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Universidad 

Catolica de la Santisima Concepcion
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Salud mental y medicina psicológica, 3e

Capítulo 21: Síndromes neuropsiquiátricos II: enfermedad de Parkinson

Bruno Estañol Vidal; Horacio Sentíes Madrid

Definición
La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno neurodegenerativo, progresivo, cuyas manifestaciones motoras son debidas a la degeneración de
las neuronas dopaminérgicas de la vía nigroestriatal.

Epidemiología
La EP es la segunda enfermedad neurodegenerativa más frecuente después de la enfermedad de Alzheimer y actualmente afecta a un millón de
personas tan sólo en Estados Unidos, con aparición de 60 000 nuevos casos cada año. La incidencia varía entre 4.5 y 21 casos por cada 100 000 en la
población abierta, y es mayor en italianos. Se calcula que en México hay alrededor de 500 000 pacientes, con una incidencia de 44/100 000.1

La edad es el factor de riesgo más consistente para la aparición de esta enfermedad. La prevalencia es de 0.3% en la población general, se incrementa
con la edad siendo de 1% a los 60 años de edad, 3% en mayores de 65 años y 3 a 5% en mayores de 85 años. De 5 a 10% tendrá sintomatología antes de
los 40 años (parkinsonismo juvenil y EP de inicio en el joven). La EP afecta a ambos sexos, pero con discreto predominio de los hombres sobre las
mujeres (1.5 a 3:1). El tabaquismo disminuye el riesgo de aparición de la enfermedad 50%, pero dicho efecto protector sólo se ha demostrado para la
EP de inicio juvenil. También la cafeína ha demostrado tener un efecto protector. La mortalidad es dos a cinco veces mayor en los pacientes con EP que
en los controles pareados por edad.

Etiología y fisiopatología
La causa más frecuente de EP es la idiopática, sin embargo, se ha catalogado a la EP como una sinucleinopatía, de ahí el acúmulo de α-sinucleína que
conforma los cuerpos de Lewy.

Surge como producto de una predisposición genética asociada a la exposición a diferentes tóxicos los cuales, a su vez, desencadenan una serie de
alteraciones en el metabolismo oxidativo y disfunción mitocondrial llevando finalmente a la muerte neuronal.2 De acuerdo a la teoría de Braak H y
Braak E, la EP tiene un curso caudo-rostral desde el tallo cerebral, y se ha llegado a postular que las primeras manifestaciones se dan en el plexo
mientérico (donde se han encontrado cuerpos de Lewy) y en el bulbo olfatorio, por lo que estas estructuras pudieran ser la vía de entrada de
infecciones o toxinas relacionadas con el desarrollo de la enfermedad.3,4 Esta evolución rostro-caudal explica el desarrollo temprano de las
manifestaciones no motoras de la enfermedad (fase premotora) consistentes en depresión, hiposmia, trastorno de conducta del sueño REM,
síndrome de piernas inquietas/movimiento periódico de las extremidades y disautonomía (p. ej., estreñimiento, dermatitis seborreica, etcétera).

Factores de riesgo
Edad y género

La prevalencia de EP aumenta con la edad, especialmente a partir de los 65 años. El alelo E4 del gen de la apolipoproteína E modula la edad de inicio.
Otro factor de riesgo es el género, pues es más frecuente en los hombres que en las mujeres con un radio de 1.2 a 1.4, llegando a su máximo en sujetos
chinos con un radio de 3.7. La EP es más frecuente en individuos caucásicos de América del Norte y en Europa que en los africanos o en los asiáticos.

Infecciones

La epidemia de encefalitis letárgica de Von Economo presentada entre 1915 y 1930 produjo un parkinsonismo posencefalítico en muchos de los
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sobrevivientes. Sin embargo, dichos casos son excepcionales en la actualidad. La búsqueda de un agente infeccioso en la EP idiopática ha sido
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infructuosa hasta el momento, aunque algunos autores como Warren Olanow sugieren el papel de proteínas priónicas.
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Traumatismo craneoencefálico
Otro factor de riesgo es el género, pues es más frecuente en los hombres que en las mujeres con un radio de 1.2 a 1.4, llegando a su máximo en sujetos
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chinos con un radio de 3.7. La EP es más frecuente en individuos caucásicos de América del Norte y en Europa que en los africanos o en los asiáticos.
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Infecciones

La epidemia de encefalitis letárgica de Von Economo presentada entre 1915 y 1930 produjo un parkinsonismo posencefalítico en muchos de los
sobrevivientes. Sin embargo, dichos casos son excepcionales en la actualidad. La búsqueda de un agente infeccioso en la EP idiopática ha sido
infructuosa hasta el momento, aunque algunos autores como Warren Olanow sugieren el papel de proteínas priónicas.

Traumatismo craneoencefálico

Estudios prospectivos mencionan que el antecedente de traumatismo craneoencefálico es un factor de riesgo para el desarrollo de EP, sin embargo,
este hecho no ha sido confirmado por los estudios prospectivos.

Estrés emocional

Se ha reportado un aumento en la incidencia de EP en personas sometidas a estrés emocional o físico, como es el caso de prisioneros de guerra; sin
embargo, un estudio reciente no pudo corroborar dicha asociación.

Exposición a tóxicos y alteraciones en el metabolismo oxidativo

La EP es más frecuente en medios rurales donde existe exposición a pesticidas, herbicidas y agua tratada. Por otra parte, se ha documentado que el
uso accidental del análogo de meperidina 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropirina (MPTP) en adictos a heroína y en modelos animales experimentales
produce el desarrollo de parkinsonismo grave. La toxicidad de MPTP se debe a la inhibición del complejo I NADH-ubiquinona oxidorreductasa de la
cadena de transporte electrónico mitocondrial, lo cual a su vez produce una falla energética con disminución de ATP y muerte celular a nivel de la pars
compacta de la sustancia nigra.5 En la EP se ha demostrado una disminución de 30 a 40% en la actividad del complejo I en dicha región. La MPTP se
oxida a un compuesto tóxico 1-metil-4-fenilpiridinio (MPP+) mediante oxidación a través de la MAO B. El MPP+ penetra las neuronas dopaminérgicas
mediante transporte activo. Se liga a neuromelanina, que la libera de manera progresiva para ser captada en las mitocondrias, donde ejerce su efecto
tóxico sobre el complejo I de la cadena respiratoria. Además, la MPTP tiene una estructura química similar a herbicidas como el paraquat y el diquat y a
los insecticidas. Por su parte, rotenone es un producto extraído de las plantas que tiene una estructura similar a MPTP; ejerce un efecto inhibidor
sobre el complejo I de la cadena respiratoria. Su administración intravenosa en ratones produce rigidez y alteraciones de coordinación similares a las
vistas en enfermos con EP. Además, produce degeneración de neuronas dopaminérgicas de la vía nigroestriatal y la presencia de inclusiones
citoplasmáticas similares a los cuerpos de Lewy.

Se sabe que existe un aumento en peróxido de hidrógeno y radicales como superóxido, peroxilo, hidroxilo y óxido nítrico, los cuales incrementan el
estrés oxidativo, mismo que es favorecido por niveles altos de hierro y bajos de glutatión en la pars compacta de la sustancia nigra, incluso en etapas
iniciales de la enfermedad. El glutatión actúa normalmente como un protector contra la formación de radicales libres. La presencia de niveles altos de
hierro y bajos de glutatión explica en parte la degeneración selectiva de las células de la sustancia nigra. En un estudio realizado en Holanda se
encontró que los pacientes con EP consumían menor cantidad de vitamina E, sin embargo, la administración de la misma, incluso a dosis altas, no
evita la progresión de la enfermedad. También se ha demostrado falla en la destoxificación neuronal debido a la presencia de neuromelanina.

Se ha postulado que el metabolismo endógeno de la dopamina podría contribuir a la toxicidad neuronal; esto es de interés para la determinación del
momento de inicio del tratamiento con levodopa, sin embargo, no existen evidencias clínicas suficientes que confirmen dicha teoría.

Otra hipótesis hace referencia a la excitotoxicidad debida a glutamato a través de su receptor N-metil-D-aspartato (NMDA), lo cual incrementa los
niveles intracelulares de calcio, produciéndose activación de proteasas, endonucleasas, fosfolipasas y sintasa de óxido nítrico, que resultan en la
generación de óxido nítrico y radicales libres. Este proceso libera hierro desde ferritina, induce la peroxidación lipídica y altera la función
mitocondrial.

También contribuye en la patogénesis de la enfermedad la disminución de los factores neurotrópicos, produciéndose apoptosis neuronal. Los
principales factores involucrados son el factor neurotrópico derivado de la glía (GDNF) y el factor neurotrópico derivado cerebral (BDNF).

Finalmente, una respuesta inmunológica pudiera estar presente en la génesis de la EP, ya que se ha demostrado la presencia de microglía positiva a
HLA-DR e incremento en los niveles de interleucina 1 y factor de necrosis tumoral α en la pars compacta de la sustancia nigra.

Predisposición genética

Tiene un papel permisivo para la aparición de la enfermedad. La historia familiar positiva para la EP es un predictivo importante para el desarrollo de
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la entidad, aunque se debe tomar en cuenta la posibilidad de que dichas familias estén expuestas a los mismos factores ambientales. De forma
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general, aproximadamente entre 10 y 25% de los casos de EP son de tipo familiar. El riesgo relativo de padecer la enfermedad en quienes tienen un
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familiar de primer grado afectado aumenta tres a cuatro veces. Hay evidencia que soporta el hecho de que exista una herencia autosómica dominante.
La tasa de concordancia de la enfermedad en gemelos mono y dicigotos es similar en quienes inician con la patología antes de los 50 años de edad, lo
Finalmente, una respuesta inmunológica pudiera estar presente en la génesis de la EP, ya que se ha demostrado la presencia de microglía positiva a
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HLA-DR e incremento en los niveles de interleucina 1 y factor de necrosis tumoral α en la pars compacta de la sustancia nigra.
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Predisposición genética

Tiene un papel permisivo para la aparición de la enfermedad. La historia familiar positiva para la EP es un predictivo importante para el desarrollo de
la entidad, aunque se debe tomar en cuenta la posibilidad de que dichas familias estén expuestas a los mismos factores ambientales. De forma
general, aproximadamente entre 10 y 25% de los casos de EP son de tipo familiar. El riesgo relativo de padecer la enfermedad en quienes tienen un
familiar de primer grado afectado aumenta tres a cuatro veces. Hay evidencia que soporta el hecho de que exista una herencia autosómica dominante.
La tasa de concordancia de la enfermedad en gemelos mono y dicigotos es similar en quienes inician con la patología antes de los 50 años de edad, lo
cual indica la posible existencia de un factor ambiental, mientras que en mayores de 50 años de edad el riesgo se multiplica seis veces en los gemelos
monocigotos en comparación con los dicigotos, lo cual sugiere la participación de factores genéticos. Se han demostrado la presencia de diversas
mutaciones en familias con EP. Una familia estadounidense con ascendencia italiana originaria de la villa Contursi, en el sur de Italia, ha presentado 44
casos de EP en cuatro generaciones.

El patrón de herencia es autosómico dominante y son más frecuentes las alteraciones oculomotoras, el síndrome demencial y la presencia de cuerpos
de Lewy en la sustancia nigra. Se debe a una mutación en el gen de la α-sinucleína (SNCA) localizado en el brazo largo del cromosoma 4. Este gen se ha
denominado PARK 1. La mutación puntual es G209A, en la que existe una transformación de la alanina de la posición 53 en treonina (Ala53Thr).

Por otra parte, se ha descrito en una familia alemana la mutación Ala30Pro. Las mutaciones Ala53Thr y Ala30Pro se han relacionado con una
disminución en la recaptura de 18F dopa en el estriado, principalmente en el putamen, en estudios realizados con tomografía por emisión de
positrones (PET), similar a lo sucedido en EP. Existe la presencia de filamentos de α-sinucleína en los cuerpos de Lewy, sin embargo, las mutaciones en
la α-sinucleína son una causa rara de EP. Trabajos recientes han estudiado el papel de la β y γ-sinucleína (persina) en la EP. También hay cierta
evidencia que en la propagación de la sinucleinopatía pudieran participar proteínas priónicas.

En seis familias originarias de Dinamarca, Italia, Inglaterra y Alemania del norte se encontró un locus en el cromosoma 2 (2p13), denominado PARK 3.
Los miembros de dichas familias tienen un fenotipo similar a la EP idiopática, transmisión autosómica dominante con penetrancia baja de 40% y
presencia de demencia. En una familia se detectó el locus 4p14-16.3 para el gen PARK 4. Por su parte, el gen PARK 5 (UCH-L1) se relaciona con el
desarrollo de inclusiones secundarias a un déficit en la vía de la ubiquitina.

