Está en la página 1de 12

DOCENTE: Dr.

Silva
REALIZADO POR: PG - E.

CIRUGIA III
MATERIA CIRUGIA Y HIDATIDOSIS HEPATICA
PROCTO
TERICA N 72

La hidatidosis heptica es una enfermedad producida por


un parasito que es el Echinococus granulosus, o tambin
puede ser producido por el multiloculares o el oligartus,
pero frecuentemente es producido por echinococus
granulosus es el responsable de la mayor parte de las
hidatidosis hepticas, pulmonar y en otros rganos en los
que anida este parasito.
Equinococos granulosus : Generalmente es un helminto , hermafrodita , tiene
aproximadamente 4 a 7 mm y tiene ciertas caractersticas ; tiene 4 Proglotides , la cabeza
que consta de 4 ventosas que le permite por medio de ellos adherirse al husped al lugar
donde va anidar y posteriormente a medida que va creciendo ya ah se encuentra una que es
sumamente grande y que casi ocupa la mitad del tamao del parasito , en el aparato genital
se encuentra el tero y los huevos mencionan que a ese nivel se encuentran
aproximadamente entre 500 a 800 huevos.

Ciruga y proctologa Hidatidosis heptica


1
Es importante tambin saber que hay un Husped definitivo, Husped intermediario,
Husped accidental. Nosotros encajamos en husped accidental porque normalmente
nos gusta estar cerca de los perros, en ese contexto entendemos que el perro es el
husped definitivo, husped intermediario son los carneros y las ovejas. Ahora en
cada uno de ellos va a desarrollarse las dos etapas larvarias que tiene este parasito:
1. uno es el embrin Hexacanto u oncosfera (que es un estado larval) este est
rodeado y tiene una capa queratinizada que tiene una particularidad que le va a
permitir vivir hasta un ao a una temperatura entre 4 y 15C por encima de esta
temperatura este muere, es por eso que dicen 20 minutos de ebullicin de cualquier
alimento mata al parasito. Este entra y se ubica a nivel del duodeno que es su habitad
y posteriormente se rompe el ltimo segmento de este parasito y se liberan los
embriones hexacantos, posteriormente al eliminarse este el husped intermediario se
contagia y ah se desarrolla el otro estado larval.
2. el otro estado larvario es el metacestodo
Quiste hidatdico: Es importante conocer como est compuesto el quiste hidatdico. El
quiste hidatdico est constituido por tres capas:

1. Adventicia: una que es propia del husped cuando llega el embrin que producir un
proceso inflamatorio a nivel del parnquima heptico y que va a producir la adventicia,
entonces la adventicia es propia del husped.
2. Cuticular: Posteriormente tenemos otras dos capas que corresponde a la membrana
cuticular que tiene aproximadamente un dimetro de 1 a 2 mm, acta como una barrera
entre el husped y el quiste y les sirve adems de nutricin al quiste hidatdico y a eso se
llama membrana cuticular.
3. Germinal: Y por ltimo tenemos otra membrana que es la ms interna llamada germinal o
tambin denominada prolifera, que es a partir de ella que se van a desarrollar todas estas
pequeas esferas o vesculas que se encuentran en el interior del quiste. Entonces

Ciruga y proctologa Hidatidosis heptica


2
justamente cuando se desprende esta membrana da un signo caracterstico en la
ecografa o tomografa, entonces la membrana germinal van a juntar a las vesculas
endgenas con las exgenas que posteriormente van a constituir la arenilla hidatdica.
Entonces una capa propia del husped la adventicia y 2 capas propias del quiste la cuticular
y la germinativa o prolifera (quien da origen a las vesculas y es quien se desprende).
Este quiste a medida que se va desarrollando puede tener:
Crecimiento lento: Un crecimiento lento o tambin puede tener un crecimiento rpido,
entonces debido a esta situacin el diagnstico es tardo, es ocasional el paciente va por
otro tipo de molestias y al hacerle un examen de rutina podemos encontrar esta
situacin, entonces crecimiento lento es de 1 a 1,5 mm por ao.
Crecimiento rpido: Hay otros que tienen crecimiento rpido y estos van a crecer a
30mm por ao.
Ubicacin frecuente del quiste hidatdico: Una vez que el quiste hidatdico llega al hgado
se ubica en el lbulo derecho o izquierdo o en ambos, entonces generalmente es nico en un
60% de los casos, puede ubicarse:
En el lado derecho entre un 50 y 60%
En el lado izquierdo en un 25%
En ambos lbulos en un 10 a 20%.
Afecta entre la cuarta y quinta dcada de vida.
Diagnstico:
Generalmente son asintomticos, el hallazgo es casual y rara vez se tornan sintomticos que
depender del tamao del quiste y si hace compresin o no algunas estructuras del hgado.
Como por ejemplo:
A las vas biliares donde el paciente manifestara un cuadro del sndrome obstructivo.
O bien en algunas ocasiones la pared que tiene el quiste la germinativa o cuticular van
a erosionar donde saldr el lquido hidatdico.
Otro ejemplo es que puede hacer compresin a nivel de lo que es el parnquima
heptico donde va a erosionar tambin las vas biliares y por ende pasara el contenido
a la va biliar. Entonces puede pasar tanto las vesculas o la membrana a las vas
biliares y producir obstruccin.
O bien que pasa si tenemos un quiste que se localiza a nivel de la cara diafragmtica ,
entonces de igual manera va a erosionar , se pegara al diafragma y se va a comunicar
con la pleura , se fistulizara la arenilla llegara ah y va a producir siembra y va a llegar
posteriormente a lo que es parnquima pulmonar; entonces va a erosionar y por la
arenilla se va a desarrollar un quiste hidatidico a nivel del pulmn y si en algunas
ocasiones el quiste esta comunicado con el bronquio aparecer la vmica
(expectoracin salada).
Ahora si el quiste se abre a nivel de la cavidad peritoneal eso va a depender si el
quiste est en la cara superior del hgado, entonces tambin se erosiona.
Ahora talvez est creciendo y creciendo el quiste y de manera espontnea o tambin
a partir de un trauma se erosiona y se abre a cavidad peritoneal aqu sucede que el
paciente pueda desarrollar dos cosas:
1) puede haber un cuadro agudo
2) o un cuadro crnico.

Ciruga y proctologa Hidatidosis heptica


3
El cuadro agudo va a ser la peritonitis hidatdica y puede incluso hacer una reaccin
anafilctica, y la parte crnica es que a medida que se erosiona van saliendo las vesculas y
va haciendo siembra en los diferentes rganos y este ira creciendo e ira afectando a cada
uno de los rganos.
Pero de manera general el quiste hidatdico tiene 3 etapas porque el rgano ms
afectado es a nivel pulmonar.
1. Etapa hepatofrnica esta etapa se caracteriza por dolor torcico y elevacin del
diafragma.
2. Etapa hepatopleural cuando hay compromiso de la pleura, se manifestara con un
sndrome de derrame pleural.
3. Etapa hepatopulmonar cuando se fistuliza y el paciente ya presenta vmica.
Dentro de los rganos que ms se afecta:
- Pulmn 30 -40%
- Bazo y riones 5 %
Dentro de la constitucin de lo que es el quiste hidatdico tenemos la arenilla hidatdica y est
formada esta por una serie de antgenos, y uno de os antgenos que nos sirve para el
diagnstico es el arco 5.
Exmenes de laboratorio:
Por ello para hacer el diagnstico del quiste hidatdico generalmente utilizan pruebas
inmunoenzimticas o serolgicas. Una que sea bien sensible y otra que sea especifica.
- SENSIBLES : ELISA y Inmunoflorecencia indirecta(IFI)
- ESPECFICAS : Arco 5 y Western Blot
Siempre deberamos hacer una con mayor sensibilidad y otra con mayor especificidad,
entonces cada una de ellas tiene la finalidad de ir a buscar el antgeno arco 5.
Aqu nos acostumbramos a pedir ELISA, este utiliza un marcador enzimtico que es la
peroxidasa y va en busca del antgeno arco 5, tiene una sensibilidad del 94% y una
especificidad del 90%.
La IFI es poco especifica tiene una sensibilidad del 95% y el arco 5 que va a dar lugar a
la deteccin de anticuerpos en el suero del paciente esta es una prueba de
precipitacin.
Todas estas pruebas y en especial el arco 5 DDS nos sirve para ver cuando el paciente
ya fue tratado quirrgicamente ver si se hace negativo y esto nos va a mencionar que
ya no hay infeccin activa en el paciente en un periodo de 12 a 24 meses luego de la
intervencin quirrgica y tambin nos va a servir para ver si hay recurrencia del quiste
hidatdico.
Entonces la signo sintomatologa depender del rgano que vaya a comprometer pero ya el
diagnostico puede ser biolgico en base a ese ensayo enzimtico.
Exmenes de gabinete:
Tenemos la placa simple de abdomen, la ecografa y la tomografa, ese es el orden que
nosotros deberamos de seguir.

