INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR

TECNOLOGICO PÚBLICO ASCOPE

PROGRAMA DE ESTUDIOS DE ENFERMERÍA TÉCNICA

ROL DEL TÉCNICO DE ENFERMERÍA PARA PREVENIR

ÚLCERAS POR PRESIÓN EN PACIENTES DE
HOSPITALIZACIÓN DEL HOSPITAL DE ESSALUD CHOCOPE-
2019

TRABAJO DE APLICACIÓN PROFESIONAL PRESENTADO POR

MARIA TEONILA MIRANDA CURINAMBE

ASESOR

LIC.GRETA CHUQUIPOMA LESCANO

ASCOPE, NOVIEMBRE 2021

 AGRADECIMIENTO

A DIOS
Por brindarme el regalo más
hermoso que es la vida y la salud,
por ser mi fortaleza en los momentos
difíciles, por los aprendizajes
obtenidos, por guiarme a lo largo de
mi carrera, y permitir que logre mis
metas.

A MIS HERMANOS
Por sus sabios consejos y apoyo
que me dieron fortaleza y me
ayudaron cada día a confiar en mi
misma.

A MI ASESORA
La Licenciada Greta Chuquipoma
Lescano por brindarme los
conocimientos profesionales, el
apoyo incondicional y las
herramientas necesarias durante el
desarrollo del trabajo de aplicación.
DEDICATORIA

A MI ESPOSO
Por su amor, comprensión, ejemplo
y apoyo incondicional, que fue
fundamental para fortalecer mis
deseos de superación y desarrollo
como profesional, madre y esposa.

A MIS PROFESORES
Por sus enseñanzas, paciencia,
consejos, apoyo constante y por su
preocupación de formar
profesionales competentes y
humanos.

A MI FAMILIA
Por su cariño y aliento constante,
apoyo moral y espiritual para poder
lograr mi sueño de culminar mi
carrera, el cual parecía imposible de
lograrlo. Y en especial a mi Padre
que desde el cielo me ilumina
siempre.

APROBACIÓN DEL TRABAJO DE APLICACIÓN PROFESIONAL

Miembros del jurado:

APRUEBAN el trabajo de aplicación profesional desarrollada por la

Egresada María Teonila Miranda Curinambe, denominada:

ROL DEL TÉCNICO DE ENFERMERÍA PARA PREVENIR ÚLCERAS POR

PRESIÓN EN PACIENTES DE HOSPITALIZACIÓN DEL HOSPITAL DE
ESSALUD CHOCOPE-2019

Ing./Lic./Tec. Nombres y Apellidos

JURADO

Ing./Lic./Tec. Nombres y Apellidos

JURADO

Ing./Lic./Tec. Nombres y Apellidos

 JURADO

INDICE

Presentacion.......................................................................................................................................... 4

1. Generalidades.................................................................................................................................. 5

1.1 Titulo o denominacion del Trabajo de Aplicación................................................... 5

1.2 Autor(a)................................................................................................................... 5
1.3 Docente Asesor(a)...................................................................................................5
2. Introducción........................................................................................................................................7

3. Capitulo I..............................................................................................................................................7

3.1. Justificación..........................................................................................................7
3.2. Descripcion del Problema..................................................................................10
3.3. Objetivos.............................................................................................................10
3.3.1. General...........................................................................................................10
3.3.2 Específicos......................................................................................................10
4. Capitulo II: Marco Teorico.........................................................................................................11

5. Capitulo III......................................................................................................................................41

6. Capitulo IV.....................................................................................................................................41

7. Capitulo V.......................................................................................................................................43

8. Capitulo VI.....................................................................................................................................45
1. GENERALIDADES

1.1. TITULO O DENOMINACIÓN DEL TRABAJO DE APLICACIÓN

ROL DEL TÉCNICO DE ENFERMERÍA PARA PREVENIR

ÚLCERAS POR PRESIÓN EN PACIENTES DE HOSPITALIZACIÓN
DEL HOSPITAL DE ESSALUD CHOCOPE-2019

1.2. AUTOR(A):

María Teonila Miranda Curinambe

1.3. ASESORA

Lic. Gretta Chuquipoma Lescano

2. INTRODUCCIÓN

Las úlceras por presión (UPP) se producen por la presión prolongada,

fricción o rozamiento entre una prominencia ósea y una superficie externa,
que limita el flujo sanguíneo sobre esa zona. Además, existen otros
factores que favorecen la aparición de úlceras por presión como son: la
inmovilidad, la pérdida de percepción sensorial, la humedad, una nutrición
e hidratación deficientes, una higiene y cuidados pobres de la piel, así
como enfermedades que afectan al flujo sanguíneo como la diabetes.

Para evitar su aparición, se deberá llevar a cabo una serie de cuidados que
irán encaminados a conseguir un buen control de los factores de riesgo
como son:

En la piel: aseo general cada 24 horas y siempre que se precise, realizando

el secado sin friccionar, aprovechar estos momentos para revisar el estado
de la piel y detectar zonas enrojecidas. Utilizar jabones suaves, aplicar
cremas hidratantes procurando que se absorban por completo y evitar
alcoholes. Mantener la piel limpia y seca. Evitar la formación de arrugas en
las sábanas de la cama. Se pueden proteger las prominencias óseas con
apósitos hidrocoloide, taloneras. Evitar la ropa demasiado apretada o que
contenga costuras, cremalleras o botones que presionen en la piel.

El presente trabajo de aplicación titulado “Rol del Técnico de Enfermería

para Prevenir Úlceras por Presión en Pacientes de Hospitalización del
Hospital de Es salud Chocope-2019”, tiene como objetivo mantener el buen
estado de la piel, eliminando o disminuyendo la presión y vigilando el
estado nutricional del enfermo del Hospital ESSALUD de CHOCOPE-2019,
mejorando los cuidados preventivos de las úlceras por presión (UPP), en el
Servicio de Medicina del Hospital ESSALUD Chocope; mediante la
propuesta de un plan de Mejora, donde se formula estrategias y/o
actividades de capacitación orientados a la prevención de úlcera por
presión.
3. CAPITULO I

3.1. JUSTIFICACIÓN:

Durante el tiempo de mis prácticas modulares en el Hospital de Es

Salud de Chocope, realizado en el año 2019, pude observar ciertas
carencias en la prevención de úlceras por presión en los pacientes de
medicina de Es Salud Chocope.

