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MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD

HOSPITAL DR. LUIS RAZETTI BARINAS


DEPARTAMENTO DE PEDIATRA

PAUTAS GENERALES DEL SERVICIO DE EMERGENCIA PEDIATRICA

JEFE DE DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA


Dra. Judith Sayazo Briceo
JEFE DE SERVICIO EMERGENCIA PEDIATRICA
Dr. Juan Quintana
ADJUNTO SERVICIO DE EMERGENCIA
PEDIATRICA
Dr. Ral Rodrguez

1
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD
HOSPITAL DR. LUIS RAZETTI BARINAS
DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
PAUTAS GENERALES DEL SERVICIO DE EMERGENCIA
PEDIATRICA

El Servicio de Emergencia Peditrica del Hospital Dr. Luis Razetti funciona en la planta
baja de este mismo Centro Hospitalario. Consta de un consultorio con capacidad para 03
Mdicos, un rea de observacin, un rea de Ventilterapia, un rea de Aislamiento. El
nmero de camas es de 20, entre cunas y camacunas. Tiene un rea de Trauma Shock que
todava no esta en funcionamiento.

1. Todos los pacientes que ameritan hospitalizacin en nuestro Centro Asistencial,


ingresan a travs de este Servicio, a excepcin de los RN y quemados, UCI y
consulta externa de ciruga.
2. Toda Historia Clnica deber acompaarse de los signos vitales del paciente, as
como el registro del peso, talla y CC, si el paciente es menor de 5 aos.
3. Todo paciente que amerite su traslado al Servicio de Hospitalizacin, deber tener
la autorizacin del Pediatra del Servicio o el de Guardia. A excepcin de los
indicados en el aparte.
4. Todo paciente que amerite ser dado de alta deber tener la autorizacin del Pediatra
del rea o el de guardia.
5. Toda orden mdica, nota de evolucin, solicitud de examen de laboratorio, rayos x,
0
etc. Debern llevar adems de la firma del Mdico, nombre legible el N de registro
0
en el M.P.P. La Salud o en su defecto el N del Colegio de Mdicos.
6. Nios que ingresan por Deshidratacin por causa gastrointestinal. La rutina de
laboratorio ser un examen de heces directo, los dems exmenes de laboratorio
solamente se pedirn dependiendo de las condiciones del nio y patologas
asociadas.
7. El examen de heces directo consiste en colocar una sonda de nelaton a travs del
recto, pasar 3 cc. de sol. Fisiolgica y aspirar ese contenido. Con el mismo se hace

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un extendido de heces para verlo directamente al microscopio.
8. Todo cambio en las indicaciones mdicas teraputicas, as como la introduccin o la
omisin de algn medicamento debe ser razonado en la hoja de evolucin.
9. Todo procedimiento mdico debe ser hecho por el Mdico Residente Asignado al
rea de Observacin bajo la supervisin o autorizacin del especialista respectivo.
10. Las interconsultas a otras especialidades en caso de ser solicitadas, deben ser
autorizadas por el Pediatra del rea o el de Guardia, quedando a criterio del
pediatra el cumplimiento o no de las indicaciones del medico consultante. En el
caso de que haya divergencias se solicitara una Junta Medica.
11. Es obligacin del Mdico Residente de Postgrado asignado al rea de Observacin
pasar la revista, presentando los casos al especialista respectivo.
12. Toda Historia completa que no haya sido realizada por el Mdico de Guardia, ser
obligacin de ejecutarle por el Mdico Residente del rea de Observacin.
13. Es obligacin del Mdico Residente de Postgrado realizar los resmenes de egreso
de los pacientes dados de alta.
14. Aquellos pacientes que ameriten evaluacin por otro especialista debern hacer
solicitud del requerimiento en su Historia Clnica correspondiente y su examen
fsico completo.
15. Pacientes que ameriten toracocentesis o toracotomia deber ser realizada por el
Cirujano Pediatra de Guardia o en su defecto por el Pediatra; el Residente lo podr
realizar si esta previamente autorizado a excepcin que este en peligro la vida del
paciente.
16. En el caso de que el paciente amerite una flebotoma, esta deber ser realizada por
el Cirujano Infantil, al menos que este en peligro la vida del paciente o con
autorizacin del Pediatra por el Mdico Residente.
17. Las punciones lumbares sern realizadas por el Mdico Residente de Postgrado, sin
autorizacin del especialista, cuando a su juicio clnico el paciente lo amerite.
18. La revista Mdica comenzar a las 7:00 a.m. y es obligacin del Residente de
Postgrado tener todos los pacientes evolucionados para presentarlos al especialista.
19. Se les realizar Historia de Observacin a los pacientes que ingresen por:
Bronquiolitis, Asma Bronquial no complicada, T.E.C. trivial o leve, Primo

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Convulsin Febril, Infecciones Respiratorias Altas, Intoxicaciones que no alteren el
estado de conciencia, cualquier otra a juicio del Pediatra.
20. Se les realizar Historia Clnica completa a los pacientes que ingresen por: Asma
Bronquial Complicada, T.E.C. moderado o grave, Infecciones Respiratorias Bajas,
Abdomen Agudo Mdico y Quirrgico, Intoxicaciones que alteren el estado de
conciencia, Status convulsivo, cualquier otra a juicio del Pediatra.
21. El Residente de 3er ao, acompaar al Pediatra en las revistas, tendr a su cargo la
evaluacin durante las guardias de los pacientes que por su gravedad as lo
ameriten.
22. El Residente de 2do ao ser el encargado de asistir a las cesreas e intervenciones
quirrgicas, as como realizar las exanguinotranfusiones durante las guardias.
23. El Residente de 1er ao estar asignado a la Emergencia Peditrica, tendr a su
cargo la realizacin de las historias clnicas y el triaje Peditrico, responsabilidad
que ser compartida con el Mdico Interno o cualquier otro Residente.
24. La dificultad en la realizacin de cualquier Procedimiento que no pueda realizar el
Residente ser responsabilidad del Especialista del Servicio Respectivo o en su
defecto al de guardia.
25. El jefe de la guardia es el Pediatra quien es el Representante Legal ante la jefatura
del Departamento.
26. La disponibilidad de las Subespecialidades (Neonatologa, Nefrologa) estarn
sujetas a criterio del Pediatra, lo cual no limita su evaluacin a Modus Propio.
27. En vista que en esta Residencia de Postgrado est normatizado que el Residente de
3er ao acompae al Pediatra durante la visita, las subespecialidades (Neonatologa,
Nefrologa) no tienen Residentes asignados.

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DESHIDRATACIN

La deshidratacin es una entidad clnica en la cual se pierde cantidad variable de agua y


electrolitos, que conlleva a una alteracin del medio interno, osmolaridad plasmtica y
equilibrio cido bsico.
El agua se distribuye en el organismo en un 55% para el espacio intracelular y un 45% el
espacio extracelular, este ltimo comprende el plasma 15%, lquido transcelular 2,5%,
intersticial 20%, hueso y cartlago 7,5%.
Se acepta actualmente que la difusin simple del agua, se realiza a travs de canales
funcionantes llamados aquosporinas las cuales estn constituidas por protenas de
membrana que se encuentran en diversos rganos y tejidos como el endotelio vascular,
hgado, hipotlamo, pncreas, leucocitos, intestinos.
Segn la Magnitud de las Prdidas la Deshidratacin se Clasifica en:
Deshidratacin de Primer Grado o leve, cuando el paciente ha perdido hasta el 5% de su
peso corporal. (Alteracin del espacio intersticial)
Deshidratacin de Segundo Grado o moderada, cuando se ha perdido entre el 6 y el 10% de
su peso corporal. (Altera el espacio intravascular)
Deshidratacin de Tercer Grado o grave, cuando se ha perdido 10% mas de su peso
corporal. Son comunes las alteraciones electrolticas, acidobasicas y el schock. (Se alteran
los espacios anteriores).
Segn la Alteracin del Sodio:
Isotnica: Cuando el Na se mantiene entre 135-145 meq/lt.
Hipotnica: Na por debajo de 130 meq/lt.
Hipertnica: Na por encima de 150 meq/lt.

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Evaluacin del Estado de Deshidratacin.
I II III
Sensorio Alerta Intranquilo/Irritante Coma / Hipotona
Lagrimas Presentes Ausentes Ausentes
Ojos Normales Hundidos Muy Hundidos
Boca y Lengua Humedad Un poco Seca Seca
Sed Bebe Normal Sediento, bebe con avidez Bebe mal o no es capaz
de beber
Signo de Pliegue Negativo Esbozo Desaparece muy
lentamente
Diuresis Normal Escasa Ausente

Manejo de la Deshidratacin por Prdidas Gastrointestinales


(Planes O.M.S)
Objetivos:
- Prevenir la deshidratacin.
- Prevenir la desnutricin.

Plan A.
SRO<2 aos 50 100 ccx Perdida.
SRO> 2 aos 100 150 cc x Perdida.
Completar con atol de arroz (1 litro de agua + 50 grs de arroz, hervir por 10 min,
reponiendo el agua que se consuma).
Menores de 6 meses Lactancia Materna o formula Lctea habitual.
Suero Oral 50 100 cc por perdida.
Mayores de 6 meses lo anterior mas dieta habitual especficamente cereales, fideos,
lentejas, carne, pollo, verduras (platano verde, zanahoria, ocumo, apio, papas) jugos
no dulces (manzana verde, guayaba, durazno) Yogur natural.
Suero Oral de 100 -150 cc por perdida.

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Plan B.
Para tratar la deshidratacin moderada, debe cumplirse en el centro hospitalario.
S.R.O. 100 cc x Kg en 4 horas.
El agua previamente hervida donde se prepara el S.R.O, debe estar a temperatura ambiente,
si esta fra retarda el vaciamiento gstrico, si esta caliente induce el vmito. Al iniciarse el
plan B, el nio debe ser evaluado por el mdico cada hora.
S.R.O. por gastroclisis (si hay vmitos) 20 30 cc x kg en 2 Horas, por sonda orogastrica
o nasograstrica dependiendo de la edad.
Indicaciones para el Plan B
Que el paciente este conciente
Que no haya vomito
No distensin abdominal
No patologas agregadas
Se puede repetir hasta dos veces ( En caso de gastroclisis) 20 a 30 cc x k en dos horas.

Plan C.
La finalidad del plan C es expandir rpidamente el volumen intravascular y transformar una
deshidratacin grave en una moderada, para instalar precozmente la va oral a travs del
plan B.
Para tratar la deshidratacin grave, las soluciones que podemos utilizar son:
1- Solucin fisiolgica o solucin 0,9 %.
2- Solucin Ringer lactato.
3- Solucin 0.45%
4- Sol. Polielectrolica o solucin Pizarro.

Composicin de la Solucin Polielectroltica.


Na: 90 meq/lt
Cl: 80 meq/lt
K:20 grs %
Acetato: 30 meq/lt, Glucosa: 20 meq/lt,Osmolaridad: 331 miliosmoles/lt.
Esta solucin es similar a la del suero oral, la nica diferencia es el cambio de citrato por

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acetato. Este ltimo se mantiene estable en solucin y se transforma en bicarbonato, una
vez perfundido.
Si no disponemos de esta solucin la podemos preparar as:
1/2 solucin fisiolgica.
1/2 solucin glucosa al 5%. Kcl
1 mEq x Kg de peso.
Bicarbonato (HCO3) 2 cc x Kg.

Manejo de la deshidratacin grave


Podemos utilizar: el siguiente mtodo con el cual recuperamos agua, sodio y potasio:
Dficit de agua es igual a % deshidratacin x 10 x peso.
Expansin 50 cc por Kg
Restitucin es igual al dficit expansin
Para saber que tipo de soluciones usar; tenemos que conocer el tipo de deshidratacin en
base al dficit de sodio. Si la deshidratacin es isotnica el dficit de sodio es igual al 10%
del dficit de agua, si la deshidratacin es hipotnica el dficit de sodio es igual al 15%
del dficit de agua y si es hipertnica el dficit de sodio es igual al 7.5%. del dficit de
agua.
Si la deshidratacin es hipotnica usaremos solucin fisiolgica en la expansin en 1 hora
y solucin fisiolgica en la restitucin en 4 horas .
Si la deshidratacin es isotnica usaremos solucin ringer lactato en la expansin en 2
horas y solucin 0.45 en la restitucin en 6 horas.
Si la deshidratacin es hipertnica usaremos solucin 0.45 para cubrir todo el dficit 12 a
18 horas.

Correccin del Potasio en el dficit.


El potasio se indica 0.5 meq x cada 100 cc de solucin a administrar y cuando esta solucin
no contiene potasio.

Indicaciones para Administrar Potasio en Bolo


Potasio menor de 2.5 meq.

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Alteracin de ritmo cardiaco.
Intoxicacin por digitalicos.
Paralizacin de los msculos respiratorios.

Correlacionar con Clnica; dosis o.5cc x kg pasar en una hora, en solucin fisiolgica
o agua destilada. Guardar la relacin de no pasar de 4 meq x cda 100 cc.

Indicaciones para el uso de soluciones en el mantenimiento.


Utilizaremos la formula de Hollydai
< 10 kgs. 100 cc x kilo x da + perdidas
> 10 kgs < 20 kgs 1000 cc de base + 50 cc por cada kilo por arriba de 10 + perdidas
> 20 kgs < 30 kgs 1500 cc de base + 20 cc por cada kilo por arriba de 20 + perdidas
> 30 kgs 2000 cc en 24 horas
En la mayora de los casos utilizamos en el mantenimiento solucin 0.30% pero
utilizaremos 0.45% en algunos casos.
Indicaciones para utilizar 0.45% en el mantenimiento
1. Nio mayor de 5 aos
2. Signos de edema cerebral (traumatismo craneoenceflico,
meningitis, convulsiones, etc)
3. Cuando amerite sonda naso gstrica u oro gstrica.
4. Cuando se requiera mantener tonicidad del plasma a base de sodio
(dengue).

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EQUILIBRIO ACIDO - BASE.
Existen dos tipo principales de alteraciones del equilibrio cido base en primer lugar
modificaciones primarias de la concentracin de bicarbonato serico resultando en acidosis o
alcalosis metablica, 2do. lugar las que modifica la presin de CO2 resultando en acidosis o
alcalosis respiratoria.

Acidosis Metablica.
Desequilibrio entre la produccin y excrecin del in hidrogeno. Ganancia de
hidrogeniones y prdida de base. Lo cual traduce:

Tipos de Acidosis Metablica.


Brecha aninica normal o hipercloremica.
Brecha aninico aumentado o normocloremica.
Brecha aninico = Na +K-(Cl + HCO3) Vn=7mEq/L +/- 4 mEq/L
(Bibliografa Manual de liquidos y electrolitos de Jaime Borrero R)
Clnica:
Polipnea, hipernea, respiracin kussmaul, palidez, hipertonia, nauseas, vmito, dolor
abdominal, letargia, convulsiones, coma, arritmia ventricular
(PH 7,20), vaso constriccin pulmonar, hipocalcemia.

Tratamiento.
Tratar la causa para obtener correccin de la acidemia. Ejemplo: tratar la deshidratacin,
Cetoacidosis. Uso de HCO3 acidemia importante (pH < 7,20). Exceso de base < 12, HCO3
< 12, CO2< 20.
Calculo de el HCO3 = (HCO3 ideal - HCO3 paciente) x peso x 0,3.
Las 2/3 partes inicialmente, diluir en solucin glucosada en 7cc, cada cc de bicarbonato.
PCO2 deseado= 1,5xHCO3 +8+/-2.

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Alcalosis Metablica.
de pH por elevacin primaria de la concentracin de bicarbonato.
Ganancia de lcalis por prdida de cido.
Traduce Hco3 , pH

Clnica:
Confusin mental, letargia, calambres, taquicardia supraventricular, arritmias prolongacin
del intervalo Qt, hipocalcemia, hipocalemia.

Tratamiento:
1. Corregir deshidratacin.
2. Corregir dficit de K y Mg.
3. Oxigenoterapia.
4. Acetozolamida en alcalosis severa, si no se ha corregido lo anterior.
5. CO2 deseado = 0,9 x HCO3 + 9 +/- 2

Alcalosis Respiratoria.
Hiperventilacin que origina del CO2 y de pH.

Clnica:
Disnea, taquicardia, arritmia ventricular y auricular, dolor supraesternal, hipotensin,
sincope, hipocalcemia, calambres, hipocalemia.

Tratamiento.
Corregir el estmulo que origina la hiperventilacin ejemplo: traumatismos, infecciones,
tumores intracraneales, drogas, fiebre.
1. Tratar la causa subyacente
2. Bolsa plstica para inhalacin de CO2
3. Compensacin HCO3 esperado = 24-2 (40-PCO2)
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Acidosis Respiratoria:
Acumulacin de de lo cual CO2, PCO2 HCO3 y pH

Clnica.
Hipercapnia, letargia, obnubilacin, convulsiones, coma.

Tratamiento.
1. Tratar la causa subyacente.
2. Administrar oxigeno.
3. Ventilacin mecanica.
4. HCO3 esperado = 24+ esperado = 24+ (PCO2-40)
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ASMA BRONQUIAL
La crisis asmtica se caracteriza por un aumento de la obstruccin de las vas areas con
disminucin en el flujo areo respiratorio.
La crisis asmtica se caracteriza por: Dificultad respiratoria progresiva, tos, sibilancias y
opresin torcica.
Caractersticamente hay alteraciones progresivas de la ventilacin / perfusin, que en casos
severos llevan a hipoxemia, fatiga muscular respiratoria y acidosis respiratoria por
retencin de CO2.
Puntaje Msculos accesorios Sibilancias Disnea

0 No retracciones No Sibilancias No disnea

1 Retracciones Intercorstales Sibilancias al Final de la Disnea mnima


Espiracin Actividad normal

2 Retracciones Intercorstales Sibilancias Espiratorias e Disnea Moderada


Supraesternales Inspiratorias Disminucin de la
Actividad

3 Aleteo Nasal Silencio Respiratorio Disnea Severa en


Reposo

Puntaje de 1-3: Leve. Puntaje de 4-6: Moderado. Puntaje de 7-9: Severa. Fuente:
Fundamentos de Pediatra Dr. Ricardo Posada 1999.

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Clasificacin de la Severidad y Conducta Teraputica en el Asma Pocket Guide For
Asthum Management (Noviembre 2006)

Asma Controlada

Presencia de sntomas 1 2 veces x semana


Necesario B2 de accin corta, duracin 1-2 veces x semana
Ausencia de sntomas nocturnos
Limitacin para las actividades y de exacerbaciones
Funcin pulmonar normal

Asma Parcialmente Controlada

Sntomas diurnos ms 2 veces por semana


Necesidad de Beta 2 de duracin corta ms de 2 veces por semana
Cualquier sntoma nocturno
Cualquier limitacin para la actividad fsica
Funcin pulmonar < 80%
1 ms exacerbaciones al ao

Asma NO Controlada

Cursa con una exacerbaciones en cualquier semana puntual que tenga 3 ms


caractersticas del asma parcialmente controlado en cualquier semana puntual.

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Tratamiento:
El NAEP (National Asthma Education Program) con Organismo del Control del Asma en
los E.E.U.U. concluy que los principios de tratamiento en la crisis del asma son:
1. El objetivo principal del tratamiento es la reversin rpida de la obstruccin
bronquial.
2. La Reversin rpida de esta obstruccin puede conseguirse con la administracin
repetitiva de Beta-2-adrenergicos por va inhalatoria.
3. La administracin precoz de Esteroides sistmicos acelera la mejora de los
pacientes que fallan o responden incompletamente a los Beta-2-inhalados.
4. Si hay hipoxemia, debe corregirse con la administracin de oxigeno suplementario.
En pocos casos se requiere manejo en UCI y/o ventilacin mecnica.
5. El monitoreo del paciente requiere evaluacin clnica y mediciones de la funcin
pulmonar (Mini flujo pico) peridicas, para establecer la respuesta al tratamiento.

Tratamiento Hospitalario.
1) Oxigenoterapia, con FI02 mayor de 40% con mascara o cmara de oxihod.
2) Administrar lquidos por va ev. Evitar sobrehidratacin por riesgo de edema
pulmonar. 75% de los requerimientos bsales.
3) Posicin semisentada.
4) Beta2 adrenrgicos + bromuro de Ipatropiun por va inhalatoria cada 1-2-3-4 horas
dependiendo del grado de dificultad respiratoria. La combinacin de estas drogas produce
una mejora ms prolongada de la funcin pulmonar.
5) Esteroides por va endovenosa, hidrocortisona 10 mgs x Kg inicial seguido de 5
mgs x Kg x dsis cada 6 horas. El ideal es la metil prednisolona (por su alta afinidad por el
tejido pulmonar) 2 mg x Kg inicial y luego mantenimiento 1 mg x Kg x dsis c/8horas.
Dosis maxima 100 mgs.
6) Aminofilina, se reserva para los casos en que la respuesta a los Beta 2 y esteroides
es pobre. Generalmente si a las 24 horas el paciente no ha mejorado clnicamente o esta en
insuficiencia respiratoria.
Si se va a utilizar, hacerlo as: Bolo inicial, 7 mgs x Kg en 50 cc de Sol. glucosada al 5% en
20 a 30 minutos. Continuar con aminofilina 5 mg x Kg x dsis c/6 horas en 20 a 30
minutos.

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Criterios para Admisin a la U.CI. (Criterios de Downer)
1) PA CO2 elevada > 50 Pa O2 menor de 50 mm/Hg y cianosis con FIO2 mayor de
40%.
2) Uso Persistente de msculos accesorios, especialmente esternocleidomastoideo.
3) Diaforesis intensa.
4) Somnolencia, confusin o coma.
5) Complicaciones: Neumotrax, Neumomediastino, enfisema subcutneo
6) Haber recibido sin mejora O2
INFECCIONES REPIRATORIAS BAJAS.
Se refieren a todos aquellos procesos, infecciosos que ocurren de la bifurcacin traqueal
hacia abajo y que comprenden bronquios y parnquima pulmonar.
Se dividen en bronquitis y neumonas.

Bronquitis.
El concepto es visto actualmente como parte de la enfermedad respiratoria baja asociada a
obstruccin y/o sibilancia (ERBAS) se considera como parte de un proceso catarral agudo
que llega a involucrar vas areas inferiores.

Clnica:
Tos inespecfica, presencia de adventicios bronquiales tales como bulosos, roncus, y
sibilantes. Puede haber fiebre.
Etiologa viral y bacteriana (neumococo, stafilococo, hemofilus influenzae).

