Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Introduccin
La dilisis peritoneal es un tratamiento sustitutivo de la funcin renal, que utiliza la cavidad
abdominal como recipiente y el peritoneo (membrana semipermeable natural) como filtro.
A diferencia de la hemodilisis que se usa un filtro (membranas sintticas) nuevo cada vez
que se realiza, el peritoneo siempre es el mismo y en ste se modifica el comportamiento del
transporte de solutos y lquidos, a lo largo del tiempo. Estas alteraciones en el transporte van a
depender de diversos factores: peritonitis de repeticin, uso frecuente de soluciones hipertnicas,
agentes irritantes, etc,.
Con el conocimiento de que esto ocurre, es conveniente saber las caractersticas del
comportamiento del peritoneo para categorizar cada paciente en funcin del transporte de su
membrana peritoneal y as poder pautar la dilisis adecuada y personalizada que cada uno de ellos
necesita.
Qu es la dilisis adecuada?
Resulta difcil encontrar una definicin que aclare este ambiguo concepto. Se podra decir
que es conseguir la cantidad y calidad de dilisis suficiente para que el paciente se sienta bien, y se
corrijan total o al menos parcialmente, la alteraciones metablicas y sistmicas del sndrome
urmico. De forma general, es la dosis de dilisis necesaria para conseguir una larga supervivencia,
sin morbilidad asociada y sin complicaciones ni sintomatologa clnica, en la que el paciente tendr
ms energa, ms apetito, dormir mejor, y en definitiva le proporcionar calidad de vida.
Cuando la dilisis es insuficiente o inadecuada el paciente se siente cansado y dbil, siente
nauseas, pierde apetito (necesitando suplementos orales o soluciones dializantes con nutrientes
proteicos), edemas (ojos, manos, pies, tobillos, piernas, sensacin de ahogo), picores...
Sentirse cansado y dbil es algo a lo que los pacientes pueden acostumbrarse, es difcil
reconocer los sntomas de una dilisis inadecuada. Muchas veces los pacientes dicen sentirse bien
porque llevan mucho tiempo sintindose cansados.
Los mecanismos que se ponen en marcha y que ms nos interesa son: difusin, fuerza
osmtica, transporte celular y absorcin linftica. Resultando de todo ello una prdida de agua
(ultrafiltracin) y una prdida de solutos (aclaramiento).
La difusin es un proceso por el que las molculas y otras partculas (protenas, iones,
coloides) alcanzan una concentracin uniforme en el seno de una solucin. Varia la velocidad de
acuerdo con el tamao de la molcula, temperatura, etc,.
El transporte convectivo, es un movimiento a travs de la membrana peritoneal que afecta el
agua y solutos, el movimiento total del agua es lo que se conoce como ultrafiltracin.
En la dilisis peritoneal (DP), la glucosa es utilizada como agente osmtico para inducir la
ultrafiltracin, ya que genera una alta presin osmtica y una alteracin de las fuerzas de los
capilares favoreciendo el movimiento de agua y electrolitos hacia el interior de la cavidad
peritoneal. Esta fuerza es mxima en el inicio del intercambio y disminuye progresivamente
conforme la fuerza osmtica de la glucosa se difumina, fundamentalmente por el efecto de la
ultrafiltracin y la absorcin de la glucosa.
Para el conocimiento de todos estos procesos se realiza al paciente, con un cierto
seguimiento, unas sencillas pruebas funcionales:
Aclaramiento renal y peritoneal.
KT/V.
Test de Equilibrio Peritoneal (PET).
KT/V
Concepto: Indicador de dilisis adecuada, se basa en la cintica de la urea. Se calcula el
aclaramiento o eliminacin de urea por va renal y peritoneal, en un tiempo determinado,
generalmente semanal, y con relacin a la superficie corporal del paciente.
Objetivo: Conocer la eliminacin (funcin) renal y peritoneal.
El aclaramiento describe cuanta sangre se limpia cada da o semana. El aclaramiento total es
el aclaramiento renal mas el dializado. Este puede verse reducido al disminuir el volumen de orina
residual.
Para poder evaluar la dilisis se utiliza el aclaramiento de urea (kt/v) y el aclaramiento de
creatinina.(CCR)
KT/V = 7 (CR NU + CP NU)/VD
K: Aclaramiento de urea (litros/semana).
T: Nmero de das de dilisis a la semana.
