CURSO ANUAL DE MEDIO INTERNO

HOSPITAL NACIONAL ALEJANDRO POSADAS

RESIDENCIA DE PEDIATRÍA
CORRECCIÓN DE BICARBONATO Y GLUCOSA

TUTORES: Prof. Dr. Horacio Repetto

Dra. Mariela Ríos
AUTORES:
Daniel Tatay
Cecilia Cuviello
Anabel Valdés
Claudio Sandoval
Leidy Buitrago
Erica Gomariz
CASO CLINICO N°1
 CASO CLINICO

 Nombre y Apellido: A.F

 Sexo: femenino.

 Edad : 8 años.

 Fecha de ingreso:10/11/2014.
 ANTECEDENTES

 RNPT/ PAEG (37 s/ 3350g).

 Embarazo controlado; inmunizado.

 Parto vaginal, cefálico, APGAR vigoroso.

 Ecografías prenatales refiere normales.

 Serologías maternas x 4 refiere negativas.

 Pesquisa neonatal refiere normal.

 ANTECEDENTES NEONATALES
 Presenta atresia intestinal con resolución quirúrgica a
las 12 hs de vida (atresia tipo II, resección de 15 cm de
intestino mas ileostomía, cierre de la misma a los 64
días de vida).
 Sospecha de sepsis (madre SGB+).

 Sepsis con meningitis secundario a infección de catéter (

Estafilococo epidermidis) a los 24 días de vida.
 ANTECEDENTES PATOLOGICOS
 Múltiples internaciones para recuperación nutricional.
 Síndrome disentérico.

 Suboclusion intestinal.

 Neumonía secundaria a VSR.

 MOTIVO DE CONSULTA: astenia, palidez cutánea y
fiebre.

 MOTIVO DE INTERNACION: síndrome febril en

paciente con bicitopenia en estudio.
 ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente femenino de 8 años de edad, con antecedente
de anemia crónica, seguida por servicio de
hematooncologia, comienza con cuadro clínico de 5 días
de evolución caracterizado por astenia, adinamia,
palidez cutánea y deposiciones desligadas de tipo
esteatorreicas, en las ultimas 48 horas, se agrega dos
registros febriles, por lo que consulta a la guardia.
 A su ingreso se constata paciente en REG con palidez
cutánea generalizada, se realiza laboratorio, donde se
constata bicitopenia (anemia y plaquetopenia), se
interconsulta con hematólogo de guardia, quien solicita
realizar nuevo laboratorio y TGRD, previa serología,
frotis de sangre periférica, HMC X2, urocultivo, RX de
torax y ayuno para posible PAMO.
Se indica tratamiento antibiótico con:

Ceftriaxona.
Amikacina.

y se decide su internación en sala de pediatría

para control y tratamiento
 EXAMEN FISICO

*FC: 139 lpm *Peso: 18,700 gr. (Pc 50 )

*FR: 24 rpm *Talla:142 cm (Pc 50)
*T°: 37,2 °C *IMC: 16 kg/m2 (Pc 50)
*SO2: 99% AA
*TA: 96/58 mmHg (Pc95: 120/80 mmHg)
 DURANTE SU INTERNACION

 Se realiza diagnostico de:

 Anemia megaloblastica, secundaria a síndrome de intestino

corto y se suplementa con vitamina B12, mas acido fólico.
 LABORATORIO DE INGRESO
Hto 23.6%
Hb 7,6 g/dl
Leucocitos 5,400 /mm³
Plaquetas 50,000/mm³ Calcio total 8,5 mg/dl
Glucemia 0,93 g/l fosforo 6,1 mg/dl
Urea 0.27 g/l Magnesio 1,9 mg/dl
Creatinina 0,3 mg/dl Albumina 3,7 g/dl
pH 7,28 LDH 5052 UI/L

pCO2 37 mmHg
pO2 44 mmHg
Bicarbonato 17 mmol/l
Na+ 139 mmol/L
K+ 5 mmol/L
Cl- 109 mmol/L
 COHERENCIA INTERNA
[H+] = 24x pCO2/ HCO3- = 24x37 mmHg/ 17 mmol/L = 52,2

La tablita del 80%

pH 7 _________100 nmol/L
pH 7,1________80 nmol/L
pH 7,2________64 nmol/L
pH 7,3________52 nmol/L
pH 7,4________40 nmol/L
pH 7,5________32 nmol/L
pH 7,6________25 nmol/L

Tiene coherencia interna

 ¿QUÉ TRASTORNO PRIMARIO TIENE?

