METAS DE REANIMACIÓN HOY

Las que metas que vamos a utilizar dependen del paciente que tengo al frente y de la monitorización que
utilizo.

Perseguir siempre perfusión más que números.

¿Paciente tiene mejor llene capilar? Entonces significa que vamos por buen camino.

METAS

Con las sepsis históricamente existió el problema de que se trata de meter a muchos pacientes dentro de un
mismo saco y buscar un tratamiento o un enfrentamiento que les sirva a todos, siendo que la sepsis es
extremadamente difícil de categorizar porque existe mucha variabilidad entre los pacientes, patógenos,
focos, etc. Hay demasiadas variables que hacen que el paciente con una sepsis difícilmente va a ser igual o
parecido a otro paciente, aunque sean muchos similares (edad, foco, germen, etc) la respuesta es personal.

Sabemos que nuestras metas deban estar enfocadas en la perfusión.

Depende también de cuál es el nivel de monitorización y la calidad de la información que nosotros estamos
obteniendo de nuestro paciente. Podríamos tener un manguito, un saturómetro y un monitor, pero también
podemos complejizarlo, obtener mejor información, agregar una línea arterial por ejemplo y distintos
elementos que nos van dando más información de como es el estado de perfusión del paciente que tengo al
frente. Hay otros pacientes que requieren mucha más información y monitorización, no todos, pero si hay
un grupo. Toda la información nueva que estoy adquiriendo por estos métodos complejos, deben generar
alguna acción.

PERFUSIÓN

Para no perderse entre tanto, debemos tener claro que cuando hemos decidido que cuando un paciente
está séptico, el problema que tiene es de perfusión. Todos nuestros esfuerzos deben enfocarse en entender
cómo está. Si llega un paciente en estas condiciones es evidente que la perfusión está alterada. La perfusión
clínica, es nuestro primer objetivo y meta, tiene que dejar de verse así. Una vez que haga las
intervenciones, lo que voy a reevaluar es ver si clínicamente el paciente mejora o no, y el cambio se ve muy
rápido (minutos) porque los pacientes no toleran mucho tiempo estas condiciones, así de mal perfundidos.
Rápidamente empeoran o mejoran. Por lo que la perfusión es un excelente indicador de si vamos bien o mal
y es una de las principales metas.
PRESIÓN ARTERIAL

Hoy se sabe que existe hipotensión sin shock, y shock sin hipotensión, por lo tanto, más que el número,
necesitamos entender si esta PA se relaciona o correlaciona con hipoperfusión y para esto necesitamos
incorporar en el análisis esta presión, al resto de los parámetros que podamos obtener y el paciente que
tengo en frente. Si una PAM de 50 se asocia a taquicardia, taquipnea, saturación baja, entonces es
altamente probable que esta hipotensión esté asociada a hipoperfusión. Versus si es solo la PAM sin estos
factores, puede que la hipotensión no se asocie a hipoperfusión. Si decido que no está asociada a
hipoperfusión, entonces no debería tomar acciones contra esa PA como vasoactivos o cosas para subir la
presión, si es que el paciente está bien perfundido. Como esta imagen, es altamente probable que esa P se
asocie a hipoperfusión, deberíamos empezar a actuar sobre esta y buscar normalizarla o subirla para que a
través de esto mejore la perfusión.

Si hacemos esto, necesitamos aumentar la complejización de nuestra monitorización. La monitorización de

PA no invasiva, no es lo suficientemente buena para perseguir presiones en el contexto de la reanimación
de un paciente séptico, por lo tanto, necesitamos pasar una línea arterial donde pueda obtener una curva y
ver latido a latido la PAM en cada uno de ellos. Y con un análisis de la curva pueda hacer un delta-PP y ver
como está la precarga o que tan probable es que este paciente responda a volumen. Por lo tanto, da mucha
más información y de mejor calidad. Si quiero mejorar la presión, porque decidí que se asocia a
hipoperfusión tengo que pasar a una línea arterial y una monitorización invasiva de la línea arterial.

PRECARGA

Con esta presión lo primero que debo hacer es llenar el estanque, asegurar una precarga porque todo el
resto de las intervenciones que tenemos (mejorar la contractilidad del corazón, apretar las arterias) son
pocos útiles si es que tengo un corazón que está pasando en banda porque está vacío, porque no tiene
precarga. Entonces primero me aseguro la precarga. En el pasado se recomendaba mucho volumen, pero
hoy sabemos que es deletéreo para el paciente, quizás no en la primera hora, pero sí en la UCI, en cuidados
intensivos, pasa más tiempo hospitalizado y tiene mayor mortalidad. Pero sigue siendo el primer paso, antes
de pasar a otras intervenciones.

LLENE CAPILAR

Desde la respuesta clínica, la medición del llene capilar es por la compresión por 10s y luego se suelta, y
vemos cuanto tiempo se demora en volver el color normal. En este caso fue <4s. Si un paciente se demora
más se asocia con una hipoperfusión periférica en un paciente con shock séptico, por lo tanto, debemos en
este paciente considerar ir monitorizando este llene capilar clínico para definir si vamos por buen camino
en la reanimación.

