El diagnóstico se basa principalmente en la espirometría asociado a la prueba broncodilatación

esto sumado a la clínica que presenta el paciente, nos va a dar el diagnóstico de asma, sin
embargo es posible que la prueba broncodilatadora sea negativa y haya por optar por el uso de
metacolina o actividad física para establecer el diagnóstico o también es posible que no haya
disponibilidad de espirometría ni una prueba terapéutica que incorpora el glucocorticoide inhalado,
el b2 adrenérgico de acción corta con un tiempo de evaluación en términos de respuesta, se hace
una especie de prueba terapéutica ante evidencia y buena respuesta configure el diagnóstico de
asma, si no es asi requiere evaluación complementarias
Los objetivos del tratamiento, lo ideal sería mantener al paciente libre de sintomatología entonces
no deben haber síntomas a ninguna hora ni tampoco tras el ejercicio físico, para ello muchas
veces el fármaco de elección sigue siendo el agonista b2 adrenérgico de acción corta el cual para
considerar que esta cumpliedo con el objetivo no debe usarse más de dos veces al mes, la
función pulmonar casi normal que no haya restricción para la actividad física de la vida cotidiana y
de alguna manera tambien que se cumplka las espectativas sobre todo la persona que esta
siendo tratada además de su familia ahora es importante que no aparezcan exacerbaciones
porque eso incrementa el riesgo de mortalidad además del parientes aparte deteriora la calidad de
vida, aumenta en la medida que tiene severidad exacerbaciones que puedan hacer una falla
respiratoria y fallecer noe s tan excepcional como pensamos a veces y tratar de que la función
pulmonar se mantenga y obviamente lo que tiene que haber con los efectos adversos del
tratamiento
Es conveniente también como hablaba la referencia evitar la inercia del manejo es decir dejar un
tratamiento sin modificación sin evaluación por tiempo indefinido, no es razonable, la forma de
valorar la severidad o crisis, sabemos que el asma es una enfermedad crónica que tiene
exacerbación y que tiene periodo de remisión sin embargo entre las exacerbaciones muchas
veces hay manifestaciones clínicas y estas se relacionan con el control, entonces básicamente por
eso pedíamos que la exposición fuera del manejo de las exacerbaciones la agudización también
se llama crisis asmáticas y manejo de lo que es el período intercrítico es decir control de las que
medida se puede mantener al paciente con ese objetivo de que esté asintomático y con buena
calidad de vida. El score pulmonar es conocido no vamos a leer uno por uno tienen ustedes
criterios relacionados con la frecuencia que siempre se valora respecto de la edad, de un aspecto
importante, los más pequeños tiene una frecuencia más alta que los niños más grandes y
definitivamente hay que establecer por lo menos dos grupos en cuanto a la presencia de
sibilancias desde la ausencia hasta la presencia en ambos periodos de la respiracion de la
ventilacion y audibles sin estetoscopio muchas veces y en el caso del uso del esternocleido
mastoideo lo vemos a veces como un poco subjetivo respecto a lo aumentado vs de la actividad
máxima pero bueno está considerado en la escala entonces hay que valorarlo también para
establecer técnicamente el score pulmonar, en relación a este score pulmonar puedes
complementarlo con lo que es la saturación que es un parámetro definitivamente mas objetivo que
antes de la pandemia pues a veces no teníamos tan accesibles los pulsioxímetros pero ahora casi
todas las personas tienen acceso a los pulsioxímetro entonces es más fácil de establecer en base
de la saturación la severidad de la exacerbacion
Otra escala que algunos consideran importantes sobretodo para niños más pequeños por eso se
habla de que los menores de 6 meses o mayores de 6 meses es básicamente clínica que no
incorpora la saturación es como el score pulmonar en la parte clínica tal cual sin pulsioxímetro es
de birman - person que igual valora la frecuencia las sibilancias incorpora la cianosis en términos
de hipercapnia y mayor severidad del cuadro y el uso de músculos accesorios par ano enfatizar
solo al esternocleidomastoideo porque cuando la dificultad respiratoria se va acentuando los
tirajes no solo son supraclaviculares también puede ser intercostales, subcostales, ya eso se
puede también cuantificar la forma de valorar
Después la importancia de la flujometría definitivamente para los casos en que el paciente tiene
capacidad de ayudar en capacidad de colaborar porque si es un niño muy pequeño es difícil que
colabore soplando el flujómetro por otro lado no es tan accesible en algún momento nosotros
prescribimos un flujómetro y no lo encontramos en ninguna parte. El flujómetro es un tubo de
plástico que permite in vitro medir en este caso el flujo respiratorio pico del paciente. no es tan
accesible como uno pensaría. después del AGA que tiene cierta proporción guarda cierta relación
con la saturación y se acepta que menos de 90% con aire ambiental es menos de 60 mmHg
presión arterial de O2 y por lo tanto es insuficiencia respiratoria tipo 1 y si hay hipercapnia lo cual
se relaciona con la cianosis muchas veces también hay hemoglobina reducida ya hablamos de un
insuficiencia respiratoria tipo 2 lo importante es correlacionar la hipoxemia con presión de oxígeno
y la aparición de la hipercapnia que nos habla de un cuadro más severo y que se beneficia de
alguna mediad de oxigenoterapia
Nos figira la mascara de reservorio, que en clasificacion se considera de que no tiene una valvula
puede gneerar reinhalación de CO2 y que tonces no tiene las mismas ventajas que el sistema
venturi, por otro lado es un sistema de alto flujo en comparacion con el cateter la mascarilla simple
que se consideran de bajo flujo entonces el sistema de lto flujo para que funcione como tal tiene
que tener un volumen de oigeno alto para que el chorro de alta velocidad facilite la penetracion del
oigenacion a las vias respiratoriaa baja y lave el Co2 es decir no permita la reinhalacion de CO2
es basicamente el fundamento del metodo venturi entonces cuando los flujos son muy pequeños
pesar de que se use la mascara venturi y se sta poniendo un flujo de 3 o 5 L no se esta
aprovechandose el sistema, alugnas venturi tiene una valvulas para regular algunos flujos mas
alto o bajo, si son de pocos litros por minuto el sistema venturi no funciona a cabalidad como
sucede con los flujos altos que puede llegar a los 25 lt por minuto, eso es unmonton se gasta
mucho oxigeno de ahi un poco que se utilize el sistemas de mascara de reservorio o cuando las
necesidades de oxigeno no requiere un sistema de alto flujo entocnes se puede recurrir al caterer
o la mascarilla que tiene intervalos algunos dan cifras un pcoo mas altas o bajas en fio2.
obviamente tiene sus limites no se puede adminsitrar por un cateter mas de 6 litros es molesto e
irritativo para la persona que va a recibir ell oxigeno y en las mascariilas simples si se tolera
volumenes un poco mas altos pero algunos niños toleran pco la mascarilla, quieres retirarselo, se
fastidian mucho, el criterio de uno sera que determine cual es el metodo mas adecuado. priemro la
neceidad y luego la comodidad
Los medicamentos ya los conocemos son dos grupos, controladores y los medicamentos de
rescate, los controladores ideales siempre han sido los glucocorticoides inhalados porque tendrán
menos efectos adversos actúan localmente y tendrán una respuesta más adecuada, mientras que
los de rescate más utilizado son los b2 adrenérgico de acción corta donde esta el salbutamol pero
también se puede usar fenoterol, por ahí habido un comentario respecto a un estudio hecho
localmente que nos ayudan a establecer eficacias y seguridades de los métodos que se van a
utilizar en nuestro medio, siempre nuestras referencias son del exterior y no siempre se ajusta a
nuestra realidad de ahí el pedido de la aplicabilidad, como sea entonces esto del b2 adrenérgico
de acción corta ya ha ido cambiando un poco y la guia que referenciamos principalmente tiene un
peso importante a nivel mundial. El b2 adrenérgico no se considera tanto ya como de rescate
sobre todo de mayor edad como > 6 años y en particular > 12 años, podemos recordar utilizar ya b
adrenérgico de acción larga + un corticoide inhalado o en su defecto un corticoide inhalado +
salbutamol como una media de rescate inicial, en general esto está cambiando para lo que es el
medicamento inicial de rescate sobre todo en pacientes de mayor edad y es importante
recordar también que el uso frecuente sobretodo diario porque sucede de un fármaco de rescate
puede sugerir que el control del asma es mal y hay que hacer una reevaluación que ´puede ser
también la valoración de la técnica que se está usando para el corticoide inhalado, a veces no se
está inhalando bien el corticoide entonces no se está garantizando la eficacia del medicamento,
entonces la técnica no es la correcta entonces qué va hacer efecto el fármaco si esta técnica no
se aplica adecuadamente
y en relación a eso esta figura que nos dice que existen porcentajes variables pero en general
pequeños que alcanzan las vías respiratorias bajas en una técnica inhalatoria correcta y la
mayoría diríamos la gran mayoría puede ser 80 - 85% depende de las referencias acá nos habla
de un 90% puede o va a ir a las vía la vía digestiva y se va a metabolizar pero también se va a
absorber generando circulación sistémica y efectos adversos, pero lo que más importante en un
inicio es que no va a ver el todo el efecto que en teoría nos debería dar una inhalación un puff
sobre la vía respiratoria entonces esto sabemos también que el aerocámara el espaciador, reduce
la posibilidad de que vaya mucho la circulación sistémica y garantiza que vaya una mayor
proporción a la vía respiratoria no es reconocido de manera que luce la eerocámara puede
reemplazar al nebulizador se acepta que eso también es real en los sitios donde no hay
nebulizador pues se puede recurrir a la utilización de la aerocámara un espaciador y si es un niño
pequeño también pues es más beneficioso utilizar obviamente estos dispositivos que pretender
que un niño pequeño pues pueda colaborar en una técnica que a veces ni los más grandes lo
hacen adecuadamente, intimida un poco tener que inspirar y al mismo tiempo introducir un aerosol
en las vías respiratorias; personas jóvenes y también algunos grandes es incómodo y no es una
colaboración que uno quisiera que hubiera, entonces acá hay algunas medidas que pueden
mejorar justamente la biodisponibilidad digamos pulmonar, el porcentaje que se deposita en las
vías respiratorias bajas, no alveolos pero si bronquiolos respiratorio, el médico convencional se
puede alcanzar hasta 34 esto es variable, 7.8 hasta 34, una técnica excelente quizás colaboren
que sean niveles más altos y el depósito orofaringe también puede variar en la misma proporción
entonces un poco el diámetro en micrómetros de las partículas, con la cámara o la aerocámara va
a mejorar 11% hasta un 68% osea se va a duplicar inclusive el mejor performance por vía
inhalatoria del método convencional y se reduce a menos de la mitad del depósito orofaríngeo y
hay algunos dispositivos de auto disparo de manera que el paciente no tiene que apretar sino que
automáticamente se va a producir el puff entonces que también pueden mejorar un poco los
porcentajes que llegan al pulmón a pesar de no tener la aerocámara
en su momento digamos en que se detalló con minuciosidad, no es este obviamente el momento
para volver enfatizar mucho esto ni para preguntar tampoc, es la base del mecanismo de acción
del salbutamol, los mecanismos moleculares que están involucrados en su respuesta pero lo más
importante obviamente es que disminuye la disponibilidad de calcio, si no hay calcio puede haber
relajación por diferentes mecanismos pero el calcio va a reducirse y por otro lado está lo que
corresponde a la estimulación del elemento de respuesta a la amp cíclico, es un elemento una
proteína de acción nuclear con capacidad de modificaciones transcripcionales que va a mejorar
los niveles por ejemplo de elastina dentro de las proteínas interesantes para que el bronquio se
puede dilatar y va a reducir un poco la expresión de algunas colágenas que como decimos
siempre no todas son buenas no serán buenas para la cara para el cabello, pero también
sabemos que las colágenas la 2, 4 cuando se depositan en los vasos o en los tubos en este caso
los los bronquios se producen una rigidez de el conducto de manera que no va a haber una
distensión adecuada que necesitamos para que podamos ventilar adecuadamente, una rigidez
que no ayuda entonces es de importancia un poco el efecto estimulante beta 2 sobretodo el beta 2
de acción prolongada,se encuentra un poco más estos efectos transcripcionales beneficiosos para
él cuando se usa salmeterol, formoterol, indacaterol, picanterol estos fármacos que sabemos son
B2 adrenérgicos de acción prolongada
Las caracteristicas de salbutamol son bien conocidas hemos visto en varias oportunidades
importante aparte del mecanismo broncodilatador recordar, ayuda a estabilizar la membrana de
los mastocitos disminuyendo la liberación mediadores como leucotrienos, prostaglandinas,
histamina mediadores que pueden aumentar la hiperreactividad bronquial y la respuesta
inflamatoria, es un mecanismo complementario salbutamol y hay que tenerlo presente también no
es todo digamos solo broncodilatación, no modifica tanto lo que es la liberación de moco porque
está bajo control colinérgico pero si ayuda en la inflamación y en el edema de la mucosa, que está
mediado por leucotrieno, entonces ese es un mecanismo complementario que vale la pena tener
presente la acción de inicio rápido, el máximo una hora, siempre enfatizamos porque esto nos
ayuda a establecer en cuánto tiempo debería el paciente responder, yo tengo que estar saber en
qué momento el medicamento va a actuar o alcanzar su máximo efecto para estar controlando al
paciente y monitorizando, si el medicamento es ineficaz a la hora probablemente no haber
ninguna mejoría o una mejoría muy leve quizás y haya que pensar, si falla el manejo inicial de un
cuadro grave o moderado a grave con el salbutamol el ipratropio, el corticoide; empezar el sulfato
de magnesio a pesar de los riesgos que conlleva que algo recordaremos bueno y la duración que
no es muy larga 24 horas promedio entonces esas son las características relevantes el salbutamol
el hecho que el tono colinérgico no sea tan importante como en el epoc hace que el salbutamol se
considere superior al ipratropio en términos de bronco hidratación además de que el ipratropio no
hace lo que hace el salbutamol respecto a la liberación del mediador, no tiene esa caracteristica,
va a superar salbutamol como broncodilatador, como regulador digamos de la liberación de
mediadores ese es un poquito más larga su reacción.
Las reacciones adversas conocidas dependientes del efecto beta adrenérgicos que si bien es beta
2 la selectividad primero no es absoluta y segundo pues hay muchos tejidos donde existen
receptores beta 2 entonces puede haber cierto grado hipotensión a veces pues la presión a vías
puede bajar, un estímulo cardíaco aumentando el gasto por la taquicardia podría subir la presión;
un estímulo periférico vetados la vasculatura arterial podría ocasionar vasodilatación y bajar un
poco la presión entonces la respuesta hay veces encontramos en el vademécum dice que
aumenta la presión baja la presion, depende pues la respuesta es un poco variable y funciona a
veces del mismo paciente después este el riesgo de toxicidad conformado por que sean
excitantes para el miocardio en particular al sistema nervioso también igual puede bajar más la
presión con un hipotensor o con un nitrato podría reducir más de lo esperado y algunas
contraindicaciones pacientes que tienen trastornos de excitabilidad en arritmias inicio cardíaca que
no tienen una buena perfusión o que están desequilibrio ha sido base como la situación es
diabética entonces no no deberían usarlo en las circunstancias hasta controlar el otro problema
por lo menos el controlable las dosis conocidas en el puff las dosis de nebulización también hay
que tenerlas presentes en miligramos por kilo como cuando hablamos de adrenalina en el cuadro
de reanimación neonatal es bueno recordar la dosis en miligramos por kilo porque así cualquier
frasquito que te venga con la solución para nebulización, no vas a cometer errores pero si no
sabes los miligramos y a veces uno se acostumbra sobre todo cuando está haciendo práctica se
comienza a por rutina a copiar apuntará y lo que hacen otros ya veces no lo analiza lo repite
simplemente sin analizarlo y puede tener errores por eso es saber la dosis de 0,05 a 0,15
miligramos por kilo por dosis de nebulización

