UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Fecha: 22/10/2020

Nombre (s) del (de los) participante(s):

Montenegro Mejía, Ericka

Espinoza Guzman, Max

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

- Paciente masculino de 34 años, arquitecto, con diagnóstico de insuficiencia

renal crónica por glomerulopatía hace varios años, en programa de
hemodiálisis hace 14 meses, posee actualmente una fístula arteriovenosa
interna en el brazo izquierdo con analítica dentro del rango normal.
Actualmente se plantea la posibilidad de trasplante renal como tratamiento
idóneo.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.

- Su estado general es bueno lo que le permite alcanzar una rehabilitación

sociolaboral aceptable, trabajando en una empresa de diseño a media jornada.
- Desde que inició el tratamiento sustitutivo se planteó la posibilidad del
trasplante renal (TR), que es el tratamiento idóneo para las personas con las
características del paciente.
- Al paciente se le continúa con el protocolo de trasplante, pero para ello debe
de cumplir todos los requisitos.

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la

admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

- No se especifica.

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de

la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.
 - Portador de fístula arteriavenosa interna (FAVI) en el brazo izquierdo y las cifras
analíticas son correctas.

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya sólo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).

● Peso: 65 kg
● Talla: 1.68 mt

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

- INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA POR GLOMERULOPATÍA, ya que la insuficiencia

renal crónica se presenta como consecuencia de una serie de enfermedades
renales progresivas crónicas que afectan al parénquima renal o que obstruyan
el sistema excretor, se origina una situación en la cual los riñones sufren una
pérdida progresiva e irreversible de nefronas funcionales (glomérulos y
túbulos). Los síntomas no suelen ser apreciables hasta que se ha perdido un 80-
90% de la función renal por lo que el paciente, a menudo, no advierte la
enfermedad hasta que se ha producido una insuficiencia renal grave. Son
características fundamentales un aumento del BUN y de la creatinina sérica, así
como, en la mayor parte de los casos, una disminución del tamaño de los
riñones que adoptan un aspecto contraído.

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

- Anemia, ya que es la complicación más común de la ERC y un poderoso

predictor de complicaciones y muerte cardiovascular. La corrección de la
anemia se asocia a una mejoría en los desenlaces antes mencionados tanto en
pacientes con ERC estadio 3-4, como en pacientes en diálisis además de
disminuir la progresión de la ERC.

- Desnutrición: En el caso de los pacientes con insuficiencia renal crónica, la

malnutrición calórico-proteica se produce por el propio fracaso de la función
renal, al producirse un aumento de factores neuroendocrinos y de citoquinas.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe (n) omitir?

- IRC
- Tiempo de enfermedad

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

- Anamnesis incompleta
● Indagar por antecedentes familiares, si los padres han padecido lo
mismo
● Indagar sobre la toma de medicamentos.
● Hábitos nocivos
● Enfermedades concomitantes.
 - Examen físico incompleto
- En el caso no nos dan los resultados la laboratorio

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser así, cuáles?

- Nos da la referencia que tiene insuficiencia renal crónica por glomerulopatía,

estando ya en hemodiálisis con serología aparentemente normal, pero como
paciente con IRC podría darnos otras patologías asociadas a esta, que nos
desencadenan otros cuadros clínicos posteriormente.

Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en

esta etapa?

- Diagnóstico provisional: INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA POR

GLOMERULOPATÍA

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de

acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

- Creatinina
- BUN
- Hemoglobina
- Hematocrito
- AGA
- Albúmina
- Prealbúmina
- Transferrina sérica
- Urotem
- Examen completo de orina
- Ácido úrico
- Glucosa

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.
FASES DE LA CIRUGÍA DE TRASPLANTE RENAL

- Fase I o prerrenal. Se inicia desde la inducción anestésica y finaliza al completar

la disección renal del receptor.
- Fase II o cirugía de banco. Se inicia desde que el cirujano recibe el riñón del
donador y lo somete a isquemia fría y finaliza justo en el momento en que
presenta el injerto en la cavidad abdominal del receptor. Durante esta fase se
perfunde el riñón con solución de preservación; se identifica, repara y diseca(n)
la(s) vena(s) y arteria(s) renales así como el o los uretero(s).
- Fase III o injerto del riñón. Ésta a su vez se divide en dos fases:
A. Fase temprana. Se inicia con la anastomosis de la vena y la arteria
renal y finaliza con la reperfusión del injerto renal.
B. Fase tardía. Se inicia con la anastomosis uretero vesical y finaliza con
la emersión del paciente. Una vez que el riñón ha sido revascularizado y
se realiza la anastomosis del uréter, una evaluación temprana de su
funcionamiento es la diuresis espontánea, corrección de la acidosis
metabólica, del potasio sérico y disminución gradual de los azoados en
el postoperatorio inmediato.

CUIDADOS PREOPERATORIOS:

- Al ingreso de todo paciente que va a ser trasplantado, se comprobará que al

paciente se le han realizado todas las pruebas establecidas en el protocolo
“Receptor renal” del programa que incluye analítica en sangre y orina, pruebas
radiológicas, reserva de hemoderivados, serologías y cross - match.
- A continuación, se realiza la valoración inicial del paciente por sistemas y se
planifican los cuidados preoperatorios. El paciente será valorado por el urólogo,
nefrólogo y anestesista. Una vez realizada la cirugía, el paciente es trasladado a
la Unidad de Cuidados Intensivos donde permanecerá ingresado durante
aproximadamente 48 horas.

CUIDADOS OPERATORIOS:
 - El éxito del acto quirúrgico del trasplante renal depende del trabajo
mancomunado de un equipo, integrado por anestesiólogos, enfermeras,
cirujanos, nefrólogos y auxiliares generales.
- Al llegar el paciente al salón de operaciones, uno de los grupos que se prepara
para su atención y cuidado son las enfermeras quirúrgicas, las cuales tienen
que vigilar y controlar esta unidad; ellas son las responsables de la seguridad y
bienestar del paciente, y coordinan, además, las actividades del personal
quirúrgico.
- Se protege y satisface la seguridad y necesidades del paciente, mediante la
valoración del ambiente en cuanto a limpieza, temperatura apropiada,
humedad, iluminación, seguridad de los equipos y disponibilidad de toda clase
de materiales, así como verifica el uso apropiado de prácticas asépticas, con la
finalidad de evitar posibles fracasos.
- El cirujano y su habilidad y destreza contribuye al éxito de la intervención.
- Durante la realización del trasplante hay que priorizar la seguridad del
paciente, incluyendo la protección contra la infección y para esto es
indispensable la observación más estricta de las medidas de asepsia. La
esterilización de materiales quirúrgicos y la toma de precauciones contra la
infección deben ser rigurosas, a fin de minimizar sus riesgos.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS:

- Es fundamental conocer los hallazgos intraoperatorios y el reporte anestésico,

en los que se obtienen datos sobre el balance hídrico, administración de
medicamentos en el transoperatorio, así como el estado hemodinámico
transoperatorio, episodios de hipotensión, arritmias, desaturación,
desequilibrio hidroelectrolítico, pérdidas hemáticas y la necesidad de
transfusión de sangre o plasma fresco.
- Del informe quirúrgico se obtienen datos técnicos de la intervención, al igual
que el aspecto del riñón tras el despinzamiento (color, turgencia), la presencia
de diuresis intraoperatoria y las características macroscópicas de los vasos del
donante.
- Es aconsejable realizar estudios de laboratorio iniciales (biometría hemática,
glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro, tiempos de coagulación) a la
llegada del paciente a la unidad y ocho horas después.
- Después se toman cada 24 horas (y posteriormente de acuerdo con la
evolución clínico-analítica del injerto y del paciente) y, además de los ya
mencionados, albúmina, AST, ALT, DHL, FA, electrólitos completos incluyendo
calcio y fósforo.

En este cuadro se hace un resumen de los aspectos a evaluar en las primeras

24 horas del postrasplante.
¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

- Dada la evolución del paciente nos aseguramos de la vigilancia y evolución de la

clínica del paciente para posibilidad del trasplante.
- Así mismo se consideraron las probabilidades diagnósticas más cercanas a la
clínica y se tendrían que hacer pruebas pertinentes orientadas al
procedimiento quirúrgico.

Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió estas
opciones terapéuticas para este paciente? ¿Qué necesitó tener en cuenta al
recomendar estas opciones?

- Nos basamos en dos artículos, el primero donde nos daban la información del
Manejo perioperatorio en el receptor de trasplante renal en el Hospital de
Especialidades Centro Médico Nacional «La Raza», Departamento de
Trasplantes, Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional «La Raza»,
IMSS.; el otro es una Información del protocolo de cuidados del trasplante
renal de la Clínica Universitaria de Navarra en Pamplona.

Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso
clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de
acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología
(celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
ciencias básicas explican las manifestaciones clinicas del paciente?. Realice un mapa
conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones
clinicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

Asociarse con el paciente, la familia y la comunidad para mejorar la salud

a través de prevención de enfermedades y promoción de la salud
¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o
cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?

Prevención primaria:
•Difusión a la población de los hábitos saludables.
•Detección precoz de enfermedad renal:
- Examen de orina
- Determinación de creatinina

Prevención secundaria:
•Registro de pacientes con ERC
•Administración de medicación antihipertensiva, antiproteinúrica.
•Control nefrológico y con nutricionista.
•Tratamiento de otros factores de progresión: obstrucción urinaria

Prevención terciaria:
•Poner a nuestro paciente en el programa de hemodiálisis.
Control médico mensual por especialista (Nefrólogo, )

Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa

conceptual sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos preventivo-
promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria) relacionados
con el caso clínico de acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias
bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del
paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.