Tratamiento:
- Penicilina Cristalina 300.000 unidades x Kg x da
- Acetaminofen 15 mgrs x Kg x dosis si hay fiebre.
- Medidas generales. Oxigeno si hay criterio.
- Rx de trax PA
- Hematologa Completa.
-
Neumonas
Es una inflamacin del parnquima pulmonar. Desde el punto de vista anatmico se
clasifican en lobar o bronconeumona, neumona instersticial, empiema y absceso. Se
inicia generalmente en el bronquio pero al final el compromiso radicara en el alveolo, sitio
donde se lleva a cabo la hematosis pulmonar cuya expresin es el crepitante.

Etiologa:
Por los menos 10 tipos de virus se han seleccionado en la etiologa viral, siendo el V.S.R. el

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ms frecuente; otros en importancia son Parainfluenza 2, Influenza A y B y adenovirus.
Clasificacin de la Etiologa Bacteriana de Acuerdo al Grupo Etario.
Fuente: XI Congreso Nacional de Puericultura y Pediatra Archivos
Venezolanos de Puericultura y Pediatra Vol. 62. Ao 1999.
<1 mes: Streptococo B hemoltico
Gram (-)
Anaerbicos
Stafilococos Aureus.
> 1 mes <3 meses Clamidya Tracomati
Stafilococo Aureus
Streptococo B hemoltico
Hemofilus Influenzae.
> 3 meses < 5 aos Diplococo Neumoniae
H. Influenzae
Stafilococos Aureus
Streptococo B hemoltico, Grupo A.
> 5 aos < 10 aos Diplococo Neumoniae
Micoplasma Neumoniae
Stafilococos Aureus

Neumona Neumoccica.
Forma ms frecuente de presentacin es la lobar agudo, comienza con fiebre alta, palidez,
Fascie Txica, quejido, polipnea, submatidez o estertores crepitantes. Pueden anunciarse
con distensin abdominal y/o dolor abdominal, leo, manifestaciones neurolgicas. En el
lapso de 48 horas presentan marcada, mejora y cae la fiebre. Tratamiento de eleccin
penicilina cristalina. 300.000 u x Kp/da (dosis inhibitoria mnima). Repartida cada 4 horas
intra venosa.

Neumona por Haemophilus Influenzae Tipo B.


La forma lobar y la bronconeumona son las ms frecuentes afecta ms a menores de 3
aos. Suele acompaarse de otitis media y sinusitis. Clnicamente es indistinguible de la

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neumona por neumococo. Tratamiento de eleccin ampicilina para las cepas sensibles,
cloranfenicol o cefotaxime para las cepas resistentes.
1.-Cefotaxime 100-200 mg. x k/da para dividir cada 6 horas IV
2.-Ampicilina 200 mg. x k/da para dividir cada 4 horas IV mas Cloranfenicol 100 mg. x
k/da para dividir cada 6 horas IV
3.- Ampicilina Sulbactan 150.mg x k x dia cada 8 horas.

Neumona Estafilococica.
Prevalece en menores de 1 ao, se caracteriza por fiebre alta, compromiso del estado
general, con lesiones vesiculares en piel, dificultad respiratoria, afecta mas a desnutridos.
La forma ms frecuente de presentacin es el derrame pleural. Tratamiento de eleccin
1.-oxacilina 200 a 300 mg. x k/da para dividir cada 4 horas IV

Neumona por Clamydia Tracomatis.


Afecta a menores de 4 meses, hay antecedentes de conjuntivitis y faringitis. Es
caracterstico la ausencia de fiebre, taquipnea progresiva, tos en estacatto (Tipo
Coqueluchoide) que puede finalizar en cianosis o vmito. La forma de presentacin es
intersticial. Se acompaa de eosinofilia y aumento de la IgG e IgM, Tratamiento de
eleccin
1.-Estolato de Eritromicina 50 mg. x k/da x 2 semanas.
2.- azitromicina 10 mgr x k dia.
Menores de um ms no usar Eritromicina

Neumona pon Mcoplasma Pneumonie


Comienza en forma lenta con malestar, fiebre y tos intensa (Tipo Coqueluchoide). Dolor
de garganta. Es responsable de la mitad de las neumonas del escolar. Forma de
presentacin es la intersticial y bronconeumona. El diagnostico se confirma por el
aislamiento de micoplasma de la nasofaringe.
Auscultacin: Estertores Sibilantes.
Rx: Neumonitis Intersticial
1.-TTO: Eritromicina 50 mg. x k/da durante 14 das.

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2.- Claritromicina 15 mgr x k dia.
Manejo Infecciones Respiratorias Bajas
1. Si el paciente no tolera la va oral o tiene dificultad respiratoria, indicar hidratacin
parenteral a requerimientos basales (frmula de Holliday). Si tolera la va oral no es
necesario indicar hidratacin parenteral.
2. Posicin Semisentada.
3. Oxigenoterpia por cateter nasal, mascara u oxihood a una F1O2 40%.
4. Si el nio tiene ms de 1 mes y menos de 3 meses, indicar ampiclina 200 mg x kg x
da ms oxacilina 200 mgs x kg x da cefotaxime 100 a 200 mg x kg x da +
oxacilina 200 mg x kg x da.
5. Si el nio tiene ms de 3 meses y menos de 5 aos en neumonas no complicadas
indicar penicilina cristalina 300.000 uds x kg x da.
6. Si el nio tiene ms de 5 aos y menos de 10 aos, indicar penicilina cristalina
300.000 uds x kg x da.
7. Si el nio presenta una neumona complicada derrame pleural (Piotrax,
Neumotrax), indicar oxacilina 200 mg x kg x da) ms Cefotaxime 200 mgr x k
dias.
8. Controlar FR FC Tcmp. y pulso cada 46 horas dependiendo de la severidad
clnica, estado de conciencia (por las alteraciones gasometricas)
9. Antipirticos tipo acetaminofen 15 mg x kg x dsis, si la temperatura es mayor de
38.5 cada 6 horas.
10. Gasometria en casos graves.

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BRONQUIOLITIS
Es una infeccin viral aguda del aparato respiratorio que se presenta generalmente en
menores de un ao con su mayor pico a los 6 meses y compromete los bronquolos
terminales, es producida por el virus Sincitial respiratorio en un 60-80% de los casos y
tambin se implica el Parainfluenza III, Adenovirus, Rinovirus y Virus de la Influenzae.
Clnicamente se caracteriza por tos, taquipnea y sibilancias, Pujo.
El diagnostico ante todo es clnico. Los rayos x de trax revela atrapamiento de aire,
infiltrados intersticiales peribronquiales y atelectasias segmentarias. La hematologa es de
poca utilidad.
El estudio virolgico se hace de muestras obtenidas por aspirados nasofaringeos, para
buscar el antigeno vral por inmunofluorescencia indirectas tambin se puede aislar el virus
en cultivos.

Tratamiento.
Sintomatico.
Tomar una va perifrica para soporte hidroelectroltico de mantenimiento. Se recomienda
restringir lquido, 75 % de los requerimentos basales.
Oxigenoterapia canula nasal u oxihood.
En pacientes con antecedentes familiares de atopa, broncodilatadores por via
inhalatoria.Antipirticos acetaminofen, si el nio tiene fiebre.
Agentes antivirales: Ribavirina que es agente antiviral activo contra el VSR, en aerosol en
partculas nebulizadas por 2 o 3 das pero su alto costo limita su uso y adems
autolimitante.

21
CRUP
El Crup es la entidad Clnica que se caracteriza por tos disfonica (metlica), estridor
laringeo y diversos grados de dificultad respiratoria.
Se clasifica en Supraglotico e Infraglotico. El Supraglotico comprende la Epiglotitis: y el
Infraglotico: a) Laringotraqueitis, b) Laringotraqueobronquitis, c) Traqueitis
Bacteriana.,d)Laringotraqueoneumonia.

La Epiglotitis es una enfermedad potencialmente fatal, causada por infeccin bacteriana de


la epiglotis, repliegues aritenoepiglticos y los cartlagos aritenoides. Es producida por el
Haemophilus Influenzae tipo B. Ocurre mas frecuentemente entre los 2 ylos 5 aos.

Clnica.
Inicio subito y rpido. Signos de toxicidad. Dolor de garganta e incapacidad para digerir,
taquicardia, palidez, posicin en trpode, disfagia y sialorrea. Los rayos x lateral de cuello
no es diagnostico pero sirve para diferenciar una laringotraqueitis; el signo clsico
radiolgico es una epiglotis edematizada con aspectos de impronta del pulgar.

Laringotraqueitis.
Es la forma ms comn de obstruccin aguda de la va area superior en nios. Etiologa
viral en un 90% de los casos, el resto es de tipo espasmdico. Los virus implicados son el
Parainfluenza tipo 1, tipo 2 y 3, virus influenza tipo A.

Clnica:
Comienza como un resfriado comn y posteriormente se instalan los signos de obstruccin
respiratoria superior casi siempre parcial, la fiebre flucta entre 37.8 y 40 grados. La
auscultacin respiratoria es normal, de evolucin favorable.
Estudio radiolgico anteroposterior de cuello revela imagen en punta de lpiz.

22
Crup espasmdico: es subito y nocturno, no hay fiebre, no compromiso del estado general.
Etiologa desconocida, pero se cree representa un laringoespasmo como resultado de una
reaccin de hipersensibilidad la infeccin por el Parainfluenza tipo 1, en nios que
previamente han sido infectados por el virus Parainfluenza tipo 3.

Laringo traqueobronquitis.
El proceso infeccioso abarca laringe traquea y bronquios 80 a 90% es de etiologa viral
menos del 10% etiologa bacteriana. Cuando la etiologa es viral los virus implicados son
los mismos de la Laringotraqueitis, si la etiologa es bacteriana se menciona al Diplococo
neumoniae como agente productor.
Las manifestaciones clnicas son tos perruna, estridor larngeo, dificultad respiratoria
acompaado de manifestaciones de un catarro comn. A la auscultacin hay roncus,
bulosos y sibilancias.

Traqueitis Bacteriana:
Es una rara infraglotitis causada por una infeccin bacteriana localizada en la trquea y
bronquios mayores. Despus de los tres primeros das de evolucin similar al Crup viral, el
nio desarrolla fiebre alta, aspecto txico, secreciones nasofaringea espesas y fetida. A
nivel del cuello zona de celulitis.
El agente etiolgico ms frecuente implicado es el Stafilococos Aureus.

23
Valoracin de la Severidad del Crup
Puntaje
Estridor Inspiratorio Negativo 0
En Reposo con estetoscopio 1
En Reposo sin estetoscopio 2
Retracciones Negativo 0
Leve 1
Moderada 2
Severa 3
Entrada de Aire Normal 0
Disminuida 1
Ausente 2
Cianosis Negativa 0
Con Agitacin 4
En reposo 5
Tabla de Puntaje de Westley: < 3 Manejo Ambulatorio
>3< 8 Manejo Hospitalario
> 8 Intubacin

Manejo.
1. Oxigenoterapia en campana ceflica o catter nasal.
2. Hidratacin de acuerdo a requerimientos bsales para fluidificar.
3. Adrenalina, por su accin alfa adrenrgica sobre los capilares de la mucosa
subgltica produciendo vasoconstriccin que mejora el edema. Nebulizar dosis:
segn el peso: < 10 Kg.: 2.5 cc diluidos en 3 cc de solucin fisiolgica o agua estril
cada 20x 3 dosis . > 10 kg. 5 cc diluidos en 3 cc de solucin 0,9% o agua estril,
cada 20x 3 dosis, mximo o segn respuesta del paciente. Si el paciente no mejora
con el tratamiento de ataque y requiere hospitalizacin las nebulizaciones deben
realizarse cada 2-4-6 horas de acuerdo a severidad de la obstruccin.
4. Budesonide presentacion 1cc = 0.5 mg en leve 2 mg inhalados las primeras 24
horas orden diarias, moderado a severo 4 mg inhalados cda 12 horas las primeras 48
horas.
5. Dexametasona 0.6 mg x k dia EV o IM una sola dosis las primeras 24 horas, si no
hay Budesonide.
6. Antibiticos: no estn indicados solo se recomienda en el caso de Epiglotitis y
traqueitis bacteriana. En el caso de Epiglotitis usar: a) Ampicilina 200 mgs x kg x
da + Cloranfenicol 100 mgr, b) Cefalosporina de III 200 mgs generacin. En caso
de traqueitis bacteriana usar oxacilina 200 mg x Kg x da.

24
RINOFARINGITIS.
Enfermedad de los nios que corresponde al resfriado comn en los adultos.

Factores Predisponentes.
Fri, humedad.

Manifestaciones Clnicas.
- Son mas graves en los nios pequeos que en los de mayor edad.
- Fiebre precoz en el curso de la infeccin.
- Los nios muy pequeos suelen estar apirticos y los dems pueden tener pequeas
febriculas.
- > 3 meses presentan fiebre de comienzo brusco de 39 a 40 Centigrados irritabilidad,
tos seca y escasa, habitualmente al acostarse y estornudo; la rinorrea aparece en pocas
horas dando paso rpidamente a la obstruccin nasal que dificulta la alimentacin.

Tratamiento.
Sintomtico, acetaminofen a 15 mg x kg / dsis

25
FARINGOAMIGDALITIS.
Las amigdalas adenoides que forman parte del anillo de Waldeyer constituyen la primera
puerta de defensa frente a diferentes agentes provenientes del aire inhalado, alimentos, en el
caso de las amigdalas virus, bacterias, polvo, alergenos, tienen gran importancia desde el
punto de vista inmunolgico. En los nio generalmente se encuentra aumentada de tamao
sin que esto implique patologa alguna alcanzando su tamao mximo de 4 a 10 aos.

ETIOLOGA DE LA FARINGOAMIGDALITIS VIRAL.


- Coxsackie tipo A y B
- Herpes simple
- Adenovirus.
- Virus echo
- Virus de la influenza parainfluenza
- Virus de Epstein Barr

Clnica.
Ms frecuente en menores de 3 aos fiebre alta, nauseas, vmito, cefaleas, adenopatas
cervicales dolorosas. Exudado purulento en amigdalas, enantema, paladar blando, artralgia,
rinorrea, tos seca, ronquera.

Tratamiento.
Sintomtico, acetaminofen 15 mg x kg / dsis .

ETIOLOGA DE LA FARINGOAMIGDALITIS BACTERIANA.


- Estreptococo B del grupo A.
- Corynebactterium Difteriae.
- Estreptococos del grupo C, B y G.
- Mycoplasma pneumonie.

26
Clnica.
Frecuente en mayores de 3 aos, fiebre alta odinofagia, amigdalas con placas purulentas,
adenopatias anteriores, petequias en paladar, tos.

Tratamiento.
Penicilina Benzatinica LA, dsis 600000 uds intramuscular una solo dosis en menores de
25 kilos y 1200000 LA uds intramuscular una sola dsis mayores de 25 kilos. Alrgico a la
penicilina utilizamos Eritromicina 50 mg / kg / da cada 6 horas x 10 das. Acetaminofen a
15 mg / kg / dsis, cada 6 horas si hay fiebre.

SINUSITIS AGUDA.
Es una infeccin de uno o ms senos paranasales que usualmente complica una infeccin
viral del tracto respiratorio superior.
Se clasifica en aguda (menor de 4 semanas) y crnico (mayor de 4 semanas).

Desarrollo de los Senos Paranasales


Los senos maxilar y etmoidal se forman en el tercero o cuarto mes de gestacin, por lo que
estn presentes al nacimiento, an cuando son muy pequeos.
Seno etmoidal se neumatiza a los 6 meses.
Seno maxilar se neumatiza al ao.
Seno esfenoidal aparece desde el nacimiento y se neumatiza a los 2 aos.
Seno frontal aparece a los 2 aos y se neumatiza a los 7 aos.
Las celdillas etmoidales aparecen a los 30 meses y se neumatizan a los 5 aos.

Factores Predisponentes de la Sinusitis.


- Infeccin viral del tracto respiratorio superior.
- Rinitis alrgica.
- Adenoides hipertroficas
- Sndrome del cilio inmvil.
- Infecciones dentales.
- Desviaciones del tabique nasal.

27
- Polipos nasales y tumores.
- Atresia de coana.
- Cuerpo extrao.
- Trauma facial.
- Paladar hendido.
- Rinitis medicamentosa Inmersin.
Clnica.
La descarga nasal y la tos diurna que continan ms de 10 das. La descarga nasal puede ser
de cualquier tipo espesa, delgada, mucoide y purulenta, y la tos puede ser seca o hmeda, se
presenta por lo general durante el da y empeora en la noche.
La halitosis es comn en preescolares.
Otra presentacin es la de un nio con resfriado fiebre alta mayor de 39 C descarga nasal
purulenta, puede haber edema periorbitario y dolor facial, la cefalea puede presentarse
hacia atrs o encima de los ojos y se da en nios mayores de 5 aos.

Diagnostico.
- Radiografa.
- Ultrasonido.
- Trasiluminacin.
- Rinoscopia fibro ptica.
- Puncin y aspiracin antral.
- TAC y Resonancia magnetica.
Hay 4 proyecciones para la evaluacin de los senos paranasales.
- Waters parasenos maxilares.
- Caldwel senos etmoidales y frontales.
- Lateral Interna: Senos esfenoidales.
- Submento vertical: etmoides posterior y esfenoides.
Hallazgos Radiolgicos Considerados Criterios Diagnsticos son:
1. Engrosamiento de la mucosa > 5mm
2. Niveles hidro-areos.
3. Opacificacin.

28
ETIOLOGIA DE LA SINUSITIS.
Agudo Crnica
Streptoccus pneumoniae + -
Moraxella Catarrales + -
Hemophylus Influenzae + +
Staphylococcus aureus - +
Anaerobios - +
En adicin a las bacterias los virus ms aislados son: Influenza A, Rinovirus, parainfluenza
y adenovirus generalmente asociado con Moraxella Catarralis.
Ocasionalmente hongos: Aspergillos, Candida albicans.

Tratamiento.
Tratamiento Mdico o de soporte 40-50% se resuelve con antibiticos / 60% presenta
mejora sin antibitico.
Hidratacin: oral o parenteral
Agua, soluciones de reposiciones, jugos, gaseosas.
Analgesico Antipirtico; de eleccin: Acetaminofn.
AINES: poca evidencia de beneficio.
Descongestionantes Nasales: en Venezuela solo se consigue combinada con
antihistaminicos
o Oximetazolina.
o Fenilefrina. No usar mas de 3 das
o Nafazolina
No usar antihistaminicos en rinosinusitis. Ni en los lactantes por su potencial
toxicidad
Manejo del edema de la mucosa: solucin con gotas fisiologicas hipertnicas (1
litro de agua, mas 9 gr de sal Una cucharadita Rasa, hervir tapado por 20 minutos
y luego usar a temperatura ambiente)

29
Antibioticoterapia:
a. Amoxicilina: 80 mgs x k dia cada 12 h x 10 dias
b. Amoxicilina + acido clavulanico si no hay mejoria con el anterior despus de 3
dias. Dosis 50 mgs x k dia cada 8 h.
c. Macrlidos (Alergicos). .
Si no responde al tratamiento sospechar germenes resistentes: solicitar T.A.C en
busca de variantes anatmicas y referir a ORL.
Tratamiento Quirurgico cuando fracasa el trataminto mdico durante 2 ciclos, por
complicaciones, y para correcciones de alteraciones anatmicas.

OTITIS MEDIA AGUDA

Concepto.
Inflamacin de la mucosa del odo medio de hasta 3 semanas de evolucin con afectacin
de la mucosa de la trompa de eustaquio y la mastoide.

Clasificacin Cronolgica de la Otitis Media.


- Aguda hasta 3 semanas.
- Subaguda de 3 semanas a 3 meses.
- Crnica de ms de 3 meses.

Etapas.
a) Tubotimpanitis: es la etapa ms temprana y se produce por obstruccin de la
trompa de eustaquio. Al explorar el odo mdio, se observa la membrana
timpnica con el reflejo de la luz y de la movilidad y en la etapa de hiperemia, el
0
paciente experimenta malestar general fiebre mayor de 39 C dolor de odo e
inyeccin de los vasos alrededor del margen de la membrana timpatica.
b) Exudativa es una etapa pre-supurativa, se caracteriza por fiebre alta, nauseas
vmitos y anorexia, malestar general, dolor muscular generalizado y hasta
diarrea. La membrana timpanica esta roja, principalmente la pars flcida. Existe

30
perdida de la audicin tanto para tonos altos como para bajos.
0
c) Supurativa la fiebre pude llegar a 40 C, el dolor de odo es pulsatil, se acentua
el tinitus, el timpano es convexo, tenso, abombado y blanquecino y no hay
motilidad. Se observa ruptura de la membrana timpnica usualmente la parte
tensa con salida de material purulento o serosanguinolento.
d) Mastoiditis Aguda: la recurrencia del dolor usualmente es nocturna, descarga
copiosa del material purulento y fiebre de baja intensidad.
e)
Diagnostico. Por otoscopia.

Tratamiento:
a) Amoxacilina 80 mgs x kg x da cada 12 horas por 10 das. (si al 3er dia no hay
mejoria indicar Amoxacilina Acido Clavulanico.
b) Trimetroprin Sulfametoxasol: 10 mgs x k dia cada 12 h. x 10 dias.
c) Alternativas: Cefalosporinas de 2da. Generacin 50 mg x kg x da cada 8 o cada 12
horas por 7 dias
Alergia a la penicilina: Eritromicina 50 mg x kg x da x 10 das.
Antihistamnico-descongestionantes.

OTITIS EXTERNA DIFUSA AGUDA (OIDO DEL NADADOR).


Es un proceso inflamatorio infeccioso del conducto auditivo externo que se diagnostica por
anamnesis y exploracin otolgica.
Los sntomas cardinales son: prurito, hipersensibilidad a la palpacin y dolor.