Ciruga y proctologa Hidatidosis heptica


4
Placa simple de abdomen: En
una placa simple de abdomen
vamos a identificar; siempre que
ustedes tengan una placa simple
de abdomen divdanla en 4
cuadrantes. En el cuadrante
superior derecho hay una
imagen redondeada que ocupa
el rea que ocupa el hgado
aparentemente tiene superficie
lisa, los bordes son regulares.
Ahora cuando los quistes
hidatdicos ya tienen mucho
tiempo la pared del quiste
hidatdico es gruesa y en
algunas ocasiones hay sales de
calcio alrededor y da lugar a que
se calcifique por eso nosotros
podemos observar esta
situacin.

Si el quiste estuviera en la cara superior el diafragma se elevara .


Si el quiste se abriera a las vas biliares entonces habra contenido de gas y lquido y
veramos un nivel hidroaereo.
Entonces en la placa simple de abdomen podemos ver:
Formaciones redondeadas
Engrosamiento de adventicia
Calcificaciones
Deformacin del diafragma
Cavidades con contenido gaseoso o liquido
La lectura de la placa es de arriba hacia abajo, de afuera hacia adentro , cuatro cuadrantes.

Ecografa :
La ecografa es un mtodo de diagnstico til porque tiene alta sensibilidad del 94% y una
especificidad del 63%, casi es similar al de la tomografa que tiene 94.4%; la ecografa es
de bajo consto y es inocua. Entonces existen dos clasificaciones que si o si debemos saber,
una es la clasificacin de Gharbi y la clasificacin de la OMS ambas tienen diferencias.

CLASIFICACION DE GHARBI:

Tipo I: vemos dos capas una que corresponde a la adventicia y otra que corresponde a la
membrana germinativa, esta es esfrica y en algunas ocasiones ovoide. Esta es
hipoecognica en la tomografa es hipodenso. A veces se observan granulaciones que
corresponden a la arenilla hidatdica.