V: Volumen de distribucin de urea.
CR NU = (VO x NUO)/ NUS
CR NU: Aclaramiento renal de nitrgeno ureico.
VO: Volumen de orina de 24 horas.
NUO: Nitrgeno ureico en orina..
NUS: Nitrgeno ureico en sangre.
CP NU = (VE x NUE)/ NUS
CP UN: Aclaramiento peritoneal de nitrgeno ureico.
VE: Volumen de efluente peritoneal de 24 horas.
NUE: Nitrgeno ureico en efluente peritoneal.
NUS: Nitrgeno ureico en sangre.
VD: Volumen de distribucin.
Recomendaciones:
Recogida de muestras: Recoger todo el volumen de liquido peritoneal drenado durante 24 horas en
un recipiente grande, mezclar y recoger una muestra. La cantidad drenada se puede conocer bien
pesando cada bolsa (descontar peso de bolsa vacia), antes de mezclar o midiendo el volumen a
travs de una probeta. Extraer un 1% de cada bolsa, mezclar bien las muestras y extraer una muestra
final para el anlisis de laboratorio. En DPA, desechar el liquido de cebado.
Los volmenes pesados son inexactos si no se descuentan los pesos de las bolsas, existen
una diferencia clnicamente significativa.
Las bolsas del efluente (liquido peritoneal) pueden permanecer a temperatura ambiente, sin
necesidad de aadir aditivos. La diuresis se guardar en fro. Para el transporte, los pacientes de
domicilios muy alejados del hospital (varias horas de desplazamientos, como ocurre en los nios
que generalmente el centro de referencia tiene una gran demarcacin geogrfica) traern las
muestras conservadas en fro (pequea nevera porttil).
Las muestras de sangre en pacientes en DPA, se debern extraer como mximo entre las 14
horas y 17 horas siguientes a la recogida de 24 horas.
Recogida de dializado de 24 horas, en pacientes en DPA, sin necesidad de desechar cebado,
evitamos la dilucin de la muestra:
1. Volumen total del paciente (volumen conectado + UF)
2. Se calcula urea y creatinina, y se multiplica por el volumen total determinado (se determina
cantidad total de urea y creatinina)
3. Determinamos el volumen drenado real del paciente = Volumen total de infusin + UF
4. Dividimos cantidad total de urea y creatinina entre el volumen drenado real del paciente
respectivamente.
Orina de 48 horas, se recoger, cuando el paciente tenga menos de 3 micciones o menos de 500 ml
en 24 horas, y en el caso de los nios cuando tengan menos de 250 ml de volumen en 24 horas
Es muy importante ensear a los pacientes en el mtodo de recogida y conservacin de
muestras de orina y liquido peritoneal.
(Ver diapositivas 1, 2 y 3, mtodo de recogida orina y liquido peritoneal de 24 horas).
MUESTRAS DE DIALIZADO DPCA
TOMA DE MUESTRAS
DE ORINA DE 24 H.
DIA 1
Noche
DIA 1
Intercambio
1 maana
DIA 2
Maana
Medioda
Tarde
DIA 2
Medioda
Tarde
Noche
Da 2
Da hmedo
Ultima Infusin
Noche
Dializado del da
Recogida
= orina
24 horas
E. Tornay
Dializado noche
1 drenaje inicio
(deshechar cebado lneas)
Recogida 24 horas
Noche 1
Da 1
1 Maana
+ Drenajes noche
(menos liquido del da)
Dializado de 24 horas
E. Tornay
E. Tornay
0.81/1.03
0.65/0.81
0.50/0.65
0.34/0.50
Glucosa (mg/dl)
0.12/0.26
0.26/0.38
0.38/0.49
0.49/0.61
Respuesta
(solutos)
Tipo de dilisis
(Recomendada)
Ultrafiltracin / Dilisis
Alto
Insuficiente / Adecuada
DPA/ Da seco
Promedio alto
Adecuada / Adecuada
DPCA/DPCC
Promedio bajo
Buena / Adecuada
Inadecuada
DPCA/DPC
DP a dosis altas
Bajo
Excelente / Inadecuada
DP a dosis altas/HD
E. Tornay
Procedimiento:
La noche previa al TEP se har un intercambio con glucosa de 2.5%, con una permanencia de 8
a 12 horas. El liquido a infundir se calcula, sobre todo en los nios, segn superficie corporal
(1000, 1.100 1200ml/m2).