Tratamiento.
Limpieza acuciosa y atraumtica del conducto mediante cuidadosa aspiracin y
desbridamiento bajo microscopio. Utilizar gotas ticas tpicas (que contengan esteroides,
antibitico contra germen gram + y un antimictico

31
CUERPO EXTRAO (ASPIRACIN)
La aspiracin de un cuerpo extrao puede presentarse como obstruccin aguda de la va
area superior o inferior, o como un problema respiratorio crnico. Requiere de un
diagnostico precoz. Recordar que antes del accidente, el nio estaba sano.
Los nios son los ms frecuentes comprometidos y en ellos el origen es generalmente
accidental. Si un cuerpo extrao se aloja en la laringe o la traquea, la muerte puede
sobrevenir rpidamente por sofocamiento. La mayora de los cuerpos extraos que alcanzan
la traquea van a los bronquios, ms comnmente el derecho. El curso de lo eventos depende
de la naturaleza del cuerpo extrao. Los minerales pueden causar poca inflamacin local,
pero los vegetales como las semillas originan inflamacin intensa y secrecin purulentas
profunda. Los objetos puntuados pueden causar hemorragias. Si la obstruccin es parcial se
desarrolla hiperaireacin localizada unilateral o lobal se produce colapso y bronquiectasias
Clnica.
Laringe: Tos seca que se hace crupal, disfona, afona, estridor larngeo, tiraje, disnea y
cianosis.
Traquea: Tos, hipoventilacin, sibilancias en el hemitrax afectado.
Diagnstico:
- Antecedentes.
- Clnica de inicio brusco
- Signos radiolgicos: evidencias del cuerpo extrao si es radiopaco, hperinsuflacin
localizada, neumotrax, neumomediastino.
Tratamiento.
- Mantener la va area permeable.
- Hidratacin segn requerimiento.
- Oxigenacin adecuada.
- Estudio radiolgico fluoroscpia.
- Laringoscopia o broncoscopia/extraccin.
- Esteroide post extraccin (hidrocortisona 5 mg x kg dsis)
- Antibitico en caso de infecciones o complicaciones, tambin se debe colocar si la
extraccin es traumtica. Penicilina cristalina o ampicilina.

32
CARDIOPATIA CONGENITA
Se clasifica en Acianogenas y cianogenas

Acianogenas flujo pulmonar con corto circuito:


CIV (Comunicacin Interventricular)
CIA (Comunicacin Interauricular)
PCA (Persistencia Conducto Arterioso)

Flujo pulmonar normal:


EP (Estenosis Pulmonar)
EA (Estenosis Aortica)
CA (Coartacin Aortica)

Ciangenos
Entre ellos trminos:
TF (Tetraloga de Fallot)
TGV (Transposicin grandes Vasos)
Drenaje venoso anomalo.
Atresia Tricuspidea

CIV. (Comunicacin Interventricular)


Es la ms frecuente con un 20%.

Clnica.
Sospechar en Soplo sistlico, cuarto espacio intercostal con lnea para esternal derecha,
irradiacin en banda asociado a otras malformaciones cardacas.
Rx. Cardiomegalia variable por crecimiento del ventrculo izquierdo o biventricular, flujo
pulmonar.
Conducta. Frecuentemente cierre espontneo.
Conducta Quirrgica.
Hipertensin pulmonar 2/3 ms de la presin sistmica.

33
Compromiso del desarrollo pondoestatural.
Infeccin pulmonar frecuente.

CIA. (Comunicacin Interauricular)


Representa el 10%.

Clnica.
Soplos sistlicos en borde paraesternal izquierdo. Segundo espacio intercostal.
Rx. del cono pulmonar y de la vascularizacin pulmonar.

Tratamiento.
Anomalas tipo osteum secundum quirrgica si el gradiente pulmonar es superior al
sistmico 2:1.

PCA. (Persistencia Conducto Arterioso)


Representan el 12%.

Clnica.
de la presin del pulso (pulso salton), soplo sistlico en segundo espacio intercostal
derecho. Soplo en maquinaria.
Rx. Cardiomegalia de la vascularizacin pulmonar, de tamao de la aorta ascendente.

Tratamiento.
Quirrgico. En algunos deben mantenerse el ductus (atresia pulmonar, atresia aortca,
atresia tricuspidea).-

COARTACIN DE LA AORTA
Representa el 7%.

Clnica.
Disminucin de los pulsos femorales con relacin a los radiales presin arterial elevada en

34
miembros superiores. Soplos sistlicos en foco aortico, borde para esternal izquierdo cerca
del apex o axila izquierda. Clnica precoz, horas al nacimiento, anemia, ictericia, signos de
hipoxia por anemia, insuficiencia cardiaca precoz.
Rx. Signo del 3. Dilatacin aortica pre y post coartacin en el esofagograma.

Tratamiento.
Quirrgico. A los 2 o 4aos.
Antes si hay hipertensin arterial, falla cardiaca al usar el cateter baln.

TETRALOGA DE FALLOT
Es la ms frecuente cardiopata cianogena presenta estenosis pulmonar,
comunicacin interventricular, hipertrofia ventrculo derecho y cabalgamiento de la aorta.

Clnica.
Comprometimiento del desarrollo y crecimiento, desnutricin, hipocratismo digital,
posicin en cunclillas, crisis hipoxica, policitemia, cianosis despues del 3 mes de nacido.
No desarrollara insuficiencia cardiaca.
Rx. Corazn en forma de sueco, apex levantado y redondo, ausencia del cono de la arteria
pulmonar, disminucin de la vascularizacin pulmonar.

Tratamiento.
Oxigeno, morfina 0,1 mg por kg va EV, hidratacin, correccin de la acidosis bicarbonato
3 mEq x Kg x dosis, betabloqueadores (propanol 0.2 mg por kg IV). No usar digitalicos.

TRASPOSICIN DE GRANDES VASOS


Nacimiento de la aorta del ventrculo derecho y de la arteria pulmonar del ventrculo
izquierdo. Representa un 7%.

Clnica.
Cianosis al nacimiento, hipoxia, falla cardiaca IC precoz, hipocratismo digital, retardo del
crecimiento pondo estatural.

35
1.-Profilaxis Ampicilina ms Amikacina
2.- Cefotaxime.
Si se acompaa de procesos infecciosos en vias respiratorias para prevenir endocarditis
bacterianas. Si la infeccion es en piel se usa Oxacilina mas Amikacina, en infecciones
genitourinaria Cefotaxime mas Amikacina.

LABORATORIO:
Hematologia completa
Electrolito
Creatinina
RX de torax P.A
Electro Cardiograma
Eco Cardiograma

Tratamiento.
Corregir la acidosis, tratar la falla cardaca y quirrgico.

DRENAJE VENOSO ANOMALO.


Las venas pulmonares drenan a la aurcula derecha. Representa un 7%.

Clnica.
Taquipnea, insuficiencia cardaca congestiva, cianosis, pulsos normales. Rx.
Cardiomegalias, flujo pulmonar aumentado e imagen en mueco de nieve.
Tratamiento Quirrgico.
ATRESIA TRICUSPIDEA.
Agenesia del orificio tricuspideo con ausencia de comunicacin entre ventrculo derecho y
aurcula derecha.

Clnica.
Cianosis, falla cardaca derecha precoz, tratamiento quirrgico.

36
Medidas Generales en las Cardiopatias Congnitas.
- Oxigenoterapia a excepcin del P.C.A.
- Posicin semisentada.
- Dieta hiposdica., si no tolera va oral restriccin hdrica (50% de requerimiento
bsales.
- Control de signos vitales (F.C. pulso, temperatura y tensin arterial.
- Uso de diurticos. (Furosemida 1 mg / kg / dsis).
- Digitalizacin si hay signos de insuficiencia cardiaca excepto en la crisis hipoxia de
la tetraloga de Fallot).
- nter consulta con cardiologa
- Mantener tratamiento de cardiologa si ya existe

INSUFICIENCIA CARDIACA.
Incapacidad del corazn para proveer el aporte normal de oxigeno y nutrientes a los
diferentes rganos y tejidos del organismo.

Causas:
Generales:
- Aumento de la precarga.
- Disminucin de la contractilidad.
- Aumento de la post carga.
Especficas:
- Cardiopatas congnitas.
- Cardiopatas adquiridas.
- Recin nacidos: persistencia de circulacin fetal: isquemia miocrdica,
miocardiopatas hipertrfica del hijo de madre diabtica.
- Lactantes y pre-escolares: endocarditis infecciosa, miocarditis.
- Escolares y adolescentes: fiebre reumtica, endocarditis y miocarditis.

Clasificacin:
Segn el rea afectada se puede dividir en tres grupos:
1) Insuficiencia Cardaca Izquierda: Cuando el problema tiene su origen en el

37
ventrculo izquierdo, producindose aumento del volumen telediastlico,
hipertensin sobre aurcula izquierda, aumento de la presin del territorio
venocapilar pulmonar y exudacin de lquido al espacio intersticial y a la luz
alveolar, conformandose as el cuadro de congestin pulmonar y el sintoma
caracterstico que lo expresa es la de disnea de esfuerzo y la ortopnea.
2) Insuficiencia Cardaca Derecha: Cuando el origen se encuentra en el ventrculo
derecho, lo cual produce sobrecarga auricular derecha y congestin del territorio
venoso sistmico, expresadas en un edema con tendencia a la generalizacin y la
hepatomegalia y la ingurgitacion yugular.
3) Insuficiencia Cardaca Global: En este caso la afectacin biventricular como
consecuencia de una falla izquierda, que progresa en sentido retrgrado, hasta
afectar el lado derecho del corazn. Hay mezcla de los signos clnicos de ambos
tipos de insuficiencia. (disnea + edema)

Cuadro Clnico.
Los signos clnicos de mayor importancia para el diagnostico del sndrome de falla cardaca
en nios son: taquicardia, taquipnea, ortopnea, palidez, retencin de lquidos,
hepatomegalia diaforsis, cuando la falla esta muy avanzada estertores pulmonares. No
necesariamente debe presentarse la auscultacin de un soplo cardaco.
Clasificacin de los Soplos.
Grado I/VI: Se escucha con dificultad.
Grado II/VI: Se escucha bien con estetoscopio, pero con baja intensidad.
Grado III/VI: Se escucha fcilmente con estetoscopio e intenso.
Grado IV/VI: Frmito se escucha bien con estetoscopio al Trax pero no al retirarse.
Grado V/VI: Frmito, se escucha bien con estetoscopio separado.
Grado VI/VI: Frmito, se escucha sin estetoscopio.

Manejo de la Insuficiencia Cardiaca.


1. Medidas Generales.
2. Reposo en cama.
3. Posicin semisentada.

38
4. Oxigeno hmedo.
5. Regulacin del equilibrio cido base.
6. Adecuado aporte de calcio y glucosa.
7. Restriccin de sal y de lquidos.

Medicacin Usual.
a. Diurticos.
Furosemda : 1 2mgs/kg/dosis via ev c/8 12 horas.
b. Dgitlcos.
Se utiliza si la fc esta por encima de 160 x mm en el lactante. En el nio mayor
frecuencia cardiaca mayor de 120. Su principal efecto hemodinmico es el incremento
en la fuerza de contraccin ventricular, la Digoxina incrementa la disponibilidad de
calcio intracelular para la contraccin miocrdica por inhibicin de la bomba Na+ -K+
ATPasa.
Formas de Presentacin.
- Betametildigoxina: gotas: vo. Lanitop 1 gota=0,013 mg.
Lanicor: 1 gota = 0,0 16 mg.
- Dosis de Impregnacin preescolar 0,04 lactantes0,06 mg x kg. La mitad de la
dsis stat y la otra mitad en 2 dsis c/8 horas.
Mantenimiento.
Si la fc mejora pasar a dsis de mantenimiento se administra una tercera parte (25%) de la
dsis de impregnacin c/12 hrs. Vo. =.0 1 mgr x k dia la cual se inicia 12 hras despus de la
ultima dosis de impregnacin.
c. Inotrpicos:
til tan solo en sndrome de bajo gasto severo; en el perodo de recuperacin inmediata
despus de paro cardaco. Deber ser suspendido tan pronto se obtenga un ritmo
cardaco aceptable.
- Isoproterenol: 0,02 a 0,2 mgs/kg/min. En infusin continua.
- 2 a 5 mcg/kg/min. Dosis Dopa
- 5 a10 mcg/Kg/min. Dosis Beta
- Mayor 10 mcg/Kg/min. Dosis Alfa

39
d. Vasodilatadores.
Se debe hacer monitoreo de la presin arterial sistmica y de la presin venosa central.
Aumentan la funcin de bomba por alterar la resistencia y la capacitancia de los lechos
vasculares. Al relajar el msculo arteriolar, la resistencia precapilar se reduce, la
postcarga se disminuye y el gasto cardaco se aumenta.
- Nitroprusiato de sodio: 0,5 a 8 mcg/kg/min IV
- Hidralazina: 0,3 mg/kg. IV, para ser continuada por va oral con intervalos de 8
horas, en administraciones que varan entre 2 y 10 mg/kg/da.
e. Inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina.
Los enfermos con insuficiencia cardaca tienden a presentar concentraciones elevadas
de la renina plasmtica ocasionando aumento de la resistencia vascular sistmica
secundaria al efecto de la angotensina. Los inhibidores de la ECA frenan la conversin
de la angiotensina 1, de la angiotensina II activa y, en los pacientes con insuficiencia
cardaca, reducen la presin del llenado ventricular y aumentan el gasto cardaco.
- Captopril: La dsis deben ajustarse a cada caso 0,1 0,3 mg/kg en una a dos
tomas. Los nios mayores pueden recibir entre 12,5 y 25 mg al da.
-Betabloqueantes: dsis propanol, va oral 1 a 2 mg/kg/da repartidos en 2 o 3 tomas.
IV: 0,05 a 0,2 mg/kg.
Intoxicacin Digtalica.
Hallazgos Clnicos: nauseas, vmito, anorexia, adinamia, pulso lento.
Hallazgos al ECG: bradicardia, extrasistolia supraventricular y ventricular (bigeminismo
frecuente), bloques A-V, alteraciones de ST y QR.
Laboratorio:
Determinar niveles de digoxina en sangre (valores normales hasta 4 ng/nl! en nios
menores y hasta 2 ng/nl! en nios mayores) y niveles de potasio srico (no debe ser inferior
a 3,5 meq/dl).
Tratamiento.
Suspender digital y diurtico.Corregir deficiencias de potasio.Controlar las
arritmiascardacas mediante el uso de difenil hidantoina sdica
(5 10 mg/kg) IV procainamida (2,5 mg/kg IV).
Adenosina 1 mg x k pasar endovenoso rapido en menos de 5 mts.

40
ABDOMEN AGUDO MEDICO
Es el conjunto de patologas que generalmente se inician en forma brusca con dolor
abdominal, alteraciones de la motilidad intestinal y fiebre, que requiere un diagnostico y
tratamiento temprano.

Tipos de Dolor Abdominal.


1. Dolor Visceral o Esplcnico.
Sus receptores se hallan situados en su propio rgano desde donde parten hacia los
ganglios simpticos situados fundamentalmente en el plexo celiaco y continan por los
nervios esplnicos hacia los ganglios de las races posteriores a travs de las ramas
comunicantes blancas. Una vez en la mdula las fibras nerviosas simpticas ascienden
paralelas a los haces espinotalmicos, alcanzando el cortex cerebral.
El dolor visceral puede ser inducido por distensin o estiramiento, isquemia,
inflamacin o espasmo, es sordo, es mal localizado, debido a la inervacin
multisegmentaria de las vsceras. Puede ser continuo, intermitente, como clico, puede
acompaarse de respuestas reflejas del S.N. autnomo: sudoracin, nauseas y vmitos.
2. Parietal o Somtico.
Se debe a impulsos originados en el peritoneo parietal, los impulsos llegan a partir de
receptores localizados en la piel, peritoneo: visceral y peritoneo parietal, se dirigen a
los ganglios de las races posteriores de la mdula siguiendo por el asta posterior y
haces radicados al corte cerebral donde tiene lugar la interpretacin del estmulo
doloroso.
Es ms localizado.
Se agrava con los movimientos y la tos.
Es de mayor intensidad.
3. Referido.
Se percibe a distancia de la vscera afectada. El rea de localizacin del dolor referido suele
estar inervado por el mismo segmento medular y comparte las vas centrales para las
neuronas aferentes como la neumona basal.
Causas del Dolor Abdominal Agudo de Orden Mdico.
- Clico de los 3 primeros meses del lactante.

41
- Dolor abdominal recurrente de carcter funcional en el nio.
- Diarrea aguda. Sndrome disentrico.
- Parasitosis intestinal, principalmente ascaridiasis y giardiasis, helycobacter pilori.
- Estreimiento.
- Hepatitis viral.
- Procesos renales, sobre todo litiasis e infecciones urinarias.
- Adenitis Mesentrica.
- Afecciones respiratorias (Neumonas, derrame pleural).
Crisis de anemia drepanocitica.
Diferencia entre Dolor Abdominal.
Mdico Quirrgico
Dolor tipo clico con periodo de acalmia. Dolor de tipo constante que no mejora.
Aparece primero la fiebre y el vmito o Aparece primero el dolor seguido de
lo acompaan. vmitos y posteriormente fiebre.
Entre la temperatura oral y rectal no hay Entre la temperatura oral rectal, hay
diferencia. diferencia de 0.5 c
La leucocitosis es extensa con Neutrofilia La leucocitosis varia entre 12000 y 15000
polimorfonucleares. Neutrofila.

Manejo del Dolor Abdominal.


Hospitalizar.
Suspender va oral.
Hidratacin parenteral, ms requerimientos de Kcl. (previa diuresis).
Colocar sonda nasogstrica, y posicin semisentada si hay distensin abdominal o
vmitos.
Solicitar exmenes paraclnicos: hematologa completa, uroanlisis, coproanlisis,
electrolitos.
Rx simple de abdomen de pie.
Dejar evolucionar y evaluar cada 6 horas.
Tratar causa desencadenante.

42
PARASITOSIS INTESTINALES

Las infecciones por parsitos intestinales se encuentran ampliamente distribuidas en


muchas regiones del mundo. Factores sociales, ambientales, econmicos y de educacin
contribuyen para que estos parasitismos continen siendo un problema mayor de Salud
Pblica. Las parasitosis pueden ser nicas o mltiples de mayor frecuencia y severidad en
los menores de 5 aos, as como tambin el hecho de ser factor coadyuvante para la
desnutricin, lo cual puede agravar las manifestaciones clnicas y producir la muerte.
Se dividen en: Protozoarios y Metazoarios (Nematelmintos y platelmintos). Las
infecciones ms frecuentes son por Nematodos:
- Ascaridiasis
- Tricocefalosis
- Uncinariasis
- Oxiuriasis
- Estrongiloidiasis.
Los platelmintos comprenden a los cestodes o tenias y los tremtodos o fasciolas.
- Parasitoss intestinales por protozoarios:
Amibiasis intestinal.
Glardiass intestinal.
Tricocefalosis:
La tricocefalosis es la infestacin por trichuri - trichura. Habitat: ciego y colon ascendente.
Clnica:
- Asintomticos.
- Cuadro severos: diarrea sanguinolenta con moco, dolores abdominales, tenesmo,
prolapso rectal si la infestacin es masiva, insomnio, anorexia, cosinofilia leve, dolor en
FID. Es causa de diarrea persistente, anemia, desnutricin
Diagnostico: Examen directo de heces.
Tratamiento:
Mebendazol 100 mg BID x 3 das
Albendazol 400 mg dsis nica.

43
Oxiuriasis:
Infecciones producida por oxiuros (Enterovius vermiculares).
Manifestaciones Clnicas.
Es una parasitosis familiar
Prurito anal, raras veces veces prurito vulvar. Se puede producir uretritis, vaginitis,
salpingitis y peritonitis pelviana por la migracin aberrante del gusano adulto desde el
perine.
Habitat: ciego y apndice.
Diagnstico:
Visualizacin de los gusanos adultos en la regin perineal, 2 a 3 horas despus de que el
nio se haya dormido o en las heces. Como alternativa se puede aplicar una cinta adhesiva
transparente en la piel perineal, luego se aplica la cinta sobre un porta objeto de vidrio y se
examina bajo lente microscpico.
Tratamiento.
Hervir toda las sabanas, para el nio y la de los familiares
Mebendazol: 100 mg BID x 3 das.
Pamoato de Pirantel 10 mg x kg (dsis nica)
ASCARIDIASIS
Infecciones producidas por ascaris lumbricoides.
Manifestaciones Clnicas.
En algunos pacientes aparecen sntomas gastrointestinales inespecficos. Durante la fase
migratoria larval puede desarrollarse una neumonitis transitoria aguda (sndrome de
Loffler) asociada con fiebre y eosinofilia pronunciada. Pacientes con infecciones
importantes puede desarrollarse una obstruccin intestinal aguda. La migracin de los
vermes puede producir peritonitis secundaria a la penetracin de la pared y obstruccin del
coledoco con ictericia obstructiva aguda.
Habitat: intestino delgado. (yeyuno)
Diagnstico: Examen microscospico de heces.
Tratamiento. Infecciones asintomticas y sintomticas.Pamoato de pirantel 10 mg x k dia.
En obstruccin intestinal Piperazina -75 mgs x kg/ dia B I D no pasar de 3.5 grs
cerrarsondas x 1 hora luego de administrar tratamiento.

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GIARDIASIS
Infeccin por Giardia lamblia.
Manifestaciones Clnicas.
Diarrea acuosa aguda con dolor abdominal (epigastrico) o puede experimentar una
enfermedad prolongada, intermitente y a menudo debilitante que se caracteriza por la
evacuacin de heces diarreicas o blandas mal-olientes, distencin abdominal asociadas con
flatulencia, distensin abdominal y anorexia, restos alimenticios en las heces.
Diagnstico.
Identificacin de trofozoitos o quistes en examen directo de un frotis de muestras de heces
o de lquido duodenal o la deteccin de antigenos de giardia lamblia por inmunoensayo
enzimtico.
Tratamiento.
Metronidazol 30 mg x kg/dia x 7 das
Furazolidona: 10 mg/kg/da x 7 das.
Tinidazol: 30 mg x kg/dosis unica.
Celectan 15 mgr x k dosis BID x 3 dais

ESTRONGILOIDIASIS
Parasitosis por strongyloides stercolaris.
Clnica:
La infeccin puede manifestarse por eosinofilia aislada (>500/mL).
Las larvas infecciosas que ingresan primero al cuerpo pueden producir ppulas pruriginosas
en el sitio de penetracin de la piel, habitualmente sobre los pies. La migracin de las larvas
a travs de los pulmones puede causar neumonitis, con tos productiva de esputo con estrias
sanguino lentas.
La fase intestinal puede acompaarse de dolor abdominal vago, distensin, vmitos,
diarrea.
Lesiones cutneas pruriginosas en regin perianal, las nalgas y parte superior del
muslo.
Trayectos migratorios eritematosos, pruriginosos y serpiginosos: larva migrans cutnea.