Acidosis metabólica con acidemia

¿ESTÁ COMPENSADO ADECUADAMENTE?

Cada 1 mmol /L de CO3H que disminuye; la pCO2

disminuye 1,25 mmHg, entonces…

pCO2 esperada= 40 - (1,25x CO3H)

 ¿ESTÁ COMPENSADO ADECUADAMENTE?

 pCO2 esperada = 40 - (1.25 x 7)= 31,25mmHg

pCO2 del paciente 37 mmHg

No está compensando

ACIDOSIS METABOLICA MAS ACIDOSIS

RESPIRATORIA CON ACIDEMIA
A MODO DE REPASO
ACIDOSIS METABOLICA
 Es un trastorno clínico caracterizado por descenso del
pH arterial y de la concentración de HCO3-, acompañado
por hiperventilación compensadora que se traduce en la
caída secundaria de la pCO2.
 La acidosis metabólica se produce de tres maneras: por
la ganancia de ácidos, por la pérdida de bases o ambas.
DISMINUCION DE LA CONCENTRACION DE BICARBONATO

Se titula Se pierde
Acidosis metabolica
Acidosis metabolica
con AR aumentado
hipercloremica con
AR normal
GANANCIA DE ACIDOS
 Causas:
- Aumento de la producción endógena : Cetoacidosis
- Acidosis láctica: hipoxia tisular, sépsis, shock, intoxicación por
CO, errores del metabolismo de HC
- Ayuno prolongado
- Ingreso exógeno: Intoxicaciones: salicilatos, metanol, payco,
anís estrellado.
- Alimentación parenteral.
- Insuficiencia hepática
- Disminución de la excreción renal : Insuficiencia renal
 GANANCIA DE ACIDOS
 El anión restante se basa en el concepto de que: los aniones con
cargas negativas y los cationes con cargas positivas del suero
deben ser iguales en magnitud para mantener la neutralidad
eléctrica.

El anión restante debe

calcularse en todos los
casos con sospecha de
trastorno ácido-básico, ya
que puede identificar -Albúmina
acidosis metabólica aún -Aniones Ác. Orgánicos
(Cetoácidos, Lactato)
cuando el pH sea normal -Aniones Ác. Inorgánicos
o alcalino. (SO4H- PO4H2- )
GANANCIA DE ACIDOS
ANION RESTANTE= [Na+]- ( [Cl-] + [HCO3-])
VN: 12 +/- 3 ( con pH y Albúmina normales)

ANION RESTANTE ESPERADO

 Albúmina:

Por cada gramo por debajo de 4 gr/dl disminuye el AR esperado en 2

mEq/L.
 Acidemia:

Por cada 0,10 que desciende el pH (VN: 7,40) desciende 1 mEq/L el AR

esperado.

DELTA ANION RESTANTE (ΔAR) = ar DEL PACIENTE – AR CORREGIDO

Esta diferencia se considera significativa cuando es > 3 mEq/L.
PERDIDA DE BICARBONATO
 El descenso en la concentración de CO3H- plasmático se acompaña de AR normal.
 La disminución del bicarbonato es reemplazada por el aumento concomitante del cloro:

 ACIDOSIS METABÓLICA HIPERCLORÉMICA

 Causas
PERDIDA DE BICARBONATO

 Cl Esperado: 75 % de la natremia
 Δ Cloro = [Cl-] esperado – [Cl-] paciente

SI Δ Cl- > 4 mEq/ L  HIPERCLOREMIA

MIXTA
Causas:
 Diarrea con deshidratación

 Estado catabólico grave

 Diabetes con preservación de perfusión renal.

 y gran pérdida urinaria de cetoácidos

 Cl-
Na+
CO3H-

AR
Equilibrio Ácidos fijos CO3H- Mixta
Gibs – Donan
Electroneutralidad
REPERCUSIÓN FISIOPATOLÓGICA DE LA
ACIDEMIA

