FECHA: 26.02.

2018
REPORTE E INFORME DE INVESTIGACION DE INCIDENTE REV: 01
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RAZON SOCIAL UNIVERSAL SUPPLIERS INGENIERIA TECNICA MINERA COMERCIAL S.A

RUC 20110343907
DOMICILIO AV. MATERIALES 2915 TELEFONO 3660060
TIPO DE ACTIVIDAD METALMECANICA
N° DE TRABAJADORES 169
N° DE REPORTE US-INC.12-2021 N° de PRIMASS:

PARTE A: REPORTE DE INCIDENTE

INCIDENTE
SEGURIDAD X AMBIENTE DAÑO A LA PROPIEDAD

REPORTADO POR
APELLIDOS Y NOMBRES CERNA BAYONA, GINN CARLOS
N° DE DNI PUESTO SOLDADOR FIRMA

HORA DEL INCIDENTE 11:30:00 HORA DE 11:35 FECHA DE 22/08/2021

REPORTE INCIDENTE

TIPO DE INCIDENTE

CASI- ACCIDENTE X ACCIDENTE

DESCRIPCION DEL INCIDENTE

Soldador de USITEMSA realizaba el trabajo de retiro de la plancha central de refuerzo frontal, con equipo arcair en el piso de la tolva HT-070 del
taller de soldadura antiguo. Cuando el soldador se encontraba retirando el cordòn de soldadura inferior, se desprende la plancha e impacta el
borde izquierdo de la plancha contra la careta de soldar.

Fotografías

Momento en que se desprende la plancha central de refuerzo e impacta en la careta del soldador
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2.- INCIDENTE DE SEGURIDAD (DEL INVOLUCRADO)

APELLIDOS Y NOMBRE CERNA BAYONA, GINN CARLOS

N° DE DNI: 44555856 EDAD: 35 AÑOS SEXO MASCULINO

FECHA DE NAC. 22/09/1985 Teléfono:

Puesto : SOLDADOR Área Proyecto tolvas

TURNO DIA ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO 4 meses
TIPO DE CONTRATO PLAZO FIJO TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL TRABAJO 8 años
N° DE HORAS TRABAJOS EN LA JORNADA LABORAL (ANTES DE SUCESO) 04 HORAS
_________________________________}

3.- INCIDENTE DE SEGURIDAD (DEL INVOLUCRADO)

APELLIDOS Y NOMBRE
N° DE DNI: EDAD: SEXO
FECHA DE NAC. Teléfono:

Puesto : Área
TURNO ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO
TIPO DE CONTRATO TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL TRABAJO
N° DE HORAS TRABAJOS EN LA JORNADA LABORAL (ANTES DE SUCESO)
SOLO CASOS DE INCIDENTES DE TRANSITO VEHICULAR
N° DE LICENCIA DE CONDUCIR CATEGORIA
INCIDENTE DE SEGURIDAD (DEL INVOLUCRADO)

AREA INVOLUCRADA
AGENTE INVOLUCRADO
CANTIDAD ESTADO DE LA SUSTANCIA
RECURSO AFECTADO
AGENTE PERTENECIENTE A LA EMPRESA

DAÑO A LA PROPIEDAD

AREA INVOLUCRADA
ELEMENTO AFECTADO
ELEMENTO PERTENECIENTE A LA EMPRESA
¿SE REALIZO LA PRUEBA DE DOSAJE EN ALCOHOL Y DROGAS? SI NO

ACCIONES INMEDIATAS
1. Se reportó de inmediato a Residencia y SSO de USITEMSA, Safety Truck Shop Antamina y Operador de Contrato.
2. Se trasladó al policlinico para la pronta revisión.

PUESTO APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA FECHA

REVISOR SUPERVISOR SSOMA LARRY RONDAN MANRIQUE 22.08.2021
APROBADOR RESIDENCIA ORLANDO LUJERIO HERRERA 22.08.2021