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Diagnstico.
- Examen de heces (Larvas).
- Inmunoensayo enzimtico.
- Eosinofllia (>500 ml).
Tratamiento.
- Tiabendazol 25 mgs x kg x da x 3 das
b. Albendazol 400 mg dsis nica

UNCINARIASIS (Ancylostoma Duodenal y Necator Americanus)


Manifestaciones Clnicas.
Por la penetracin de las larvas en la piel (pies~ produce pinchazos y ardor seguidos
Por prurito y una erupcin papulovesiculosa que persiste durante una o semanas.
Neumomtis en infestaciones graves.
- La ingestin oral de larvas infecciosas de ancylostoma duodenale puede presentar
prurito farngeo, disfona, nuseas y vmitos poco despus de la ingestin.
- Dolor abdominal, diarrea y eosinofilia, pronunciada 29 a 38 das despus de la
exposicin.
- Infeccin crnica es causa de anemia microcta hipocrmica. (sospechada por los
antecedentes de melena)
- Diagnstico: demostracin microscpica de huevos de uncinarias en las heces.
Tratamiento.
1) Albendazol 400 mg/x 3 dias en los menores de 2 aos usar la mitad de la dosis del
adulto.
2) Mebendazol 100 mg BID x 3 das.
3) Pamoato de pirantel 10 mg x kg/d x 3 das
En presencia de anemia: sulfato ferroso 5 mg x kg/d. Las transfusiones son necesarios
cuando el grado de anemia es severo y el paciente presenta descompensacin
hemodinmica: concentrado globular 10 cc x kg. Repartido en 5 cc x kg Stat y los otros 5
cc x kg 12 o 24 horas despues.

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AMIBIASIS INTESTINAL.

Los sndromes clnicos asociados con infeccin por Entamoeba histolytica son mltiples:
- Amibiasis intestinal asintomtico (portadores sanos).
- Amibiass intestinal sintomtica. Distencn abdominal, flatulencia, constipacin y en
ocasiones deposiciones flojas.
- Otras personas pueden presentar una colitis no disentrica con diarrea y dolor
abdominal intermitentes o una colitis amebiana aguda (disentera) asociada con clicos
abdominales, tenesmo y diarrea con sangre y pus; raro el vomito y la fiebre.
- El compromiso progresivo del colon pueden producir un megacolon txico, ulceracin
del colon y raras veces una perforacin.
- Complicaciones: Abscesos heptico, abscesos pericardio con taponamiento.
Diagnstico.
Demostracin del trofozoitos o quistes en las heces.
Demostracin de Anticuerpos antiamebiano en suero.
Tratamiento.
Formas sintomticas: Metronidazol 50 mg x kg/dia TID x 10 dias
Tindazol 60 mg x kg/x 3 dias.
Ornidazol 30 mg x kg/d en 2 dsis por 5 a 10 das
Secnidazol 30 mg x kg/dosis nica. Debe ser seguido de un
amebicida luminal.
Formas asintomticas (intraluminares, quistes).
- Amibas: teclozan 10 mg x kg x da x 7 das.
- Diyodohidroxiquinoleina 40 mg x kg/da en 3 dsis x 21 das mayores de un ao.
- Aminoglucsido de accin intestinal: tecloxan 10 mgr x k dias x 7 dias.

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HEMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIOR
Se considera hemorragia del tracto digestivo superior aquella que se origina encima del
ngulo de treitz, ubicado entre la porcin ascendente del duodeno y su borde interno y el
borde del rin izquierdo.
Hematemesis: Vmito de sangre, puede ser color rojo brillante u oscuro por conversin de
hemoglobina en hematina.
Melena: Heces negras petrosas que contienen sangre digerida (va digestiva superior)
Hematoquecia: Sangre roja en las heces (hemorragia de la porcin distal).
Clnica: Vmito, deposiciones con sangre y dolor abdominal, si ha sangrado abundante y
signo de choque se trata de hemorragia grave.

Hematemesis, aspirado nasogstrico

Sangre en la Sonda nasogstrica

Continua la Hemorragia Desaparece con Irrigacin

Endoscopia observacin + antagonista


H2, anticidos, sucralfato

No. Diagnstico Valoracin Electiva


Diagnstico

Angiografa, Endoscopia Observacin y


Laparoscopia Teraputica Tto. Mdico

Radiografa.
Para evaluar el patrn del aire en el intestino y observar si el paciente presenta signo de
enterocolitis necrotizante. La Rx deber hacerse de pie.
Ultrasonido.

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Permite precisar en muchos casos varices esofgicas por la existencia de hipertensin
portal.
Gammagrafia.
Tc. 99 entre la sospecha de mucosa gstrica ectopia sangrante (ej. Divertculo de Meckel)
glbulos rojos con pirofosfato en el caso de sangrado intestinal y coloide marcados con
tecnecio, para la localizacin aguda del sitio sangrante.
Tomografa Axial Computarizada.
Los estudios contrastados pueden aportar informacin en el caso de masas sangrantes.
Resonancia Nuclear Magntica.
Las indicaciones similares a la T.A.C.
Angiografa.
Tiene sus limitaciones para el uso en edad peditrica.
Manejo. 1. Tomar una vena perifrica.
2. Lavado gstrico con agua helada, emplear sonda nasogstrica grande ya que las de
pequeo calibre no eliminarn cogulos grandes. Mantener la sonda colocada para
detectar un posible resangrado.
3. Monitorear, el nivel de conciencia, la frecuencia cardiaca y tensin arterial cada 15
min. a 30 min. Si el sangrado es severo y distanciar de acuerdo a su evolucin.
4. Control de hb - HTO cada 2 horas hasta que cese la hemorragia.
5. Colocar sonda de Foley para controlar Diuresis.
6. Posicin semisentada.
Tratamiento Mdico.
1- En caso de hipotensin utilizar expansores de volumen: Sol. Ringer lactato a ritmo 20
cc x kg hora hasta restablecer el volumen intravascular evidenciado por mejora de la
perfusin y la tensin arterial. Luego ajustar lquidos de acuerdo al ritmo de prdidas
sanguneas ya que el volumen disminuido puede exacerbar las varices sangrantes.
Transfundir sangre total o concentrado globular para mantener la HB por encima de 10
gr/dl (HTO mayor 30%).
2- Utilizar bloqueadores H2 como:
1. Ranitidina: 3 5 mg/kg/dia ev c/12 horas e incluso cada 8 horas.
2.Omeprazol (inhibidor de la bomba) 1 a 3 mg x k dia cada 8 horas
3. Sucralfato 20 a 25 mg/kg/dosis

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Suspensin, 5 cc = 1 g). Puede prevenir la recidiva de la hemorragia especialmente en
el tratamiento de la enfermedad ulcerosa. Los anticidos se administran 1 hora
despus de la comida y el sucralfato 15 30 minutos antes de las comidas.
4- Somatostatina 3 mcro gm x k horas em bolo luego em bomba de infusion. Despues de
estdio endoscpico o valoracion x gastroenterologo.
5- Propanolol 1 a 3 mg x k dia comenzar dosis bajas aumentar progresivamente de acuerdo
TA y FC. Utilizar despus de 5 dias del uso de somatostatina.
Endoscopias.
En mano experta, de un gastroenterlogo peditrico en las primeras 24 horas.
Tambin la endoscopia se utiliza para masas sangrantes, plipos.
La ciruga se indica cuando el control de la hemorragia no es factible por otros medios y el
paciente tiene perdidas hemticas grandes y continuas de la hemorragia.
ANEMIA DREPANOCITICA
Es la hemoglobinopatia mas frecuente en nuestro medio.
Un trastorno gentico autosomico recesivo. Se afecta el cromosoma 11
Donde es sustituido el aminocido glutmico por valina en la posicin 6 de la
cadena beta formando la hemoglobina S.
Frecuente en raza negra.
Los portadores sanos heterocigotos simples no sufren la enfermedad y en los
homocigotos se presentan los estados clnicos ms graves.
Clnica.
- Crisis dolorosa. (dolor en ms de un sitio corporal)
- Crisis hiperhemoltica.
- Crisis aplasica.
- Secuestro esplnico (la ms grave). Forma aguda, palidez progresiva y marcada por la
anemia donde al secuestro expresado en una esplenomegalia con alteraciones del
estado general y su conciencia.
Diagnostico.
- Epidemiolgico.
- Clnico.
- Laboratorio: frotis de sangre perifrica, presencia de clulas falciformes en azul

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brillante de cresil.
- La electroforesis de Hb, revela una banda anormal en acetato de celulosa a pH 8,6 y
agar citrato pH 6,2 adems de dar positiva la prueba de solubilidad. Es la que realmente
confirma el diagnostico definitivo.
- Estudio del ADN.

Tratamiento de las crisis.


- Hidratacin parenteral (150 cc x kg / da)
- Analgsico: acetaminofen 15 mgs x kg dosis o Ibuprofeno 10 mgs x kg x dosis, si hay
inflamacin.
- cido flico de 5 mgs orden diaria.
- Antibioticoterapia en caso de un proceso Infeccioso Pulmonar, penicilina cristalina
300000 undxkg /da. En Osteomelitis cloranfenicol 100 mgs x kg / da o Cefotaxime
150 mg x k dia.
- Vacuna contra neumococo o Antineumococo, sino se puede vacunar indicar penicilina
benzatilica mensual, vacuna antihemofilus influenzae y antihepatitis B, en caso de no
tenerla por el riesgo de infeccin por trasfusiones a recibir.
- Para disminuir la ciclemia:
o Transplante de mdula sea.
o Reemplazo del gen defectuoso (gen 11) por donacin.
o Aumentar HbF con butiratos, hidroxiurea: mecanismos de accion aumenta la
hemoglobina fetal. Dosis de 15 30mgr x kg x dia.
Indicaciones de la hiroxiurea:
1. Mas de tres crisis dolorosas al ao 2. A.C.V
3. Nefropatia 4. retinopata proliferativa bilateral
- Control por oftalmologa cada 6 meses durante el 1er ao y luego anual.
- Examen de orina mensual.
Criterios para transfundir en el nio drepanocitico
- Dos desviaciones por debajo de la Hb. Que maneje habitualmente

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- Que tenga un cuadro infeccioso pulmonar -Que tenga un ACV.
- Que tenga un priapismo -Crisis dolorosa que no ceden con el tratamiento
- Crisis plstica o de secuestro.

ANEMIA FERROPENICA.
Manifestaciones Clnicas.
- Son debidas en parte a la anemia y a la falta de hierro tisular.
- Los sntomas por anemia son insidiosos, palidez, fatiga y palpitaciones.
- Atrofia de papilas linguales con ardor lingual.
- Fisuras de las comisuras labiales o estomatitis angular en los lactantes irritabilidad,
insomnio y anorexia.
- Dolores neurlgicos.
- Trastornos vasos motores y sensacin de fro.
Diagnostico.
- Concentracin de hierro plasmtico lmite inferior 60 mg x dl.
- Concentracin de ferritina plasmtica, lmites normales 360 mg x dl.
- Anemia microcitica hipocromica en frotis de sangre perifrica.
- Mdula sea hay una hipercelularidad a expensa de la serie eritoblastica.
- La hemosiderina esta disminuida o ausente.
Tratamiento.
Sulfato ferroso oral 5 mg x kg x da de hierro elemental x tres meses o hasta que la
hemoglobina alcance valor normal.

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CELULITIS FACIAL.

Las celulitis: Son procesos inflamatorios profundos de la piel y del tejido celular
subcutneo. Son graves, con repercusin sistmica y tendencia a generalizarse.
Clnicamente se manifiestan con sntomas y signos locales a nivel de la piel, que esta
enrojecida, brillante y muy dolorosa, donde pueden observarse trayectos linfticos y
adenopatas satlites; hay signos y sntomas sistmicos tales como: fiebre, dolor,
escalofros, taquicardia y puede haber afectacin del S.N.C, con confusin obnubilacin.

Clasificacion del Dr. Guido Tata:


Celulitis Periorbitaria: Proceso inflamatorio eritematoso pre-septal con equimosis, sin
proptosis, sin alteracin en los movimientos oculares sin dolor, sin compromiso visual, ni
fotofobia, con puerta de entrada. Estafilococos Aureos.
Celulitis Orbitaria post-septal: Proceso inflamatorio eritematoso por detrs de septun
con equimosis, proptosis, con movimientos oculares dolorosos y visin anormal, fotofobia.
No tiene puerta de entrada. Hemophylus influenzae.
Celulitis Bucal: Proceso agudo de color violceo-eritematoso en la mejilla sin foco en piel
ni cavidad oral pudiendo existir otitis del mismo lado. Etiologia: Hemophylus influenzae
Celulitis Facial: Proceso agudo eritematoso en la cara con puerta de entrada en piel o
cavidad oral. Agente productore en piel estafilococos aurios, en boca anaerobios.

Angina De Ludwig: Proceso inflamatorio del piso de la lengua con invasin de los
espacios submaxilares y submentonianos y de evolucin rpida.agente causal anaerobios
Fascitis Necrotizante del Cuello: Cuadro txico, severo con lesiones de tamao variable,
gangrena local. Etiologia mixta
Granuloma Letal de Lnea Media: es el proceso inflamatorio necrtico en la lnea media
de la cara frecuente en R.N.

53
Tratamiento:

Recomendaciones empricas antes de tener el


Resultado de los Cultivos (2)
ENTIDAD FACTOR EXMENES GRMENES TRATAMIENTO
PREDISPONENTE RECOMENDADOS ANTIBITICO
Celulitis Puerta de entrada Gram Estafilococo Penicilina
Facial Piel Cultivo Estrectococo 50.000-100.000
U/Kg/d.
Oxacilina 100
mg/Kg/d IV.
Si es leve
Cefalexima 50
mg/Kg/d VO.
Puerta de entrada Anaerobios Penicilina 50-
Oral y Caries 100.000 U/Kg/d.
Clindamicina
C/6h 20 mg/Kg/d.
IV.
Por mordedura de Cultivos para Precoz Pasteurella Amoxacilina
animal o humano. anaerobios Multicucica acidoclavulanico

Angina de Siempre Cultivo para Anaerbicos Vigilar va area


Ludwing Caries o Heridas anaerobios y Gram Negativos Intubac-traqueost.
En mucosa oral. Hemocultivo en Penicilina 300.000
Lingual Biopsia en Inmunosuprimidos U/Kg/d. c/4-6h
Inmunosuprimido
ceftazidine c/6h.
40 mg/kg/d.IV. En
Inmunosuprimidos
Clindamicina +
Aminoglucsidos.

Granuloma Sepsis Hemocultivo Gram Negativos Caftazidine 100-


letal de la Intubaciones Gram Pseudomonas 150 mg/kg/d, c/6h
Lnea Diarreas Biopsia Estafilococo +
Media Paciente Oxacilina c/6h
Debilitado 100 mg/kg/d.
Vasculitis ceftazidine
Infecciosa? Caftazidine +
Hipersensibilidad Aminugliosico en
Pseudomonas .

Fascitis Paciente debilitado Gram y Estreptococo + Oxacilina


Necrosante Inmunosuprimido Cultivo de Estafilococo 100-150 U/Kg/d.

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del La lesin Sinergismo
IV. c/6h +
Cuello Indispensable C. Anaerobios y
Aminiglicsidos
Cultivo de Gram Negativos
Ceftazidine 100
Anaerobios mg/kg/d.
Tratamiento
quirrgico
Vigilar Ca y
proteinas .
INFECCIONES DE LA PIEL STREPTODERMIAS STAFILODERMIAS
Lesiones Primarias.
1. Mcula: Son alteraciones de la coloracin de la piel sin modificaciones de otras
caracterstica.
2. Ppula: Son pequeas elevaciones slidas y circunscrita sobre la superficie de la
piel, menores de 1 cm de dimetro, debido a una exudacin o proliferacin de la
piel y que se resuelve espontneamente sin dejar cicatriz.
3. Vescula: Son pequeas elevaciones circunscrita de la epidermis con un contenido
claro lquido, son menores de 0,5 cm.
4. Pstula: Es un vescula cuyo contenido se ha convertido en pus; al resolverse deja
cicatriz por comprometer la dermis.
5. Tumor: Es una lesin slida, circunscrita, elevada y que generalmente es origen
neoplsico.
Lesiones Secundarias de la Piel:
1. Fisura: Es una solucin lineal de continuidad en la epidermis, con exposicin de
la dermis pero sin perdida de sustancia.
2. Ulcera: Es la prdida de sustancia de los tegumentos que comprenden la
epidermis y una parte o la totalidad del corion.
3. Costra: Resulta de la desecacin del suero, sangre o pus que se produce en
ciertas lesiones de la piel.
4. Exulceracin: Es una perdida de la sustancia muy superficial que solo interesa
la epidermis.
5. Erosin: Es un enrojecimiento de la piel en general provocada por el rascado, en
pequeas hemorragias purtiformes.
6. Escaras: Es una costra negra o pardusca que resulta de la necrosis del tejido por
efecto de la presin sobre la piel.

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7. Cicatriz: Es una neo formacin Tisular para reparar una prdida de sustancia a
consecuencia de un proceso inflamatorio.
8. Atrofia: Es un adelgazamiento de la piel con desaparicin de las fascie cutnea.
9. Absceso: Es un proceso que afecta la piel y tejido celular subcutneo y tiende a
formar una cavidad llena de pus, es de borde preciso, reblandecida de
localizacin variable y tamao; de origen streptococos o staphylococos.
Tratamiento: drenaje quirrgico y antibitico oxacilina de 100 a 200 mg x k
dia.
10. Flegmon: Es una infeccin similar al absceso pero que afecta al tejido celular
subcutneo y aponeurtico. Generalmente es circunscrito y duro. No siempre
termina con drenaje quirrgico.
Tratamiento: Antibitico que cubren germenes stsphylococos aureus y
streptococos B hemolticos del grupo B (cefalosparina de 3er generacion 150 mg x k
dia)
11. Piomiositis: Denominada tambin miositis bacteriana, afecta al msculo estriado
respeta la fascie. La edad ms frecuente es de 5 9 aos, el sexo masculino es
ms afectado con respecto al femenino, el sataphilococo aureo es el ms
frecuente relacionados con traumatismos (considerar drenaje) Tratamiento
oxacilina de 100 a 200 mg x k dia.
STREPTODERMIA
1. Erispela: Es una infeccin superficial de la piel con marcado compromiso de los
vasos linfticos regionales producida por la mayora de los casos por streptococos B
hemoltico del grupo A y menos comn por staphylococos.

Tratamiento: Penicilina cristalina 300.000 uds x k dia.


En caso de alergia Clindamicina 40 mg x k dia, claritromicina 15 mg x k dia
2. Linfangitis Aguda: Proceso infeccioso que compromete los vasos linfticos
subcutneos. En caso de alegia claritromicina o clindamicina 40 mg x k dias
- Streptococos B hemolticos grupo A.
- Tratamiento penicilina cristalina = 300.000 udes x kg x dias

56
3. Celulitis: Es una infeccin del tejido celular subcutneo producida por streptococos B
hemolticos del grupo A y estafilococos aureus, caracterizado por un eritema difuso,
edematoso, caliente y doloroso, y tiene puerta de entrada tratamiento oxacilina 100
200 mgs x kg x dia si es alergico igual al anterior.
4. Fascitis Necrotizante: Proceso eritematoso con cambios evolutivos rpidos, purpurico
y tendencia a la necrosis y esfacelacin. Es una entidad rara en nios, ms frecuentes
en neonatos y pacientes con alteraciones inmunolgicas que comienzan como celulitis
de evolucin rpida y progresiva, invadiendo profundamente hasta llegar a la fascie
muscular. El manejo depende del germen aislado, con terapia antibitica sistmica y
cefalosparina 3er generacion ( ceftazidime 15 mg x k dia) + aminoglucosidos y
metronidazol E.v. Abordaje quirurgico.
5. Gangrena Estreptococica: Variante de erisipela, paciente inmunosuprimido, lesiones
ftidas, paciente txico tratamiento penicilina cristalina 300.000 Uds x k dia limpieza
local.

6. Fiebre Escarlatina: Erupcin eritematosa difusa, descamativa, lengua


aframbuesada, toxina eritrognca del streptococos beta del grupo A tratamiento
penicilina cristalina 300.000 Uds x k dia.
7. Boquera: Erupcin eritematosa difusa, queilitis angular, fisura axial, dolorosa en una
o ambas comisuras labiales.
Tratamiento con Penicilina Cristalina 300.000 Uds x k dia, IV c/4h tratamiento
topico.

STAFILODERMIAS

Foliculitis: Es la inflamacin del foliculo pilosebceo por el staphylococos aureus y


provoca supuracin y necrosis. El tratamiento antibiotico sistmico no suele ser necesario y
solo se requieren medidas locales con jabones antispticos. Antibiticos tpicos, lociones,
jaleas.
Impetigo Ampolloso:
Tres cuadros clnicos se encuentran:

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1. Impetigo ampolloso como tal.
2. Enfermedad exfoliativa (Sndrome de piel escaldada estafilococcica.
3. Erupcin escarlatiniforme no estreptococcica.
El impetigo ampolloso ocurre principalmente en el RN o en el nio mayor,
caracterizado por rpida progresin de vesculas a ampollas, las cuales suelen
comprometer reas de piel aparentemente sana. Contienen lquido amarillo claro que se
torna turbio, que luego se rompen y colapsan formando reas como quemaduras
tratamiento: oxacilina 100 a 200 mg x k dia. Limpieza local mipucosin.

Furunculo Carbunco: Lesin perifolicular que pueden originarse de otros foliculos.


Si afecta varios foliculos se forma el carbunco.
Localizacin: Cara, cuello, glteos, axilas.
Frecuente en lnmunosuprimidos.
Tratamiento: Compresas hmedas, antibiticos (oxacilina 150 mgs x kg x dia
Hidroadenitis Supurativa
Infeccin supurativa de las glndulas apocrinas en la regin axilar, perineal y
genital.
Producida ms frecuente por stafilococo
Medida locales, secantes como acetato de aluminio, antisepticos, antibiticos
tpicos (bacitracina), (bactroban) tratamiento oxacilina 100 a 150 mg x k dia.

58
ARTRITIS SPTICA.

Es una emergencia mdico quirrgica, se produce por invasin de microorganismos


pigenos, por siembra hematgena, mas frecuente por va directa (heridas, punciones), por
inoculacin.
Etiologa
Neonatos: Enterobacterias 42 % *E. Coli. **Stafilococus Aureus epidermidis. *Proteus.
*Klebsiella.
Lactantes: * Stafilococus aureus 80%* Hemophilus Influenzae tipo B. * Salmonellas.
* Pneumococos.
Pre-Escolares: *Stafilococus aureus. * Salmonella. * Pneumococos.
Adolescentes: *Stafilococus Aureus. * Gonococus.
Clnica:
Inicio Agudo.
Generales: Mal estado general aspecto txico, fiebre, inapetencia, irritabilidad, llanto al
cambio de posicin (RN y lactantes).
Locales: Dolor localizado, rehsa caminar (>2 das), signos de inflamacin (3-5 da),
contractura en flexin, impide el movimiento.
Articulaciones afectadas: cadera, tobillo, rodilla, hombro y codo.
Examen Clnico:
- Aumento de Volumen Articular.
- Sensibilidad aumentada hasta el dolor.
- Disminucin del movimiento activo.
- Dolor al movimiento pasivo.
- Eritema. Infeccin cercana y avanzada.