Dichas carencias se relacionaban al mal manejo de los materiales

preventivos como: la no utilización en algunos casos de cremas
hidratantes; falta de cambios posturales del paciente adecuadamente,
la no colocación de los colchones anti escaras o colchones de aire, la
asistencia no oportuna de sus nutrientes y/o alimentos al paciente, la
falta de aseo reglamentario (baño) al paciente, el mal tendido de cama
hospitalaria, cambio de pañal no adecuado del paciente, la falta de
control y cuidado de la piel del paciente para evitar precisamente las
úlceras por presión.

Pude observar que estas carencias se daban por no respetar los

protocolos de prevención de úlceras por presión en su totalidad y
oportunamente; además, se unía a ello, la falta de personal capacitado
en dichos manejos de material y cambios posturales del paciente
hospitalizado.

Frente a ello, sugeriría brindar charlas grupales entre compañeros de

trabajo (enfermeros técnicos) a fin de otorgar un mejor servicio y una
buena atención a los pacientes hospitalizados, y previniendo a tiempo
las úlceras por presión.

Según datos estadísticos, en el Perú los pacientes con ulceras por

presión, sus edades fluctúan entre los 81 y 90 años y provienen de las
unidades de emergencias, cuidados intensivos (UCI), entre otros y de
los casos atendidos los lugares más afectados con mayor frecuencia
son los localizados en la sacro-coxígea con casos, en los talones y el
glúteo inter glúteo. 

3.2. DESCRIPCION DEL PROBLEMA:

La Incidencia y prevalencia de úlceras por presión es una complicación

habitual en los pacientes hospitalizados, en su mayoría adultos
mayores con enfermedades crónicas o graves y estancias largas, que
no se pueden mover por si solos; siendo uno de los principales
problemas con el que se encuentra el personal de enfermería técnica.

Existe una serie de factores que aumentan el riesgo de aparición de las

mismas (gravedad del paciente, drogas utilizadas, deterioro del nivel de
conciencia, estado hemodinámico, inmovilidad, etc.).

La OMS utiliza "La incidencia de las úlceras por presión", como uno de
sus indicadores, para determinar la calidad asistencial de la red
hospitalaria de un país.

Por otro, lado, el incremento de las tasas de morbimortalidad, aumento

de la estancia hospitalaria, son parte de la problemática que acompaña
estas lesiones, sin obviar la magnitud de las repercusiones legales a
las que puede estar expuesto el profesional de enfermería.

Cabe resaltar que a nivel local no se informa el diagnóstico de úlceras

por presión durante la estancia hospitalaria ni durante el alta, por tanto,
los hospitales de MINSA y Es Salud, no registran datos ni información
de la patología, que permita tener idea de la magnitud real del
problema y las implicancias para el paciente hospitalizado, por lo que
solo se puede evidenciar el problema en el desarrollo de las prácticas
hospitalarias realizadas. Actualmente MINSA no emite reportes que
muestren datos del comportamiento de las UPP en la población
peruana y consecuentemente no es posible medir objetivamente el
impacto de las intervenciones que se realizan para su prevención.

En los últimos 3 meses se ha incrementado el número de pacientes

ancianos internados en el servicio del hospital de Chocope Es Salud,
presentando úlceras por presión en diferentes estadios.

En el Hospital Es Salud Chocope, escenario de este trabajo de

aplicación, específicamente en el servicio Medicina se ha observado
que las enfermeras técnicas atienden a personas con enfermedades
crónicas como la diabetes, enfermedades degenerativas, cáncer, etc.,
que conlleva al riesgo de úlceras por presión, y sin embargo en estos
pacientes no se les considera como candidatos a desarrollarlas,
generalmente los cambios de posición no están programados, ni
registrados, por ende, afirmamos que el paciente está propenso a
desarrollar úlceras por presión. Así mismo, se ha evidenciado que el
paciente cuenta con el material preventivo, como, por ejemplo: un
colchón anti escaras, cremas hidratantes, almohadas, etc. que el
 personal técnico no utiliza, incumpliendo con el tratamiento indicado, lo
que conlleva a que se forme las úlceras por presión en los pacientes.

3.3. OBJETIVOS

3.3.1. GENERAL:

Fomentar capacitaciones al personal técnico a fin de brindar un

mejor cuidado y atención correcta al paciente, previniendo así, las
úlceras por presión en pacientes de Hospitalización del Hospital
de Es salud Chocope-2019.

3.3.2 ESPECÍFICOS:

 Mantener el buen estado de la piel, eliminando o disminuyendo

la presión y vigilando el estado nutricional del enfermo del
Hospital ESSALUD de CHOCOPE-2021.

 Motivar al personal técnico a utilizar materiales que previenen

las úlceras por presión del paciente hospitalizado.

 Implicar e instruir al paciente y/o cuidadores en la planificación

y ejecución de cuidados de la piel y prevención de las úlceras
por presión.
4. CAPITULO II

MARCO TEORICO

Las funciones del personal técnico de enfermería son por sobre todas las
cosas cubrir las necesidades básicas del paciente hospitalizado y hago
mención a continuación:
 Identificar la persona con riesgo de desarrollar úlceras por presión.
 Identificar si la persona o el cuidador principal se muestra capacitada,
con conocimiento o eficacia adecuada en el cuidado de la piel o de la
lesión por presión.
 Mantener el buen estado de la piel, eliminando o disminuyendo la
presión y vigilando el estado nutricional del enfermo.
 Caracterizar mediante unos parámetros unificados la evolución de la
lesión.
 Devolver a la piel su integridad física.
Las úlceras de presión o escaras, son lesiones que se presentan en la piel
y tejidos profundos, producidas por el apoyo prolongado de la piel contra
zonas óseas. Se presentan preferentemente en los puntos de apoyo del
cuerpo o de mayor presión como son los glúteos, región cercana al cóccix,
talones, hombros, rodillas.
Las zonas con mayor afectación son el sacro (30%), cóccix (28%),
trocánteres (17%), talones (12%), otros (13%).
Las úlceras por presión son áreas de piel lesionada por permanecer en una
misma posición durante demasiado tiempo. El panel de expertos europeos
en úlceras por presión (EPUAP) propone la siguiente definición “como un
área de daño localizado en la piel y en los tejidos subyacentes causado por
la presión, fricción, cizalla o una combinación de las mismas”. A finales del
año 2009 dos sociedades las más importantes, la NPAUP Norteamérica y
la EPAUP europea, acordaron una nueva definición internacional: “una
úlcera por presión es una lesión localizada en la piel y /o tejido subyacente
por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión, o
la presión en combinación con la cizalla. En su formación se identifican tres
tipos de fuerzas: presión, fricción y cizalla.

