PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE HOSPITALIZADO

CON DIAGNOSTICO DE NEUMONIA ADQUERIDA DE LA COMUNIDAD (NAC)
SOBA

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC)

es una de las más frecuentes y serias enfermedades infecciosas de la infancia con cifras
de morbimortalidad elevadas. Se estima una incidencia anual en E.U.A. y Europa de
aproximadamente 35 a 45 casos por 1.000 niños bajo 5 años de edad, siendo los
antecedentes de prematurez, desnutrición, nivel socioeconómico bajo, exposición a
contaminantes inhalados y asistencia ajardines infantiles.

I. VALORACIÓN
1.1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
 Nombre y Apellidos : Eker Anderson Arocutipa Cambilla
 Edad : 1 años
 Sexo :Masculino
 Idioma : castellano
 Procedencia
 Grado de instrucción : (-)
 Ocupación : (-)
 Estado Civil :
 Modo de ingreso : Emergencia
 Fecha de ingreso al hospital : 26-06-2019

1.2. MOTIVO O CAUSA DE LA CONSULTA

Madre del paciente refiere de la enfermedad. De su menor hijo hace 05 días con tos seca esporádico
por lo acuden al hospital de Yunguyo Amoxicilina 3ml por y Paracetamol 1 cucharadita cada 6 horas
por vía oral .Hace 04 días la tos continua y presenta síntomas de alza térmica días horas antes del
ingreso las síntomas se exageraban, la tos se tornaba más exigente , por lo que se acuden a consultorio
privado de donde la refieren al hospital Carlos Monge Medrano ingresando por el servicio de
Emergencia donde es evaluado por medico de turno quien donde le hospitalizaron en el servicio de
pediatría ,pero estuvo hospitalizado por un día en observación por falta de disponibilidad de camas en
piso.
ANTECEDENTES FAMILIARES
 Padre : 28 años, chofer, aparentemente sano
 Madre : 29 años, ama de casa, aparentemente sana
 Hermanos : mujer de 09 años, escolar, aparentemente sana.

PEDIATRIA 1
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1.3. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

 Enfermedades :nada
IRAS (2)
EDAS (3)
 Accidentes : niega
 Hospitalizaciones : Niega
 Operaciones : niega
 Alergias : niega
 Transfuciones sanguíneas : NO
1.4. EXAMEN FÍSICO
1.4.1. Examen físico general
a. Inspección General
Paciente orientado. En MEG, REN, REH
b. Signos vitales
FR: 38 x’ T°: 36.5°C P: 160 x’ SatO2: 89%
c. Medidas antropométricas
Peso: 11.700 kg Talla: 68 cm P.C.: 38 cm
1.4.2. Exploración físico regional
 General: Paciente lucido, orientado en tiempo, espacio y persona.
 Piel: Piel tibia, trigueña con turgor y elasticidad conservada. Llene capilar < 2seg.
 Cabeza: Normocéfalo. Cabello castaño corto.
 Ojos: Párpados simétricos, pupilas isocóricas, fotoreactivas, reflejo fotomotor. Tono
ocular conservado.
 Nariz: fosas nasales permeables.
 Oídos: Pabellones auriculares simétricos, conducto auditivo externo permeable.
 Boca/ garganta: Labios simétricos, pálidos, mucosas orales secas.
 Cuello: cilíndrico, central, móvil, no se palpan adenopatías.
 Tórax: simétrico.
 Pulmones: Murmullo vesicular normal. No estertores.
 Corazón: Ruidos cardíacos regulares y normales.
 Abdomen: Blando, depresible.
 Riñones: Normal
 Genitales: Adecuados para edad y sexo. Enrojecimiento de zona perianal
 Recto: Diferido
 Extremidades: Simétricas, móviles. Catéter periférico en MMSS derecho.

1.5. EXÁMENES AUXILIARES

1.5.1. HEMATOLOGIA
EXAMENES RESULTADO VALOR NORMAL

Hemoglobina completo 11 g/dl

Recuento de hematíes M insuficiente 10’6/ul
Leucocitos 12.7
Neutrófilos 51% /mm3
Segmentados 51.9 50.0-70.0
Eosinófilos 0.3 05-50
Monocitos 5.8 % 3.0-12.0
Linfocitos 38 % 20.0-40-0

PEDIATRIA 2
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Hematocrito 36.7%
Urea14 514000 /ul 10-50

1.6. DIAGNÓSTICO MÉDICO ACTUAL

 Neumonía bacteriana/Atípica
 SOA
 Constipación
 Insuficiencia respiratoria
1.7. TRATAMIENTO MÉDICO INDICADO
TRATAMIENTO VÍA DE ADMINISTRACIÓN
Control Fs Vs c/7 hrs
Saturometria por turnos c/7 hrs

Ceftriaxona500mg (cada 12 horas ev) e.v/12hrs

Hidrocortisona27mg cada 6 horas ev e.v c/12hrs
Nebulización con salbutamol 7gts + 4cc SF
Azitromicina 1.7ml(cada 12 horas por via oral) v. o. c/12 hrs
Lactulosa(3.33gr /5ml cada 24 hora ev e. v. c/ 24hrs
Oxigeno conplementario para mantener saturación >o
igual90%
Claritromicina(250mg) 1.7ml cada 12 horas v. o c/12hrs

lactancia materna a libre demanda v. o.