 Respiratoria: Estimulación central (hiperventilación)

 Cardíaca: Disminución de la contractilidad miocárdica, trastornos en la
conducción A-V, producción de arritmias. Potencia la Fibrilacion
Ventricular y bradiarritmias
 Vascular: menor respuesta a catecolaminas (vasodilatación)
vasoconstricción venosa (edema pulmón)
 Gastrointestinal: Anorexia, náuseas, vómitos

 S N C: Depresor. En Acidosis respiratoria aumenta el flujo simpático,

vasodilatación cerebral, edema y aumento de la PIC (cefalea,
confusión, estupor).
 Hematico: Desviación de la curva de disociación de la Hb a la derecha.

 Oseo: Aumento de la calcemia, mayor remoción ósea, mayor

absorción de fosfatos
REPERCUSIÓN FISIOPATOLÓGICA DE LA
ACIDEMIA
 AUMENTO DEL POTASIO:
La acidosis (ácidos inorgánicos) produce Hiperkalemia por
transporte transcelular :
por cada 0,10 que disminuye el ph, aumenta 0,6 mEq/L [K+]

 AUMENTO DEL CALCIO:

 Por el desplazamiento de la albúmina

1 g/dl de albúmina fija 0.8 mg/dl de Calcio total

 Por Cambios en la concentración de H+:

Por cada 0,1 unidad de pH se modifica, en sentido inverso, 10% la

concentración de ca++ iónico

«La acidosis protege contra la tetania»

Volviendo al caso clinico…
ANION RESTANTE
 AR = [Na+]- ( [Cl-] + [CO3H-])
(VN= 12+/- 3 meq /L)
-Albúmina
-Aniones Ác. Orgánicos
 AR pte = 139 - (109 mmol/L+17 mmol/L)= (Cetoácidos, Lactato)
-Aniones Ác. Inorgánicos
13mmol/L (SO4H- PO4H2- )

 AR esperado = Cada 0.1 que disminuye pH

disminuye 1 mmol/L del AR

  Ph: 0,1
 ANION RESTANTE
*AR esperado (corregido) =

AR esperado= 12- 1 =11 mmol/L

* AR = AR paciente -AR esperado

* AR = 13 -11= 2 mmol/L

3- 5 es significativo
Anion restante normal
 CLORO
*Cloro esperado: 75 % DE LA NATREMIA.

*Cloro esperado: 139X 0.75= 104,25 mmol /L

• Cloro= Cloro paciente – Cloro esperado

• Cloro= 109-104,25= 4,75 mmol /L

Significativo > 4

Hipercloremia
 QUE TRASTORNOS TIENE?

*Acidemia.
*Acidosis metabólica con hipercloremia.
*Acidosis respiratoria.
*Anemia.
CASO CLÍNICO
N°2
CASO CLÍNICO
Nombre y apellido: E Q HC: 1265164
Edad: 4 meses (edad corregida 2m)

Motivo de consulta :
Dificultad respiratoria
Motivo de Internación:
Deshidratación Grave secundario a Gastroenteritis
ANTECEDENTES PERSONALES
Embarazo controlado sin complicaciones,
inmunizado. Ecografías normales
Parto institucional, vaginal, cefálica.

Serologías negativas, según referencia

Antecedentes Patológicos:
No refiere
ANTECEDENTES NEONATALES
RNPT/PAEG (32 semanas/2300gr)
APGAR: vigoroso. Presenta Cianosis

Pesquisa Neonatal: No presenta Protocolo,

refiere normal.
Ictericia con requerimiento de 10 días LMT

Internación en TIN: 14 días. Presenta

requerimiento de O2 suplementario durante 9
días según refiere la madre (no se cuenta con
epicrisis).
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de sexo masculino de cuatro meses de edad,
comienza con cuadro clínico de 48 hs. de evolución
caracterizado por deposiciones desligadas y registros
febriles de 38°C, constatados, por lo que consulta a
diversos centros hospitalarios donde indican
tratamiento sintomático y pautas de alarma.

