1. ¿ANSIEDAD O CUADRO PULMONAR?

5 NOVIEMBRE, 2016 POR RAUL PIEDRA  2 COMENTARIOS

CASO CLINICO
Se trata de un paciente de 35 años al que realizamos una espirometría por presentar dificultad
respiratoria en ocasiones con la realización de actividad física. Previamente habíamos
descartado patología cardiaca y realizado una analítica general para evaluar factores de riesgo
cardiovascular. 
El síntoma era un malestar con la respiración profunda. Se localizada de forma indeterminada
en la cara anterior de tórax y no se acompañaba de cortejo vegetativo.
El paciente tiene un habito tabaquico cuantificado en 15 paquetes-año.
También hay que anotar que el paciente sufre desde hace meses estrés laboral intenso.

GRÁFICA FLUJO-VOLUMEN
En la gráfica flujo-volumen podemos apreciar unas curvas con ascenso rápido, pico bastante
claro  (a) y descenso progresivo. Al final de las maniobras se aprecia un trazado quebrado sin
grandes variaciones en su trayectoria (b). Corresponden a tos amortiguada y no influyen en la
interpretación. La flecha marca una diferencia entre la maniobra basal y la post-broncodilatador.
No sabemos si es representativa, Habrá que mirarlo en los datos de la maniobra.

GRÁFICA VOLUMEN-TIEMPO

Vemos un ascenso rápido con una curvatura normal (a). La maniobra post tiene más volumen ya
que vemos que alcanza más altura (b)

DATOS
Para la lectura de los datos seguimos como siempre la sistemática propuesta en el tutorial de
cómo interpretar la espirometría. Lo hace más sencillo y evita interpretaciones rápidas con
potenciales errores. 
FET100%. Primero miramos el tiempo de la maniobra. Varios parámetros dependen de él por lo
que es importante empezar por aquí. En nuestro paciente supera los 6 segundos en ambas
maniobras (1). 6 segundos recordamos que es el tiempo mínimo para valorar la prueba como
correcta.
Indice FEV1/FVC. Si el paciente es capaz de expulsar al menos el 70% del volumen total en el
primer segundo no tiene obstrucción. En nuestro caso (2) tiene un 74.28 en la basal y 2.86 en la
post. Ambas normales. Son datos del propio paciente, si os fijáis, para este parámetro no
tenemos en cuenta los datos de la referencia (REF)
FVC. Capacidad vital forzada. Aquí si comparamos a nuestro paciente con la referencia. La
normalidad está en el 80% o superior. Nuestro paciente tiene un 77% basal y un 71% post (3).
Algo cortas. Luego el paciente tiene una restricción leve.
FEV1. (4). 70% basal y 73 % post. Ambas inferiores al 80% luego marcan una obstrucción leve.
Prueba broncodilatadora. Llamadas 5 y 6. 100 mL de diferencia entre el FEV1 basal y post, y
sólo un 4%. Los criterios para una prueba broncodilatadora positiva no se cumplen. Recordamos
12% y al menos 200 mL.
Por último la llamada 7 marca la edad pulmonar obtenida por el paciente. 35 años de edad
cronológica y 64 de edad pulmonar. Este parámetro recuerdo que es algo como la edad que
tendría una persona sin patología que sople los valores del paciente. Es muy útil para animar al
paciente a dejar de fumar.

DIAGNÓSTICO
Nuestro paciente tiene una restricción leve. Tiene un FVC entre 60 y 80 %.
No obstante, durante la maniobra, a pesar de que la duración era correcta el paciente tuvo
muchas dificultades para hacer una técnica correcta. Hemos quedado en repetirla en un mes
aproximadamente, intentar disminuir el consumo de tabaco a la mitad e iniciar un tratamiento
ansiolítico. También hemos hecho una derivación a Psicología clínica para afrontar el estrés con
técnicas de relajación.

2. DIAGNOSTICO DE ASMA EN PEDIATRIA

4 JULIO, 2019 POR RAUL PIEDRA  0 COMENTARIOS

Caso clínico
Traemos una espirometría bonita. Se trata de una paciente mujer de 14 años recién llegada a mi
consulta de adultos. Con antecedente de alergia polínica como único de interés. Su síntoma
fundamental era la mala tolerancia al ejercicio que atribuía al calor de la época.  Cuando
realizaba actividad física no tenía sibilancias ni disnea significativa pero había bajado su
rendimiento físico.