Día: 26 – 06 - 2019

Hora: 3pm.

S: Paciente pediátrico ingresa al servicio de pediatría por emergencia con una saturación 02.
80% sin oxígeno llevado por el personal de salud y su madre.

O: A la observación paciente pediátrico de sexo masculino de un 1año se encuentra afebril,

mucosas orales semihúmedas, fosas nasales permeables, con apoyo de oxígeno por cánula
bina sal a 2 lts,, boca simétrico, cuello cilíndrico y movible. Con Branula vía permeable.

A: Patrón respiratorio ineficaz R/C fatiga de los músculos respiratorios.

P: paciente pediátrico mejorara patrón respiratorio ineficaz durante el turno.

I: brindar los cuidados de enfermería.

Confort y comodidad

Valorar funciones vitales y mantenimiento de las vías aéreas permeables

Nebulización y monitorización de SPO2 y FR

PEDIATRIA 3
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Mantener SPO2 > o= 90%

Administración de medicamentos:

Ceftriaxona500mg (cada 12 horas ev)

Hidrocortisona27mg ev
Nebulización con salbutamol 7gts + 4cc SF
Azitromicina 1.7ml( via oral)
Lactulosa (3.33gr /5ml ev
Oxigeno complementario para mantener saturación >o igual90%
Claritromicina(250mg) 1.7 cc v. o

E: Paciente queda en cuidado de su Madre en el servicio.

Día: 27 – 06 - 2019
Turno: guardia diurno

S: madre refiere” Mi hijo sigue tosiendo”

O: a la observación paciente pediátrico afebril, con tos espontaneo con branula vía
permeable en miembro superior, con apoya ventilatorio con cánula bina sal, mucosas orales
semihúmedas, cuello cilíndrico móvil, abdomen blando depresible, miembros superiores e
inferiores normales.

A: Patrón respiratorio ineficaz R/C fatiga de los músculos respiratorios.

P: paciente pediátrico mejorara patrón respiratorio durante estadía hospitalaria.

I: brindar los cuidados de enfermería.

Confort y comodidad

Valorar funciones vitales y mantenimiento de las vías aéreas permeables

Nebulización y monitorización de SPO2 y FR

Mantener SPO2 > o= 90%

Administración de medicamentos:

Hidrocortisona2.7mg via ev
Azitromicina 1.7ml(c via oral)
Nebulización 7 gts salbutamol mas suero fiologico
Claritromicina(250mg) 1.7cc v. o

E: Paciente queda en cuidado de su Madre en el servicio.

PEDIATRIA 4
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Diagnósticos Objetivos Intervencio Actividades de enfermería Resultados

de enfermería planteados nes de NOC 2
NANDA I NOC 1 enfermería
NIC
00032 Patrón Likert: 3320 Preparar el equipo de oxígeno y Preescolar
respiratorio 20415 Oxigenote administrar a través de un logró mejorar
ineficaz r/c Estado rapia sistema calefactado y su patrón
fatiga de los respiratorio. 3350 humidificado. Controlar la respiratoria
músculos Preescolar Monitoriza eficacia de la oxigenoterapia Indicadores
respiratorios logrará ción (pulsioxímetro). Vigilar el flujo 041501
e/p disnea, mejorar el respiratori de litro de oxígeno. Comprobar Frecuencia
taquipnea, patrón a la capacidad del paciente para respiratoria ( 40
tiraje respiratorio tolerar la suspensión de la adm. por minuto)
intercostal, ineficaz de oxígeno mientras come. 041508
SO2: 90%. Vigilar la frecuencia, ritmo, Saturación de
Dominio 4: profundidad y esfuerzo de las oxígeno (95%
Actividad / respiraciones. Anotar el sinapoyo de
Reposo. Clase movimiento torácico, mirando la Oxígeno)
4: Respuestas simetría, utilización de músculos 041515 disnea
cardiovascular accesorios Vigilar la frecuencia, de pequeños
es/ ritmo y esfuerzo de la esfuerzos
Pulmonares. respiración Colocar al paciente Likert: 5
en posición fowler
00007 0800 3740 Controlar funciones vitales Paciente logró
Hipertermia Termorregul Tratamient Controlar la temperatura cada disminuir su
r/c ación o de la dos horas para evitar la temperatura
enfermedad Preescolar fiebre disminución de la temperatura dentro de los
e/p taquicardia lograra por el tratamiento brindado. parámetros
rubor, disminuir la Cubrir al paciente con una normales
taquipnea, temperatura sábana y retirar el exceso de Indicadores
calor al tacto dentro de ropa. Realizar medios físicos 080019
aumento de la los como paños de agua en la frente. Hipertermia (T:
temperatura parámetros Administrar medicación 37°C) 080013
corporal por normales. antipirética, si procede. Frecuencia
encima del respiratoria
límite normal ( 080012
T: 38.7°C) Frecuencia de
Dominio 11: pulso radial
Seguridad/ Likert: 5
Protección
Clase 6:
Termorregulac
ión

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PEDIATRIA 6