En cuanto a las formas recesivas, se ha encontrado relación con el gen PARK 2, que produce formas juveniles y precoces de EP. En estos casos se
presenta rigidez, bradicinesia, temblor, hiperreflexia y distonía matutina del pie. Existe degeneración de la pars compacta de la sustancia nigra y el
locus ceruleus. La sensibilidad a la levodopa es excelente, pero el desarrollo de discinesias precoces y de fluctuaciones on-off, así como problemas
posturales, son frecuentes. En estos casos existe una pérdida masiva de neuronas dopaminérgicas de la sustancia nigra pars compacta, disminución
en los pigmentos de neuromelanina y ausencia de cuerpos de Lewy. La forma japonesa de la enfermedad se ha localizado en el brazo largo del
cromosoma 6.

Los genes relacionados con las diferentes formas de parkina se asocian a riesgo de desarrollar EP juvenil, mientras que LRRK2 (leucine-rich repeat
kinase 2) para la EP esporádica.

A pesar de lo anterior, la EP rara vez es causada por alguna de estas mutaciones debido a una baja penetrancia en dichos genes o por ser
verdaderamente una enfermedad multifactorial. Sin embargo, pudiera existir una predisposición genética para el desarrollo de alteraciones del
metabolismo oxidativo. Las personas que metabolizan pobremente la debrisoquina están predispuestas a los efectos tóxicos de ciertos sustratos del
sistema enzimático CYP2D6 del sistema de la citocromo P450. También se piensa que existe un defecto en el DNA mitocondrial, el cual pudiera ser
heredado o adquirido por daño de tóxicos al genoma mitocondrial, lo cual produce un parkinsonismo de inicio juvenil que responde a levodopa.

Muerte neuronal y hallazgos patológicos

Se presenta muerte en neuronas dopaminérgicas de la pars compacta de la sustancia nigra, núcleos catecolaminérgicos y serotoninérgicos del tallo
cerebral, núcleo basal colinérgico de Meynert, neuronas hipotalámicas, neuronas pequeñas corticales —principalmente en el giro del cíngulo y la
corteza entorrinal—, bulbo olfatorio, ganglios simpáticos y neuronas parasimpáticas intestinales. La muerte neuronal es mayor en la parte
ventrolateral, seguida de la medial y dorsal de la pars compacta de la sustancia nigra (efecto opuesto a lo sucedido con el envejecimiento normal). La
pérdida neuronal en el estriado —sobre todo en el putamen dorsal e intermedio— produce acinesia y rigidez. Los síntomas de la EP aparecen cuando
se pierde alrededor de 80% de las células dopaminérgicas del estriado. La pérdida neuronal en sustancia nigra medial con involucro a las
proyecciones al núcleo caudado y lesiones en el núcleo basal de Meynert, locus ceruleus, corteza cerebral —en especial entorrinal— producen la
disfunción cognitiva de la EP.

La afección del bulbo olfatorio se traduce clínicamente con anosmia; la degeneración de las columnas intermedio-laterales de la médula espinal,
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ganglios simpáticos y parasimpáticos y posiblemente del núcleo central amigdalino produce la disfunción autonómica de la enfermedad. La
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degeneración de núcleos serotoninérgicos y noradrenégicos del tallo cerebral, y posiblemente del núcleo amigdalino, se manifiestan como
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alteraciones conductuales, incluyendo depresión.
pérdida neuronal en el estriado —sobre todo en el putamen dorsal e intermedio— produce acinesia y rigidez. Los síntomas de la EP aparecen cuando
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se pierde alrededor de 80% de las células dopaminérgicas del estriado. La pérdida neuronal en sustancia nigra medial con involucro a las
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proyecciones al núcleo caudado y lesiones en el núcleo basal de Meynert, locus ceruleus, corteza cerebral —en especial entorrinal— producen la
disfunción cognitiva de la EP.

La afección del bulbo olfatorio se traduce clínicamente con anosmia; la degeneración de las columnas intermedio-laterales de la médula espinal,
ganglios simpáticos y parasimpáticos y posiblemente del núcleo central amigdalino produce la disfunción autonómica de la enfermedad. La
degeneración de núcleos serotoninérgicos y noradrenégicos del tallo cerebral, y posiblemente del núcleo amigdalino, se manifiestan como
alteraciones conductuales, incluyendo depresión.

Por último, el sustrato patológico de la demencia incluye la coexistencia con enfermedad de Alzheimer, pérdida de neuronas colinérgicas en núcleos
basales, presencia de cuerpos de Lewy en la corteza cerebral y depleción dopaminérgica en el caudado o en el sistema mesocorticolímbico.

Un hallazgo importante es la presencia de procesos degenerativos neuronales positivos a ubiquitina (neuritas de Lewy) a nivel del tallo cerebral —
sobre todo en el núcleo dorsal motor del vago—. Los cuerpos de Lewy —inclusiones hialinas eosinofílicas intraneuronales— son un hallazgo
inespecífico, ya que pueden encontrarse en otros trastornos neurodegenerativos como la ataxia-telangiectasia, la enfermedad de Hallevorden-Spatz,
la demencia pugilística y la panencefalitis esclerosante subaguda. Otras inclusiones son los cuerpos pálidos intraneuronales, que desplazan la
neuromelanina y se encuentran cercanas a las inclusiones de Lewy, de hecho, tal vez sean los precursores de estas últimas.

En la EP los síntomas surgen debido a la pérdida de la influencia excitatoria de la dopamina en la vía directa e incremento de la inhibición en la vía
indirecta. La inhibición talámica, a su vez, suprime la corteza motora provocando acinesia, rigidez y temblor. La inhibición de las proyecciones
descendentes hacia el tallo cerebral contribuye a las anormalidades en la marcha y en la postura. La talamotomía disminuye la activación talámica de
la corteza, lo que debe empeorar el parkinsonismo, mientras que la palidotomía del segmento interno por disminuir la inhibición desde los ganglios
basales, debería producir hemibalismo. Sin embargo, ninguna de las predicciones previas se ha presentado en los pacientes sometidos a tales
procedimientos quirúrgicos, de hecho, la talamotomía es altamente eficaz en el control del temblor en la EP y la palidotomía elimina las discinesias
producidas por levodopa. Este hecho hace pensar que el modelo previo considere sólo descargas neuronales más que un patrón de activación más
complejo e importante, o que tal circuito pudiera comportarse de manera diferente en los estados de déficit crónico de dopamina.6

Factores protectores

Son factores protectores el tabaquismo, el consumo de cafeína, el ejercicio, el uso de antagonistas del calcio, los hipolipemiantes y los
antiinflamatorios no esteroideos (en particular, ibuprofeno).

Clasificación etiológica

La clasificación de la EP basada en su etiología se muestra en el cuadro 21-1.

Cuadro 21-1

Clasificación etiológica de parkinsonismo

Idiopático
EP: incluyendo las formas esporádica y genética

Síndromes atípicos (Parkinson plus)


Atrofia de sistemas múltiples
Parálisis supranuclear progresiva
Degeneración o síndrome corticobasal

Heredo-degenerativo*
Neurodegeneración asociada con PLA2G6
Aceruloplasminemia
Parkinsonismo-distonía ligado a X
Ataxias espinocerebelosas

Secundario
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Inducido por fármacos
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Vascular
Estructural
Infeccioso
antiinflamatorios no esteroideos (en particular, ibuprofeno).
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La clasificación de la EP basada en su etiología se muestra en el cuadro 21-1.

Cuadro 21-1

Clasificación etiológica de parkinsonismo

Idiopático
EP: incluyendo las formas esporádica y genética

Síndromes atípicos (Parkinson plus)


Atrofia de sistemas múltiples
Parálisis supranuclear progresiva
Degeneración o síndrome corticobasal

Heredo-degenerativo*
Neurodegeneración asociada con PLA2G6
Aceruloplasminemia
Parkinsonismo-distonía ligado a X
Ataxias espinocerebelosas

Secundario
Inducido por fármacos
Vascular
Estructural
Infeccioso
Autoinmunitario
Tóxico
Traumático
Metabólico

* Usualmente están presentes otros síntomas neurológicos adicionales.

Manifestaciones clínicas y evaluación diagnóstica

La tríada clásica de temblor, rigidez y bradicinesia, hipocinesia o acinesia debe hacer sospechar EP.7-10 Sin embargo, esta tríada produce un
diagnóstico incorrecto en 24% de los pacientes, de acuerdo con el estudio post mortem del banco de cerebros de Londres, en el que se analizaron 100
cerebros de pacientes que habían sido diagnosticados como EP.11 Los casos que no correspondieron a EP tenían como patología parálisis
supranuclear progresiva (PSP; la más frecuente), atrofia de sistemas múltiples (ASM), enfermedad de Alzheimer (en una alta proporción), infartos
lacunares, atrofia de la sustancia nigra sin cuerpos de Lewy, Parkinson posencefalítico y temblor esencial.

Se calcula que alrededor de 10 a 20% de los pacientes recibe un diagnóstico incorrecto. Por ello es importante realizar el diagnóstico diferencial con
entidades que causan Parkinson plus, como son la ASM (sospechar si existen en forma concomitante signos cerebelosos o hipotensión ortostática),
PSP (en la que existe oftalmoplejía vertical de predominio inferior), degeneración corticobasal (DCB; sospechar si son positivas la presencia de
apraxias, mioclonías, fenómeno de “mano alienígena” y rigidez/distonía focal asimétrica) y demencia con cuerpos de Lewy (sospechar en presencia de
alucinaciones visuales de inicio temprano y no atribuidas al uso de fármacos dopaminérgicos).

En pacientes con predominio de síntomas en miembros inferiores, incontinencia urinaria y alteraciones cognitivas debe descartarse hidrocefalia
normotensa. Asimismo, el predominio de síntomas en la mitad inferior del cuerpo, ausencia de temblor, progresión escalonada y pobre respuesta a
levodopa debe incrementar la sospecha de parkinsonismo vascular. De modo característico, las formas de Parkinson plus presentan de manera
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temprana caídas y disautonomía, simetría en los síntomas iniciales, rápida progresión y pobre o nula respuesta a la administración de levodopa,
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cual ayuda al diagnóstico diferencial con la EP idiopática en la que hay buena respuesta a dicho fármaco. La presencia de síntomas inusuales o un
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examen físico inconsistente debe alertar sobre un parkinsonismo funcional (psicógeno).
apraxias, mioclonías, fenómeno de “mano alienígena” y rigidez/distonía focal asimétrica) y demencia con cuerpos de Lewy (sospechar en presencia de
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alucinaciones visuales de inicio temprano y no atribuidas al uso de fármacos dopaminérgicos).
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En pacientes con predominio de síntomas en miembros inferiores, incontinencia urinaria y alteraciones cognitivas debe descartarse hidrocefalia
normotensa. Asimismo, el predominio de síntomas en la mitad inferior del cuerpo, ausencia de temblor, progresión escalonada y pobre respuesta a
levodopa debe incrementar la sospecha de parkinsonismo vascular. De modo característico, las formas de Parkinson plus presentan de manera
temprana caídas y disautonomía, simetría en los síntomas iniciales, rápida progresión y pobre o nula respuesta a la administración de levodopa, lo
cual ayuda al diagnóstico diferencial con la EP idiopática en la que hay buena respuesta a dicho fármaco. La presencia de síntomas inusuales o un
examen físico inconsistente debe alertar sobre un parkinsonismo funcional (psicógeno).

También las alteraciones de la postura y la marcha son síntomas cardinales en el diagnóstico de EP, de ahí que este síntoma, junto con temblor, rigidez
y bradicinesia, hipocinesia o acinesia conjunten la llamada tétrada sintomática.12 El diagnóstico de EP se realiza de forma clínica (cuadros 21-2 y 21-3).
El sobrediagnóstico es frecuente y se debe tomar en cuenta otras entidades que producen parkinsonismo (cuadro 21-4). La diferencia se puede
realizar si existe la presencia de asimetría en los síntomas, temblor de reposo y adecuada respuesta a levodopa (en 90% de los casos), los cuales
apuntan al diagnóstico de EP. La inestabilidad de la marcha es otro signo importante en la EP, constituyendo así parte de una tétrada sintomática. La
inestabilidad postural es otro componente clínico importante de la EP, de tal manera que se puede considerar, que además del temblor, la rigidez y la
acinesia, la inestabilidad postural es un cuarto componente clínico de la tétrada sintomática.