En fin, por sospecha o por deformación profesional cite una espirometría. Y os la mostramos a
continuación.

Gráfica flujo-volumen

En la gráfica vemos un ascenso rápido con un pico claro. A Esto nos indica buena técnica. En el
descenso de la gráfica no se ven grandes artefactos. Si se ve un temblor en el trazo que no
tiene implicación patológica. B En la curva flujo-volumen el punto donde la curva corta el eje de
abscisas marca la capacidad vital forzada (FVC) La señal C marca la diferencia en el volumen
real de las maniobras con el cuadro que señala la referencia de FVC con la que comparamos a
la paciente.
Se ve claramente mayor área bajo la curva Post-broncodilatadora,  la curva verde.
Aparentemente vemos una curva post que nos sugiere mejoría significativa.

Gráfica volumen-tiempo

Si nos seguís sabréis que la curva volumen-tiempo nos aporta menos información pero esta
maniobra muestra una diferencia entre las dos pruebas, la basal y la post-broncodilatador.

En la maniobra basal se puede ver un ascenso lento a mientras que en la post-

broncodilatadora b se ve una curva con un ascenso más rápido y una meseta más temprana. El
ascenso lento sugiere obstrucción y el ascenso rápido y meseta temprana sugiere normalidad.
Es decir, parece una obstrucción con reversibilidad.

Datos
Vamos a los datos que nos confirmarán o no las impresiones que hemos obtenido de las
gráficas.
Seguimos como siempre la sistemática propuesta.
-FET100%. Tiempo de espiración total. 1
Los niños expulsan todo su volumen pulmonar en una espirometría muy rápido. Tienen
pulmones muy elásticos. En el adulto se estima que la duración óptima para una espirometría
debe ser mínimo 6 segundos. En los niños es mucho menor y con una maniobra mayor de 3
segundos es suficiente. Sin embargo nuestra paciente obtiene un tiempo superior a 5 segundos,
largo para una niña de 14 años.

-Índice FEV1/FVC. 2 Un valor en los datos del paciente inferior al 70% muestra obstrucción en
el adulto. Los niños, por el motivo explicado en el apartado anterior, expulsan con mayor eficacia
y menor tiempo el aire de sus pulmones. Es normal que, partiendo de una inspiración máxima
como en la espirometría forzada, expulsen más del 80% de total. 
Nuestra paciente esta al borde de ese 80% en la prueba basal y casi 85% tras la administración
del broncodilatador. Marca una sugerencia de obstrucción basal que corrige y se normaliza en la
post-broncodilatador. Este es un patrón típico del asma.

-FVC. Capacidad vital forzada. 3 La normalidad es del 80% de la referencia poblacional. Los
datos de nuestra paciente son bajos. La basal con un 59% y post, algo más normal, con un 71%.
Hay una restricción leve.

-FEV1. Volumen espiratorio forzado en el primer segundo. 4 Aquí esta otra clave de la

espirometría, quizá la fundamental. 56% en la basal, que nos indica que si existe obstrucción
basal con un 70% post. 
-Prueba broncodilatadora. 5 No me canso de recordar los dos criterios que deben cumplirse,
los dos a la vez, para considerar una prueba broncodilatadora positiva son una mejoría de al
menos un 12% y de más de 200 mL en números absolutos. Si esto se da significa que la mejoría
es atribuible a la toma del salbutamol y no por la variabilidad normal al repetir las pruebas. 
En nuestro caso la mejoría es de 2,41 a 2,86 litros. Son 450 mL. Además mejora un 17%.
Cumple los dos criterios luego es positiva.

Diagnóstico
La paciente tiene una obstrucción basal que corrige y consigue una FEV1/FVC normalizada tras
el broncodilatador. Además tiene una prueba broncodilatadora positiva.

La paciente sufre asma bronquial.

De momento le hemos puesto un inhalador con LABA/Corticoide inhalado a dosis adecuada a su

edad. Hemos explicado el inhalador a la paciente, y hemos comprobado que comprende su uso.
Esto es fundamental para conseguir la eficacia del tratamiento.

En una revisión posterior veremos la respuesta al tratamiento.

3. ¿ES UN PACIENTE EPOC?
4 ABRIL, 2018 POR RAUL PIEDRA  4 COMENTARIOS

CASO CLÍNICO
Se trata de un paciente remitido por una compañera del centro. Me lo envía porque tiene cierta
dificultad respiratoria con grandes esfuerzos y una tos de mes y medio tras un cuadro catarral
normal afebril.

