HISTORIA DE HOSPITALIZACIÓN OBSTÉTRICA

ANAMNESIS

Fecha: 14 /11/ 17 Hora: 11:55 HC: 19815 Seguro de salud: 684

Apellidos: Herrera Rubio Nombres: Luz Naydú

Edad: 29 años DNI: 44795697 Procedencia: Huaura

Grado de Instrucción: Técnica Ocupación: Técnica en enfermería Religión: Católica

Dirección: C.P Acaray S/N Teléfono a comunicar en caso de urgencia: 989227288

Apellidos y nombres de acompañante: Renzo Quiche (esposo)

ESTADO ACTUAL DEL EMBARAZO: EG por FUM: 35 sem 5 días EG por Eco más antigua:

Molestias o signos actuales que complican el embarazo:

1) Presión alta 2) Cefalea 3) Edema en MM.II 4) Disuria 4) Tos y rinorrea

Relato de importancia: G2 nulípara de 35 semanas 5 días refiere cefalea frontal hace dos días de inicio insidioso
acompañado de disuria. Luego presentó tos y rinorrea de un día de evolución. Percibe movimientos fetales; niega
escotomas, epigastralgia, genitorragia e hidrorrea. Acude al servicio de emergencia; se le encuentra PA: 160/110mmHg
y edema en MM.II, motivo por el cual es hospitalizada.

FUNCIONES BIOLÓGICAS: Apetito: conservado Sed: conservada Orina: sin alteraciones

Deposiciones: normal Sueño: alterado Variación de peso: aumentó 9.5 kg en los últimos 5 meses

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: FUM: 09/03/17 RC: 5 /28-31d Gestas: 02 Abortos: 0 Partos: 0

P.vaginales: 0 Cesáreas: 0 Partos prematuros: 0 N° Nacidos vivos: 0 N° Nacidos muertos: 0

Métodos AC previos a actual gesta: Anticonceptivos inyectables

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Alergias: niega Alcohol: niega Tabaco: niega Drogas: niega
Enfermedades crónicas, otros: Obesidad grado I (IMC=34.2, antes de la gestación)
Complicaciones en anterior embarazo, parto o puerperio: Gesta anterior embarazo ectópico hace 19 meses
Otros operaciones: Salpingostomía derecha por embarazo ectópico hace 19 meses

ANTECEDENTES FAMILIARES: TBC: niega Diabetes: niega Otro: ninguno

ANTECEDENTES SOCIALES: Vivienda de material noble con servicios básicos y sin hacinamiento.

Necesidad actual de ayuda social: no

Firma y sello: ………….. ….. .……. ……..........

 EXAMEN CLÍNICO

Fecha: 14 /11 / 17 Hora: 12:10

CONTROLES VITALES: PA: 140/ 110 mm Hg Pulso: 70 T: 36,5 ° C FC: 75 latidos/min

FR: 22 ciclos/min Peso: 87.5 Kg Talla: 1.51cms IMC: 38,38

EXAMEN GENERAL Y SENSORIO:

Ectoscopía: Paciente estable ,alerta y colabora con el examen clínico.
Sensorio: Paciente lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona

EXAMEN REGIONAL:

Tórax y pulmones: MV se ausculta de manera adecuada, no ruidos agregados.

Mamas: Simétricas, no lesiones, no tumoraciones
Corazón: RCR de buena intensidad, no soplos.
Neurológico: orientada y presenta de cefalea frontal.
Otro: Edema en MM.II (++)

EXAMEN OBSTÉTRICO: Altura Uterina: 30 cms Presentación fetal: LCD FCF: 145 lat/min

Mov. Fetales: + Peso fetal ponderado: Dinámica uterina: - /10 min

Tono uterino: normal Pelvis: ginecoide Estación: no evaluado Dilatación: 0cm

Borramiento: 0 Consistencia cérvix: Membranas/LiqAmn: integras, sin hidrorrea

Variedad de presentación: Edemas: MM.II (++) ROT: -

Maniobras de Leopold: feto único, situación longitudinal, dorso derecho, presentación cefálica.
DIAGNÓSTICOS:

1) G2 nulípara de 35 Semanas 5 días por FUR 3) D/c RCIU (CIE 10:P05)

