1.25.

Metabolismo hidromineral:
agua y electrlitos

Jos Miguel Lpez Novoa

 Captulo 1.25.

Metabolismo hidromineral: agua y electrlitos

1. Introduccin
2. Conceptos generales
2.1. Contenido en agua del organismo
2.1.1. Edad
2.1.2. Tejido adiposo
2.1.3. Sexo
3. Compartimentos lquidos del organismo
3.1. Composicin de los compartimentos lquidos
3.2. Regulacin de los compartimentos lquidos
3.3. Intercambio de agua y electrlitos entre el interior y el exterior del organismo
3.3.1. Ingesta de agua
3.3.2. La sed
4. Electrlitos
4.1. Sodio
4.2. Cloruro
4.3. Potasio
5. Funcin renal
5.1. Generalidades
5.2. El flujo sanguneo renal y su regulacin
5.2.1. Autorregulacin del flujo sanguneo renal
5.2.2. Regulacin exgena del FSR
5.2.3. Medida del flujo sanguneo renal
5.3. La filtracin glomerular y su regulacin
5.3.1. Medida del filtrado glomerular
5.4. Mecanismos de transporte a lo largo de la nefrona
5.4.1. Tbulo proximal
5.4.2. Asa de Henle
5.4.3. Tbulo distal
5.4.4. Tbulo conector y tbulo colector
5.5. Regulacin de la reabsorcin tubular
5.5.1. Aldosterona
5.5.2. Hormona antidiurtica
5.5.3. Pptido natriurtico auricular
 6. Balance de sodio

7. Balance de potasio

8. Regulacin del balance de agua

8.1. Mecanismos de concentracin y dilucin urinaria
8.2. Concepto de agua libre
8.3. Regulacin de la sed

9. Resumen

10. Bibliografa

11. Enlaces web

Objetivos

n Describir el contenido en agua del organismo y sus posibles variaciones.

n Comprender las caractersticas principales de los diferentes compartimentos lquidos del organismo y su
regulacin.
n Describir los principales electrlitos de nuestros lquidos corporales y sus funciones.
n Comprender cmo la funcin renal es el determinante bsico que regula el balance de agua y electrlitos en
el organismo.
n Comprender los mecanismos involucrados en la regulacin del flujo sanguneo renal.
n Definir la filtracin glomerular y explicar su regulacin y los mtodos para cuantificarla.
n Explicar los mecanismos de transporte de agua y electrlitos presentes en cada uno de los segmentos de la
nefrona.
n Describir los mecanismos involucrados en la regulacin de la reabsorcin y secrecin tubular.
n Comprender los mecanismos involucrados en el mantenimiento del balance de sodio y de potasio.
n Describir la regulacin del balance de agua, incluyendo los mecanismos de concentracin y dilucin urinaria,
y la regulacin de la sed.
n Definir el concepto de agua libre.
1. Introduccin

L
a mayor parte de las reacciones qumicas que sostienen los procesos vitales en
los mamferos superiores ocurren en un medio lquido formado por agua en
la que estn disueltas diversas sales minerales, hidratos de carbono, protenas
y otros componentes en menor cuanta. Pero el agua no acta solamente como
solvente, sino que participa activamente como substrato en numerosas reacciones
qumicas y es producto final de todas las reacciones de oxidacin. El agua es esen-
cial en todos los procesos fisiolgicos que requieran transporte convectivo, o sea,
con flujos netos de lquido, como es el caso de la absorcin de nutrientes en el tubo
digestivo, y la excrecin renal. Asimismo, la funcionalidad del aparto circulatorio
est basada en el hecho de que la sangre, al poseer una gran fluidez debido a su
gran contenido en agua extracelular, puede ser fcilmente transportada a todos los
tejidos.
El agua tambin juega un papel fundamental en la homeostasis de la temperatu-
ra corporal. Por un lado, debido a su elevado calor especfico, es capaz de captar
una gran cantidad de energa trmica (caloras) variando relativamente poco su
temperatura. Tambin contribuye el agua a dicha funcin mediante la sudoracin y
la transpiracin. La evaporacin de 1 litro de agua en la superficie de la piel disipa
alrededor de 600 kcal del organismo.
Por otro lado, los electrlitos mantienen el equilibrio osmtico entre los diver-
sos compartimentos lquidos de nuestro organismo. Adems, las diferencias en
las concentraciones de los diversos iones entre estos compartimentos son los
responsables de los potenciales transmembrana y, por lo tanto, de los fenmenos
de excitacin celular.
En este Captulo se va a hacer una revisin general de las funciones bsicas del
agua y los electrlitos, de su distribucin, de la regulacin del contenido corporal
de los mismos por parte del rin.

829
Captulo 1.25. Metabolismo hidromineral: agua y electrlitos

2. Conceptos generales Tabla 1. CONTENIDO EN AGUA DE

LOS DIVERSOS RGANOS O
2.1. Contenido en TEJIDOS EN UN ADULTO JOVEN
agua del organismo
rgano o tejido Contenido en agua (%)
En nuestro organismo el agua es el componen-
te individual de mayor magnitud, y representa una
media de un 60% del peso corporal, lo cual, para un Rin > 80
individuo de 70 kg, representara unos 42 litros de Pulmn > 80
Corazn 79
agua (Figura 1).
Msculo esqueltico 75
Sin embargo, el contenido de agua vara mucho Piel 70
entre los diversos tejidos, siendo mximo en las Hueso 20
clulas de msculos y vsceras, y mnimo en el teji- Tejido adiposo 10
do adiposo y tejidos calcificados (Tabla 1).
El contenido corporal total de agua presenta no-
tables variaciones entre los diversos individuos. Estas
variaciones vienen determinadas fundamentalmente una correcta hidratacin en los casos ms extre-
por la edad, la cantidad de tejido adiposo y el sexo. mos de la vida, los recin nacidos y los ancianos.
En los recin nacidos el contenido de agua es muy
grande, pudiendo llegar hasta cerca de un 80%. Sin
2.1.1. Edad embargo, el riesgo de prdidas de agua por vmi-
tos, sudoracin, o diarreas tambin puede ser muy
Cuanto mayor es la edad, menor es el conte- grande, con lo que este aparente exceso de agua
nido de agua de nuestro organismo. Esto ha de sirve de colchn frente a las prdidas frecuentes.
tenerse especialmente en cuenta para mantener Es por ello que los nios de menos de un ao son

Figura 1. Contenido promedio del agua corporal y distribucin en sus diversos compartimentos en el hombre y en la mujer.

830

muy susceptibles a la deshidratacin, y sta es un
hallazgo frecuente en las urgencias hospitalarias.
Por el contrario, los ancianos tienen un conte-
nido en agua tan bajo como un 45%, estando muy
cercano al lmite mnimo compatible con la funcin
normal. Esto, unido a alteraciones en los mecanis-
mos de concentracin urinaria y en la sed, hace que
tambin sean muy susceptibles a la deshidratacin,
y que la prdida de cantidades de agua relativamen-
te pequeas conlleve alteraciones muy importantes
que ponen en riesgo la vida de los sujetos.
2.1.2.Tejido adiposo
Cuanto mayor es el contenido en tejido adiposo
del organismo, menor es el porcentaje de agua to-
tal del mismo. Esto se explica con facilidad al saber
que en las clulas del tejido adiposo la mayor parte
del citosol ha sido sustituido por vacuolas que con-
tienen lpidos, fundamentalmente triglicridos, que
apenas contienen agua. Por lo tanto, el agua total
del organismo no se relaciona directamente con el
peso del individuo, sino con su peso magro, o sea,
con su peso si se le resta el contenido en grasa. De
hecho, el agua corporal total representa un 73%
del peso magro, y este porcentaje apenas vara de
individuo a individuo. El peso magro no es fcil de
calcular, por lo que frecuentemente se utiliza otro
parmetro, la superficie corporal, que est ms re-
lacionada con el peso magro que con el peso total.
2.1.3. Sexo
Las mujeres tienen, en promedio, una menor
cantidad de agua que los varones, debido a que,
tambin en promedio, su proporcin de tejido adi-
poso es mayor.
3. Compartimentos
lquidos del organismo
El medio lquido est dividido en dos comparti-
mentos principales separados por las membranas
celulares: el compartimento extracelular y el intra-
celular, con caractersticas fsico-qumicas diferen-
tes pero idntica osmolaridad. El mayor de ellos
J.M. Lpez Novoa
es el compartimento intracelular, que siendo ms
precisos, es el sumatorio de millones de comparti-
mentos formados por el citosol de cada una de las
clulas de nuestro organismo. Este compartimento
representa aproximadamente dos terceras partes
del agua corporal total, o sea, unos 28 litros. El
menor es el compartimento extracelular, o
volumen extracelular (VEC), que representa,
por lo tanto, unos 14 litros. A su vez, el compar-
timento extracelular puede subdividirse en otros
dos, el lquido que rodea a las clulas de los tejidos
slidos, o lquido intersticial (VI), y el lquido
correspondiente al plasma sanguneo. Estos dos
compartimentos representan, respectivamente,
las tres cuartas partes ( 10,5 l) y la cuarta parte
(3,5 l) del volumen extracelular (Figura 1).
3.1. Composicin de
los compartimentos lquidos
El compartimento intracelular y el extracelular
tienen la misma osmolaridad total, pero su com-
posicin en sustancias disueltas es completamente
diferente. La concentracin de los principales anio-
nes y cationes en los compartimentos lquidos se
representa en la Figura 2. El principal catin del
lquido extracelular es el sodio, mientras que los
principales aniones son el cloruro y el bicarbona-
to (Tabla 2). Por lo tanto, estos tres iones son
los principales determinantes de la osmolaridad
del lquido extracelular. Es ms, esta osmolaridad
puede calcularse aproximadamente multiplicando
la concentracin de sodio por 2.
La composicin del lquido intracelular es ms
difcil de medir y puede variar considerablemente
de un tejido a otro. Los principales aniones del l-
quido intracelular son el fosfato, las protenas (que
son aniones a pH fisiolgico) y otros aniones org-
nicos, mientras que la concentracin de cloruro es
muy baja. El catin principal es el potasio, seguido
por el magnesio, mientras que la concentracin de
sodio es muy baja (Tabla 2). La concentracin
de calcio en el lquido intracelular es casi 1.000
veces menor que en el lquido extracelular. Estas
diferencias en concentraciones inicas entre el
lquido intra y extracelular son fundamentales para
la generacin de los potenciales de reposo, la exci-
tacin celular, la transmisin nerviosa, la secrecin
y la contraccin muscular.
831
Captulo 1.25. Metabolismo hidromineral: agua y electrlitos

Figura 2. Concentracin de los iones ms importantes en los diferentes volmenes lquidos del organismo.

o el calcio atraviesan las

Tabla 2. COMPOSICIN INICA DE LOS VOLMENES membranas plasmticas
LQUIDOS DEL ORGANISMO (mmol/l) de forma pasiva a tra-
vs de canales inicos a
Iones Plasma Vol. intersticial Vol. intracelular favor de gradientes de
concentracin (qumi-
Na 142 145 14 cos) y de carga (elctri-
K 4 4 160 cos). Sin embargo, estos
Cl 101 114 1 intercambios pasivos no
Ca 2 1 1 eliminan los gradientes
Mg 1 1 31
Bicarbonato 27 31 10
existentes debido a la
Sulfato 0,5 0,5 10 presencia en las mem-
Fosfatos 1 1 50 branas plasmticas de
Proteinatos 2 1 8 transportadores activos
Aniones orgnicos 6 8 ? (bombas) que transpor-
tan los iones en senti-
do contrario y, por lo
tanto, contra gradientes
3.2. Regulacin de electroqumicos, utilizando para ello la energa
los compartimentos lquidos obtenida en la degradacin metablica del ATP;
son, por lo tanto, ATPasas. La ms importante es
Mediante procesos activos y pasivos, el lquido la Na,K-ATPasa, o bomba de sodio, que trans-
intracelular se mantiene en constante intercam- porta sodio desde el interior al exterior de la
bio con el lquido extracelular. El agua pasa de clula y potasio en sentido contrario. Tambin
uno a otro compartimento de forma pasiva, a fa- es importante la Ca-ATPasa, que saca calcio de
vor de gradientes osmticos. El sodio, el potasio las clulas.