En el US tenemos metas que se pueden evaluar con este, ayuda con el diagnóstico, a ver como va tolerando
la reanimación que se está haciendo, pero nos agrega algunos parámetros que también podemos evaluar,
como la contractilidad del ventrículo izquierdo y con las intervenciones que tomamos podemos ver si la
contractilidad mejora o empeora. Además se puede ver la vena cava inferior, que tiene limitaciones, pero
en el mismo paciente, tener una cava pequeña, que colapsa y que después de una carga de volumen está
normal o de más de 2cm y no colapsa, significa que ya llenamos el estanque, precarga suficiente, por lo
tanto también puede ser una meta una VCI >2cm que no colapse en contexto de reanimación con volumen.
Parámetros de seguridad cuando estamos reanimando al paciente, cuando pasamos volumen, podemos
mirar la aparición de líneas B en el contexto de la reanimación del paciente séptico si es que le aumenta la
FC, FR, comienza con disnea, le puedo mirar los campos pulmonares y si me encuentro con líneas B es
altamente probable que se esté congestionando. Por lo que se deben pasar vasoactivos o hacer algo.

PRECARGA-EXTRACCIÓN DE O2 PERIFÉRICO

El catéter venoso central durante mucho tiempo se pensó que era indispensable para manejar un paciente,
séptico, pero hoy sabemos que no es tan importante. Si podemos instalarlo nos ayuda. Da algunos
parámetros que podemos utilizar como metas y la información para entender como está la perfusión. Si es
<8 ayuda porque falta precarga, >8 el aporte es poco.

La sat venosa central de O2 es interesante y aporta información: si se toma la muestra en la VCS y encuentro
una SvcO2 muy baja, como 40-50 significa que la periferia del paciente está extrayendo mucho más O2 de
lo normal, lo normal es de 70-75, por lo tanto, si tengo mucho menos que eso significa que no he logrado
equilibrar la oferta y la demanda, por lo tanto, la periferia, las células siguen extrayendo mucho O2, más de
lo que debería.

 Limitaciones catéter venoso central:

o Mucha sobrerrepresentación de las estructuras supradiafragmáticas, por lo tanto, si intubo
y le quito el trabajo respiratorio es esperable que la saturación se altere, lo mismo que los
gases y láctico que mido desde ahí, porque estoy dejando de usar la musculatura, por lo
tanto, no es que el paciente vaya mejor necesariamente, es que si lo intubo y le quito el
trabajo respiratorio basta con esto para que vayan mejorando los 2 parámetros.
o En un paciente grave, podemos encontrar una SvcO2 normal alta, porque ya estamos
tarde y ya hay apoptosis celular y el organismo ya no está siendo capaz de extraer O2.
 El catéter venoso central permite:
o Pasar drogas vasoactivas de forma segura. No es que no se pueda hacer por vía periférica,
ya que esta tiene que cumplir ciertos criterios (como que sea larga, proximal, seguros de
que está adentro).

LACTATO

El lactato, que el paciente barra lactato (clearance). Si el lactato estaba inicialmente alto y va disminuyendo
es una buena meta a perseguir, buen indicador de que vamos bien pero no es el único. Antes dependía
mucho de esto y se hacían lácticos seriados y la reanimación se guiaba basados en este. Hoy se sabe que es
bueno, y guiar la reanimación por llene capilar y no solo por lactato es no inferior (al menos igual de bueno).
No es uno u otro, sino que son complementarios, mezcla entre llene capilar y clearance de lactato.
CONCIENCIA

Pacientes con compromiso de conciencia, esta es una meta a perseguir, hay que normalizarla. Los que están
normales, y que de pronto se desorientan, agitan o comprometen de conciencia, es indicador de que vamos
peor. Medir la conciencia, como meta de perfusión cerebral es buen elemento para conocer.

TRANSPORTE

El transporte, en el trabajo de Rivers se transfundía al que tenía el hematocrito bajo, después no se ha

logrado reproducir este efecto, pero hace sentido que los pacientes que tengan un hematocrito muy bajo
(20-21) deberían irles mejor si tienen más transporte de O2. Si lo tiene en 15 vs 30, el de 30 debería andar
mejor que el de 15 porque tiene más capacidad de transportar O2 hacia donde se necesita, que es la
periferia para poder perfundir los tejidos. Ver paciente a paciente para ver cual lo necesita, porque estas
también tienen efectos adversos.

CONCLUSIÓN

Las metas y monitorización se deben ajustar al paciente. Nos vamos a quedar cortos, o vamos a hacer cosas
de más. El quedarse corto es malo, porque si obtengo información insuficiente lo estoy subreanimando, y
esto siempre es malo porque voy quedando atrás. Versus el pasarse, hacer una carga de volumen de más,
como un paciente conectado a monitor cuando no lo necesita, mandar gases, láctico de más, etc, el efecto
adverso es menor. Salvo cuando tenemos que dar el salto de pasar al tratamiento invasivo, porque instalar
un CVC en un paciente que no se beneficie de él, puede tener efectos adversos graves (Ntx, en 2 semanas
una sepsis asociada al catéter, etc), lo mismo con la líneas arteriales, que se requiera intubar que son
intervenciones que tienen efectos adversos en sí mismas.

Si estoy convencido, hay que hacerlo.

Esto es tiempo dependiente, lo que no hacemos ahora, no es lo mismo hacerlo horas después, se pierden
células, tiempo, perfusión.

Las metas que vamos a definir son siempre de perfusión, y hay muchos elementos que hay que buscar, que
hablan de como está tolerando la sepsis este paciente: presión, contractilidad, extracción O2 periférica,
lactato, llene capilar, conciencia, transporte. Depende de nosotros cuanto de estos vamos a utilizar y del
paciente.