Nº REGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJ

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA

Acabados J&K S.A.C 20611111976 Heroes de jactay - Huánuco - Huánuco - Huánuco acabado de edificio

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO R
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIE
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR :

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE

JUAN REYNOSO TUCTO 73464571

TIEMPO DE
PUESTO DE ANTIGÜEDAD SEXO TIPO DE N° HORAS TRABAJA
ÁREA TURNO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO EN EL EMPLEO F/M CONTRATO (An
D/T/N PUESTO DE TRABAJO

CONSTRUCCI PINTOR 25 AÑOS M DIA SERVICIO COMPLETO 20

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO DE

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL AC
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE LA INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO AV. PEDRO PUELLES N°255
25 10 2023 07:30AM 25 10 2023

MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE

MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)

ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL

MORTAL TOTAL PERMANENTE
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE
X

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
EL SEÑOR JUAN REYNOSO SE ENCONTRABA REALIZANDO EL PINTANDO DE LA FACHADA DE LA CASA, EN UNA ALTURA DE 7.30 METROS. AP
3 CUERPO FIJADO EN LOS ANDAMIOS, PARA QUE PUEDA LLEGAR A LA ALTURA CORRESPONDIENTE DE PINTADO.

PROCEDIMIENTOS: EL SEÑOR JUAN REYNOSO NO EVALUO EL PELIGRO Y RIESGO, DE TRABAJOS EN ALTURA INCUMPLIENTO ALGUNOS PRO

H1B1

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al
misma.

NO CONTABAN CON UN SUPERVISOR DE SEGURIDAD

NO CONTABAN CON MATERIALES Y ACCESORIOS DE SEGURIDAD

NO HUBO UNA INSPECCIÓN ADECUADA POR EL JEFE A CARGO

H2B2

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
DÍA MES
1.-
2.-
3.-

H3B3

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: JOSEPH BARTOLO BENANCIO Cargo: SUPERVISOR Fecha:

Nombre: Cargo: Fecha:

TES DE TRABAJO

IPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

acabado de edificio 3

SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

AN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

Nº DNI/CE EDAD

73464571 52

N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL

(Antes del accidente)

JO

EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

AV. PEDRO PUELLES N°255

CIDENTE Nº DE
CASO) Nº DÍAS DE TRABAJADORES
DESCANSO MÉDICO AFECTADOS

TOTAL PERMANENTE

JO
 A ALTURA DE 7.30 METROS. APOYANDOSE CON UNA ESCALERA DE
ADO.

INCUMPLIENTO ALGUNOS PROCEDIMIENTOS DE TRBAJOS.

ENTE DE TRABAJO

s características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la

CHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta,

el ESTADO de la implementación de la medida
AÑO correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
 dfgdfgdf

STIGACIÓN
10/25/2023 Firma: JABB

Firma:
N° REGISTRO:0001 FORMATO DE DATOS PARA REGIS
1 RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL: Acabados J&K S.A.C
2 FECHA 25 DE OCTUBRE

3 5 6 7
4
SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES
N° ACCIDENTE ACCID. ÁREA/
MES ÁREA/SEDE DE Total
MORTAL SEDE N°
TRABAJO LEVE Horas
Accid. Trab. ÁREA/SEDE hombres
Incap.
trabajadas

ENERO 0 0 NINGUNA 0 NINGUNA 0

FEBRERO 0 0 NINGUNA 0 NINGUNA 0
MARZO 0 0 NINGUNA 0 NINGUNA 0
ABRIL 0 0 NINGUNA 0 NINGUNA 0
MAYO 0 0 NINGUNA 0 NINGUNA 0
JUNIO 0 0 NINGUNA 0 NINGUNA 0
JULIO 0 0 NINGUNA 0 NINGUNA 0
AGOSTO 0 0 NINGUNA 0 NINGUNA 0
SEPTIEMBRE 0 0 NINGUNA 0 NINGUNA 0
OCTUBRE 1 CONSTRUCCIÓN 0 NINGUNA 1 PINTOR 1
NOVIEMBRE 0 0 NINGUNA 0 NINGUNA 0
DICIEMBRE 0 0 NINGUNA 0 NINGUNA 0
DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

8 9 10
PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES

Índice de
Índice de N° dÍas Índice de
frecuencia perdidos gravedad accidenta-
bilidad

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
10 1 10 0.1
0 0 0 0
0 0 0 0

JOSEPH BARTOLO BENANCIO

13 NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE
N EL TRABAJO

11 12

O BENANCIO
SPONSABLE
N° REGISTRO: REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA

DATOS DEL EMPLEADOR:

1 2 3 4 5
DOMICILIO
RAZÓN SOCIAL O ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC (Dirección, distrito, departamento,
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
provincia)

Heroes de jactay - Huánuco -

Acabados J&K S.A.C 20611111976 acabado de edificio 2
Huánuco - Huánuco
MARCAR (X)

6 7 8 9
INDUCCIÓN CAPACITACIÓN ENTRENAMIENTO SIMULACRO DE EMERGENCIA

10 TEMA: TRABAJOS EN ALTURAS

11 FECHA: 10/25/2023

12 NOMBRE DEL
CAPACITADOR O JOSEPH BARTOLO BENANCIO
ENTRENADOR

13 Nº HORAS 12 HORAS

14 15 16 17 18

APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS CAPACITADOS Nº DNI ÁREA FIRMA OBSERVACIONES

MARIO LUJAN TORRES 45859876 OBRERO

JUAN LIPA PEREZ 25417463 AYUDANTE

Hoja9B1

19 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:JOSEPH BARTOLO BENANCIO

Cargo: SUPERVISOR DE SEGURIDAD
Fecha: 10/25/2023
Firma: JABB