Cicatrización y Heridas

Dr. Oswaldo Romero Romero

 Dr Oswaldo Romero Romero

Especialista en Cirugía General – Médico Auditor

Estudios en Salud Pública, Gerencia de Servicios de Salud y Educación Médica.
Docente Universitario desde el año 2006
Objetivos:

Conoce y describe:
• Definiciones: Herida, cicatrización, curación.
• Fases de la cicatrización de las heridas
• Cicatrización anómala de las heridas
• Apósitos de las heridas
• Otros tratamientos: oxígeno hiperbárico, sistema de presión negativa
Herida
• “Ruptura de la piel u otros tejidos del cuerpo causada por una lesión o una
incisión quirúrgica”
Diccionario del Cáncer. Instituto Nacional del Cáncer. España

• Se altera mecanismo de barrera: defensa y contención de fluidos

Cicatrización
• “Los procesos destinados a intentar reparar la integridad mecánica y las
barreras contra la pérdida de líquidos e infecciones y restablecer los patrones
normales de flujo sanguíneo y linfático se denominan reparación de las
heridas”.
Townsend C et all. Sabiston Tratado de cirugía Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica.

• “Conjunto de procesos biológicos que utiliza el organismo para recuperar su

integridad y arquitectura”
Heridas. Conceptos generales. C. Salem et al. Cuad. Cir. 2000; 14: 90-99
Fases de la cicatrización de las heridas

Inflamatoria Hemostasia – Inflamación

Aumento permeabilidad vascular
Polimorfonucleares – Macrófagos
Factores quimiotácticos
Linfocitos
Proliferativa Angiogénesis
Fibroplasia
Epitelización
Matriz extracelular
Maduración Remodelación
Fases de la cicatrización de las heridas

Brunicardi Ch. Schwartz Principios de Cirugía 10 Edición. 2015 by McGraw-Hill

Interacción de los
factores celulares y
humorales en la
cicatrización de las
heridas

Sabiston. Tratado de Cirugía. (Adaptado de Witte MB, Barbul A: General principles of wound healing. Surg
Clin North Am 77:509–528, 1997
Fases de la cicatrización de las heridas

Sabiston. Tratado de Cirugía. (Adaptado de Witte MB, Barbul A: General principles of wound
healing. Surg Clin North Am 77:509–528, 1997.)
 Epitelización
Granulación

Tendón expuesto

Florencia Barreira, Carlos Carriquiry. Tratamiento de heridas utilizando Presión Negativa Tópica.
Biomedicina, 2006, 2 (2) - 122-130
Queloide y Cicatriz hipertrófica
Cicatrices Hipertróficas y Queloides
• Desorden dérmico benigno fibroproliferativo sin potencial maligno.
• Cicatrices proliferativas => depósito excesivo de colágeno.
Cicatriz Queloide
• Crece más allá de los bordes de la herida original y rara vez involuciona.
• Piel oscura.
• Cualquier tipo de trauma en individuos con predisposición genética.
• Fisiopatología no clara. Fibroblastos célula principal.

Townsend C, Beauchamp B, Evers M, Mattox K. Sabiston Tratado de cirugía Fundamentos

biológicos de la práctica quirúrgica moderna. 20th Edición. 2017.
Queloide y Cicatriz hipertrófica

Opciones de tratamiento para queloides y cicatrices hipertróficas

Corticoide intralesional Interferón alfa
Excisión quirúrgica Fluorouracilo intralesional
Vendaje con gel de silicona Verapamilo intralesional
Criocirugía Laserterapia
Aretes de presión Imiquimod
Radioterapia
Recurrencia 20 – 100%
Factores que afectan la cicatrización
Sistémicos Locales
• Edad • Lesión mecánica
• Nutrición • Infección
• Traumatismos • Edema
• Enfermedades metabólicas: Diabetes • Isquemia
• Agentes tópicos
• Inmunodepresión
• Radiación ionizante
• Trastornos del tejido conjuntivo
• Tensión de oxígeno baja
• Tabaquismo • Cuerpos extraños

Brunicardi Ch. Schwartz Principios de Cirugía 10 Edición. 2015 by McGraw-Hill

Principios generales del
manejo de heridas
Curación

• Procedimiento físico-químico, realizado en la herida para promover la

cicatrización.

