Nº REGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJ

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA

xyz xxxxxxxxx

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO R
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIE
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR :

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE

JUAN PEREZ 55555

TIEMPO DE
PUESTO DE ANTIGÜEDAD SEXO TIPO DE N° HORAS TRABAJA
ÁREA TURNO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO EN EL EMPLEO F/M CONTRATO (An
D/T/N PUESTO DE TRABAJO

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO DE

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL AC
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE LA INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO Proyecto de instalacion de tuberias de ag
10 2 2024 10 10 2 2024

MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE

MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)

ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL

LEVE INCAPACITANTE
MORTAL X TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE
TOTAL PERMANENTE

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

El Sr. Pérez se encontraba trabajando en una zanja de 2 metros de profundidad junto a cuatro compañeros. La zanja no estaba entibada ni apuntalada, y el terr
previo aviso, se produjo un desprendimiento de tierra que sepultó al Sr. Pérez por completo.

Adjuntar:
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.
Testigo 1:

Nombre: Pedro López

Cargo: Obrero de construcción

Declaración:

"Yo estaba trabajando junto al Sr. Pérez en la zanja cuando se produjo el desprendimiento de tierra. No hubo ningún a
simplemente cedió y lo sepultó. No pude ver nada más que su cabeza y sus hombros. Gritamos por ayuda y rápidame
para liberarlo. Los bomberos llegaron y nos ayudaron a sacarlo de la zanja. Fue un momento muy angustioso."

Testigo 2:

Nombre: María García

Cargo: Ingeniera residente

Declaración:

"Yo estaba en la obra supervisando el trabajo cuando ocurrió el accidente. La zanja donde se encontraba el Sr. Pérez
protegida. Faltaba la entibación y el apuntalamiento, lo que sin duda contribuyó al desprendimiento de tierra. He inicia
exhaustiva para determinar las causas del accidente y tomar las medidas disciplinarias y correctivas necesarias para
También estoy trabajando en conjunto con la empresa para mejorar la seguridad en la obra y garantizar que se cumpl
de prevención de riesgos."

Testigo 3:

Nombre: Carlos Martínez

Cargo: Rescatista

Declaración:
Nombre: Miguel Rodríguez

Cargo: Obrero de construcción

Declaración:

"Yo estaba trabajando en la obra, pero no en la misma zanja que el Sr. Pérez. Cuando escuché el grito de auxilio, corrí
vi que la tierra lo había sepultado. Me uní a los demás trabajadores para excavar y ayudarlo a salir. La situación era m
muy preocupados por su estado.

Es importante que se tomen medidas para evitar que este tipo de accidentes vuelva a ocurrir. Las condiciones de seg
son las mejores, y es necesario que la empresa se comprometa a mejorarlas.

No podemos seguir poniendo en riesgo la vida de los trabajadores. Debemos asegurarnos de que todos podamos reg
final de la jornada."
H1B1

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Causas inmediatas:

1. Omisión de advertir:

No se respetó el procedimiento seguro establecido por la constructora, el cual indicaba la necesidad de realizar una evaluación
excavación.
No se notificó a los trabajadores sobre los riesgos potenciales de desprendimiento de tierra en la zona.
No se implementaron medidas de control para mitigar los riesgos identificado
2. Equipos de protección colectiva y personal incorrecto:

La zanja no estaba entibada ni apuntalada adecuadamente, lo que contribuyó al desprendimiento de tierra.

Los trabajadores no contaban con el equipo de protección personal adecuado para la actividad, como arneses, cascos y botas

Descripción de las causas básicas del accidente de desprendimiento de tierra:

1. Mal discernimiento:

Los trabajadores no identificaron correctamente los riesgos asociados a la excavación en la zona, lo que llevó a la omisión de medidas de seguridad
Se subestimó la posibilidad de un desprendimiento de tierra, ignorando las señales de advertencia.
2. Falta de experiencia:

Los trabajadores no contaban con la experiencia y la formación necesarias para realizar la excavación de forma segura.
No se aplicaron las técnicas adecuadas para la excavación en terrenos inestables.
3. Intento incorrecto de ahorrar tiempo y esfuerzo:

Se priorizó la rapidez del trabajo por encima de la seguridad, lo que condujo a la omisión de medidas de protección.
Se buscaron atajos que comprometían la seguridad de los trabajadores.
4. Controles inadecuados o incorrectos:

No se implementaron medidas de control para mitigar los riesgos identificados, como la entibación de la zanja.
Los controles existentes no eran suficientes para prevenir el accidente.
5. Planificación o programación inadecuada del trabajo:

No se realizó una planificación adecuada del trabajo, lo que conllevó a la falta de medidas de seguridad y la improvisación.
No se asignaron los recursos necesarios para realizar la excavación de forma segura.
6. Falta de conocimiento de supervisión:

El supervisor no tenía el conocimiento y la experiencia necesarios para garantizar la seguridad del trabajo.
No se realizó una supervisión adecuada de la excavación, lo que permitió la omisión de medidas de seguridad.

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
DÍA MES
1.-
2.-
3.-

H3B3

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha:

Nombre: Cargo: Fecha:

Nombre: Cargo: Fecha:
TES DE TRABAJO

IPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

EAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

AN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

Nº DNI/CE EDAD

55555 38

N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL

(Antes del accidente)

JO

EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

ecto de instalacion de tuberias de agua

CIDENTE Nº DE
CASO) Nº DÍAS DE TRABAJADORES
DESCANSO MÉDICO AFECTADOS

TOTAL PERMANENTE
1

aba entibada ni apuntalada, y el terreno era inestable. De repente, y sin

de tierra. No hubo ningún aviso previo, la tierra
mos por ayuda y rápidamente comenzamos a excavar
o muy angustioso."

se encontraba el Sr. Pérez no estaba adecuadamente

dimiento de tierra. He iniciado una investigación
orrectivas necesarias para evitar que vuelva a ocurrir.
y garantizar que se cumplan todas las normas y medidas

hé el grito de auxilio, corrí hacia el lugar del accidente y

a salir. La situación era muy tensa y todos estábamos

r. Las condiciones de seguridad en la obra no siempre

de que todos podamos regresar a casa sanos y salvos al

ENTE DE TRABAJO
ad de realizar una evaluación de riesgos antes de iniciar la

ona.

de tierra.
omo arneses, cascos y botas de seguridad

omisión de medidas de seguridad.

gura.

sación.

CHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta,

el ESTADO de la implementación de la medida
AÑO correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)

dfgdfgdf

STIGACIÓN
Firma:

Firma:
Firma: