TEMA 3. INJERTOS (CTANEOS, DERMOGRASOS, TENDINOSOS, NERVIOSOS, SEOS, CARTILAGINOSOS Y VASCULARES). Raquel Prez Fernndez.

Residente de 2 ao de Ciruga Plstica y Reparadora. Hospital Virgen de las Nieves. Granada. Jos Miguel Labrador Molina. Mdico Adjunto. Servicio de Ciruga Pstica y Reparadora del Hospital Virgen de las Nieves. Granada. Francisco Lara Garca. Mdico Adjunto.Servicio de Ciruga Pstica y Reparadora del Hospital Virgen de las Nieves. Granada. Andrs Marcos Vivas. Residente de 5 ao de Ciruga Plstica y Reparadora. Hospital Virgen de las Nieves. Granada. Juan Carlos Hijano Mir. Residente de 4 ao de Ciruga Plstica y Reparadora. Hospital Virgen de las Nieves. Granada. Rosina Martnez Gonzlez-Escalada. Residente de 1 ao de Ciruga Plstica y Reparadora. Hospital Virgen de las Nieves. Granada. Manuel Cabrera Morales. Jefe de Servicio de Ciruga Plstica y Reparadora. Hospital Virgen de las Nieves. Granada.

INJERTOS Un injerto es parte de un tejido que se separa de su zona dadora o donante, privndola completamente de su aporte sanguneo antes de transferirlo al lecho receptor del que se deber nutrir. Clasificacin

Segn su procedencia:

Inmunologa

Autoinjerto- del mismo individuo. Isoinjerto de gemelo univitelino. Homoinjerto o Alloinjerto- de la misma especie. Heteroinjerto o Xenoinjerto- de distinta especie.

Segn su composicin: cutneos (epidrmicos y drmicos) fascia y tejido celular subcutaneo. tendinosos. nerviosos. vasculares. seos y cartilaginosos.

El rechazo del injerto se produce porque el receptor reconoce como extrao a este. Esto ocurre por la existencia de antgenos llamados de histocompatibilidad que se encuentran en la superficie celular . Su concentracin vara de unos tejidos a otros, por tanto la supervivencia del injerto va a depender de la disparidad de estos entre el tejido receptor y donante. Existen dos tipos de rechazo:

tipo 1- Los antgenos del tejido donante no son reconocidos como propios, lo cual desencadena una respuesta hstica, caracterizada por edema, vasodilatacin e infiltrado de macrfagos y linfocitos que son las clulas mediadoras del reconocimiento del antgeno. tipo 2- ya ha habido un reconocimiento previo de los antgenos del tejido donante, quedando almacenado en los linfocitos memoria la posibilidad de la producin de anticuerpos especficos, desencadenando una respuesta humoral con rechazo inmediato.

INJERTOS CUTNEOS Un injerto cutneo consiste en epidermis y parte de dermis que se transfiere a una zona receptora, tras separarla de su aporte sanguneo. Siendo una opcin para la cobertura de prdidas cutneas que no permiten un cierre primario. Anatoma cutnea La piel, nuestra cubierta externa, indispensable para la vida, consta de tres capas bien diferenciadas:

Figura 1. Espesor de injertos cutneos y estructura cutnea.(1) injerto de piel de espesor parcial.(2) injerto de piel de espesor total.(3) glndula sudorpara.(4) glndula pilosebcea.

Epidermis Se trata de un estrato poliestratificado (200 micras de espesor mximo); procedente embriolgicamente del ectodermo. Carece de vasos por lo que la dermis le es indispensable para nutrirse. Tiene una capa germinativa que se multiplica y a la vez va queratinizndose hasta eliminarse en la capa ms externa.

Dermis Capa de espesor variable (1-2 mm) que est separada de la epidermis por la membrana basal. Procedente embriolgicamente del mesodermo. La unin dermoepidrmica es muy contorneada, dibujando crestas y papilas drmicas. En la dermis se distinguen dos capas: dermis papilar y reticular. Adems hay en ella: Vasos sanguneos y linfticos, estructuras nerviosas (corpsculos de Meissner y Pacini), clulas musculares lisas y estriadas.

Hipodermis Tejido conjuntivo laxo bajo la dermis, que segn la localizacin contiene ms o menos tejido adiposo, estando ms o menos firmemente sujeta a fascias, aponeurosis o periostio subyacente.

Anejos cutneos

Glndulas sudorparas ecrinas, apocrinas y folculos pilosebceos. Uas- zona de piel con clulas queratinizadas, aplanadas.

Funciones: La piel no es uniforme en toda su superficie, pues se adapta a las funciones que debe cumplir: proteccin, termorregulacin, sensacin, secrecin y excrecin. Clasificacin Se dividen segn su espesor en:

Injertos de espesor parcial (Ollier-Thiersch) Formados por epidermis ms dermis de forma parcial. A su vez pueden subdividirse en finos, intermedios y gruesos, dependiendo del grosor drmico. Normalmente su espesor vara entre 0.30 a 0.45 mm.Cuanto ms delgado es el injerto, mayor ser la posibilidad de que sobreviva en el lecho receptor, ya que el tejido que debe recibir nutricin es de bajo espesor; sin embargo ste tendr una mayor fragilidad ante el traumatismo. El lecho donante de un injerto fino reepiteliza ms rpidamente que uno grueso en el que no quedan elementos cutneos accesorios.

Injertos de espesor total (Wolfe)

Formados por epidermis ms dermis de forma total. Este tipo de injerto despus de su trasplante, adquiere una textura, coloracin ms parecida a la de la piel que lo rodea, por lo que son ms usados para defectos en la cara, que generalmente son pequeos y permiten un cierre directo de la zona donante. Supervivencia del injerto cutneo Depende de varios factores:

Vascularizacin Un injerto necesita para sobrevivir un lecho receptor bien vascularizado. Por tanto, si tenemos como lecho receptor elementos avasculares como hueso sin periostio, cartlago sin pericondrio o tendn sin paratendn, el injerto colocado en contacto con ellos no podr nutrirse. Tambin tejidos irradiados o bien tejido de granulacin de larga evolucin de caractersticas fibrticas son malos receptores de injertos. Se han descrito 3 fases sobre la nutricin de un injerto:

Circulacin plasmtica: A partir del contacto del lecho con el injerto, este empieza a tomar el lquido plasmtico que se absorbe por accin capilar del lecho receptor. Inoculacin de vasos sanguneos: Durante las primeras 48 horas se forman conductos vasculares en la red de fibrina que una el injerto con su lecho. Formacin de nuevos capilares: A la vez que se establece flujo entre los vasos antiguos, hay neoformacin de capilares entre el lecho y el injerto, junto con una red paralela de linfticos.

