Escuela Medicina UCSC Internado de Pediatra Int Salazar

ASFIXIA NEONATAL Definicin: Termino generalmente usado para describir una combinacin de hipoxia, hipercapnia, acidosis mixta, isquemia y compromiso multiorganico, cuya instalacin puede darse en forma aguda o crnica. Etiologia: Se describen causas antes inicio del trabajo de parto 5% ( SHE, Diabetes, Hipotensin materna, DPPNI, circulares irreductibles etc) ; durante el trabajo de parto y expulsivo 85 % (DCP, TP prolongado, prolapso de cordn, etc); y del periodo neonatal 10%. Fisiopatologa del dao neurolgico en un RN con asfixia El cerebro, en condiciones fisiolgicas, tiene la capacidad de modificar el flujo vascular cerebral (FVC) independientemente de las variaciones de presin arterial.. Al inicio de la asfixia, la hipoxia y la hipercapnia producen vasodilatacin cerebral, aumento del flujo y de la gliclisis anaerbica, con acumulacin de cido lctico y disminucin del PH intracerebral. En estas circunstancias el cerebro pierde la capacidad de autorregulacin y el flujo se hace dependiente de las variaciones de presin arterial sistmica, por ello en el manejo de la asfixia neonatal, es de vital importancia mantener una presin arterial sistmica en rangos normales ya que una cada de esta se traducir en una hipoperfusin cerebral traducindose en dao neurolgico irreversible. Luego de la injuria primaria, se produce una etapa de reperfusin cerebral, acompaada de una mayor acumulacin de aminocidos excitatorios como el glutamato, radicales libres y calcio intracelular, todos elementos txicos que llevan finalmente a la muerte celular. Diagnstico ( 2 o mas criterios) - Sufrimiento fetal agudo - Acidosis fetal (Ph arteria umbilical <7.1 - Apgar 3 al minuto y /o 6 a los 5 minutos - Clnica compatible: encefalopata hipxica aspiracin de meconio hipertensin pulmonar persistente insuficiencia renal aguda shock cardiognico Conducta a seguir ante un recin nacido con sospecha de asfixia
A) B) C) D) Apgar 5` 7: Observar por 2-3 hr. Si evolucin es normal enviar con su madre. Apgar 5` 6: Hospitalizar. Observar en rgimen cero por 12-24 hrs. Alta en 24-48 hr si su evolucin es normal. Cualquier signo de compromiso asfctico: Hospitalizar para manejo preventivo o activo de complicaciones post-asfctico. GASOMETRIA: Si se cuenta con gases de cordon o post natal precoz ( 60 min) con bicarbonato 13 mEq/lt o exceso de base -19 considerar hospitalizacin, independiente se la condicin neonatal es aparentemente normal. Observar en rgimen 0 por 12-24 hrs. Alta a puerperio si evolucin es normal

NOTA: Ante la sospecha clnica de una asfixia en un recin nacido, se debe hospitalizar sin importar la puntuacin de apgar, utilizando el criterio clnico. Manifestaciones clnicas La asfixia fetal produce compromiso multisistmico, por lo tanto, la sintomatologa depende del grado en que ha sido afectado cada rgano. En algunos casos solo hay manifestaciones en un solo rgano. Los mas afectado son el rin, el SNC, el cardiovascular y el pulmn La manifestacin clnica ms caracterstica del compromiso neurolgico es la encefalopata hipxica isqumica, que es evaluada por:
ENCEFALOPATIA HIPOXICA ISQUEMICA I II Hiperalerta Letargia Normal Hipotnico Aumentados Disminuidos Hiperreactivo Dbil/incompleto Dbil Dbil o ausente Raras Frecuentes Normal Anormal 24 hr 2-14 das

GRADOS Conciencia Tono muscular Reflejos Moro Succin Convulsiones EEG Duracin

III Estupor, coma Flacidez Ausentes Ausente Ausente Infrecuentes Anormal Horas a semanas

Manejo y tratamiento Ante una asfixia grave se debe a proceder a la reanimacin en el mismo lugar del parto. Se debe iniciar primeramente con el ABC:
Indicaciones de Intubacin Endotraqueal

-Establecer una va area permeable. -Iniciar una respiracin eficiente. -Mantener una circulacin adecuada -Minimizar las perdidas de calor -Evitar las infecciones (Anexo 1)

- Ventilacin a travs de mascarilla inefectiva - Se requiere aspirar la trquea (en caso de meconio espeso) - Se sospecha de hernia diafragmtica - Se prev necesidad de una apoyo ventilatorio prolongado.