La desensibilización es el mecanismo por el cual los receptores pues se esconden. con los beta
adrenérgicos hay más taquifilaxia ya tolerancia, quiere decir que con los beta adrenérgicos es más
probable que en pocas horas, se produzca una menor respuesta a una administración continua
del salbutamol, estar usándolos los días previos o haber estado usando desde el día anterior de
manera muy seguida, a veces hace que la administración de la misma dosis que hacía efecto que
ya no lo produzcan y comenzamos a subir las dosis buscando la respuesta y eso se debe
justamente a la desensibilización del receptor beta 2 que se esconde, se va al citoplasma luego
desfosforilarse, fosforilada ya no es sensible ya no responde luego se esconde y ya no hay
respuesta, necesitando dosis más altas de salbutamol, necesitaba en de nebulización continua o
varios muchos puff, 10 puff en la eerocámara para que pueda producirse la respuesta, porque este
fenómeno que es conocido y que se presenta sobre todo cuando se estimula mucho receptor b2
 brumuro de ipatropio, conocemos el antagonista m3 que es, no vamos tampoco a ahorita analizar
el receptor muscarínico m3 y el díacilglicerol, trifosfatoinositol, porque ya no es el momento, pero
sabemos que bajo estas circunstancias también disminuir el calcio ahora esa disminución de
calcio se da en el músculo y en la glándula, entonces al darse en la glándula nos está justificando
que haya menos secreción de moco y eso también ayuda porque la obstrucción bronquial no
solamente el broncoespasmo, también son tapones de moco que inclusive se encuentran en las
necropsias que se hacen de los pacientes que mueren en un estatus asmático por ejemplo en una
falla respiratoria con los bronquios que ya no van a responder porque estaban taponados por esas
secreciones de moco imposible casi sacarnos, así como está tal cual el paciente pues hace una
falla respiratoria y fallece y figura fotos de de estas imágenes
Entonces el ipratropio con este efecto anti secretor se le da más valor en realidad en los cuadros
severos, algunas guías no vamos a entrar en una excursión de que con cual nos quedamos
sugieren que se use también en la crisis moderada en todo caso y es a esa parte quedó un poco a
juicio del tratante del que va hacer la administración, si considera de que el paciente no está
respondiendo bien a los B2 adrenérgicos solo que tiene un cuadro que más va parasevero que
para moderado podría incorporar su tratamiento el anticolinérgicos y además no tiene
contraindicaciones para ello y si no es así, si está respondiendo bien está haciendo un cuadro
moderado a largo tratamiento con el adrenérgico de acción corta nebulizado, para que incorporar
el anticolinérgico ya no se justificaría, entonces ya eso es una cuestión también de decisión las
evidencias como saben ustedes también no nos dan respuestas absolutas, nos encontramos
ustedes lo han manifestado a veces y es así con este estudio es que dicen que hay que seguir
investigando porque no es concluyente, hay que esperar hasta ver hasta dónde se avanza con el
conocimiento sobre eso, entonces al final la decisión la tiene que tomar tú, porque el estudio no no
es no va a haber un estudio que te dé una respuesta concluyente o todavía no lo hay por lo
menos; tiene un inicio de hecho un poco más lento el efecto máximo más o menos coincide con el
del salbutamol la duración si es algo más prolongadas las reacciones adversas propias de la
acción anticolinérgica incluido algo de alteración en los sabores algo de sequeda bucal, el
broncoespasmo era más por un excipiente que por el propio ipratropio eso es bueno recordarlo ya
los preparados seguido viniendo sin ese excipiente y eso ayuda a reducir el riesgo de
broncoespasmo paradójico que a veces se presentaba después hay personas que usan gotas
para los ojos poco mas raro en niños tendría que ser en un adulto pero esa es una interacción a
considerar y este en los casos en que haya glaucoma también más es de enfermedad de
personas mayores o programa retención urinaria así podríamos tener algunas limitaciones
Casa puff es de 20 microgramos entonces en algunos las dosis oscilan entre 4 - 8 puff, el tiempo
repeticiones es ese pero depende de si estamos en ante un problema de una exacerbacion
moderada o un cuadro más severo entonces depende un poco de eso también la la dosis o si es
para un paciente pues que lo usa de manera rutinaria más rutinaria digamos que podría ser más
un EPOC o un asma o si solo se va a usar solo para la exacerbación en pediatría básicamente
para la exacerbación en el epo que a la cosa es un poco diferente