Cuadro 21-2

Diagnóstico clínico de la EP (Criterios diagnósticos del Banco de Cerebros de la Sociedad de la Enfermedad de Parkinson)

Paso 1. Diagnóstico de síndrome parkinsónico

Bradicinesia (lentitud en el inicio de movimientos voluntarios con reducción progresiva en la velocidad y en la amplitud de movimientos y movimientos
automáticos)
Al menos una de las siguientes:
Rigidez
Temblor de 4 a 6 Hz
Inestabilidad postural no causada por disfunción visual, vestibular, cerebelosa o propioceptiva

Paso 2. Criterios de exclusión para EP

Parkinsonismo debido a causas identificables como EVC, TCE, encefalitis, medicamentos, hidrocefalia, neoplasia
Crisis oculógiras

Más de un familiar afectado*


Cualquier periodo de remisión sostenida
Síntomas estrictamente unilaterales luego de tres años de evolución
Parálisis supranuclear de la mirada
Signos cerebelosos
Insuficiencia autonómica temprana grave
Demencia temprana grave (con alteración en memoria, lenguaje y praxias)
Exposición a MPTP
Pobre respuesta a dosis altas de levodopa (si se excluyó malabsorción)
Tratamiento neuroléptico al inicio de los síntomas
Signo de Babinski

Paso 3. Criterios que apoyan EP

Tres o más de los siguientes:


Inicio unilateral
Temblor en reposo presente
Signos y síntomas progresivos
Asimetría persistente que afecta sobre todo el lado de inicio
Respuesta clara a levodopa (mejoría en UPDRS de 70 a 100%)
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Persistencia en la respuesta a levodopa por más de cinco años
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Discinesias (corea) graves inducidas por levodopa
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Curso clínico de 10 años o más
realizar si existe la presencia de asimetría en los síntomas, temblor de reposo y adecuada respuesta a levodopa (en 90% de los casos), los cuales
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apuntan al diagnóstico de EP. La inestabilidad de la marcha es otro signo importante en la EP, constituyendo así parte de una tétrada sintomática. La
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inestabilidad postural es otro componente clínico importante de la EP, de tal manera que se puede considerar, que además del temblor, la rigidez y la
acinesia, la inestabilidad postural es un cuarto componente clínico de la tétrada sintomática.

Cuadro 21-2

Diagnóstico clínico de la EP (Criterios diagnósticos del Banco de Cerebros de la Sociedad de la Enfermedad de Parkinson)

Paso 1. Diagnóstico de síndrome parkinsónico

Bradicinesia (lentitud en el inicio de movimientos voluntarios con reducción progresiva en la velocidad y en la amplitud de movimientos y movimientos
automáticos)
Al menos una de las siguientes:
Rigidez
Temblor de 4 a 6 Hz
Inestabilidad postural no causada por disfunción visual, vestibular, cerebelosa o propioceptiva

Paso 2. Criterios de exclusión para EP

Parkinsonismo debido a causas identificables como EVC, TCE, encefalitis, medicamentos, hidrocefalia, neoplasia
Crisis oculógiras

Más de un familiar afectado*


Cualquier periodo de remisión sostenida
Síntomas estrictamente unilaterales luego de tres años de evolución
Parálisis supranuclear de la mirada
Signos cerebelosos
Insuficiencia autonómica temprana grave
Demencia temprana grave (con alteración en memoria, lenguaje y praxias)
Exposición a MPTP
Pobre respuesta a dosis altas de levodopa (si se excluyó malabsorción)
Tratamiento neuroléptico al inicio de los síntomas
Signo de Babinski

Paso 3. Criterios que apoyan EP

Tres o más de los siguientes:


Inicio unilateral
Temblor en reposo presente
Signos y síntomas progresivos
Asimetría persistente que afecta sobre todo el lado de inicio
Respuesta clara a levodopa (mejoría en UPDRS de 70 a 100%)
Persistencia en la respuesta a levodopa por más de cinco años
Discinesias (corea) graves inducidas por levodopa
Curso clínico de 10 años o más

* Criterio no usado comúnmente.

EVC, enfermedad vascular cerebral; TCE, traumatismo craneoencefálico; MPTP, 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropirina.

Cuadro 21-3

Manifestaciones secundarias de la enfermedad de Parkinson

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Cognitivas: alteración en la memoria (32%), bradifrenia, déficit visuoespaciales, inatención (28%), alteración en la elocución del lenguaje y en la función
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ejecutiva

Psiquiátricas: depresión (43%), ansiedad (30%), trastornos del sueño: somnolencia excesiva (28%), insomnio (36%), trastorno de conducta del sueño REM
Universidad Catolica de la Santisima Concepcion
* Criterio no usado comúnmente. Access Provided by:

EVC, enfermedad vascular cerebral; TCE, traumatismo craneoencefálico; MPTP, 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropirina.

Cuadro 21-3

Manifestaciones secundarias de la enfermedad de Parkinson

Cognitivas: alteración en la memoria (32%), bradifrenia, déficit visuoespaciales, inatención (28%), alteración en la elocución del lenguaje y en la función
ejecutiva

Psiquiátricas: depresión (43%), ansiedad (30%), trastornos del sueño: somnolencia excesiva (28%), insomnio (36%), trastorno de conducta del sueño REM
(28%), sueño fragmentado, sueños vívidos (24%); ataques de pánico, psicosis, anhedonia (32%), apatía (31%)

Craneofaciales: hipomimia, disminución del parpadeo, visión borrosa (alteraciones en la acomodación), discromatopsia, anormalidades visuoespaciales,
hiposmia, disartria (palilalia, hipofonía, aprosodia, taquifemia), disfagia, sialorrea

Autonómicas: hipotensión ortostática (21%), alteraciones en la motilidad gastrointestinal —estreñimiento (39%), disfagia, hiporexia, distensión abdominal,
sensación de saciedad temprana (23%)—, disfunción vesical —urgencia urinaria (34%), polaquiuria (28%), incontinencia (10%), disminución en el calibre del
chorro urinario (25%)—, anormalidades en la termorregulación, diaforesis, disfunción eréctil (28%), disminución de la libido (42%)

Sensitivas: parestesias (“calambres”, “hormigueo”), síndrome de piernas inquietas (17%), hipoestesia, dolor neuropático (20%)

Musculoesqueléticas: escoliosis, distonía de muñeca o tobillo, edema periférico

Piel: dermatitis seborreica

Otras: micrografía, pérdida de peso, fatiga (36%), pérdida ponderal

Cuadro 21-4

Causas de parkinsonismo

A. Medicamentos
1. Antieméticos: (metoclopramida, cloperazina)
2. Bloqueadores de canales del calcio (verapamilo, diltiazem, flunarizina, cinarizina)
3. Amiodarona
4. Neurolépticos (fenotiazinas [flufenazina], butirofenonas [haloperidol], tioxantenos)
5. Antidepresivos (amoxapina)
6. Otros antihipertensivos (metildopa, reserpina, captopril)
7. Lovastatina
8. Citosina-arabinósido
9. Vincristina
10. Anticonvulsivos (valproato, difenilhidantoína)
11. Litio
12. Veralipride
13. Alcohol (síndrome de abstinencia)
B. Tóxicos
1. MPTP
2. Monóxido de carbono
3. Cianuro
4. Manganeso
5. Herbicidas
6. Disulfuro de carbono
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7. Metanol
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8. N-hexano
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9. Thinner
C. Enfermedades (síndrome Parkinson plus)
1. MPTP
2. Monóxido de carbono Universidad Catolica de la Santisima Concepcion
3. Cianuro Access Provided by:

4. Manganeso
5. Herbicidas
6. Disulfuro de carbono
7. Metanol
8. N-hexano
9. Thinner
C. Enfermedades (síndrome Parkinson plus)
1. Esclerosis lateral amiotrófica-Parkinson-demencia (Guam)
2. Síndrome de Lubag (ligado a X)
3. Distonía con respuesta a levodopa
4. Temblor esencial familiar
5. Enfermedad de Wilson
6. Corea de Huntington
7. Vascular (infartos en caudado, putamen, globo pálido, tallo cerebral)
8. Lesiones estructurales (neoplasias en ganglios basales o tallo cerebral o extraaxiales compresivas de las mismas regiones; abscesos bacterianos,
tuberculoma, fungoma)
9. Hidrocefalia (comunicante y no comunicante)
10. Parkinson posencefalítico
11. Traumatismo craneoencefálico (demencia pugilística)
12. Hemiparkinsonismo-hemiatrofia
13. Parálsis supranuclear progresiva (síndrome de SteeleRichardson-Olszewski)
14. Atrofia de sistemas múltiples
15. Enfermedad de Alzheimer (enfermedad difusa de cuerpos de Lewy)
16. Degeneración corticobasal
17. Atrofia dentado-rubro-pálido-luisiana
18. Enfermedad de Machado-Joseph
D. Metabólicas
1. Hipo e hiperparatiroidismo
2. Degeneración hepatocerebral
3. Mielinólisis pontina
E. Psicógeno

MPTP, 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina.

Los síntomas de EP pueden dividirse en manifestaciones motoras (p. ej., la tétrada clásica) y no motoras (p. ej., alteraciones autonómicas, del sueño,
cognitivas y emocionales). Estas últimas se deben a una alteración en las funciones de los ganglios basales a nivel de circuitos límbicos y asociativos
con disfunción de otros neurotransmisores distintos a la dopamina (p. ej., serotonina y noradrenalina), así como alteraciones de otras estructuras del
tallo cerebral y del sistema nervioso autónomo, y se presenta al menos alguna de ellas en 90% de los pacientes.

El temblor típico de la EP es de 4 a 6 Hz, sin embargo, puede estar ausente en la cuarta parte de los casos de la enfermedad. Es el primer signo en 70%
de los pacientes. En un principio se presenta de forma unilateral y distal, predomina en el reposo y tiene el aspecto de ser en “cuenta monedas” con
movimiento de prono-supinación de la muñeca. En etapas ulteriores el temblor puede incluir regiones proximales, las cuatro extremidades,
mandíbula, lengua, cabeza o el mentón, pero conserva la asimetría (el lado afectado en un principio es el que manifiesta mayor sintomatología).
Aunque el temblor en reposo es el que caracteriza la EP, también pueden encontrarse temblor postural y de acción o intención, y fluctúa con la
actividad mental y con el movimiento voluntario de otras extremidades. Algunos pacientes pueden referir un “temblor interno” que no es evidente a la
exploración física. La presencia de un temblor mioclónico en ancianos debe hacer sospechar ASM. La respuesta del temblor a levodopa no es
uniforme. Se atribuye el temblor a generadores a nivel talámico. De hecho, las lesiones del núcleo ventrointermediario (Vim) en el tálamo suprimen el
temblor. Se ha propuesto también que el generador talámico actúe como consecuencia de una disfunción del globo pálido interno (GPi). El temblor
parkinsónico se debe distinguir del temblor esencial, el cual por lo general es de presentación bilateral, con frecuencia se asocia con temblor cefálico,
carece de rigidez, mejora con la ingesta de alcohol (aunque ocasionalmente esto también puede ocurrir en la EP) y en la mayoría de los casos es de
carácter familiar.
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La rigidez (resistencia muscular al movimiento articular pasivo) puede evidenciarse por la presencia del signo de la “rueda dentada”. Se evidencia
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con mayor facilidad si se le pide al paciente que realice un movimiento voluntario contralateral (signo de Froment). Debe distinguirse de paratonía
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(gegenhalten, resistencia involuntaria, variable y proporcional, a un movimiento pasivo). La rigidez explica que los pacientes con EP tengan dificultad
para girar en la cama y presenten un menor balanceo del brazo durante la marcha, aunque se deberán descartar problemas ortopédicos que lo
uniforme. Se atribuye el temblor a generadores a nivel talámico. De hecho, las lesiones del núcleo ventrointermediario (Vim) en el tálamo suprimen el
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temblor. Se ha propuesto también que el generador talámico actúe como consecuencia de una disfunción del globo pálido interno (GPi). El temblor
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parkinsónico se debe distinguir del temblor esencial, el cual por lo general es de presentación bilateral, con frecuencia se asocia con temblor cefálico,
carece de rigidez, mejora con la ingesta de alcohol (aunque ocasionalmente esto también puede ocurrir en la EP) y en la mayoría de los casos es de
carácter familiar.

La rigidez (resistencia muscular al movimiento articular pasivo) puede evidenciarse por la presencia del signo de la “rueda dentada”. Se evidencia
con mayor facilidad si se le pide al paciente que realice un movimiento voluntario contralateral (signo de Froment). Debe distinguirse de paratonía
(gegenhalten, resistencia involuntaria, variable y proporcional, a un movimiento pasivo). La rigidez explica que los pacientes con EP tengan dificultad
para girar en la cama y presenten un menor balanceo del brazo durante la marcha, aunque se deberán descartar problemas ortopédicos que lo
expliquen. Se atribuye a la hiperactividad del reflejo de estiramiento transcortical. La rigidez axial no es frecuente en la EP, pero sí lo es en PSP.

La postura típica del paciente con EP es de flexión global. Las manos presentan flexión de articulaciones metacarpofalángicas y extensión de las
interfalángicas, y ha sido denominada “mano estriada”. Existe alteración de los reflejos posturales que condiciona caídas. Esta afección puede
explorarse empujando con cuidado hacia atrás al paciente mientras éste se encuentra de pie con los brazos en aducción y los pies juntos. En
condiciones normales, el sujeto mostraría cierta oscilación, en cambio, los pacientes con EP pueden caer “en bloque”. Las alteraciones posturales son
causadas por una hiperactividad de reflejos arcaicos de latencia larga distintos a los de estiramiento transcorticales. En la EP no se activan de forma
estereotipada los músculos de miembros inferiores y el tronco que impedían la caída. Las alteraciones posturales ocurren después de cierto tiempo
de evolución de la EP, su presencia en etapas tempranas debe incrementar la sospecha de formas atípicas de parkinsonismo (Parkinson plus).