2) Preeclampsia severa (CIE 10: 014.1) 4) Obesidad grado 1 (CIE 10: E66.0)

PLAN
 Hidratación por vía periférica con solución
 Hemograma completo salina 9% a 45 gotas/min
 Examen de orina completo  Valoración de bienestar fetal
 Monitorización materna con perfil de severidad  Eco doppler
 Control de la PA cada 10 min
 Colocar sonda Foley e iniciar control de
diuresis horaria

TRATAMIENTO INICIAL:
 Sulfato de Magnesio : dosis de carga 4gr bolo EV ,dosis de mantenimiento 1gr EV x hora
 Nifedipina 10mg VO c/30min(3dosis) hasta controlar PA, luego c/6h (dosis max50mg por día)
EVOLUCIÓN

DÍA SIGNOS Y SÍNTOMAS / EXÁMENES AUXILIARES / TERAPÉUTICA

Dia 1 Sy S:
Paciente despierta y colaboradora. AREN – LOTEP
Manifiesta cefalea frontal, dolor al orinar y tos.
Signos vitales: PA: 140/90 FC: 78 x´ T: 36.8°C FR: 18 x ´
Al examen físico General:
Piel y mucosas: Piel tibia, delgada, llenado capilar >2 segundos. Edemas en ambos MM.II (+).
Tórax y pulmones: murmullo vesicular presente, no ruidos agregados.
Mamas: Simétricas, no lesiones, no tumoraciones
Corazón: ruidos cardiacos rítmicos, no soplos.
Abdomen: gestación, no doloroso a la palpación.
S.N.: Orientada, con cefalea frontal, no estocomas.Escala de Glasgow 15/ 15.
Al examen obstétrico :
Altura uterina: 30cm., Dinámica uterina: -/10, Latidos cardiofetales: 145 por minuto, Movimientos fetales
activos:+, Tono normal, Maniobras de Leopold: feto único, situación longitudinal, dorso derecho,
presentación cefálica. Tacto vaginal: P2 R2 E2 L2 Dilatación 0 cm. Sin hidrorrea ni ginecorragia
Resto del examen sin alteraciones
EXÁMENES AUXILIARES:
A la espera de resultados.
TERAPEÚTICA:
Sulfato de Magnesio de magnesio 1gr EV x hora
Nifedipina 10mg VO c/30min
Hidratación por vía periférica con solución salina 9% a 45 gotas/min
Control de la PA cada 10 min
Colocar sonda Foley e iniciar control de diuresis horaria

Día 2
Sy S:
Paciente despierta y orientada, manifiesta dolor abdominal, cefalea y tos.
Al examen físico general: PA: 140/90, edemas en ambos MM.II (++), dolor en epigastrio leve intensidad sin
irradiación, con cefalea frontal, no estocomas. Resto del examen sin alteraciones.
Al examen obstétrico:
Altura uterina: 30cm., Dinámica uterina: -/10, Latidos cardiofetales: 140 por minuto, Movimientos fetales
activos:+, Tono normal, Maniobras de Leopold: feto único, situación longitudinal, dorso derecho,
presentación cefálica. Tacto vaginal: P2 R2 E2 L2 Dilatación 0 cm. Sin hidrorrea ni ginecorragia
Resto del examen sin alteraciones
EXÁMENES AUXILIARES:
Glóbulos rojos: 3.700.000/mm3. Hematocrito: 30%. Glóbulos blancos: 7.500/mm3. Plaquetas:
160.000/mm3. Creatinina: 0.7 mg/dl. Uricemia: 6.8 mg/dl. Glucemia: 87mg/dl. Proteinuria: 5 g/lt.
Ecodoppler fetal: RCIU
TERAPEÚTICA:
Sulfato de Magnesio de magnesio 1gr EV x hora
Nifedipina 10mg VO c/30min
Hidratación por vía periférica con solución salina 9% a 45 gotas/min
Control de la PA cada 10 min

Alta por traslado hospital Alberto Sabogal Sologuren

DISCUSIÓN DEL CASO:

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Dentro de los diagnósticos diferenciales de hiperémesis gravídica son: trastornos metabólicos, ulceras

pépticas, embarazo molar, hipertiroidismo, hepatitis, pancreatitis, etc. Es necesario diferenciar a la HG de

estas patologías, para ello se solicitan los siguientes exámenes de laboratorio: cetonas en orina, nitrógeno

ureico, creatinina, enzimas hepáticas, electrolitos, examen completo de orina, endosonografia digestiva alta,

amilasa y pruebas de función tiroidea, así como ultrasonido y hCG en embarazo molar.