PRESIÓN
Una UPP es consecuencia del aplastamiento de los tejidos entre dos
planos duros, uno perteneciente al paciente (generalmente una
prominencia ósea o, en algunos casos, zonas cartilaginosas como la nariz
o los pabellones auriculares) y otro normalmente externo a él (camas, silla,
sillón, etc.).
Dicho aplastamiento se produce cuando la presión que soporta la piel es
superior a la presión capilar de cierre (presión capilar máxima: 20 mmHg).
De acuerdo con los estudios de Landis (1930), la presión capilar media
oscila entre 16 y 32 mmHg, según se trate del espacio capilar venoso o el
arterial, por lo que presiones superiores a estos niveles sobre un área
concreta y durante un tiempo prolongado provocan un proceso de colapso
capilar con la consiguiente reducción del flujo sanguíneo capilar, lo que
dará lugar, si no se alivian, a un proceso de isquemia local.
Por efecto de la presión se produce una lesión de la membrana capilar y
aumenta la permeabilidad, con la consiguiente vasodilatación,
extravasación de líquidos (edema) e infiltración celular. De este modo se
inicia un proceso inflamatorio activo que origina hiperemia reactiva
manifestada por un eritema cutáneo.
Es la fuerza ejercida por unidad de superficie perpendicular a la piel; debido
a la gravedad, provoca aplastamiento tisular que ocluye el flujo sanguíneo
con posterior hipoxia de los tejidos y necrosis si continúa. Representa el
factor de riesgo más importante.

Presión en prominencias óseas:

Si se reduce completamente la presión, la hiperemia es reversible, lo que
permite la perfusión de los tejidos y la eliminación de los productos de
desecho. En ese caso habría que hablar de una hiperemia reactiva normal,
entendida como el efecto visible de la vasodilatación localizada que se
produce en respuesta a la falta de irrigación del tejido; la zona palidece al
presionar con el dedo y vuelve a enrojecer al liberar la presión, si bien la
duración de dicha hiperemia es de menos de 1 h (30 minutos
aproximadamente).
Sin embargo, si no se reduce o no desaparece la presión, se produce en
primera instancia una liberación continuada de radicales libres de oxígeno,
los cuales son tóxicos para el entorno celular.
Posteriormente se presentará una isquemia local intensa en los tejidos, lo
que forzará una hiperemia reactiva anormal, entendida como eritema
cutáneo que no palidece ante la presión, persiste una hora después de
liberarla y suele ir asociado a induración.
Esto desencadena fenómenos de micro trombosis venosa y alteraciones
degenerativas irreversibles que desembocan en fenómenos de necrosis
tisular y necrosis y ulceración de la piel.
La presión y el tiempo son inversamente proporcionales, es decir, a mayor
tiempo, menos presión se necesita para producir la lesión. En la formación
de las UPP parece tener más importancia la continuidad de la presión en el
tiempo, incluso aunque ésta sea moderada, que la intensidad de la misma,
tal como estableció Kosiak en los años sesenta. Si bien, como puede
deducirse, las altas presiones provocan necrosis tisular en poco tiempo.

FRICCIÓN
La fricción es una fuerza que actúa paralelamente a la piel y se
desencadena por el desplazamiento del paciente sobre un plano duro al
producirse roces o arrastre en los movimientos.
Se puede dar este fenómeno en situaciones como el desplazamiento del
paciente en la cama sin tener la precaución de separar el cuerpo del
colchón, ante la presencia de arrugas ocasionadas por una mala postura o
ante las arrugas de la piel del propio paciente (personas ancianas), o
cuando la sujeción de un paciente le impone la necesidad de permanecer
en una postura fija.

PINZAMIENTO VASCULAR O CIZALLAMIENTO

Se denomina pinzamiento vascular o cizallamiento a las fuerzas
tangenciales que combinan los efectos de presión y fricción y que se
ejercen en sentido contrario al desplazamiento del paciente sobre un plano
duro. Esta situación tiene lugar con frecuencia cuando un paciente está en
la posición de sentado y resbala lentamente hacia abajo; la piel queda
entonces adherida en cierto modo a la cama o al sillón.
Estas fuerzas tangenciales originan una angulación en los vasos
sanguíneos locales, lo que provoca hipoperfusión e hipoxia, así como
importantes daños en la zona de la unión entre la epidermis y la dermis que
está muy vascularizada, de ahí la palabra cizallamiento o pinzamiento.
La isquemia local aumenta la permeabilidad capilar con la consiguiente
vasodilatación, extravasación de líquidos e infiltración celular,
produciéndose un proceso inflamatorio que origina una hiperemia reactiva,
manifestada por eritema cutáneo. Éste es reversible si al retirar la presión
desaparece en 30 segundos, restableciéndose la perfusión de los tejidos.
Si no desaparece la presión se produce isquemia local, trombosis venosa y
alteraciones degenerativas que desembocan en necrosis y ulceración. La
presión no es el único factor implicado, sino que actúa junto con otras
fuerzas mecánicas externas como son la fricción o rozamiento y el
cizallamiento.
PRESIÓN + TIEMPO = ÚLCERA POR PRESIÓN
Se pudo apreciar que los niveles de conocimiento del personal sobre la
prevención de úlceras por presión eran notables, en cambio disminuían en
conocimientos sobre el tratamiento. Sobre la praxis, la adecuación de los
cuidados prestados apenas llegaba al aceptable en prevención y quedaba
por debajo de lo deseable en relación con la etiopatogenia de las UPP,
como consecuencia de la presión mantenida sobre la piel y los tejidos
blandos, es posible hacer referencia a tres grandes tipos de fuerzas que
intervienen en su génesis: presión, fricción y pinzamiento vascular
(cizallamiento).
El manejo de la nutrición, mecánica, dispositivos; limpieza y educación
como llevar un soporte nutricional; proteger las áreas de prominencias
óseas con almohadas; minimizar la exposición de la piel a la humedad;
limpiar la piel siempre que necesario y en intervalos de rutina; evitar uso de
agua caliente y excesiva fricción durante el baño; utilizar emoliente suave,
inmediatamente, después del baño, para la protección e hidratación de la
piel; evitar el uso de cinta adhesiva sobre piel débil; no masajear áreas con
hiperemia; evitar masajear áreas de prominencias óseas; no hacer uso de
cojines tipo "dona" o anillo, que podrán aumentar el área de isquemia;
observar y considerar la hila postural, la distribución del peso y estabilidad
cuando posicione el paciente en silla de ruedas; orientar al paciente y
familiares sobre las medidas preventivas de cuidado; a partir de este
estudio se revela disminución acentuada de incidencia de UPP en la
institución después de la implementación de los protocolos de evaluación
de riesgo y de prevención, confirmando que estas herramientas son
fundamentales y de impacto en el control de la incidencia de UP, cuando
son utilizadas sistemáticamente.

