyen fiebre por picadura de garrapata africana y fiebre
recurrente. La fiebre por picadura de garrapata africana se observa entre los viajeros a
África y el Caribe y se caracteriza por dolor de cabeza, fiebre, mialgia, escaras solitarias
o múltiples con linfadenopatía regional y erupción generalizada; el diagnóstico se
establece mediante serología. La fiebre recurrente se caracteriza por fiebre, dolor de
cabeza, rigidez del cuello, artralgia, mialgia y náuseas; Las herramientas de
diagnóstico incluyen el frotis directo y la reacción en cadena de la polimerasa.
(Consulte "Otras infecciones por rickettsias en el grupo de fiebre maculosa" y
"Características clínicas, diagnóstico y tratamiento de la fiebre recurrente" ).
● Sepsis por bacteriemia: la sepsis por bacteriemia puede presentarse con fiebre,
taquicardia y alteración del estado mental; el diagnóstico requiere hemocultivo.
ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las directrices patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y

regiones seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte
"Enlaces a las directrices de la sociedad: virus del dengue" ).
INFORMACION PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Conceptos básicos" y
"Más allá de los conceptos básicos". Las piezas de la educación del paciente Basics están
escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las
cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada.
Estos artículos son los mejores para pacientes que desean una descripción general y que
prefieren materiales breves y fáciles de leer. Más allá de lo básico, los artículos educativos
para el paciente son más largos, más sofisticados y más detallados. Estos artículos están
escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren
información en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.
Aquí están los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de
temas si busca "información del paciente" y las palabras clave de interés).
● Tema básico (consulte "Educación del paciente: Fiebre del dengue (Conceptos básicos)"
)
RESUMEN
● Las manifestaciones clínicas del dengue van desde el dengue autolimitado (FD) hasta
el dengue hemorrágico (FHD) con síndrome de shock, que puede conllevar una tasa de
mortalidad significativa si se trata de forma inadecuada. El riesgo de enfermedad
grave es mucho mayor en la infección por dengue secundaria que en la primaria.
También existe un reconocimiento cada vez mayor de los síndromes atípicos asociados
con la infección aguda por el virus del dengue (DENV), algunos de los cuales pueden
ser graves. (Consulte 'Manifestaciones clínicas' más arriba).
● El DF clásico es una enfermedad febril aguda acompañada de cefalea, dolor

retroorbitario y dolores musculares y óseos marcados. La fiebre suele durar de cinco a
siete días. También pueden ocurrir manifestaciones hemorrágicas y trombocitopenia.
El examen físico es inespecífico, pero puede incluir una erupción macular o
maculopapular en aproximadamente la mitad de los casos. (Ver 'Fiebre del dengue'

más arriba).
● El dengue hemorrágico es la manifestación más grave de la infección por DENV y

puede asociarse con un shock. Las cuatro características cardinales del dengue
hemorrágico incluyen aumento de la permeabilidad vascular, fiebre, manifestaciones
hemorrágicas y trombocitopenia marcada (100.000 células / mm 3 o menos). (Ver
'Fiebre hemorrágica del dengue' más arriba).
● La fuga de plasma es la característica más específica y potencialmente mortal del

dengue hemorrágico y suele ocurrir durante un período de 24 a 48 horas, que suele
coincidir con la defervescencia. En pacientes con manifestaciones hemorrágicas
mínimas puede producirse una pérdida grave de plasma. (Ver 'Fiebre hemorrágica del
dengue' más arriba).
● Las manifestaciones hemorrágicas de la infección por DENV pueden variar desde

petequias espontáneas hasta sangrado profuso. A veces se produce una hemorragia
grave en ausencia de pérdida de plasma. (Consulte 'Fiebre del dengue' arriba y 'Fiebre
hemorrágica del dengue' arriba).
● El diagnóstico de la infección aguda por DENV se basa principalmente en los signos y

síntomas clínicos de los pacientes expuestos al dengue por residir o viajar a un país o
región endémica de dengue. En entornos donde se dispone de ensayos serológicos,
favorecemos el uso de una muestra de suero de fase aguda para su uso en un
inmunoensayo de inmunoglobulina (Ig) M como prueba de laboratorio de elección. Si
el inmunoensayo de IgM es negativo y el suero se obtuvo dentro de los primeros seis
días después del inicio de la enfermedad, preferimos analizar la muestra para detectar
el antígeno de la proteína 1 no estructural del virus del dengue mediante un ensayo
inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA). (Consulte 'Diagnóstico' más arriba).
● Si la sospecha clínica de infección por DENV es alta y los resultados del ensayo en la
muestra de fase aguda son negativos, preferimos analizar sueros agudos y
convalecientes emparejados para detectar anticuerpos contra DENV mediante un
ensayo de inhibición de la hemaglutinación o ELISA de IgG. Si se tienen en cuenta
otros diagnósticos, se deben considerar las pruebas. (Consulte 'Diagnóstico' más
arriba).
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Tema 3025 Versión 42.0