Diagnostico.
Clnico:
Paraclnica:
o Gammagrafa sea (90-100%)

59
o Rx Convencional (90%).
o Ecografa.
o TAC.
o Procedimiento quirrgico.
o Hemocultivo + 40%.
o Hematologa VSG PCR.
Tratamiento.
- Menores de 2 aos (S. Aureus, HI, Streptococos, enterobacterias).
o Oxacilina IV 200 mg/kg x dia 2-3 semanas mas Cefotaxime o
o Cefotaxime: 200 mg x kg x dia 2-3 semanas. Mas Amikasina
15mgsxkgxdia
- Mayores de 2 aos: (S. Aureus, Streptococos)
Oxacilina.
- Aislado el germen: tratamiento especfico.
- Drenaje quirrgico y cultivo
- Inmovilizacin las primeras 12 horas deben ser evaluados como una -emergencia
por traumatologa, para hacer el drenaje de la articulacin iniciar antibitico por
Pediatra.

MENINGITIS

Es la inflamacin de las meninges, identificada por un nmero anormal de leucocitos en el


LCR, causada por una gran variedad de agentes infecciosos y no infecciosos donde la ms
frecuente es de origen bacteriano.

60
Meningitis Bacteriana.
Meningitis con evidencia de patgenos bacterianos en el LCR.

Meningitis Asptica.
Meningitis en ausencia de bacterias detectables por las tcnicas habituales de laboratorio
generalmente es un sndrome agudo, de curso corto y benigno, la mayora de las veces
producido por virus y en forma epidmica (enterovirus, parotiditis, arbovrus, varicela
zoster, etc). Pero tambin originado por causas no infecciosas.

Meningitis Viral Etiologa.


Coxsackie A 79 y Biol 5.
Echo 3,4,6,9, 11 16, 18, 19, 25, 30, 31, 33.
Enterovirus Sarampin
Parotiditis Varicela
Herpesvirus polovirus

Manifestaciones Clnicas.
- Sndrome infeccioso: fiebre, anorexia, irritabilidad.
- Sndrome de hipertensin endocraneana: cefalea vmito, abombamiento de
fontanela y edema papilar en casos severos.
- Sndrome Menngeo: rigidez de nuca, signos de kernig y Brudzinski.
- Sndrome enceflico o de dao neuronal:comromiso del nivel de conciencia,
convulsiones, vomitos incohercibles, dficit motor y/o sensitivo.
La fiebre es el sntoma ms frecuente (99%).
Vmito (74%), irritabilidad (70%), signos de irritacin.
Menngea (65%). Convulsiones (40%). Fontanela abombada (51%)
Sin embargo las manifestaciones clnicas varan segn la edad del paciente:
En RN Prematuros y a trminos: Los sntomas pueden ser vagos o inespecficos
parecidos a la sepsis o trastornos metablicos: vmito, anorexia, respiracin irregular,
palidez o cianosis, somnolencia, fontanela abombada, convulsiones, hipotermia, toque del
estado general

61
En Lactantes: (1 mes 2 aos).
Fiebre, vmito, irritabilidad, abombamiento de fontanela, alteraciones de la mirada y el
compromiso de la conciencia.
Preescolares y Escolares.
Fiebre, cefalea, vmitos, signos de irritacin, menngea, las convulsiones son menos
frecuentes y en algunos pacientes puede ocurrir delirio y comportamiento maniaco.

Diagnstico.
Clnico: (Sospecha)
Confirmacin: puncin lumbar y examen del LCR Gram Citoqumico y cultivo.
Fadeback del LCR

Etiologa.
R.N.: - Escherichae Coli.
- Estreptococos Beta-Grupo B.
- Klebsiella.
- Serratia.
- Listeria Monocytgenes.
- Proteus Pseudomonas.
Lactantes.
Hemophilus Influenzae tipo B.
Estreptococo Neumoniae.
Neiseria Miningitidis.
Bacilo de Koch.
Pre- Escolares y Escolares:
Estreptococo neumoniae.
Hemophilus Influenzae.
Neiseria Meningitiditis.
Bacilo de Koch.
Virales:
Cosackie, echo, enterovirus, adenovirus, parotiditis, herpes virus, sarampin, varicela

62
arbovirus, polivirus.
Micotica:
Candida albicans.
Criptococus.

Exploraciones Complementarias.Especficas: LCR Hemocultivo Urocultivo


P.P.D.
Inespecficas: Hematologa completa glicemia electrolitos plaquetas factores
de coagulacin: PT y PTT
Fondo de ojo. EEG. TAC. PCR. Prueba de aglutinacin en latex.

Citoqumico del LCR en diferentes Infecciones del SNC


LCR MENINGITIS MENINGITIS MENINGITIS ABSCESO
BACTERIANA. ASEPTICA TBC CEREBRAL
AGUDA
Aspecto Turbio Cristalino Xantocromico o Cristalino
claro
Protenas 100-300 50-170 > 300 <100
(mg/dL)
Glucosa < 20 40 20-40 40
(mg/dL)
Clulas > 500 < 500 < 500 Escasas
% PMN > 50 % < 50% < 50% < 50%

Valores normales en el citoqumico del LCR segn la edad.


LCR RN 1. Semana > 2 meses
Aspecto Xantocromico Cristalino
Protenas (mg/Dl) 20-170 15-45
Glucosa (mg/dL) 30 40
Celulas 0-32 0-5
% PMN 60% 0

Tratamiento.
1) Especfico.

63
2) Soporte.
Especifico: Antibioticoterapia inicial segn edades ante sospecha de MB.
Lactantes:
> de 1 mes y < 3 meses: Ampicilina + Cefotaxime
o.Ampicilina + Ceftriaxone Ampicilina + Cloranfenicol
> de 3 meses y < de 3aos.- Cefotaxime o Ceftriaxone.
Si el neumococo es resistente asociar al Cefotaxime Vancomicina

Duracin del tratamiento.


Hemophilus Influenzae: 7 - 10 das.
S. Pneumoniae: 10 14 das.
N. meningitidis 5 a 7 das.
E. Coli Klebsiella, Pseudomonas = 21 das.
L. Monocytogenes: 14-21 das.

Tratamiento de Soporte.
1. Hidratacin parenteral a requerimientos bsales solo se hace restriccin de lquidos si el
paciente presenta sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica. Alto
tenor de sodio
En el paciente crticamente enfermo se suprime la va oral, despus se evala su
condicin para decidir si se alimenta via oral.
2. Medicin diaria del permetro ceflico.
3. Crisis convulsivas: Diazepan IV sin diluir, dsis: 0.3 0,5 mg x kg; si persisten se
repiten la dsis a los 10 minutos, si no ceden: fenitoina sodica Ev: 15 mg x kg.
4. Edema Cerebral: va aerea permeable; si las condiciones lo ameritan ventilacin
2
asistida, lquidos 800 1200 cc x m x da. Y manitol 05 1 gr x kg x dosis para pasar
en 20 minutos repetir es opcional. Glicerol 1.5 cc x k dosis c/ 6/h a traves de SNG.
5. Uso de Esteroides en meningitis por Hemophylus Influenzae. Dexametasona 0,8 mg/kg.
Ev c/12 horas por 2 das. (4 dsis ). 20 minutos antes del tratamiento con los
antibioticos
6. Monitoreo peridico (especialmente en lactantes) y estado neurolgico.

64
7.- Control de peso
8.- Balance Hdrico
9.- TAC si se sospecha de complicaciones
10.- Control de signos vital. Bajar temperatura con Acetaminofen.

65
DENGUE

DEFINICIN
Es una enfermedad aguda de etiologa viral y trasmitida por mosquitos del gnero aedes.
Se caracteriza, por fiebre, cefalea, dolores osteomusculares, exantema y leucopenia.

CLASIFICACIN SEGN OMS


1) Fiebre por Dengue
2) Dengue Hemorrgico (Grado I II III y IV)

CRITERIOS PARA DENGUE HEMORRAGICO


1. Viremia mas
2. Manifestaciones Hemorrgicas o prueba del torniquete+.
3
3. Trombocitopenia 100.000 x mm .
4. Extravasacin de plasma documentado por uno de los siguientes hallazgos
a. Hto 20% sobre el esperado para la edad, sexo y altitud.
b. Decenso del Hto 20 % despus del tratamiento.
c. Derrame pleural o ascitis.
d. Hipoproteinemia o hipoalbuminemia.

CLASIFICACIN DE LA SEVERIDAD DEL DENGUE HEMORRGICO


Grado Trombocitopenia y Hemorragias Prueba Presin arterial y
perdida plasmtica Espontneas torniquete pulso
I + - + Normales
II + + + Normales
III + + +/- Alterados
IV + + +/- Indetectables

Sndrome del Choque del Dengue (SCD).

Este es equivalente al dengue hemorrgico grado III y IV. Se presenta prdida plasmtica
acentuada llevando a los signos de falla circulatoria, o choque hipovolemico, el cual es la
causa de muerte en la mayora de los casos fatales. El SCD segn la OMS esta definido por:

66
1. Los mismos criterios de la FHD,ms
2. Hipotensin o presin de pulso menor o igual a 20 mmHg.
La presin del pulso es igual a la diferencia entre la sistlica y la diastolica.
Los signos de choque suelen instalarse el da de la cada de la fiebre, mximo en las 48
horas siguientes puede haber inquietud irritabilidad o letargia, la piel se torna fra y
sudorosa y congestiva, pulso dbil, y acelerado, presin arterial y la intensidad del pulso
disminuye pudiendo hacerse indetectables.
Si el choque se prolonga, pueden producirse acidosis metablica y coagulacin
intravascular diseminada, edema agudo de pulmn.

Signos de Alarma:
Sangramiento activo
Dolor torxico
Dolor abdominal
Hepatomegalia
Ascitis
Derrame pleural.
Alteraciones de la conciencia.

Laboratorio.
Trombocitopenia y hemoconcentracin, hipoalbuminemia, aminotransferasas aumentadas;
as como tambin la urea, prolongacin de los tiempos de protrombina y parcial de
tromboplastina y disminucin del complemento srico, hiponatremia y acidosis metablica.
Tratamiento.
Mantener la va oral si el paciente la tolera y no hay signos de alarma o de shock.
Acetaminofen 15 mg x kg x. dsis c/6 horas.
Hidratacin parenteral. Usar formula de Holliday.
< 10 kg. 100cc x kg x da + perdidas.
> 10 kg < 20 kg 1000 cc de base + 50 cc x cada kg por arriba de 10 + perdidas
> 20 kg < 30 kg 1500 cc de base + 20 cc x cada kg por arriba de 20 + perdidas
67
Solucion 0.45 menores 10 kgr.
Solucion 0.9 mayores 10 kgr.
CRITERIOS PARA TRANSFUNDIR PLASMA 10 CC X K DOSIS
- Paciente con sangrado o no que tenga PTT prolongado mas de 6 segundos sobre
control.
CRITERIOS PARA TRANSFUNDIR CONCENTRADO PLAQUETARIO
Plaquetas menor de 100.000 si hay sangrado.
Plaquetas menor de 20.000 aunque no haya sangramiento
Restituir Volemia con solucion fisiologica, solucion ringer lactato, solucel 20 cc x k en una
hora.
Albumina Humana: Derrame pleural y ascitis, edema, con hipoalbuminemia orden diario
0.5 un g x k dosis: velocidad de infusin no pasar de 20 gotas x minutos sin diluir o diluirla
cuando se necesite mayor aporte de liquido.
Plasma simple 10 cc x k 12.

PALUDISMO
Enfermedad febril causada por la reproduccin asexual de parsitos protozoarios en los
eritrocitos.
Se producen cuando los eritrocitos son invadidos por cualquiera de las 4 especies de
parsitos protozoarios plasmodium vivax, ovale, malarie, falciparum.

Las Manifestaciones Clnicas.


Fiebre, anemia progresiva, y Esplenomegalia al 5to da, comunes a todas las formas no
complicadas del paludismo, son explicadas por la destruccin y activacin de las clulas T
y el sistema monocitico macrfago, sumado al proceso de activacin de la cascada
inflamatoria en forma secundaria.

La Forma Caracterstica de Manifestaciones Clnicas se Divide en Tres Etapas.

Primera Fase:
Escalofro intenso que llega a temblar incontrolablemente asociado a pulso rpido y dbil
con piel fra y ciantica que dura una a dos horas, en nios son frecuentes nauseas y
68
vmitos.

Segunda Fase Febril:


0
Aparece en forma sbita y alcanza temperatura de 40.5 a 41 C con delirio y en
oportunidades crisis convulsiva, piel enrojecida, seca y caliente. Dura 3-4 horas.

Tercera Fase:
Ocurre al disminuir la fiebre con diaforesis que llega a mojar la ropa, intensa sed y fatiga
que puede prolongarse hasta 2 3 horas.

Diagnstico:
Demostracin de parsitos en el frotis de sangre perifrica por medio del extendido grueso
o fino.
Serologas: - Inmumo fluorescencia indirecta IFA
Inmuno hemaglutinacin indirecta IHA
Estos son menos confiables para el diagnstico.

Tratamiento.
Curacin clnica: Desaparicin de la sintomatologa, curacin radical parasitolgica
desaparicin del parsito con abolicin de la sintomatologa y sin recaida posterior.
cloroquina (4 aminoqunoleinas) curacin radical del plasmodiurn falciparum y malarie y
supresin clnica del vivax y ovale.
primaquina (8 aminoquinoleinas) que acta en las formas tisulares produce en
combinacin con 4 aminoquinoleinas curacin radical de p. vivax y p. ovale.

Dsis:
Cloroquina: 10 mg / kg / peso dia durante los primeros tres das.
Primaquina: 0,25mg / Kg / Peso dia durante 14 das
Control al Terminar tratamiento repetir el mismo si sigue positivo

69
FIEBRE PERSISTENTE DE CAUSA DESCONOCIDA

Definicin.
Se entiende por FOD, cualquier proceso que cursa con fiebre comprobada durante ms de
14 das, sin que se halla llegado a un diagnostico, incluyendo tanto los casos acompaados
de los primeros exmenes complementarios, como aquellos en que se carece de esos datos.
Adems, se entiende que la fiebre ha sido diaria o que no se ha detectado un perodo afebril
de ms de 48 horas de duracin, al examen fisico no se consigue aparente foco.

Principales Causas de FOD en Pediatra.

Infecciones Generalizadas:
Sepsis, endocarditis bacterianas, TBC, fiebre tifoidea, brucelosis, leptospirosis, fiebre
recurrente, mononucleosis infecciosa, ctomegalovirus, enfermedades por araazo de gato,
paludismo, Toxoplasmosis, infecciones en inmunodeficiencias o grmenes oportunistas:
micosis, SIDA.

Infecciones Localizadas.
Infecciones urinarias, infecciones respiratorias altas, sinusitis.
Abscesos: subfrnico, hepticos, cerebral y perinefriticos.
Infecciones de catteres, sondas y vlvulas, mastoiditis, osteomielitis.

Colagenosis.
Fiebre reumtica, lupus, artritis reumatoidea, periarteritis nodosa, enfermedad de Kawasaki,
dermatomiositis.
Neoplasias.
Leucosis, neuroblastoma, Tu Wilms, sarcomas, Tu oseos, Tu cerebrales, retinoblastoma.

Trastornos Hidroelctricos.

70
Deshidratacin, quemaduras, fiebre de la leche en polvo concentrada.

Causas Neuropsiquicas.
Abscesos y Tu cerebrales. Coleccin subdural, hidrocefalea, hemorragia cerebral.

Fiebre Psicgena.
Simulada y provocada.

Fiebre iatrgenas.
Antibiticos: penicilina, estreptomicina, sulfamidas, izoniazidas, cefalosporinas.

Citostticos.
Metrotexate, adriamicina, sedantes barbitricos, antidepresivos triciclicos, salicilatos.
Adrenalina, atropina, fenotiaznas.
Otras: hipertiroidismo, diabetes inspida. Enteritis regional, colitis ulcerosa.
Histiocitosis: fiebre mediterrnea familiar. Hepatitis crnica activa.

Diagnostico.
- Historia clnica.
- Examen fsico.
- Exmenes complementarios: se deben utilizar las pruebas diagnosticas que con ms
probabilidad vayan a proporcionar un diagnostico rpido y definitivo.

1ERA. LINEA

- Hemograma, uroanlisis, VSG.PPD. RX torax, PCR. Funcionalismo Hepatico y


Renal.
- 2DA LINEA:
- Gota gruesa

71
- Frotis de sangre perifrico (paludismo).
- Hemocultivo, Coprocultivo.
- Pruebas serolgicas para salmonelas, brucelas, mononucleosis infecciosa,
citomegalovirus, Toxoplasmosis, leptospirosis HIV.
3RA LINEA:
- Examen de mdula osea: leucemias, neoplasias metastsicas, enfermedades
micobacterianas, lupicas o parasitarias.
- Examen directo de LCR: criptococos,
- Tomografia
- Biopsia
- Procalcitonina

Procedimiento no Invasvo.
- Estudios Radiolgicos: Rx de trax, Senos Paranasales Mastoides. Estudios
contrastados Gastrointestinal Superior con transito del Intestino delgado.
1- Estudios con Istopos Radioactivos (tecnecio) (Tc 99) Citrato de Galio (Ga) o Inido
111.
Para evaluacin de muchos procesos infecciosos inflamatorios o neoplsicos.
El Ga: TU seos, abscesos, linfomas y otros procesos neoplsicos.
Tc 99: Osteomelitis. Indrio 111: procesos piogenos.

72
TAC:
Lesiones, abscesos cerebrales, abscesos peridurales, masas retrobulbares, enfermedades que
afectan los senos paranasales y nasofaringe. Abscesos Intrabdominales. Defecto en el
brazo, hgado, rin, glndulas suprarrenales, el pncreas, corazn, mediastino, pelvis,
ganglios linfticos intrabdominales e intratorxicas.
La Ecografa: presencia de anomalas cardacas, vegetaciones valvulares, TU auriculares,
anomalas de pncreas, vescula, hgado, bazo, pelvis, abscesos intrabdominales del hgado,
espacio subfrenico, pelvis, etc.
RMN y TAC detectan neoplasias y acumulacin de material purulento sin necesidad de
exploracin quirrgica.
Procedimientos Invasivos.
La biopsia de hgado y mdula sea deben considerarse rutinario en la investigacin de la
FOD si los estudios anteriores no son reveladores. Otros: biopsia de piel, pleura, ganglios
linfticos, rin, msculos, nervios, intestinos, etc.
La Broncoscopia. Laparoscopia. Endoscopia Gastrointestinal.
Pueden proporcionar visualizacin directa y material de biopsia cuando existen
manifestaciones especficas de un rgano determinado. Deben efectuarse cultivos
bacterianos, virales, micticos y para micobacteria en el tejido apropiado.
Manejo: La hospitalizacin es necesaria para estudios, observacin ms cuidadosa o para
aliviar temporalmente la ansiedad de los padres.
Existen pocas indicaciones o ninguna para Antibioticoterapia o quimioterpia citotxica
emprica.
Utilizar antipirtico (acetaminofen). Si este fracasa se intenta otros inhibidores de las
prostaglandinas sintetasas como Ibuprofeno.
ESTATUS CONVULSIVO.
Estado convulsivo en el cual se presenta la convulsin mayor de 30 minutos sin la
recuperacin del estado de conciencia.

73
Tratamiento.

Posicin de la cabeza, va area permeable,


succin de secreciones, oxgeno al 100%

Verifique que la respiracin y la circulacin


sean adecuadas

Logre un acceso IV, tome nivel de Administre 2-4


mL/ kg de sol.
glucosa- Na, K, Ca
Dextrosa al 10%

Diazepam 0,3 mg/kg o lorazepam 0,1


mg/kg IV
V rectal < 2aos 5mgr >2 aos 10mgr
con inyectadota de insulina si no se
puede tomar via

Repita el diazepam 0.3 mg/kg o el lorazepam


0.1 mg/kg hasta 3 veces IV con intervalo de 15
min

Difenilidantoina 20 mg/kg. dosis Tasa de


infusin 1 mg/kg/min
Dosis
maxima a 40
Fenobarbital 20 mg/kg dosis IV. Tasa de mg x kp
infusin 1 mg/kg/min

Traslado a unidad de cuidado intensivo


peditrico. Estudios posteriores segn equipo
multidisciplinario
Convulsion Febril

Es el paroxismo del S.N.C sin infeccion del mismo que se acompaa de fiebre y se presenta
en la edad de 6 meses a 5 aos

Parmetros para considerar convulsion febril:


1. edad de 6 meses a 5 aos

74
2. presecia de fiebre
3. convulsion generalizada tonico clonica
4. menor de 15 min.
5. un episodio las primeras 24 horas
6. examen neurologico normal luego de las convulsiones
7. puncion lumbar normal
8. encefalograma luego de 15 dias normal

Clasificacion
Simple: Parmetros anteriores
Compleja: Duracion mayor de 15 min
Mas de un episodio las primeras 24 horas
Convulsion focal.

Criterios para realizar puncion lumbar:


< de 1 ao tenga o no signos meninges
>de 1 ao con signos meninges.

Manejo
- colocar el paciente en decubito dorsal, cabeza lateralizada
- succionar secreciones
- colocar oxigeno
- proteger la lengua
- Diazepam 0,3 mgr x kg dosis IV cada 15 min, o via rectal <de 2 aos 5mgr > de 2 aos
10mgr stat.
- Dejar diazepam sos
- Considerar tratamientos con antipireticos, medio fisicos

Profilaxis:

75
En convulsiones complejas, trastornos del desarrollo neurologico, antecedentes de
epilepsia, 1ra crisis que ocurre en menores de un ao y que sea nia :
-acido valproico: 20 mgr x kg dias B.I.D en mayores de dos aos
-diazepam 0,3 mgr x kg dosis hasta 24 horas luego de desaparecer la fiebre < de 2 aos.
- valoracin por nefrologia infantil.

TRAUMATISMO CRANEANO ENCEFLICO

El T.E.C., se define como toda injuria causada al SNC y sus envolturas.


El mecanismo en la produccin del trauma vara del Rn con respecto a otras edades
peditricas, ya que en el primero se hace por compresin y desgarro de las estructuras
cerebrales y vasculares en el canal materno y en otras edades por accin y reaccin o golpe
y contragolpe.
El T.E.C., altera la barrera hematoenceflica y esta a su vez altera la autorregulacin y el
flujo sanguneo cerebral determinando incremento de la perfusin y del flujo sanguneo
cerebral desarrollando isquemia, situacin agravante y sobrepuesta de la lesin primaria,
que en muchas ocasiones desencadena ms dao que el trauma inicial.