Por continuar febril y con dificultad respiratoria consulta a

la guardia de este Hospital.
ENFERMEDAD ACTUAL
A su ingreso se constata paciente en mal estado general,
mal perfundido (RC>3”), mucosas secas, taquicárdico,
taquipneico con tiraje subcostal e intercostal. Se realizan
tres expansiones con Solución Fisiológica 20 ml/kg

Se administra push de hidrocortisona, dos series con

salbutamol. Se realiza laboratorio HMCx2, UC y se indica
ceftriaxona 50mg/kg/dí.

Pasa a sala de internación pediátrica para estricto control

clínico y tratamiento.
EXAMEN FÍSICO
FC: 154 lpm Peso: 7,800 gr.

FR: 45 rpm Talla y PC: No se realiza

T°: 37,6°C SO2: 97% con MR

TA: No se realiza por mal estado general del paciente.

 EXAMEN FÍSICO
Mal estado general, facies descompuesta.
TCS normodistribuido.
Normocéfalo, fontanela anterior deprimida de 2 x1 cm.

Regular mecánica ventilatoria con tiraje subcostal. Regular entrada

de aire bilateral, murmuullo vesicular disminuido, espiración
prolongada y rales subcrepitantes aislados.

Presenta pulsos periféricos presentes simétricos con relleno

capilar > 3”

Presenta catarsis desligadas abundantes, diuresis presente.

LABORATORIO
Hto 29,7% PH 7,28
PCO2 13 mmHg
Hb 9,7 g/dl
CO3-H 6,1 mmol/l
GB 13600/mm3 Sat O2 99,9%
Na+ 164 mmol/l
Pts 390000/mm3
K+ 4,7 mmol/l

PCR 0,1 mg/dl Cl- 140,1 mmol/l

Ca I 1,31 mmol/l Urea 0,97 g/l

Mg 2,7 mg/dl Cr 0,7 mg/dl

Glu 1,53 g/l
ANALICEMOS EL LABORATORIO
1)COHERENCIA INTERNA

H+= 24 x Pco2 = 24 x 13 mmHg = 51,4

HCO3- 6,1 meq/l

pH 7 _________100 nmol/L
pH 7,1________80 nmol/L
pH 7,2________63 nmol/L
pH 7,3________50 nmol/L
pH 7,4________40 nmol/L
pH 7,5________32 nmol/L
pH 7,6________25 nmol/L
2)TRASTORNO PRIMARIO

Acidosis metabólica con Acidemia

3)RESPUESTA COMPENSADORA

La pCO2 esperada…

pCO2 normal- [1,25 x CO3H- (24-6,1)]

40 mmHg – [1,25 x 17,9]
40mmHg – 22,375 mmHg =

PCO2 esperada = 17,6 mmHg

Alcalosis Respiratoria
4)ANIÓN RESTANTE
Por cada 0,1 que desciende el pH desciende 1 de
AR
AR esperado = 11 meq/l

AR = Na+ - (Cl+ + CO3H-)

AR= 164 mEq/L - (140,1 mEq/L+ 6,1mEq/L)
AR = 17,8 mEq /L
AR = 17,8 meq/l – 11 = 6,8 meq/l
Anión Restante Elevado
5)CLORO ESPERADO

Cl- Esperado – Cl- del paciente =

123 meq/l – 140,1 meq/l = 17,1 meq/l

Hipercloremia
QUE TRANSTORNO TIENE NUESTRO PACIENTE
• Acidemia
• Acidosis metabólica no compensada adecuadamente
con alcalosis respiratoria, con AR aumentada,
hiperclorémica
• Hipernatremia
• Anemia
  Y AHORA…?

 A) llamamos a Mariela Rios.

 B) llamamos a Coco.
 C) Llamamos a Masso.
 D) Llamamos a Repetto.
 E) TODAS SON CORRECTAS
CORRECCIÓN DE ACIDOSIS
METABÓLICA
 El tratamiento de los desequilibrios ácido-básicos
metabólicos debe dirigirse a la corrección de las causas
que los generan.
TRATAMIENTO ESPECIFICO
 Acidosis metabólica con aumento de AR

- Corregir los desequilibrios de agua y sal que llevan a la

hipoperfusión tisular y al aumento de producción de ácido
láctico por metabolismo anaeróbico
- Corregir el deficit de insulina: administración de insulina y
glucosa para disminuir la generación de cetoácidos en la
diabetes.

