Nutricin Clnica

Ascitis

_________________________________________________________________________
Universidad de San Carlos de Guatemala
Facultad de Ciencias Qumicas y Farmacia
Escuela de Nutricin

Seminario
Ascitis

Roco Marisol de Len

Glvez
200810187
Guatemala, 21 de septiembre del 2011

ID y ensead a todos

Nutricin Clnica
Ascitis

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I. Introduccin
La ascitis se caracteriza por una acumulacin de lquido en la cavidad
peritoneal y se manifiesta como una consecuencia ante algn proceso
patolgico.
Dicha manifestacin presenta una serie de sntomas y signos y
complicaciones que perjudican aun ms la calidad y cantidad de vida de
los pacientes.
Existen diferentes clasificaciones de ascitis por su causa, pero las tres
principales clasificaciones de ascitis son: ascitis por hipertensin portal,
ascitis por disminucin de la presin onctica y ascitis linftica.
Se

describen

sus

manifestaciones

clnica,

diagnstico,

pruebas

bioqumicas ms tiles, los frmacos utilizados y sus interacciones con

nutrientes y alimentos, evaluacin nutricional y recomendaciones
nutricionales y dietticas para la patologa.
Adems, se brinda un glosario y un caso clnico de de ascitis por
hipertensin portal con el objetivo de integrar los conocimiento y
aplicarlos.
II. Objetivos
A. Identificar el tipo de ascitis que presenta el paciente para poder tratarlo
adecuadamente.
B. Conocer los signos, sntomas, diagnstico, pruebas bioqumicas, frmacos
utilizados e interacciones frmaco-nutrientes que se manejan al momento
de tratar con pacientes que presenta ascitis secundaria a alguna patologa.

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C. Conocer las recomendaciones nutricionales y dietticas pertinentes, as

como los alimentos permitidos y prohibidos para tratar correctamente a un
paciente asctico.
D. Presentar un caso clnico con el objetivo de ver de forma integral el
abordaje a un paciente asctico.

III.Contenido
A. Ascitis
1.Definicin
El trmino ascitis proviene de la raz griega askos, que significa bolsa o
saco y constituye el signo clnico de la acumulacin de lquido libre en la
cavidad peritoneal, resultado de diferentes procesos patolgicos, como
el aumento de la permeabilidad vascular, disminucin en la resorcin
linftica y retencin de agua y sodio en el espacio extracelular. (Netter,
F., 2003, p. 974).
La ascitis no es una patologa en si, sino una manifestacin de un
problema subyacente.
2. Clasificacin
a. Ascitis por hipertensin portal
En presencia de hipertensin portal, se produce una vasodilatacin
arterial esplcnica mediada por el xido ntrico que conlleva a una
disminucin del volumen arterial (hipovolemia). Esto tiene como
resultado la activacin de vasoconstrictores y factores antidiurticos que
van a disminuir la excrecin de sodio y agua libre lo que va a llevar a
ascitis. (Fauci, A., 2009, p 1978)
Causas:
Cirrosis heptica, hepatitis alcohlica, Insuficiencia heptica fulminate,
Sndrome

de

Budd-Chiari,

hepatocarcinoma,

Insuficiencia

cardaca

congestiva, etc.
b. Ascitis por disminucin de la presin onctica del plasma

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Se debe a la disminucin de la concentracin plasmtica de protenas
(hipoproteinemia), que tiene como consecuencia la disminucin de la
presin onctica del plasma. Para compensar la diferencia de presin,
existe paso de lquido libre vascular al intersticio, con lo que se
desarrollan edemas y ascitis, y la consecuente disminucin de la
albmina.
Este mecanismo es el causante de la ascitis en todas aquellas patologas
que cursan con falta de aporte o prdida de protenas.
Causas: Desnutricin, Sndrome nefrtico, enteropata perdedora de
protenas,

Mal

absorcin

como

Enfermedad

celaca

Whipple.

(Estrategias Clnicas)
c. Ascitis linftica
Es tambin denominada ascitis quilosa, consiste en el acumulo de quilo
denso de triglicridos de cadena larga en el peritoneo, el cual puede
darse por dos mecanismos:
i.

Obstruccin de la
circulacin normal de la linfa, con exudacin de sta al peritoneo
Causas: linfoma, neoplasias abdominales, etc.

ii.

Por rotura de los

conductos linfticos y el derrame de la linfa
Causas: transeccin de mltiples vasos linfticos en traumatismos o
ciruga resectiva amplia. (Estrategias Clnicas)

Puede darse deplecin de nutrientes si no se realiza el tratamiento de

manera temprana y esta deplecin es mayor si la ascitis quilosa es
secundaria a neoplasia. (Escott-Strump, S., 2005, p 344)
3. Manifestaciones clnicas
a.Distensin abdominal
b.Edema perifrico
c. Disnea
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d.Hidrotrax heptico comnmente en el lado derecho
e.Desnutricin
f. Anorexia
g.Emancipacin muscular
h.Fatiga
i. Debilidad excesiva
j. Palidez
k. Flancos prominentes
l. Onda lquida o matidez cambiante

4. Diagnstico y Pruebas bioqumicas

Para realizar un correcto diagnstico de ascitis, se debe conocer que se
distinguen tres grados de ascitis en funcin de su intensidad:
a. Grado 1: Ascitis mnima, solo que se detecta con ecografa. No
precisa tratamiento, sin embargo, es recomendable reducir la ingesta
de sodio para evitar un balance positivo de sodio y el consiguiente
aumento de la ascitis y los edemas.
b. Grado 2: ascitis moderada que se manifiesta por malestar
abdominal que no interfiere con las actividades de la vida diarias.
c. Grado 3: ascitis severa que se manifiesta por distensin abdominal
importante o a tensin y que se caracteriza por malestar abdominal
intenso, en ocasiones asociado a disnea. (Gines, P., et al., 2004, p 50)
La

evaluacin general se realiza para determinar la presencia de

complicaciones asociadas, decidir el tratamiento adecuado y para

establecer pronstico. Por lo tanto, incluye:
a. Ecografa abdominal que detecta desde 100cc de lquido
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b. Bioqumica
i.

Anlisis de sangre
para determinar: el perfil heptico (incluye bilirrubina, tiempo
de protrombina y albmina srica), sdico, potasio srico,
glucosa, amilasa y funcin renal (urea, BUN, creatinina).

ii.

Anlisis de orina para valorar la concentracin urinaria de

sodio, proteinuria y sedimento urinario. (Gines, P., et al., 2004, p
49-51)

b. Paracentesis diagnstica, la cual se realiza como evaluacin inicial

a un paciente. Tiene dos finalidades: para conocer la etiologa de la
ascitis y

para descartar la presencia de una peritonitis bacteriana

espontnea

(PBE).

Los

parmetros

esenciales

que

se

deben

determinar en lquido asctico son: protenas totales, albmina,

recuento celular y de neutrfilos, y cultivo mediante la inoculacin del
lquido asctico en frascos de hemocultivo.
i.

La determinacin de albmina en lquido asctico permite

calcular

el

gradiente

de

albmina

entre

suero

ascitis

(concentracin de albmina en el suero menos concentracin de

albmina en el lquido asctico), que puede ser til en el
diagnstico diferencial de la causa de ascitis, ya que un
gradiente > 11 g/L sugiere que la ascitis es debida a
hipertensin portal (cirrosis en la mayora de los casos),
mientras que un gradiente < 11 g/L es altamente indicativo de
causas infecciosas o malignas de ascitis.
ii.

Si el paciente presenta en el lquido ascitis protenas totales

bajas y leucocitos polimorfonucleares >250mm3, el paciente
presenta alto riego de infeccin. (Gines, P., et al., 2004, p 50-51)

5. Frmacos utilizados
La presencia de pequeas cantidades de ascitis no requieren de
tratamiento especfico, sin embargo, la acumulacin significativa s,
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con el fin de prevenir las complicaciones, como: trastornos
respiratorios,

insuficiencia

cardiaca,

espontnea, sndrome hepatorreanal,

peritonitis

bacteriana

y rotura de hernia umbilical.

(Halabe, J., 1997, p. 463)

Para comenzar el tratamiento se recomienda reposo en cama y
restriccin de sodio, pero si no se dan reacciones adecuadas a esta
medidas, se administran diurticos
furosemida

en

dosis

de

como la

100-600mg/da

espironolactona
y

40-80mg/da

respectivamente. (Halabe, J., 1997, p. 463)

Generalmente suele administrarse primero la espironolactona para
crear

competencia

con

los

receptores

intracelulares

con

la

aldosterona, pero si no hay efecto positivo en el paciente se

administra la furosemida. Sin embargo, algunos autores sugieren la
administracin conjunta para potenciar el efecto. (Halabe, J., 1997, p.
463)/ (Fauci, A, 2009, p 1978)
Se recomienda que est diuresis no sobrepase

de 70ml/da en

pacientes sin edema y de 2000ml/da en pacientes con edema, ya

que puede existir contraccin del volumen plasmtico y azotemia
secundaria. (Halabe, J., 1997, p. 464)
Adems, cuando existe ascitis tensa que provoque trastornos
respiratorios o no hay reaccin positiva al tratamiento con diurticos,
se utiliza la paracentisis evacuadora de 4 a 6L/da seguidos de
reposicin de 40 g de albmina, para aliviar la ascitis por posible
mantenimiento de la presin onctica. (Halabe, J., 1997, p. 464)
Se recomienda el uso de anlogos de somatostatina para reducir la
linforragia que ocurre en ascitis quilosa y el uso de antibiticos como
norfloxacina o trimetripim, cuando existe la peritonitis bacteriana.
(Escott-Strump, S., 2005, p 344)

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6. Interaccin frmaco-alimento
Medicamento
Espironolacto

Recomendacin
Con las comidas

Efecto de los alimentos

Aumenta su absorcin y disminuye la

na
Furosemida

En ayunas (mejor con

irritacin gstrica
Evita un exceso de glcidos

Norfloxacina

zumos ctricos)
En ayunas

Disminuyen su absorcin (sobre todo

con alimentos ricos en hierros y/o

Trimetropim

calcio)
Reducen su absorcin

En ayunas

(Vademecum. Interaccin Farmacolgicas Recuperado de: http://www.vademecum.es/)

i.

Interaccin frmaco-nutriente

Medicamento
Espironolact

Nutriente afectado
Calcio, magnesio,

Efecto en el nutriente
Aumento de las prdidas

ona

zinc
Tiamina

Menor utilizacin

Calcio, potasio,

Aumento de las prdidas

Furosemida

magnesio, zinc
(Ramos, O., Gonzlez, E., s.f.)

7. Evaluacin nutricional
Se debe de realizar una anamnesis y una exploracin fsica previa a la
evaluacin antropomtrica, la cual incluye, medicin de su estatura,
peso, ndice de Masa Corporal (IMC) y circunferencia abdominal.
Tambin se debe de medir la

presin arterial del paciente,

temperatura y la evaluacin del ingreso y egreso energtico. (EscottStrump, S., 2005, p 344)
8. Recomendaciones Nutricionales
a.

Objetivos del tratamiento

i. Reducir la retencin de lquidos, por lo general mediante

diurticos.
ii. Prevenir los desequilibrios electrolticos

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iii. Prevenir mayor dolor, disnea, fatiga, prdida de masa
corporal magra y anorexia.
iv. Si es posible, prevenir complicaciones.
v. Individualizar la dieta segn las necesidades que muestre el
paciente.
vi. Para la ascitis quilosa, el tratamiento de la causa subyacente
es esencial. La desnutricin es un resultado comn si se deja
sin tratamiento; debe de evitarse la deficiencia de cidos
grasos esenciales. (Escott-Strump, S., 2005, p 344-345)
b.
i.

Recomendacin Diettica y Nutricional

Necesidades energticas son a menudo tan altas como 1.5
veces de lo normal, es decir 1.5 es el factor de estrs.

ii. Los requerimientos de protenas son entre 1.25- 1.75 g/kg de

peso corporal.
iii. Carbohidratos del 50-60% del VET.
iv. Grasa 25-30% del VET, pero cuando el paciente presenta
ascitis quilosa es 25% del VET.
v. Restringir

sodio

entre

2-4mg/da.

(Krause,

Dietoterapia

recomienda 2g/da.)
(Mahan, K., 2009, 723)
vi. Puede ser necesaria la restriccin de lquidos (1-1.5 L/da.),
dos terceras partes con la comida una tercera parte para
sed/medicamentos.
vii.En la dieta se debe tener control con el potasio por el uso de
diurticos ahorradores de potasio como tambin por los que
causan prdidas del mismo.
viii. Si es necesaria la alimentacin por sonda o nutricin
parenteral total, puede ayudar una frmula densa en
nutrientes. La nica contradiccin es utilizar frmulas con

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glutamina, debido a que pueden aumentar la produccin de
amonaco.
ix. Para la ascitis quilosa, es necesaria una dieta baja en grasa o
alimentacin enteral con triglicridos de cadena media
(fuente de grasa); adems, se debe de adicionar cidos
grasos esenciales. Si la dieta oral fracasa, se debe de dar
nutricin parental total, con formas hidromiscibles extra de
vitaminas liposolubles.

(Escott-

Strump, S., 2005, p 345)

9. Alimentos permitidos y prohibidos
Permitidos
Carnes:
magras,
frescas
congeladas

Pecados: frescos o congelados

Lcteos: leche, quesos frescos
naturales, quesos desnatados, flan,
helado, etc
Cereales: pan, biscotes y repostera
sin sal
Verduras: frescas o congeladas
Frutas: Todas, incluidas las frutas en
conserva
Frutos secos sin sal
Varios: agua poco mineralizada,
zumos naturales, licores, gaseosas,
colas
Pude
sustituirse
la
sal
con
condimentos que realcen el sabor a
los alimentos (especias o hierbas
aromticas)

Prohibidos
Carnes: saladas o ahumadas, preparados
comerciales
precocinados
y
congelados
basados en carne (pizza, lasaa, croquetas)
Pescados: salados o ahumados (bacalao,
salmn),
productos
enlatados,
productos
comerciales precocinados basados en pescado
(palitos de pescado)
Lcteos: quesos curados, mantequilla salada
Cereales: pan y biscotes con sal, levadura,
cereales integrales, papas fritas, snacks,
productos precocinados y congelados a base de
cereales (pizza)
Verduras: en conserva, zumo de verduras,
envasados, extractos de verduras.
Frutos secos salados
Varios:
Agua mineral con gas,
preparadas,
cocidos
enlatados,
comerciales (mayonesa, ketchup)

salsas
salsas

(Salas-Salvado, J., et al., 2004, 356-357 )

E. Glosario
a. Azotemia

azoemia:

niveles

compuestos nitrogenados en la sangre.

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anormalmente

altos

de

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b. Diuresis: Formacin y excrecin de la orina.
c. Emancipacin muscular: musculatura flcida por liberacin de
diferentes nutrientes como consecuencia de la ascitis que
presenta el paciente.
d. Hidrotrax heptico: Acumulacin de lquido en el espacio
pleural asociado a Enfermedad Heptica avanzada.
e. Paracentesis: Procedimiento invasivo que cosiste en realizar
una puncin en la cavidad abdominal, con tcnica estril, para
obtener lquido peritoneal, con fines diagnsticos o teraputicos.
f. Peritonitis bacteriana espontnea: complicacin comn y
grave de la ascitis que se caracteriza por infeccin espontnea del
lquido asctico sin un origen intraabdominal.
g. Presin onctica o coloidosmtica: es la presin osmtica
debida

las

protenas

plasmticas

que

aparece

entre

el

compartimento vascular e intersticial.

F. Ejemplo de caso clnico
HISTORIA CLNICA
1. DATOS GENERALES
a. Nombre: XX
Expediente:15744513
b. Edad: 53 aos
c. Profesin Trabajo: Ventas
d. Estado civil: Soltero
e. Domicilio: Zona 18
f. Fecha de ltimo ingreso: 13.02.2011
g. rea de ingreso: Encamamiento Hombres, Medicina
Interna
h. Hospital: Hospital General Doctor

Juan Jos Arvalo

Bermejo, IGGS Zona 6

2. MOTIVO CONSULTA e HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

Dolor abdominal de 8 das de evolucin.

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Refiere que desde hace 8 das inici con dolor abdominal, pero que
desde el da de ayer se intensific el dolor abdominal, por lo que
decide consultar.
3. ANTECEDENTES

Mdicos

Familiares
Exmenes y
Medicament
os previos

Hepatitis C, desde hace 10 aos

Cirrosis heptica, no recuerda hace
cunto
Qx: No refiere
Tx: No refiere
Alergias: a la penicilina
No refiere
No refiere

4. EXAMEN FSICO
Peso: 60kg
Talla: 160 cm
Constitucin mediana
Temperatura: 37oC
Frecuencia Cardaca: 88/min
P/A: 80/50
Respiracin: 22/min
Actitud de Piel
Paciente en malas condiciones generales, deshidratado con tendencia al
sueo, piel xertica
Cuello/Garganta
Simtrico, mvil, no masas, no adenopatas, no rigidez, mucosa oral
deshidratada.
Trax
Simtrico expansible, rtmico no se auscultan soplos cardiacos
Aparato Respiratorio
Pulmones con buena entrada de aire bilateral

Abdomen

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Blando, con onda asctica, presenta dolor abdominal difuso en 4
cuadrantes del abdomen, sin signos de irritacin peritoneal.
Genito/Urinario
Aspecto normal
Mus. Esqueltico
Extremidades simtricas con movimiento. No edema, no eritema
Sistema Nervioso
COTEP: paciente consiente y orientado en las 3 esferas (tiempo, espacio
y persona)
5. DIAGNSTICO
Se encontr que el paciente desarrollo hepatitis C hace 10 aos,
cirrosis heptica secundaria y ascitis.
EXMENES DE LABORATORIO
(13.02.2011)
HEMATOLOGA
Valor