Existe bradicinesia (lentitud de movimientos), acinesia (falla en la ejecución de los movimientos), hipocinesia (disminución en la amplitud de
movimientos) y, en ocasiones, cinesia paradójica. La bradicinesia es el primer paso —y el más importante— para establecer el diagnóstico, y bajo este
término se engloban los otros trastornos en la “cinesia”. Es más evidente durante el movimiento continuo, el cual se vuelve progresivamente más
lento. Puede ser difícil de evaluar en los pacientes en quienes predomina el temblor. La lentitud de movimientos es debida a la exagerada contracción
de los músculos antagonistas durante el movimiento y contracciones en el reposo. La facies característica es “inexpresiva” debido a la hipomimia
facial, dando el aspecto de “máscara”. La acinesia se manifiesta como dificultad para iniciar la marcha (“signo del imán”), aunque también se puede
presentar al final de la marcha. Los estímulos visuales pueden modificar tal acinesia, de esta forma el paciente puede tener mayor dificultad para
caminar al tratar de pasar por un pasillo angosto o a través del arco de una puerta, mientras que mejora al seguir líneas perpendiculares en el piso. La
cinesia paradójica consiste en una mejoría súbita secundaria a la exposición a un estímulo externo, sobre todo visual; es más frecuente en
Parkinson posencefalítico y muy raro en EP idiopática, y es debida a que la deficiencia de norepinefrina del paciente con EP es corregida súbitamente
debido a que el estímulo emotivo produce liberación súbita de este neurotransmisor.

También son manifestaciones la hipofonía, aprosodia (ausencia de inflexión al hablar), taquifemia (ausencia de separación entre las sílabas, que
condiciona juntar las palabras al hablar), micrografía (se evalúa pidiéndole al paciente que escriba tres veces una frase), sialorrea, dificultades
respiratorias, fatiga (la cual es secundaria a la acinesia), dolor durante las fases de apagado (off), “congelamiento” (freezing) de predominio en
miembros inferiores, de segundos de duración, y que también puede suceder al hablar o escribir. Los pacientes con EP suelen sentarse “en bloque”.

Son también frecuentes las caídas y fracturas de cadera secundarias a éstas. Las caídas son condicionadas por la marcha a pasos cortos (petit pas),
la cual es propulsiva y festinante, las alteraciones de los reflejos posturales y la hipotensión ortostática secundaria a la disautonomía o como
consecuencia del uso de levodopa y de agonistas dopaminérgicos. Otros trastornos de los movimientos presentes en la EP son la acatisia y el
síndrome de piernas inquietas.

Algunos pacientes pueden referir de forma temprana pérdida de la destreza de los dedos, dificultad para realizar varias tareas al mismo tiempo y
requerir una mayor concentración para realizar tareas motoras y cognitivas.

Es frecuente que el paciente con EP observe mejoría de su sintomatología posterior al reposo o al sueño. Esto se explica mediante la presencia de un
cortocircuito de los ganglios basales y por la acumulación de dopamina durante el descanso. Esta mejoría suele perderse conforme progresa la
enfermedad y debido a que la levodopa y los agonistas dopaminérgicos tienen efectos deletéreos sobre el sueño.

También las emociones influyen en la sintomatología del paciente. Es bien conocido que el estrés emocional incrementa el temblor y la rigidez. Las
alteraciones piramidales, contrario a las extrapiramidales, tienen el efecto opuesto; las primeras facilitan los actos motores, mientras que las
segundas muestran una acción inhibitoria.

Existen diversos tipos de distonía en la EP. Éstas son secundarias a la contracción de músculos antagonistas que producen posturas anómalas, así
como trastornos de los movimientos. Se pueden presentar de forma focal, segmentaria, hemicorporal o generalizadas. Son más comunes en las
formas precoces de la EP. Entre ellas están la postura en flexión antes mencionada, las distonías podálicas (vistas con mayor frecuencia en Parkinson
juvenil), la distonía cervical y el blefaroespasmo. La camptocormia es una postura debida a flexión toracolumbar que ocurre durante la marcha,
desaparece con la sedestación y el decúbito (lo cual lo diferencia de anormalidades óseas), y que también puede presentarse en ASM, enfermedades
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de neurona motora y miopatías. Los pacientes pueden tener flexión cervical y pérdida del tono a ese nivel, lo que condiciona la caída de laPage
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(head-drop). El síndrome de “torre de Pisa” se debe a una flexión lateral espinal. La distonía es secundaria a un aumento en el tono colinérgico, de ahí
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que responda a fármacos anticolinérgicos y a la aplicación de toxina botulínica. Los agonistas dopaminérgicos pueden empeorar el síndrome de
“torre de Pisa” y el paciente, mejorar con la suspensión de estos fármacos.
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Existen diversos tipos de distonía en la EP. Éstas son secundarias a la contracción de músculos antagonistas que producen posturas anómalas, así
como trastornos de los movimientos. Se pueden presentar de forma focal, segmentaria, hemicorporal o generalizadas. Son más comunes en las
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formas precoces de la EP. Entre ellas están la postura en flexión antes mencionada, las distonías podálicas (vistas con mayor frecuencia en Parkinson
juvenil), la distonía cervical y el blefaroespasmo. La camptocormia es una postura debida a flexión toracolumbar que ocurre durante la marcha,
desaparece con la sedestación y el decúbito (lo cual lo diferencia de anormalidades óseas), y que también puede presentarse en ASM, enfermedades
de neurona motora y miopatías. Los pacientes pueden tener flexión cervical y pérdida del tono a ese nivel, lo que condiciona la caída de la cabeza
(head-drop). El síndrome de “torre de Pisa” se debe a una flexión lateral espinal. La distonía es secundaria a un aumento en el tono colinérgico, de ahí
que responda a fármacos anticolinérgicos y a la aplicación de toxina botulínica. Los agonistas dopaminérgicos pueden empeorar el síndrome de
“torre de Pisa” y el paciente, mejorar con la suspensión de estos fármacos.

Las alteraciones autonómicas se manifiestan con palidez, estreñimiento, vaciamiento vesical inadecuado, disfunción sexual y seborrea. También
son frecuentes el síndrome demencial, la ansiedad y la depresión. Los trastornos cognitivos son frecuentes en la EP. La presencia de deterioro
cognitivo leve se presenta en 25 a 27% de los casos y la demencia establecida es 6.6 veces más frecuente en los pacientes con EP que en la población
abierta, lo cual corresponde a 28% y llega a ser hasta 65% en mayores de 85 años. Se ha catalogado dentro de las demencias subcorticales y afecta la
fluidez verbal, las funciones visuoespaciales, la memoria de evocación, y provoca una alteración en la ejecución. El síndrome demencial se relaciona
de manera directamente proporcional a la edad, progresión de enfermedad y tiempo de uso de agentes dopaminérgicos. La depresión contribuye de
forma importante a los trastornos cognitivos de estos pacientes. El uso de levodopa y agonistas dopaminérgicos favorece la presencia de síntomas
psicóticos como las alucinaciones, euforia, hipomanía, delirios, trastornos del sueño y de la personalidad y conductas paranoicas, en una
proporción que va desde 10 hasta 50%. Durante los episodios de apagado (off) es frecuente que sucedan ataques de pánico.

Existen en forma global dos subgrupos de pacientes desde el punto de vista clínico: el grupo de pacientes en el que predomina el temblor (en quienes
la progresión de la enfermedad es más lenta y con menor asociación a alteraciones cognitivas, depresión o apatía), y aquel en el que predomina la
rigidez, bradicinesia, inestabilidad postural y dificultad para la marcha.

La enfermedad se puede estatificar de acuerdo a los criterios establecidos por Hoehn y Yahr (cuadro 21-5).13

Cuadro 21-5

Estadificación de la enfermedad de Parkinson de Hoehn y Yahr

Estadio 0 Sin signos de la enfermedad

Estadio I Enfermedad unilateral

Estadio I.5 Alteración de reflejos posturales

Estadio II Enfermedad bilateral sin afección del equilibrio

Estadio III Enfermedad bilateral leve a moderada; cierta inestabilidad postural; físicamente independiente

Estadio IV Incapacidad grave; aún capaz de caminar o permanecer de pie sin ayuda

Estadio V Permanece en silla de ruedas o en cama si no tiene ayuda

La EP se puede clasificar en idiopática, sintomática, Parkinson plus y heredodegenerativa. De acuerdo con la edad se pueden clasificar como
parkinsonismo juvenil a aquellos pacientes cuyos síntomas inician antes de los 21 años, y EP de inicio en el joven/temprano a quienes presentan
síntomas entre los 21 y 39 años. La evaluación diagnóstica debe incluir una historia de los medicamentos, búsqueda de hemiatrofia, examen de los
movimientos oculares, valoración de hipotensión ortostática, excluir afección piramidal y disfunción cerebelosa, los cuales son de utilidad en el
diagnóstico diferencial y en la determinación de Parkinson plus, como se mencionó.

La resonancia magnética (IRM) rara vez es útil en el diagnóstico diferencial, y por lo general es normal en la EP.14,15 Ésta puede mostrar hipo o
hiperintensidad y atrofia del putamen en pacientes con degeneración estriado-nigral, cambios pontinos y cerebelosos (“signo de la cruz ardiente”) en
la ASM, atrofia mesencefálica (“signo del colibrí”) en la PSP, atrofia cortical asimétrica en la DCB, infartos en estriado, subcorteza y sustancia blanca
periventricular en parkinsonismo vascular, además de cambios secundarios por enfermedad de Wilson, calcificación de ganglios basales, hidrocefalia
y neoplasias cerebrales. Son poco útiles la realización de tomografía axial computarizada (TAC), electroencefalograma (EEG) y tomografía
computarizada por emisión de fotón único (SPECT). Sin embargo, en años recientes, se ha demostrado que la recaptura de 18F fluorodopa en
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putamen, se encuentran disminuidas en la EP, a diferencia de los síndromes de Parkinson plus, en los que se encuentra disminuida tanto en el
putamen como en el núcleo caudado.
La resonancia magnética (IRM) rara vez es útil en el diagnóstico diferencial, y por lo general es normal en la EP.14,15 Ésta puede mostrar hipo o
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hiperintensidad y atrofia del putamen en pacientes con degeneración estriado-nigral, cambios pontinos y cerebelosos (“signo de la cruz ardiente”) en
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la ASM, atrofia mesencefálica (“signo del colibrí”) en la PSP, atrofia cortical asimétrica en la DCB, infartos en estriado, subcorteza y sustancia blanca
periventricular en parkinsonismo vascular, además de cambios secundarios por enfermedad de Wilson, calcificación de ganglios basales, hidrocefalia
y neoplasias cerebrales. Son poco útiles la realización de tomografía axial computarizada (TAC), electroencefalograma (EEG) y tomografía
computarizada por emisión de fotón único (SPECT). Sin embargo, en años recientes, se ha demostrado que la recaptura de 18F fluorodopa en
estudios de PET o la recaptura de β-carbometoxi-3-β-(4-yodofenil) tropano en SPECT a nivel del estriado, particularmente en la porción posterior del
putamen, se encuentran disminuidas en la EP, a diferencia de los síndromes de Parkinson plus, en los que se encuentra disminuida tanto en el
putamen como en el núcleo caudado.

También se ha documentado en los casos de Parkinson plus una disminución en receptores D2 postsinápticos utilizando ligandos como raclopride en

estudios de PET, mientras que en la EP idiopática se encuentran normales. La SPECT con I123 ioflupano que se liga al transportador presináptico de
dopamina (DAT-SPECT) tiene una utilidad limitada en la diferenciación de EP con otras formas de parkinsonismo, temblor esencial y distonía, además
que múltiples fármacos (p. ej., antidepresivos, anfetamínicos y otros estimulantes, memantina, amantadina) pueden modificar el resultado. En
jóvenes es de utilidad el perfil bioquímico (perfil tiroideo, pruebas de funcionamiento hepático) que incluya la evaluación de la enfermedad de Wilson
(determinación de ceruloplasmina sérica y niveles de cobre en orina de 24 h). El estándar de oro en el diagnóstico de la EP es el examen
neuropatológico. En fecha reciente también ha sido demostrada la utilidad del ultrasonido transcraneal en el diagnóstico de la EP, en el cual hay la
presencia de una hiperecogenicidad en la sustancia nigra del mesencéfalo. La prueba de levodopa es útil para la confirmación del diagnóstico de EP,
aunque pueden existir falsos negativos y falsos positivos en pacientes con Parkinson plus. Pruebas olfatorias pueden también ser de ayuda para
apoyar el diagnóstico de EP y su diferenciación de Parkinson plus, sin embargo, la hiposmia no es un hallazgo específico debido a que puede
presentarse en otras enfermedades neurodegenerativas. Las pruebas genéticas pueden tener valor en pacientes con Parkinson juvenil, historia
familiar importante de EP, pertenencia a grupos étnicos asociados a ciertas mutaciones genéticas y patrón de herencia autosómico dominante. Las
pruebas genéticas deben realizarse una vez que se hayan discutido con el paciente y su familia las implicaciones que conllevan.

Tratamiento
Tratamiento no farmacológico

Incluye programas de educación, apoyo, terapia de lenguaje (el paciente mejora al leer y al cantar), terapia ocupacional, terapia cognitiva y terapia
física con énfasis en la actividad de músculos extensores (la cual tiene utilidad para reducir la bradicinesia, la inestabilidad postural y la rigidez), así
como alimentación (se sugiere una dieta balanceada alta en fibra y líquidos para evitar el estreñimiento y suficiente en calcio para mantener la
estructura ósea. En etapas tardías se evitará el uso de aminoácidos que compiten en la absorción de levodopa. Se sugiere administrar la mayor
cantidad de proteínas de forma vespertina para que no exista una interferencia de éstas con la absorción de la levodopa. Hasta el momento no hay
evidencia clínica de que dosis altas de antioxidantes, como vitaminas D o E, alteren el curso de la enfermedad).

Tratamiento farmacológico

Existen estudios a favor y en contra de la utilidad de fármacos neuroprotectores en la EP. Entre ellos están el uso de inhibidores de la MAO (selegilina,
rasagilina, safinamida), amantadina, agonistas dopaminérgicos (p. ej., pramipexol, ropinirol),16-22 coenzima Q, creatina, inosina, glutatión, nicotina,
cafeína, isradipina, N-acetilcisteína, ácido urso-desoxicólico, pioglitazona, factores neurotróficos (AAV2-neurturina y AAV2-GDNF), dimetil-fumarato,
exenatida, sargramostim (estimulador de colonias de granulocitos), nilotinib (inhibidor de tirosina-cinasa c-Abl) y anticuerpos vs. α-sinucleína
(PRX002 y PD03A plus). En general, hasta el momento, ningún fármaco ha mostrado ser definitivo para ralentizar el progreso de la enfermedad.

Tratamiento inicial

Se debe iniciar tratamiento para la EP cuando el paciente presenta trastornos funcionales que alteren su vida laboral, su actividad cotidiana,
incluyendo el uso de utensilios domésticos, o debido a las alteraciones producidas por los trastornos de la marcha y la estabilidad. Para la valoración
de dichas alteraciones es útil el uso de escalas clínicas como la ADL (actividades de vida diaria) y la Escala de calificación unificada de la enfermedad de
Parkinson (UPDRS, Unified Parkinson Disease Rating Scale). Se debe tener en cuenta que la adherencia al tratamiento es inversamente proporcional al
número de fármacos y dosis utilizados,23 así como el costo del tratamiento (unos 10 000 dólares al año).

La levodopa es el tratamiento más eficaz para el tratamiento de los síntomas de EP, sin embargo, existen estudios a favor y en contra acerca de retrasar
su uso debido a la posible neurotoxicidad de sus metabolitos, para prolongar la vida útil del medicamento y disminuir la posibilidad de discinesias
relacionadas con su uso.24 De forma inicial pueden utilizarse inhibidores de la MAO (selegilina o rasagilina), amantadina o agonistas dopaminérgicos.
Los anticolinérgicos pueden ser útiles cuando la resolución del temblor se produce con estos fármacos en aquellos pacientes en que la bradicinesia
no es un problema cardinal, pero debe evitarse en sujetos de edad avanzada por su asociación con la aparición de alteraciones cognitivas y
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psiquiátricas. De manera frecuente, los agonistas dopaminérgicos se utilizan antes, durante y posterior al uso de levodopa, mientras quePage
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inhibidores de la COMT se utilizan en forma concomitante con la levodopa cuando se presentan fluctuaciones motoras.

Levodopa
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La levodopa es el tratamiento más eficaz para el tratamiento de los síntomas de EP, sin embargo, existen estudios a favor y en contra acerca de retrasar
su uso debido a la posible neurotoxicidad de sus metabolitos, para prolongar la vida útil del medicamento y disminuir la posibilidad de discinesias
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relacionadas con su uso.24 De forma inicial pueden utilizarse inhibidores de la MAO (selegilina o rasagilina), amantadina o agonistas dopaminérgicos.
Los anticolinérgicos pueden ser útiles cuando la resolución del temblor se produce con estos fármacos en aquellos pacientes en que la bradicinesia
no es un problema cardinal, pero debe evitarse en sujetos de edad avanzada por su asociación con la aparición de alteraciones cognitivas y
psiquiátricas. De manera frecuente, los agonistas dopaminérgicos se utilizan antes, durante y posterior al uso de levodopa, mientras que los
inhibidores de la COMT se utilizan en forma concomitante con la levodopa cuando se presentan fluctuaciones motoras.

Levodopa

Es el medicamento más eficaz en el tratamiento de la EP. Su mecanismo de acción es a través de su conversión en el sistema nervioso central a
dopamina, mediante la descarboxilación. Su uso disminuye la morbilidad y mortalidad de los pacientes con EP. Su uso en etapas iniciales de la
enfermedad se asocia con el desarrollo de discinesias (distonía y movimientos coreiformes) y fluctuaciones motoras (debidas a la pérdida progresiva
de las terminales dopaminérgicas en el estriado, lo cual disminuye la capacidad de dichas terminales de amortiguar las fluctuaciones de levodopa en
plasma, produciéndose al final la estimulación pulsátil de los receptores de dopamina asociada con una retroalimentación positiva postsináptica de
preproencefalina).25,26 Sin embargo, las complicaciones tardías se presentan también por la propia progresión de la enfermedad.

Las fluctuaciones motoras y discinesias son más frecuentes en la EP de inicio en el joven. Las formas de liberación prolongada del medicamento
pueden ser útiles en los pacientes con fluctuaciones motoras.

En forma comercial, la levodopa es combinada con inhibidores de descarboxilasa para lograr una mejor concentración cerebral de levodopa y evitar
sus efectos adversos gastrointestinales como náuseas y vómito; por lo general se requieren dosis mayores de 75 mg/día de dichos inhibidores para
lograr este efecto. Los principales inhibidores de descarboxilasa utilizados son carbidopa y benserazida (Sinemet, Madopar). Con la finalidad de evitar
las fluctuaciones motoras por levodopa han surgido presentaciones de liberación prolongada que combinan levodopa con inhibidores de
descarboxilasa (Sinemet CR, Madopar HBS) y administración de levodopa-carbidopa en gel intestinal. El primer estudio de Sinemet CR reportó que las
fluctuaciones motoras y discinesias se presentan en sólo 20% de los pacientes después de cinco años de tratamiento.

El tratamiento con levodopa debe iniciarse a dosis bajas (25/100 dos veces al día; en liberación prolongada, 37.5/95 tres veces al día) con incremento
gradual hasta alcanzar dosis efectivas, las cuales pueden ser variables (25/100, 25/250, 50/200 tres veces al día). En los pacientes que no tienen
respuesta a dosis mayores a 1 000 mg/día se debe reconsiderar el diagnóstico y considerar que tal vez no tengan respuesta a otros fármacos
dopaminérgicos. Hay levodopa de uso sublingual (Parcopa), cuya principal utilidad es en el off impredecible y en el retraso en on.

Otros efectos colaterales del uso de levodopa son náuseas, vómito, mareo, hipotensión arterial y, por lo regular, se relacionan a dosis bajas de
inhibidores de descarboxilasa, por lo que se requiere ya sea el incremento de la dosis de estos fármacos o el uso de domperidona, 10 a 20 mg 30 a 45
minutos antes de cada dosis de levodopa. La levodopa puede producir manifestaciones neuropsiquiátricas como confusión y psicosis (alucinaciones).
Se debe tomar en cuenta que síntomas como caídas, inestabilidad postural, disfunción autonómica, alteraciones del lenguaje, bloqueo motor,
demencia y temblor refractario por lo general no responden al tratamiento con este fármaco.

Cuando existe una respuesta inadecuada a levodopa, lo primero que debe verificarse es el diagnóstico de EP y tomar en cuenta los síntomas que por lo
general no responden a este fármaco e incluso, en forma paradójica, pueden empeorar. Para los síntomas que típicamente no responden a levodopa
son de utilidad la fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del lenguaje.

Amantadina

Es un antiviral cuyo mecanismo de acción como antiparkinsónico no se conoce por completo, pero se sabe que incrementa la liberación de dopamina,
bloquea su recaptura, estimula los receptores de dopamina, puede poseer un efecto anticolinérgico periférico, además de ser un antagonista del
receptor NMDA para glutamato. Es más eficaz en el control de la acinesia y rigidez que los anticolinérgicos, pero lo es menos en el control del temblor.
Es especialmente útil en el tratamiento de las discinesias y del trastorno de control de impulsos. Existe controversia sobre la tolerancia a sus efectos
benéficos, que podría presentarse a seis meses de iniciar su prescripción. Debido a su acción antagonista NMDA, es útil en las discinesias de pico de
dosis de la levodopa. Se debe iniciar a dosis de 100 mg dos veces al día e incrementar hasta dosis de mantenimiento de 100 mg dos a tres veces al día.
Su vida media es de 13 horas, de ahí que se prefiera su administración en dos tomas al día. Los efectos adversos más importantes son efectos
anticolinérgicos, incluidos confusión y alucinaciones, náuseas, vómito, mioclonías, insomnio y pesadillas, los cuales son más comunes a edades
avanzadas. De forma periférica puede producir livedo reticularis, edema en tobillos, xerostomía, visión borrosa y, rara vez, edema corneal.

Agonistas dopaminérgicos

Hace algunos años los más utilizados eran bromocriptina y pergolide. Sin embargo, en la actualidad los más prescritos son pramipexol, rotigotina y
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ropinirol; otros menos utilizados incluyen lisuride, apomorfina y cabergolina. Dichos fármacos estimulan a los receptores dopaminérgicos
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estriado sin incrementar el metabolismo de dopamina. La bromocriptina y el pergolide son agonistas de receptores D2, y la diferencia entre ambos la
da el efecto antagonista D1 de bromocriptina y agonista D1 de pergolide. Las acciones sobre receptores de dopamina de los agonistas dopaminérgicos
se muestran en el cuadro 21-6. Las dosis de los agonistas dopaminérgicos y sus equivalencias se muestran en los cuadros 21-7 y 21-8. Se han utilizado
anticolinérgicos, incluidos confusión y alucinaciones, náuseas, vómito, mioclonías, insomnio y pesadillas, los cuales son más comunes a edades
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avanzadas. De forma periférica puede producir livedo reticularis, edema en tobillos, xerostomía, visión borrosa y, rara vez, edema corneal.
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Agonistas dopaminérgicos

Hace algunos años los más utilizados eran bromocriptina y pergolide. Sin embargo, en la actualidad los más prescritos son pramipexol, rotigotina y
ropinirol; otros menos utilizados incluyen lisuride, apomorfina y cabergolina. Dichos fármacos estimulan a los receptores dopaminérgicos en el
estriado sin incrementar el metabolismo de dopamina. La bromocriptina y el pergolide son agonistas de receptores D2, y la diferencia entre ambos la
da el efecto antagonista D1 de bromocriptina y agonista D1 de pergolide. Las acciones sobre receptores de dopamina de los agonistas dopaminérgicos
se muestran en el cuadro 21-6. Las dosis de los agonistas dopaminérgicos y sus equivalencias se muestran en los cuadros 21-7 y 21-8. Se han utilizado
como monoterapia o como tratamiento adjunto a dosis bajas de levodopa.27 Comparados con la levodopa, requieren mayor tiempo para lograr dosis
efectivas y, por lo general, después de cierto tiempo (tres años, en promedio) es necesario el uso de levodopa. Tienen la ventaja de tener una vida
media mayor a la levodopa, de ahí su utilidad para el tratamiento de las fluctuaciones motoras de la enfermedad.

Cuadro 21-6

Acción de los agonistas dopaminérgicos sobre receptores de dopamina

Agonista D1 D2 D3 D4 D5 5HT1/2 α 1/2

Bromocriptina − ++ ++ + + ++ ++

Pergolide + +++ ++++ + + ++ ++

Lisuride + ++ ? ? ? 0 0

Carbegolina 0 +++ ? ? ? 0 0

Pramipexol 0 ++ ++++ ++ ? 0 +

Ropirinol 0 ++ ++++ + 0 0 0

Rotigotina ++ ++ ++++ +++ +++ ++ ++

?, desconocido; 0, sin efecto; +, efecto mínimo; ++, efecto leve; +++, efecto moderado; ++++, efecto marcado.

Cuadro 21-7

Dosis de agonistas dopaminérgicos

Fármaco Dosis inicial (mg) Rango de dosis (mg/día) y dosis de mantenimiento (mg)

Bromocriptina 1.25 × 2 3.75 a 40


5 a 10 × 2 a 3

Pergolide 0.05 × 1 0.75 a 5

Pramipexol 0.125 × 2 a 3 0.75 a 9


0.5 a 1.5 × 2 a 3

Pramipexol LP 0.375 1.5 a 4.5

Ropinirol 0.25 × 2 a 3 1.5 a 24


2a8×2a3

Ropirinol LP 2 8 a 24

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Cabergolina 0.25 × 1 0.5 a 5
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Lisuride 0.2 × 1 1a2
Rotigotina ++ ++ ++++ +++ +++ ++ ++
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?, desconocido; 0, sin efecto; +, efecto mínimo; ++, efecto leve; +++, efecto moderado; ++++, efecto marcado.