• Incluye remoción de tejido necrótico y cuerpos extraños, prevenir y controlar la

infección, controlar el exceso de exudado.

• Objetivo: cierre completo de la herida o la preparación de ésta para cirugía

Preparación del lecho de la herida (TIME)

❑Acondicionamiento de los tejidos Tissue management

❑ Control de la inflamación y la infección Inflammation/Infection control
❑ Equilibrio en la humedad Moisture balance
❑ Avance en los bordes Epithelial advancement

European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Wound Bed

Preparation in Practice. London: MEP Ltd, 2004
Apósitos

• Son el conjunto de materiales de que disponemos para favorecer el proceso

de cicatrización

Jiménez C. Curación avanzada de heridas. Rev Colomb Cir 2008;23(3):146-155

Curación Tradicional

 Baja absorción y alta capacidad de desecación.

 Se realiza en ambiente seco
 Utiliza apósitos pasivos: gasa, algodón.
 Frecuencia: diaria a varias veces por día.
 Usualmente dolorosa

Jiménez C. Curación avanzada de heridas. Rev Colomb Cir 2008;23(3):146-155

Curación en Ambiente Húmedo (CAH)
• Mantener el lecho de la herida aislado del medio ambiente.
• Se mantiene el exudado, consiguiendo un medio ambiente húmedo.
• Se puede realizar con apósitos oclusivos o semioclusivos.
• pH levemente ácido (5,5-6,6), lo que produce un efecto bacteriostático.
• Baja tensión de oxígeno en la superficie que estimula la angiogénesis.
• Se favorecen las reacciones químicas, la migración celular y el desbridamiento.

• Winter GD. Nature Formation of the scab and the rate of epithelization of superficial wounds in the skin of
the young domestic pig. 1962 Jan 20;193:293-4.
• HINMAN, C., MAIBACH, H. Effect of Air Exposure and Occlusion on Experimental Human Skin
Wounds. Nature 200, 377–378 (1963).
Apósitos: Clasificación
• Según su Localización:
• Primarios: En contacto directo con la herida.
• Secundarios: Protegen al primario o tienen funciones de absorción.

Jiménez C. Curación avanzada de heridas. Rev Colomb Cir 2008;23(3):146-155

Apósitos: Clasificación según modo de acción
Pasivos: gasa, apósitos
• No interactúan con la herida.
• Alta capacidad de desecación
• Poca absorción
• Pueden favorecen la infección.
• Usados en la curación convencional.
• Gasa tejida o prensada
• Puede destruir tejido de granulación
Jiménez C. Curación avanzada de heridas. Rev Colomb Cir 2008;23(3):146-155
Activos: hidrocoloide, alginato, etc
• Interactúan con la herida
• Proporcionan un ambiente húmedo,
• Tienen capacidad de absorción
• Brindan protección contra la infección
• No se adhieren a la herida
• No son tóxicos ni alergénicos
• No dejan residuos en la herida
• Se adaptan a los contornos anatómicos
• Son resistentes
• Son costo-efectivos
• Son fáciles de usar
• Disminuyen el dolor y el olor
Apósitos: Clasificación

Tejidos no adherentes Gasa parafinada

Oclusivos Biológicos: Aloinjertos, xenoinjertos, amnios.
No biológicos: Hidrocoloides, hidrogel, alginato
Absorbentes Gasa de malla, apósito tradicional (gasa + algodón), espuma
(poliuretano)
Pomadas, ungüentos y Acido acético, solución de Dakin, nitrato de plata, mafenida,
soluciones sulfadiacina argéntica, pomadas con yodo y bacitracina

Townsend C, Beauchamp B, Evers M, Mattox K. Sabiston Tratado de cirugía Fundamentos

biológicos de la práctica quirúrgica moderna. 20th Edición. 2017.
Espumas
• Láminas de poliuretano hidrófobo
• Protección, absorción de exudados
• Pueden expandirse y adaptarse a la herida,
• Se retiran fácilmente para la limpieza
• Protección limitada frente a bacterias
• No se pueden usar en la ducha/baño

Townsend C, Beauchamp B, Evers M, Mattox K. Sabiston Tratado de cirugía Fundamentos

biológicos de la práctica quirúrgica moderna. 20th Edición. 2017.
Películas
• Membranas de poliuretano transparente con adhesivo.
• Aislamiento, retención de la humedad, barrera protectora.
• Impermeables; permeables al oxígeno, dióxido de carbono y vapor
de agua.
• No absorbentes
• Requieren piel intacta alrededor del área de la herida;
• Su retirada podría romper el nuevo epitelio

Townsend C, Beauchamp B, Evers M, Mattox K. Sabiston Tratado de cirugía Fundamentos

biológicos de la práctica quirúrgica moderna. 20th Edición. 2017.
Hidrocoloides
• Matriz de hidrocoloide: Carboximetilcelulosa, gelatina y pectinas.