Ciruga y proctologa Hidatidosis heptica


5
Tipo II: se ve al quiste
con una particularidad
que corresponde a su
membrana germinativa
ya no est como esta
adherida a la pared del
quiste, sino que est
aqu desprendida,
signo del camalote.
Tipo III: se observan el
quiste con las
vesculas, este parece
un panal de abejas, tipo
III o multivesicular.
Tipo IV: Ya no es homogneo el contenido del interior del quiste, es heterogneo hay zonas
hipodensas, hipoecoicas y hay otras zonas hiperecoicas, es heterogneo, entones en
algunas ocasiones mencionan que es predominantemente slidos, aqu es donde nos
confundimos con abscesos o granulomas que corresponden a tuberculosis o bien a
neoplasias.
Tipo V: Es un quiste blanco, es calcificado , en este caso la conducta quirrgica no se hace
nada .No hay que molestarlo porque este se puede reactivar.
Ahora vamos a explicar cada uno de ellos:
Tipo I: Quiste un-vesicular, joven, se evidencia la membrana germinativa, diagnstico
diferencial con quiste de epiddimo
Tipo II: Membrana desprendida, es patognomnica de quiste hidatdico. La OMS nos
dice, si ustedes en una tomografa o ecografa encuentran sta imagen que corresponde al
Signo de Camalote, es 100% quiste hidatdico.
Tipo III: Otra imagen patognomnica es el quiste multi vesicular, que corresponde a las
vesculas hijas, tambin es patognomnico de hidatidosis. El quiste tiene aspecto slido,
quiste envejecido y puede diferenciarse de tumores o abscesos
Tipo IV: Y por ltimo el quiste calcificado, puede deberse a otras entidades como absceso
amebianos o pigenos, granulomas tuberculosos o por histocromosis, puede ser neoplsico.
La OMS nos dice de toda esa clasificacin de Gharbi nosotros vamos a dividirlo en aquellos
quistes que son activos, que estn en una etapa transicional o son inactivos.
Son ACTIVOS EN GHARBI I Y GHARBI III.
Estn en etapa DE TRANSICIN EN GHARBI II, porque es el signo del camalote
Y estn INACTIVOS GHARBI IV Y GHARBI V

Ciruga y proctologa Hidatidosis heptica


6
CLASIFICACIN DE LA OMS
Uniformizar denominaciones y valorar y comparar resultados del tratamiento quirrgico
convencional, percutneo y quimioterapico. Tres grupos:

Es necesario saber esto para el tratamiento quirrgico convencional percutneo, o bien hacer
tratamiento en base a medicamentos quimioterapico, lo divide en 3 grupos.
Tanto la tomografa como la resonancia de igual manera que la ecografa no se modifican en
nada
La ventaja de la resonancia magntica es que puede precisar definicin de relacin
anatmicas, tal vez compromiso de algn vaso, tal vez si est abierta la va biliar, al igual
que la colangioresonancia que es un tip para ver si est roto el quiste. Para ustedes lo ms
importante es la clasificacin de la OMS y la clasificacin de Gharbi.
COMPLICACIONES
Generalmente el paciente llega con complicaciones, las principales son: Que se abra a
las vas biliares, que se infecte y de lugar a abscesos, que este migre a la pleura y por
ende llegue al pulmn, migracin pleuropulmonar; o bien que llegue a nivel del
peritoneo. De ah va a nacer la signo sintomatologa en el paciente, cuando hay apertura de
la va biliar, imagnense un quiste hidatdico en un segmento central (segmento IV), que
generalmente se abren a la va biliar, frecuentes en un 10% 30%, entonces el quiste con
sus paredes va a comprimir el parnquima heptico, y por ende va elongar los conductos, los
va a engrosar y los va a perforar, formando una fistula cistobiliar o quisto biliar, entonces el
contenido se va hacia la va biliar, el paciente va a presentar signo sintomatologa de un
sndrome coledociano.

Ciruga y proctologa Hidatidosis heptica


7
Apertura en va biliar: La literatura dice que el contenido se vaca al conducto biliar
derecho en un 60%, al conducto biliar izquierdo en 30%, entonces si se obstruye la va
biliar que dar lugar a una ictericia obstructiva, que si no se trata se va a infectar y va a
dar lugar a colangitis. Entonces si nuestro paciente viene con un sndrome ictrico
obstructivo, la clnica seria: ictericia, coluria y acolia, entonces si se infecta esa bilis
colangitis.