Cuadro 21-7

Dosis de agonistas dopaminérgicos

Fármaco Dosis inicial (mg) Rango de dosis (mg/día) y dosis de mantenimiento (mg)

Bromocriptina 1.25 × 2 3.75 a 40


5 a 10 × 2 a 3

Pergolide 0.05 × 1 0.75 a 5

Pramipexol 0.125 × 2 a 3 0.75 a 9


0.5 a 1.5 × 2 a 3

Pramipexol LP 0.375 1.5 a 4.5

Ropinirol 0.25 × 2 a 3 1.5 a 24


2a8×2a3

Ropirinol LP 2 8 a 24

Cabergolina 0.25 × 1 0.5 a 5

Lisuride 0.2 × 1 1a2

Rotigotina 2×1 6

LP, liberación prolongada (o extendida).

Cuadro 21-8

Equivalencia de dosis de agonistas dopaminérgicos

Fármaco mg/día mg/día mg/día mg/día

Ropirinol 2 4 6 8a9

Pramipexol 0.5 1 1.5 2

Cabergolina 0.8 1.5 2.25 3

Rotigotina 2 4 6 8

En la actualidad se cuenta con pramipexol y ropirinol de liberación prolongada, así como rotigotina en parche, que tienen la ventaja de producir una
estimulación dopaminérgica continua. Los agonistas dopaminérgicos no producen fluctuaciones motoras o discinesias. Al igual que la levodopa no
son útiles en el tratamiento de bloqueo motor, inestabilidad postural, disfunción autonómica, hipofonía, temblor refractario y demencia. En
ocasiones la falla de respuesta a un agonista dopaminérgico determinado no significa que otro agonista dopaminérgico distinto necesariamente
fracasará. Una ventaja del pramipexol es que puede ayudar al tratamiento de los síntomas depresivos del paciente, mientras que la rotigotina puede
ayudar a mejorar los trastornos del sueño.

Los efectos desfavorables principales de los agonistas dopaminérgicos son: hipotensión arterial, confusión, psicosis (ilusiones y alucinaciones),
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náuseas, fatiga, falla en el control de impulsos (conductas compulsivas, ludopatía, desinhibición sexual, que son más comunes en jóvenes y en historia
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familiar de adicciones), somnolencia que puede llegar a producir crisis de sueño, y edema de miembros inferiores. La bromocriptina, el pergolide, la
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cabergolina y el lisuride, por ser derivados del “ergot” pueden tener efectos colaterales como producir el “fuego de San Antonio” (reacción
inflamatoria cutánea) y exacerbar la insuficiencia vascular periférica y coronaria, así como asociarse a fibrosis pleuro-pulmonar, valvular cardiaca y
son útiles en el tratamiento de bloqueo motor, inestabilidad postural, disfunción autonómica, hipofonía, temblor refractario y demencia. En
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ocasiones la falla de respuesta a un agonista dopaminérgico determinado no significa que otro agonista dopaminérgico distinto necesariamente
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fracasará. Una ventaja del pramipexol es que puede ayudar al tratamiento de los síntomas depresivos del paciente, mientras que la rotigotina puede
ayudar a mejorar los trastornos del sueño.

Los efectos desfavorables principales de los agonistas dopaminérgicos son: hipotensión arterial, confusión, psicosis (ilusiones y alucinaciones),
náuseas, fatiga, falla en el control de impulsos (conductas compulsivas, ludopatía, desinhibición sexual, que son más comunes en jóvenes y en historia
familiar de adicciones), somnolencia que puede llegar a producir crisis de sueño, y edema de miembros inferiores. La bromocriptina, el pergolide, la
cabergolina y el lisuride, por ser derivados del “ergot” pueden tener efectos colaterales como producir el “fuego de San Antonio” (reacción
inflamatoria cutánea) y exacerbar la insuficiencia vascular periférica y coronaria, así como asociarse a fibrosis pleuro-pulmonar, valvular cardiaca y
retroperitoneal. Por su presentación en parche, la rotigotina puede producir irritación en el sitio de aplicación en 38% de los casos.

Anticolinérgicos

Incluyen a la benztropina, trihexifenidilo, orfenadrina, biperideno y prociclidina. Suelen utilizarse en pacientes con EP menores a 70 años de edad, en
quienes predomina el temblor, y en pacientes cuyas funciones corticales estén preservadas. No hay evidencia de que algún anticolinérgico sea
superior a otro. La dosis inicial de trihexifenidilo es de 0.5 a 1 mg dos veces al día, con incremento gradual hasta 2 mg dos a tres veces al día. La dosis
inicial de benztropina es de 0.5 mg por la noche y la dosis de mantenimiento es de 1 mg dos a tres veces al día. La dosis promedio de biperideno es de 4
a 8 mg/día, sin sobrepasar los 16 mg/día.

Los efectos adversos de los anticolinérgicos son frecuentes y limitan su uso. Los más importantes son alteraciones en la memoria, confusión aguda,
alucinaciones, sedación, disforia. Entre los efectos colaterales periféricos están xerostomía, visión borrosa, estreñimiento, náuseas, retención
urinaria, alteración en la sudoración y taquicardia. Si se utilizan como tratamiento de sialorrea es mejor utilizar anticolinérgicos periféricos como
propantelina o glucopirrolato 1 mg tres veces al día, así como aplicar toxina botulínica. Los antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina, al tener
efecto anticolinérgico, también pueden ser útiles en el tratamiento de la sialorrea.

Inhibidores de la monoaminooxidasa B (MAO B)

Incluyen a la selegilina y a la rasagilina, esta última es cinco a 10 veces más potente que la primera. Ambos fármacos bloquean a la MAO B, la cual es
una enzima localizada de forma predominante en el estriado. Estos medicamentos no inhiben a la MAO A periférica, por lo que su uso no se asocia a
crisis hipertensivas y se pueden administrar con levodopa. Se utilizan en etapas iniciales de la enfermedad por tener un potencial efecto
neuroprotector y por tener poca potencia sobre los síntomas parkinsónicos. También se emplean en etapas tardías para prolongar la duración de la
levodopa y disminuir así las fluctuaciones motoras, incrementando el tiempo en on, aunque podrían incrementar los efectos adversos de la levodopa.
La dosis de selegilina es de 5 a 10 mg/día y debe administrarse por la mañana y hasta el mediodía, dado que por sus metabolitos anfetamínicos no es
conveniente administrarla por la noche debido a la posibilidad de producir insomnio y ansiedad. Por su efecto activador, quizá sea útil en el
tratamiento de la fatiga. Asimismo, la selegilina puede producir confusión, alucinaciones, hipotensión ortostática, náuseas y arritmias cardiacas
benignas. La rasagilina tiene la ventaja de no producir metabolitos anfetamínicos, sin embargo, puede producir mareo, cuadro gripal y artralgias. La
dosis de rasagilina es de 1 mg/día. El beneficio clínico del uso de rasagilina es notorio a las ocho a 12 semanas de su inicio.

Los inhibidores de la MAO B mantienen su eficacia como monoterapia por alrededor de seis a 24 meses. Estos fármacos pueden interactuar con la
coadministración de antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) y con meperidina.

Hay algunos reportes recientes sobre el uso de diversos fármacos para contrarrestar los efectos adversos de los agonistas dopaminérgicos:
zonisamida para el tratamiento de la impulsividad; amantadina, topiramato y valproato para la ludopatía; valproato para el manejo del síndrome de
disregulación dopaminérgica; amantadina y quetiapina para las estereotipias.

Para el manejo del temblor, además de los anticolinérgicos y agentes dopaminérgicos se puede usar clozapina (25 a 50 mg/día), mirtazapina y
propranolol (40 mg c/12 h), aunque la evidencia del beneficio de los dos últimos fármacos no es muy clara.

Tratamiento tardío

El recurso mnemotécnico en la EP tardía se basa en las “6 D”: discinesias, demencia/depresión, desequilibrio asociado a caídas, disfagia/disartria,
disautonomía y deformidades posturales (p. ej., camptocormia).

Fluctuaciones motoras y discinesias

Con el uso de levodopa, los pacientes con EP presentan en los primeros años una mejoría importante (periodo de “luna de miel”). Más tarde aparecen
las fluctuaciones motoras en 50% de los pacientes después de utilizar levodopa por más de cinco años, y en 70% después de 15 años (alrededor de
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10% por año después del inicio de levodopa). Son más frecuentes cuando el inicio de la enfermedad es prematuro, con el uso prolongado y de dosis
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altas de levodopa, así como en pacientes con predominio de temblor. Las complicaciones motoras incluyen periodos de apagado (off, en los que se
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genera inmovilidad o incremento de los síntomas parkinsónicos), periodos de apagado impredecibles (fluctuaciones on-off) y varios movimientos
involuntarios anormales.28,29
disautonomía y deformidades posturales (p. ej., camptocormia).
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Fluctuaciones motoras y discinesias

Con el uso de levodopa, los pacientes con EP presentan en los primeros años una mejoría importante (periodo de “luna de miel”). Más tarde aparecen
las fluctuaciones motoras en 50% de los pacientes después de utilizar levodopa por más de cinco años, y en 70% después de 15 años (alrededor de
10% por año después del inicio de levodopa). Son más frecuentes cuando el inicio de la enfermedad es prematuro, con el uso prolongado y de dosis
altas de levodopa, así como en pacientes con predominio de temblor. Las complicaciones motoras incluyen periodos de apagado (off, en los que se
genera inmovilidad o incremento de los síntomas parkinsónicos), periodos de apagado impredecibles (fluctuaciones on-off) y varios movimientos
involuntarios anormales.28,29

Las fluctuaciones se deben a cambios en la cinética periférica y, sobre todo, a cambios en la cinética cerebral de la levodopa, así como a
modificaciones estructurales de los complejos postsinápticos. En cuanto a la cinética periférica, se ve afectada por los trastornos de vaciamiento
gástrico que retrasan el paso de la levodopa al intestino, lo que hace más lenta su absorción; en tal caso, los pacientes pueden beneficiarse con el uso
de domperidona. Debe tenerse en cuenta que dosis altas de este fármaco lo hacen capaz de penetrar la barrera hematoencefálica y agravar el
parkinsonismo.

También se sabe que las dietas altas en proteínas evitan la absorción de levodopa, de ahí que se recomiende seguir una dieta con redistribución del
aporte proteínico en forma vespertina. Hay evidencia reciente de que la presencia de Helicobacter pylori afecta la absorción de levodopa, por lo que
pudiera ser necesario erradicarla mediante el uso de antibióticos apropiados. En cuanto a las alteraciones cinéticas cerebrales y a las alteraciones de
complejos postsinápticos, se sabe que al inicio no hay fluctuaciones motoras debido a que el remanente de terminales nigro-estriatales aún conserva
su capacidad de descarboxilar a la levodopa y almacenar dopamina. Con la progresión de la enfermedad se pierde esta capacidad de
“amortiguamiento”, de manera que el tiempo en que el paciente se encuentra en etapa de encendido (on) disminuye y aumentan los periodos de
apagado (off). De forma paralela se produce una desensibilización de los receptores dopaminérgicos en el estriado.

El uso de levodopa en infusión de gel intestinal (levodopa 5 mg/mL + carbidopa 20 mg/mL a través de gastrostomía con extensión al yeyuno) está
indicado en pacientes con enfermedad avanzada que no son candidatos a tratamiento quirúrgico. Por regla general, la infusión del gel se realiza de
manera diurna, aunque en pacientes con síntomas nocturnos puede también administrarse por la noche, e incluso es posible aplicar bolos
adicionales en caso necesario. Los efectos adversos asociados a la infusión intestinal del gel de levodopa son los propios tanto de la levodopa como
de la gastrostomía; también se han reportado algunos casos de síndrome de Guillain-Barré debido a niveles bajos de vitamina B12.

Los episodios de encendido (on) se caracterizan por la ausencia de signos parkinsónicos y que pueden o no ser acompañados de discinesias. Los
episodios de apagado (off) son percibidos por el paciente como pérdida de la movilidad o de la destreza durante minutos (hasta una hora) y con una
relación temporal respecto del efecto de los medicamentos. Los episodios de encendido-apagado (on-off) son impredecibles, de inicio súbito, con
duración de segundos a minutos, caracterizados por fluctuaciones entre encendido y apagado, y sin relación temporal con el efecto de los
medicamentos. La etapa de apagado puede durar horas y es referida por los pacientes como un episodio de “bloqueo motor” o “congelamiento”.

El deterioro al fin de la dosis (wearing-off) es la fluctuación motora más frecuente al inicio de la EP. Consiste en la reaparición de síntomas motores y
algunos no motores. Puede presentarse por la mañana (antes de que la primera dosis tenga efecto), mejora con la administración de la próxima dosis
de levodopa y se relaciona con la baja en los niveles plasmáticos de la misma.

Otros fenómenos son el retraso en el encendido (on) o ausencia de respuesta, los cuales se relacionan con un retraso en el vaciamiento gástrico y, por
tanto, en la absorción de los medicamentos.

Las fluctuaciones pueden ser en el estado de encendido (on) o de apagado (off). Las fluctuaciones no motoras pueden afectar el estado de ánimo
(depresión-manía, ilusiones, euforia, paranoia, impulsividad, inquietud, alucinaciones, ansiedad, ataques de pánico, irritabilidad), la cognición
(inatención, fluidez verbal, funciones ejecutivas), la sensibilidad (parestesias, disestesias, hipoestesia, acatisia, dolor “quemante”, “pungitivo”, leve o
intenso, superficial o profundo, en extremidades, tórax, abdomen, hasta en 46% de los pacientes), en los fenómenos disautonómicos (hipotensión
ortostática, crisis de transpiración, taquicardia, hipertensión arterial, palidez, rubor facial, hipertermia, extremidades frías, distensión y malestar
abdominal, disnea y polaquiuria), síndrome de piernas inquietas y fatiga.

Es importante el reconocimiento temprano y tratamiento de las fluctuaciones ya que, de hacerse así, la tasa de respuesta es mayor. Para ello es útil
que el paciente narre sus síntomas de un día habitual en forma horaria. Muchas veces es más importante un interrogatorio detallado de la forma de
presentación de estos fenómenos que la exploración física del paciente durante la consulta. En ocasiones, hospitalizar al paciente para observar la
respuesta al tratamiento (prueba de la levodopa: con las dosis habituales que el paciente utiliza en forma cotidiana) puede ser de utilidad.

El tratamiento de los episodios de apagado (off) incluye la administración más frecuente de dosis de levodopa (c/4 horas o menos [cuatro a cinco
dosis por día]), uso de presentaciones de liberación prolongada de la misma, uso de levodopa sublingual (Parcopa), disolver levodopa en solución
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con vitamina C o en agua carbonatada, masticar la tableta de levodopa y administrar según requerimiento, adición de agonistas dopaminérgicos
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ej., ropironol y pramipexol de liberación inmediata o de liberación prolongada, parche de rotigotina), apomorfina subcutánea y uso de fármacos que
prolongan la duración de levodopa o disminuyen su metabolismo, como los inhibidores de la MAO B y de la COMT.
que el paciente narre sus síntomas de un día habitual en forma horaria. Muchas veces es más importante un interrogatorio detallado de la forma de
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presentación de estos fenómenos que la exploración física del paciente durante la consulta. En ocasiones, hospitalizar al paciente para observar la
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respuesta al tratamiento (prueba de la levodopa: con las dosis habituales que el paciente utiliza en forma cotidiana) puede ser de utilidad.

El tratamiento de los episodios de apagado (off) incluye la administración más frecuente de dosis de levodopa (c/4 horas o menos [cuatro a cinco
dosis por día]), uso de presentaciones de liberación prolongada de la misma, uso de levodopa sublingual (Parcopa), disolver levodopa en solución
con vitamina C o en agua carbonatada, masticar la tableta de levodopa y administrar según requerimiento, adición de agonistas dopaminérgicos (p.
ej., ropironol y pramipexol de liberación inmediata o de liberación prolongada, parche de rotigotina), apomorfina subcutánea y uso de fármacos que
prolongan la duración de levodopa o disminuyen su metabolismo, como los inhibidores de la MAO B y de la COMT.

Entre estos últimos se encuentran tolcapone y entacapone, los cuales inhiben la COMT periférica e incrementan así la biodisponibilidad y
transferencia de levodopa al sistema nervioso central, además de disminuir la formación de 3-O-metildopa, la cual puede competir con la levodopa en
su transporte en la circulación y el cerebro a través del aminoácido neutral (LNAA). El tolcapone tiene además un efecto central leve. La dosis de
tolcapone es de 100 a 200 mg tres veces al día. Estos fármacos pueden incrementar las discinesias o alucinaciones, en cuyo caso se requiere una
disminución en la dosis de levodopa de 30%. El tolcapone puede producir diarrea “explosiva” en 5 a 6% de los casos, y 1 a 3% de los pacientes eleva
transaminasas hepáticas. Hay reportes aislados de hepatitis fulminante por el uso de tolcapone. El entacapone puede producir uresis color amarillo-
naranja, dolor abdominal, diarrea (aunque en menor grado que el tolcapone), discinesias de pico de dosis y hay reportes aislados de muerte súbita
con su uso. El entacapone (200 mg) se administra junto con la levodopa y la dosis diaria va de 600 a 2 000 mg. También está descrito el uso de levodopa
horaria en presentación líquida, apomorfina o lisuride parenterales por razón necesaria o en infusión continua. La apomorfina se administra en
forma subcutánea a dosis de 50 μg/kg. De manera habitual se utilizan en promedio dos a tres aplicaciones al día y tiene la ventaja de poseer una acción
rápida, en 10 a 15 minutos. Sus efectos adversos consisten en hipotensión ortostática, falla de control de impulsos, trastornos del sueño, edema
periférico, alucinaciones, alteraciones gastrointestinales y en el sitio de inyección. También es posible administrarla mediante una bomba de infusión
continua, la cual libera de 3 a 7 mg por hora de apomorfina. La bomba de infusión puede producir necrosis cutánea y el desarrollo de alucinaciones
como efectos secundarios indeseables.

En el retraso en la respuesta a levodopa se pueden utilizar agentes que promueven la motilidad intestinal, como cisaprida o infusiones duodenales de
levodopa.

Por su parte, las discinesias son secundarias a la estimulación de receptores D1 dopaminérgicos y a la acción de glutamato sobre sus receptores
NMDA. Son de inicio súbito y suceden con el inicio de los episodios de encendido y ceden con los de apagado. Pueden ser muy sutiles o llegar a ser
incapacitantes para el enfermo. Algunas veces pueden presentarse al inicio o al final de la respuesta al medicamento (discinesia paradójica y
discinesia al final de la dosis) o con una distribución circadiana (acinesia matinal y acinesia nocturna). Las discinesias más frecuentes se presentan con
el pico de la dosis de levodopa (1 a 2 horas después de la dosis); se manifiestan como movimiento coreico o distonía y rara vez como balismo, afectan
sobre todo las extremidades superiores, el tronco y el cuello, a diferencia de las discinesias de final de dosis —propias de la misma enfermedad— que
ocurren ante todo en las extremidades inferiores con inversión del tobillo y flexión o extensión del primer ortejo y son de predominio matutino. Las
discinesias de pico de dosis muchas veces pueden pasar desapercibidas para el enfermo a menos que sean intensas, y por lo común son referidas por
parte de los familiares, a diferencia de las discinesias de final de dosis que son perceptibles por el paciente debido a que le producen incapacidad y
dolor. La mioclonía y discinesias oculares (tanto en sentido horizontal o de supraversión) o respiratorias (manifestadas por taquipnea) son poco
frecuentes durante el pico de dosis. Las discinesias difásicas ocurren al inicio o al final de la dosis de levodopa, afectan a las extremidades inferiores,
tienden a ser distónicas y con movimiento estereotipado (de patada) y en ocasiones pueden observarse posteriores a trasplante de células fetales o
estimulación cerebral profunda subtalámica bilateral.

Las discinesias de pico de dosis pueden mejorar con la reducción en la dosis de levodopa, reducción o suspensión de inhibidores de la COMT y de la
MAO B. El uso de agonistas dopaminérgicos en forma temprana (por uno a dos años) puede ayudar a evitar el desarrollo de las mismas. Cuando son
inhabilitantes, el propranolol, la fluoxetina, clozapina y buspirona pueden ser de utilidad. La amantadina es el fármaco más eficaz para reducir las
discinesias, debido a que bloquea los receptores NMDA de glutamato. También puede ser útil administrar clozapina.

Los episodios dolorosos de apagado (off) pueden beneficiarse del uso de baclofeno, litio o aplicación de toxina botulínica. Por último, en todas las
formas de discinesias y de apagado inhabilitante la cirugía es una opción.

Otro trastorno motor que se puede presentar en la EP, aunque en forma poco frecuente, son las mioclonías, consistentes en movimientos tipo
sacudida de presentación brusca e involuntaria. Su presencia debe hacer sospechar ASM (en especial las atrofias olivopontocerebelosas) o DCB. El
tratamiento de las mioclonías consiste en reducir la dosis de levodopa y el uso de metisergide o de piracetam. En los casos de síndrome de piernas
inquietas y trastorno de conducta del sueño REM los fármacos de elección son clonazepam (0.5 a 2 mg por la noche), agonistas dopaminérgicos como
el pramipexol, uso de levodopa de liberación prolongada, gabapentina, melatonina (3 a 15 mg por la noche), rivastigmina, propoxifeno o codeína.
Para la distonía en apagado se pueden utilizar las mismas estrategias de tratamiento que las usadas para el manejo de las discinesias, además de
fármacos anticolinérgicos y de ser focal el uso de toxina botulínica.
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Alteraciones cognitivas y neuropsiquiátricas
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Las complicaciones neuropsiquiátricas se deben a la estimulación de receptores dopaminérgicos fuera del estriado (sistemas mesolímbico y
sacudida de presentación brusca e involuntaria. Su presencia debe hacer sospechar ASM (en especial las atrofias olivopontocerebelosas) o DCB. El
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tratamiento de las mioclonías consiste en reducir la dosis de levodopa y el uso de metisergide o de piracetam. En los casos de síndrome de piernas
inquietas y trastorno de conducta del sueño REM los fármacos de elección son clonazepam (0.5 a 2 mg por la noche), agonistas dopaminérgicos como
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el pramipexol, uso de levodopa de liberación prolongada, gabapentina, melatonina (3 a 15 mg por la noche), rivastigmina, propoxifeno o codeína.
Para la distonía en apagado se pueden utilizar las mismas estrategias de tratamiento que las usadas para el manejo de las discinesias, además de
fármacos anticolinérgicos y de ser focal el uso de toxina botulínica.

Alteraciones cognitivas y neuropsiquiátricas

Las complicaciones neuropsiquiátricas se deben a la estimulación de receptores dopaminérgicos fuera del estriado (sistemas mesolímbico y
mesocortical), en especial del tipo D4 y con participación del sistema serotoninérgico. La prevalencia de depresión en la EP va de 17 a 40%, y en
algunos estudios hasta de 70% (la mitad de ellos de forma leve y la otra mitad, moderada a grave). Se debe tener precaución en la elección de un
antidepresivo, ya que los pacientes de edad avanzada pueden ser más susceptibles a los efectos anticolinérgicos de los antidepresivos tricíclicos (de
éstos se prefieren nortriptilina 25 a 50 mg/día o desipramina 25 a 50 mg/día). La amitriptilina 50 mg/día puede ser útil tanto para depresión como para
sialorrea, sin embargo, puede incrementar el estreñimiento. Por otra parte, los inhibidores de la recaptura de serotonina, a pesar de ser el tratamiento
de elección de la depresión en enfermos con EP (especialmente fluoxetina 10 a 50 mg/día, citalopram 20 a 40 mg/día y paroxetina 20 a 40 mg/día,
sertralina 25 a 200 mg/día, venlafaxina 37.5 a 225 mg/día, fluvoxamina 150 mg/día, trazodona 100 mg/día, amitriptilina 50 mg/día), pueden empeorar
el parkinsonismo e interactuar en forma adversa con selegilina, desencadenando síndrome serotoninérgico.

Los IMAO no deben utilizarse en la depresión de la EP. La selegilina (10 mg/día) y la amantadina no tienen acción suficiente en los síntomas depresivos.
El pramipexol puede tener un efecto positivo en la depresión con una respuesta cercana a la obtenida con el uso de sertralina. Entre los pacientes que
reciben sildenafilo para incompetencia eréctil, 75% tiene una mejoría de la depresión. Es importante diferenciar el aplanamiento afectivo presente en
alteraciones frontales de los síntomas depresivos. Los antidepresivos pueden mejorar también la apatía, misma que se puede producir semanas a
meses después de la cirugía de estimulación bilateral de núcleos subtalámicos.

Pueden suceder ansiedad y ataques de pánico durante las fluctuaciones motrices, en especial en la fase de apagado (off). En estos casos, la
psicoterapia, el uso de benzodiazepinas como alprazolam o loracepam, agonistas parciales de serotonina como buspirona o antidepresivos como la
paroxetina, pueden ser de ayuda.

La presencia de alucinaciones es el predictor más importante de la necesidad de aislar al enfermo, así como de mortalidad. Cuando éstas se presentan
deben suspenderse fármacos con potencial efecto tóxico, como los anticolinérgicos, selegilina y amantadina, además de disminuir la dosis de
levodopa. En el caso de alucinaciones graves o psicosis se puede utilizar clozapina 12.5 a 100 mg c/12 horas, ya que, por lo general, no posee efectos
extrapiramidales. Durante los primeros seis meses de uso se requiere monitorización semanal de la cuenta leucocitaria, posteriormente cada dos
semanas los siguientes seis meses, y finalmente de forma mensual por seis meses más, ya que 0.3 a 2% de los casos presenta agranulocitosis. La
clozapina también puede producir hipotensión ortostática y sialorrea.