• Aislamiento, retención de la humedad, barrera protectora.

• Disponibles como pastas, polvos o láminas adhesivas.

• Absorben agua del exudado de la herida y se gelifica, favoreciendo el

ambiente húmedo.

• Permiten la difusión del vapor de agua al exterior.

Townsend C, Beauchamp B, Evers M, Mattox K. Sabiston Tratado de cirugía Fundamentos

biológicos de la práctica quirúrgica moderna. 20th Edición. 2017.
Hidrogeles
• Óxido de polietileno o polímero de carboximetilcelulosa y agua (80%)
• Aislamiento, retención de la humedad, barrera protectora.

• Están disponibles como gel, hojas o gasas impregnadas.

• Sustancias rehidratantes para heridas secas; escasa absorción de agua

(alto contenido de agua)

• No absorben exudado.

Townsend C, Beauchamp B, Evers M, Mattox K. Sabiston Tratado de cirugía Fundamentos

biológicos de la práctica quirúrgica moderna. 20th Edición. 2017.
Alginatos
• Fibras de un polisacárido, similar a la celulosa, presente en las paredes
celulares de las algas marinas pardas.
• Aislamiento, retención de la humedad, barrera protectora.
• Con el exudado alginato de calcio forma alginato de sodio y sal de calcio.
• Gran capacidad de absorción y gelificación.

Townsend C, Beauchamp B, Evers M, Mattox K. Sabiston Tratado de cirugía Fundamentos

biológicos de la práctica quirúrgica moderna. 20th Edición. 2017.
Otros Tratamientos: Oxígeno Hiperbárico
• Suministro de oxígeno al 100% dentro de una cámara presurizada.

• Aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos por vía respiratoria.

• Estimula la cicatrización: completa saturación de la hemoglobina, estimulación de la

angiogénesis, disminución del edema, estimulación de síntesis de óxido nítrico,
disminución de producción de radicales libres.

• En úlceras de pie diabético, mejora significativamente la cicatrización en el corto plazo.

• Se necesita mas ensayos clínicos para evaluar apropiadamente uso en heridas crónicas.

Kranke P. Hyperbaric oxygen therapy for chronic wounds. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2015, Issue 6. Art. No.: CD004123
Sistema de Presión Negativa o VAC
• Uso de presión negativa en heridas complejas.
• Espumas de poliuretano, un sistema de reservorio, máquina de succión.
• Disminuye edema, aumento flujo sanguíneo, estimula tejido de granulación y
controla el exudado.
• Aumento calibre capilar, estimulación proliferación endotelial y angiogenia
• Disminuye proteinasas y citocinas.
• Pie diabético, ulceras por presión, abdomen abierto, fístulas enterocutáneas
• Contraindicaciones: tejido necrótico, osteomielitis, malignidad

Yadav S. Vacuum assisted closure technique: a short review. Pan African Medical
Journal. 2017; 28:246
Biodesbridamiento: Larvaterapia

• Utiliza larvas cultivadas, estériles de la especie Lucilia sericata.

• Consumen grandes cantidades de tejido necrótico.

• Tendrían capacidad bactericida y bacteriostática.

• Utilizada por personal entrenado y que conoce el ciclo de vida

de la larva.

J. Contreras-Ruiz, et al.: Larvaterapia para úlceras venosas

Factores de crecimiento
• Factor de Crecimiento Derivado de Plaquetas BB (PDGF-BB).

• Aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) sólo para el

tratamiento de úlceras de pie diabético.

• La aplicación de PDGF-BB humano recombinante en una suspensión en gel

a estas heridas aumenta la incidencia de cicatrización total y disminuye el

tiempo de cicatrización.