Contacto lecho receptor injerto Este contacto es necesario para una buena vascularizacin. En las primeras horas ya aparece una red de fibrina que mantiene unidas ambas superficies. Hay varios factores que influyen en este contacto:

Tanto una excesiva como deficiente (arrugas) tensin entre injerto y lecho receptor provoca una disminucin del contacto. El acmulo de lquidos (sangre, suero y pus) separan al injerto del lecho receptor. La movilidad entre ambas superficies daa capilares que crecen entre ellos.

Tejido de granulacin del lecho receptor En la evolucin de las heridas se forma un tejido de granulacin que si es de larga evolucin, se convierte en fibrtico y con mala vascularizacin; por lo que debe ser extirpado antes de ser injertado.

Indicaciones Los injertos de piel pueden utilizarse para cualquier defecto con mala vascularizacin, que dificulte la granulacin del tejido. A veces los injertos pueden aplicarse de forma temporal para proteger una zona que posteriormante precisar una cobertura ms estable.

Heridas en la cara: se emplean injertos de espesor total para defectos de tamao intermedio, debido a que son ms estticos y se puede hacer cierre directo de la zona donante. Zonas de flexin: superficies que necesitan cuidados especiales (inmovilizacin) para prevenir la aparicin de contracturas. Tratamiento de quemaduras: Los injertos de piel parcial son los preferidos para reemplazar la piel quemada de manera superficial; incluso si estos son finos se podra recoger una nueva cosecha de lal zona donante en 2-3 semanas. Cobertura de zona donante: cuando no reepiteliza por s sola. Reemplazamiento de mucosas: Los injertos de espesor parcial son los ms utilizados para cubrir defectos de mucosas como la faringe, nariz y vagina, sin embargo hay tendencia a la retraccin de estos por lo que es necesario la utilizacin de moldes. Aunque para reemplazar defectos de conjuntiva es mejor el injerto de mucosa bucal recogido con el dermatomo de Castroviejo, evitando as irritacin corneal.

Cierre de duramadre expuesta, pericardio y pleura: Slo los injertos de piel parcial sobreviven en estas zonas.

Zonas donantes El color, la textura, vascularizacin, grosor y naturaleza de la piel varan de una zona a otra; por tanto cuanto ms cercana est la zona donante de la receptora ms se parecern. Las zonas situadas por encima de la lnea clavicular tienen ms similitudes a la cara.

Figura 2. Zonas donantes para injertos cutneos.(1) injertos de piel parcial. (2) injertos de piel total.

Regin retroauricular: excelente para suministrar injertos para la cara, pudindose obtener tamaos de 2 cm de dimetro con cierre directo. Regin supraclavicular: casi tan buena como la retroauricular para injertos de piel total, aunque tambin pueden tomarse de espesor parcial. Prpado superior: puede utilizarse para pequeos defectos, ya que slo se puede obtener una elipse pequea para evitar deformidades. Zona anterior de la mueca: Excelente para la toma de injertos de espesor total para cubrir pequeos defectos de los dedos, permitiendo un cierre directo de la zona donante. Pared abdominal, regin gltea y extremidades: son las zonas ms usuales para la toma de injertos de piel parcial. Suelen adquirir un color amarillento /pardo, pigmentndose por los rayos UV. Siempre que sea posible la zona donante la elegiremos de zonas que se puedan ocultar por la ropa. Prepucio y labios mayores: la pigmentacin de esta piel la hacen la idnea para reconstruccin de areola y pezn.

Preparacin de los injertos

Toma de injertos de piel parcial Hay bsicamente 3 tipos de instrumentos de forma general:

Cuchilla de Humby: posee un calibrador por el que podemos regular el grosor del injerto. Escalpelo Blair o Ferris-Smith- grandes hojas sin calibrador. En ambos se facilita la toma tensando la piel y lubrificndola con vaselina. El movimiento de la cuchilla debe ser con movimientos suaves y largos sin prestar excesiva atencin al moviento hacia delante. Dermatomo tipo tambor: D. de Padgett-Hood: es el protipo de estos dermatomos cuya ventaja es la obtencin de injertos de grosor uniforme. Consta de una hoja rotatoria que se mueve adelante y otras hacia la superficie del tambor para cortar el injerto de grosor deseado. La zona donante se prepara aplicando un cemento para que la piel se una al rodillo. Tiene como ventaja l poder cortar injertos con una forma exacta. Otros dermatomos

de este tipo son el D. de Reesse (ms elaborado) y D. Schuchardt (que se adhiere a la piel sin sustancia adhesiva).

Dermatomos elctricos: accionados con motor, obtenindose con ellos tiras extensas del tronco y las extremidades. D. de Brown: Posee una hoja intercambiable que se mueve de adelante y atrs como una mquina cortadora, pudiendo fijar un grosor determinado. D. de Stryker (similar al de Brown), D. de Castroviejo (obtiene injertos mucosos) y D. de Padgett (motor en el mango).

Toma de injertos de piel total Los injertos de piel total se obtienen cortando la piel en profundidad hasta la dermis con forma elptica con bistur. Cuando la piel de la zona donante es irregular es til inyectar solucin salina para identificar el plano de corte. Una vez cortado se desengrasa con tijeras curvas, y se cierra de forma directa la zona donante.

Aplicacin Posteriormente estos injertos pueden aumentar su tamao si se mallan, aplicandose injertos mallados en defectos extenso, con escasez de zonas donantes, mal hemostasia y lecho receptor malo. Tambin otras formas de aplicacin es en lmina y en sello (poco utilizados en la actualidad).

Cuidados postoperatorios

Injerto. Inmovilizacin de injertos. Curas Uno de los mtodos ms saticfactorios para inmovilizar el injerto es ponindolo inmediatamente en contacto con el lecho receptor mediante una cura anudada; que consiste en gasas con sutura anudada por encima, quedando una bola de cura. Esta no debe levantarse en 5-6 das. Otra forma de inmovilizar injertos en extremidades es usando una cura compresiva con vendaje elstico. Frulas: Utilizadas en injertos en zonas de flexin donde la contraccin de estos es mayor, mantenindolas hasta meses de una forma intermitente. Evacuacin de seromas / hematomas: Ante la sospecha de aparicin de acumulo de lquido debajo del injerto, debe examinarse al 2-3 da y evacuar hasta que no quede exudado. Injerto infectado: No suele dar fiebre en las primeras 24 horas, lo hace al 2-3 da. Los cuidados locales de la herida incluyendo el desbridamiento de restos necrticos son esenciales para obtener una buena evolucin

Zona donante La zona donante de espesor parcial cura de forma espontnea por un proceso de reepitelizacin (las clulas epiteliales que quedan en las unidades pilosebceas y las glndulas sudorparas migran hacia la superficie). Por tanto, cuanto ms delgado sea el injerto ms rpida ser la cicatrizacin. La forma ms habitual de curar la zona donante es cubrindola con gasa engrasada, gasas y vendaje elstico, y como regla general se empieza a retirar la capa externa de la cura entre las primeras 24-72 horas. A medida que progresa la epitelizacin cae la cura de la zona donante, que una vez expuesta en su totalidad precisar hidratacin. Otro mtodo ms actual es la utilizacin de un material adhesivo (como apsitos hidrocoloides y de otro tipo) que se une a la piel manteniendo la zona hmeda. Esta cura se mantiene hasta la reepitelizacin completa.

Caractersticas de la piel injertada

Contraccin

primaria: las fibras elsticas de un injerto hacen que este disminuya de tamao slo momentos despus de su corte. Como estas fibras se encuentran en la dermis, cuanto ms grueso es el injerto mayor ser su contraccin primaria. secundaria: el tejido cicatrizal hace que el injerto se contraiga y que disminuya su rea de manera permanente, siendo mayor cuanto ms delgado es el injerto y sobre todo en zonas de flexin. Este tipo de contraccin se produce entre el 10 da y 6 meses

Coloracin Los injertos obtenidos de zonas supraclaviculares, suelen mantener un color rosado normal y los de regiones inferiores adquieren un color amarillento/parduzco. Adems cuanto ms delgado es el injerto ms diferente es en su coloracin comparndola con la piel que rodea la zona receptora.

Anejos cutneos Si el injerto incluye folculos pilosos, glndulas sudorparas y sebceas, estas seguiran funcionando; ocurriendo esto habitualmente en injertos de piel parcial gruesos y en los de piel total.

Sensibilidad Aparece una reinervacin que primero es por conexiones directas entre fibras nerviosas del lecho receptor y del injerto y despus por invasin de terminaciones nerviosas nuevas. Se recupera en primer lugar la sensibilidad tctil, despus la dolorosa y por ltimo la trmica. Esta se completa en un periodo de 4 semanas a 5 meses, aunque puede alargarse hasta un ao.

Homoinjertos y heteroinjertos La piel es un rgano fuertemente antignico y que al trasplantarse provoca un rechazo atribuido a anticuerpos especficos. Aun as, se ha demostrado que el uso de homoinjertos podra ser beneficioso en grandes quemados sin zonas de piel donante para autoinjertar. El estado de inmunodeficiencia en grandes quemados a veces retrasa el rechazo varias semanas. Se ha demostrado que tcnicas tales como el uso de injertos de piel parcial mallados con homoinjertos mallados tienen una mejor cicatrizacin en comparacin con injertos autlogos slos. Su uso no est muy extendido debido a la mala disponibillidad de los bancos de tejidos y al riesgo de transmisin de enfermedades. Tambin se ha usado cultivo de queratinocitos allognicos como cobertura temporal junto con inmunosupresores. El xenoinjerto de cerdo se ha usado como cobertura temporal, de forma similar a los alloinjertos, asociado a injertos autologo en grandes quemados. La aplicacin de dermis xenogentica tambin se ha encontrado viable como preparacin de la herida para el injerto por la estimulacin de la formacin del tejido de granulacin. Burke ha descrito una piel artificial con colgeno bovino y fibroblastos.

INJERTOS DE DERMIS, TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO Y FASCIA Los injertos de dermis, tejido celular subcutneo y fascia han sido utilizados para la cobertura de estructuras vitales, aumento de partes blandas, eliminacin de espacios muertos y reconstruccin de estructuras ligamentosas y fascias. Injertos de dermis Este injerto consta de capa profunda de dermis reticular completa y mnima cantidad de tejido celular subcutneo aportando glndulas y folculos pilosebceos. Los primeros casos (1913)-Loewe- utiliz injerto drmico para repara hernias y como sustituto tendinoso. Lexer- us injerto drmico para defectos nasales y de hlix. Estudios histolgicos (Peer): se comprueba que la entrada y crecimiento de vasos en el injerto aparece al 4 da, desapareciendo las g.sebceas a las 2 semanas y el folculo piloso a los 2 meses, sobreviviendo slo las glndulas sudorparas.

Requisitos previos al injerto

o o o o

Zona donante adecuada Lecho receptor libre de infecciones Hemostasia meticulosa Inmovilizacin

Zonas donantes

Figura 3. Zonas donantes para injertos dermograsos. Ingle, surco submamario, regin lateral del glteo, pliegue glteo, parte baja de abdomen.

Complicaciones En estos injertos la contraccin secundaria provoca una prdida grande de masa. La complicacin ms frecuente sigue siendo el hematoma junto con la infeccin.

Alloinjertos Heck (4) describi la utilizacin de alloinjertos congelados seguidos de la aplicacin de tripsina 5 das despus del injerto.

Injerto de tejido celular subcutneo Injerto de clulas grasas y tejido conjuntivo.

Clasificacin Pudiendo ser de:

tejido adiposo tejido adiposo y dermis (dermograsos) trasplante de tejido adiposo con vascularizacin (epipln).

Neuber (1813) realiz el primero en humanos. Histopatologa Hay 2 teoras:

Host cell replaciment (clulas grasa fagocitadas)-las c. grasas no sobreviven y los histiocitos fagocitan los lpidos formados por su descomposicin, convirtindose en nuevas clulas grasas. Cell survival (clulas supervivientes)-mantiene que las clulas grasas sobreviven al trasplante.

Indicaciones

Cobertura de duramadre desnuda tras ciruga de columna vertebral Relleno de espacios tras enucleacin de rbita (dermograso) Reconstruccin de asimetras parciales congnitas Colgajo libre de epiplon para reparacin de scalps y contorno facial. (Mc. Clean-1972)

Zonas donantes Ingle, pliegue interglteo. Tienen como ventaja ser zonas muy accesibles y con cicatriz poco visible. Normalmente existe una prdida de volumen del 50% en el primer ao, pero slo se debe hipercorregir un 20%, ya que el resto no lo tolera el paciente. El injerto dermograso se utiliza todava cuando se necesita una cantidad moderada de tejido, por ejemplo en el aumento tisular mandibular por defectos secundarios a parotidectoma. Recientemente,

aparece una nueva aplicacin, tras la aparicin de la liposuccin, que consiste en la inyeccin de grasa para corregir depresiones en partes blandas. Injerto de fascia Mc. Arthur (1901)-primero en utilizar tiras de aponeurosis del m. oblicuo externo para la reparacin de h. inguinales. Kishner (1909)-usa fascia lata para la correccin de parlisis faciales. La fascia lata es el injerto ms usado. Se obtiene una tira de 10-15 mm, sin provocar una morbilidad significativa.

Aplicaciones Correccin de:

Parlisis facial Defectos del tabique nasal Fstulas ureterales Cobertura de implantes expuestos Trasferencia de fascia vascularizada

Gracias a la microciruga, la fascia se puede transferir como colgajo libre. Brent (1)- usa fascia temporoparietal como colgajo libre para:

reconstruccin de pabellon auricular -reconstruccin de partes blandas reparacin de defectos de tejidos de la mano scalp

INJERTOS TENDINOSOS Anatoma Los tendones poseen una organizacin externa muy precisa. Las fibras de colgeno estan dispuestas paralelamente formando haces apretados, denominados haces primarios que se agrupan en haces secundarios, entre los cuales se encuentran unas finas trabculas de tejido conjuntivo laxo que siguen hasta la superficie del tendn rodendolo y formando el paratendn; en cuyo interior se encuentran pequeos vasos y filetes nerviosos. A su vez, el tendon tiene una envuelta que facilita su deslizamiento sobre los tejidos en su recorrido, compuesta en los tendones flexores de los dedos de la mano, por poleas esenciales para el movimiento de flexin y que refuerzan su vana sinovial. Fisiologa ( Weiner y Peacok 1971)

Fase celular. Despus del injerto tendinoso aparece un tejido fibroso y de granulacin, que contiene eritrocitos, macrfagos y clulas inflamatorias (Gelberman 1985) Fase de sntesis de colgeno. La sntesis de colgeno se detecta a los 6 das. El nmero de fibroblastos aumenta hasta las 2 semanas y a partir de aqu disminuye. Posteriormente se reorientan las fibras, (Potenza-1962) Fase de remodelacin. La funcin del tendn injertado depende sobre todo esta fase, en la que se establecen las uniones peritendinosas a las 8 semanas.

Nutricin tendinosa Los tendones se alimentan por un doble sistema de vascularizacin directa y por un sistema de inhibicin, proveniente del lquido sinovial. Weber describi el mecanismo de bomba sinovial, como forma de nutricin del tendn, lo que justifica la reparacin de la vana sinovial, cuando es posible, y la movilizacin precoz protegida para mejorar la nutricin y por tanto, la cicatrizacin del tendn. Cicatrizacin tendinosa En la comunidad cientfica existe controversia acerca de la procedencia de las clulas que intervienen en la cicatrizacin. La discusin gira en torno a si las clulas de la superficie del tendn (cicatrizacin intrnseca), o las clulas de tejidos que los rodean (cicatrizacin extrnseca) son los que producen los agentes necesarios para la cicatrizacin. Hoy da, se mantiene que ambos mecanismos de cicatrizacin coexisten en distinta

proporcin segn la naturaleza del traumatismo y la agresin quirrgica. As, la cicatrizacin intrnseca ser dominante en presencia de seccin franca, reparada de la forma ms atraumtica posible, que restituya la estanqueidad del epitendn y la vana sinovial, permitiendo una movilizacin precoz para reactivar la bomba sinovial. Revascularizacin del injerto: El tendn injertado es avascular inicialmente, por lo tanto su supervivencia se debe a la revascularizacin posterior que primariamente se debe a la anastomosis de los vasos del injerto con los del lecho receptor, y secundariamente por el crecimiento de capilares que establecen una red vascular nueva. Zonas donantes Deben tener las siguientes caractersticas:

estar siempre presente. ser consistente en sus 3 planos. suficientemente largo. accesible. no dejar dficit funcional en la zona donante. fuerte en su nueva funcin. Palmar menor Se trata de un vestigio muscular de 10-12 cm de largo que se encuentra inmediatamente por debajo de la fascia entre el palmar mayor y cubital anterior, y que se hace presente al oponer el 1 y 5 dedo de la mano. Hay agenesia en un 20% de los casos, y su ausencia predispone a la del delgado plantar. Tiene como ventaja tener un acceso excelente y no dejar secuelas funcionales; y como desventaja el ser demasiado corto para injertos de flexores, excepto del 1 y 5 dedos de la mano.

Delgado plantar Tambin es un vestigio muscular, con tendn largo (10 cm) y msculo corto. Forma con los gastronemios y el sleo el grupo muscular superficial posterior de la pierna. No existe en 18% de los casos, y cuando esta presente en un 60% esta insertado en el T. Aquiles y en un 32% en el calcneo. Tiene como ventaja que se puede usar para injertos de flexores de los dedos y que no deja dficit funcional; y como desventaja que no es posible determinar su existencia preoperatoriamente.

Extensor largo de los dedos del pie Surge del compartimento anterior proximal de la pierna. El tendn se forma sobre la parte inferior de la tibia hacia el retinculo extensor inferior. El tendn se divide en 4 fascculos,que pasan distalmente en el compartimento extensor inferior. Los tendones de 2, 3 y 4 dedos estan unidos al extensor corto de los dedos antes de llegar a sus insercin distal, por lo que al extraerlos no se produce disfuncin; sin embargo si se precias el tendon del 5 dedo, su cabo distal debe anastomosarse al extensor corto. Tiene como ventajas su presencia es fcilmente demostrable preoperatoriamente; se pueden extraer tres tendones; tiene un acceso excelente y es largo (12-15 cm de longitud). Sus desvantajas son el gran nmero de adherencias que se producen ya que es necesario privar del epitendon para separar los tendones y que son necesarios dos campos operatorios.

Flexor superficial de los dedos de la mano Es uno de los flexores extrnsecos de los dedos. Se divide en 4 tendones pasando por el retinculo flexor hacia la palma de la mano. Sus ventajas son que se encuentra siempre presente y que slo es necesario un campo operatorio. La desventaja con la que cuenta es que puede dejar una deformacin en cuello de cisne.

Reconstruccin tendinosa En los ltimos aos, la importancia de la envuelta tendinosa ha sido reconocida y detallada anatmicamente. Por ello las poleas deben reconstruirse siempre para prevenir el efecto de cuerda de arco. Otro reequerimiento funcional es la reconstruccin del paratendn y asegurar as una buena nutricin del injerto. La fijacin del injerto se suele hacer primero en el cabo distal y posteriormente en el proximal, donde la tcnica de Pulverfaft (Figura 4) se utiliza con frecuencia; consiste en entrelazar el injerto la cabo tendinoso, cada pasada de injerto a travs del tendn se fijar con puntos en U utilizando hilo PDS 3/0. Por ltimo, para dar un perfil fusiforme a la sutura, el extremo del tendn se secciona en boca de pez y las dos bandas se

suturan entre s despus de rodear el injerto. La ventaja de esta tcnica de sutura, adems de dar solidez, es que permite una regulacin precisa de la longitud del injerto cuando ya se ha fijado su parte distal.

Figura 4. Tcnica de Pulvertaft. Sutura tendinosa utilizada entre dos cabos tendinosos de diferente calibre y en la anastomosis proximal de injerto tendinoso.

Reconstruccin en dos tiempos En los traumatismos complejos hay conjuntamente fracturas, problemas cutneos, desvascularizacin y denervacin. Esto provoca la destruccin de poleas y espacios de deslizamiento. Por ello, Basset y Carrol (1963) describieron esta tcnica que consiste en implantar una banda de silicona en el trayecto tendinoso en un primer tiempo; y en un segundo realizar el injerto. Esta tcnica se utiliza en aquellos casos en los que hay un inadecuado lecho receptor. La neovana inducida por la varilla de silicona no tiene las caractersticas de la vana sinovial, aun cuando circula por ella un lquido de tipo sinovial. En realidad se trata de una reaccin fibroblstica tras el implante de la prtesis de silicona, que con el transcurso del tiempo tiende a involucionar y estabilizar su neovascularizacin. A partir de la 8 semana del implante las condiciones tisulares locales autorizan la introduccin del injerto.

Trasferencia de tendon vascularizado Mediante tcnicas de microciruga se ha descrito la utilizacin del extensor corto del 1 dedo del pie con pedculo dorsal.

Homoinjertos y heteroinjertos El tendn es una estructura con baja antigenicidad debido a que ste es relativamente hipocelular. Hay diversos mtodos para disminuir el rechazo como la tripsina, mercurio orgnico, irradiacin y liofilizacin. Algunos estudios, describen homoinjertos refrigerados usados en un segundo tiempo tras la insercin de la banda de silicona con buenos resultados. Los heteroinjertos tienen como incoveniente que el colgeno trasplantado entre especies induce una gran respuesta inmune. Smith realiz xenoinjertos de mamferos tratados con glutaraldehido en pollos, observando una buena cicatrizacin y falta de adherencias cuando la envuelta estaba intacta.

INJERTO NERVIOSO Anatoma Los nervios perifricos estn constituidos por fibras nerviosas perifricas mielnicas y amielnicas, agrupadas en fascculos. Cada fascculo est rodeado por perineuro. En el interior de cada fascculo y entre fibras nerviosas se encuentra el endoneuro. El conjunto de fascculos se halla mantenido por epineuro. Regeneracin nerviosa Depende de los siguientes factores:

Mecnicos: cicatriz entre los cabos nerviosos y la presencia de cuerpos extraos disminuyen la regeneracin.

Retraso en la reparacin: no en cuanto a la capacidad de regeneracin local, si afectando la reinervacin de tejidos. Edad: cuanto ms joven mayor capacidad de regeneracin. Tipo de nervio: siempre es mejor unir un nervio completamente sensitivo o motor, que un mixto. Nivel de lesin: uno de los ms importantes. Hay peor regeneracin cuanto ms proximal es la lesin. Causa de la lesin: cuanto ms traumtico peor.

Indicaciones Los injertos estan indicados en toda prdida de sustancia que no pueda ser reparada por sutura directa sin tensin, a pesar de procedimientos de movilizacin y trasposicin del nervio. En una prdida de 4 cm el injerto se hace inevitable. No hay que dudar en elongar el trayecto de los injertos para ubicarlos en un entorno tisular de mejor calidad, porque esto asegura su revascularizacin a partir de las 24 horas. El reto de un injerto nervios es restaurar de forma apropiada el alineamiento sensitivo-motor. El problema se encuentra cuando el nervio proximal contiene diferente proporcin de fascculos motores y sensitivos que el distal; y adems es necesario identificar la orientacin apropiada mediante la diseccin distal, estimulacin y estudios histoqumicos. Tambin cuando los defectos nerviosos son demasiados extensos, el cirujano debe tener como prioridad la funciones del nervio y excluir las ramas no esenciales. Reconstruccin nerviosa

Procedimientos de injertos

troncular libre: es posible cuando el tronco nervioso va a ser sacrificado definitivamente. Se suelen revascularizar con mucha dificultad, por lo que es preferible transformarlos en injertos fasciculares por intraneurodiseccin. Por tanto, este tipo de injerto slo se justifica si est vascularizado. en cable: utilizados para la reparacin de n. digitales colaterales tomados del n. braquial cutneo interno. fasciculares: se utilizan prioritariamente para la reparacin de prdidas de sustancia de grandes troncos nerviosos.

Tcnica

Las vas de abordaje del nervio a injertar debe ser alejada de ste, para posibilitar una diseccin amplia y permitir aporte tisular para mejorar el lecho donde se colocar el injerto. La reparacin de las cabos nerviosos puede efectuarse segn 2 variantes:

Millesi: esta tcnica consiste en la diseccin nerviosa a nivel de tejido sano y la separacin de los grupos fasciculares del nervio. Por lo general la organizacin de los nervios es polifascicular y excepcionalmente monofascicular. Si la organizacin es monofascicular no se necesita la diseccin del epineuro, en cambio si se recomienda en las distribuciones polifasciculares con el fin de separar cada zona de sutura; algo que puede alterar la vascularizacin del nervio y la disociacin de los fascculos aumentando el riesgo de fibrosis e invasin de colgeno. Cada cable se fija con uno o dos puntos de nylon de 9 10/0, esforzndose por respetar la dficil correspondencia de los grupos fasciculares entre los cabos.

Figura 5. Tcnica de injerto nervioso de Millesi. (1) Despus de la epineurectoma parcial y recorte por separado de los fascculos (2) se suturan con 1-3 puntos perineurales. El trayecto del injerto no es necesariamente la distancia entre los cabos nerviosos. A veces, se requier elongar el injerto con el fin de situarlo en un lecho ms vascularizado. La longitud del injerto debe calcularse con precisin colocando el miembro intervenido en extensin para evitar tensin sobre la zona de reparacin.

Narakas: respeta la organizacin troncular de los nervios y realiza el injerto por pegado en monobloque de injertos fasciculares previamente unidos hasta obtener el dimetro de la seccin del nervio que debe repararse. Narakas secciona los cabos nerviosos en zona no cicatricial. Se busca con cuidado la orientacin normal del nervio, eventualmente con la ayuda de la vascularizacin epineural y de la distribucin fascicular. Para obtener un dimetro de injerto parecido al nervio lesionado, los cables se unen por los extremos y para ello se utiliza tissucol. Posteriormente mediante las cuchillas de Meyer o platino de refrigeracin se seccionan los extremos del injerto y se pega cada uno con el cabo nervioso correspondiente, respetando la orientacin general de los grupos fasciculares. Esta tcnica evita la intraneurodiseccin del nervio. El adhesivo nervioso evita la sutura, y permite una reconstruccin a medida del nervio. Pero tiene como inconveniente que es menos precisa la concordancia de grupos fasciculares. La longitud del injerto se mide con el miembro en extensin, siendo igual a la distancia la existente entre los cabos nerviosos + 2 cm suplementarios en funcin del trayecto del nervio.

Figura 6. Tcnica de injerto nervioso de Narakas. (1) Despus del recorte nervioso se mide la prdida de sustancia. (2) El injerto nervioso se une hasta obtener un dimetro aproximado al nervio a injertar.

(3) El recorte del injerto se realiza con clamps ranurados de Meyer. (4) El injerto se fija a los cabos nerviosos con Tissucol. Zonas donantes

N. safeno externo o n. sural El nervio ms frecuentemente utilizado es el n. Safeno externo o n. sural, que en el adulto puede dar 30-40 cm de injerto. El nervio se encuentra adyacente a la v, safena externa . Su abordaje es mediante una incisin retromaleolar y otra a 16 cm del maleolo externo, que permite ver su unin con el n.accesorio del n. sural, que cuando es de un diametro adecuado, tambin el til su extraccin, en prdidas extensas. El rea resultante de anestesia en la zona lateral del pie se recupera con el tiempo gracias a ramas colaterales.

N. Braquial cutaneo interno o braquioradialis Se encuentra entre triceps, biceps y adyacente a la v. baslica, dando 2 ramas anterior y posterior. Se realiza par a su abordaje una incisin oblicua a unos 5 cm de la epitrclea para obtener injertos cortos; si se necesitan injertos largos se realiza una incisin axilar para coger el nervio desde su origen hasta el pliegue del codo (20 cm). Es preferible obtener la rama anterior porque el dficit sensitivo que ocasiona es solamente sobre la zona anterior del antebrazo.

N. Braquial cutaneo externo Se encuentra adyacente a al v.ceflica a lo largo del m. braquioradial. Se obtiene un mximo de 8 cms de injerto, y la prdida sensitiva es insignificante debido a la distribucin solapada de la rama sensitiva del radial.

N. Radial (rama sensitiva) Laterales y posteriores del muslo N. Interseo posterior Es muy til para los defectos cortos , como el del n. colateral digital.

Lecho nervioso Los injertos nervioso se revascularizan por crecimiento directo de los capilares hacia el interior. Por lo tanto, el dimetro del injerto es el componente ms importante en la supervivencia de ste. Para maximizar el potencial regenerativo hay que tener un cuidado especial en la reparacin y reconstruccin del nervio con una buena vascularizacin del lecho. Se ha demostrado que una atencin dirigida a reparar las lesiones concomitantes al mismo tiempo que se repara el nervio mejora ostensiblemente los resultados. (Leclercq 1985). As, para suplir zonas desvascularizadas pueden ser necesaria el uso de colgajos libres. (Hess 1987). Injerto nervioso vascularizado Este tipo de injerto est indicado cuando se necesitan injertos nerviososs extensos o cuando el lecho receptor est pobremente vascularizado. Tericamente, el injerto vascularizado tiene asegurado un soporte vascular. Esto evita un periodo de revascularizacin y limita la fibrosis secundaria a la isquemia. Una vascularizacin asegurada promueve una regeneracin axonal rpida y promueve la reinervacin. Segn la configuracin del pedculo vascular dominante, hay 5 tipos de aporte vascular al nervio perifrico, segun Taylor:

Tipo A: ideal para este tipo de injertos-tronco nervioso con pocas ramas colaterales y que recibe vascularizacin por una arteria nica. Tipo B: difiere del anterior en el nmero de colaterales del tronco nervioso. Tipo C: varios troncos nerviosos con vaso nutricio nico. Tipo D: tronco nervioso con arteria nutricia propia con calibre insuficiente para sutura microquirrgica. Tipo E: tronco nervioso con colaterales y diferntes arterias para su vascularizacin, N. Radial ( rama anterior o sensitiva): La extraccin de ramas distales antes de la bifurcacin permite aumentar la longitud.La vascularizacin est asegurada por las ramas colaterales de la arteria radial.Tiene como inconveniente la morbilidad de la zona donante a la extraccin nerviosa.

Los nervios utilizados para injertos vascularizado son :

N. Cubital: ideal para lesiones del plexo braquial. El modo de vascularizacin del nervio en el antebrazo sigue el tipo A de Taylor, teniendo como inconveniente la supresin de un eje vascular de la mano; por lo que siempre que sea posible se disecar su porcin braquial qu produce menos secuelas vasculares. En la mayora de los casos la vascularizacin de la porcin ulnar del nervio cubital en el brazo est asegurada por la arteria colateral interna y superior (rama de la arteria humeral). N. Braquial cutneo interno: La vascularizacin de este nervio depende de la arteria colateral interna y superior (rama de la arteria humeral). N. Safeno externo: Est vascularizado por la arteria sural superficial, que en un 65% de los casos es rama de la arteria popltea. N. peroneo profundo en dorso de pie: Est vascularizado por la arteria pedia del dorso del pie, y ha sido utilizada como injerto vascularizado por dicha arteria y despus como injerto venoso arterializado en reconstruccin de nervios digitales y colaterales. N. Interseo anterior: Este nervio y su pedculo, arteria intersea anterior y sus venas satlite, se han utilizado para reconstruir nervios colaterales, aunque con no muy buenos resultados.

Conclusin: Clnicamente nunca se ha establecido una superioridad de este tipo de injertos, excepto por una ms rpida progresin del signo de Tinnel en los primeros meses postoperatorios. Experimental mente, tambin hay controversia, varios estudios han demostrado que en el caso de un lecho receptor sano, los injertos convencionales disponan de un flujo sanguneo igual o superior al 4 da postoperatorio que los injertos vascularizados. Otros autores proponen que los injertos vascularizados son mejores cuando hay un lecho receptor precario. Como no puede establecerse un consenso, como norma general se tiende a mejorar la vasculariizacin del lecho receptor con un colgajo libre o pediculado y realizar posteriormente un injerto convencional.Esta opcin mejora el lecho receptor para la reparacin de lesiones asociadas al nervio (tendinosa, osteoarticular...). Cuidados postoperatorios Para maximizar la recuperacin funcional del nervio reparado o del injerto, hay que proteger las uniones como mnimo 7-10 das postoperatorios. Despus de la inmovilizacin se necesita un tiempo de fisioterapia y estimulacin muscular. El paciente debe tener revisiones en 1.3,6,9 y 12 meses , realizando un electromiograma al 3 mes. Si no hay evidencia de regeneracin , hay que explorar la zona de coaptacin nerviosa, ya que podra ocurrir una disrupcin de la coaptacin, un desbridamiento inadecuado o la presencia de la contraccin de la cicatriz.

INJERTOS SEOS Estructura sea El tejido seo est formado por un material mineralizado depositado en una matriz orgnica de fibras de colgeno. El hueso est derivado embriolgicamente del tejido mesenquimal, del que derivan sus clulas (osteoblastos, osteocitos y osteoclastos). El hueso, segn su origen, se clasifica en:

H. encondral: costal, esqueleto axial; tiene una fase cartilaginosa, antes de la osificacin. H. membranoso: calota, esqueleto facial, clavcula; se forma directamente de la condensacin del tejido mesenquimal. H. cortical: zona compacta externa. H. esponjoso o canceloso: formado por trabculas seal con tejido medular intercalado.

Histolgicamente el hueso est formado por:

La unidad estructural del hueso se denomina osteona, compuesta por lminas concntricas que rodean un canal haversiano central, que contiene vasos sanguneos y fibrillas nerviosas; y por las cuales los osteocitos migran para formar hueso. La reabsorcin sea es efectuada por los osteoclastos, que crean nuevos canales haversianos, favoreciendo as la nueva migracin de osteoblastos y elementos vasculares para la formacin de hueso. Por tanto el hueso normal se encuentra en un ciclo continuo de formacin y reabsorcin llamado Remodelacin.

El patrn de crecimiento del hueso es diferente en hueso encondral que en el membranoso. El h. encondral se forma sobre un cartlago precursor y el h. membranoso se forma por un proceso pasivo a travs de los ncleos de osificacin que aumentan de tamao gradualmente. Sobre la remodelacin sea intervienen una serie de fuerzas biomecnicas (stress), que generan una carga elctrica. As, la electronegatividad favorece el depsito seo y la electropositividad esta asociada a la reabsorcin. Por tanto ser muy importante la forma de inmovilizacin del hueso tras el injerto. Osteoinduccin / Osteoconduccin: En los injertos seos vivos las clulas precursoras osteognicas contribuyen a la repoblacin del hueso trasplandado mediante la liberacin de la BMP (bone morphogenetic protein) formadora de hueso. En el injerto seo trasplantado de banco se pierde esta funcin, y el implante es sustituido por hueso vivo que lo rodea por osteoconduccin. Indicaciones

Aportar clulas osteognicas como matriz para la curacin de fracturas que no consolidan. Utilizados como espaciadores. Para reconstruccin de defectos congnitos o adquiridos.

Supervivencia del injerto seo Los injertos seos esponjosos se revascularizan en horas, por anastomosis entre capilares ms invasin de estos gracias a su estructura abierta. Sin embargo, los injertos seos corticales precisan de una reabsorcin osteoclstica e infiltracin vascular de c. haversianos antes de que se inicie el depsito seo. Esto precisa de meses, y mientras tanto el injerto aumenta en porosidad y disminuye su resistencia. Por tanto, los injertos seos esponjosos estructuralmente son ms dbiles que los corticales, pero la formacin de hueso es ms temprana en el esponjoso, y mientras su resistencia se mantiene constante, los elementos necrticos son reabsorbidos y remodelados. El injerto seo cortical muestra una reabsorcin incompleta del hueso necrtico y al final la mezcla de formacin y reabsorcin del hueso no aporta mayor resistencia al hueso. Por ello si precisamos una mnima capacidad tensil con revascularizacin rpida el injerto esponjoso es el de eleccin. Para reforzar se usan injertos seos corticoesponjosos. Trasferencia de hueso vascularizado La vascularizacin de huesos largos (h.encondral) depende de:

arteria nutricia vasos peristicos de la difisis vasos peristicos de la epfisis

La vascularizacin del hueso membranoso es ms variable, siendo la forma ms comn los pedculos peristicos, aunque penetran en el hueso esponjoso mejor que en cortical. El injerto seo vascularizado, a diferencia del no vascularizado que est compuesto mayoritariamente de matriz sea muerta, tiene una viabilidad celular. De esta manera obvia la fase de reparacin del injerto no vascularizado, con una menor reabsorcin que este lo que evita la debilidad mecnica. Son idneos para lechos receptores poco vascularizados. La revolucin microquirrgica ha aumentado el potencial de la reconstruccin con hueso vascularizado. El uso de msculo como portador vascular para el hueso transferido es aplicable en algunas situaciones. Tejido donante. Aplicacin clnica

Tibia Se utiliza como fuente de injerto osteoperistico de h. cortical y h.esponjoso. Deben obtenerse pequeas cantidades de hueso para no dejar un defecto residual en la zona donante.

Olcranon y Trocnter mayor Zonas usadas para obtener injertos de pequea cantidad, como los empleados en mano traumtica, debido a que la morbilidad postoperatoria es considerable.

Hueso iliaco

No vascularizado: durante las ltimas dcadas ha sido la fuente ms importante de injertos seos compuestos de cortical y esponjosa. Se puede obtener un espesor entre 1.3-1.7 cm entre la espina iliaca anterosuperior y el tubrculo de la cresta iliaca.Tiene como ventaja el hecho de ser una zona muy accesible y que deja un defecto secundario leve.

Vascularizado: Taylor mostr que la arteria nutriente principal de este hueso es la arteria circunfleja iliaca profunda, la cual se utiliza junto con colgajos osteocutneos libres para reconstruccin mandibular.

Calota

No vascularizado: en el adulto el espesor de la calota es de 7 mm, siendo variable segn la zona de esta. Su uso principal es para la reconstruccin de defectos faciales. Vascularizado: usados como colgajos osteomusculares: colgajo temporoparietal en reconstruccin de defectos maxilares; colgajo frontoparietal en la reconstruccin de defectos faciales (reconstruccin nasal).

Costilla

No vascularizado: se trata de un hueso con gran poder osteognico. Empleado principalmente para defectos craneales y mandibulares. Vascularizado: tiene una vascularizacin parecida a los huesos largos. El pedculo ms comnmente utilizado para colgajos osteomusculares compuesto de arco costal y pectoral mayor es la arteria toracoacromial. Tambin se usa como colgajo el serrato anterior con su pedculo sobre la arteria torcico lateral. Se emplean en la reconstruccin mandibular tras ablacin oncolgica.

Escapula

Vascularizado: se emplea un colgajo osteomuscular (m. trapecio) con su arteria nutriente , la arteria cervical transversa, para la reconstruccin de pequeos defectos mandibulares tras ablacin oncolgica. Tambin se usa un colgajo basado en la arteria circunfleja escapular.

Peron

Vascularizado: se trata de un hueso largo utilizado como colgajo libre a partir de su arteria nutriente, la peronea, para la reconstruccin de defectos en la extremidad inferior.

Metatarso

Vascularizado- el metatarso se ha transferido como colgajo dorsal del pie par a la reconstruccin del primer dedo de la mano, o bien, para la reconstruccin de la rama mandibular en anquilosis congnita de la articulacin temporomandibular.

Homoinjertos La reconstruccin de grandes defectos seos en el esqueleto axial y perifrico hace a veces necesario el uso de homoinjertos frescos o de banco, donde estos son preservados y esterilizados por diferentes mtodos. Estudios de reaccin de antgeno anticuerpo demuestran que los antgenos asociados a la mdula sea son los que estimulan a los anticuerpos y hemaglutininas. Algunas clulas donadas sobreviven, clulas precursoras que repoblan el injerto por sustitucin. Ningn implante es tan satisfactorio como el autoinjerto pero hay circunstancias en las que es necesario su uso.

INJERTOS DE CARTLAGO Y PERICONDRIO Injertos de cartlago Se trata del uso de cartlago para corregir defectos de contorno y proveer de estructura de soporte en diversas localizaciones.

Estructura El cartlago est compuesto por condrocitos sobre una sustancia fundamental mucoproteica y una matriz fibrosa que acta de tejido soporte. Dependiendo de las caractersticas de la matriz se distingue:

C.hialino: se encuentra en la superficie articular y forma parte de la trquea, laringe y bronquios, as como cartlagos alares y el septo de nariz.

C. elstico: lo encontramos en el pabelln auricular, epiglotis y porciones de la laringe donde se necesita un cartlago ms elstico. C. fibroso: se encuentra donde se necesita un tejido de soporte fuerte, como en discos intervertebrales e inserciones ligamentosas y tendinosas.

El cartlago es un tejido que no posee vasos sanguneos, y cuya nutricin proviene por difusin. Adems se trata de un tejido de baja antigenicidad, lo que en un principio supuso una ventaja para el uso de homoinjertos. Posteriormente se comprob que los buenos resultados obtenidos con ellos se limitaban a los dos primeros aos; ya que despus aparece una reabsorcin progresiva de los mismos. Por tanto, los estudios realizados sobre homoinjertos y heteroinjertos han resultado decepcionantes.

Zonas donantes de cartlago. Aplicacin clnica.

Cartlago auricular: la zona ms usada es la concha, de la que puede obtenerse el injerto bajo anestesia local y sin dejar deformidad de la zona donante. Se utiliza para corregir defectos: auriculares (reconstruccin total), nasales (rinoseptoplastias), tarsales, pezon (reconstruccin de g. de Montgomery) Cartlago nasal: se emplea como injerto condromucoso obtenido del tabique nasal y cartlago alar para la reconstruccin de: prpados, rinoplastia secundaria Cartlago costal: se utiliza cuando se necesita gran cantidad de cartlago. Tiene como desventaja el hecho de estar calcificado en ancianos. Se emplea como injerto de cartlago para: defectos de dorso nasal (en silla de montar), reconstruccin auricular, reparacin de contorno malar y mandibular; injerto osteocondral: incluyendo tejido seo costal para la rconstruccin de rama mandibular y articulacin temporomandibular.

Injertos de pericondrio El pericondrio es un tejido conjuntivo laxo que envuelve al cartlago a partir del cual se produce la difernciacin de los condrocitos para el crecimiento del cartlago. Se ha demostrado que el pericondrio injertado genera la produccin de neocartlago en la zona receptora.

Aplicacin clnica Se emplea para: reconstruccin auricular, reparacin de superficies articulares daadas: anquilosis de articulacin metacarpofalngica y temporomandibular.

Injerto pericondriocutneo Usando como zona donante la cara anteolateral de la concha auricular, se obtiene un injerto compuesto de piel ms pericondrio, que ha sido utilizado para: corregir defecto nasal de piel y cartlago. -reconstruccin de ectropin severo, reconstruccin de pabellon auricular, reconstruccin de conducto auditivo externo.

INJERTOS MICROVASCULARES El injerto vascular surge de la necesidad de reestablecer el flujo sanguneo en defectos o daos vasculares que no permiten una sutura primaria por su tensin , o bien, por el deterioro de las paredes. Indicaciones

Reimplantes digitales Colgajos libres microvasculares Trasferencias del primer dedo del pie a la mano

Eleccin del injerto vascular Depende de:

Caractersticas morfolgicas La manipulacin quirrgica del injerto y del vaso daado desencadena una serie de alteraciones en la propiedades fsicas e histoqumicas, que provocan una alteracin en la distensibilidad, dilataciones

y prdida de la capacidad de vasoconstriccin, flujos turbulentos y stasis circulatorio. Otras complicaciones posibles son:

Figura 7. Complicaciones de injertos vasculares. (A) Mala tcnica. (B) Hiperplasia de la ntima. (C) Fibrosis valvular. (D) Dilatacin. (E) Estrangulacin por hiperplasia de tejido cicatricial. (F) Ateroesclerosis.

la arterializacin: en injertos venosos de 1-2 cm puede aparecer una hipertrofia de la ntima. Esto tambien ocurre en injertos arteriales ante la agresin quirrgica. fibrosis valvular venosa. ateroesclerosis (ms frecuente sobre tejido venoso que arterial) dilatacin venosa. estenosis del injerto (arterial o venoso) por exceso de tejido fibroso alrededor del mismo.

Longitud del injerto vascular Por regla general deben evitarse los injertos cortos debido a que producira tensin en la sutura. Aunque un injerto largo, produce sinusoidades con la aparicin de turbulencias en el flujo. Normalmente, el defecto parece mayor debido a la retraccin de los injertos. En definitiva, se prefieren los injertos vasculares largos a cortos, donde el fracaso en la permeabilidad est asegurado.

Calibre del injerto vascular El injerto vascular debe tener un calibre aproximado al vaso daado. Con esto se evitan los fruncimientos en la sutura, o bien, la dilatacin excesiva del vaso. Cuando el calibre del injerto es mayor que el del vaso receptor aparecen turbulencias.

Tcnica de injerto vascular Se selecciona la longitud del injerto que debe ser parecida al defecto; para ello hay que tener en cuenta que el defecto parece mayor por la retraccin de los extremos y que hay que medirlo antes de cortarlo porque ste se contrae al hacerlo. Se suturan los extremos al vaso previamente clampado con una sutura vascular normal. La permeabilidad inmediata se puede juzgar mediante el test de presin, que consiste en vaciar el segmento distal a las anatomosis con dos pinzas, soltando a continuacin la pinza proximal y observando el relleno del segmento previamente vaciado.

Figura 8. Tcnica de injerto vascular. (1) Toma del injerto. (2) Sutura del injerto. Tipos Siempre se ha planteado la duda entre la eleccin de injertos venosos & injertos arteriales. Los injertos arteriales son ms fciles de manejar por sus caractersticas morfolgicas. Pero de forma general la correccin ms comn de defectos tanto arteriales como venosos , es mediante injertos venosos, debido a la mayor accesibilidad y disponibilidad de los mismos.

Injertos microvenosos para defectos pequeas arterias: la zona donante ideal para los defectos arterias digitales son las venas de la cara volar de la mueca y antebrazo; y para defectos arteriales en miembro inferior las venas safenas. Injertos microvenosos para defectos de pequeas venas. Injertos microarteriales para defectos de pequeas arterias: se emplean sobre todo cuando hay arterias irreparables, que se usan como material para injerto.

Hay estudios realizados sobre injertos conservados y posteriormente injertado en conejos y ratas (4). Pero tanto estos estudios como los realizado con injertos protsicos (5) no tienen hasta ahora los resultados de los injertos autgenos. El injerto vascular a modo de parche se utiliza en la reparacin de lesiones parciales de la pared de vasos de mayor calibre. Conclusin Si por un lado el empleo de injertos vasculares ampla considerablemente las posibilidades de la tcnicas en microciruga vascular , debe limitarse su uso a los casos imposibles de resolver de otra manera, ya que el porcentaje de xitos de los mismos es ms pequeo del que se cabra esperar de la suma de errores tcnicos cometidos a nivel de las suturas.

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