Por lo tanto, en las acidosis por ácidos orgánicos, la corrección

con bicarbonato no está indicada ya que los aniones pueden
convertirse en bicarbonato. Ej: Cetosis en la acidosis diabética
TRATAMIENTO ESPECIFICO

 Acidosis metabólica hiperclorémica

La reposición de álcali cumple una función fisiológica y

debe hacerse siempre que la acidosis no se corrija al
recuperar el equilibrio hidroelectrolítico.
TRATAMIENTO ESPECIFICO

 Acidosis metabólica mixta

Corrección del problema de base, pudiéndose administrar

álcali para la corrección del equivalente a la hipercloremia.
CORRECCIÓN DE BICARBONATO
CORRECCIÓN DE BICARBONATO
Riesgos:
Hipernatremia y deshidratación celular.
Expansión del volumen.

Modificación brusca del pH (des-ionización del Ca++) e

hipokalemia
Alcalosis metabólica de rebote, ya que la regeneración del HCO3
titulado por los ácidos fijos se suma al infundido llevando a la
alcalosis.
Estimulación de la 6-fosfofructoquinasa por alcalinización
(depleción de ATP).
Acidosis paradojal (SNC): el HCO3 titula los ácidos fijos
generando H2CO3. El mismo se deshidrata (AC) a H2O y CO2, el
que ingresa a la célula acidificando el LIC. Esto favorece el edema
cerebral.
CÁLCULO DE LA CORRECCIÓN
 Objetivo: aumentar el pH aumentando la [HCO3¯]

 Para realizar el cálculo de la corrección se utiliza la siguiente

fórmula:

 Cantidad = concentración x volumen

Cantidad es la incógnita
Concentración es el valor que quiero corregir
Y el volumen… Volumen de Distribución aparente

HCO3- = Δ [HCO3-] x VDA

CÁLCULO DE LA CORRECCIÓN
 El Delta Bicarbonato es la diferencia entre bicarbonato
esperado y el real del paciente.

Utilizamos un valor entre -5 y -8 mE1/L.

No debe corregirse a más de 8 mEq/L por cada corrección,

pero si pueden realizarse varias correcciones en un día.
CÁLCULO DE LA CORRECCIÓN
 El volumen de distribución aparente relaciona la dosis
de un fármaco en el organismo y la concentración inicial
del mismo en la circulación plasmática.
 Como el HCO3 participa en las reacciones de
amortiguación, su volumen o espacio de distribución no
es fijo. Es inversamente proporcional a su [ ] inicial.
 Para calcularlo utilizamos la siguiente formula:
 Volumen de distribucion aparente

 El VDA es mayor a medida que disminuye la concentración de

bicarbonato, ya que la actividad de los amortiguadores no
bicarbonato aumentan proporcionalmente.
 Volumen de distribucion aparente
Initial Bicarbonato (mEq/l) Estimated Volumen (%BW)

>15 40%

12.5–15 50%

10–12.4 60%

8–9.9 70%

6–7.9 80%

4–5.9 90%

<4 100%

Para una [HC3-] normal, el VDA es el 40% del peso corporal.

 INDICACIONES Y FORMAS DE
CORRECCIÓN
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
 Corrección rápida:
 pH < 7
 [HCO3-] < 7 mEq/L

Forma: EV por vía periférica o central

 Corrección lenta:
Acidosis metabólica hiperclorémica
Forma: Aporte EV en 24 hrs o Vía oral
ANTES DE INICIAR LA CORRECCIÓN
HAY QUE TENER EN CUENTA EL K+...
 En la acidosis, se produce el paso del K+ del espacio
intracelular al extracelular, aumentando su
concentración en el LEC
 Al corregir la acidosis, el K+ ingresa nuevamente a la
célula.
 Si éste está disminuido o en el límite de lo normal,
bajará aún más...