Clasificacin Clinica del TEC


1. Lesiones de piel y cuero cabelludo.
2. Fracturas del crneo:
- Abiertas: lineales, conminutas, deprimidas.
- Cerradas: irradiadas a la base, senos venosos, o cavidades neumatizadas del crneo.
3. Lesiones vasculares
- Hematoma epidural.
- Hematoma subdural.
- Hemorragia subaracnoidea.
- Hemorragias Parenquimatosa
4. Lesiones del encfalo:
- Lesiones primarias locales (Contusin, laceracin)
- Lesiones primarias difusas (conmocin, lesin axonal).

76
- Lesiones secundarias (isquemia, hipotension, hipercapnea)
5. Secuelas.
- Inmediatas (Hernias cerebrales, infeccin).
- Tardas (Lesin isqumica, infeccin, convulsiones, hidrocefalia, fistulas del LCR).
Clasificacin Clnico Quirrgica del Trauma segn Desai modificada.
La siguiente clasificacin clnica del trauma es la correspondiente a la valoracin que debe
hacerse al paciente a su ingreso a los servicios de urgencias y que determina su manejo.
Grado 1 (Trivial).
Este grado corresponde a pacientes con T.E.C. sin compromiso del estado de conciencia y
sin alteraciones neurolgicas en el momento del examen fsico.
Grado II (Leve).
Corresponde a pacientes con T.E.C. seguido de prdida de conocimiento por espacio menor
a 10 minutos y/o amnesia post-traumtica durante ese mismo perodo, sin alteraciones
neurolgicas.
Grado III (Moderado).
Es aquel T.E.C. con prdida de conocimiento por espacio menor a 30 minutos y mayor de
10 minutos. Puede o no presentar amnesia durante ese mismo perodo. Al examen fsico
signos de focalizacin neurolgica,
Grado IV (Severo).
En esta categora se incluyen todos los pacientes con prdida de conocimiento por espacio
mayor de 30 minutos. En este estado se presentan signos de focalizacin neurolgica
dependiendo del estado de conciencia.
Grado V (Fatal).
Caracterizado por prdida irreversible de todas las funciones neurolgicas, que conducen a
la muerte (estado premortem).

77
INDICE DE TRAUMA PEDIATRICO

+2 Puntos +1 Punto -1 Punto

Peso > 20 kgs 10 20 kgs < 10 kgs


Va sea Normal Va nasal u oral Intubacin
sostenida Traqueal
PA Sistlica > 90 mmHg 50-90 mmHg <50 mmHg
Nivel Conciencia Normal Obnubilado Coma

Herida Abierta Ninguna Menores Mayores


Fracturas Ninguna Menores Abiertas
Mltiples

12 9 Leve
8 6 Moderado
< 6 Severo

Esquema de Tratamiento Segn la Clasificacin Anterior.


Inicialmente se deben instaurar los procedimientos de resucitacin general, asegurando una
va area adecuada y una estabilizacin hemodinmica. Deben considerarse otras lesiones
que pongan en peligro la vida del paciente (hemorragias, heridas penetrantes de trax y/o
abdomen).
Grado I.
Observacin ambulatoria si no hay otros signos como emesis, somnolencia, e irritabilidad.
Grado II:
Observacion con historia
Grado III. IV.
- Dejar en observacin con historia clnica completa .
- Suspensin de la va oral.

- Monitorizar el nivel de conciencia (escala de Glasgow, ver cuadro) de acuerdo a


gravedad

78
- Control de pulso, FC, FR, TA.
- Lquidos parenterales con solucin 0,45% (menores de 10 kilos: y en los mayores de
10 kilos solucion 0.9 en ambos casos formula Holliday.
0
- Posicin de la cabecera a 30 C con cabeza en posicin neutra.
- Analgsicos ( Ketoprofeno 5 mg x k dosis cada 8 horas endovenoso si no tolera va
oral.
- Acetaminofen 15 mg x kg x dsis vo c/6 horas si tolera via oral.
- Laboratorio: Hb, Hcto, gasomtrica, examen de orina electrolitos.
- Rx de craneo PA, Towne, y lateral.

Indicaciones del Antibioticoterapia.


- Deben prescribirse en caso de altas sospechas de TEC penetrante o de fractura de
crneo que impliquen exposicin del encfalo o comunicacin de este con las cavidades
neumatizadas del crneo (senos paranasales u oido externo) Cuando haya exposicin de
la duramadre, Heridas sucias, penetrantes y complicadas.
- Se deben precisar las indicaciones de antibioticoterapia ya que deben usarse dosis
antimeningitis Penicilina Cristalina 500.000 Udsx k dia.

PROFILAXIS ANTITETANICA
Dependiendo del grado de inmunidad y edad del nio

Uso de Anticonvulsvantes:
- Se utiliza la Defenilhidantoina porque es la que tiene menos repercusin sobre el nivel
de conciencia y evita SIHA.
- Dosis de Impregnacin 15mgsxKgxdosis en una hora. Seguida de dosis de
mantenimiento de 7-10 mg x Kg x da via EV diluir tres veces la cantidad. Administrar
lentamente cada 8 horas.
Uso de esteroides: (No esta indicado)
No tienen indicacin en el T.E.C.

79
Uso de Manitol: 0.5 g x k Dosis cuando haya Edema Cerebral previa TAC. Para descartar
lesion vascular.

INDICACIONES PARA TAC SIMPLE:

1.- Alteracin de nivel de conciencia


2- Presencia de convulsiones
3- Cefalea persistente
4- Vmitos
5- Sangramiento por orificios naturales
6- Menores de un ao

CETOACIDOSIS DIABETICA
Estado catablico agudo generado por la deficiencia de insulina y la ausencia total de sus
acciones. Caracterizada por la falta de utilizacin de glucosa a nivel celular, lo que ocasiona
un desequilibrio metablico con predominio de las hormonas contrareguladoras con la
finalidad de preservar la formacin de energa a nivel mitocondrial, que se acompaa de
deshidratacin hiperosmolar pero con diuresis conservada debido a la alteracin
electroltica, exceso de formacin de cuerpo cetnico y acidosis.

Clnica.
Sed Intensa, Poliuria, debilidad, dolor abdominal, dolor generalizado, perdida del apetito,
nauseas, vmitos, aliento a frutas, respiracin profunda (kussmaul), grandes cantidades de
azcar y cetonas en la orina.

Criterios Diagnostico
- Nivel de glucosa > 250 mg/dl.

80
- Ph < 7,2.
- Bicarbonato < 15 m Eq/litro.
- Cetonemia (B hidrobutirico y cido acetoactico > 3 mm01/L.

Tratamiento: segn A.A.P comit endocrino


Pilares fundamentales del Tratamiento:
1-. Tratar la deshidratacin grave (manejo de lquidos).
2. Bajar la Glicemia. Uso de la insulina.
3. Tratar la hipocalemia (K).

Manejo de lquidos y electrolitos:


- Bolos de Sol. 0,9 % 20 cc x Kg x hora. Repetir hasta obtener mejora en la
conciencia, P.A perfusin tisular, FC. (2 veces).
- Al mejorar signo de perfusin indicar mantenimiento: 10 cc x Kg x hora en 6 horas
de solucin 0,9%
- Continuar con 5 cc X Kg h ( C/8 h x 2 veces) de solucin fisiolgica
- Pasar a solucin 0,45 si la glicemia est por debajo de 250 mg%
- Control de Glicemia cada hora.
- Al recobrar la conciencia iniciar VO con lquidos hipoglucidicos y luego dieta.

Uso de Insulina
- tomar 1cc del frasco insulina diluir en 9cc de sol. Fisiologica: 1cc= 10uds tomar 1 cc
+ 100 cc de sol. Fisiologica ( 1cc= 0,1uds) purgar el equipo con 50cc y lo que nos
queda pasar en una hora
- Glicemia cada hora, si llega a 250 mgs o menos se cambia a insulina cristalina S/C
cada 4 horas, si tolera la Vo, ha recuperado el estado de conciencia. De acuerdo al
siguiente esquema:
- 150-200 se administra 0.1 ud x kg x dosis
- 201-250 se administra 0.2 ud x kg x dosis
- 251-300 se administra 0.3 ud x kg x dosis

81
- > 300 mg reevaluar descartar cetoacidosis para pasar al esquema inicial
- < 150 mg no se administra
Si tiene hiperglicemia sin evidencia de cetoacidosis se debe iniciar esquema con insulina sc,
aumentar los lquidos orales hipoglucidos y la deambulacin del paciente con el fin de
disminuir la glicemia.
Si el paciente permanece estable se ordena el esquema definitivo.

Insulina Cristalina + Insulina NPH. (insulina recombinante)


* Si el paciente ya venia con esquema previo, se remite a ste.
* Si el paciente es nuevo se inicia con un total de 0,5 a 1,0 unidades / kg / dia.

Esquema definitivo
- 2/3 Maana 1/3 Tarde media hora antes del almuerzo y cena.
- si no contamos con insulina premezclada utilizar de la siguiente manera:

2/3 Maana 2/3 NPH


1/3 IC

- 1/3 Tarde 2/3 NPH


1/3 IC

USO DEL POTASIO:


El K debe usarse desde la segunda expansin a dosis mxima 4 meq x cada 100 cc
de solucin.

82
DESNUTRICIN
Es un estado patolgico, crnico, sistmico, inespecfico y potencialmente reversible
originado por la falta de ingesta o la deficiente utilizacin de los nutrientes esenciales por
parte de las clulas del organismo que se acompaan de diversos organismos.

Clasificacin. Primero hacer el diagnostico


Etiolgico:
- Primario.
- Secundario.
- Mixto.
Segn Gmez:
- Leve 1024%
- Moderado 25 39%
- Grave>40%
Tiempo:
- Agudo.
- Subagudo.
- Crnico.

Clnica:
Kwashiorkor: en los mayores de 1 ao distribucin regional Asociado con ingesta, dficit
de protenas, edema blando e indoloro. Lesiones en piel, eczematoso, resequedad,
hiperpigmentacin, esterroea, desgaste muscular, dficit de peso, cabello seco, sin brillo,
apata, llanto, expresin de tristeza, tono y fuerza muscular disminuida, hipotensin e
hipoglicemia. Anemia, aplanamiento de la mucosa intestinal.
Marasmo:
Distribucin mundial en mayores de 1 ao asociado con escasez de alimentacin e
inanicin, desgaste muscular, ausencia gruesa de tejido subcutneo, cabello escaso, fino,
seco, sin brillo fcilmente desprendible, sm dolor, quebradizo.
Apata, su mirada refleja ansiedad. Ausencia de bolsa adiposa de Bichat. Dficit de peso

83
severo. Anorexia.
Retardo del crecimiento -> frecuencia cardiaca y tensin arterial disminuida, hipotermia e
hipoglicemia.

Indice Mc Laren.
Circunferencia Braquial entre la circunferencia ceflica.
Resultados:
1. > 0,31 = Eutrficos
2. 0.29 0,31 = leves
3. <0,26-0.28 = moderada
4. < 0.25= desnutricin franca
Otra clasificacin basada en parmetros antropomtricos, la cual utilizamos: la relacin
Peso para la talla y la relacin de la talla para la edad.

Clasificacin de Watherlock
Al aplicar esta clasificacin con la utilizacin de los datos del NCHS y con los puntos de
corte mencionados, se podr ubicar a cada nio estudiado en una de las siguientes
categoras:
1. Nios con las dos relaciones peso para la talla y talla para la edad por encima del
percentil 3 nios sanos.
2. Nios con la relacin peso para talla por debajo del percentil 3, pero con la relacin
talla para la edad normal, a la que les corresponde un diagnostico de desnutricin
aguda.
3. Nios con la relacin peso para talla normal, pero con compromiso de la relacin de la
talla para la edad, los cuales tienen un diagnostico de desnutricin crnica recuperada o
en homeorresis.
4. Aquellos que tienen las dos relaciones por debajo del percentil 3, que corresponde a
los que tienen desnutricin crnica activa o sin recuperar.

Manejo de la Desnutricin.
Al ingreso del paciente una vez que pueda tolerar la va oral iniciar:

84
Dieta: - Protenas: 0,5 gr 1 gr x kg x da.
- Lpidos: Bajos densidad
- Carbohidratos: Bajos.
La dieta debe ser hipocalrica los 2 primeros das. Luego ir incrementando y a la primera
semana se debe alcanzar los requerimientos normales.
Se debe dar formula sin lactosa. Ejemplo: Alfar. Las formulas se deben dar mas diluidas,
menos cantidad pero con mayor frecuencia.
Vitaminas: * Zinc: Sulfato de Zinc 1% 1,3) mg x kg x da.
* Vitamina A: Leve: 5.000 UI.
Grave: 10.000 UI
* Vitamina E: 100 uds/da.
* cido Flico: Los 1eros 7 das 5 mg o.d.
* Hierro: Despus del 7mo. Da sino hay infeccin.
* Potasio: 6-8 meq x kg x da.
Si amerita la administracin de suero oral se recomienda RESOMAL.
Desnutricin con desidratacion
RESOMAL: 2 litros de agua + sacarosa 2,5 gr. Por litro.
Composicin: Glucosa
125mmol/L
Sodio.45mmol/L
Potasio..40 mmol/L Cloruro.
.70 mmol/L Citrato.
.7 mmol/L
Magnesio...3mmol/L
Zinc......0,3 mmol /L
Cobre...0,045 mmol/L
Osmolaridad:300 mmol / L.

85
1. Tratar la deshidratacin.
2. corregir los trastornos electroliticos ( Na, K, Ca) antes que la acidosis+
3. tratar la acidosis metabolica
4. prevenir y tratar la hipoglicemia con sol. 0.45 15cc x kg en 2 h.
5. prevenir y tratar la hipotermia
6. tratamiento para infeccion bacteriana dependiendo del foco
7. determinar la dieta usos de vitaminas y minerales
8. pasarlo en un termino de 4 h a la rehidratacion oral o nasogastrica por un
plazo de 10 h (resomal)
9. en nios con edema, tomar en cuenta el 75% peso actual ( peso seco)
10. alimentacin precoz volmenes pequeos cada 2 h de 90 a 120cc x kg dia,
proteinas hasta un gramo por kg dia, calorias 100 kcal x dia indicacion por
nutricion y diettica
11. Zinc: 1 a 2 mg x kg dia, calcio tratarlo si esta por debajo de 7 mg %, vit. A en
lactantes menor 100.000 uds. OD x 3 dosis (1er dia, 2do dia, 1ra semana)
Lactante mayor el doble. Vit. D si existe deficiencia, no usar hierro en fase
aguda
15cc x kg x 2 horas. Sino responde en 2 horas administrar plasma fresco congelado (10cc
x kg x dosis).
Se puede administrar suero oral 5-10 ml x SNG en 1 hora.
Otras medidas dependen de la patologa que tenga sobreagregada, como el uso de
antibioticoterapia en procesos infeccin

86
EMPONZOAMIENTO OFIDICO.
Cuadro Clnico producido por la accin de la venina inoculada accidentalmente por una
serpiente venenosa, que puede ocasionar la muerte o la incapacidad temporal o permanente
de acuerdo a sus secuelas.

Accin de los Venenos de Serpientes.


Bothrops Mapanare: proteolitico, coagulante hemorrgico, necrosante, desfibrinante,
nefrotoxico. Mayor actividad proteoltica, causante de necrosis tsular: (cuaima pia).
El veneno Lachsico: efectos similares al botopico tanto desde el punto de visita local como
sistmico. Accin coagulante hemorrgico y neurotoxico.
El veneno Elapidico (Corales) fundamentalmente neurotxico (paralizante).
El veneno Crotlico: poco productor de efectos locales (edemas, hemorragia) pero es muy
miotxico (rabdomiolisis) neurotxico, desfibrinante y nefrotxico.

Manifestaciones Clnicas.
Envenenamiento bothropico y lachsico. Edema (95 97) evidente desde los primeros
minutos y progresa rpidamente, hemorrgica, equimosis en el 34%, flictenas en el 12,4%,
necrosis 10% botropico y 75% lachsico.
Manifestaciones sistmicas es el trastorno de la coagulacin (desfibrinacin) (62%),
sangramiento. (hematuria, gingivorragia, hematuria o sangrado por herida recientes o sitios
de venopunsin o sangrado mltiple o choque con o sin I.R.A. o CID.

CLASIFICACION CLINICA DE ACUERDO A LA SEVERIDAD


PENDIENTE

Envenenamiento Elapidico.
Se caracteriza por la ausencia de signos locales, excepto escaso edema y parestesias
alrededor de la mordedura. Dos horas despus de la mordedura aparecen las
manifestaciones paralticas iniciando con ptosis palpebral, oftalmoplegia, facies

87
neurotxico, disfagia, sialorrea, voz dbil, disminucin de la fuerza de las extremidades y
respiratorias y en los casos graves, en 6 8 horas puede ocurrir paro respiratorio y muerte
si no hay soporte ventilatorio.

Envenenamiento Crotlico.
Eritema local leve con edema circunscrito, dolor discreto, parestesia, dolor muscular,
obnubilacin, disminucin de la agudeza visual, ptosis palpetral, metahemoglobinuria y
anuria, shock, sangre incoagulable, convulsiones, parlisis respiratoria que puede llevar a la
muerte, IRA. Facies txicas. Hemolisis, debilidad general.
-
- Si el paciente no desarrolla manifestaciones clnicas antes de las 4 horas, con seguridad
no hay emponzoamiento ofidico.
- La gravedad est relacionada con una serie de factores: edades extrema,
inmunodeficiencias, tamao de serpiente, atencin precoz y efectiva del paciente.

Diagnstico.
- Etiolgico: identificando la serpiente agresora.
- Inmunolgico: por determinacin de antigenos circulantes (toxinas) en sangre total o en
suero.
- Clnico permite la clasificacin del envenenamiento por gnero de serpiente.
Manejo del Accidente Ofdico.

Asintomtico Sintomtico

No venenosa Venenoso:
1. Evaluacin Clnica.
Observacin < 6 hr 2. Laboratorio.
3. tratamiento.
Egreso 4. Control del 1 y 2 y
detectar
complicaciones para
ajuste del
tratamiento (3).

88
Evaluacin Clnica:
a. General: Fascies txica diaforesis.
5PR psiquis Glasgow.
Pupilas.
Presin arterial.
Pulso
Reflejo ( paresia)
Respiracin.
b. Local: Edema, flictenas, necrosis,
Pulsacin.
Hemorragia activa por el sitio de la mordedura o presencia de
Cogulos
Medir circunferencia del miembro afectado

2. Evaluacin de laboratorio.
Hematologa completa.
Tipiaje. PT PTT Plaquetas fibrinogeno, orina urea y creatinina.

3. Tratamiento.
a. Suero antiofidico polivalente en solucin dextrosa 5%, 250 cc en dos horas La dosis
depende de la gravedad del emponzoamiento.
b. Analgsico.
c. Antibiticos (segn criterio mdico sobre infeccin) penicilina cristalina
300.000 U x kg/d.
d. Toxoide tetnico ATT (dependiendo de la Inmunizacin recibida anteriormente y de
la edad)
e. Puede repetirse el suero antiofidico si la clnica y las pruebas coagulacin PT-PT
ofibrinogeno persisten alteradas. Significativamente NO

CORREGIR CON PLASMA FRESCO.


f. Fasciotomia.

Presentacion: ampoyas UCV Colombianas


89
Leve 5 Amp. (20 mg) total 100 mg 2 Amp. (50mg)100.mg
Moderado 10 Amp. (20) mg total 200 mg 4 Amp. (50mg)200 mg
Severo 15 Amp. (20mg) total 300 mg 6 Amp. (50mg)300mg
-

SNDROME NEFRTICO.
Definicin:
Es un proceso inflamatorio agudo que afecta exclusiva o predominantemente el glomrulo
de patogenia inmunolgica, inducida por infecciones bacterianas especialmente
estreptococos beta hemolticos, pero tambin por virus y parsitos o como una reaccin a
una enfermedad sistmica.

Cuadro Clnico Caracterizado Por:


Edemas-Hematuria-Oliguria-Hipertensin Arterial e Hipocomplementemia.
La lesin desencadenante es glomerular con componente vascular y tubulo intersticial.
Enfermedad moderada por complejos inmunes circulantes cuyo factor desencadenante es
una infeccin previa
Afecta ms al varn que a la hembra.
Edad: 4 y los 12 aos (x8a).
Raro en menores de 3 aos.
- Complicaciones. Insuficiencia Cardiaca Izquierda, Insuficiencia Renal Aguda,
Encefalopata Hipertensiva.

Diagnstico:
La constancia de hematuria e infeccin aguda descarta GNDA post infecciosa. Debe haber
perodo de latencia.
- Antecedentes: de infeccin por estreptococos B hemolticos del grupo A, de 3 a 4
semanas antes de la aparicin de los sntomas.
- Clnica: su inicio es con sntomas agudos, edema (93%), hematuria macroscpica
65% , oliguria de grado variable (< 12 cc x m2. s.c xh o <0,5x kgxh, hipertensin
Arterial 84%)

90
- Laboratorio: ttulos de asto aumentados (3 5%).
- Creatinina (95%).
- Hipocomplementemia (90%)
- Anemia normocitica por hemodilucin.
- Proteinuria Leve
- Orina: eritrocitos, deformados pequeos cilindros hemticos y granulosos.
- Alteraciones electrolticas y cido bse dependen del grado de compromiso de la
funcin renal. Fase oligurica Na, K, CaP. hiperuricemia y acidosis metablica.
- Rx Trax.
- Ecosonograma Renal.

Tratamiento.
5. Erradicacin del estreptococo Beta hemoltico: Penicilina Benzatinica.
<25 kilos: Benzetacil L.A. 600.000 uds. IM una sola dsis .
>25 kilos: Benzetacil L.A. 1.200.000 uds. Una sola dsis .
2
- Restriccin de agua (400 600 cc x m sc/da).
- Dieta Hiposodica (1 gr sal) y normoproteica (1gr proteina).
. Furosemida 2 mg/kg/dosis c/12 horas.
. Vasodilatadores: nifedipina: 0,2 mg/kg/dosis Sublingual C/4 6 hrs. Propanolol:
0,5 1 mg x kg x da c/8 hrs. }c /horario, segn la gravedad del proceso.
Control de peso diario.
- Reposo en cama (fase aguda) 47 das.
- Control de volumen urinariogastro urinario = volumen en tiempo entre el numero de
horas y el peso..
- Control de TA.
Indicaciones de Biopsia.
- Hematuria sin perodo de latencia post.infeccioso.
- Persistencia de hematuria macroscpica + 4 sem.
- Insuficiencia Renal Progresiva lera. 3 sem.
6. Persistencia de los sntomas agudos + 8 sem (HTA. IRA, C3 bajo, Proteinina + 1
gr/d).
7. Persistencia hipo complementaria.
91
SNDROME NEFROTICO.