FACTORES DE RIESGO INTERNOS (EN RELACION A PACIENTE)

Fisiopatológicos: Son alteraciones propiciadas por problemas de salud
que repercuten en la evolución insatisfactoria de la piel:
Lesiones cutáneas: Edema, sequedad de la piel, falta de elasticidad
Trastornos en el transporte de oxígeno: Trastornos vasculares
periféricos, éxtasis venoso, trastornos cardiopulmonares.
Deficiencias nutricionales (por defecto o por exceso): Delgadez,
desnutrición, obesidad, hipoproteinemia, deshidratación.
Trastornos inmunológicos, cáncer, infección.
Alteración del estado de conciencia: Estupor, confusión, coma.
Deficiencias motoras: Paresia, parálisis.
Deficiencias sensoriales: Neuropatías, pérdida de la sensación dolorosa.
Alteración de la eliminación (urinaria/fecal): Incontinencia urinario o
fecal.
Derivados del tratamiento: Como consecuencia de determinadas terapias
o procedimientos diagnósticos.
Inmovilidad impuesta, resultado de determinadas alternativas
terapéuticas: dispositivos/aparatos como escayolas, tracciones,
respiradores, etc.
Tratamientos o fármacos que tienen acción inmunosupresora:
radioterapia, corticoides, citostáticos.
Sondajes con fines diagnósticos y/o terapéuticos: sondaje vesical,
nasogástrico, etc.
Socio- económicos: (algunos autores lo denominan situacional y del
entorno). Resultado de modificaciones de las condiciones personales.
Hábitos higiénicos inadecuados o insuficientes.
Desconocimiento de los factores que amenazan la integridad de los
tejidos y la forma de evitarlos: movilización activa y pasiva, evitar arrugas
en ropa y cama.
Bajo nivel económico: con baja calidad alimenticia.
El ámbito hospitalario es considerado como uno de los lugares con mayor
importancia de aparición de estas lesiones pues no hay una adecuada
movilización del paciente y asimismo puede coexistir una permanencia
prolongada del paciente debido a que al aparecer una úlcera por presión,
ésta puede llegarse a complicar e incluso impedir que el tratamiento
empleado sea efectivo.

Del desarrollo
En niños o lactantes: rash del pañal.
En ancianos: pérdida de elasticidad de la piel (a mayor edad más riesgo
de desarrollar úlceras por presión)

Las UPP se clasifican según su:

Estadío: tiene en cuenta su aspecto externo.
Estadío I: eritema cutáneo que no palidece. En paciente de piel oscura
observar edema, induración, decoloración, calor local.
Estadío II: úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o
cráter superficial. Pérdida de piel de espesor parcial que involucra la
epidermis, dermis o ambas.
Estadío III: pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis
del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo, pero no por la
fascia subyacente.
Estadío IV: pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa,
necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructura de sostén. En
este estadio, como en el III, pueden presentarse lesiones con caverna,
tuberizaciones o trayectos sinuosos.

Profundidad:
Grado I: afecta epidermis y deja expuesta dermis subyacente.
Grado II: afecta toda la piel hasta la grasa subcutánea.
Grado III: llega hasta la fascia profunda.
Grado IV: la necrosis abarca músculo y llega a afectar articulaciones y
hueso.

LA IMPORTANCIA DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO

En todo el proceso de atención, existen múltiples profesionales sanitarios

que serán una parte fundamental en las funciones que se deben ejercer
para el correcto manejo de las úlceras por presión. En la prevención,
diagnóstico y tratamiento de estas lesiones participarán los técnicos
auxiliares de enfermería, enfermeros, médicos y demás profesionales
sanitarios que en cualquier momento puedan formar parte de la atención
sanitaria del paciente.

Es de gran importancia que los profesionales sanitarios estén formados en

la mayor medida posible para poder actuar de forma adecuada cuando se
den situaciones de riesgo en el paciente. El origen multicausal de esta
patología hace necesaria que sea el equipo multidisciplinar una pieza clave
en los procesos de atención, y no solo los profesionales de Enfermería
Técnica. Se debe saber identificar y valorar situaciones en las que exista
un peligro para la persona en relación a la presencia de una úlcera por
presión.

Del mismo modo, también existen profesionales, dentro de una misma

categoría, expertos en los cuidados a realizar, que forman comisiones de
calidad especializadas en el manejo y en la asesoría técnica al resto de
profesionales sobre cómo proceder ante determinadas situaciones.
CALIDAD ASISTENCIAL

El problema asociado a las úlceras de carácter iatrogénico está relacionado

muy estrechamente con la calidad asistencial recibida en el ámbito
sanitario. Los profesionales técnicos deben procurar ejercer los cuidados y
realizar los procedimientos de la forma más correcta y segura para el
paciente y así evitar posibles complicaciones a largo plazo.

Las úlceras iatrogénicas son un reflejo de la eficacia y la calidad de estos

cuidados, sea cual sea el ámbito sanitario en el que puedan desarrollarse.
Es por ello que para evitar cualquier tipo de complicación y que así puedan
llegar a desarrollarse este tipo de lesiones en pacientes bajo cuidado
profesional, se deben realizar todas las acciones bajo una evidencia que
respalde nuestras decisiones y la forma de actuar en determinados
momentos.