bueno esto corresponde a los mecanismos acción de los grupos corticoides sólo para recordar
que la vía de la fosfolipasa 2 obviamente reduce tanto los cotidianos como prostaglandinas es una
de las respuestas importantes y que hay muchas respuestas transcripcionales que reducen
citoquinas proinflamatorias pero además moléculas de adhesión colagenasa proteínasas
receptores para quimiocinas, proteínas quimiotácticas y las quimiocinas también pueden ser
reducidas entonces es un efecto muy amplio e importante el que tiene el grupo corticoide es como
antiinflamatorio como antiinflamatorio potente en estos problemas
 La metilprednisolona
simplemente porque se
parece más a la prednisona.
Muchas veces se usa
hidrocortisona de inicio unos
5 miligramos por kilo pero
hay que repartir la dosis cada
12 horas porque tiene una
duración más corta. La
metilprednisolona. es más
cara ciertamente es un poco
más difícil de conseguir
como genérico la
hidrocortisona o
dexametasona vienen
habitualmente en
prestaciones genéricas de
fácil acceso y por lo tanto son más baratas, pero se pueden usar , hidrocortisona,
metilprednisolona, dexametasona se pueden usar . Las diferencias están en el inicio de acción
que es más rápido para hidrocortisona seguido por la metilprednisolona y luego la dexametasona;
y en la potencia que todos conocemos que es mayor para la dexametasona o menos para
metilprednisolona unas cinco veces menos y de uno para la hidrocortisona. Pero la potencia es
igual a con la dosis , aumentamos la dosis de hidrocortisona igualamos la potencia de
metilprednisolona entonces por ahí no hay tanto problema. En el inicio acción podría tener cierta
ventaja la hidrocortisona .Bueno los mecanismo de acción conocidos, la vida media biológica que
es un concepto que tiene que ver con el tiempo en que el efecto en el tejido se reduce a la mitad,
no es la concentración plasmática sino el efecto en este caso en el bronquio digamos 36 horas,
eso quiere decir que por lo menos la acción de la metilprednisolona dura 24 horas ,entonces eso
es un aspecto importante