En cuanto a la risperidona, aripiprazol y olanzapina, pese a ser considerados primordialmente antipsicóticos atípicos, pueden incrementar los
síntomas parkinsónicos, en especial cuando se utilizan a dosis elevadas, por lo que es mejor evitar su uso. La dosis promedio necesaria de risperidona
es de 1 mg y hasta 6 a 10 mg/día, y la de olanzapina es de 2.5 a 10 mg/día. La quetiapina es otro antipsicótico atípico, útil en casos de EP ya que tiene
además la ventaja de mejorar las alteraciones cognitivas en estos enfermos; la dosis es de 12.5 a 75 mg/día (máximo 400 mg/día). El ondansetrón
puede ser de utilidad por ser un antagonista 5HT3. También hay reportes del uso de pimavanserina (agonista de los receptores tipo 2 de serotonina).
La terapia electroconvulsiva puede utilizarse en pacientes sin datos de confusión y puede mejorar temporalmente las fluctuaciones. Existe el reporte
de un caso de risa inmotivada y grandilocuencia relacionados con la administración de levodopa.

En los casos de demencia no han sido estudiados los nuevos agentes colinérgicos utilizados en Alzheimer, de los cuales se espera que pueden
empeorar los síntomas parkinsónicos por aumentar la actividad colinérgica en el estriado, así como tener un efecto deletéreo en las alteraciones
autonómicas. La galantamina 4 a 12 mg/día puede tener un efecto benéfico sobre la memoria, mientras que en el caso de donepezilo 5 a 10 mg/día
dicho beneficio es variable; hoy día se realizan estudios para el uso de rivastigmina (1.5 a 6 mg c/12 h o parche de 4.5 a 9.8 mg/día). La rasagilina ha
mostrado mejorar la atención y la fluidez verbal de los pacientes con EP. La atomoxetina 80 mg/día puede ayudar para la atención. La evidencia para el
uso de memantina aún es controversial.

Trastorno de la marcha

La terapia física tiene un papel cardinal. El paciente mejora cuando realiza una marcha no automatizada (p. ej., imitar una marcha militar, silbar una
melodía mientras camina o pisar las líneas del piso), sobre todo en aquellos que tienen dificultad para caminar por un pasillo o cruzar el marco de una
puerta. El paciente mejora su movilidad mediante el baile. Hay cierta evidencia de que el donepezilo puede disminuir el riesgo de caídas en estos
pacientes. Otras medidas que pueden ser de utilidad para los trastornos de la marcha son metilfenidato (1 mg/kg/día), amantadina y estimulación
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cerebral profunda del núcleo pedúnculo-pontino.
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Disfunción autonómica

Se manifiesta con hipotensión ortostática, estreñimiento, síntomas urinarios y disfunción sexual. La presencia de hipotensión ortostática puede ser
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La terapia física tiene un papel cardinal. El paciente mejora cuando realiza una marcha no automatizada (p. ej., imitar una marcha militar, silbar una
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melodía mientras camina o pisar las líneas del piso), sobre todo en aquellos que tienen dificultad para caminar por un pasillo o cruzar el marco de una
puerta. El paciente mejora su movilidad mediante el baile. Hay cierta evidencia de que el donepezilo puede disminuir el riesgo de caídas en estos
pacientes. Otras medidas que pueden ser de utilidad para los trastornos de la marcha son metilfenidato (1 mg/kg/día), amantadina y estimulación
cerebral profunda del núcleo pedúnculo-pontino.

Disfunción autonómica

Se manifiesta con hipotensión ortostática, estreñimiento, síntomas urinarios y disfunción sexual. La presencia de hipotensión ortostática puede ser
un indicador de la presencia de Parkinson plus. El tratamiento de la hipotensión ortostática requiere incremento de la ingesta de sal y líquidos, uso de
medias elásticas, dormir en posición semiFowler, ajustar los antihipertensivos, tomar dos vasos de agua fría durante los síntomas y administración de
fludrocortisona 0.1 mg/día (dosis máxima 0.5 mg/día), domperidona 10 a 20 mg tres a cuatro veces al día (para la hipotensión arterial causada por los
agentes dopaminérgicos) o de midodrina 2.5 a 10 mg tres veces al día. También es útil el uso de piridostigmina 50 mg tres veces al día o indometacina
50 mg tres veces al día; las caídas secundarias a hipotensión ortostática pueden evitarse con tales medidas. Por otra parte, las caídas debidas a los
trastornos de la marcha y a la rigidez pueden tener cierto beneficio con el uso de levodopa o de agonistas dopaminérgicos, pero estos fármacos
pueden empeorar la hipotensión ortostática.

El estreñimiento requiere de una dieta alta en fibras y líquidos, uso de lactulosa 10 a 20 g/día, leche de magnesia, senósidos, laxantes suaves, enemas,
cisaprida o apomorfina parenteral. El vaciamiento vesical inadecuado manifestado por aumento en la frecuencia miccional, ante todo nocturna,
mejora con oxibutinina 5 a 10 mg por la noche o fraccionada en tres dosis, tolterodina 1 a 2 mg cada 12 horas, propantelina 7.5 a 15 mg por la noche o
fraccionada en tres dosis o hiosciamina 0.15 a 0.30 mg por la noche o fraccionada en tres dosis. La disfunción sexual puede responder con sildenafilo
o la aplicación de alprostadil intracavernoso.

Tratamiento quirúrgico

La pérdida de neuronas dopaminérgicas en la sustancia nigra produce una hiperactividad de la vía glutamatérgica excitatoria subtálamo-globo pálido
interno (Gpi). La cirugía tiene el objetivo de limitar la actividad de este último complejo.

El tratamiento quirúrgico incluye a las cirugías lesionales como la talamotomía, palidotomía (segmento interno), lesión del núcleo subtalámico, la
estimulación cerebral eléctrica profunda de estos mismos centros y el trasplante neuronal. En general, son preferibles los métodos de estimulación
cerebral profunda que las técnicas lesionales. La cirugía está reservada para los casos con gran deterioro y refractarios a tratamiento médico. Son
candidatos a tratamiento quirúrgico aquellos pacientes: menores de 75 años de edad o edad biológica menor de 70 años, con evolución de la
enfermedad mayor a cinco años, en buen estado físico general, ausencia de tratamiento con anticoagulantes, ausencia de marcapasos cardiaco, IRM
cerebral normal, presencia de alteraciones en la función en la vida diaria, fluctuaciones motoras graves, discinesias o temblor incapacitantes y
ausencia de demencia, depresión grave, psicosis o manía en el momento de la elección. La presencia de alucinaciones visuales es un factor de riesgo
para el desarrollo de alteración cognitiva secundaria al uso de estimulación cerebral profunda.

Procedimientos lesionales

La talamotomía, aunque ha perdido popularidad, es útil en el tratamiento del temblor. La intervención del núcleo ventrointermediario reduce en 80%
el temblor contralateral, sin embargo, no hay mejoría de las actividades diarias. Puede tener aplicación en el tratamiento de las discinesias inducidas
por levodopa. La palidotomía y lesión del núcleo subtalámico son de utilidad para el control de todos los síntomas parkinsónicos en 30% de los casos,
y las discinesias contralaterales inducidas por fármacos en 80%, con una mejoría de las actividades diarias del paciente. Sin embargo, dicha mejoría es
de corta duración (tres a seis meses). Las palidotomías posteroventrales mediales son realizadas en la mayoría de los hospitales. La palidotomía y
talamotomía bilaterales y la combinación de palidotomía con talamotomía tienen mayor riesgo, ya que se asocian a disfunción cognitiva en un tercio
de los pacientes, trastornos del lenguaje y de la estabilidad. Las lesiones del núcleo subtalámico se utilizan para el tratamiento de las discinesias
unilaterales, sin embargo, tienen un riesgo potencial de producir hemibalismo o corea. Hoy día se investiga el uso de ultrasonido para cirugía lesional
a nivel del tálamo para pacientes con EP en quienes predomina el temblor y que tengan riesgo quirúrgico elevado.

Estimulación cerebral profunda

Tiene las ventajas de ser un procedimiento reversible, se puede efectuar de manera bilateral sin aumentar el riesgo de complicaciones. Las
desventajas son que es un procedimiento más costoso, pueden funcionar mal los electrodos si están cerca de imanes, tienen que ser cambiados en
promedio cada cinco años, pueden asociarse con infección en el sitio del implante y es poco útil para los síntomas axiales como inestabilidad postural,
marcha y disartria. Los implantes internos de electrodos en el Gpi o el núcleo subtalámico tienen resultados similares, y mejora todos los síntomas
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parkinsónicos con excepción de la acinesia, en la que la estimulación del núcleo subtalámico es superior a la del Gpi. Es probable que la estimulación
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del Gpi tenga menos efectos adversos neuropsiquiátricos que la estimulación del núcleo subtalámico. Por otra parte, la estimulación del núcleo
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subtalámico no ayuda en la reducción de las discinesias, como sí lo hace la estimulación del Gpi. La estimulación del núcleo subtalámico permite una
reducción en promedio de 50% de la dosis de levodopa (la estimulación del Gpi no permite una reducción tan importante) y reduce la mortalidad.
Estimulación cerebral profunda
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Tiene las ventajas de ser un procedimiento reversible, se puede efectuar de manera bilateral sin aumentar el riesgo de complicaciones. Las
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desventajas son que es un procedimiento más costoso, pueden funcionar mal los electrodos si están cerca de imanes, tienen que ser cambiados en
promedio cada cinco años, pueden asociarse con infección en el sitio del implante y es poco útil para los síntomas axiales como inestabilidad postural,
marcha y disartria. Los implantes internos de electrodos en el Gpi o el núcleo subtalámico tienen resultados similares, y mejora todos los síntomas
parkinsónicos con excepción de la acinesia, en la que la estimulación del núcleo subtalámico es superior a la del Gpi. Es probable que la estimulación
del Gpi tenga menos efectos adversos neuropsiquiátricos que la estimulación del núcleo subtalámico. Por otra parte, la estimulación del núcleo
subtalámico no ayuda en la reducción de las discinesias, como sí lo hace la estimulación del Gpi. La estimulación del núcleo subtalámico permite una
reducción en promedio de 50% de la dosis de levodopa (la estimulación del Gpi no permite una reducción tan importante) y reduce la mortalidad.

La estimulación talámica (Vim) es igual de eficaz que la del núcleo subtalámico y es especialmente útil en el tratamiento del temblor. Quizá la
estimulación del núcleo pedúnculo-pontino tenga utilidad en los trastornos de la marcha, aunque la evidencia científica aún es escasa. Se requieren
en promedio dos semanas después de la cirugía para obtener un estado de equilibrio. Los resultados de la estimulación eléctrica cerebral profunda
permanecen estables en promedio de tres a cinco años, con ligera progresión posterior de la enfermedad. Existe también mejoría en las actividades
cotidianas en 50% en la fase de apagado (off) y 10% en la de encendido (on), como también sucede de manera discreta en la depresión y en la
hipofonía. Los riesgos del procedimiento quirúrgico de estimulación eléctrica son de 2% para el desarrollo de hematomas cerebrales, 1% para
infección del material subcutáneo, 2% de problemas técnicos de los electrodos que requieran una nueva cirugía. Existe el reporte de un caso de
infección intracerebral del material implantado además de algunos casos de lesiones cerebrales cercanas al sitio de colocación de los electrodos,
agravamiento de la disartria y la hipofonía y contracción tetánica hemicorporal contralateral.30

Trasplante neuronal

El trasplante autólogo de médula suprarrenal al estriado ha sido abandonado por su poca eficacia en cuanto a la supervivencia del tejido
trasplantado, con pobre efecto terapéutico y riesgo de complicaciones iatrogénicas. El trasplante alógeno de mesencéfalo fetal ha tenido reportes
iniciales promisorios, sin embargo, existe controversia desde el punto de vista ético pues se requieren seis o más fetos por paciente para realizar el
procedimiento. Por ello, ahora se investiga el uso de xenotrasplante utilizando mesencéfalo de embriones porcinos. Los riesgos potenciales de los
trasplantes son hemorragia, infecciones virales o priónicas y aquellos relacionados con el uso de inmunosupresores.31

También está bajo estudio el implante de dispositivos que contienen factor neurotrófico dopaminérgico (GDNF, glial cell-derived neurotrophic factor),
así como el implante de cápsulas poliméricas semipermeables con células dopaminérgicas en su interior. El trasplante de neuronas tratadas con GDNF
mejora la fase de apagado (off). La limitación de tales técnicas es que su uso no produce reinervación o aumento en las interacciones sinápticas.

Por último, están en desarrollo investigaciones en terapia génica para incrementar la expresión de enzimas de la vía biosintética de dopamina o
factores neurotróficos (BDNF, brain derived neurotrophic factor, y GDNF), así como genes que bloqueen la aparición de apoptosis y radicales libres,
incrementen la eliminación de metabolitos tóxicos o mejoren la función mitocondrial.

Para obtener más información referente a la enfermedad de Parkinson y su tratamiento, se recomienda consultar las publicaciones de los siguientes
autores: Lang y Lozano; Micheli; Munsat y Mancall; Suchowersky y Furtado; Connolly y Lang; Hess y Okun; Morgan y Fox.12,32-37

Referencias

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Capítulo 21: Síndromes neuropsiquiátricos II: enfermedad de Parkinson, Bruno Estañol Vidal; Horacio Sentíes Madrid Page 23 / 23
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