Es un paciente de 58 años con un índice tabáquico de 46 paquetes-año. Sigue fumando

actualmente 10 cigarrillos al día. No expulsa esputo matutino ni presenta otros síntomas.

En urgencias, basado en sus síntomas y sin pruebas funcionales, le pusieron formoterol con
budesonida en combinación fija que tuvo que dejar por problemas bucales tras 15 días de
tratamiento.

GRÁFICA FLUJO-VOLUMEN
Comenzamos por la curva flujo-volumen. La llamada a muestra un pico algo mal definido. En el
descenso puede apreciarse una posible concavidad que podría mostrar obstrucción pero es muy
difícil de ver. (b)

GRÁFICA VOLUMEN-TIEMPO
La llamada A sí muestra claramente un ascenso lento típico de los pacientes obstructivos.
Apenas hay diferencia entre las dos maniobras.

TABLA DE DATOS
Como decimos siempre debemos seguir un orden para ser más eficaz. 
FET100%. (1) Las cifras de las dos maniobras son superiores a 10 segundos. Esto no sirve para
hacer el diagnóstico pero es una alerta para sospechar una posible obstrucción. Un paciente
normal no debería soplar tanto tiempo sin agotar su volumen pulmonar. 
Índice FEV1/FVC. (2) Ambas cifras son inferiores al 70%. Esto es diagnóstico de obstrucción.
Una obstrucción persistente por tanto ya que no mejora tras la administración de salbutamol en
la maniobra prost-broncodilatadora. 
FVC. Capacidad vital forzada. (3) Tanto en la maniobra basal como en la postbroncodilatación
las cifras son superiores al 80% de la referencia, luego normales. No hay restricción. 
FEV1. (4) Como en la FVC ambas cifras son también superiores al 80% de la referencia. Luego
normales. 
Prueba broncodilatadora. (5) No hay diferencia en la cifra de FEV1. Un 0%. Prueba
broncodilatadora negativa. 

DIAGNÓSTICO
Tenemos un paciente de 58 años con un consumo de tabaco muy grande y síntomas que
pueden corresponder a un EPOC. La espirometría muestra una obstrucción persistente. Es
cierto que el FEV1 es normal pero podemos hablar de un diagnóstico de EPOC en grado muy
leve.

En este caso lo más importante es conseguir que el paciente deje de fumar. Así le hemos
insistido. En relación al tratamiento farmacológico podemos comenzar con un broncodilatador
anticolinérgico de larga acción, un LAMA. Posteriormente, en función de la respuesta de los
síntomas se verá.

Pero, ¿y si tuviera 78 años? ¿La interpretación sería la misma?

Probablemente no. En un paciente mayor un indice FEV1/FVC ligeramente por debajo del 70%
puede ser normal. El descenso de función pulmonar asociado a la edad puede producirlo en
ausencia de patología obstructiva. El limite para indice FEV1/FVC siempre es el 70%,
independientemente de la edad del paciente.  No es normal que un paciente de 40 años tenga
un indice de 70,1% ni probablemente patológico que un paciente de 80 años tenga un 69,7%.
Existe un parámetro que es el limite inferior de la normalidad (LIN) que aplicado a estos casos
puede aclarar todo. No todos los espirómetros disponen de este parámetro. De hecho el nuestro
no lo tiene. Pero es un concepto que conviene conocer. Con el uso del cociente fijo se puede
producir un elevado número de sobre-diagnósticos de EPOC en sujetos sanos mayores o altos,
y lo contrario en sujetos jóvenes y bajos.

Vigilar en casos de personas mayores indices FEV1/FVC menores de 70% pero cercanos a este
límite. Especialmente si el paciente no tiene síntomas atribuibles a EPOC

4. ¿ES HIPOCONDRÍA?
5 NOVIEMBRE, 2016 POR RAUL PIEDRA  0 COMENTARIOS

CASO CLINICO
El paciente de nuestro caso es hipocondriaco. Esto es una dificultad en todas las consultas. Hay
que tener mucho tiento en cómo se evalúan las demandas del paciente y del modo en que se
comunica la información médica. No hay que banalizar, son pacientes que sufren un estrés muy
intenso con sus problemas de salud, reales o no.
En nuestro caso el paciente contaba un escozor centro-torácico extraño. Nuestro paciente es
cantante en una orquesta de bodas y comenta que tiene cierta dificultad para las actuaciones en
los últimos meses.
La exploración era normal, el síntoma esporádico. Total que después de hacerle algunas cosas
como electrocardiograma y radiología de tórax, como somos aficionados pues le hicimos una
espirometría.