Unidad

Valor Referencia

Serie Blanca
WBC
Neutrfilos
Linfocitos
Monocitos
Eosinfilos
Basfilos

10
8.98
0.385
0.551
0.015
0.065

K/uL
K/uL
K/uL
K/uL
K/uL
K/uL

5.0 - 10.0
1.5 - 6.6
1 - 3.5
0-1
0 - 0.7
No tiene

Serie Roja
RBC
Hemoglobina
Hematocrito
MCV
MCH
MCHC
Plaquetas

3.56
11.9
34.6
97.4
33.3
34.2
125

M/uL
g/dL
%
fL
Pg
g/dL
K/uL

4.7 6
13 18
42 52
78 100
27 31
31 36
140 - 440

15.2

seg

9.7 12

52.7

seg

25 33

Coagulacin
Tiempo
Protombina
Tiempo
Tromboplastina
parcial

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Electrolitos

Resultado
Referencia
Na
K
Cloruro

Unidad

147
5.67
109.4

meq/L
meq/L
meq/L

Valor
136-145
3.5-5.1
99-107

Amonio
Qumica
Sangunea
Referencia

Resultado

Amonio

Valor

64.4 Ug/dl

25-94

Qumica Sangunea
Prueba
Glucosa Pre
Creatinina
Nitrgeno de
Urea
Sodio
Potasio

Resultado

Unidades

100.5
1.2

mg/dL
mg/dL

Valor
Referencia
70-110
070-1.20

16

mg/dL

6-20

137.0
6.10 (usa

Meq/L

136-147

Meq/L

3.5-5.1

3.40

mg/dL

0-1.2

2.50

mg/dL

0-0.3

0.90

mg/dL

0-0.7

6.9
2
4.9
0.4

g/dl
g/dl
g/dl

6.6-8.7
3.5-5.2
1.2-35
1-1.20

55.4

U/L

0-40

38.4

U/L

0-41

134.2

U/L

40-130

90.6

U/L

8-61

espirolactona)

Bilirrubina total
Bilirrubina
directa
Bilirrubina
indirecta
Protenas totales
Albmina
Globulina
Relacin A/G
Aspartato amino
transferasa
Alanina amino
Transferasa
Fosfatasa
alcalina
Gamma glutamil
transferasa

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IV. Conclusiones
A. La Ascitis es la acumulacin de liquido libre el la cavidad peritoreal
B. La clasificacin principal de ascitis es por hipertensin portal,
disminucin de la presin onctica y la ascitis linftica.
C. Las principales manifestaciones que presenta un paciente asctico
son: distensin abdominal, edema perifrico, onda lquida o
matidez cambiante.
D. Los diurticos como la espironolactona y la furosemida, son
frmacos que se utilizan para tratar a un paciente asctico.
E. Las recomendaciones dietticas en cuanto a macronutrientes son
iguales en cualquier tipo de ascitis; a excepcin, de la ascitis
quilosa, en la cual se recomienda un 25% del vet en cuanto a la
grasa.
F.

Las recomendaciones dietticas y nutricionales se centran

principalmente en la restriccin, ya sea leve, moderada o severa,
de sodio; la cual depende del grado de ascitis que presente el
paciente.
V. Referencias Bibliogrficas

1.

Gines, P., et al., (2004). Documento de

consenso sobre el tratamiento de la ascitis, la hiponatremia
dilucional y el sndrome hepatorrenal en la cirrosis heptica.
Madrid: Hospital Ramn y Cajal. Recuperado de:
http://www.trainmed.com/trainmed2/contentFiles/4852/es/14v27n0
9a13068140pdf001.pdf

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Fauci, A., (2009). Harrison, Principios de

Medicina Interna. (17 ed.). Mxico: Mc-Graw Hill Interamericana
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3.

Mahan, K., (2009). Krause, Dietoterapia. (12

ed.). Espaa: Masson S.A.
ID y ensead a todos

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4.
Netter, F., (2003). Medicina Interna. Editorial
Masson. Recuperado de: http://books.google.com.gt/books?
id=3j_wPmhiLesC&printsec=frontcover&hl=es&source=gbs_ge_su
mmary_r&cad=0#v=onepage&q&f=false
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Ramos, Gonzlez, E., (s.f.). Nutricicin y

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www.sld.cu/galerias/ppt/sitios/pdvedado/nutric_medicam_interacc.
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6.

Salas-Salvado, J., (2004). Nutricin y Diettica

Clnica. Barcelona, Espaa: Masson.

7.

Vademecum. Interacciones Farmacolgicas.

Recuperado de: http://www.vademecum.es/
VI.

Anexos

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