832
 J.M. Lpez Novoa

Cuando se aade
agua al lquido extracelu-
lar (p. ej., despus de be-
ber copiosamente, o tras
la infusin intravenosa
de suero glucosado) se
reduce la osmolaridad
de este compartimento.
Por lo tanto, al ser las
membranas permeables
al agua, el agua entra pa-
sivamente a favor de un
gradiente osmtico des-
de el lquido extracelular
al lquido intracelular, por
lo que la osmolaridad de
ambos compartimentos
queda igual, pero ms
baja que antes de aadir
el agua, y con un ma-
yor volumen en ambos
compartimentos. Sin em-
bargo, cuando se aade
cloruro sdico al lquido
extracelular (ingesta de
un alimento con mucho
sodio o infusin intra- Figura 3. Ingestas y prdidas de agua por las diversas vas en condiciones normales.
venosa de suero salino),
este sodio se queda ex-
clusivamente en el lquido extracelular, por lo que lo. Esta regulacin activa se basa fundamentalmente
slo este compartimento aumenta de volumen. en dos sistemas que ejercen independientemente
Tanto el volumen como las propiedades fisico- su capacidad reguladora: el ajuste de la ingesta
qumicas del lquido intra y extracelular, incluyendo por parte del aparato digestivo (sed, apetito) y el
la composicin individual de los diferentes solutos, ajuste de las eliminaciones por el rin. Tambin,
deben mantenerse dentro de unos estrechos mr- y de una forma menor, la composicin del lquido
genes para que las clulas funcionen normalmente. intersticial puede ser regulada por otros sistemas.
Diversos factores tienden a modificar el volumen Por ejemplo, el aparato respiratorio regula la con-
y la composicin del lquido extracelular: los ms centracin de CO2 del plasma, y por lo tanto el
importantes son la ingesta o eliminacin de agua y equilibrio cido base del mismo. El agua y los elec-
electrlitos y la adicin al medio de productos de trlitos, que en condiciones fisiolgicas penetran al
desecho del metabolismo celular. organismo exclusivamente a travs del aparato di-
gestivo, pueden perderse no slo por el rin, sino
tambin por otros mltiples sistemas como la piel
3.3. Intercambio de agua y (transpiracin, sudor), el aparato respiratorio (agua
electrlitos entre el interior en el aire expirado) o el aparato digestivo (agua
y el exterior del organismo en heces) (Figura 3). La diferencia fundamental
entre el rin y el resto de los sistemas se basa en
En el organismo existe una regulacin activa el hecho de que el rin ajusta la cantidad de agua
para mantener la constancia del medio interno de y electrlitos eliminados en funcin de la compo-
cara a todas las circunstancias que pudieran alterar- sicin de los volmenes lquidos del organismo,

833
Captulo 1.25. Metabolismo hidromineral: agua y electrlitos

Tabla 3. CONTENIDO EN AGUA DE de grasa) se mantenga prcticamente constante en

ALGUNOS ALIMENTOS COMUNES* condiciones de ausencia de enfermedad.

Vegetales
Lechuga 96% 3.3.1. Ingesta de agua
Col 95%
Pepinos 95% De acuerdo con lo visto anteriormente, las nece-
Sanda 92% sidades diarias de agua de los individuos dependen
Brcoli cocido 91%
Espinacas 91%
mucho de las circunstancias externas. En condicio-
Zanahorias crudas 89% nes normales las necesidades de agua vienen a ser
Naranjas 87% de unos 35 ml/kg de peso corporal en los adultos
Manzanas 84% y de 50 a 60 ml/kg en los lactantes. Los lactantes
Uvas 81% tienen una mayor necesidad de agua debido a que
Patatas cocidas 77% sus riones tienen una capacidad limitada para pro-
Pltanos 74% ducir orina concentrada y, por lo tanto, pierden ms
Maz hervido 65%
agua para la misma cantidad de solutos eliminados.
Otros alimentos El suministro de agua no proviene solamente de la
Huevos 75% ingesta de lquidos, pues muchos alimentos slidos
Pescado al horno 74% contienen una gran cantidad de agua (Tabla 4).
Pollo magro a la plancha 70% Tambin se produce agua en la oxidacin de los
Filete de ternera a la plancha 59%
Queso 30-40%
principios elementales (Tabla 5).
Pan 37% Cuando la ingesta de agua es inferior a la elimina-
Bizcocho 34% cin, se produce deshidratacin. Por lo mencionado
Mantequilla 15% anteriormente, sta es una circunstancia muy frecuen-
Galletas 3% te en lactantes y ancianos. Los signos de deshidrata-
Azcar 1% cin son: falta de turgencia y flacidez de la piel, orina
Aceite vegetal 0% muy concentrada, y con poco volumen, sequedad de
*En estos datos no se tiene en cuenta el agua produci- mucosas, taquicardia, desorientacin. La deshidrata-
da por el metabolismo de los principios inmediatos que cin tiene efectos muy negativos en el funcionamien-
contienen. to del organismo, que dependen del grado de prdida
de agua. Cuando se pierde entre el 1 y el 2% del peso
corporal, la nica consecuencia es la aparicin de sed.
mientras que, en los otros sistemas, el ajuste de la Prdidas del 3-4% conllevan una disminucin del vo-
eliminacin de agua y electrlitos tiene funciones, lumen sanguneo y alteracin en el rendimiento fsico.
como, por ejemplo, la termorregulacin (sudor), la Deshidrataciones mayores producen dificultad para
eliminacin de restos indigeribles o la hidratacin concentrarse, desorientacin, y fallos en la regulacin
del epitelio respiratorio. Para mantener constante de la temperatura corporal. Entre el 8 y el 10% se
la cantidad de agua del organismo, cada da ha de producen lipotimias, espasmos musculares, delirios, y
equilibrarse la cantidad ingerida y la cantidad elimi- a partir del 11% fallos circulatorios y renales.
nada a travs de los diversos sistemas (Figura 3). La intoxicacin hdrica ocurre como resultado
Las magnitudes del intercambio de agua y electr- de un exceso de ingesta de agua con respecto a
litos entre el interior y el exterior del organismo a su eliminacin, lo que lleva como consecuencia
travs de cada sistema es muy variable dependien- un aumento del volumen del lquido intracelular y
do de numerosas circunstancias, como pueden ser una disminucin de la osmolaridad de los lquidos
la temperatura y la humedad externa, la tempera- corporales. El aumento del volumen celular en las
tura corporal, el ejercicio, la composicin de las he- neuronas produce sntomas tales como cefaleas,
ces. Dichas magnitudes en diversas circunstancias nuseas, vmitos, ceguera, contracciones muscula-
se expresan en la Tabla 3. El organismo dispone res involuntarias, convulsiones y, a veces, la muerte
de un complejo sistema de control que hace que del paciente. Esta intoxicacin solamente sobrevie-
la cantidad de agua referida al peso magro (libre ne cuando el rin no es capaz de ajustar la excre-

834
 J.M. Lpez Novoa

Tabla 4.VAS DE ELIMINACIN DE AGUA (ml)

Va Condiciones normales Clima clido Ejercicio intenso

Orina 1.400 1.200 500

Heces 100 100 100
Piel (sudoracin) 100 1.400 5.000
Piel (perspiracin insensible) 350 350 350
Respiracin 350 250 650

Total 2.300 3.300 6.600

sustancias que al disolverse en agua se disocian

Tabla 5. PRODUCCIN METABLICA en iones, que son partculas con carga positiva
DE AGUA (cationes) o negativa (aniones). Los electrlitos
pueden ser sales inorgnicas (cloruros, bicarbo-
Principio inmediato (100 g) Agua (ml) nato, fosfatos, sulfatos de sodio o potasio) o mo-
lculas orgnicas simples (lactatos) o complejas
Grasas 107 (proteinatos).
Hidratos de carbono 55
Protenas 41
4.1. Sodio
El sodio es el principal catin del lquido extra-
cin de agua debido a un exceso de produccin de celular y l solo es responsable de la mitad de la
hormona antidiurtica (ADH), lo que ocurre como presin osmtica de este compartimento. Del 30
consecuencia de traumatismos craneales o inter- al 40% del sodio corporal est fijado en el esque-
venciones quirrgicas. leto, y su capacidad de intercambio con el de los
lquidos corporales es muy baja. La cantidad de
sodio del organismo es un regulador fundamental
3.3.2. La sed del volumen extracelular y, por lo tanto, del volu-
men de sangre y de numerosos parmetros car-
En los individuos sanos el consumo de agua diovasculares como el gasto cardiaco o la presin
es controlado fundamentalmente por la sed. Sin arterial. La ingesta de sodio proviene fundamen-
embargo, en lactantes, ancianos, personas tras talmente del sodio contenido en los alimentos. El
un ejercicio intenso o en diversas enfermedades contenido de sodio de los alimentos sin procesar
puede reducirse la sensacin de sed, con lo que se es bajo y raramente puede cubrir las necesidades
corre el riego de deshidratacin. Los mecanismos mnimas del ser humano. Las frutas y verduras
de regulacin de la sed se explican detalladamente prcticamente no contienen sodio, mientras que
en el apartado 8.3. las carnes y pescados contienen algo ms. Sin em-
bargo, la mayor parte del sodio ingerido proviene
del cloruro sdico (sal de mesa comn) que se
aade a los alimentos durante su cocinado o su
4. Electrlitos preparacin industrial.
Los alimentos que contienen ms sodio son
Una buena parte de los solutos disueltos en aquellos que sufren procesos de salado y curacin,
el agua del organismo son electrlitos, es decir, como jamones, cecinas, embutidos, chacinas, y

835
Captulo 1.25. Metabolismo hidromineral: agua y electrlitos
Tabla 6. REQUERIMIENTOS MNIMOS DE ELECTRLITOS EN PERSONAS SANAS
SEGN LA EDAD
Edad Peso Sodio
(aos) (kg) (mg)
0-0,5 4,5 120
0,5-1 9 200
2-5 16 300
6-9 25 400
10-18 50 500
> 18 70 500
pescados en salazn. En general, todos los alimen-
tos procesados industrialmente contienen cantida-
des relativamente altas de sal.
El consumo medio de sodio en los pases oc-
cidentales es de unos 4-5 g diarios (170-200 mEq/
da). En Espaa el consumo medio es algo superior
(6-7 g/da). Los requerimientos mnimos de sodio
son mucho menores, y aparecen en la Tabla 6. El
exceso de consumo de sal se asocia a hipertensin
en muchos individuos. El sodio se absorbe rpida-
mente y en una gran proporcin en el intestino y
pasa al lquido extracelular. La eliminacin de sodio
se hace fundamentalmente por los riones en la
orina.
Tambin pueden perderse cantidades impor-
tantes de sodio en las heces en caso de diarrea,
y por la piel en caso de sudoracin intensa. La eli-
minacin de sodio ha de ser igual a la ingesta para
mantener constante el volumen extracelular y la
funcin cardiovascular. El balance entre ingesta y
eliminacin de sodio es una de las funciones princi-
pales del rin, que regula tambin de esta manera
el volumen extracelular, la funcin cardiovascular y
la presin arterial.
4.2. Cloruro
El cloruro es el principal anin del lquido ex-
tracelular, y junto con el sodio da cuenta de la ma-
yor parte de la presin osmtica de este compar-
timento. Ambos, junto con el sulfato, el fosfato y el
bicarbonato, mantienen el equilibrio cido-bsico
de los lquidos del organismo. La mayor parte del
836
Cloruro Potasio
(mg) (mg)
180 500
300 700
500 1.400
600 1.600
750 2.000
750 2.000
cloruro que se ingiere proviene de la sal de mesa
(60% de cloruro) que se aade a los alimentos en
sus diversas fases de preparacin. La cantidad de
cloruro de los alimentos sin preparacin es muy
baja. La cantidad de cloruro que se ingiere con el
agua, incluso en aguas cloradas, es muy baja. La in-
gesta media de cloruro en los pases occidentales
oscila entre 6 y 7 g (170-200 mEq) por da, siendo
algo mayor en Espaa. Los requerimientos mnimos
de cloruro son mucho menores, y aparecen en la
Tabla 6.
La eliminacin de cloruro se hace fundamental-
mente por los riones en la orina aunque tambin
pueden perderse cantidades importantes en las
heces en caso de diarrea, y por la piel en caso de
sudoracin muy intensa.
4.3. Potasio
El potasio es el principal catin de lquido intra-
celular, por lo que juega un papel fundamental en
el mantenimiento del equilibrio osmtico de este
compartimento. Alrededor de un 98% del potasio
est en el compartimento intracelular, mientras
slo un 2% est en el extracelular. La concen-
tracin de potasio en el LEC es de alrededor de
4-5 mEq/l, variando entre 3,5 y 5,5 mEq/l, mientras
que la concentracin de potasio en LIC supera
con frecuencia los 120 mEq/l. La fuente principal
de potasio son los alimentos, sobre todo frutas,
verduras, legumbres y carne fresca. La deficiencia
en el consumo de potasio no es normal debido a
la amplia distribucin de este in en los alimentos.
 J.M. Lpez Novoa