PROBABLE ETIOPATOGENIA:

Su etiología es desconocida; existen hipótesis relacionadas a hormonas, disfunción gastrointestinal,

tirotoxicosis, disfunción autonómica nerviosa, deficiencias nutricionales y causas psicosomáticas entre otras.

Además de ello se relaciona con nacimiento prematuro, talla y peso bajo para la edad gestacional o Apgar

menor a 7.

PROBABLE FISIOPATOLOGÍA:

La hiperémesis gravídica(HG) parece relacionarse con concentraciones séricas altas o en aumento rápido de

gonadotropina coriónica, estrógenos o ambos. Se a demostrado que el receptor hCG/ LH el cual se encuentra

presente en las células del cuerpo lúteo del ovario produciendo el estímulo de la progesterona sobre la

decidua para la comunicación inicial entre el blastocisto y el endometrio, además se encuentra presente en

distintas áreas del cerebro como en el hipocampo, hipotálamo y tallo cerebral lo cual explica HG. También

se ha postulado que la hCG causa HG estimulando la vía secretora del tracto gastrointestinal superior.

TRATAMIENTO Y EFECTOS DE LOS FÁRMACOS PRESCRITOS:

 Nada por vía oral por 24-48h

 Colocar vía permeable para hidratación y aporte calórico (Dextrosa al 5%)

 Colocación de sonda Foley con bolsa colectora para control de la diuresis

 Corrección de desequilibrio hidroelectrolítico (NaCl 20% 2amp, KCl 20% 1amp)

 Administración de carbamazepina 200mg VO c/8h (Fármaco anticonvulsivante que reduce la

liberación de glutamato, estabiliza las membranas neuronales y deprime el recambio de dopamina y

noradrenalina)
  Administración de Dimenhidrato 50mg EV c/8h (Antiemético: Impide propagación de impulsos

emetógenos aferentes a nivel de núcleos vestibulares y anticolinérgico periférico que inhibe

hipersecreción e hipermotilidad gástrica.

 Administración de Ranitidina 50 mg EV c/8h (Antagoniza los receptores H 2 de la histamina de las

células parietales del estómago. Inhibe la secreción estimulada y basal de ác. gástrico y reduce la

producción de pepsina. Para prevenir gastritis o por ayuno prolongado)

 Posteriormente me puede retirar soluciones parenterales y comenzar con dieta líquida fraccionada

DIAGNÓSTICOS:

1) Gestante de 9ss 4d por FUM

2) Hiperémesis gravídica leve (CIE 10: 021.0)

3) Sd. Convulsivo por MAV cerebral (CIE 10: Q28.2)

PRONÓSTICO DEL CASO:

Existe un riesgo de recurrencia en el mismo embarazo. El siguiente embarazo la recurrencia puede ser de un

15.2%. En mujeres que no presentaron hiperémesis en el primer embarazo, el riesgo de presentarla en un

segundo embarazo incremente ligeramente cuando exista un periodo intergenésico largo. Con tratamiento,

una mujer con hiperémesis gravídica puede sentirse mejor y recibir la nutrición que necesita para ayudarla y

ayudar a su hijo a desarrollarse con normalidad. Y los cambios en el estilo de vida también pueden

contribuir a minimizar las náuseas y vómitos, hacer del embarazo algo mucho más agradable y rara vez

representa complicaciones serias para el bebé o la madre. Sin embargo, la hiperémesis puede tener

complicaciones como la encefalopatía de Wernicke que es poco frecuente, pero se asocia a las principales

causas de mortalidad en las pacientes, se presenta por la deficiencia de tiamina posterior a 3 semanas de

vómitos persistentes caracterizada por la triada de anormalidades oculares, confusión y ataxia de la marcha

se presenta en el 46.9% del caso. También es posible de síndrome de Mallory –Weiss (desgarro esofágico),

trombosis consecuente a la deshidratación y el reposo prolongado, coagulopatía secundaria al déficit de

vitamina K; en caso del producto a bajo peso al nacer, prematuridad y RCIU.