Uno de los elementos fundamentales para poder realizar este tipo de

acciones fundamentadas en la evidencia científica, es el uso de las guías
de práctica clínica, que se encuentran en los centros de trabajo, y que
indican cómo llevar a cabo ciertas acciones o técnicas profesionales para
minimizar el riesgo. Estas son realizadas por profesionales sanitarios con
amplios conocimientos del tema a tratar, y siempre bajo la evidencia más
actual. Las guías de práctica clínica pueden ser desarrolladas tanto interna
como externamente, a nivel nacional o internacional, y siempre deberán
utilizar métodos de validación aceptados y fiables, que permitan que la
información obtenida sea veraz, permitiendo así realizar la llamada práctica
basada en la evidencia.

Esta práctica, conlleva ente otras muchas variables, la utilización de todos

los recursos disponibles a la hora de realizar la correcta valoración,
prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Así, debemos como
profesionales técnicos estar al tanto de las novedades en cuanto a los
medios y de las actualizaciones en cuanto a nuestros recursos. Una de las
partes fundamentales es también considerar el uso de las nuevas
tecnologías en este proceso.

Se deben considerar por tanto los siguientes puntos como parte del
proceso de atención basada en la evidencia. Estos puntos, si son
realizados e implementados por parte de los sistemas y los ámbitos
sanitarios, permitirán un mejor manejo de las úlceras por presión y de la
seguridad de los profesionales técnicos a la hora de enfrentarse a este tipo
de lesiones.
Uso de las TIC (Tecnologías de la información y de la comunicación) en el
tratamiento de las úlceras. Principalmente, permitiendo superar barreras en
el cuidado de estas lesiones, basándose especialmente en el intercambio
de información y experiencias entre los propios profesionales técnicos.

ÚLCERAS POR PRESIÓN ASOCIADAS A PROCESOS QUIRÚRGICOS

El área quirúrgica es otra de las zonas del ámbito hospitalario en la que el

riesgo de aparición de una úlcera por presión se incrementa
considerablemente. Existe, según los últimos estudios, una prevalencia de
casi un 7% en el área quirúrgica en nuestro país.

El quirófano es el lugar del ámbito hospitalario donde se da un mayor

desarrollo de estas lesiones considerando que se trata de una estancia de
carácter agudo y no prolongada en el tiempo. Esto es debido a múltiples
factores, tales como el tabaquismo, la edad, estado nutricional, el
procedimiento quirúrgico que se realice, el posicionamiento del cuerpo
durante la operación, las fuerzas que se den durante esta, el tiempo de
recuperación de la operación y la posición a la que obligue al paciente a
situarse hasta entonces, los factores ambientales tras la operación. En
definitiva, existen múltiples variables antes, durante y después del proceso
quirúrgico que favorecerá la aparición de una úlcera por presión.

Cabe destacar también que durante los procesos quirúrgicos se realiza un

proceso en el que, generalmente, la piel es un actor principal. En ella se
realizan incisiones que, aunque conlleven una técnica profesional y una
evidencia que las respalda, producirán un daño en nuestro mayor órgano
que hará que se genere una herida de carácter agudo.

No obstante, estas heridas pueden tender a cronificarse en el tiempo,

suponiendo un elevado riesgo de favorecer el desarrollo de una UPP. Las
complicaciones que pueden darse en las heridas quirúrgicas están
estrechamente relacionadas con la zona anatómica y con la característica
del tejido en el que se ha practicado la incisión. Los traumatismos de partes
blandas y las heridas abdominales son las más comunes en cuanto a este
tipo de cronificación. Esta está relacionada tanto con la técnica como con el
tratamiento farmacológico utilizado y la patología de base del paciente.

El quirófano es por tanto una de las unidades en las que las úlceras por
presión pueden llegar a desarrollarse con mucha facilidad. Los factores de
riesgo en el preoperatorio dependerán del propio paciente, pero durante la
operación y en el postoperatorio estos se incrementan debido a múltiples
causas, lo que hace que se puedan desarrollar UPP tanto durante la propia
operación como a lo largo del tiempo una vez realizada esta.
PREVENCIÓN

El objetivo inicial en la lucha contra las UPP es evitar su aparición.

1. Cuidados de la piel:
El objetivo consiste en mantener y mejorar la tolerancia tisular a la
presión para prevenir una lesión. Se debe realizar:
Inspección sistemática de la piel una vez al día por lo menos.
Limpiar la piel con agua tibia y jabones neutros para minimizar la
irritación y resequedad de la piel.
Minimizar los factores ambientales que producen sequedad de la piel
(baja humedad < 40% y exposición al frío).
Tratar la piel seca con agentes hidratantes.
Evitar el masaje sobre las prominencias óseas.
Evitar la exposición de la piel a la orina, materia fecal, transpiración y
drenaje de la herida mediante el uso de pañales desechables que se
cambiarán con frecuencia, hidratantes y barreras para la humedad.
Reducir al mínimo la fricción y rozamiento mediante técnicas
adecuadas de posición, transferencia y cambios de posición.
Tratar la desnutrición y mejorar la movilidad.
Ejercicios pasivos y activos que incluyen desplazamiento para disminuir
la presión sobre prominencias óseas.

2. Cargas mecánicas
La cabecera de la cama debe encontrarse en el grado más bajo de
elevación posible compatible con los problemas médicos. El uso de
ropa de cama para mover al paciente disminuye las fuerzas de fricción y
rozamiento. Deben realizarse cambios posturales cada dos horas
evitando el contacto directo entre las prominencias óseas con
almohadas o cualquier otra superficie blanda. Los pacientes sentados
deben cambiar el lado que soporta el peso cada 15 minutos si lo
pueden realizar por sí mismos. Si no fuera así, se debe hacer
sistemáticamente cada hora. El uso de flotadores o similares para
sentarse está contraindicado.

3. Superficies de apoyo
A los pacientes con riesgo de desarrollar UPP debe colocarse un
dispositivo de apoyo que disminuya la presión. Existen dos tipos:
Estáticas: hule espuma, aire estático, gel o agua o su combinación.
Dinámicas: aire alternante, pérdida limitada de aire, aire fluidificado.
Los dispositivos estáticos son menos costosos y se consideran
apropiados para la prevención de las UPP. Se tomaría en consideración
una superficie dinámica ante dos situaciones:
Tocar fondo: cuando la superficie estática comprimida mide menos de
2,5 cm.
Paciente con alto riesgo de UPP y con hiperemia reactiva en una
prominencia ósea, a pesar del uso de una superficie estática de apoyo.

TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

Valoración general del enfermo

La evolución de las heridas cutáneas está a menudo más influenciada
por el estado general del enfermo que el de la úlcera. También influyen
la inmovilidad y el soporte informal.