El requerimiento mnimo de potasio en los adultos Tabla 7. CAUSAS DE LAS

es de 1,6 a 2 g (40-50 mEq) por da, pero la inges- HIPERPOTASEMIAS
ta media es mucho ms alta (3 o 4 veces ms). El
potasio se absorbe fcilmente en el intestino, y la
Pseudohiperkaliemias
mayor parte del potasio ingerido se elimina por la
Hiperleucocitosis
orina (90%), y el resto en las heces. En condiciones Trombocitemia
de insuficiencia renal, la secrecin de potasio en Hemlisis
el aparato digestivo (colon) juega un papel impor- Anomala membrana hemates
tante en el mantenimiento del balance de potasio. Aporte de potasio
Sin embargo, el rin regula de manera precisa el Exgeno:
balance entre la ingesta y la excrecin de potasio, - Aporte yatrognico (por boca, IV)
como ms adelante se detallar (ver apartado 7). - Sal de rgimen
- Penicilina K (bolo IV)
El exceso de consumo de potasio no suele tener - Exanguino-transfusin
consecuencias de ningn tipo, excepto en el caso Endgeno:
de disminucin grave de la funcin renal, ya que - Rabdomilisis
se acumula en el plasma (hiperpotasemia) y pue- - Aplastamiento de miembros
- Hemlisis
de producir parada cardiaca. Una hiperpotasemia - Quimioterapia
confirmada puede ser as la consecuencia de tres - Hemorragia digestiva
mecanismos diferentes, que a veces pueden estar Redistribucin transcelular del potasio
asociados: Acidosis
a) Un exceso de aporte de potasio. Ejercicio muscular
b) Una redistribucin transcelular de potasio y Diabetes tipo 1
Medicamentos e intoxicaciones
una disminucin de las capacidades de excrecin Parlisis peridica familiar
renal del potasio.
Disminucin de la capacidad de
c) Movimientos de potasio entre el volumen excrecin renal del potasio
intracelular y el extracelular, que se modifican Insuficiencia renal:
por diversas circunstancias, como son el equilibrio - Insuficiencia renal aguda
cido-base, los niveles de insulina, catecolaminas, - Insuficiencia renal crnica
aldosterona o glucagn, osmolaridad plasmtica, Afectacin del eje renina-angiotensina:
- Insuficiencia crtico-suprarrenal
necrosis celular y frmacos o txicos. - Enfermedad de Addison
Las causas ms frecuentes de hiperpotasemia - Dficit enzimticos
se muestran en la Tabla 7, mientras que las cau- - Sndrome de hipoaldosteronismo con
sas txicas o medicamentosas se describen en la hiporreninemia
- Hipoaldosteronismo adquirido con
Tabla 8. hiporreninemia
La hipopotasemia es un desorden electrolti- - Sndrome de hipoaldosteronismo
co frecuente, que se encuentra en los pacientes inducido por medicamentos
hospitalizados en cifras que oscilan entre un 7 Anomalas de la secrecin tubular renal
del potasio:
y un 11%. Es ms frecuente en pacientes ingre- - Pseudohipoaldosteronismo de tipo 1
sados en Unidades de Cuidados Intensivos. Las - Pseudohipoaldosteronismo de tipo 2
causas ms frecuentes son las prdidas digestivas - Acidosis tubular renal distal con
y por tratamiento prolongado por diurticos que hiperkaliemia
- Uropata obstructiva
pierden potasio con administracin mal contro- - Transplante renal
lada. Otras causas descritas en la literatura son: - Lupus eritomatoso diseminado
corticoterapias prolongadas, anorexia mental, - Drepanocitosis
anastomosis urtero-sigmoidea y otras, que se Inhibicin de la secrecin tubular renal del
potasio:
detallan en la Tabla 9. Las variaciones de la tasa - Diurticos ahorradores de potasio
de potasio srico y del capital de potasio no son - Ciclosporina
siempre paralelas, ya que hay numerosas influen- - Trimetroprim
cias que pueden inducir hipopotasemia, indepen- - Litio
dientemente de las modificaciones del potasio

837
Captulo 1.25. Metabolismo hidromineral: agua y electrlitos

Tabla 8. CAUSAS MEDICAMENTOSAS Tabla 9. CAUSAS DE HIPOPOTASEMIA

Y TXICAS DE LAS
HIPERPOTASEMIAS
Por prdidas de potasio
Digestivas
Exceso de ingesta de potasio - Vmitos, aspiracin gstrica
Cloruro de potasio - Diarreas
Penicilina potsica - Causas infecciosas
Sal de rgimen - Tumores intestinales
Quimioterapia anticancerosa - Fstulas digestivas
- Sndrome de Zollinger-Ellison
Transferencia extracelular del potasio - Sndrome de Verner-Morrison
-bloqueantes (clera pancretico)
Succinilcolina - Sndrome de malabsorcin
Digital, digoxina - Abusos de laxantes
Monohidrocloruro de arginina - Cortocircuito leo-yeyunal
Fluoruros - Diarrea congnita al cloro
Cianuros
Renales
Defecto de excrecin renal del potasio - Diurticos tiazdicos y del asa
-bloqueantes - Otros medicamentos
IECA - Antibiticos
Captopril - Cisplatino
Enalapril - Litio
- L-dopa
Heparina
- Intoxicacin por talio
Antiinflamatorios no esteroideos
- Deplecin de magnesio
Indometacina
- Alcalosis metablica
Ibuprofeno
- Exceso de mineralcorticoides
Piroxicam
- Hiperaldosteronismo primario
Diurticos ahorradores de potasio
- Sndrome de Cushing y tratamiento
Espirolactona
por los corticoides
Ameride
- Hiperreninismo
Triamtereno
- Exceso aparente de mineralcorticoides
Ciclosporina
- Afecciones renales
Trimetroprim
- Acidosis tubular renal
Litio
- Enfermedades familiares o idiopticas:
sndrome de Bartter o de Liddle
Otras causas
- Acidosis del diabtico
total modificando el movimiento de potasio hacia - Hipercalcemia
el interior de la clula. As, una alcalosis metab- - Leucocitosis
lica, una sobrecarga de insulina con glucosa, los Por entrada del potasio en las clulas
agentes -adrenrgicos y ciertas intoxicaciones Elevacin del pH extracelular
tienden a desplazar el potasio extracelular hacia Insulina
las clulas y disminuir la concentracin plasmti- Frmacos -adrenrgicos
ca de potasio (Tabla 9). La tolerancia clnica de Parlisis peridica familiar
la hipopotasemia depende tanto de la velocidad Otras causas
de su instalacin como de la circunstancia sub- - Intoxicacin por bario y tolueno
- Intoxicacin por cloroquina
yacente. Las hipopotasemias sintomticas graves - Tratamiento de la anemia y
se dan sobre todo entre los pacientes de edad de la neutropenia
avanzada, con cardiopatas, y multitratados. Los - Hipotermia
sntomas ms importantes de hipopotasemia son - Estados anablicos: alimentacin parenteral
cardiacos, musculares, renales y metablicos, y se
detallan en la Tabla 10.

838
 J.M. Lpez Novoa

Tabla 10. CONSECUENCIAS CLNICAS DE UNA DEPLECIN DE POTASIO

Cardiacas
Anomalas ECG
Anomalas de la contractilidad
Musculares
Astenia, mialgias, hipotona muscular
Elevacin de la CPK srica
Mioglobinuria, rabdomilisis
Insuficiencia respiratoria aguda
Paresia intestinal y vesical
Renales
Trastorno de la concentracin urinaria
Disminucin del dbito de filtracin glomerular y del dbito sanguneo renal
Retencin de sodio
Aumento de la secrecin de renina y de la excrecin urinaria de las prostaglandinas
Alteracin morfolgica de los tbulos contorneados proximales
Metablicas
Alcalosis metablica
Intolerancia a la glucosa. Disminucin de la secrecin de insulina
Retraso estato-ponderal
Disminucin de la sntesis y del almacenamiento de glucgeno heptico y muscular

ECG: electroencefalograma; CPK: creatina fosfokinasa.

5. Funcin renal menos cuboidales, y que se divide en diferentes seg-

En conclusin, de todo lo anteriormente dicho
se puede deducir que el rin juega un papel fun-
damental en la excrecin de agua y de los princi-
pales electrlitos del organismo. Por lo tanto, para
poder conocer adecuadamente la regulacin del
equilibrio hidroelectroltico, se debe estudiar la
funcin del rin y su regulacin.
5.1. Generalidades
La misin del rin es homeosttica y consiste en
estabilizar el volumen y las caractersticas fsico-qu-
micas del lquido extracelular, e indirectamente del
compartimento intracelular mediante la formacin
de orina. Para ello, cada rin cuenta con aproxima-
damente 1.000.000 de unidades funcionales denomi-
nadas nefronas, compuestas cada una de ellas por un
ovillo capilar o glomrulo rodeado por una cpsula
epitelial (cpsula de Bowman) que se contina con
un tbulo formado por clulas epiteliales ms o
mentos: tbulo proximal, asa de Henle (descendente
estrecha, ascendente estrecha y ascendente gruesa),
tbulo contorneado distal y tbulo colector (cortical
y medular) (Figura 4). Cada nefrona est rodeada
por una red de capilares denominados capilares
peritubulares en la corteza y asa recta en la mdula
(Figura 4). El rin conserva el agua y los solutos
presentes normalmente en el organismo; conserva
los electrlitos constituyentes de los fluidos del or-
ganismo, fundamentalmente sodio, potasio, cloruro y
bicarbonato; elimina el exceso de agua, electrlitos y
osmoles procedentes de la ingesta; elimina los pro-
ductos metablicos de desecho (urea, creatinina, hi-
drogeniones) o productos txicos que pueden haber
penetrado en el organismo. Esto se realiza mediante
dos procesos fundamentales:
a) La formacin de un gran volumen de ultrafil-
trado (150 l/da) de lquido extracelular mediante
un mecanismo pasivo de filtracin transcapilar en
los ovillos capilares de los glomrulos renales.
b) El procesamiento de este fluido mediante
reabsorcin y secrecin selectiva de agua y electr-

839
Captulo 1.25. Metabolismo hidromineral: agua y electrlitos
Figura 4. Estructura general de la nefrona y esquema de los principales mecanismos que ocurren en la misma: filtracin,
reabsorcin y secrecin.
litos, con el resultado de la produccin de una can-
tidad de orina cuyo volumen y cuya composicin
dependen, en condiciones fisiolgicas, del volumen
y de la composicin del lquido extracelular (Fi-
gura 4).
De esta forma, en condiciones normales, la eli-
minacin urinaria de los iones ms importantes del
lquido extracelular (Na+, Cl-, K+) y del agua que los
diluye es similar a la ingesta, por lo que su cantidad
total en el organismo, y por lo tanto, su concentra-
cin en los diversos compartimentos lquidos, no
vara. En estas circunstancias, aproximadamente el
99% del agua filtrada es conservada, permitiendo la
excrecin de slo 1-2 litros diarios, una cantidad
similar a la ingesta. Por lo tanto, el balance entre
ingesta y eliminacin urinaria de agua y de electr-
litos es 0. Si la eliminacin urinaria es menor que
la ingesta, se produce un balance positivo, mientras
que, si es mayor, el balance es negativo.
840
Un hecho de relevancia fisiolgica fundamental
es que el rin realiza un balance 0, teniendo en
cuenta las prdidas que se producen en otros r-
ganos (piel, intestino, pulmones), en los cuales las
prdidas vienen reguladas por factores distintos al
volumen y la composicin del lquido extracelular.
De esta manera, el rin consigue compensar posi-
bles alteraciones hidroelectrolticas producidas en
otros rganos. Adems, la orina normal no contie-
ne cantidades apreciables de glucosa, aminocidos,
lactato, citrato y otras molculas orgnicas, que
son filtradas en cantidades notables. Esto se debe
a que estas sustancias son reabsorbidas en su to-
talidad durante su paso por los tbulos renales.
Los cristaloides son selectivamente conservados
o excretados mediante procesos de intercambio
tubular: resorcin o secrecin, de forma que en la
orina slo se elimina el exceso de agua o de solu-
tos procedente de la ingesta o del metabolismo.