1. Debe iniciarse inmediatamente ante la sospecha de infeccin Urinaria, aun sin


esperar el resultado del Urocultivo, el cual obviamente deber haber sido tomado
antes de la administracion del antibitico terapia. La precocidad en el inicio del
tratamiento es un factor desicivo en la prevencin de la aparicin de CIC
ATRICES DEL PERENQUINMIA RENAL. (Smellie JM y cols Early treatment of
urunary infection prevents renal damage on cortical scintigraphy.
Ped. Nephrology 2003).
2. Es importante que los recin nacidos y lactantes con sospecha de IU febril, reciban
tratamiento antibitico precoz y enrgico, ya que mientras menor sea el nio, mayor
es el riesgo asociado con IU. Como regla general, no deben dejar pasar mas de 3
das de fiebre de causa aparente en un nio sin solicitar un examen de orina.
3. La recomendacin general es que un nio de 3 mese con IU febril sea hospitalizado
para recibir tratamiento antibitico ambulatorio o intrahospitalario depende de que
se trate de una IU complicada se utiliza cuando se trata de un nio con apariencia
toxica, vmitos percisitentes, deshidratacin severa o moderada o con escasas
posibilidades de cumplir o tolerar el tratamiento por va oral. Termino aplicado
enfticamente a todo nio con sospecha o Dx confirmado de malformacin de vas
urinarias. Se llama no complica a IU que se presenta a un nio febril, pero sin
apariencia toxica, que tolera los alimentos y la medicina oral, sin deshidratacin y
en quien se anticipa un adecuado cumplimiento del tratamiento antibitico por va
oral.
4. Debe recibir igualmente tratamiento antibitico parenteral, todo nio que no
responda al suministro por va oral, en 2 intensos sucesivos.

92
TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO

Los antibitico a utilizados para el tratamiento parenteral en el nio hospitalizado.


Son los siguientes:
1. Cefalosporinas de tercera generacion (ceftriaxone,, ceftrazidime, cefotaxime,
cefuroxina) tiene excelente aspetro pero a veces no esta disponible por su costo. El
ceftriaxone debe evitarse en el recin nacido y en el paciente icterico. Por producir
desplazamiento de la bilirrubina y la albmina y sueo litiasis biliar por
espesamiento.
2. Ampicilina-Sulbactan
3. Amino glucososidos (Amikacina, Gentamicina, Tobramicina, Netilmicina,
Debekacina) son muy efectivos con la mayora del los grmenes productos de
infeccin urinaria y por su bajo costo, a veces son la unica alternativa disponible.
Sin embargo debe tenerse en cuenta su nefrotoxicidad Ajustar siempre que exista
compromiso de filtraciones debe asociar como sinergistas en infecciones urinarias
complicadas como no complicadas, sin respuesta a monoterapia las primeras 72
horas; en infeccin urinarias complicadas por malformaciones de vas urinarias
desde el inicio del tratamiento esta indicadas sur asociacin. Las vas
parenteral debe continuarse en infecciones urinarias no complicadas hasta que
mejoren las condiciones clnicas, y el nio permanezca afebril por 48 hora. Luego
se continuara el tratamiento por va oral durante 10 das con antibitico al cual el
germen sea susceptible de acuerdo con el antibitico.

TRATAMIENTO AMBULATORIO

Puede iniciarse con 1 o 2 dosis de Ceftriaxone o Amikacina por va intramuscular


para asegurar la pronta cesacin del crecimiento bacteriano en el parnquima
renal.
Dentro de las primeras 12 horas siguiente se iniciara el tratamiento por va oral

93
con algunos de los siguientes antibiticos.
-Cefixime-Nitrofurantoina-Amoxicilina- Amoxicilina Acido Clavulanico-
Cefalexina-Cefadroxilo-Ampicilina Sulbactam.
-Trimetroprin Sulfametoxasol. Es el mas utilizado por su excelente tolerancia y su
bajo costo. Sin embargo hay muchas cacos de residencia bacteriana, por lo cual
debe ser sustituida por otro medicamentos a las 48 horas no ha mejorado las
manifestaciones clnicas.
A las 48 horas de iniciarse el tratamiento debe obtenerse un urocultivo de control
en caso de que no se obtenga una respuesta clnica satisfactoria.
En todo caso debe realizarse un examen general para evaluar el sedimento
urinario.

En todos los nios con su primer episodio de infeccin urinario alta comprobada,
bien sea tratada en forma hospitalaria o ambulatoria, despus de los primeros 10 o
14 das de tratamiento, debe continuarse el mismo en forma profilctica para
prevenir la recurrecion de la infeccin hasta que se a evaluada la anatoma del
tronco urinario. Los medicamentos mas utilizados como profilacticos son:
Trimetropina Sulfametoxasol o la Nitrofurabtoina, ambos a las dosis de 2-3
mg7k/g dosis, dosis nica nocturna y el Cefadroxilo (25% de la dosis, unica
nocturna.

En aquellos casos de infeccin urinaria recurrentes, recidivantes, sobre todo el


nio con mal formaciones de vias urinarias, esta indicado utilizar biterapia
antibitica profilctica, en este caso se dar 1 hora nocturna y la otra en la maana.

TRATAMIENTO PROFILACTICO

El tratamiento profilctico continuo a largo plazo continua a largo plazo


recomienda en caso de flujo vesicoureteral, con infecciones urinarias recurrentes,
hasta la resolucin Qx del mismo si fuera el caso y hasta 3 meses del periodo de
convaleca (se monitorea post-quirrgicamente) con examen general de orina

94
mensual y urocultivo, los que indicaran si necesita mas tiempo. Otros indicadores
para profilaxias a largo plazo, incluyen aquellos nios con recurrencias
sintomticas frecuentes (3 al ao), particularmente cuando se asocian asocian
con inestabilidad vesical o patrones miccionales anormales.

El tratamiento profilctico continuo a largo plazo continua a largo plazo


recomienda en caso de flujo vesicoureteral, con infecciones urinarias recurrentes,
hasta la resolucin Qx del mismo si fuera el caso y hasta 3 meses del periodo de
convaleca (se monitorea post-quirrgicamente) con examen general de orina
mensual y urocultivo, los que indicaran si necesita mas tiempo. Otros indicadores
para profilaxias a largo plazo, incluyen aquellos nios con recurrencias
sintomticas frecuentes (3 al ao), particularmente cuando se asocian con
inestabilidad vesical o patrones miccionales anormales. (En estos casos, es
importante el tratamiento de los trastornos miccionales y del estreimiento
subyacente,ademas del tratamiento antibiotico profilactico. (En estos casos, es
importante el tratamiento de los trastornos miccionales y del estreimiento
subyacente,ademas del tratamiento antibiotico profilactico. (En estos casos, es
importante el tratamiento de los trastornos miccionales y del estreimiento
subyacente,ademas del tratamiento antibiotico profilactico)

95
SINDROME NEFRITICO

Se define como la aparicin sbita de hermaturia, oliguria, edema, hipertensin


arterial y proteinuria por debajo del rango nefrtico.
La etiologa infecciosa incluye sndromes causados por una variedad de
microorganismos (bacterias, virus, parsitos, y hongos)
La glomrulo nefritis aguda, asociada a las infecciones causadas por el
Estreptococos A en la piel o en la garganta es la conocida por mayor tiempo y la
mejor estudiada.

MEDIADAS ESPECFICAS

Restriccin hdrica, al ingreso se calcula solamente el equivalente a las pedidas


insensibles (600-800 cc x m/2 se 7 DIA9 adicionando una vez conocido la
eliminacin urinaria un volumen equivalente al total de las perdidas en los casos
con hipertensin leve y mnimo edema.
La dieta debe ser hipo sdica (0.5 1 gr de sal) y norm proteica da.
El tratamiento con antibitico (Penicilina Benzatinica) es recomendada en todos
los pacientes(dosis segn el peso). En casos de alergia a la penicilina se puede
indicar eritromicina durante 10 das.
Los diurticos de asa restablecen la diuresis, se administran por va endovenosa
(1.5 mg x kg x dois) dependiendo de las condicione clnicas y estado
hemodinmica del paciente pudindose repetir a los 30 minutos si no se logra una
respuesta satisfactoria.
Los hipotensores (Diurticos de asa: VEV deben administrarse mientras existan
edemas e hipertensin arterial Tas2 p95,no administrarlos en forma fija o cuando
ya no hay edema, para evitar hiperreninemi. Cuando ya no hay edema pero
persiste, hipertensin pasen a hipotensores va oral.
3-Los hipotensores se utilizan en aquellos casos en los cuales la edad y sexo. Los

96
indicados son los antagonistas del calcio y con cautelas los inhibidores de la
enzima convertidota por el riesgo de hipertpotosemia. La Nifedipina o.1 o.3. mg x
kg x dia x dosis sublingual comenzando por la menos dosis.
La Hidralazina constituye una alternativa a dosis de 0.1 0.5 mg x kg IM con
precaucin si la frecuencia cardiaca se encuentra aumentada.
En ausencia de respuesta y ante la presencia de Encefalopata hipertensiva existe
la alternativa del Nitropusiato de sodio a dosis de 1 ug x kg x min. aumentando
hasta lograr la respuesta satisfactoria.
Laboratorio: Hepatologa completa, urea, creatinina, uroalisis, completa serico (C3.
C4. CH50), exudado faringeo, ttulos de antiestreptolisina, electrolitos sericos.
Radiografa de Torax.
Otros estudios serologicos de ayuda ante la sospecha de otra entidades clnicas:
anticuerpos antinucleares y anti-DNA (lupus),ANCA (vasculitis), anticuerpo
antimenbrana basal (sndrome de Good pasteur).
Control de tensin arterial, frecuencia cardiaca, temperatura.
Balance hdrico.
Control de Peso diario.

ETIOLOGIA DEL SINDROME NEFROTICO

Primaria Idiopatico.
Secundario
o Enfermedad Sistmicas:
Purpura de Schonlein- Henoch-Ameloidosis-Lupus eritematoso Periarteritis nodosa-
Sindrome de Goodspasteure.
2-Enfermedades congenitas: Sndrome de Alpont- Lipodistrofia parcial.
3- Infecciones: Glomerulonefritis postinfecciosa-Sifilis Congnita- Hepatitis B-
4- Glomerulopatias:- Glomerulonefritis mesanggiocapilar- Glomerulonefritis por Ig A.
5- Intoxicaciones: Litio-Metales pesados-Picadura de insecto.
6-Neoplasias. Por ser el SIN el mas frecuente en pediatria (82,5%) haremos referencia
solo al manejo del mismo

97
MEDIDAS GENERALES

El reposo esta indicado en la fase inicial (Los edemas disminuyen la actividad en forma
espontanea).
.La restriccion se mantendra mientar duren los edemas.
. No es aconsejable, ni util mantener mantener una antibiotecorapia preventiva en estos
nios, pero ya que se presenta una predisposicin para las infecciones por su
hipogammaglobulinemia y por el tratamiento inmunosupresor que reciben, todo cuadro
infeccioso que se presenta debera ser tratado con energia.
. Restriccin hidrica con 800 cc/m2/sc durante los edemas muy importante y cuando la cifra
de los mismos sea muy baja menos de 1.5 gms% nefrotoxidad de la albumina, sobre cuando
exista compromiso de filtracin.
. Antialdosteronico (osis: 0.5- 1 mg kg / dia, mientras duren los edemas.
.A saciar protectores mesangiales: aceite de pescado (maxepa) masa antioxidante (vitamina
e). Dosis < 5 aos a 3 gotas > 5 aos 1 capsula diaria tengo duda captoazul dosis
0.8mg/kg/dia y/o L Carnicita.

TRATAMIENTO ESPECIFICO: CORTICOTERAPIA

Los objetos principales de la coticoterapia son:


Correccin de la hipoproteinemia y de la hipelipidemia, negativizacion de la proteina y
desaparicin de los edemas, al suprimir el mecanismo subyacente, procurando la mxima
toxicidad y evitando la aparicin de los efectos secundarios.

RESPUESTA AL TRATAMIENTO CORTICOIDEO

Las posibles respuestas a la corticoterapia son: Corticosensibilidad total (Remisin clnica y


bronquial con desaparicin de la protena) Corticoresistencia parcial o total (Desaparicin
de la Proteinuria con o sin remisin clnica y bronquial), recada (reaparicin de la
proteinuria por encima > 40 mg x m2 sc x horas coincibiendo bien con la disminucin de

98
los corticoides, bien antes de 15 das de haber suprimido totalmente), recadas frecuentes
(la presencia de 2-3 recadas alo ao comenzando la recada despides de 15 das de la
suspensin de los corticoides.

TRATAMIENTO CON INMUNOSUPRESORES

El empleo de los inmunosupresores vendr determinado por la falta de los corticoides. Su


indicacin se centra en las formas corticoresistentes,
Corticodependientes y en aquellos en los que existe una contradiccin en el tratamiento
inicial con corticoides.
. La ciclofosfamida a dosis de 2-3 mg/kg/dia, igualmente durante 8 semanas, se administra
con dosis bajas de esteroides (25% de la dosis de carga) para modular la respuesta de los
mismos. Se debe vigilar su administracin por la posible aparicin de la cistitis
hemorrgica, procurando tener una diuresis elevad, forzando la ingesta diaria de agua.

. Otra posibilidad teraputica reservada para los casos de gran resistencia a todo tipo de
tratamiento en administracin de 4-6 bolus diarios de metil-prenidsolona por va
intravenosa (dosis 600mg/m2sc/da).
.Ante corticoresistencia despus de lo antes pautado planteado lesin compleja (GEFS), se
debe biopsiar e iniciar micofenolato mofetil (Cell-cept) dosis: 600-120 mg/m2(sc durante
18 meses.
.Procesos infecciosos o repeticin considerada el empleo de gammaglobulina a dosis 0.5-
1g/kg/dia en una sola dosis va parenteral en 6-12 horas.

99
PAUTAS DE INSUFICIENCIA RENAL

1-Prevencion:
A. Medidas generales:
Mantenimiento de la volemia, gasto cardiaco y tensin arterial.
Precaucin en la utilizacin de frmacos nefrotoxicos y contrastes radiolgicos
Diagnostico y tratamiento precoz de los procesos obstructivos renales
B. FRA en fase de instauracin. Conversin de FRA oligurico en no oligurico:
Liquido: monitol al 20% (0.25-0.5 g/kg7en 15 minutos). Furosemida en bolos (1-5mg/kg) o
en percusin continua (0.1-5mg/kg/h).
Monitorizacin: entrada y salida (diuresis, drenajes), creatinina y urea, equilibrio
hidroelctrico y acido-bsico, ventilacin pulmonar (radiografa trax), presin venosa
capilar pulmonar.

2- Manejo conservador:
A. Liquido perdida insensible+diuresis+perdida extrarrenales. Electrolitos: no aadir
potasio, sodio y cloro segn perdidas en orina extrarrenales.
B. Hiponatremia dilucin: restriccin adecuada de agua libre
Hiperkaliemia:
Gluconato calcio 10% i.v 0.5-1ml/kg a pasar en 5-10 minutos. Inicio inmediato. Duracin:
30-60 min. Monitorizar el electrocardiograma; si hay inicio de bradicardia cesar la infusin.

Duracion 1-4 horas


Glucosa 1.Y+5mcg/kg en 15mlk de glucosa 5% en 15 min. Inicio: 30 min. Duracin: 2-4
horas.
Sulbatamol i.v 5 mcg/kg en 15 min. Inicio 30:min duracin 2 horas.
Sulbatamol nebulizado:0.1 mg/kg (0.02 ml/kg); Maximo:5 mg Inicio 30 min. Duracin: 2
horas
Resina de intercambio cationico ( resinsodio, resincalsio) oral o rectal al 20% 1g/kg con 2
ml/kg de glucosa 10% inicio:1 hora. Duracin 4-6 horas. Repetir cada 2 a 6 horas.

100
Dilisis: la hemodilisis es mas rpida Inicio: inmediato. Utilizar medidas anteriores
mientras se prepara
D Hiperfosfatemia e hipocalcemia: restringir aporte de fosforo y administrar quelantes del
fsforo que lleva clcio (carbonato clcio; via oral: 300-400 mg/kg/dia)
E. Hipocalcemia severa o sintomtica: glucosa clcio al 10% (1ml/kg) diludo 1.1 em suero
glucosado al 5% a pasar em 15-30 min. Si existe hipomagnesemia acompaante: sulfato de
magnsio iv. (25-50mg/kg) cada 6 horas, 3 0 4 dosis .
F Acido metablico severo (ph<7.2): corregir segun la formula (bicarbonato deseado - real
x peso (kg)x 0.3 em 12 a 24 horas con bicarbonato sdio. El deseado se establece en 18
meq/1.
G. Nutricin: aporte calrico suficiente, protenas (12g/100kcal metabolizadas). Si hay
dilisis subir hasta 3G/ 100 kcal metabolizadas.
H. Hipertensin: restriccin de fluidos. Dilisis si hay sobrecarga de volumen e
hipertensin intratable.
Nifedipino (sublingual /oral ):0.25-0.50 mg/kg.Inicio:5-10min. 4-6 horas
Diazoxido iv. 1.5 mg/kg (maximo 150 mg/dosis) bolo iv. Rpido.Inicio 1.5 min.
Duracion:12 horas .
Nitroprusiato sdico (perfusion continua i.v.) 0.5-8 mcg/kg/min.
Inicio:inmediato.Duracion:hasta retirar.

101
INTOXICACIONES

Salicilatos.
Patogenia. Alcalosis respiratoria por la hperpnea. Accin estimulante del sistema central.
Reduce el CO2 y secundariamente produce una acidosis metablica. Por que el rin
responde excretando bases, la inanicin y deshidratacin que conduce a la cetosis y a la
acidosis metablica.

Clnica.
Molestias gastrointestinales, epigastralgias, pirosis, vmitos, a nivel del sistema nervioso
central, hiperexcitabilidad neuromuscular, vrtigos, trastornos visuales, agitacin, delirio,
alucinaciones, confusin, temblores.
Asociacin de hiperpnea ms coma sospecha de intoxicacin por salicilatos, polipnea,
trastorno de la coagulacin, deshidratacin hipertnica.

Tratamiento.
Inducir el vmito (Jarabe ipecacuana), lavado gstrico, carbn activado (0,5 a 1 gr por kg
dsis , diluido en 30 a 60 cc de agua). Purgante salino (sulfato de magnesio 20 a 40 cc).
Hidratacin primeras 24 horas 100 cc por kilo alternando glucosa con solucin fisiolgica
de acuerdo a su evolucin.
Alcalizacin: bicarbonato de sodio de 5 a 10 meq por kg, continuar de acuerdo a pH
urinario y equilibrio cido base. Administrar potasio para corregir hpopotasemia. Si hay
convulsiones usar Fenobarbital o diazepam, vitamina k endovenosa (10 mg). Casos graves,
coma, convulsiones, realizar hemodilisis, dilisis peritoneal, respiracin asistida o
controlada.

102
BARBITRICOS

Depresores generales, deprimen la actividad de todos los tipos de clula y de las neuronas.

Clnica.
Leve > irritabilidad, excitacin, llanto, convulsiones. Esta fase es de duracin breve y
muchas veces no se presenta y se alterna con fases depresivas, trastornos en la marcha,
hipotona, frialdad, taquicardia.
Grave > Depresin total, obnubilacin intensa, coma, hipertermia, hipotona,
hiporreflexia, miosis, bradipnea, cianosis, bradicardia y shock: acidosis metablica,
hiperglicemia, hipernatremia, hipokalemia.

Tratamiento.
Ingesta Reciente sin Afectacin del Sensorio.
1. Lavado gstrico, carbn activado (1 gr/kg) c/6 horas. Hasta 12-18 horas despus de
ingesta del txico.
2. Sulfato de magnesio 250 mg/dosis x 48 horas, c/6 hora despus del carbn activado.
3. Bicarbonato de Na 2-3 mg x kg/dosis c/8-12 horas
4. Furosemida 2 mg x kg/dosis c/8 horas.
5. Hidratacin requerimientos mximos (150 cc x kg/da).
6. 0xigenoterapia.
7. Corregir hipotermia. Manta termica.
8. Colchn antiescara.
9. Movilizacin
Casos graves: con depresin marcada del sensorio, coma, o no responde al tratamiento
anterior ms de 2-3 horas. Manejar en UCI.

103
PARACETAMOL

Se metaboliza en el hgado por dos mecanismos sulfonacin glucuronoconjugacin, junto a


una tercera va metablica que es la oxidasa del citocromo P-450 y glutatin.
En caso de intoxicacin se agota el glutation, los productos metablicos de la reaccin P-
450 queden libres y se fijan al hepatocito y produce necrosis centrolobulillar, insuficiencia
heptica grave, muerte.
Clnica > Digestivas > nauseas, vmitos, epigastralgia, sudoracin, palpacin de
hgado doloroso.
1-2 das despus > sndrome hepato-renal > insuficiencia heptica grave y anuria por
alteracin renal.
Casos graves: coma heptico + falla renal (3-6 das de la intoxicacin). Ictericia, acidosis
metablica, hiperventilacin, hipoglicemia, edema cerebral, CID , IRA.
Tratamiento.
- Lavado gstrico + carbn activado.
- Provocar vmitos.
- Enema de suero fisiolgico con carbn activado .
- N-Acetilcisteina o Metionina actua como el glutatin para desintoxicar los metabolitos
txicos del paracetamol, usar solo 10 primeras horas de ingestin del medicamento.
o 140 mg/kg va oral. Diluida en refresco o jugo de fruta.
o Luego 60 mg/kg va oral c/4 horas x 3-4 das por va EV 100 mg/kg,
dextrosa al 5% pasar en 15-20%. Repetir igual dsis pero pasar en 4 horas.
Tratar el coma heptico y fallo renal con, plasma fresco congelado, sangre, Vitamina k,
hidratacin, esteroides, ventilacin asistida, manejo UCI.

Intoxicaciones por Paraquat.


Herbicida del grupo de los bipiridilos.
Tiene efecto corrosivo sobre la mucosa digestiva. (Necrosis de licuefaccin) es txico para
pulmn, hgado, rin, corazn, glndulas suprarrenales.
Excesiva produccin de iones superoxido (oxigeno activado) esto origina hidroperoxidos

104
lipdicos que se transforman en radicales lipdicos libres produce lesin en las membranas
celulares especialmente de pulmn, rin, hgado.

Clnica.
Ulceracin de labios, lengua, faringe, esfago, sialorrea, vmitos, hematemesis, melena,
dolor abdominal, retroestemal.
Pocos das > oligoanuria, ictericia, insuficiencia respiratoria, muerte.