El manejo farmacolgico esta indicado cuando la frecuencia cardiaca esta bajo 80 despus de 30 seg de VPP con 100% de oxigeno y masaje cardiaco o en los casos en que no se detecta latido cardiaco. (Anexo 2) Signos de respuesta a la reanimacin: - Rpida recuperacin de la frecuencia cardiaca sobre 100 - Mejora del color (desaparece cianosis central) - Inicio de respiracin espontnea Tratamiento post asfixia Si existe hipoperfusin tisular, debe realizarse expansin de volumen (10 ml/kg) utilizando sangre entera, albmina al 5 % o solucin salina normal. Si la expansin de volumen no es totalmente efectiva, puede empezarse dopamina a dosis de 3 a 5 g/kg/min. Si es preciso, puede aadirse dobutamina a una dosis de 5 a 20 g/kg/min para mejorar ms el gasto cardaco. El tratamiento neurolgico se centra principalmente en el intento de minimizar el edema cerebral y de controlar las convulsiones, si existen. Se debe administrar primeramente fenobarbital 20 mg/kg EV lento durante dos o un mximo de tres dosis, si no responde seguir con fenitona 15 a 18 mg/kg administrando lentamente y atendiendo al monitor cardaco.

En el aspecto metablico se debe intentar la normalizacin de la glucosa, calcio, el magnesio y los electrolitos en suero. Puede ser necesario administrar plaquetas, plasma fresco congelado crioprecipitado, vitamina K o glbulos rojos si hay CID. Como la asfixia induce un estrs hipoxemico-isqumico significativo en intestino, debe demorarse varios das la alimentacin parenteral, para evitar desarrollo de una enterocolitis necrotizante.

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Complicaciones Dentro de las complicaciones mas frecuentes pueden encontrarse encefalopata hipxica isqumica, edema cerebral, convulsiones, parlisis cerebral, insuficiencia cardiaca derecha, aspiracin de meconio, distrs respiratorio, necrosis tubular aguda enterocolitis necrotizante, CID y acidosis metablica, entre otras. Pronstico El pronstico de la asfixia perinatal es difcil de predecir y slo el seguimiento a largo plazo permite asegurar normalidad psicomotora. Sin embargo se ha observado que las secuelas ms frecuentes la constituyen la parlisis cerebral y el RDSM Algunos signos de mal pronstico son: Asfixia severa y prolongada. Apgar < 3 a los 10 minutos Encefalopata hipxica grado III Convulsiones precoces difciles de manejar Alteracin clnica neurolgica al alta. Persistencia de hipodensidades extensas en la ecografa al mes de vida Encefalomalacia en la TAC al mes de vida. Oliguria persistente por ms de 36 horas EEG anormal Potenciales evocados visuales alterados

El Test de apgar corresponde a un indicador pronstico en pacientes con encefalopata hipxica isqumica grado II y III. Apgar de < 0 = 3 10 min 15 min 20 min Mortalidad 18 % 48 % 59 %
TEST DE APGAR

Parlisis cerebral 5% 9% 57 %

Color de la piel Frecuencia cardiaca Irritabilidad Tono muscular Respiracin

Bibliografa -

0 puntos Todo azul Sin pulso Sin respuesta a estimulacin ninguna ausente

1 punto Extremidades azules Menor a 100x Mueca, llanto dbil al estimulo Alguna flexin Dbil o irregular

2 puntos Normal Mayor a 100x Estornudo, tos, pataleo al estimulo Movimiento activo fuerte

Guas Nacionales de Neonatologa, Ministerio de Salud CHILE 2005, Asfixia Neonatal Art. Revisin Rev Cubana Obstetricia Ginecologa 1995, Dr Luis Mesa Riquelme Asfixia Perinatal. Aporte de Revisiones actualizadas- Asfixia Perinatal. Aspectos generales, prevencin y diagnstico. Asfixia Neonatal, Manual de Pediatria PUC, Dr Hernn Gonzlez

Coloque bajo el calentador radiante (succione la trquea si se aplican los lineamientos para el meconio) Seque completamente Retire el lienzo hmedo Posicione Succiones en la boca, despus en la nariz Provea estimulacin tctil (opcional)

ANEXO 1

Menor de 60 Contine ventilacin Masajes cardiacos Mayor de 100 Vigile que aparezca la respiracin espontnea Interrumpa despus la ventilacin

60 100 La FC no se incrementa Contine ventilacin Masajes cardiacos se la EC es menor de 80 La FC se incrementa Contine ventilacin

Medicamentos: Adrenalina Expansores de volumen Bicarbonato de sodio

Comenzar: Frecuencia cardiaca cero, o Frecuencia cardiaca menor de 80 x min despus de 30 seg VPP y masaje cardiaco

Administrar adrenalina

Puede repetirse cada 3 a 5 min si es necesario Si

ANEXO 2
FC sobre 100?

Suspender la medicacin No

Paro prolongado que no responde a otra terapia Administrar bicarbonato

Evidencia de sangramiento agudo con signos de hipovolemia Administrar expansores de volumen

Puede repetirse si persisten signos

Dopamina

Evidencia de depresin persistente? Si Considerar otras causas, por ejemplo: Neumotrax Hernia diafragmtica Hipertensin pulmonar persistente Considerar iniciar dopamina Consultar

Depresin respiratoria e historia de narcticos administrados en las ultimas 4 horas

Administrar Naloxona