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14/1/2021 Infección por el virus del dengue: manifestaciones clínicas y diagnóstico - UpToDate

Divulgaciones del colaborador

Aquí se revisarán las cuestiones relacionadas con las manifestaciones clínicas y el

Resumen - En 1997, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó un esquema de

El esquema de clasificación de la OMS de 1997 se basa en datos y pruebas, pero ha sido

En respuesta a un amplio llamado para reevaluar la clasificación de la enfermedad del

Clasificación de 1997 de la OMS : en 1997, la Organización Mundial de la Salud publicó

Fiebre hemorrágica del dengue : la característica cardinal del dengue

En el contexto del dengue hemorrágico, la presencia de dolor abdominal intenso, vómitos

● Fiebre o antecedentes de fiebre aguda que dura de 2 a 7 días, ocasionalmente bifásica

● Tendencias hemorrágicas evidenciadas por al menos uno de los siguientes:

• Una prueba de torniquete positiva: la prueba de torniquete se realiza inflando un

• Petequias, equimosis o púrpura.

• Sangrado de la mucosa, el tracto gastrointestinal, los lugares de inyección u otros

● Trombocitopenia (100.000 células por mm 3 o menos): este número representa un

● Evidencia de pérdida de plasma debido a una mayor permeabilidad vascular

• Un aumento en el hematocrito igual o superior al 20 por ciento por encima del

• Una caída en el hematocrito después del tratamiento de reemplazo de volumen

• Signos de pérdida de plasma como derrame pleural, ascitis e hipoproteinemia.

● Pulso rápido y débil.

● Presión de pulso estrecha (20 mmHg [2,7 kPa]) o manifestada por:

• Hipotensión para la edad: la hipotensión se define como una presión sistólica de

• Piel fría, húmeda e inquieta.

Clasificación de la OMS 2009 - En 2009, la Organización Mundial de la Salud introdujo un

Dengue sin signos de advertencia : se puede realizar un diagnóstico presuntivo de

● Dolor o sensibilidad abdominal

● Pérdida grave de plasma que conduce a:

• Acumulación de líquido con dificultad respiratoria.

● Sangrado severo (evaluado por el médico)

● Afectación grave de órganos:

• Aspartato aminotransferasa (AST) o alanina aminotransferasa (ALT) ≥1000

En el 60 al 70 por ciento de los casos se producen dolor de cabeza, ocular y articular [ 23 ].

Las manifestaciones hemorrágicas pueden observarse en la fase febril y / o en la fase

La exploración física puede mostrar una inyección conjuntival, eritema faríngeo,

Se ha descrito una curva de fiebre bifásica ("en silla de montar") en aproximadamente el 5

La leucopenia y la trombocitopenia (≤100.000 células / mm 3 ) son frecuentes [ 28,29,35-38

Alrededor del momento de la defervescencia (normalmente los días 3 a 7 de la infección),

Inicialmente, se puede mantener una circulación adecuada mediante compensación

Pueden observarse manifestaciones hemorrágicas en la fase febril y / o fase crítica. (Ver

Las modalidades de imágenes para la detección de la pérdida de plasma incluyen la

La trombocitopenia de moderada a grave es común durante la fase crítica; Pueden

La reversión de la fase crítica de la permeabilidad vascular alterada se corresponde con

Convalescent phase — During the convalescent phase, plasma leakage and

Additional manifestations — Additional manifestations of DENV infection (typically

Neurologic manifestations associated with DENV infection include encephalopathy and

Se han descrito manifestaciones cardiovasculares (que incluyen deterioro del miocardio,

Se han descrito vasculitis retiniana y linfohistiocitosis hemofagocítica en asociación con la

Por lo general, se establece clínicamente un diagnóstico provisional de infección por DENV.

Las pruebas de laboratorio - El diagnóstico de laboratorio de la infección por DENV se

Durante la primera semana de la enfermedad, el diagnóstico de infección por DENV puede

La probabilidad de detección de IgG depende de si la infección es primaria o secundaria (

El diagnóstico diferencial de la infección por DENV incluye:

● Chikungunya - El virus Chikungunya y DENV causan síntomas y signos similares y son

● Paludismo: el paludismo se caracteriza por fiebre, malestar general, náuseas, vómitos,

● Fiebre tifoidea: las manifestaciones clínicas de la fiebre tifoidea incluyen fiebre,

● Leptospirosis: la leptospirosis se caracteriza por fiebre, escalofríos, mialgia, infusión

● Hepatitis viral: las causas de la hepatitis viral incluyen hepatitis A, B, C, D y E. Las

ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las directrices patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y

INFORMACION PARA PACIENTES

● El DF clásico es una enfermedad febril aguda acompañada de cefalea, dolor

maculopapular en aproximadamente la mitad de los casos. (Ver 'Fiebre del dengue'