Tratamiento.
- Lavado gstrico + tierra de fuller o carbn activado.
- Forzar diuresis 20 cc x Kg de solucin 0.45% en 2 horas.
- Purosemide 1 mgg x Kg x dosis despus de hidratacin.
-Vit C Vit E vit C 500 ev c/ 12 horas
- Esteroides. Dexaretasona 0.5 mg x da
- No usar oxigeno.
- Antibiticos.
- Analgsicos.
- Hemodilisis.

Intoxicacin por rgano Clorado (DDT Rothane Gamnoane Lindane Fenson)


Se acumulan, sus residuos no se degradan y pasan a las grasas de los seres vivos debido a
su liposolubilidad.
Se absorben por va digestiva, cutnea, respiratoria.

Clnica.
Temblores, parestesia, sacudidas musculares, hiperreflexia, incoordinacin motora,
convulsiones, hipertemia, coma, vmitos, diarrea, dermatitis.
Muerte por parlisis cardiorespiratoria.

Tratamiento.
Lavado gstrico con agua bicarbonatada.

105
Lavar piel con agua y jabn.
No ingerir sustancias grasas.
Gluconato calcico IV.
Diacepan para las convulsiones.
Caso grave intubacin > UCI

Intoxicacin por Cumarinicos (racumin) raticida.


Accin sobre la clulas heptica, bloqueando la formacin de protrombina por competencia
de vitamina K.

Clnica.
Hemorragia tales como hematurias, hematomas, hemorragias oculares o cerebrales.

Tratamiento.
Lavado gstrico, provocar el vmito, administrar purgante.
Antdoto > Vit. K IV (20-25 mg) segn el cuadro clnico.

Intoxicacin por Digitlicos.


Clnica. > nauseas, vmitos, diarrea, deshidratacin, cefaleas, vrtigos, estupor, coma,
midriasis, exoftalmia.
Bradicardia, taquicardia auricular, fibrilacin auricular, bloqueos auriculares
ventriculares, taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular.

Tratamiento.
- Lavado gstrico + carbn activado + purgante salino.
- Hidratacin para corregir la deshidratacin.
- Administrar potasio de acuerdo sus valores.
- Para disminuir el calcio se administra cido versnico o etilendiamintetraacetico. Ev
10-15 mg/kg + solucin pasar rpido en 20-30 ml.
- Bloqueo cardaco usar sulfato de quinidina o enfilina.
- Fibrilacin ventricular realizar choques de corrientes continuas Ev, intracardaco 5 a 10
cc de cloruro de potasio en solucin al 10% por vaEV

106
METOCLOPRAMIDA

o Inhibe los vmitos por un efecto a nivel SNC.


o Acelera la motilidad gstrica.
o Su intoxicacin produce efectos extrapiramidales.

Clnica.
Dolor y rigidez de nuca, hipertoxia generalizada, opistotonos, disartrias, trismos, crisis
oculogira, tics.

Tratamiento.
- Suspender frmaco.
- Difenhidramina (0,5 mg x kg x da)
- Forzar diuresis.
- Hidratacin.

107
ALCALIS:

(Potasa custica, peroxido de sodio, amoniaco, lejas, blanqueadores caseros:


hipocloritos).
Presenta un efecto custico se combinan con la protena y los disuelve. Tiene penetracin
rpida.

Clnica.
Intensa salivacin, dolor bucal, retroesternal, mucosas afectadas con aspecto blanquecino,
enjabonado, se descaman, vmitos y diarreas con sangre. Taquicardia, midriasis, hiperpnea,
shock. Lesiones custicas en orofringe esfago (ruptura, perforacin, estenosis
cicatricial)

Tratamiento.
- Contraindicado el vmito y el lavado gstrico.
- cido dbil (vinagre, ctricos).
- Leche, aceite, leche de magnesio, purgante.
- Calmar el dolor.
- Corticoterapia.
- Antibiticos.
- La piel lavar con abundante agua.
- Los ojos lavar con suero fisiolgico, cido dbil, antibiticos, sedantes.

108
ACIDOS
(Limpiadores de baos, cido batera, material de soldadura)

Clnica.
Quemadura de la mucosa, deglucin dolorosa, vmitos sanguinolentos, sed, dificultad
respiratorio por edema de epligotis, colapso, schock..
Signos tardios > Estenosis del esfago, estmago y ploro cicatrices de cornea, piel y
orofringe, Insuficiencia renal.

Tratamiento.
- Contraindicado vmitos y lavado gstrico.
- Neutraliza el cido: sulfato de magnesio (leche de magnesia), leche de vaca, tizas, agua.
- Dieta absoluta (3-7 das).
- Anestesia local en jalea, suspensin.
- Antibiticos, - corticos terapia.
- Combatir shock, trastornos respiratorios.
- Endoscopia
- Piel, lavado con abundante agua jabn y tratar como un quemado.

109
INTOXICACIN POR HIDROCARBUROS.

(Kerosene, gasolina, benzina, aceite lubricante)


Las propiedades fsicas de viscosidad, tensin superficial y volatilidad determinan el riesgo
de aspiracin, mejor efecto sobre la toxicidad.

Clnica.
Tos, ahogo, taquipnea, irritabilidad, somnolencia, estertores, roncus, cianosis, coma,
convulsiones, fiebre.
Rx .> anormalidades aparecen 30 pero pueden desarrollarse 12 horas despus de la
exposicin.

Tratamiento.
- Oxigenoterapia.
- Lavado de la piel con agua jabn.
- No provocar emesis no realizar lavado gstrico.
- Antibiticos solo si hay presencia de neumonitis qumica.
o Presencia de estertores pulmonares (Crepitantes)
o Fiebre persistente.
o Dificultad respiratoria.
- Hidratacin de acuerdo a sus requerimientos.
- Broncodilatadores si hay broncoespasmo.
- Rx. a las 6 horas de la exposicin.

110
INTOXICACIN POR ORGANO FOSFORADO.

Insecticidas Raticidas Herbicidas Fungicidas.


Inhibidores de la colinesterasas.
rgano fosforeados (Phorate Parathin, Vapona, Matatin).
Inhiben la colinesterasas.

Toxicidad.
Se absorben por todas las vas
Inhalacin 15
Gstrico 30
Cutnea 12 horas.

Clnica.
Sntomas Muscarinicos: lagrimeo, salorrea, vmitos, dolores abdominales, diarrea,
aumento de secreciones bronquiales, disnea, miosis, bradicardia, hipotensin, palidez.
Nicotnicos: irritabilidad, temblores, calambres, convulsiones, mioclonias. arreflexia.
Depresin respiratoria y circulatoria.
Descenso de la colinesterasas en plasma.

Tratamiento.
Control respiratorio: va area permeable, 0xigenoterapia, intubacin endotraqueal
Descontaminacin Externa: lavado con agua jabn esponjas.
Atropinizacin 0,05 mg x kg/dosis. Cada 10 hasta obtener signos de atropin izacin tales
como: cara ruborosa, boca seca, pupilas muy dilatadas, pulso rpido. Al obtener signos de
atropinazacin se espacia la dosis para evitar el efecto de rebote cada hora 2 horas 4
horas 6 horas12 horas24 horas.

111
1.- Si hay aparicin los efectos nicotnicos usar oximas que es un reactivador de la
colinesterasa.
o Administrar las primeras 24 horas de la intoxicacin va IM IV.
o Pralidoxima (Protopan) 15 30 mg/kg
o Obidoxima (Toxogn) 3 6 mg/kg Diluir en agua esteril o sol. 0,9 %
o Diacetilmonoxima 1 mg/kg
o Pasar mitad en 1 hora mitad en otra hora.
o Repetir a los 30 y luego cada 6 8 horas x 48 horas.
2.-Aspiracin de secreciones, sonda de foley, hidratacin de acuerdo a su requerimiento.
3.- No usar teofilina, aminofilina, morfina.
4.- Dieta sin grasa, sin leche ya que favorecen la absorcin.
5.- Control de colinesterasas (Vn-2,83 unid eritrocitos y 5 unid en plasma.)

Opiceos: Dosis toxica 1-2 mg x kg peso

Clnica: Excitacin inicial, facies rojas, mirada brillante, sudoracin, hiperestasis


sensoraliales, auditivas y visuales; taquicardia y convulsiones.

Depresin: pulso dbil, hipotensin, oligurias, miasis, midriasis.

Lavado Gstrico:
Diarrea Osmtica
Maloxona EV, subcutnea, IM 5-10 mgr x kg dosis.

Intoxicacin por Atropina: Derivados de la Belladona, antipasmodico.

Clnica: Rubocondez, excitabilidad, sequedad mucosas, piel caliente, pupilas midriticas.

Antdoto: Fisiostraquema 0,01 mg x kg dosis

112
PRPURA TROMBOCITOPENICA AUTOINMONE.

Trastorno Hemorrgico, adquirido, autolimitado que se caracteriza por trombocitopenia


perifrica con aumento de la produccin plaquetaria en la mdula sea como mecanismo
compensador.

Clnica: Aparecen en forma aguda 2 6 semanas despus de una infeccin viral


respiratoria o intestinal, se caracteriza por: petequias, equimosis y hemorragia en mucosas,
flictenas, hemorragias en las encas y los labios, eptasis 20 30 %, hematuria 10%,
hgado, bazo y ganglios normales. Edad ms frecuente 2 a 5 aos. Sin predileccin por
sexo.

Forma crnica: duracin mayor de 6 meses. Mayores de 10 aos, predominio del gnero
femenino, con antecedentes de episodio previo.

Laboratorio:
3
Recuento plaquetario menor 150.000 x mm

Tratamiento.
Medidas Generales.
- Restringir la actividad fsica, hasta que cedan las manifestaciones hemorrgicas.
- No usar antiagregantes plaquetarios (salicilatos, antihistamnicos, guayacolato de
glicerilo (robitesin, preveral))
- No usar inyecciones intramusculares, punciones venosas.

Medicamentos.
- Prednisona 2 mg x kg / da x 2 semanas.
- Gammaglobulina 400 mlg x kg / da por 5 das IV.
- Casos graves con hemorragia cerebral 1% usar: Prednisona-plaquetas-esplenectomia.

Nota:
Debe hacerse estudio de mdula sea
- Usar prednisona cuando esta confirmado el diagnostico, para evitar enmascarar el

113
cuadro.
- Usar plaquetas solo cuando hay sangramiento activo (una unidad por cada 10 kg.), si
hay. epixtasis, hematurias, hemorragia digestiva, hemorragia cerebral.

INDICACIONES DE TRANSFUSIONES EN PEDIATRIA.

- Sangre total: la unidad de sangre normalmente contiene 500 ml de sangre con


hematcrito de 35 y 45% si el anticuagulante utilizado es el ACD (citrato
fosfato- -dextrosa), la duracin es de 21 das. Y si es el CPDA (citrato- fosfato-
dextrosa- adenina) la duracin es de 35 das se limita a la exanguinotransfusin
debe ser realizada con sangre total de menos de 3 das de donada.

Transfundir Neumonas complicadas con derrame Hb x debajo de 7 grs% Sepsis con


Hb x debajo de 7 grs%

- Concentrado de Hematies.
Una unidad contiene 250 a 300 ml de volumen con un hematocrito de 70 a 80%
dosis de 10 ml x kg de peso, debe ser trasfundido por un tiempo promedio de 2
horas y mximo de 4 por alto riesgo de contaminacin bacterial. Siempre debe
administrarse concentrado de hematies ABO y RH compatibles o en su defecto
podra usarse concentrado de hematies grupo O negativo en caso de urgencia.
En paciente con anemia severa se trasfunde a 10 ml por kg de peso en 2 horas, en
pacientes con anemia severa se transfunde 5 cc x kg en 2 dsis para evitar riesgos de
descompensacin cardiovascular.

- Concentrado de Plaquetas.
Se administra una unidad por cada 10 kg de peso. Esta indicada en trombocitopenia
3
inferior a 50.000 mm con alto riesgo hemorrgico. Trastorno de la funcin
plaquetaria, e Hipoplasia medular por quimioterapia, invasin medular neoplsica o

114
3
aplasia medular con recuento plaquetario inferior a 20.000 por mm . En la Prpura
Trombocitopenica Inmune no debe transfundirse plaquetas debido a que son
rpidamente destruidas a menos que presenten hemorragia grave. El control debe
hacerse 1 a 2 horas despus de la transfusin. Debe ser transfundido plaqueta ABOy
RH compatibles.

- Plasma Fresco Congelado.


Es til en paciente con alteraciones de la homeostasia cuando no se dispone de
concentrado especfico de factores de la coagulacin, deficiencia de mltiples
factores de la coagulacin: CID, Enfermedad heptica crnica, transfusin por
hemorragia masiva, Hemofilia B, dosis de 10 ml por kg de peso. Debe administrarse
a receptores ABO y RH compatibles.

- Crioprecipitado.
Contiene aproximadamente de 80 a 120 und. del factor VIII, 250 mg de fibringeno,
30% del factor XIII 70% del factor de von Willebrand. Indicada en hemofilia A y
deficiencia de fibringeno debe durar la transfusin 90 min nunca ms de 4 horas.
Dosis 1 cc x kg.

REACCIONES TRANSFUSIONALES

- Reaccin Hemolticas Inmediatas.


Reaccin Febril Transfunsional no Hemoltica.
Reaccin Pulmonar Postranfuncional.
Reaccin del Componente Plasmtico: Urticaria y anafilaxis.
Otras: sepsis bacteriana, sobrecarga circulatoria, Reacciones transfusionales
tarda,
Reaccin hemoltica transfunsional retardada, Prpura postransfuncional.

Parsitos: transmisibles por transfusin: plasmodium, trpanosoma cruzi, Toxoplasma

115
gonDi microfilarias, virus como el Hepatitis A, Hepatitis B, Hepatitis no B y no A,
Citomegalovirus y el virus del VIH, enfermedad del injerto contra husped asociada a
transfusin.

Manejo:
1.- Suspender la transfusin.
2.- Esteroides Hidrocortisona
3.- Antihistamnicos, si es grave Adrenalina sublingual o EV

FACTOR VIII

Hemorragias leves epistaxis (gingiohemorragias hematurias)

Hemorragias Moderadas (hematosis, hematoma del cuello, lengua, genitales, Psoas

Hemorragias Severas (hemorragias S.N.C Cirugas)

Hemorragias leve 15 uds x kg c/8 h


Hemorragias Moderadas 20 Uds x Kg c/8 h
Hemorragias graves 50 Uds x Kg c/8 h

116
QUEMADURAS

Son lesiones que afectan a la integridad de la piel consistentes en prdidas de sustancia de


la superficie corporal producidas por distintos agentes (calor, fro, productos qumicos,
electricidad o radiaciones), que ocasionan un desequilibrio bioqumico por
desnaturalizacin proteica, edema y prdida del volumen del lquido intravascular debido a
un aumento de la permeabilidad vascular.

FISIOPATOLOGIA

a.LOCAL Sitio donde ocurre la quemadura:


Calor 45C Lesiona la piel Liberacin productos vasoactivos
(quininas) vasodilatacin arteriolar y capilar ERITEMA
permeabilidad capilar paso liquido lecho vascular al espacio
Intersticial EDEMA liquido desprende epidermis
FLICTENAS composicin similar al plasma PLASMORRAGIA
CONGESTION-EDEMA-QUININAS comprimen terminaciones
Nerviosas DOLOR

b. GENERAL:
PLASMORRAGIA perdida de agua por evaporacin
volumen sanguineo (plasmatico) shock hipovolemico
IRA
QUEMADURA no cicatriza hiperactividad suprarenal
Respuesta catabolica marcada perdida de calor
metabolismo DESNUTRICION (hipoproteinemia,
hipoalbuminemia y anemia)
INFECCION LOCAL actividad fagocitaria de los
Neutrofilos y macrofagos SEPTICEMIA

117
Clasificacin
1. Espesor parcial superficial
2. Espesor parcial profundo
3. Espesor total

Espesor Parcial Superficial


nicamente afecta a la epidermis.
Consiste en un eritema doloroso probablemente subsecuente al edema de la zona.
No se forman ampollas.
Pocos das despus aparece la descamacin y es posible que deje zonas
hiperpigmentadas.
Cura espontneamente al cabo de 3-4 das, sin cicatriz.

Espesor Parcial Profundo


Afectan siempre y parcialmente a la dermis.
Pueden ser superficiales o profundas de acuerdo con la profundidad del compromiso
drmico.
A) Las superficiales: afectan a epidermis y cara superior de la dermis
Con formacin de ampollas y exudacin de suero.
El dao superficial cura espontneamente en tres semanas a partir de elementos
epidrmicos locales, folculos pilosos y glndulas sebceas con muy poca, s alguna
cicatriz.
B) Las profundas: afectan a los dos tercios ms profundos de la dermis.
La superficie quemada tiene un aspecto plido, se palpa indurada o pastosa y no se
blanquea con la presin; algunas reas pueden estar insensibles o anestesiadas al
pinchazo.
Se forma una escara firme y gruesa y la cicatrizacin es lenta.
Puede demorar ms de 35 das en curar completamente.

118
Estas quemaduras curan con cicatrizacin severa y pueden asociarse con prdida
permanente de pelo y glndulas sebceas.

Espesor Total
Implican destruccin completa de todo el espesor de la piel, incluyendo todos sus
apndices o anexos cutneos, y afectando a la sensibilidad.
Aparece una escara seca, blanquecina o negra.
El signo patonogmnico es la trombosis venosa visible a travs de la piel.
Dejan siempre cicatriz en la zona y requieren injertos cutneos

Regla de los Nueve (Pulaski Tensin)


Para Clculo de Porcentaje de Superficie Corporal Quemada
Segmento Edad en Aos
Corporal 0a4 5a9 10 a 14 Adulto
aos aos aos

Cabeza 19 15 13 10

Trax - 32 32 32 36
Espalda
Brazo 9.5 9.5 9.5 9
Derecho
Brazo 9.5 9.5 9.5 9
Izquierdo
Pierna 15 17 18 18
Derecha
Pierna 15 17 18 18
Izquierda

UNIDAD DE QUEMADOS HOSPITAL COROMOTO MARACAYBO.


Formula Parkland: (1eras 24 horas)
Nios menores de 30 kg

4 cc x Kg x SCQ mas
Si es menor de 10kg agregar 100 cc/kg x da
119
Si es mayor de 10 kg y menor de 20 kg agregar 50cc x kg x dia
Si es mayor 20kg y menor de 30 agregar 25ccxkg dia
Mitad en las 1eras 8 horas el resto en 16 horas siguientes. Tomar en cuenta hora de
la quemadura para la hidratacin.

Despus 24 horas: se usa potasio y formula de Hollyday con sol. 0.45%

Tratamiento del Dolor:


Morfina 0,1 mg/kg/dosis
Meperidina 1 mg/kg/dosis

Tratamiento local:
- Limpieza con agua jabonosa
- No usan compuestos yodados
- No quitar las vesculas, sino punzarlas
- Colocar gasa estril a base de furacin
- Sulfadiazina de plata o gentamicina
- Vendaje compresivo

120
SEPSIS

DEFINICIONES:

Se define a la sepsis como la respuesta inflamatoria sistmica frente a la infeccin (2.3.4.6)


Se considera la presencia de un SIRS, cuando el paciente presente 2 o mas de las siguientes
manifestaciones clnicas.
1) Temperatura corporal (Tc> 38 C o< 36 C
2) Frecuencia Cardaca (Fc)> 90 latidos/minuto
3) Taquipnea, manifestada por uma frecuencia respiratria (Fc) >20
respiraciones/minutos
4) Alteraciones del contaje celular blanco > 12.000 clulas/mm3 0 <4.000
clulas/mm3 o la presencia de > 10% de neutrofilos inmaduros.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE SEPSIS

Infeccin: Documentada o sospechada +algunas de las siguientes variables.

VARIABLES GENERALES:

Fiebre (Tc>38,3C)
Hipotermia 8TC<36C)
Frecuencia Cardiaca >90Lat./min.o>DE del valor normal para la edad.
Taquipnea
Alteracin del estado mental
Edema significativo o balance hdrico positivo (>20mL/Kg. En 24 horas)
-Hiperglicemia (glicerina >120mg/dL o 7.7 mmol/L) em ausncia de diabetes.

121
VARIABLE INFLAMATORIAS:

Leucocitosis (Contaje GB>12.000 cel/mm3)


Leucopenia (Contaje GB< 4.000 cel/mm3)
Contaje de glbulos normal con > 10% de formas inmaduras.
Protenas C reactiva plasmtica >2 DE por encima de valor normal.
Procalcitonina plasmtica > 2 DE por encima de valor normal.

VARIABLES HEMODINAMIOCAS:

Hipotension arterial (PAS< 90 mmHg, PAM<70mmHg o disminucin PAS<40


mmHg en adultos o< De por debajo de lo normal para la edad.)
Sv02<70%
Indice cardiaco > 3.5 L/min/m2

VARIABLE DE DISFUCION DE ORGANOS:


Hipotension arterial (PAS<90mmHg, PAM<70 mmHg o disminucin PAS<40 mmHg en
adultos o < 2 DE por debajo de lo normal para la edad)
Sv02>70%
Indice cardiaco >3.5 L/min/m2

VARIABLE DE DISFUCION DE ORGANOS:

Hipoxemia arterial (Pa02/Fi02<0.5 mL/Kg/hr.o 45 mmo1/l por menos en 2 horas)


Aumento de creatinina >0.5 mgdL
Anomalidades de la coagulacin (INR>1.5 PTT>60 segundos)
ILEo (ausencia de los sonidos intestinales)
Trombocitopenia (contaje de plaquetorio<100.000)
Hiperbilirrubinemia (Bilirribuna totas l plasmtica >4.mg/dL o 70 mmo1/l)

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VARIABLES DE PERFUSION TISULAR:

Hiperlactemia (>1mm1/L)
Llenado capilar disminuido o moteado en piel.
SEPSIS SEVERA (sepis + DO): La definicin de SS permanece sin cambios y se refiere a
la sepsis complicada con DO. La SS es considerada hoy, la causa mas comn de muerte en
la UCI. Aproximadamente 150.000 personas mueren anualmente en Europa y > 200.000
mueren anualmente en USA (8).

SHOCK SEPTICO: El shock sptico en los pacientes peditricos se define como la


taquicardia (puede estar ausente en el paciente hipotermico) con signos de perfusin
disminuidos comparados con los pulsos centrales, alteracin del estado de alerta, llamado
capilar >2 segundos (shock fro) o llenado capilar flash (shock caliente), extremidades
fras o moteadas y disminucin del gasto urinario (< 1cm3/kg).