Brunicardi Ch. Schwartz Principios de Cirugía 10 Edición. 2015 by McGraw-Hill

Curaciones: Equipo y materiales

• Equipo de curación o sutura.

• Guantes limpios y estériles.
• Solución salina o agua esteril.
• Soluciones antisépticas.
• Gasas de diferentes tamaños
• Otro tipo de apósitos: hidrocoloides, alginato, gasa parafinada.
• Riñonera u otro depósito.
Curaciones: Procedimiento

• Explicar al paciente.
• Disponer materiales y equipos.
• Lavarse las manos.
• Ponerse guantes desechables.
• Aflojar y retirar el apósito.
• Quitarse los guantes, desecharlos.
• Colocar la riñonera cerca del paciente.
• Ponerse guantes estériles según necesidades por tipo de heridas.
• Colocar anestesia, si es necesario. Lidocaina al 2% o al 1%
• Limpiar comenzando desde la zona limpia o menos contaminada.
Curaciones: Procedimiento
• Limpiar con movimientos suaves con la torunda con suero ó agua.
• Limpiar la zona periférica a la herida, con torunda con antiséptico.
• Utilizar diferentes torundas para cada vez y desecharlas a continuación
• Retirar tejido necrótico si es necesario.
• Realizar hemostasia si es necesario.
• Herida amplia, muy sangrante o mal estado del paciente ➔ SOP
• Cubrir la herida.
• Quitarse los guantes.
• Asegurar los apósitos con esparadrapo.
• Dejar cómodo al paciente. Ayudarlo a volver a la cama.
Referencias Bibliográficas
• Diccionario del Cáncer. Instituto Nacional del Cáncer. España.
https://www.cancer.gov/espanol/publicaciones/diccionario/def/herida
• Townsend C, Beauchamp B, Evers M, Mattox K. Sabiston Tratado de cirugía
Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. 20th Edición. 2017.
• Salem et al. Heridas. Conceptos generales. Cir. 2000; 14: 90-99
• Jiménez C. Curación avanzada de heridas. Rev Colomb Cir 2008;23(3):146-155
• Brunicardi Ch. Schwartz Principios de Cirugía 10 Edición. 2015 by McGraw-Hill.
• Barreira F, Carriquiry C. Tratamiento de heridas utilizando Presión Negativa
Tópica. Biomedicina, 2006, 2 (2) - 122-130
Referencias Bibliográficas
• F.W. Nangole and G.W. Agak / JPRAS Open 22 (2019) 44–54. Keloid pathophysiology: fibroblast or
inflammatory disorders?
• European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Wound Bed Preparation
in Practice. London: MEP Ltd, 2004
• Yadav S. Vacuum assisted closure technique: a short review. Pan African Medical Journal. 2017;
28:246
• Kranke P. Hyperbaric oxygen therapy for chronic wounds. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2015, Issue 6. Art. No.: CD004123
• J. Contreras-Ruiz, et al. Gac Med Mex. 2016;152:78-87. Estudio comparativo de la eficacia de la
larvaterapia (LT) para desbridar y controlar la carga bacteriana en úlceras venosas comparado con
desbridamiento quirúrgico y aplicación de un antimicrobiano tópico.
Conclusiones
• Son fases de la cicatrización de las heridas: inflamatoria, proliferativa, madurativa.

• La cicatrización presenta anomalías como la cicatriz hipertrófica y el queloide.

• Existen factores sistémicos y locales que afectan a la cicatrización.

• Los apósitos se usan para cubrir y contribuir con la curación de las heridas y
pueden ser activos y pasivos, oclusivos y absorbentes.

• Otros tratamientos son: oxígeno hiperbárico, sistema de presión negativa,

biodesbridamiento, factores de crecimiento.
1. Townsend C, Beauchamp B, Evers M, Mattox K. Sabiston Tratado de cirugía
Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. 20th Edición. 2017.
https://www.clinicalkey.es/#!/content/book/3-s2.0-B9788491131328000068
2. Han G, Ceilley R. Chronic Wound Healing: A Review of Current Management
and Treatments. Adv Ther (2017) 34:599–610
https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s12325-017-0478-y.pdf
3. P.-H. Wang et al. Wound healing. Journal of the Chinese Medical Association 81
(2018) 94e101
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1726490117303088
4. Brunicardi Ch. Schwartz Principios de Cirugía 10 Edición. 2015 by McGraw-Hill