El da de la prueba, conectar una bolsa (DPCA) de glucosa 2.5% previamente calentada a
temperatura corporal y drenar el liquido de intercambio nocturno durante 20 minutos y con el
paciente en posicin sentado o de pie (pacientes peditricos a veces drenan mejor tumbados).
Anotar tiempo y volumen de drenado, tiempo de estancia y concentracin de glucosa. Coger
muestra del dializado nocturno (muestra previa) pulverizando antes y despus con spray
desinfectante la toma de muestras de la bolsa.
Noche 2
Da 1
23.00 pm
8.00 am
16.00 pm
20.00 pm 23.00 pm
Noche 2
Da PET
17.30 pm
12.30 am
9.30 am
13.30 pm 22.00 pm
Bax t er
Dializado APD
Ba x t e r
ltima infusin
08-12 h.
Dializado APD
PET
ltima infusin
08-12 h. permanencia
PET
Tratamiento
habitual APD
Tratamiento
habitual APD
Recogida previa
PET 08-12 h.
IV Curso Dilisis Peritoneal. Sevilla 2003
Recogida previa
PET 08-12 h. permanencia
E. Tornay
E. Tornay
Recogida de Muestras
PET Simplificado
TIPOS DE PET
Tiempo
Intercam. 0 30 60 120 180
minutos
Nocturno
TEP
LP
LP LP LP LP LP
S
Completo
TEP
LP
LP
LP
S
Simplificado
TEP Rpido
LP
TEP Nios
LP
LP
LP
LP
S
LP
S
LP
LP
S
LP
PET 0
Recogida de Muestras
PET Nios
240
(Nocturno)
IV Curso Dilisis Peritoneal. Sevilla 2003
0 horas
PET 2
Sangre
Tiempo Permanencia
2 horas
2 horas
PET 4
PET 1
PET 2
Sangre
PET 4
Tiempo Permanencia
4 horas
2 horas
2 horas 4 horas
E. Tornay
Datos Necesarios
Dextrosa 2,27%
2: 400ml.
4: 800ml.
6: 1200ml.
8: 1600ml.
10: 2000ml.
* Vol. Infusin/m2
( Dextrosa 2,5%.)
Drenar (20)
IV Curso Dilisis Peritoneal. Sevilla 2003
Pesar
Extraer muestra
E. Tornay
* Hora comienzo y
finalizacin de infusin.
IV Curso Dilisis Peritoneal. Sevilla 2003
E. Tornay
Recomendaciones:
En los pacientes no diabticos: El nivel de glucosa no debera aumentar >160 mg/dl durante el
PET.
En los pacientes diabticos: El nivel plasmtico de glucosa podra ser elevado, disminuyendo el
gradiente entre la glucosa del lquido de dilisis y la sangre, y por tanto la ultrafiltracin (UF). Debe
realizarse con un control adecuado de la glucemia.
Errores en la determinacin de creatinina. Los niveles altos de glucosa en la muestra pueden
interferir en la determinacin de creatinina y dar niveles falsamente elevados (alrededor de 0,5
mg/dl por cada 1.000 mg/dl de glucosa presentes en la muestra). Se debera calcular el factor de
correccin exacto para un laboratorio determinado.
Recogida de muestras para el KT/V y Aclaramientos, si el paciente tiene como tratamiento la DPA
(dilisis peritoneal con cicladora), la recogida de liquido dializante lo har 2 das antes, pues el da
anterior al PET tendr, generalmente (casos de los nios), un esquema de dilisis diferente al
habitual, (las muestras recogidas permanecern guardadas en la nevera).
Si el paciente tiene la modalidad de dilisis de DPCA, el da anterior al TEP podr recoger
liquido dializado y orina de 24 h., guardar las muestras en el frigorfico y sern transportadas en
nevera porttil cuando hay grandes distancias kilomtricas entre domicilio y hospital, como suele
ocurrir con los pacientes peditricos.
Aunque sera ms conveniente realizarlo en das que no coincida con el PET.
No olvidemos tener en cuenta:
Los pacientes de CAPD con un intercambio nocturno con Icodextrina deberan realizarlo
con glucosa convencional cuando precede al intercambio del PET, ya que el D/P de creatinina,
fosfato y sodio podran aumentar.