Tenemos que hacer primero una ERCP (Endoscopia Retrograda Colangio


Pancreatografia), esta nos dir si hay litos o fasciola, vesculas membrana hidatdica,
posteriormente esto nos va a servir para ver si esta va biliar esta comunicada con el quiste
para tomar la conducta quirrgica.

Otra complicacin vemos que este quiste est creciendo entonces las clulas hepticas se
estn comprimiendo y al pasar esto se van a quedar sin irrigacin, luego se necrosa, y la bilis
se infecta, y es un rea la cual infectara la cutcula (que es la zona de nutricin del quiste), va

Ciruga y proctologa Hidatidosis heptica


8
a entrar algo que est infectado y por consiguiente se va a abscedar el quiste. Entonces va
a dar toda la clnica de un absceso heptico, donde el sntoma principal es la fiebre,
una caracterstica de la fiebre es en punta de aguja, maana y tarde fiebre, maana y tarde
fiebre y esto es signo de absceso; y a parte se asocia de dolor en hipocondrio derecho,
escalofros y astenia, ya se trata como un absceso pigeno dependiendo del agente que
vaya a producir esa infeccin (Enterococo, E. coli y anaerobios, que son los principales).
Migracin pulmonar: Tiene que haber ciertas condicionantes para esto, primero tiene una
frecuencia aproximadamente del 2%, una de sus condicionantes es:
- Que el quiste este localizado en la cara diafragmtica, de preferencia entre los
segmentos VII y VIII del hgado, esto en el lbulo derecho, cuando est en los
segmentos II y IV corresponde al lbulo izquierdo.
- La presin abdominal es positiva y la del pulmn es negativa, si el abdomen esta
pinchado le favorece porque va a haber ms presin negativa.
- Una infeccin del quiste o abcedacin del mismo, entonces va ulcerarse la pared y va
a formar una fistula.
- Otra condicionante es que se adhiera al diafragma, que se ulcere y posteriormente
forme una fistula.
Si no existen estas condicionantes no habr migracin pulmonar.
En el diagnstico clnico la radiografa y la ecografa van a ser tiles.

Migracin peritoneal: Tambin hay condicionantes para que se abra a cavidad peritoneal:
- Que tiene que estar en la cara inferior del hgado.
- Que debe ser voluminoso.
- Univesicular.
- Debe estar a tensin.
Para que se abra a cavidad peritoneal puede abrirse espontneamente o por trauma, y
puede ocurrir 2 cosas:
- Causa aguda: Abdomen agudo por peritonitis hidatdica.
- Causa crnica: Poco a poco el abdomen se va distendiendo porque hubo siembra y va
llegar a los diferentes rganos y eso va a producir ms quistes hidraticos en los diferentes
rganos y a la larga van a producir obstruccin intestinal.
- En ambas el tratamiento es quirrgico.

TRATAMIENTO
Puede ser mdico o quirrgico.
- Tto. Medico: Una vez que detectamos el quiste lo que debemos hacer es lo siguiente:
tratamiento con mebendazol o albendazol. El albendazol es ms til que el
mebendazol debido a que se absorbe 10 veces ms y su funcin es desvitalizacin
del protoescolice.
Entonces se diagnostica que es un quiste hidatdico joven, entonces le vamos a dar por 90
das albendazol, pero le vamos a dar 45 das antes de la ciruga y 45 das despus de la
ciruga. La cantidad que le vamos a administrar es de 10 15 mg//Kg peso/da, las
tabletas vienen (El Dr. Dijo averiguar: Albendazol tabletas de 200mg VO).

Ciruga y proctologa Hidatidosis heptica


9
- Tto. Quirrgico: Puede ser por va convencional, laparoscpica o percutnea.
Hay 3 tipos de procedimiento:
1. Donde este el quiste, pero se retira parcialmente el quiste (ver foto), aqu se ha
retirado y el resto se ha quedado en el hgado, se ha hecho un vaciado, esta se llama
operacin de Mabit, ac estamos haciendo, miren la lnea punteada, una
perihistectoma, que significa que estamos retirando las dos capas del quiste ms la
adventicia, estamos haciendo reseccin heptica. Antes de hacer esto, nosotros
identificamos el quiste, teniendo que hacer tratamiento intra operatorio del quiste con
escolicidas, antes se utilizaba agua oxigenada y formol al 2%, pero la particularidad de
estas dos es que nos producan colangitis esclerosaste, entonces ya no se utiliza, lo
que si se utiliza es Solucin Hipertnica de Cloruro de Sodio, pero sta es de
altas concentraciones que pueden ir desde el 20 al 30%, no deben utilizarse en
cavidad peritoneal, sabemos que el peritoneo una de sus funciones es la absorcin,
se puede absorber y puede producir hipernatremia y nos puede aumentar la
osmolaridad y nuestro paciente de quirfano a UTI. Entonces solamente dentro del
quiste la solucin.

Tcnica de Mabit: Es un tratamiento con escolicidas, extirpacin de la parte emergente del


quiste, la parte sobresaliente de la superficie del quiste, el resto se verifica hemostasia y
vemos si existe salida de bilis, si hay se hace la respectiva sutura, la cavidad se puede
aproximar en algunas ocasiones se hace cierre hermtico, se adhiere los extremos del quiste
o se puede colocar el epipln mayor a ese nivel o bien se lo puede dejar.

Periquistectomia: Ah tenemos y retiramos todo, es la existencia de un plano real


diseccin entre la capa externa recuperable de la adventicia y la interna irrecuperable y
a vascular. El quiste es de pared espesa y fibrosa, generalmente se hace en los quistes
viejos. Puede ser total o parcial, donde se deja sectores de la pared. Su finalidad es prevenir

Ciruga y proctologa Hidatidosis heptica


10
hemorragias y algunas fistulas, su ventaja es que se suprime la adventicia, ejerce una
cicatrizacin rpida, una reduccin de la cavidad y menor recidiva, complicaciones menores,
fistulas biliares e infecciones de la cavidad residual.

Resercion Heptica: En algunas ocasiones cuando la enfermedad es amplia se llega a


hacer trasplante heptico

PAIR (Puncin, Aspiracin, Inyeccin y Reaspiracin): Esta es otra opcin de


tratamiento, donde puncionamos el quiste, aspiramos el quiste, inyectamos la sustancia
escolicida, en este caso una solucin hipertnica de cloruro de sodio del 20 al 30%, dejamos
por 5 minutos actuar a la sustancia escolicida de tal manera que se mata al agente y
posteriormente reaspiramos. Este tratamiento se realiza en casos grado I y II de Gharbi,
segn la OMS quiste joven de transicin, los cuales tienen una pared delgada sin
vesiculacion exgena. Estos estarn en una ubicacin anterior, superficial y emergente. En
caso de que encontremos a en la aspiracin bilis o pus se suspende, ya no instilamos,
porque si instilamos formol este pasara a la bilis y va a producir colangitis esclerosante.
Los resultados son aproximadamente un 60 a 70%. Antes de realizar este procedimiento
albendazol pre y post puncin

Ciruga y proctologa Hidatidosis heptica


11
Laparoscopa: Sus ventajas son evitar la incisin, disminuir el dolor, acortar el tiempo
hospitalario y pronta insercin laboral. Entre sus desventajas estn un mayor peligro
de contaminacin peritoneal, puncionamos y puede ser que el contenido salga a
cavidad peritoneal, es bueno recalcar que antes de realizar una aspiracin se debe
realizar una proteccin del quiste. Cuando es de localizacin profunda se debe realizar
hemodilisis. En qu casos se hace en tipo I y II, de ubicacin anterior, superficial y
emergente, igual al anterior antes de realizar este procedimiento albendazol pre y post
puncin.

Ciruga y proctologa Hidatidosis heptica


12