El rin es capaz tambin de sintetizar diversas
hormonas o precursores que juegan un papel im-
portante en la regulacin del sistema cardiovascu-
lar, e incluso en la propia funcin renal.
5.2. El flujo sanguneo
renal y su regulacin
La formacin de una gran cantidad de ultrafil-
trado de plasma en los glomrulos renales requie-
re una gran irrigacin sangunea. El rin humano
normal recibe un flujo sanguneo de alrededor de
1.200 ml/min, que, suponiendo un hematocrito de
45%, corresponde a 660 ml de flujo plasmtico re-
nal, el mayor de todos los rganos del cuerpo en
relacin con su peso. Esto se debe a una resistencia
vascular relativamente baja, cuyos componentes se
sitan a lo largo del recorrido de la sangre a travs
del rin. La primera resistencia importante est
situada en la arteriola aferente, antes de iniciarse el
ovillo capilar glomerular. En ella se produce, por lo
tanto, una gran cada en la presin hidrosttica de
la sangre, que no es tanta como pudiera preverse
de la magnitud de la resistencia, debido al hecho
de que a la salida del ovillo capilar se sita otra
resistencia importante, la que realiza la arteriola
aferente (Figura 4).
La presin hidrosttica dentro de los capilares
glomerulares es un parmetro dinmico regulado
por la presin de perfusin renal, la resistencia de
la arteriola aferente y la de la arteriola eferente,
dando como resultado una presin hidrosttica
media de 55 mm Hg.
La presin hidrosttica de la sangre en los ca-
pilares peritubulares de la corteza y en los de la
mdula y papila (vasos rectos) viene regulada por
la presin intraglomerular, la resistencia de la arte-
riola eferente y la resistencia que hace el conjunto
del sistema venoso. En estos capilares posglomeru-
lares la presin hidrosttica depende de la zona del
rin, pero es siempre menor que la de los capila-
res glomerulares.
5.2.1. Autorregulacin
del flujo sanguneo renal
Una caracterstica bsica de la regulacin del
flujo sanguneo por cualquier rgano, y ms espe-
J.M. Lpez Novoa
cialmente por el rin, es que su intensidad se
mantiene constante con relativa independencia de
la presin arterial. Como el flujo sanguneo depen-
de de forma directa de la presin de perfusin, y
de forma inversa de la resistencia que ese rgano
ejerce frente al paso de sangre a su travs, es fcil
deducir que, frente a cambios en la presin de per-
fusin, se producen en el rin cambios cuantita-
tivamente similares en la resistencia vascular renal.
Es sta una propiedad intrnseca del rin, que
ocurre incluso en riones aislados y perfundidos
ex vivo. La respuesta adaptativa frente a los cam-
bios de presin arterial ocurre fundamentalmente
en las arteriolas aferentes, lo que permite que la
presin en el interior de los capilares glomerulares
se mantenga tambin constante, y que, por lo tanto,
los cambios en presin arterial afecten slo m-
nimamente al filtrado glomerular. Esta propiedad,
denominada autorregulacin, es operativa slo en
ciertos lmites de presin arterial, que en el hom-
bre oscilan entre 80 y 140 mm Hg.
5.2.2 Regulacin exgena
del flujo sanguneo renal
Adems de los procesos de autorregulacin,
el flujo sanguneo renal (FSR) es modificado por
distintas sustancias vasoactivas provenientes de la
circulacin, de las propias clulas renales, de c-
lulas infiltrantes o residentes o de las terminales
nerviosas. En cualquier caso, la modificacin del
FSR se basa en la modificacin del grado de con-
traccin del msculo liso vascular, sobre todo de
las arterias de pequeo calibre y de las arteriolas
aferentes y eferentes.
Una caracterstica fundamental de este proceso
es que, al tener las diferentes sustancias vasoactivas
efectos preferenciales en cada una de las diferen-
tes zonas vasculares, los diferentes agentes afectan
tambin de forma diferente a las presiones en las
diferentes reas de la circulacin renal.
Entre las sustancias vasoactivas cuyo efecto so-
bre el rin est mejor estudiado, se pueden citar
la angiotensina II, la noradrenalina, la vasopresina, la
endotelina y el tromboxano A2, entre las vasocons-
trictoras, y el factor natriurtico atrial, dopamina,
histamina, acetilcolina, bradikinina, prostaciclina,
glucagn y PGE2, entre las vasodilatadoras. Otras
sustancias como el factor activador de las plaque-
841
Captulo 1.25. Metabolismo hidromineral: agua y electrlitos
tas (PAF) o la adenosina tienen efectos variables,
dependiendo de la dosis y otras circunstancias
fisiolgicas.
Especial importancia tiene el control por par-
te del endotelio del flujo sanguneo renal. Los
cambios en las relaciones fsicas entre la sangre
y el endotelio que tapiza los vasos (distensin,
rozamiento) o la accin sobre el endotelio de
sustancias provenientes de la sangre modifican la
capacidad del endotelio renal para liberar sustan-
cias vasodilatadoras (prostaciclina, xido ntrico) o
vasoconstrictoras (tromboxano A2, endotelina).
5.2.3. Medida del
flujo sanguneo renal
La tcnica clsica de aclaramiento renal para la
determinacin del flujo sanguneo renal se basa en
la aplicacin del principio de Fick a la desaparicin
de una sustancia indicadora de la sangre que pasa a
travs de los riones, y su aparicin en la orina. Si
el indicador no es sintetizado ni metabolizado por
el rin, su tasa de aparicin en la orina debera ser
igual a su tasa de desaparicin del plasma, que, a su
vez, es igual a la diferencia entre la concentracin
arterial y la venosa de dicha sustancia, multiplicada
por el flujo plasmtico renal (FPR). Esta relacin
puede expresarse matemticamente por:
Ox x FU = (Ax - Vx) FPR
donde Ox es la concentracin del indicador en
orina, Ax su concentracin en plasma arterial,
Vx su concentracin en plasma venoso renal, y
FU el flujo urinario (volumen de orina por uni-
dad de tiempo de recogida).
Reorganizando esta ecuacin, se obtiene:
FPR= Ox FU/(Ax - Vx)
La diferencia arterio-venosa para un indicador
puede expresarse tambin por la fraccin de ex-
traccin (E), que es la fraccin del indicador que
es extrado durante un solo paso del plasma por el
rin. Expresando la ecuacin anterior en funcin
de la concentracin arterial del indicador y la frac-
cin de extraccin, la ecuacin quedara:
FPR = Ox FU/(E x Ax)
842
Uno de los indicadores ms frecuentemente
utilizados para la estimacin del flujo plasmtico
renal es el cido paraamino-hiprico (PAH) o
alguno de sus derivados. Como esta sustancia es
activamente secretada por los tbulos, la fraccin
de extraccin en humanos vara entre 0,7 y 0,9,
siempre que la concentracin plasmtica de PAH
se mantenga en valores por debajo del transporte
mximo, entre 10 y 20 mg/l.
En la prctica, la fraccin de extraccin se supo-
ne igual a 1, y la concentracin plasmtica de PAH
se mantiene relativamente constante mediante una
infusin continua. De esta manera, la ecuacin se
reduce a:
FPR = OPAH FU/APAH
o
FPR = OPAH FU/PPAH
ya que la concentracin arterial de PAH es prcti-
camente la misma que en cualquier otro segmento
del rbol vascular. En consecuencia, si se recuerda
la frmula del aclaramiento, se puede decir que el
flujo plasmtico renal puede ser medido, de forma
bastante aproximada y no invasiva, mediante la
evaluacin del aclaramiento de PAH. El clculo del
flujo sanguneo renal a partir del FPR se hace sim-
plemente corrigiendo por el hematocrito:
FSR = FPR/(1-Hto)
Esta tcnica ha sido muy usada en estudios
clnicos y experimentales, a pesar de que, al ser
la extraccin de PAH inferior a 1, infraestima
el verdadero flujo sanguneo renal. Adems, la
extraccin de PAH es todava ms reducida en
pacientes con insuficiencia renal o despus de
ciertas maniobras que incrementan el flujo san-
guneo renal, de forma que, cuando se necesita
una medida ms precisa del FSR, hay que medir
simultneamente las concentraciones de PAH en
arteria y vena renal, lo que complica mucho la
tcnica. Adems, esta tcnica no puede aplicarse
cuando no se puede recoger la orina, o cuando
la recogida es presumiblemente incorrecta. Por
ello se han desarrollado mtodos alternativos
para medir el flujo sanguneo renal. Los ms im-
portantes son:
a) Medida directa de la dilucin de un indicador
infundido directamente en la arteria renal.
 J.M. Lpez Novoa

b) Separar las pro-

tenas de la fase acuosa.
Esta ltima fuerza es
la presin onctica del
plasma en los capilares
glomerulares (g). La
fuerza hidrosttica que
genera la filtracin es
igual a la diferencia entre
la presin hidrosttica
de la sangre glomeru-
lar (Pg) y la presin de
la cpsula de Bowman
(Pi). Una cuarta fuerza,
tericamente a tener en
cuenta, sera la presin
coloidosmtica del es-
pacio de Bowman (i),
pero al estar sta virtual-
mente libre de protenas
es prcticamente 0. As,
para un coeficiente de
Figura 5. Fuerzas que actan en el capilar glomerular durante el proceso de filtracin. ultrafiltracin (Kf) fijo, o
lo que es lo mismo para
una permeabilidad fija
b) Cintica de captacin renal, de tiempo de de la membrana de filtracin, la tasa de filtracin
trnsito o de desaparicin del rin de sustancias glomerular (FG) es directamente proporcional a
indicadoras radioactivas monitorizadas selectiva- la suma algebraica de esas fuerzas, o presin de
mente desde el exterior. filtracin efectiva (Pf) (Figura 5).
c) Tcnicas de imagen cuantitativa: tomografa
de emisin de positrones, tomografa computariza- FG = Kf x Pf = Kf x (Pg- Pi - g)
da, resonancia magntica nuclear de imagen.
De aqu se desprende que la tasa de formacin de
filtrado glomerular (FG) depende de dos factores:
5.3. La filtracin 1. De las caractersticas ultraestructurales del
glomerular y su regulacin elemento ultrafiltrante, es decir, de la permeabili-
dad y superficie de la membrana glomerular, sim-
La formacin de orina comienza por la filtra- bolizada por Kf.
cin de unos 125 ml de plasma por minuto, lo que 2. De la hemodinmica del suministro de san-
corresponde, aproximadamente, a un 20% del que gre a la nefrona, simbolizada por Pf.
pasa por el rin. Este proceso de formacin de Sin embargo, tanto la Pg como la g no son dos
ultrafiltrado a travs de las membranas capilares constantes, si no que van variando desde la arte-
glomerulares no necesita gasto local de energa me- riola aferente a la arteriola eferente. As, mientras
tablica, sino que la presin necesaria es producida que la Pg va disminuyendo ligeramente debido al
por el sistema cardiovascular. Considerando el capi- rozamiento de la sangre con las paredes del capilar
lar glomerular como una membrana porosa, la fuerza y a la disminucin del volumen contenido en los
mnima que se necesita para filtrar fluido a su travs mismos, la g va aumentando progresivamente a
es la que necesita: lo largo del capilar, ya que, al filtrarse solamente
a) Para vencer las resistencias de friccin de agua y cristaloides pero no protenas, stas van
los poros de la membrana al flujo del filtrado. concentrndose y, por lo tanto, aumenta la g. De

843
Captulo 1.25. Metabolismo hidromineral: agua y electrlitos

hecho, hay un punto del

capilar glomerular en
el que Pg - Pi = g, por
lo que la fuerza neta de
ultrafiltracin es 0, y la
sangre discurre a travs
del capilar restante sin
que haya ms filtracin.
A este fenmeno se le
llama equilibrio de ultra-
filtracin. La importancia
fisiolgica de ese fen-
meno radica en que, si se
modifica el flujo sangu-
neo renal sin modificar
el resto de los deter-
minantes de la filtracin
glomerular, la tasa de au-
mento de g tambin se
modifica y, por lo tanto,
se modifica la filtracin
glomerular en el mismo
sentido en que lo hacen
los cambios en el flujo
plasmtico renal. Figura 6. Mecanismos de reabsorcin de sodio en el tbulo proximal.
La estructura de la
barrera de filtracin glomerular determina la com- presin capilar intraglomerular y, por lo tanto, la
posicin del filtrado glomerular, ya que ejerce una tasa de filtracin glomerular (TFG). Por lo tanto,
restriccin al paso de solutos a su travs, en funcin los mecanismos detallados para explicar la auto-
de su tamao y de su carga elctrica. Con inde- rregulacin del FSR son tambin aplicables a la
pendencia de su carga, las molculas con un radio autorregulacin de la TFG.
inferior a 18 angstrms () son libremente filtradas,
mientras que aquellas con radio molecular superior
a 45 no se filtran en absoluto. 5.3.1. Medida del filtrado glomerular
Dentro de este rango de tamaos, para un de-
terminado radio molecular, las molculas catini- La medida ms precisa de la tasa de filtracin
cas se filtran ms fcilmente que las aninicas. Este glomerular (TFG) se realiza aplicando la teora del
hecho se explica por la presencia de glicoprotenas aclaramiento renal previamente descrita (ver apar-
cargadas negativamente en la superficie de todos tado 5.2.3), utilizando como indicador una sustan-
los componentes de la barrera de ultrafiltracin, cia que se filtre libremente en el glomrulo, pero
y la consiguiente interaccin electrosttica con las que no sea secretada ni reabsorbida por el rin,
molculas aninicas. La repercusin fisiolgica de de forma que la cantidad neta que se filtre en el
este hecho es que, debido a que la mayor parte de glomrulo aparezca ntegra en la orina. La sustancia
protenas plasmticas estn cargadas negativamen- que mejor cumple estas condiciones es la inulina,
te, su filtracin est muy restringida. un polisacrido de origen vegetal. Esta sustancia
Ya anteriormente se ha explicado que, frente a tiene que ser inyectada en la circulacin y, si se
cambios en la presin de perfusin renal, el flujo quiere mantener unos niveles constantes, ser con-
sanguneo renal se mantiene constante, fundamen- tinuamente infundida. Ante esta complicacin, para
talmente por adaptacin de la resistencia arterio- medir la FG se utiliza ms frecuentemente en la
lar aferente. Esto permite mantener constante la clnica el aclaramiento de una sustancia endgena,

844
 J.M. Lpez Novoa

5.4.1.Tbulo
proximal

En el tbulo proximal
se reabsorben aproxima-
damente las dos terceras
partes del agua, el cloru-
ro y el sodio, as como
la prctica totalidad del
bicarbonato, azcares,
aminocidos y pptidos
filtrados. La resorcin
es isoosmtica, o sea, el
lquido que abandona el
tbulo proximal tiene
una osmolaridad similar
a la del plasma.
La reabsorcin en el
tbulo proximal est ba-
sada fundamentalmente
en la existencia, exclu-
sivamente en la regin
basolateral de su mem-
brana plasmtica, de la
enzima Na+,K+-ATPasa.
Esta enzima, que precisa
Figura 7. Mecanismos de reabsorcin de glucosa y otras molculas orgnicas por cotrans- energa para su activa-
porte con sodio en el tbulo proximal. cin, saca sodio desde
el espacio intracelular
la creatinina, que es continuamente producida por hacia el intersticio peritubular, intercambindolo
el metabolismo del msculo esqueltico y cuyos con potasio. En consecuencia, la concentracin in-
niveles se mantienen relativamente constantes en tracelular de sodio disminuye y la clula se hiper-
intervalos cortos de tiempo. Aunque la creatinina polariza, cargndose negativamente con respecto
no cumple exactamente los criterios anteriormen- al exterior. Se genera as un gradiente electroqu-
te expuestos, el valor de su aclaramiento renal se mico para el sodio entre la luz tubular y el com-
aproxima bastante al de la TFG. Adems, como partimento intracelular, permitiendo la entrada de
su eliminacin es casi exclusivamente renal, un Na+ por el borde en cepillo a travs de sistemas de
aumento de los niveles plasmticos de creatinina canales de sodio (Figura 6). El sodio tambin en-
en plasma indica con gran probabilidad una dismi- tra a la clula mediante sistemas de cotransporte
nucin de la TFG. o de contratransporte. En el primer caso, el sodio,
acompaado por glucosa u otros monosacridos,
aminocidos, cidos orgnicos, fsfato, etc., pasa
5.4. Mecanismos de transporte desde la luz tubular al compartimento intracelular
a lo largo de la nefrona (Figura 7). En el segundo caso, la entrada de so-
dio al interior de la clula se acompaa de la salida,
En los prximos apartados se revisan los meca- utilizando el mismo transportador, de hidrogenio-
nismos implicados en el manejo tubular de los com- nes desde la clula a la luz del tbulo. Esta salida
ponentes ms importantes del lquido extracelular de hidrogeniones hace que la concentracin de
en las diferentes partes de la nefrona, as como su HCO3- en el tbulo proximal disminuya, al reac-
regulacin. cionar ambos iones, dando lugar a CO2 y H2O, en

845
Captulo 1.25. Metabolismo hidromineral: agua y electrlitos
Figura 8. Transporte transcelular y paracelular de agua, urea e iones en el tbulo proximal.
una reaccin catalizada por la anhidrasa carbnica
del borde en cepillo tubular.
El transporte de sodio genera un potencial nega-
tivo en el interior de la luz tubular con respecto al
intersticio peritubular (potencial transepitelial) de
-4 a -5 mV, debido al hecho de que estos cotrans-
portadores transportan cargas netas positivas al es-
pacio intersticial. Los otros transportadores, como,
por ejemplo, el contratransportador Na+ x H+ o
los cotransportadores Na+ - cidos orgnicos son
electroneutros, y por consiguiente no contribuyen
a la diferencia de potencial transepitelial. Tambin
se reabsorben en el tbulo proximal otros iones
como cloruro, magnesio o calcio (Figura 8).
A lo largo de todo el tbulo proximal, el paso
de solutos de la vertiente luminal a la basolateral se
acompaa de H2O, que sigue por smosis el mismo
camino. Este transporte de agua puede realizarse
por va paracelular o transcelular (Figura 8); en
el segundo de los casos, es transportada por una
protena de membrana conocida con el nombre
de acuaporina 1. La urea tambin se reabsorbe en
este segmento, probablemente por va paracelular.
Una vez en el intersticio, el fluido reabsorbido pasa
a los capilares peritubulares, siguiendo las leyes del
intercambio capilar de Starling (Figura 8). El con-
tenido capilar a este nivel tiene una baja presin
846
hidrosttica (por estar precedido por la arteriola
eferente, que es un vaso de resistencia) y una ele-
vada presin onctica (por haberse producido el
filtrado glomerular). El intersticio tiene una pre-
sin hidrosttica elevada debida a la acumulacin
activa inica transepitelial. La resultante de estas
fuerzas es una reabsorcin capilar neta. El bombeo
activo transepitelial es importante y, sin l, la pre-
sin onctica capilar no es suficiente como para
impulsar la reabsorcin proximal.
En el conjunto del tbulo proximal se reabsor-
ben aproximadamente dos terceras partes del Na+
y del agua filtrados, excepto que haya cambios en el
volumen extracelular, que hacen que este porcen-
taje se modifique, como se explicar ms adelante
cuando se hable de la regulacin del balance de
sodio. Esta constancia de la proporcin del sodio
reabsorbido, aun en presencia de cambios de la
carga filtrada, se denomina equilibrio glomru-
lo-tubular. Aunque son varios los mecanismos
que explican este equilibrio, probablemente el ms
importante cuantitativamente es el hecho de que la
mayor parte de los pequeos cambios producidos
en la filtracin glomerular ocurren sin cambios en
el flujo sanguneo renal y, por lo tanto, con cambios
en la fraccin de filtracin. Un aumento de la tasa
de filtracin glomerular, por lo tanto, conllevara
 J.M. Lpez Novoa

descrito. El asa de Henle

reabsorbe otro 20% de
la carga filtrada. El hecho
de la resorcin de K+ sea
menor que la de sodio, a
pesar de que ambos son
transportados al interior
de la clula por el mis-
mo transportador en las
mismas proporciones, se
debe a que, una parte del
K+ vuelve al interior de
la luz tubular a travs de
los canales de K+ apicales,
como se ha descrito pre-
viamente.

5.4.2. Asa de Henle

Figura 9. Mecanismos de transporte que ocurren en el asa de Henle.
una mayor fraccin de lquido ultrafiltrado, y consi-
guientemente, la concentracin de protenas en el
plasma de la sangre eferente sera mayor. Tambin
lo sera la presin coloidosmtica (onctica) de ese
plasma, que, al circular por los capilares peritubula-
res, tendra una mayor capacidad de absorcin de
agua desde el intersticio, siguiendo la ley de Starling
y, por lo tanto, aumentara la resorcin neta de
agua y solutos, mantenindose el equilibrio entre
filtracin y reabsorcin. La importancia fisiolgica
de este fenmeno es evidente, si se tiene en cuenta
que un aumento del 1% en la carga filtrada conlleva
un aumento en la filtracin de 225 mEq de Na+, que,
si no fueran reabsorbidos en su mayora, generaran
un balance negativo de ms de un litro de volumen
extracelular.
El tbulo proximal reabsorbe aproximadamente
2/3 de la carga filtrada de potasio (aprox. 700 mmol/
da) mediante el proceso de resorcin isosmtica ya
En el asa de Henle, la
reabsorcin de Na+ es
siempre una fraccin fija
(aprox. el 25%) de la carga
filtrada. Acta como un
sistema de amortiguacin
a fin de reducir la carga
filtrada que escapa del
tbulo proximal a unas
dimensiones manejables
por los tbulos distal y
colector. El asa de Henle comprende tres segmen-
tos funcionalmente diferentes: rama descendente
delgada, rama ascendente delgada y rama ascendente
gruesa. La actividad Na,K-ATPasa, es decir, la exis-
tencia de transporte activo de ClNa en la rama
descendente del asa de Henle es indetectable o
mnima. A su vez, esta porcin de la nefrona es prc-
ticamente impermeable al ClNa y muy permeable
al agua, debido, entre otras razones, a la presencia
en sus clulas de acuaporina-1. Adems, y como se
detallar ms adelante, su permeabilidad a la urea es
baja, lo que tiene gran importancia en el mecanismo
de concentracin y dilucin urinarias. Como conse-
cuencia de todo ello, al ir pasando el fluido por este
segmento de la nefrona e ir aumentando la concen-
tracin de solutos en el intersticio medular, el agua
va saliendo pasivamente del tbulo, y cierta cantidad
de solutos, sobre todo urea, penetra al interior de
la luz tubular, aumentando la osmolaridad del fluido