COMENTARIO:

Desde que llegó al establecimiento de salud Gustavo Lanatta-Hospital nivel II, la paciente fue atendida de

manera inmediata prosiguiendo con su hospitalización. Se comenzó a dar el tratamiento de acuerdo a los

requerimientos que necesitaba para su pronta recuperación, puesto que la nutrición materna óptima es

fundamental para un resultado exitoso tanto para la madre como para el feto. El día de ayer fue dada de alta.

Dentro de los criterios de alta se encuentra la buena tolerancia oral por lo menos durante 48h, ganancia de

peso, buen estado general y restitución del equilibrio hidroelectrolítico.

Bibliografía

1. De Haro K. et al. (2015). Hiperémesis gravídica: manejo y consecuencias nutricionales; reporte de

caso y revisión de literatura. Rev Nutr Hosp. ;31(2):988-991. Obtenido de:

http://www.aulamedica.es/nh/pdf/8143.pdf

2. Rodríguez J. (2018). Factores de riesgo asociados a hiperémesis gravídica en gestantes del servicio

de gineco – obstetricia del Hospital Santa Rosa en el periodo Enero – junio 2017. Obtenido de:

http://repositorio.urp.edu.pe/bitstream/handle/URP/1249/141%20rodriguez%20hilares.pdf?

sequence=1&isAllowed=y

3. Sibaja L.& Vargas N. (2011). Manejo de la hiperémesis gravídica. Rev Med Costa Rica. Obtenido

de: http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/599/art10.pdf
 INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN N° 2 (IE2) DE LA
PRESENTACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
Sobre- Bien En Deficiente
saliente proceso
1)LLENA EL FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA
ADECUADAMENTE SIN OMISIONES NI EXCESOS 2 1.5 1 0.5
(ver formato en el anexo )
2) PLANTEA Y DISCUTE EN AULA EL DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL DEL CASO, CON LA EVOLUCIÓN CLÍNICA Y 2 1.5 1 0.5
DE EXÁMENES AUXILIARES

3) PLANTEA Y DISCUTE EN AULA LA PROBABLE

ETIOPATOGENIA DEL CASO 2 1.5 1 0.5
4) PLANTEA Y DISCUTE EN AULA LA PROBABLE 2 1.5 1 0.5
FISIOPATOLOGÍA DEL CASO

5) PLANTEA Y DISCUTE EN AULA LA TERAPÉUTICA 2 1.5 1 0.5

COMPLETA DEL CASO
6) PLANTEA EL MECANISMO DE ACCIÓN Y LOS EFECTOS 2 1.5 1 0.5
ESPERADOS DE LOS FÁRMACOS PRESCRITOS

7) PLANTEA Y DISCUTE EN AULA CON CRITERIOS DE 2 1.5 1 0.5

SALUD PÚBLICA UN COMENTARIO ACERCA DE LOS
ASPECTOS ADMINISTRATIVOS DEL CICLO DE ATENCIÓN
DEL CASO
8) PLANTEA Y DISCUTE EN AULA EL PRONÓSTICO DEL 2 1.5 1 0.5
CASO
9) HA LLENADO LA HISTORIA CON LETRA LEGIBLE 2 1.5 1 0.5

10) HA UTILIZADO LA CIE 10 Y PRECISIONES CON 2 1.5 1 0.5

LENGUAJE TÉCNICO ADECUADO
TOTAL

Para el efecto el alumno presentará 8 diapositivas en las que consten los siguientes aspectos 1) Las dos
páginas manuscritas de la Historia Clínica, 2) Diagnóstico diferencial, evolución clínica y de los exámenes
auxiliares 3) Etiopatogenia 4) Fisiopatología 5) Terapéutica 6) Mecanismo de acción y efectos esperados de
los fármacos prescritos 7) Comentario sobre el ciclo de atención 8) Pronóstico. En el acto el docente asignará
la calificación otorgada y la comunicará al aula.