SEPSIS Y LLENE CAPILAR

Llene capilar un buen indicador para la reanimación en sepsis.

Llene capilar es equivalente al uso de ácido láctico, el cual normalmente se utiliza para la medición y el
seguimiento de la respuesta a la sepsis o shock séptico. Es estándar sería una disminución del 20% dentro de
las dos primeras horas respecto al nivel basal de láctico.

El llene capilar también permite seguimiento de las intervenciones dado que en un comienzo puede estar
alterado y en la medida que nosotros intervenimos, ya sea con fluidos, vasopresores, inótropos va a
repercutir en que se recupere este llene capilar.

Con el llene capilar no tenemos la necesidad de gastar en exámenes o justificando la ausencia del acceso al
láctico para tomar decisiones. Por lo tanto, es una muy buena herramienta para la práctica clínica diaria.

SEPSIS

Inflamación en la cual, con relación a una bacteria existe una respuesta inflamatoria sistémica y una
disfunción de la respuesta a nivel sanguíneo y en todo el organismo. Esto hace que a nivel de los vasos que
normalmente deberían perfundir se produce una disminución de la perfusión a nivel tisular periférico, es
decir, en un lugar normal deberíamos tener una perfusión llena, rica y abundante a nivel periférico, y en
condiciones de sepsis y shock séptico esto disminuye y se ve a nivel periférico afectado profundamente.

ESTUDIO

Lo que se hizo fue medir con un cronometro la respuesta de la presión que ejercía un portaobjeto sobre el
dedo índice del paciente. Esto es una presión en la cual se coloca el porta sobre el pulpejo del dedo índice y
se comprime hasta lograr la palidez. Cuando se logra esta se cuentan 10s y luego de saca el porta y se mide
con el cronómetro hasta que vuelva a tener el color basal de la piel.

Esto es lo que se midió y es el test de perfusión tisular de llene capilar.

 Lo normal es que sea <3segundos.

 Cuando hay más se plantea que hay una alteración de la perfusión tisular.

PERFUSION TISULAR

La perfusión tisular, este flujo tisular es mucho más fidedigno de lo errático que pusiese ser el ácido láctico,
además es universal. Para poder hacer una medición de ácido láctico hay que tener una máquina que mida
el ácido y gases, en el caso de un centro de atención primaria, en el prehospitalario no se anda comúnmente
con una máquina que mida láctico, pero sí se puede medir la perfusión periférica con un simple
portaobjetos. Es de bajo costo y deberíamos incorporar en nuestra práctica clínica. Lo que hicieron ellos fue
un manejo inicial en donde definieron aquellos pacientes que estaban con sepsis y los monitorizaron, y para
términos de estudio utilizaron catéter venoso central y arterial, intubación si fuese necesario y randomizar
en dos grupos de 212 pacientes por lados en las ramas: de test perfusión periférica y el láctico. Se hizo un
seguimiento de 8 horas.

En esto, para poder ingresar debías tener alterado el llene capilar o alterado el láctico y tu después veías si
es que estaba alterado entrabas en el estudio, si no estaba alterado, parabas las maniobras de resucitación y
reevaluabas como se mantenía esto cada 30 min. En el grupo que ingresaba, y que si tenía alterado, recibía
fluidos. Estos podían responder, y si lo hacían al bolo fluido se vuelve a hacer el test de perfusión en los que
correspondía perfusión y de láctico en el otro grupo, y se iba haciendo un seguimiento continuo. Si no había
buena respuesta, eventualmente se podía utilizar test de vasopresores cuando había una respuesta
hipertensiva y así sucesivamente. Digamos, si es que no respondía a un vasopresor era necesario un
inótropo y cada una de estas tres invenciones: fluidos, vasopresores (que era noradrenalina) y el inótropo
(que era dobutamina). Eventualmente producen un impacto que se va midiendo a través del test de
perfusión periférica versus el ácido láctico.
Se veía cuál es la respuesta: el outcome del estudio que era a los 28 días es lo llamado outcome primario.
Se definió que en el grupo con seguimiento del llene capilar de la perfusión tisular, había mortalidad del
34,9% versus un 43,4% en el grupo en que se hacía el seguimiento con láctico. La explicación de este
predominio del llene capilar de la perfusión tisular versus el láctico sería que la perfusión tisular es mucho
más óptima que el láctico porque es mucho menos errático y te habla de lo que está sucediendo a nivel del
tejido periférico en cambio el láctico va a estar influenciado por otros factores.

La mortalidad a 90 días, que es un outcome secundario, no es lo que se planteó inicialmente pero se hizo el
seguimiento es de 41% versus 46,7% que no es estadísticamente significativo.

Qué es lo que ocurre, que es la gracia de esto y dónde está el plus: es que la perfusión periférica hablaba de
flujo tisular = perfusión. Esto además tiene una meta a alcanzar y que debe ser <3s, es decir a través de mis
intervenciones de reanimación en la sepsis, en el shock séptico lo que busco es mejorar el flujo tisular
periférico.

En suma, esta perfusión periférica nos va a permitir por un lado diagnosticar cuando está >3s, siendo una
condición de mala perfusión, es un paciente con el que hay que tener ojo, debemos reanimar, hacer una
prueba de volumen y eventualmente, si no logramos que responda con volumen, vamos a tener que pensar
en inótropos, NA que es la 1ra elección y una vez que ya hicimos el diagnóstico, hacemos nuestras
intervenciones. Este mismo mecanismo, que es la medición de la recuperación de la coloración de la piel,
cuando nosotros hacemos la compresión con el porta durante 10s, y cuando veamos que la recuperación de
la coloración es <3s podemos hacer el seguimiento.

¿Cuál de las siguientes es VERDADERA con respecto al ANDROMEDA shock trial? Muestra que la
reanimación guiada por llene capilar es al menos igual de buena que la reanimación guida por clearance de
lactato.