847
Captulo 1.25. Metabolismo hidromineral: agua y electrlitos
tubular de forma paralela a como lo hace la osmola-
ridad intersticial (Figura 9).
En la rama ascendente delgada, persiste
la ausencia de transporte activo de sodio, pero el
epitelio tubular es ms permeable al ClNa y es com-
pletamente impermeable al agua. Las bases molecu-
lares de estas permeabilidades caractersticas no se
conocen con precisin, pero no se han detectado
cantidades apreciables de transportadores de agua
(acuaporinas) en este segmento de la nefrona, y la
conductancia transepitelial al cloro es muy elevada a
ese nivel. Con respecto a la urea, la permeabilidad de
ese segmento es elevada, aunque cuantitativamente
menor que la de ClNa. Como el fluido tubular es
rico en Na+ y pobre en urea, mientras que el inters-
ticio contiene cantidades similares de ambos, hay una
difusin pasiva de ClNa al exterior de la nefrona y
de urea al interior de la misma. Esto, junto con la im-
permeabilidad del segmento al agua, determina que
el lquido que fluye por el asa ascendente delgada se
vaya haciendo progresivamente menos hipertnico.
Estos fenmenos de intercambio en los segmentos
estrechos del asa de Henle slo tienen importancia
cuantitativa en las nefronas yuxtamedulares, con
glomrulos mayores y asas de Henle que penetran
profundamente en el parnquima renal, hasta llegar
cerca de la papila. Dado que en estas porciones del
rin la concentracin de urea intersticial es muy
elevada, estas nefronas yuxtamedulares reabsorben
ms ClNa que las asas de Henle de la mdula ex-
terna. La diferencia entre ambas, y la posibilidad de
dirigir el flujo hacia unas u otras, es importante en
la homeostasis renal del Na+ y en la regulacin del
volumen extracelular (Figura 9).
La parte gruesa de la rama ascendente del asa de
Henle es impermeable al agua y existe un transpor-
tador en el borde en cepillo de la clula que trans-
porta Na+, K+ y Cl- a su interior, acoplado a la bomba
de sodio presente en el espacio basolateral. El sodio
es expulsado de la clula al espacio intersticial baso-
lateral por la bomba de sodio, mientras el Cl- y el K+
difunden a travs de transportadores especficos de
la membrana basolateral, siguiendo sus respectivos
gradientes de concentracin. El resultado final es
que Cl-, Na+ y K+ pasan de la luz tubular al espacio
intersticial basolateral y, de ah, de una forma similar
a lo que ocurre en el tbulo proximal, a los capilares
peritubulares. Sin embargo, una parte del K+ abando-
na la clula por el borde en cepillo, volviendo a la luz
tubular. Esto hace que el cotransportador sea elec-
848
trognico, y que genere un potencial transepitelial
positivo en la luz tubular. La rama ascendente gruesa
es el sitio de accin de la familia de diurticos ms
potentes, los diurticos del asa (furosemida, bumeta-
nida, cido etacrnico) que inactivan el cotransporta-
dor Na+ - K+ - 2Cl- (Figura 10).
La resorcin de solutos, en ausencia de resorcin
de agua, hace que el lquido que sale del asa ascenden-
te gruesa sea hipotnico, por lo cual se llama a esta
parte de la nefrona segmento dilutor (Figura 9).
La cantidad de ClNa resorbida en este segmento
depende de la cantidad que llega a l; por lo tanto,
cuanto ms llega, ms se reabsorbe. Esta propiedad
explica el hecho de que al inhibir la resorcin de so-
dio en el tbulo proximal se genera un incremento en
la excrecin urinaria de sodio menor de lo esperado,
debido a que una parte sustancial del aumento de
carga es reabsorbida por el asa de Henle.
5.4.3.Tbulo distal
Funcionalmente, el tbulo distal tiene dos partes
bien diferenciadas, la porcin inicial, verdadero t-
bulo distal, y la porcin final o tbulo conector,
funcionalmente similar al tbulo colector, por lo
que se describir su funcin junto con la de ste.
La porcin inicial del tbulo distal resorbe una
fraccin relativamente constante (5%) de la carga
filtrada: si aumenta la carga aumenta la reabsorcin;
si disminuye la primera lo hace tambin la segunda.
La reabsorcin de Na+ en el tbulo distal obedece
al mismo esquema general visto en segmentos an-
teriores: un transporte activo basolateral llevado a
cabo por la Na+,K+-ATPasa y distintos transporta-
dores apicales de Na+ que permiten el transporte
facilitado de Na+ desde la luz al interior de la clula.
Entre ellos, destaca un contratransportador Na-
Ca, que es la diana molecular de las tiazidas.
Del mismo modo que la rama ascendente
gruesa del asa de Henle, la parte inicial del tbulo
distal es completamente impermeable al agua. Por
lo tanto, al resorber solutos dejando el agua en
la luz tubular, hace que la osmolaridad del fluido
tubular, ya muy baja (isosmtica) al abandonar el
asa de Henle, disminuya todava ms, hacindose
hipoosmtica con respecto al plasma y al inters-
ticio cortical por el que esta porcin del tbulo
discurre. Por esta razn, a esta porcin del tbulo
se le llama segmento dilutor cortical.

Figura 10. Reabsorcin tubular de Na, Cl y K en el asa de Henle ascendente gruesa.
5.4.4.Tbulo conector
y tbulo colector
Este segmento de la nefrona reabsorbe una
parte muy pequea de la carga filtrada, inferior al
3%. Sin embargo, es la parte ms importante a la
hora de ajustar la excrecin renal de agua, Na+, K+
y H+ al estado de llenado del volumen extracelular
y a su composicin. Esto se debe a que en este
segmento tanto los transportadores apicales como
los basolaterales presentan la notable peculiaridad
de ser regulados por la aldosterona y la hormona
antidiurtica (ADH) a nivel transcripcional y pos-
transcripcional, lo que permite un ajuste exquisito
y una dependencia casi absoluta de la funcin de
este segmento del estado del volumen extracelular
del organismo.
Cuando el Na+ abandona el tbulo distal y llega
al segmento conector y tbulo colector cortical,
el gradiente electroqumico de la Na+,K+-ATPasa
arrastra Na+ al interior de la clula a travs de
unos canales para el Na+ existentes en la mem-
brana apical de las clulas epiteliales. Dado que
la permeabilidad de la membrana a los aniones
acompaantes es menor, este movimiento de Na+
genera una diferencia de potencial negativa en la
luz del tbulo, que provoca la salida de K+ a travs
J.M. Lpez Novoa
del canal de K+ apical, y favorece el bombeo activo
de H+ a la luz del tbulo por la bomba de H+ (Fi-
gura 11). Los tres procesos son activados por la
aldosterona, como ms tarde se comentar.
5.5. Regulacin de
la reabsorcin tubular
5.5.1. Aldosterona
La liberacin de aldosterona por la zona glomeru-
losa de la corteza suprarrenal es estimulada por la
angiotensina II y por la elevacin del K+ plasmtico
as como, de modo menos especfico, por la hor-
mona adrenocorticotropa (ACTH) (Figura 12).
En el rin, existen receptores para la aldosterona
en el tbulo conector y el tbulo colector. La aldos-
terona aumenta la transcripcin y traduccin de las
subunidades de la Na+,K+-ATPasa y del canal de Na+,
incrementa el nmero de unidades insertadas en la
membrana y aumenta su probabilidad de apertura al
favorecer la externalizacin (Figura 13).
La aldosterona tambin activa la transcripcin
y traduccin de la H+-ATPasa, una bomba de H+
similar a la del estmago, implicada en la secrecin
tubular de hidrogeniones, y, por lo tanto, en la aci-
849
Captulo 1.25. Metabolismo hidromineral: agua y electrlitos
Figura 11. Mecanismos de reabsorcin de sodio y secrecin de potasio en el tbulo
colector.
dificacin de la orina, el atrapamiento intraluminal
del NH3 en forma de NH4+ y la generacin de la
acidez titulable. La aldosterona tambin activa el
canal apical para K+.
Por todo ello, el resultado de la accin de la
aldosterona es un aumento de la resorcin de
Na+ y un aumento de la secrecin de potasio e
hidrogeniones. La accin rpida de la aldosterona
se explica por su efecto sobre externalizacin de
las unidades preformadas del canal apical de Na+ y
sobre la activacin del canal apical de K. La accin
lenta, pero ms potente y mantenida, se explica por
su efecto sobre la sntesis de nuevas subunidades
de la Na+,K+-ATPasa y del canal apical de sodio
(Figura 13).
5.5.2. La hormona antidiurtica
La permeabilidad al agua del tbulo conector y
del tbulo colector es regulada por la ADH, una
hormona de origen hipotalmico secretada por el
lbulo posterior de la hipfisis en respuesta a los
cambios en la osmolaridad y, secundariamente, en
el volumen del lquido extracelular y en la presin
arterial (Figura 14). El lquido tubular que alcan-
za el tbulo conector y el tbulo colector son hi-
850
potnicos, debido a que
durante su paso por el
asa ascendente estrecha,
asa de Henle ascendente
gruesa y tbulo distal
se le han ido restando
solutos (fundamental-
mente, ClNa) pero no
agua (Figura 15). La
permeabilidad al agua
del tbulo colector es
proporcional a los nive-
les circulantes de ADH.
Por ello, en presencia
de ADH, una parte muy
importante del agua que
circula por los tbulos
conectores y colectores
abandona los mismos
a favor de un gradiente
de concentracin. En el
tbulo conector y tbu-
lo colector cortical se
produce cuantitativamente la mayor salida de agua,
aunque el gradiente osmtico es pequeo (el in-
tersticio medular es solamente isosmtico). En el
tbulo colector medular y papilar la osmolaridad
del intersticio se va haciendo progresivamente
mayor, al ir avanzando este segmento de la nefro-
na hacia la papila, lo que determina una resorcin
adicional de agua, hasta alcanzar una osmolaridad
mxima de 1.200 mOsm/l (mOsM) (Figura 16,
panel izquierdo). En ausencia de ADH o de sus
receptores funcionales (diabetes inspida), el tbulo
conector y el tbulo colector cortical y medular
son impermeables al agua, por lo que casi toda el
agua que sale del tbulo distal es eliminada por la
orina, producindose entonces una gran cantidad
de orina muy diluida (Figura 16, panel dere-
cho). El tbulo colector papilar, a diferencia del
resto del tbulo colector, es permeable al H2O y
a la urea an en ausencia de ADH. De hecho, este
segmento es crtico en el aporte de urea a la papila,
mecanismo necesario para optimizar el fenmeno
de contracorriente en el asa de Henle.
El mecanismo por el cual la ADH aumenta la
permeabilidad tubular al agua se debe a la exis-
tencia de una protena, la acuaporina 2, que se
expresa exclusivamente a nivel del tbulo colector
medular. La funcionalidad de la acuaporina 2 es es-
 J.M. Lpez Novoa

Figura 12. Regulacin por parte del sistema renina-angiotensina-aldosterona del volumen extracelular y de la presin arterial.
ADH: hormona antidiurtica; ANG: angiotensina; ECA: enzima convertidora de la angiotensina;VEC: volumen extracelular.

timulada por la unin de ADH a sus receptores V2,
con elevacin de AMPc, activacin de fosfokinasa A
(PKA) y fosforilacin de un residuo de serina de
la protena, que modifica su interaccin con la ac-
tina del citoesqueleto y permite su insercin en la
membrana procedente de un compartimento de
vesculas subapicales, lo que conlleva el aumento de
la permeabilidad de la membrana al agua. La ADH
es la nica hormona que eleva el AMPc en el tbulo
colector medular (Figura 17). La ADH tambin
estimula la apertura de UT 2, un transportador
de urea de alta capacidad, de gran relevancia en el
proceso de concentracin de la orina.
De esta forma, el aumento de la osmolaridad
urinaria, la disminucin del volumen extracelular
o la disminucin de la presin arterial inducen la
liberacin hipofisaria de ADH, lo que va a conlle-
var un aumento de la resorcin tubular de agua
que es devuelta, libre de solutos, a la circulacin,
lo que permite restaurar la osmolaridad extrace-
lular, y contribuye a aumentar el volumen extrace-
lular y, por lo tanto, a devolver a la normalidad la
presin arterial. Este mecanismo se esquematiza
en la Figura 14.
5.5.3. Pptido natriurtico auricular
Ante un aumento de la cantidad de sodio del
organismo, del volumen extracelular o del volumen

851
Captulo 1.25. Metabolismo hidromineral: agua y electrlitos
Figura 13. Mecanismos celulares de accin de la aldosterona.
plasmtico, se produce una distensin de la aurcu-
la, lo que hace que los miocardiocitos auriculares
liberen un pptido conocido como pptido natriu-
rtico auricular (PNA) (Figura 18). Este pptido
tiene accin a muchos niveles del organismo: acta
sobre el hipotlamo inhibiendo la liberacin de
ADH, sobre las arteriolas produciendo vasodilata-
cin, especialmente en las arteriolas glomerulares
renales, por lo que aumenta el filtrado glomerular.
Tambin acta sobre la corteza suprarrenal inhi-
biendo la liberacin de aldosterona. Todo ello hace
que, adems de disminuir la presin arterial, el PNA
aumente la excrecin renal de agua y electrlitos,
colaborando a devolver el volumen extracelular a
sus niveles basales (Figura 18).
6. Balance de sodio
De todas las funciones del rin, probablemente
la ms importante es el mantenimiento del balance
de sodio. El sodio es el principal catin del lquido
852
extracelular, siendo fundamental en la regulacin
de la homeostasis del medio interno. Pero, adems,
dado que se localiza principalmente fuera de las c-
lulas, los cambios en el contenido corporal de sodio
se reflejan en cambios en el volumen del lquido
extracelular, que a su vez determina el volumen
sanguneo, el gasto cardiaco y la presin arterial,
como se esquematiza en la Figura 19. Por tanto,
los mecanismos renales que participan en el con-
trol de la resorcin del Na+ tienen una importancia
decisiva para controlar el volumen del lquido ex-
tracelular (LEC), el volumen sanguneo y la presin
arterial (Figura 19). Asimismo, existe una relacin
estrecha entre la presin arterial y la excrecin de
Na+ (relacin presin-natriuresis), de forma que al
aumentar la presin arterial aumenta la natriuresis
y viceversa (Figura 20). De esta forma, el rin
controla la presin arterial mediante el control del
volumen del LEC.
Los cambios en la ingesta de sodio y en el vo-
lumen del lquido extracelular son detectados por
una serie de receptores de volumen y composicin
del mismo, entre los que destacan:

Figura 14. Mecanismos de regulacin de la liberacin de hormona antidiurtica (ADH) y efectos fisiolgicos.
a) Receptores de distensin presentes en la
aurcula y en las arterias pulmonares. Evalan el
grado de llenado vascular y, por lo tanto, el volumen
extracelular.
b) Barorreceptores arteriales (situados en el arco
artico y en el seno carotdeo). Evalan la presin
arterial, la cual, como ya se dijo anteriormente, est
directamente relacionada con el volumen circulante.
c) Receptores intracraneales: evalan el volu-
men intracelular.
d) Receptores heptico/portales: evalan la
ingesta de sodio antes de que llegue al torrente
circulatorio.
Cuando el volumen del LEC y/ o la presin arte-
rial disminuye, se produce una activacin de la activi-
J.M. Lpez Novoa
dad simptica renal, lo que produce vasoconstriccin
y aumento de la liberacin de renina por parte de
las clulas del aparato yustaglomerular. Tambin
puede producirse renina por un efecto directo de
activacin de la mcula densa por un aumento de la
produccin de NO (Figura 20). La renina produce
angiotensina II con efecto directo sobre las arteriolas
vasculares, produciendo vasoconstriccin y sobre el
centro de control cardiovascular, desencadenando
cardioaceleracin, lo que tiende a aumentar la pre-
sin arterial (Figura 21). La angiotensina II tambin
acta sobre diversas neuronas hipotalmicas favore-
ciendo la liberacin de ADH y la produccin de sed,
lo que est relacionado con el balance de agua que
se ha analizado previamente. La angiotensina II tiene
853
Captulo 1.25. Metabolismo hidromineral: agua y electrlitos
Figura 15. Reabsorcin tubular de agua y solutos a lo largo de la nefrona en condiciones de antidiuresis.
tambin efectos directos sobre el tbulo proximal,
aumentando la resorcin tubular de sodio y agua.
Estos cambios en la reabsorcin proximal no son, sin
embargo, los responsables fundamentales del aumen-
to o disminucin de la eliminacin renal de sodio, ya
que tanto el asa de Henle como la parte inicial del
tbulo distal reabsorben una fraccin fija de la carga
de Na+ que les llega (25% y 5%, respectivamente), de
forma que estos segmentos tamponan parcialmente
los cambios producidos en la carga filtrada, y hacen
que a la parte final de la nefrona llegue una cantidad
de Na+ relativamente constante, con independencia
de los cambios en el VEC.
La angiotensina II tambin tiene efecto sobre la
corteza suprarrenal, ya que hace que se libere al-
dosterona de la zona glomerulosa de la mencionada
corteza suprarrenal. La aldosterona acta sobre el
tbulo colector, haciendo que aumente la resorcin
tubular de sodio tal y como se ha explicado ms
arriba (ver apartado 5.5.1), por lo que aumenta el
contenido de sodio en el organismo y, por lo tanto,
el volumen extracelular (Figura 21).
854
Cuando el volumen extracelular o la presin
arterial disminuyen, estos cambios son sentidos
por los receptores de volumen (distensin)
auriculares y por los barorreceptores del arco
artico y seno carotdeo, que mediante reflejos
homeostticos mediados por activacin del siste-
ma nervioso simptico y de sistemas hormonales
como el sistema renina-angiotensina-aldosterona
o la hormona antidiurtica inducen sobre el siste-
ma cardiovascular un aumento del gasto cardiaco
y vasoconstriccin. La accin de estos sistemas
sobre el rin induce un aumento de la resorcin
tubular de agua y sodio como previamente se ha
descrito, que, junto con el estmulo de la sed y
la ingestin oral de agua, hacen que aumente el
volumen intra y extracelular y se recupere la pre-
sin arterial (Figura 21).
Cuando lo que ocurre es un aumento del volu-
men extracelular o de la presin arterial, los mismos
mecanismos actan en sentido contrario, haciendo
que disminuya el volumen extracelular y la presin
arterial (Figura 22).

Figura 16. Panel izquierdo: Reabsorcin tubular de agua en el tbulo colector y transporte por los vasos rectos en condiciones
de antidiuresis. Panel derecho: Reabsorcin tubular de agua en el tbulo colector en condiciones de diuresis osmtica mxima.
7. Balance de potasio
La resorcin de K+ en el tbulo proximal y
asa de Henle es constante en casi todas las con-
diciones fisiolgicas, por lo que al tbulo distal y
colector llega un 13% de la carga filtrada (aprox.
90 mmol/da) y este segmento se encarga de los
ajustes finales de la excrecin de K+ de acuerdo
con la dieta.
Como se ha dicho previamente, la ingesta de
K+ puede ser mayor o menor que esa cantidad,
por lo que estos segmentos pueden resorber o
secretar potasio de forma neta, segn lo requiera
el balance de K+. En el caso de una persona con
dieta baja en K+, hay una resorcin adicional de K+
en las clulas intercaladas de tbulo conector y
colector, mientras que en el caso de la dieta rica
en K+ hay secrecin de K+ por parte de las clulas
principales.
La resorcin de K+ por parte de las clulas
intercaladas se basa en la existencia en su mem-
brana luminal de una H+,K+-ATPasa similar a la de
J.M. Lpez Novoa
las clulas del estmago. El potasio entra en la c-
lula en contra de un gradiente de concentracin
en intercambio por H+ mediante este transporte
activo, y sale de la clula a favor de un gradiente
de concentracin a travs de los canales de K+ de
la membrana basolateral. En las clulas principales
el potasio entra a las clulas contra un gradiente
de concentracin a travs de la bomba de sodio
de su membrana basolateral y sale de la clula
hacia el fluido tubular a travs de los canales de
K+ de la membrana apical.
Por lo tanto, la cantidad neta de potasio resor-
bida o secretada depende de la diferencia entre
la cantidad resorbida por las celulas intercaladas
y la secretada por las clulas principales. El deter-
minante fundamental de la secrecin de potasio
es el gradiente electroqumico de potasio a travs
de la membrana luminal, cuyo determinante prin-
cipal es la concentracin intracelular de potasio.
El aumento de la ingesta de potasio aumenta la
concentracin de potasio intracelular y por lo
tanto aumenta la secrecin y disminuye la resor-
855
Captulo 1.25. Metabolismo hidromineral: agua y electrlitos
Figura 17. Mecanismos celulares de accin de la hormona antidiurtica (ADH) en las clulas del tbulo colector.
cin. Adems, aumenta la liberacin de aldostero-
na, que aumentando la actividad y la cantidad de
la Na+,K+-ATPasa aumenta la cantidad de potasio
que entra en la clula y, por lo tanto, el gradiente
electroqumico, lo que asociado al aumento de
canales de K+ de la membrana apical favorece la
secrecin. Otro factor fundamental es el equili-
brio cido-base. Si hay acidosis, los H+ entran a la
clula y salen de ella los iones K+, por lo que dis-
minuye su concentracin intracelular y disminuye
su secrecin. Por ello, se observa hiperpotasemia
en presencia de baja excrecin urinaria de K.
Por el contrario, en alcalosis, los H+ abandonan
las clulas para actuar como amortiguador en el
lquido extracelular, lo que hace que el K+ penetre
en ellas manteniendo la electroneutralidad. Esto
hace que se secrete ms K+ por la orina, a pesar
de que el K+ plasmtico est bajo. La presencia de
aniones no resorbibles en la luz del tbulo distal y
colector aumentan la electronegatividad de la luz
tubular, por lo que favorecen tambin la secrecin
de K+.
856
8. Regulacin
del balance de agua
El mantenimiento de la osmolaridad del medio
interno, en un entorno donde el acceso al agua
puede ser limitado e inconstante, ha hecho que
los mamferos superiores desarrollen un sistema
homeosttico de mantenimiento del balance de
agua, en el que el rin juega un papel funda-
mental. El organismo de los mamferos pierde, de
forma obligada, una cierta cantidad de agua, por
la orina como disolvente de los metabolitos de
desecho, por la piel como sudor y por la respira-
cin como vapor de agua. Por otra parte, como
consecuencia de la ingesta de alimentos, aumenta
el contenido en el organismo de sustancias osm-
ticamente activas. Todo ello condiciona un incre-
mento en la osmolaridad plasmtica, que puede
resultar nocivo.
La consecuencia directa de esta hiperosmola-
ridad es la activacin del mecanismo de la sed,
mediante el cual los animales superiores tratan

Figura 18. Liberacin de pptido natriurtico auricular ante un aumento del volumen extracelular, y mecanismos de accin.
ADH: hormona antidiurtica; FG: filtrado glomerular.
de incrementar su ingesta de agua por el tubo
digestivo. En un mbito natural con agua abun-
dante, el aumento de aporte de agua normalizar
la osmolaridad del medio interno. No obstante, si
la disponibilidad de agua es limitada, o bien ha de
transcurrir un cierto tiempo hasta tener acceso
a ella, han de existir mecanismos alternativos de
ahorro de agua, para mantener la osmolaridad
del organismo.
Por otra parte, en ciertas ocasiones los mam-
feros pueden ingerir cantidades muy abundantes
de agua, superiores a sus necesidades, que po-
dran disminuir la osmolaridad del medio interno.
Tambin en este caso es necesario un sistema de
eliminacin de agua, que pueda ser finamente re-
J.M. Lpez Novoa
gulado. Estas acciones de ahorro y de eliminacin
de agua, en respuesta a las necesidades concretas
del organismo, son realizadas por el rin me-
diante la generacin de una orina ms o menos
concentrada.
8.1. Mecanismos de concentracin
y dilucin urinaria
Los mecanismos de concentracin y dilucin
urinaria pueden ser descritos, en sus aspectos fun-
damentales, mediante conceptos simples, muchos
de los cuales han sido expuestos previamente. No
obstante, algunos de los mecanismos ntimos res-
857
Captulo 1.25. Metabolismo hidromineral: agua y electrlitos

Figura 19. Mecanismos integrados de respuesta del organismo ante un aumento de la ingesta de sal. ADH: hormona anti-
diurtica;VEC: volumen extracelular.

ponsables del fenmeno no se conocen con preci-
sin, y se explican mediante una serie de hiptesis
que, en grado ms o menos satisfactorio, han sido
documentadas experimentalmente. A continuacin
se analizan estos mecanismos progresivamente, ha-
ciendo especial hincapi en su grado de certeza.
Los fenmenos de concentracin y dilucin
tienen lugar en el rin por la conjuncin de una
serie de propiedades, a saber:
Existe un gradiente de concentracin en el
parnquima renal, de forma que las porciones ex-
ternas del parnquima tienen osmolaridades prxi-
mas a las del plasma, en torno a los 300 mOsm/l,
mientras que en la papila la osmolaridad puede
llegar a ser de 1.200 mOsm/l.
El fluido tubular, tras atravesar el tbulo
proximal, el asa de Henle y el verdadero tbulo
distal, llega al tbulo conector con una osmolari-
dad muy baja, de aproximadamente 100 mOsm/l.
Esto es as prcticamente en todas las condicio-
nes fisiolgicas, y slo la manipulacin farmaco-
lgica de los transportadores de los segmentos
dilutores (porcin ascendente gruesa del asa de
Henle y tbulo distal verdadero) altera esta os-
molaridad.
La permeabilidad al agua de los tbulos conec-
tor y colector es muy variable, estando regulada
por ADH.
El flujo de sangre peritubular tiene una dispo-
sicin tal que puede recoger el agua reabsorbida

858

Figura 20. Efecto de la disminucin de presin arterial sobre la liberacin renal de renina y mecanismos implicados.
sin disipar el gradiente de concentracin axial exis-
tente en el rin.
Estos mecanismos se integran de la siguiente
manera. El fluido hipoosmtico que llega al tbulo
conector puede o no equlibrarse con el intersticio
renal que lo rodea. En los casos en que sea nece-
sario ahorrar agua, es decir, concentrar la orina,
el ADH sintetizada en el hipotlamo y, liberado
en la neurohipfisis como respuesta a estmulos
osmticos, condicionar un incremento en los
transportadores de agua efectivos (aquaporina 2)
del tbulo colector (Figura 17), haciendo que la
pared tubular sea permeable al agua. sta pasar,
por un gradiente osmtico, desde la luz tubular al
intersticio, determinando la formacin de un fluido
tubular cada vez ms concentrado, dado que el pa-
rnquima renal tiene una osmolaridad progresiva-
mente creciente. El agua reabsorbida ser retirada
hacia los capilares peritubulares, permaneciendo
constante la osmolaridad del intersticio (Figura
16, panel izquierdo). Por el contrario, cuando
no sea necesario retener agua, las concentraciones
de ADH sern bajas, con lo que la pared tubular
mantendr su impermeabilidad, haciendo que el
J.M. Lpez Novoa
fluido hipoosmtico progrese de esta forma por
el tbulo colector, dando lugar a una orina diluida
(Figura 16, panel derecho).
8.2. Concepto de agua libre
El agua libre es el agua que se elimina en la orina
libre de solutos. Su cuantificacin da una idea de la
eficacia de los mecanismos de dilucin urinaria, de
forma que una orina con ms agua libre ser ms
diluida. Evidentemente, en una orina concentrada
no se elimina agua libre, sino que se eliminan solu-
tos en exceso de agua.
La eliminacin de agua libre se valora cuan-
titativamente midiendo lo que se conoce como
aclaramiento de agua libre (CH2O), que no es un
aclaramiento en el sentido estricto de la palabra,
sino que se calcula restando al flujo urinario el
aclaramiento osmolar. La frmula que permite el
clculo es la siguiente:
CH2O = Diuresis - Cosm = Diuresis -
Osm. orina x Diuresis/Osm. plasma
859
Captulo 1.25. Metabolismo hidromineral: agua y electrlitos

Figura 21. Mecanismos integrados de respuesta del organismo ante la disminucin de la presin arterial o del volumen
extracelular (VEC). VIC: volumen intracelular.

De donde se deduce: como TCH2O da una idea del aclaramiento de

agua libre negativo, es decir, del grado de concen-
CH2O = Diuresis (1- Osm. orina/Osm. tracin urinaria.
plasma)

Observando la ltima expresin de la frmula, 8.3. Regulacin de la sed

es fcil entender que en las orinas diluidas el nu-
merador de la fraccin es inferior al denominador,
con lo que el CH2O ser positivo. No obstante, en
las orinas concentradas, la fraccin ser superior
a la unidad, dando un aclaramiento de agua libre
negativo. Este concepto, que se suele representar
Los centros de control de la sed estn situados
en la porcin ventromedial y posterior del hipot-
lamo (pared anteroventral del tercer ventrculo y
ncleo supraptico), en estrecha relacin con los
centros reguladores de la liberacin de ADH, que

860
 J.M. Lpez Novoa

osmtica de este comparti-

mento. Tambin induce sed
la disminucin de la presin
arterial. Al menos una parte
sustancial de los estmulos de
la sed estn mediados por la
angiotensina II.
Tanto la disminucin del
volumen extracelular como
de la presin arterial inducen
la liberacin renal de reina,
que cataliza la hidrlisis de
una protena circulante de
origen heptico, el angioten-
singeno, dando lugar a un
decapptido, la angiotensina II,
que a su vez es transformada
en angiotensina II, un octa-
pptido por una exoenzima
endotelial, la enzima conver-
tidora de la angiotensina II
(Figura 12).
La angiotensina II acta
sobre el rgano subfornicial
y sobre el rgano vasculoso
de la lmina terminal (situado
inmediatamente por debajo
de la pared ventral del tercer
ventrculo). Ambos rganos
estn fuera de la barrera h-
mato-enceflica, por lo que
hasta ellos pueden acceder
los pptidos circulantes. Tam-
bin tienen gran importancia
en el estmulo de la sed la
sequedad de las mucosas bu-
Figura 22. Mecanismos integrados de respuesta del organismo ante el aumento
cales y esofgicas. Esto es lo
del volumen extracelular y/o la presin arterial. que explica que una persona
sedienta pueda sentir alivio de
su sed inmediatamente des-
va a ser la principal hormona reguladora de la eli- pus de haber bebido, sin que haya dado tiempo
minacin renal de agua. a absorber el agua por la mucosa del aparato di-
El estmulo principal para la sed es la disminu- gestivo. Esta sensacin de saciedad tambin puede
cin del volumen de agua extracelular (p. ej., du- explicarse por la distensin gastrointestinal, espe-
rante una hemorragia) o el aumento de la presin cialmente la del estmago.

861
Captulo 1.25. Metabolismo hidromineral: agua y electrlitos
9. Resumen
En este Captulo se hace una revisin general
de las funciones bsicas del agua y los electr-
litos, de su distribucin y de la regulacin del
contenido corporal de los mismos por parte
del rin. En nuestro organismo el agua es el
componente individual de mayor magnitud, y
representa una media de un 60% del peso cor-
poral. El contenido corporal total de agua pre-
senta notables variaciones entre los diversos in-
dividuos. Estas variaciones vienen determinadas
fundamentalmente por la edad, la cantidad de
tejido adiposo y el sexo.
Este medio lquido est dividido en dos com-
partimentos principales separados por las
membranas celulares. El mayor de ellos es el
compartimento intracelular, que representa
aproximadamente dos terceras partes del agua
corporal total, mientras que el resto est en el
compartimento extracelular, o volumen extrace-
lular (VEC). A su vez el compartimento extrace-
lular puede subdividirse en otros dos, el lquido
que rodea las clulas de los tejidos slidos, o
lquido intersticial (VI), y el lquido correspon-
diente al plasma sanguneo.
El compartimento intracelular y el extracelular
tienen la misma osmolaridad total, pero su com-
posicin en sustancias disueltas es completamente
diferente. El principal catin del lquido extracelu-
lar es el sodio, mientras que los principales aniones
son el cloruro y el bicarbonato. Los principales
aniones del lquido intracelular son el fosfato, las
protenas (que son aniones a pH fisiolgico) y
otros aniones orgnicos, mientras que la concen-
tracin de cloruro es muy baja. El catin principal
es el potasio, seguido por el magnesio mientras
que la concentracin de sodio es muy baja.
Tanto el volumen como las propiedades fsico-
qumicas del lquido intra y extracelular, inclu-
yendo la composicin individual de los diferen-
tes solutos, deben mantenerse dentro de unos
estrechos mrgenes para que las clulas funcio-
nen normalmente. Diversos factores tienden
a modificar el volumen y la composicin del
lquido extracelular: los ms importantes son la
ingesta o eliminacin de agua y electrlitos y la
adicin al medio de productos de desecho del
metabolismo celular.
862
En el organismo existe una regulacin activa
para mantener la constancia del medio interno
de cara a todas las circunstancias que pudieran
alterarlo. Esta regulacin activa se basa funda-
mentalmente en dos sistemas que ejercen inde-
pendientemente su capacidad reguladora:
1. El ajuste de la ingesta por parte del aparato
digestivo (sed, apetito).
2. El ajuste de las eliminaciones por el rin.
La misin fundamental del rin consiste en esta-
bilizar el volumen y las caractersticas fsico-qumi-
cas del lquido extracelular, e indirectamente del
compartimento intracelular mediante la formacin
de orina. Para ello, el rin conserva el agua y los
solutos presentes normalmente en el organismo;
conserva los electrlitos constituyentes de los
fluidos del organismo, fundamentalmente sodio,
potasio, cloruro y bicarbonato; elimina el exceso
de agua, electrlitos y osmoles procedentes de
la ingesta; elimina los productos metablicos de
desecho (urea, creatinina, hidrogeniones) o pro-
ductos txicos que pueden haber penetrado en el
organismo. Esto se realiza mediante dos procesos
fundamentales:
a) La formacin de un gran volumen de ul-
trafiltrado (150 l/da) de lquido extracelular
mediante un mecanismo pasivo de filtracin
transcapilar en los ovillos capilares de los glo-
mrulos renales.
b) El procesamiento de este fluido mediante
reabsorcin y secrecin selectiva de agua y
electrlitos, con el resultado de la produccin
de una cantidad de orina cuyo volumen y cuya
composicin dependen, en condiciones fisio-
lgicas, del volumen y de la composicin del
lquido extracelular (Figura 4).
De esta forma, en condiciones normales, la eli-
minacin urinaria de los iones ms importantes
del lquido extracelular (Na+, Cl-, K+) y del agua
que los diluye es similar a la ingesta, por lo que
su cantidad total en el organismo y, por lo tanto,
su concentracin en los diversos compartimen-
tos lquidos, no vara. En estas circunstancias,
aproximadamente el 99% del agua filtrada es
conservada, permitiendo la excrecin de slo 1-
2 litros diarios, una cantidad similar a la ingesta.
Por lo tanto, el balance entre ingesta y elimina-
cin urinaria de agua y de electrlitos es 0.
 J.M. Lpez Novoa

En la regulacin de este balance intervienen

unos sistemas sensoriales (receptores de vo-
lumen, de presin y quimiorreceptores), el
sistema nervioso autnomo, diversos sistemas
hormonales, entre los que destacan el sistema
renina-angiotensina-aldosterona, hormona an-
tidiurtica y pptido natriurtico auricular, y
adaptaciones integradas de la funcin renal y
cardiovascular.

10. Bibliografa
Ayus JC. Trastornos de la osmolaridad de los lquidos org-
nicos. Alteraciones del sodio. En: Hernando Avendao L (ed.).
Nefrologa clnica. Editorial Mdica Panamericana, SA. Madrid,
2003: 46-55.
Revisin reciente de las patologas derivadas del incorrecto
balance del sodio en el organismo.

Burckhardt G, Kinne RKH. Transport proteins: cotransport-

ers and countertransporters. En: Seldin DW, Giebisch G. The
Kidney, 2nd ed. Raven Press. New York, 1992: 537-86.
Revisin en profundidad de los mecanismos de transporte
transcelular de agua y electrlitos.

Caramelo C, Berl T. Trastornos de la osmolaridad de los

lquidos orgnicos. Alteraciones del agua. En: Hernan-
do Avendao L (ed.). Nefrologa clnica. Editorial Mdica
Panamericana, SA. Madrid, 2003: 39-45.
Captulo que describe de forma clara y actualizada el manejo
renal de agua y sus alteraciones ms importantes.
Caramelo C. Regulacin del volumen y la osmolaridad de
los lquidos corporales. En: Fernndez-Tresguerres JA (ed.).
Fisiologa humana, 2. ed. McGraw-Hill Interamericana. Madrid,
1999: 410-22.
Captulo que revisa de una forma bastante actualizada la partici-
pacin del rin en el control del volumen y de la osmolaridad
de los lquidos del organismo.
Dworkin LD, Brenner BM. The renal circulations. En: Brenner
BM (ed.). The Kidney. Saunders. Philadelphia, 1996: 247-85.
Descripcin en profundidad de la circulacin renal y sus meca-
nismos de regulacin.
Garca-Esta J, Ortiz MC, Atucha MN. Hemodinmica renal
y filtracin glomerular. En: Fernndez-Tresguerres JA (ed.).
Fisiologa humana, 2. ed. McGraw-Hill Interamericana. Madrid,
1999: 386-95.
Captulo que revisa y actualiza los mecanismos de filtracin
glomerular y su regulacin.
Lpez-Novoa JM. Mecanismos de concentracin y dilucin
urinarias. En: Fernndez-Tresguerres JA (ed.). Fisiologa hu-
mana. McGraw-Hill Interamericana de Espaa. Madrid, 1992:
460-71.
Este texto describe de forma exhaustiva los mecanismos impli-
cados en la formacin de orina concentrada o diluida.
Lpez-Novoa JM, Rodrguez-Puyol D. Funcin renal: Concep-
tos generales. En: L. Hernando Avendao (ed). Nefrologa clni-
ca. Editorial Mdica Panamericana, SA. Madrid, 2003: 19-36.
Descripcin muy simple y esquemtica de los mecanismos de
formacin de orina.
Tejedor A. Regulacin del volumen extracelular y fisiopato-
loga de la formacin del edema. En: Martnez Maldonado M,
Rodicio JL, Herrera Acosta J. Tratado de Nefrologa, 2. ed.
Ediciones Norma. Madrid, 1993: 253-97.
Captulo que revisa de forma detallada los mecanismos de
transporte de agua a lo largo de la nefrona y sus sistemas de
control.

863
Captulo 1.25. Metabolismo hidromineral: agua y electrlitos

11. Enlaces web

www.people.uleth.ca/~little/PE3600/6WaterSlidesB.pdf
www.biology.ucsc.edu/classes/bio20b/LOWaterBalance.pdf
www.bama.ua.edu/~shancock/NHM101/CH12.pdf
www.garnet.acns.fsu.edu/~eaa3328/SportsNutrition/FLUID.pdf
www.science.widener.edu/~vatnick/power_point/27-01_pptlect.ppt
www.goldstandardsystems.com/images/IHSA-PowerPoint_6-2003.pdf
www.planet.tvi.edu/lisagurule/120%20Water%20Fall%2003.pdf
www.med.howard.edu/physio.biophys/MILLIS%20HOME%20PAGE_files/chap14-20/20b_lect.ppt

864