• Si [K] < 3.5 mEq  Primero tratar la hipokalemia

• Si [K] > 3.5 mEq  Se puede comenzar con la
corrección
CORRECCION DE BICARBONATO
 Correccion rapida: EV

Bicarbonato de sodio: Solucion inyectable 1 M

1 mmol = 1 mEq = 1 ml = 61 mg

Diluir 1/6 M: 1 parte de bicarbonato, 5 partes de Dxt/AD/SF. A

pasar en mas de 2 hrs. Vel max: 1 mEq/kg/hr
CORRECCION DE BICARBONATO
 Corrección lenta de bicarbonato: Aporte

Via EV: Puede ser parte del PHP o independiente de éste

indicando igual que la corrección rápida, pero dividido en 24
horas.
Si es parte del PHP, tener en cuenta que la cantidad total de
Bicarbonato debe distribuirse en forma equitativa en la
cantidad total de líquido a pasar en 24 hs. Y que debo
tenerlo en cuenta para calcular la osmolaridad del PHP.
Via oral: Sellos (12 mEq = 1000 mg). Diluir en medio a un vaso
de agua, para reducir la irritación gástrica y/o el efecto
laxante. Tomar inmediatamente después de comer o con las
comidas.
CORRECCION DE BICARBONATO
 Solventes compatibles:
Dextrosa al 5% (recomendado), agua destilada o solución
fisiológica. Es incompatible con el calcio y el magnesio.
 Precauciones:

Evitar extravasación, porque puede provocar isquemia local y

necrosis tisular.
 Cómo lo indicamos en
enfermería?
• Corrección rápida de bicarbonato
Volumen total
Bicarbonato de sodio 1M --- X ml ml/hr por bomba
Dextrosa 5% ------------------- (X por 5) ml A pasar en 3 hrs
Con monitoreo cardiaco

• PHP B (100/20) + Bicarbonato

Dxt 5% --------- 500 ml
Volumen total (B)
ClNa 20%------- 15 ml I=…
ClK 3M --------- 3,5 ml ml/hr por bomba (en 24
hrs)
HCO3Na 1M – X dividido
cantidad
de baxters
 Volviendo al caso clinico…

CORRECCION DE BICARBONATO
Initial Bicarbonato Estimated
(mEq/l) Volumen (%BW)

>15 40%
12.5–15 50%
10–12.4 60%
8–9.9 70%
6–7.9 80%
4–5.9 90%
<4 100%

CO3-H 1M …….1ml = 1 mEq

Si nuestro paciente pesa 7,800 kg
• VDA: 0.4 + 2.6/CO3-H

VDA: 0,83 % de peso

• Cantidad de HCO3: [Delta HCO3-] x VDA x peso

[5 meq] x 0.83% de peso X 7,88 kg : 33mEq

... RECORDAR

• 1mEq CO3-H = 1ml ...y como es al 1/6 molar (33 x 5)

• Indicación en enfermería:

CO3-H de Na + 1M …. 33 ml
AD …………………………165 ml

Total 200 ml a pasar en 3 hs con monitoreo cardiaco.

66ml/hr
LABORATORIO POSCORRECCIÓN (A LAS 6 HS)
pH 7,35 AR -13,1 mmol/l
pCO2 18 mmHg Urea 0,53 g/l
CO3-H 9,6 meq/l Cr 0,3 mg/dl
Sat O2 99,6 % Gluc 1,10 mg/dl
Na+ 161 meq/l Alb 3,9 mg/dl
K+ 4,5 meq/l Mg 2 mg/dl
Cl- 135,8 meq/l
Corrección de glucosa
CORRECCIÓN DE GLUCOSA
Cuando se corrige?
 Síntomas compatibles con hipoglucemia

 Glucemia menor a 40 mg/dL.

CORRECCIÓN DE GLUCOSA
 Via oral: si el paciente está conciente.

 Via parenteral: cuando está inconciente o con el

sensorio alternante.
0,5-1 gr/kg/dosis.
Vía central: con dextrosa 25%
Vía periférica: con dextrosa 10%
APORTE: FLUJO DE GLUCOSA
Flujo = mg/kg/min

Mg = flujo x peso x 1440

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION!!!