Prevención
Todas las medidas encaminadas a evitar que aparezcan las escaras
siguen siendo iguales o más importantes durante el tratamiento, van a
contribuir a la cura y prevendrán la aparición de nuevas lesiones.

Estado nutricional
Un buen estado nutricional es fundamental tanto para la curación y
cicatrización de las heridas crónicas, como para disminuir el riesgo de
infección. La úlcera es una situación de alto gasto energético y proteico,
requiere además buena hidratación y aportes más elevados de
determinados nutrientes como: Zn, Cu, Fe, arginina, vitaminas A, C y
complejo B, etc.
Conviene mantener un buen estado nutricional (habitualmente difícil en
estos pacientes, muchas veces hay que recurrir al uso de
complementos nutricionales y se recomienda controles analíticos
mensuales.

Enfermedades concomitantes
Las múltiples enfermedades que acompañan a menudo a estos
enfermos van a dificultar seriamente la cura de las úlceras, por lo que,
un buen control sobre éstas, en la medida de lo posible, nos va a
ayudar siempre a su curación.

Curas
Dependen del estadio de la lesión, la presencia o no de infección o de
cavitación. Hay una gran variedad de productos en el mercado, y
muchas veces es más decisiva y curativa la experiencia y
conocimientos del personal que la realiza que el producto en sí. Hay
que revisarla cada vez, aunque conviene mantener el mismo tipo de
cura una o dos semanas antes de ver si ésta es efectiva o no, y valorar
situaciones concomitantes que retrasen la buena evolución de la úlcera.

Estadío I
Limpieza de la lesión. Ácidos grasos hiperoxigenados Mepentol (1, 8).
Evitar la presión. También están indicadas las barreras líquidas o los
apósitos semipermeables.

EstadÍo II
Si hay flictena perforar con seda. Algunos autores sugieren que la
irrigación con fenitoína podría mejorar la evolución de la úlcera.

Estadíos III y IV

a) Desbridamiento

El tejido necrótico en las úlceras favorece la infección e impide la

curación, por lo que retirarlo es primordial. Hay distintos métodos no
excluyentes entre sí, que se pueden usar concomitantemente.

Cortante o quirúrgico: requiere técnica estéril. Deberá realizarse

por planos y en diferentes sesiones (salvo el desbridamiento radical
en quirófano), siempre comenzando por el área central, procurando
lograr tempranamente la liberación de tejido desvitalizado en uno de
los lados de la lesión. Si sospecha de infección y ante el riesgo de
bacteriemia usar antiséptico tópico antes y después del
desbridamiento. Dejándolo actuar al menos durante tres minutos,
pueden disminuir la acción de la lidocaína. Prevenir el dolor con
analgésico tópico, gel de lidocaína, realizar cura seca de 8 a 24
horas.

Químico o enzimático: en pacientes que no toleren el anterior.

Agentes proteolíticos y/o fibrinolíticos como la colagenasa, que
favorece el desbridamiento y coagulación. Se recomienda proteger
la piel perilesional y cura húmeda sobre el agente desbridante.

Auto lítico: se realiza con cualquier apósito de cura húmeda y en

especial los hidrogeles. Factores que favorecen la actuación de
fibrinolíticos y colagenasa sobre los tejidos desvitalizados.
 Representa un desbridamiento más lento y menos molesto al
paciente y no requiere personal especializado.

Mecánico: en desuso por ser traumático y poco selectivo. Se trata

de curas secas con arrancamiento del tejido al retirarlas, fricción,
irrigación, etc.
b) Limpieza de la herida
Siempre con suero salino isotónico. No usar nunca antisépticos
tópicos; son productos citotóxicos para el nuevo tejido y su uso
continuado puede provocar problemas sistémicos por su absorción.

c) Prevención y abordaje de la infección:

Aunque todas las úlceras están en principio contaminadas, en la
mayoría de los casos, una buena limpieza y el desbridamiento
pueden prevenir la infección. Si a pesar de éstos persiste más de
dos-cuatro semanas, se recomienda iniciar cura con antibiótico
tópico [sulfadiacina argentina, AC fusídico, metronidazol o con
apósito de plata con malla de carbón activado. De persistir
sobreinfección más de dos semanas, se recomienda realizar cultivos
bacterianos con aspirado con aguja fina o biopsia cutánea y valorar
tratamiento específico según el paciente, su estado y el de la lesión.
Estaría indicado el tratamiento sistémico si hay bacteriemia, sepsis,
celulitis avanzada u osteomielitis.

d) Cura húmeda:
Las evidencias científicas disponibles muestran mayor efectividad
clínica y relación coste-beneficio de la cura en ambiente húmedo,
frente a la cura tradicional.
El ambiente húmedo previene la deshidratación tisular y la muerte
celular; promueve la angiogénesis, estimula la eliminación de fibrina
y tejido muerto y permite la interacción celular y de factores de
crecimiento para la cicatrización
Las cavidades han de rellenarse entre la mitad y tres cuartas partes
con productos de cura húmeda, para evitar que se formen abscesos.
La frecuencia del cambio de apósito dependerá de sus
características, recursos al alcance y exudado de la úlcera. Algunos
productos pueden combinarse entre sí. No existe el producto ideal.

Tipos de apósitos:
Alginatos: placa o cinta. Absorben hasta 20 veces su peso en
exudado. Rellenan cavidades. Duran hasta cuatro días.
 Poliuretanos: en film, espumas poliméricas en placa, para
cavidades o con silicona. Repelen contaminantes, heridas con ligero
o moderado exudado. Ojo, se puede pegar a la herida y lesionar la
piel adyacente. Son semipermeables. Cambio cada 1-5 días.
Hidrocoloide: contienen una matriz de celulosa y otros agentes
formadores de gel como gelatina o pepsina; los hay en placa, en
gránulos, en pasta, en fibra y en malla o tul con diversos grosores.
Capacidad desbridante y favorecedora de la granulación. Absorción
ligera a moderada. Impermeables a gases. Se pueden cambiar a la
semana. Producen un gel de mal olor y al principio la úlcera
parecerá mayor (2, 5).
Hidrogeles: primeros de almidón con alto contenido en agua.
Rellenan cavidades e hidratan. En placa, en estructura amorfa,
salinos y en malla o tul. Propiedades analgésicas. Desbridan y
favorecen la cicatrización. No recogen mucho exudado. Cambio
incluso una o dos veces por semana
Silicona: son hidrofóbicas, para heridas en granulación, mantienen
la humedad
Carbón activado: absorbe olores, puede combinarse con plata o
Alginatos
Plata: los hay de liberación lenta. Es un buen antiséptico para
mantener la cura en heridas infectadas.
Apósitos no adherentes impregnados: tul graso.
Apósitos de colágeno: en heridas limpias, estimula la granulación y
la hemostasia.
Combinados: hidrogeles con poliuretanos, carbón activado con
plata.