La concentración máxima se va alcanzar en una hora administración intramuscular porque

endovenoso sería inmediato .Ahora el inicio de la acción del medicamento tiene dos picos , dos
momentos que dependen de lo que recordamos nosotros de la farmacología básica. Primero los
corticoides tienen mecanismos no transcripcionales que son más rápidos , se dan dentro de la
primera hora probablemente administración en los primeros minutos y hasta la primera hora y
tiene mecanismos transcripcionales que son más eficaces pero más lentos y esos
transcripcionales son más lentos pues van a tomar varias horas, entonces 6 8 10 12 horas
depende. Entonces él, por ejemplo el bloqueo de la actividad la fosfolipasa A2 puede ser
potenciada por el grupo corticoide en poco tiempo, es un mecanismo más citosólico con un
componente citosólico pero el bloqueo transcripcional o el aumento por ejemplo el mecanismo de
aumento de receptores beta que también lo hacen los corticoides importante en el asma va a
tomar varias horas no se va a producir de inmediato. Bueno comparativamente hablando como
controladores son mejores pues que los beta adrenérgicos de acción prolongada y los
antagonistas receptores de leucotrieno que son medicamentos que también tienen un papel
controlador pero no alcanza la eficacia que tiene la metilprednisolona, después reacciones
adversas interacciones contraindicaciones son conocidas ya las hemos visto otras veces, por
ejemplo en síndrome nefrótico son las mismas que tienen corticoides y más .Acá se han
seleccionado algunas, NO olvidemos la hipopotasemia porque el asmático va a recibir el
salbutamol que también produce hipopotasemia aparte que el corticoide aumenta los receptores
para que el salbutamol actúe mejor y con mayor intensidad de modo que hay que tener por lo
menos referencia de los niveles de potasio aunque sea una, sería bueno si el tratamiento se está
prolongando. Si un tratamiento de corta duración con dosis terapéuticas que luego se van a
digamos manejar en menos de cinco días podría

ser en cambios del tratamiento agudo .Pero si el paciente está en el cuadro agudo que no
responde por varias horas y esta que se nebuliza casi de manera constante y se le pone corticoide
a dosis plenas, habría que pensar en niveles de potasio entonces es obvio que la característica
que tenga el paciente va a servir por el tiempo de tratamiento con el corticoide y el beta
adrenérgicos es valorar la posibilidad de que esté haciendo algún grado hipopotasemia y sabemos
que eso tienen sus implicancias para el funcionamiento cardiaco. Bueno entonces eso más o
menos de lo conocido de los corticoides.

Después los corticoides inhalados

son muy valiosos en el momento
actual están en todos los esquemas
de tratamiento . Y este hay que
reconocer si los subtipos,
beclometasona, budesonida
fluticasona dentro de los tres más
importantes disponibles y las dosis
obviamente tienen los tres niveles
de bajo medio alto y están en
correlación con la edad del
paciente. Cuanto más pequeño
obviamente las dosis van a ser
menores y los intervalos también
van a ser menores. Siempre hemos
comentado que una dosis que
puede ser baja para un paciente
que tenga 13 años 500 de
beclometasona puede ser bajo para uno de 13 años , para uno que tiene 10 años va a ser alto
entonces es una diferencia de dos años . En fin pero es una diferencia también en dosis bastante
marcada entonces eso hay que tenerlo presente en particular hay tablas también para los niños de
menos de cinco años.

El montelukast qué es un fármaco

que reduce la hiperreactividad
bronquial porque está depende de los
leucotrienos .Disminuyen pues lo que
es los problemas tanto de manera
precoz como aquellos que se
presentan por la hiperreactividad de
forma tardía. No tiene la eficacia el
salbutamol en términos de
broncodilatación pero se suma a las
acciones que éste produce y la
respuesta pues es variable , algunos
responden mejor que otros ahora este
medicamento se puso entonces un
poco más como profiláctico en todo
caso sinergizando un poco la acción
del salbutamol. Algunas precauciones sobre cefalea y otras sobre daño hepático.

La teofilina es un fármaco muy antiguo pero que se conoce que por la reducción de la inhibición
de la actividad de la fosfodiesterasa pues aumenta el AMP cíclico y todas las respuestas que de
esto devengan. Es decir la broncodilatación la liberación de menos mediadores inflamatorios de
menos citoquinas inclusive de la menor expresión de neuropéptidos que estimulen terminaciones
nerviosas además de alguna modulación también inhibitoria de lo que es la actividad de los
linfocitos T y B. Sin embargo teofilina pues tiene un perfil de seguridad un poco bajo, se ha
encontrado que podría actuar también éste mediante lo que es los receptor de adenosina no sólo
aumentando lo que es un nivel de AMP cíclico sino por la vía de la adenosina, El problema es que
es cardiotóxica y neurotóxica de modo que eso es lo que preocupa y se considera pues un
fármaco alternativo para el control del asma.

En algunas guías se ha considerado hasta hace 2- 3 años todavía como aminofilina para un
paciente que esté en riesgo a hacer un paro respiratorio pero repito su toxicidad cardiaca en
particular , el riesgo de arritmias que genera la hace un fármaco de una seguridad muy baja.
Entonces es discutible usarlo así en un cuadro agudo

Las cromonas cromo

cromoglicato , nedocromilo
previene el asma inducida por
el ejercicio lamentablemente
tienen una latencia pregunta de
ahora muy este muy larga, es
decir para que empiecen a

actuar hay que pasar 15 días

21 días mucho tiempo la gente
quiere respuestas más rápidas
y eso entonces a pesar de que
tiene un efecto adecuado como
profiláctico y responde mejor
los niños, no es algo que se use
con mucha frecuencia , está
más descontinuado que en uso
actual pero existen existen las
famosas cromonas.

Bueno en cuanto a tratamiento de las crisis acá algunas cuestiones sobre las dosis y el intervalo
de acuerdo a cómo se agrava el problema, ya para un moderado podrían ser de 6 a 10 puff cada
1 a 2 horas , entonces ya el incremento en el uso de las beta 2- adrenérgicos de acción corta y
hemos dicho sin embargo que esto ya está siendo reemplazado un poco por la combinación beta
2 adrenérgico + formoterol que vamos a mirar en los esquemas brevemente. Los corticoides
orales importante que el glucocorticoide oral tenga buena biodisponibilidad , es un fármaco que se
ajusta muy bien por vía oral entonces puede reemplazar el uso parenteral, lo importante dicen las
normas las guías es que se de corticoides sistémico y se puede complementar inclusive en
algunas circunstancias con corticoides inhalados, pero los cuadros de exacerbación moderada-
severa deben considerarse definitivamente corticoides sistémicos y sistémicos quiere decir pues ,
que o se ingiere o se inyecta, como la biodisponibilidad es buena podría usarse un corticoide oral
también .Hay una dosis para prednisolona que tenemos oral en suspensión para los niños es más
o menos equivalente a la prednisona que también hay en suspensión y en tabletas de diferentes
concentraciones. El oxígeno para buscar saturaciones mayores al 95% por lo menos de 95 % .La
combinación de anticolinérgico con beta 2 adrenérgicos que ha demostrado beneficios en las
tasas de hospitalización en las mejorías de la flujometría o el volumen espiratorio forzado o sea
tanto en los datos de flujometría como espirometría.

De la metilxantinas como decíamos no están recomendadas con mayor razón si se va a adicionar

a beta 2 adrenérgicos mucho riesgo de toxicidad cardiaca fundamentalmente , entonces no es un
medicamento pues que se use con tranquilidad es conveniente a veces medir las concentraciones
séricas para evitar efectos adversos es muy incómodo. Utilizar mejor medicamentos eficaces y
más seguros definitivamente como los que vamos a mencionar y ya hemos mencionado alguno de
ellos.

El uso de sulfato de magnesio generalmente es de 50 miligramos por kilo en el niño , estos 2

gramos son para los adultos cuando ha fallado el tratamiento no ha habido respuesta a la terapia
convencional con beta 2 adrenérgico corticoide e ipratropio en esas circunstancias que se
consideran.
Como el GINA la diferenciación entre cuadro leve o moderado versus severo y esto se ha
explicado en términos de cómo habla la persona su frecuencia respiratoria saturación una suma
de criterios para hacer esta diferenciación y en los cuadros leves - moderados es el beta
adrenérgico de acción corta + prednisolona lo considerado como ideal para la exacerbación en
general . Y para los cuadros severos entonces ya entra el bromuro de ipratropio es más o menos
lo que se plantea al momento actual.

Importante evaluar antes de dar el alta al paciente pues que haya mejorado los síntomas, que no
necesite del beta adrenérgico de acción corta,que haya mejorado la flujometría que este en
buenos niveles respecto del mejor resultado personal que la saturación sea la adecuada y este
paciente pues va a tener que continuar según necesidad con el medicamento rescate no lo va a
anular completamente e iniciar el controlador , muchas veces incluir a la prednisolona .En el
controlador se piensa obviamente en el corticoide inhalado, hay que chequear la técnica
inhalatoria que sea correcta y verificar que cumpla el paciente, entonces son algunas medidas
incluyendo la prednisolona, prednisona oral para uso durante unos cinco días en promedio y luego
ya viene el cuadro de revaluación para ver cómo se monitoriza el medicamento de rescate cómo
se ajusta la dosis y el tratamiento ya a largo plazo generalmente con corticoides inhalados a la
dosis adecuada.

El manejo de crisis asmática el adulto esto me parece que del GEMA no es cierto, entonces para
ver simplemente que en la crisis moderada a grave aparte del salbutamol y el ipratropio

se considera el glucocorticoide sistémico como ven y habla de prednisona y prednisona es oral,

hidrocortisona es una alternativa ; uno u otro y la conveniencia de manejar también grupo
corticoides inhalados un poco para complementar el efecto del sistémico y para los cuadros pues
en donde no hay la respuesta ,los cuadros más graves el magnesio endovenoso o el salbutamol
endovenoso y ventilación mecánica no invasiva dentro dentro de las medidas.
 Bueno y esto para las
crisis ya en pacientes
pediátricos, para
diferenciar de lo que es el
uso del salbutamol en las
crisis leves , donde en la
crisis moderadas ya éste
se considera el corticoide
definitivamente y en la
crisis grave donde ya se
plantea el adicional de
ipratropio más o menos
eso sería el manejo de
acuerdo a la severidad de
la crisis para el GEMA.