Los pacientes en CAPD tratados con poliglucosa, pueden tener cambios en la permeabilidad,
parcialmente relativos a su administracin
El perfil de Na sugiere que la Icodextrina acta a travs del poro pequeo, con paso
simultneo de agua y Na, y por tanto, diferente a la glucosa 4,25% que diluye la concentracin de
Na del lquido de dilisis en las primeras 2 horas, al conseguir la UF fundamentalmente a travs de
los poros transcelulares o acuaporinas
Aunque el PET hipertnico permite confirmar el diagnstico de fallo de ultrafiltracin, la
medida del sodio slo aporta informacin en los casos en que existe un defecto severo en la funcin
de las acuaporinas.
El empleo rutinario del PET hipertnico puede provocar efectos adversos en pacientes sin
defecto de ultrafiltracin.
Conclusiones
Referencias bilbiogrficas:
Bajo M.A., Selgas R. Adecuacin en dilisis peritoneal. La dilisis peritoneal. Montenegro J.,
Olivares J., DIBE 1999. Pgs. 273-290.
Curso de Dilisis Peritoneal. Comisin de Formacin Continuada. 2002.
Churchil David N. Adequacy of peritoneal dialysis: How much dialysis do we need?. Kidney
International. Vol.46. Suppl. 48. 1994. S2-S6.
Daurgidas, J.T. Manual de dilisis. Masson, 1996
DOQUI for Peritoneal Dialysis Adequacy. National Foundation (1999).
Florio,T. et al. J. An Evaluation of Different Methods for Determining Total Drain Volume for 24Hour for Clearances. Am Soc Nephrol, 2002; 13.
Hischbach M., Lahlou A., Eyer D., et al. Determination of individual ultrafiltration time (apex)
and purification time by peritoneal equilibration test: Application to individual peritoneal dialysis
modality prescription in children. Perit. Dial. Int. Vol. 16. 1996. Suplement 1. Pgs. S557-S560.
Friedlander, Mirian, et al. : Advances in Peritoneal Dialysis, Vol. 11, 1995
Gonzlez de la Pea P. Pruebas funcionales peritoneales.1, y 3 Curso Andaluz de Dilisis
Peritoneal para enfermera. 1995, 2000.
Guerrero, A. Et al. TEP con Icodextrina y glucosa a distintas concentraciones. Nefrologa, Vol.
XXII. Num. 4. 2002.
Grzegorzewska A.E, et al. Results of PET during treatment with polyglucose dialysis solution.
Perit Dial Int. 2002 May- Jun; 22 (3)
Levy.J, et al. Oxford handbook of dialysis. Oxford University Press, 2001.
Martn Govantes J., Moreno Vega A., Bedoya Prez R., Snchez Moreno A. Dilisis peritoneal
en la infancia. La dilisis peritoneal. Montenegro J., Olivares J., DIBE 1999. Pgs. 505-535,
Morgenstem Bruce Z. Peritoneal equilibration in children. Perit. Dial. Int. Vol. 16. 1996.
Suplement 1. Pgs. S532-S542.
Ortiz A., et al. Test de equilibrio peritoneal con intercambio hipertnico: aplicacin prctica en un
programa de dilisis peritoneal. Nefrologa, Vol. XXI. Nm. ,2001
Pride, ET. et al. Comparison of a 2,5% and 4.25% dextrose peritoneal equilibration test. Perit Dial
Int 2002 May-Jun; 22 (3).
Snchez Payan J. Protocolos del PET y KT/V. 2 Curso Andaluz de Dilisis Peritoneal para
enfermera. 1997. Pgs. 195-200
Smit, W. et al. A comparison between 1.36% and 3.86% glucose dialysis solutions for the
Assessment of Peritoneal Membrane. Function Fourth European Peritoneal Dialysis Meeting,
Madrid, Spain, April 15-18, 2000.
Teixedo J. Implicaciones clnicas del transporte peritoneal. Nefrologa. Vol. XX. Suplemento 2.
2000. Pgs. 53-61.
Torn Montserrat D. Evaluacin de la funcin renal peritoneal. 2 Curso Andaluz de Dilisis
Peritoneal para enfermera. 1997. Pgs. 173-194.
Twardowski J., Nolph Karl D., Prowant Barbara F., et al. Peritoneal equilibration test.
Peritoneal dialysis Bulletin. Volume 7, Number 3. 1987. Pgs. 138-146.