4. Situaciones especiales:
Otros tratamientos, como cámara hiperbárica, infrarrojos, ultravioletas,
factores de crecimiento, pentoxifilina sistémica, no han demostrado su
eficacia la electroterapia parece ser efectiva en casos seleccionados. El
futuro parece estar en los cultivos de queratinocitos o fibroblastos,
terapia larval y la cicatrización por vacío.
Reparación quirúrgica de las úlceras en heridas III y IV que no
responden a tratamiento habitual, siempre valorando las perspectivas
futuras del paciente y su riesgo quirúrgico, posibilidades de apoyo y
cuidado postoperatorio, etc.
Paciente terminal: valorar más las molestias que podemos causar que
la definitiva curación de las heridas, recomendándose el tratamiento con
desbridamiento enzimático, apósitos de larga duración, carbón activado,
etc.
Dolor en las úlceras por presión: no todos los pacientes experimentan
dolor. Su valoración es difícil sobre todo si hay deterioro cognitivo;
además puede tener otros componentes, como ansiedad, miedo,
tristeza, agitación, que hay que valorar y tratar si es preciso. El dolor
que se produce durante los cambios de apósito es el más frecuente.
Cuando no es tratado, perjudica la cicatrización de la herida y repercute
sobre la calidad de vida del paciente.
. CAPITULO III

PROPUESTA DE MEJORA:

Luego del análisis de antecedentes, se pone de manifiesto la Innegable

necesidad de mejorar la práctica clínica, con la finalidad de prevenir y
minimizar la aparición de las ulceras por presión, garantizando la seguridad
del paciente y la calidad del trabajo del personal técnico en el Hospital Es
Salud de Chocope.

En base a la información obtenida, se propone concientizar y capacitar al

personal técnico de enfermería para utilizar correcta y oportunamente los
materiales preventivos para evitar las úlceras por presión en los pacientes
hospitalizados.
Llevar un mejor control de los

Como propuesta, con la finalidad de mejorar el cuidado de enfermería con

los pacientes hospitalizados prolongados para prevenir las úlceras por
presión optimizando así la calidad de atención del hospital.

Que el Departamento de Enfermería del Hospital Es salud Chocope,

coordine con los profesionales del Servicio de Medicina, para elaborar
programa educativo – preventivo, el cual estará orientado a promover la
participación activa del paciente y grupo familiar con el acompañamiento
del profesional enfermero.

En coordinación con la jefa de enfermeras, invitar a personal de salud

especialidad para, desarrollar talleres de capacitación y acciones de
formación dirigidas a personal de enfermería sobre la prevención de
úlceras por presión.
 Sugerir a la coordinadora de enfermeras, implementar sesiones de
formación a cuidadores o familiares de los pacientes para que el cuidado
sea continuado.

Sugerir a la coordinadora de enfermeras, elaboración e implementación de

hoja de evaluación y seguimiento de UPP.

Sugerir a la coordinadora de enfermeras Implementar un sistema de

identificación para pacientes con alto riesgo de desarrollar úlceras por
presión ingresados a hospitalización.

. CAPITULO IV

CONCLUSIONES

 La presencia de las úlceras por presión es uno de los indicadores de

calidad de los cuidados de enfermería, por tanto, es necesario que los
profesionales cuenten con el conocimiento suficiente para la aplicación
de una respectiva prevención.

 Es importante aplicar protocolos de acuerdo al riesgo de los pacientes,

se debe individualizar ya que cada paciente tiene sus propios riesgos en
relación a biología, morbilidad y comorbilidad, donde enfermería tiene un
papel fundamental al emplearlos y que los pacientes no desarrollen
úlceras por presión durante el tiempo de hospitalización.

 La educación y orientación del personal de enfermería, dirigida al

paciente, familiares o cuidador sobre prevención de ulceras por presión,
tiene como finalidad que utilicen su aprendizaje para que lleven a cabo
acciones de autocuidado de su paciente y hacerlo de modo continuo,
dando un enfoque más humanista, personalizado y auto responsable del
cuidado de la salud.

 Para la prevención y el manejo de la Úlceras por Presión hay que tener

en cuenta que el origen de las úlceras es multifactorial, que tiene
factores causales, pero también factores de riesgo con valor predictivo;
además, el pronóstico de las úlceras es variable, puesto que, si tiene
 inmovilidad transitoria, el pronóstico depende de la enfermedad aguda,
pero si es una inmovilidad crónica, el pronóstico depende de la
enfermedad de base.

 Las Úlceras por Presión (UPP) incrementan los costos de la atención;

estos costos pueden ser menores, si se instauran medidas preventivas y
programas institucionales orientados a evitar su aparición en los
pacientes con riesgo a padecerlas, impactando, no solo la buena
práctica, sino que también mitigan aspectos legales y demandas.

 Los planes de cuidado estandarizados o individualizados, junto con el

examen inicial de la piel, emplear estrategias tempranas de prevención
de úlceras y la adhesión a los protocolos de prevención han demostrado
ser muy efectivos en la prevención de las Úlceras por Presión (UPP).