GRÁFICA FLUJO-VOLUMEN
Ascenso rápido y pico claro, clarísimo. (a)
b muestra el descenso sin artefactos aunque hay cierto temblor al final de la maniobra y el
trazado se muestra quebrado pero sin grandes alteraciones. Puede adivinarse cierta concavidad
en el descenso que podría marcar una posible obstrucción, pero ya veremos los datos.

GRÁFICA VOLUMEN-TIEMPO
Es una curva completamente normal, sin diferencias entre la maniobra basal y la post-
broncodilatador.

DATOS

En orden para no perdernos.

FET100%. (1) Ambas maniobras superiores a los 6 segundos. Bien.
Indice FEV1/FVC. (2) Ambos superiores al 70%. No parece haber obstrucción.
FVC. Capacidad vital forzada. Aquí parece estar el problema. Hay una perdida de
volumen. (3) 66% basal y 68% post-broncodiatador. Claramente por debajo del umbral de la
normalidad que es el 80% como recordáis.
FEV1.  (4) También descendido. Un 67 %
Prueba broncodilatadora. Apenas hay diferencia entre las dos maniobras. (5) Si queréis para
ahorrar tiempo mirar el porcentaje. Si es inferior al 12% darla como negativa. 
Por último, la llamada 7 muestra una edad pulmonar de 71 años cuando nuestro paciente tiene
42.

DIAGNOSTICO
Algo le ocurre a nuestro paciente. A veces una persona hipocondriaca tiene razón en lo que nos
cuenta. La técnica de la prueba fue impecable. Lo hizo muy bien. Y sin embargo existe una
perdida de volumen evidente. Al tratarse de un caso de restricción las pruebas necesarias a
partir de aquí deben realizarse en Neumología.
No sabemos qué le pasa pero precisa de un estudio más amplio. 

5. CURVA RARA PERO VALIDA

19 MAYO, 2015 POR RAUL PIEDRA  0 COMENTARIOS

Caso clínico
Traigo un caso clínico muy común. Una tos postcatarral persistente. Como observareis si leéis el
blog con frecuencia es un motivo para indicar una espirometría. Este caso esta aquí por una
anomalía o variante de la normalidad en la curva flujo-volumen.

Gráfica flujo-volumen

Es una curva de ascenso rápido con un pico claro marcado con a. La anomalía a la que me
refiero ocurre en el descenso (b). Podéis ver una especie de meseta en el descenso. Dos
puntos a tener en cuenta para valorar si es una variante de la normalidad o es una maniobra
más hecha. Primero al realizar la maniobra si el esfuerzo es máximo y uniforme por parte del
paciente y no ocurren artefactos como toses u otras cosas. Segundo apreciáis que la curva PRE
y la POST son muy parecidas. Esto es muy difícil hacerlo mal.
En este caso el paciente había soplado bien sin artefactos y esfuerzo máximo. Repetía esta
morfología en todas las curvas. Por lo tanto hay que darla como normal. Podría deberse a la
anatomía de la vía aérea alta, por ejemplo, aunque es difícil de asegurar.

Gráfica volumen-tiempo

Curva normal. Ascenso rápido y meseta. Disculpad pero se ve medio mal por un defecto del
escaneo.

Datos

FET100%. Tiempo de espiración total. Casi 6 segundos. Puede considerarse válido (1)

Índice FEV1/FVC. Superior al 70% luego normal. (2)
FVC. Capacidad vital forzada. Superior al 80% luego normal. (3) Los valores normales los
pongo en casi todos los casos y puede parecer repetitivo pero tener en cuenta que puede haber
lectores que llegan al blog por primera vez.
FEV1. Normal ya que es mayor del 80% (4)
Prueba broncodilatadora. Hay casi 200 mL entre ambas. La POST son 3.63 y la PRE 3.45. (5)
Son 180 mL. No cumple el criterio de ser mayor de 200 mL pero se acerca. Esto nos puede
poner en alerta pero la diferencia no es más que un 5%. (6) Prueba broncodilatadora negativa.

Diagnóstico
Os traigo esta espirometría por la anomalía que a veces vemos en la curva flujo volumen. Si
técnicamente esta bien hecha adelante. Por eso es importante saber algo de la técnica de la
maniobra o haberla hecho uno mismo para interpretarla. Traeremos más curvas raras en el
futuro.