Según la Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica (R.M. Nº 214-
2018/ MINSA el consentimiento se requiere cuando:

- Cuando se trate de pruebas riesgosas, intervenciones quirúrgicas,

anticoncepción quirúrgica o procedimientos que puedan afectar la integridad
de la persona.
- Cuando se trate de exploración, tratamiento o exhibición de imágenes con fines
docentes.
- Cuando la persona vaya a ser incluida en un estudio de investigación científica.
- Cuando la persona reciba la aplicación de productos o procedimientos en
investigación, según la legislación especial de la materia y la Declaración de
Helsinki y el marco legal vigente sobre la materia.
 - Cuando el paciente haya tomado la decisión de negarse a recibir o continuar un
tratamiento, de acuerdo con lo establecido en el artículo 17 del presente
Reglamento.

-> Para nuestro caso se asume que no se presentó problema alguno con la
confidencialidad de la paciente.

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

- El médico tratante debe conocer bien sobre el procedimiento para con el

trasplante para resolver incógnitas del paciente.
- Además de informar la finalidad del plan terapéutico y cómo se realizará el
abordaje e informar efectos adversos de los medicamentos.
- Se debe también informar las complicaciones quirúrgicas, finalmente explicarle
el pronóstico con y sin tratamiento.

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

- La historia no refiere, pero consideramos los informes médicos para la

interconsulta a Nefrología para evaluación de trasplante renal, de ser apto se
tiene que hacer los exámenes para el riesgo quirúrgico, además de una
evaluación anestesiológica pre-quirúrgica.

Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?

- Paciente masculino de 34 años, con diagnóstico de insuficiencia renal crónica

por glomerulopatía hace varios años, en hemodiálisis hace 14 meses,
actualmente una fístula arteriovenosa interna en el brazo izquierdo. Se le
plantea la posibilidad de trasplante renal como tratamiento idóneo, por lo que
tiene que ser apto y cumplir con los requisitos de los protocolos de
transplante, pasaría a hacerle los exámenes para el riesgo quirúrgico, además
de una evaluación anestesiológica pre-quirúrgica.

Reflexiones:

Espinoza Guzmán Max Kevin

- En el caso nos muestra un paciente con una IRC, dándole la alternativa para
trasplante renal, por lo que quiero añadir lo importante de conocer el estado
nutricional para así precisar diferentes procedimientos de evaluar el peso
corporal, pues lo contrario, puede inducir a error, para ello tener en cuenta el
peso actual, peso observado en ese momento, el peso ideal, peso que se
obtiene de tablas de referencia, el peso habitual, es el peso histórico del
paciente, el peso seco un peso que se obtiene postdiálisis y el peso ajustado
libre de edema se calcula como (peso seco-(peso ideal-peso seco) x 0,25).
- Las necesidades de vitaminas también dependen del tratamiento que reciben
los pacientes. Por ejemplo, en los pacientes que siguen recomendaciones
dietéticas restrictivas, como medida conservadora de su tratamiento, deben
recibir suplementos de vitaminas hidrosolubles y vitamina D activa en forma de
1,25 dihidroxivitamina D.
 - Función renal superior a 50% (creatinina plasmática inferior a 2 mg/dl o filtrado
glomerular > 70 ml/min), se aconseja un aporte de 0,8-1 g/kg/día de proteínas
de alto valor biológico y 1 g más por g de proteinuria

Montenegro Mejía, Ericka

- El trasplante renal es la terapia de elección para la mayoría de las causas de

insuficiencia renal crónica terminal porque mejora la calidad de vida y la
supervivencia frente a la diálisis.
- El tratamiento inmunosupresor debe ser individualizado buscando la sinergia
inmunosupresora y el mejor perfil de seguridad, y debe adaptarse a las
diferentes etapas del trasplante renal.
- En el seguimiento del trasplante renal hay que tener muy en cuenta los
factores de riesgo cardiovascular y los tumores puesto que la muerte del
paciente con injerto funcionante es la segunda causa de pérdida del injerto tras
el primer año del trasplante

Referencias bibliográficas

● Ana Gómez Carracedo, Estefanía Arias Muñana, Concepción Jiménez Rojas.

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA. CAPÍTULO 62.
https://www.segg.es/download.asp?file=/tratadogeriatria/PDF/S35-05%2062_III.pdf

● Hurtado-Aréstegui, Abdías. Manejo de la enfermedad renal crónica. Disponible

en: http://www.scielo.org.pe/pdf/rspmi/v19n2/a05v19n2.pdf

● Variables de la desnutrición en pacientes en diálisis (Variables of malnutrition in

dialysis patients). Luis Garrido Pérez, María Sanz Turrado y Carmen Caro
Domínguez. Enferm Nefrol vol.19 no.4 Madrid oct./dic. 2016. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2254-
28842016000400002

● Aspectos nutricionales en la insuficiencia renal (Nutritional aspects in renal

failure). Daniel de Luis Román, J. Bustamante. Disponible en:
https://www.revistanefrologia.com/es-aspectos-nutricionales-insuficiencia-
renal-articulo-X0211699508005896