RECOMENDACIONES:

 Que el equipo de salud, realice protocolos y/o guías de procedimientos

orientado a la prevención de las úlceras por presión en el adulto, para
así disminuir el riesgo de complicaciones de la permanencia prolongada
en cama.
 Las intervenciones de enfermería de manera sostenible deberán ser
vigilancia de la piel, manejo de presiones, cuidados de la piel con
tratamiento tópico, cuidados perineales, manejo de líquidos y manejo de
nutrición.
 La implementación de una pulsera única identificativa de riesgo de
úlcera por presión permite a los profesionales de la salud, visualizar de
manera más rápida a aquellos pacientes con alto riesgo y así mismo
mejorar su bienestar durante hospitalización.
 El personal del Servicio de Medicina del Hospital Es salud De Chocope
debe de mantener constantes capacitaciones, para que se encuentre
actualizado en la prevención de las UPP y brinden una atención de
calidad a los pacientes.
 Los usos de las escalas de valoración son de suma importancia para
tener resultados efectivos en la prevención de ulceras por presión,
siendo indispensable que el personal que aplica dichos protocolos
deberá ser competente.
. CAPITULO V:

BIBLIOGRAFIA

1. Cova, A. García, C. Sánchez, Y. Cuidados de enfermería en la

prevención de las ulceras por presión a los pacientes hospitalizados en
la uci, del centro de especialidades Anzoátegui de Barcelona estado
Anzoátegui, en el primer semestre del 2010.
2. Campos K., Castellanos A. Riesgo a padecer ulceras por presión en
pacientes del servicio de medicina, Hospital Ruiz Y Paez, Julio-
septiembre 2009.
3. Zabala J. Prevención de las úlceras por presión como derecho universal.
Revista Enfermería 2013; 36 (2): 33.
4. Ulceras.net, Úlceras por presión: epidemiología 2015. Disponible en:
http://www.ulceras.net/monograficos/86/96/ulceras-por-presion
epidemiologia.html
5. Mancini Bautista P, Oyanguren Rubio R. Factores de riesgo para el
desarrollo de úlceras por presión en adultos mayores hospitalizados,
Facultad de Medicina de la Universidad Católica Santo Toribio de
Mogrovejo, Chiclayo. 2014.
6. Gamboa VM. Revisión de escalas y scores más utilizados por
enfermería en la atención del paciente crítico.

7. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión

y Heridas
Crónicas. Directrices Generales sobre Prevención de Úlceras por
Presión.
8. García M-CC, Sellan SMC. Fundamentos teóricos y metodológicos de
enfermería. España: Editorial Lebosend SRL.; 2001.
9. González Méndez M. Incidencia y factores de riesgo para el desarrollo
de úlceras por presión en la unidad de cuidados intensivos del hospital
universitario Virgen del Rocío. España: Universidad de Sevilla. 2016, PP.
10. Martínez Cuervo F SJVJSTGFPP. Cuidados de la piel y prevención de
úlceras por presión en el paciente encamado. Rol de enfermería. 2007;
30(12).
11. Protocolo de prevención y cuidados de úlceras por presión. Junta de
Andalucía. 2007.
 12. Rodríguez M ARGFMRRJ. Fisiopatología de las UPP. Cuidados de
enfermería al paciente con úlceras por presión. Guía de prevención y
tratamiento. 2008.

13. Cuidados de Enfermería en las Úlceras por Presión. Página realizada

por José Raúl Dueñas Fuentes Diplomado Universitario en Enfermería.
2009.

LINKOGRAFIAS

1.

nhttps://bdigital.uncu.edu.ar › objetos_digitales › PDF Tema: Ulceras por

presión.
2.http://repositorio.uwiener.edu.pe/bitstream/handle/123456789/2999/TESIS
%20Huam%C3%A1n%20Eloy.pdf?sequence=1&isAllowed=y

3. http://es.wikipedia.org/wiki/%C3%9Alcera".
4. https://bdigital.uncu.edu.ar/objetos_digitales/8612/david-paratore-maria-
elisa.pdf
5. http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2308-
05312019000200007
A N E X O S
ANEXO Nº 1

LOCALIZACION DE LAS UPP

Formación de la UPP
ANEXO N º 2
CAMBIOS POSTURALES

ANEXO Nº 3
ANEXO Nº 4
ESCALA DE VALORACIÓN
ANEXO Nº 6 ESCALA DE VALORACION
ENCUESTA PARA ENFERMEROS
Cuestionario

Este cuestionario corresponde a Miranda Curinambe, María, egresada del Programa

de Estudios de Enfermería Técnica, del IESTP” Ascope” 2016. Se realiza para obtener
información para desarrollo de Trabajo de Aplicación sobre intervenciones de
enfermería en la prevención de UPP.

Su respuesta es de mucha utilidad para llevar a cabo este Trabajo de Aplicación.

Muchas gracias por su tiempo y colaboración.

Para responder este cuestionario debe asignar una respuesta a cada pregunta
marcando con un aspa ( ✔ ) o equis( X ), la opción que elija.

1) Edad
a) 21-30
b) 31-40
c) 41-50
d) 51-60

2) Sexo
a) Masculino
b) Femenino

3) ¿Qué antigüedad laboral posee?

a) 1 a 5 años
b) 6 a 10 años
c) + de 10 años
d) + de 25 años

4) ¿Se realiza capacitación en prevención de UPP en el servicio?

a) Si
b) No

5) ¿Se realiza capacitación específica por su cuenta, sobre prevención de

ulceras por presión?
a) Si
b) No

6) ¿Con qué frecuencia se realiza en los pacientes higiene de la piel?

a) 1 vez por turno
b) 2 veces por tuno
c) Según necesidad

7) ¿Qué grado de importancia le otorga a la higiene y confort del paciente?

a) Mucho
b) Medio
c) Poco
8) ¿Qué tan importante es mantener la piel hidratada?
a) Mucho
b) Medio
c) Poco

9) ¿Qué grado de importancia le otorga a mantener una buena hidratación y

nutrición en el paciente?
a) Mucho
b) Medio
c) Poco

10) ¿Con qué frecuencia se realiza cambio de posición en el paciente?

a) Cada 2 horas
b) Cada 3 horas
c) cada 4 horas

11) ¿Requiere ayuda para movilizar al paciente?

a) Siempre
b) Casi siempre
c) A veces

12) ¿realiza educación sobre como movilizar al paciente?

a) Siempre
b) Casi siempre
c) A veces

13) ¿Cuánto cree que influye en la aparición de úlceras por presión?

a) Los problemas de inmovilidad: ( ) Mucho ( ) Medio ( ) Poco
b) Los problemas circulatorios: ( ) Mucho ( ) Medio ( ) Poco
c) La mala nutrición: ( ) Mucho ( ) Medio ( ) Poco
d) La incontinencia: ( ) Mucho ( ) Medio ( ) Poco
e) Arrugas de la cama: ( ) Mucho ( ) Medio ( ) Poco
f) Cantidad de personas por turno: ( ) Mucho ( ) Medio ( ) Poco
g) Instrucción a pacientes y/o familiares: ( ) Mucho ( ) Medio ( ) Poco