En los menores de 5 años parecido a lo que hemos mencionado , manejo con salbutamol junto el
oxígeno es muy importante en cuadros leves a moderados y considerar pues este la prednisolona
o la prednisona el glucocorticoide y en los cuadros severo pues recién la incorporación del
bromuro de ipratropio ahí están 8 puff por ejemplo estamos hablando de menores de 5 años que
se aplican con la aerocámara , la idea es aplicar el salbutamol y el ipratropio si es que se va a ser
utilizando la aerocámara , repeticiones cada 20 minutos en el intervalo de una hora.

Bueno en cuanto a lo que es el control

del asma esto es la definición clásica
en el idioma original obviamente que ya
ha ido cambiando un poco, la definición
clásica que hablaba de problemas
intermitentes leves persistentes
moderados persistente severo
persistente se puede usar , porque
tampoco es que sea totalmente
diferente de lo que es niveles de control
pero la idea es que se prefiera hablar
del control . Hay cuestionarios como
éste tomado también de GINA donde
están las preguntas que hay que hacer
y de acuerdo a la frecuencia de la
misma , síntomas diurnos nocturnos y
cada cuánto tiempo se necesite el
medicamento de rescate y la invitación
para la actividad para hablar de ex
paciente controlado parcialmente
controlado o no controlado

Lo mismo enfatizando o agregando

además el número de exacerbaciones
que ha presentado y un poco la
flujometría para considerar lo que corresponde a niveles de control y continuamos entonces
estamos por aquí en esto de la tabla para hablar de los niveles de control y bueno el manejo es
escalonado como sabemos.

Lo que se busca es que el

paciente esté bien
controlado y obviamente
no haya pues ni siquiera
exacerbaciones, no sólo
que no hay
exacerbaciones sino que
no haya sintomatología y
éste se va subiendo pues
la escalera como sabemos
hasta conseguir que el
paciente esté bien
controlado con la dosis
mínima eficaz del
medicamento, tratar de ir
a dosis mínimas que
controle o mantenga al
paciente controlado.
Entonces este es el cuadro que corresponde a los escalones de manejo del asma en el paciente
adulto que es muy parecido en general el contexto es parecido al que trae GINA y se parece en la
estructura en general a los que se usa en pediatria, entonces solamente vamos a hacer algunas
observaciones para no volver esto tedioso, entonces una de las incorporaciones como decíamos
que se ha realizado últimamente es que el primer escalón de manejo del asma sugiere que se
puede utilizar beta adrenérgicos de acción corta que siempre se ha hecho así, según necesidad
pero también se puede usar combinaciones a dosis fijas del glucocorticoides inhalados con
formoterol,podría ser pues beclometasona más formoterol o el corticoide inhalado más el
salbutamol entonces todavía se ha ido en los últimos años en las últimas normas enfatizando
como en las medidas que pueden considerarse como el escalón 1 y que se aplican según
necesidad .Los otros escalones ya incorporan de primera línea lo que tiene que ver con
glucocorticoides a dosis bajas que sabemos que si no es suficiente con esto se incorpore el beta
adrenérgico de acción larga y si no es suficiente con esta combinación sinérgica recién se
comienzan aumenta la dosis de glucocorticoides por él temor a generar los efectos adversos que
puede ir considerándose también otras alternativas como mantener en lugar de agregarle LABA a
agregar un antagonista receptor de leucotrienos y esto también es una sinergia aunque de menor
relevancia que la anterior y es un poco más eficaz en niños es en realidad que en adultos el
incorporar antagonistas receptores de leucotrienos la mejor respuesta en los pacientes que tienen
una edad promedio de 5 años 5- 4 o 5 años comparativamente con adultos o niños más grandes y
luego en el escalón 5 cuando a pesar de que el glucocorticoide esta dosis altas y el beta
adrenérgico que también de acción programada está pleno, entonces es necesario a pesar de ello
entonces considerar que se le va a agregar tiotropio o un antagonista receptor de leucotrienos a
veces la teofilina a veces la azitromicina por sus efectos antinflamatorios no porque tenga la
azitromicina ahí dirigida alguna bacteria obviamente sino porque es un antiinflamatorio de la vía
respiratoria y en el escalón 6 que se ha venido mencionando algunos fármacos que se consideran
para el tratamiento pues de los fenotipos del asma, hay fenotipo productor de inmunoglobulina E ,
de fenotipo con eosinofilia y hay fármacos entonces que antagonizan el receptor de interleucina 5
que actúan contra inmunoglobulina E dentro de los que nos han mencionado también en la
exposición algunos de ellos y que sí han demostrado pues eficacia la idea es que recurramos a
ellos y eso tendrá que hacer un especialista por generalmente eso requiere una evaluación
especializada también recurramos a ellos antes de pasar al uso de glucocorticoides orales porque
si fracasan estas opciones y no se controla el paciente hay que ir a prednisona diaria
prácticamente, entonces todo eso tiene consecuencias a largo plazo obviamente inmediatas de
mediano y de largo plazo entonces no es muy conveniente el ir a esta alternativa lamentablemente
por otro lado es bastante claro que esto caro entonces y mucho más barato pues es un
prednisona oral eso no quiere que estemos justificando la prednisona oral , sino que estamos
diciendo que la realidad es así. El paciente podría manejarse capaz bien omalizumab de ir bien
con el omalizumab pero no le alcanza para comprar no está disponible y entonces prednisona la
conseguimos en cualquier farmacia y es bastante económica y ciertamente es eficaz pero está
sumada a una serie de efectos adversos.

Bien entonces aquí está lo que sucede con adultos y adolescentes es lo mismo más o menos que
habíamos dicho respecto al cuadro anterior el paso 1 el controlador de preferencia no es cierto
para prevenir las exacerbaciones son justamente el corticoide inhalado a dosis bajas más del
formoterol o el corticoide inhalado a dosis bajas con el salbutamol por ejemplo y el medicamento
de rescate es este el mismo , esto decíamos que el rescate también cambió un poco, el rescate ya
no es salbutamol , siempre el rescate puede ser según necesidad dosis bajas de corticoide
inhalado con formoterol , entonces este cambio es capaz el más significativo y que está hay que
hacerlo notar para los mayores de 12 años para delante, el resto es lo mismo que acabamos de
mencionar y ustedes también ya lo conocen .Por acá está la prednisona por aca esta el manejo
fenotípico en este caso en el escalón 5 y acá están las dosis crecientes de lo que es el corticoide y
la incorporación progresiva del beta 2 adrenergico de acción larga, más o menos lo mismo aquí es
un poco la calificación de qué manifestaciones tiene para ir a los diferentes pasos, síntomas
menos dos veces al mes, síntoma dos veces al mes o más pero menos de una vez al día y así a
cada paciente que se despierta prácticamente con asma una vez a la semana o más se despierta
con dificultad respiratoria y tiene pues este una reducción de la función pulmonar, entonces es un
paciente que está comprometido.
En cuanto a lo que es el GEMA, aquí está el límite de manejo para los menores de 3 a 4 años y
para mayores de 4 años y la diferencia obviamente es el uso de el beta 2 adrenérgico de acción
prolongada es claramente esa la diferencia entonces a los más pequeños la adición es de
antagonista receptor de leucotrienos un poco por eficacia pero también por seguridad , mientras
que para los que son más grandes si se puede optar entre lo que son beta adrenérgicos de acción
prolongada o antagonista del receptor de leucotrienos es la diferencia principal creo que es lo que
habría que hacer notar

Para los más pequeños ya no es aquí los menores de cinco años, no es aquí el uso de el
corticoide inhalado con con beta 2 adrenérgico de acción prolongada, ya no es así , cierto en este
caso estamos hablando de salbutamol según necesidad como un medicamento de rescate ya no
es la opción que sí había en los pacientes de mayor edad y aquí en los niños que van de 6 a 11
años el medicamento de rescate todavía sigue siendo el salbutamol a partir de los 11 años como
decíamos ahí es donde se puede considerar como rescate la combinación del corticoide inhalado
con el formoterol o el salbutamol con el corticoide inhalado, ahí es donde se se ha validado más,
pero todavía para los que tienen 11 años o menos el de rescate sigue siendo el salbutamol según
necesidad .El paso uno si también ya va hacia el baja dosis de corticoides inhalados por ejemplo
con salbutamol es opción para paso 1 ,más o menos eso en cuanto corresponde a los pacientes
de 6 a 11 años.

Las mismas justificaciones cuando se establecen los pasos de acuerdo a la severidad progresiva
de las manifestaciones clínicas , el desescalamiento en el asma que implica buscar pues el paso
máximo al cual se ha llegado a reducir al mínimo posible, aquí este paciente que estaba tomando
corticoides orales, la idea es suprimirlos y que quede con corticoides inhalatorios, primero claro
dejar pasar de dosis diarias a la dosis dejando un día pero luego suprimirlos y quedar con
corticoides inhalados bueno sera a dosis altas pero seguirá bajando hasta el mínimo que
mantenga el control.

El papel del omalizumab que como ustedes saben no es un medicamento reciente y ya tiene
como 15 años me parece esta diapositiva la vimos creo con alguno de ustedes inclusive y sigue
vigente como un medicamento que lamentablemente sigue siendo caro también porque es terapia
biológica para el control de este tipo de problemas.
Los fenotipos del asma que deben identificarse, la alérgica, la eosinofílica o la NoT2 alérgica (La
no alergicas digamos) donde predominan inmunoglobulina E , en donde predominan los
eosinófilos y dónde hay una respuesta más bien neutrofílica , entonces de acuerdo a eso los
fármacos de preferencia , los glucocorticoides , anti IgE obviamente omalizumab pero también
pueden funcionar algunos antagonista del receptor de interleucina 5 de la misma interleucina en la
eosinofilica donde funciona mejor lo relacionado con la interrupción a 5 de antagonistas de
leucotrienos y la neutrofílica donde va mejor la azitromicina por su componente antiinflamatorio,
entonces esa tipificación que es dominio del especialista, se debería hacer ante la falta de
respuesta a los escalones correspondientes se van agotando los escalones y hay que hacer la
clasificación para considerar la posibilidad esta terapia biológica.

Link
https://zoom.us/rec/play/DDp5Yawjo8cP2fS-f-ymwS3LuJ67ug7Bc0wgND3ooqppqBbUCZzb4rRKb
oDPjbp90E46KkIB41lSe8yI.A9knGBFpq52UlMdo